ÇOCUKLUK ÇAĞININ ALERJİK GÖZ HASTALIKLARI PEDIATRIC OCULAR ALLERGIC DISEASES

Transkript

1 Bozkurt B, Güzel H. Çocukluk Çağının Alerjik Göz Hastalıkları 2013;1(4): ÇOCUKLUK ÇAĞININ ALERJİK GÖZ HASTALIKLARI PEDIATRIC OCULAR ALLERGIC DISEASES Banu Bozkurt, Hüseyin Güzel SelçukÜniversitesi, Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya Yazışma Adresi Dr. Banu Bozkurt Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Selçuklu/Konya E-posta: com Tel : 0-(332) Faks : 0-(332) Anahtar Kelimeler Alerjik konjonktivit, mevsimsel ve perennial alerjik konjonktivit, vernal keratokonjonktivit, alerji tedavisi. Özet Alerjik göz hastalıkları gelişmiş ülkelerde toplumun yaklaşık %15-20 sinde görülmektedir ve tipik olarak gözde kaşıntı, kızarıklık, sulanma ve ışık hassasiyeti ile karakterizedir. Başta çiçek ve ağaç polenleri olmak üzere, küf mantarları, ev tozu, kedi ve köpek gibi hayvan tüyleri ve kimyasallar alerjiye yol açabilmektedir. Alerjik konjonktiviti olan çocuklarda alerjik rinit ve astım gibi diğer alerjik hastalıkların görülme riski oldukça yüksektir. Çocuklarda en sık görülen alerjik konjonktivitler mevsimsel ve perennial alerjik konjonktivitlerdir ve görmeyi etkilememelerine rağmen kaşıntı ve sulanma gibi alerjik semptomlar çocuğun yaşam kalitesini ve okul başarısını olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Daha nadir görülen vernal konjonktivit ise korneada erozyon, ülser, enfeksiyon, opasite ve keratokonusa yol açarak görmeyi ciddi olarak tehdit etmektedir. Bu derlemede alerjik konjonktivitlerin klinik bulguları, etyopatogenezi ve tedavisi ayrıntılı olarak anlatılacaktır. ABSTRACT Ocular allergy affects 15% to 20% of the worldwide population and is characterized by itching, hyperemia, tearing and photophobia. Common allergens include pollens, fungal spores, house-dust mites, animal dander and chemicals. Children with allergic conjunctivitis have increased risk of co-associated systemic allergies such as allergic rhinitis and asthma. Seasonal and perennial allergic conjunctivitis are the most common ocular allergic diseases. They do not affect the visual acuity, but decrease the quality of life and school success. Vernal keratoconjunctivitis is a rare, chronic allergic eye disease which threatens the visual acuity with corneal complications such as erosions, ulcers, infections, opacities and keratoconus. In this review, the clinical findings, etiopathogenesis and treatment of allergic conjunctivitis will be discussed in detail. Key Words: Allergic conjunctivitis, seasonal and perennial allergic conjunctivitis, vernal keratoconjunctivitis, allergy treatment GİRİŞ Alerjik göz hastalıkları, kronik konjonktivitlerin en sık nedenidir ve gelişmiş ülkelerde toplumun yaklaşık %15-20 sinde görülmektedir. 1 Tüm dünyada yılda alerjik hastalıkların görülme sıklığında ciddi bir artış görülmüştür. 2 İnflamasyon konjonktivada yer aldığı için alerjik göz hastalıkları alerjik konjonktivit olarak da adlandırılmaktadır ve tipik olarak gözde kaşıntı, kızarıklık, sulanmayla, ışık hassasiyeti ve yabancı cisim hissiyle karakterizedir. Başta çiçek ve ağaç polenleri olmak üzere, çim, küf mantarları, ev tozu, kedi ve köpek gibi hayvan tüyleri ve kimyasallar alerjiye yol açabilmektedir. Alerjik konjonktiviti olan çocuklarda alerjik rinit ve astım gibi diğer alerjik hastalıkların görülme riski oldukça yüksektir ve alerjik rinitli çocukların çoğunun göz şikayetleri 279

2 mevcuttur. 1, 3-4 Sık olarak görülen basit alerjik konjonktivitler görmeyi etkilememekle beraber çocuğun yaşam kalitesini ve okul başarısını belirli dönemlerde olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Daha nadir görülen kronik alerjik konjonktivitler ise korneada lekelere yol açarak görmeyi azaltabilmekte ve eşlik eden ağır alerjik göz semptomlarıyla yaşam kalitesini ve okul başarısını ciddi olarak azaltabilmektedir. Alerjik göz hastalıkları; 1. Basit alerjik konjonktivitler a. Akut alerjik konjonktivit (AAK) b. Mevsimsel alerjik konjonktivit (MAK) c. Perennial alerjik konjonktivit (PAK) 2. Vernal keratokonjonktivit (VKK) 3. Atopik keratokonjonktivit (AKK) 4. Dev papiller konjonktivit (DPK) 5. Kontakt dermatokonjonktivit olarak sınıflandırılmaktadır Bu hastalıklar patogenez, klinik bulgular ve seyir açısından birbirinden farklı özellikler taşımaktadırlar. 1. Basit alerjik konjonktivitler I. Klinik Bulgular a. Akut alerjik konjonktivit (AAK) AAK çoğunlukla alerjene maruz kalma ile ani olarak gelişen ağır kapak ödemi, konjonktiva ödemi ve konjonktivada kızarıklık ile karakterizedir. Sıklıkla polenlere maruziyet, ilaçlar ve böcek ısırmaları sonrası görülebilir. Beraberinde rinit ve ürtiker görülebilir. Şiddetli olgularda anjioödem, bronkospazm ve hipotansiyon gibi anafilaksi bulguları görülebilir. Ölüm riski içerdikleri için acil olarak anaflaksi tedavisi yapılmalıdır. b. Mevsimsel alerjik konjonktivit (MAK) En sık rastlanan alerjik göz hastalığı olan MAK, genellikle çocukluk çağında başlamaktadır. MAK coğrafik özellik taşımaktadır ve sıklıkla bahar ve yaz aylarında çiçek ve ot polenlerinin artmasıyla görülür. Gözde ve kapaklarda kaşıntı, kızarıklık, yanma, ışık hassasiyeti ve sulanmayla karakterizedir. Göz kapaklarında hafif şişlik görülebilir. Korneayı tutmadığı için görme etkilenmez. Eşlik eden burun akıntısı, hapşırma, burunda tıkanıklık ve kaşıntı gibi alerjik rinit bulguları olabilir. Alerjik çocuklar, sıcak ve kuru ortamda rahatsızlık hissederken, serin ve nemli ortamlarda rahatlarlar. Aile öyküsünde alerjik hastalıklar saptanabilir. c.perennial alerjik konjonktivit (PAK) PAK ın belirtileri ve bulguları bir miktar daha hafif olmakla birlikte MAK da olduğu gibi kaşıntı, kızarıklık ve sulanma ön plandadır. Semptomlar tüm yıl boyunca sürmekle beraber hastaların 2/3 ünde mevsimsel şiddetlenmeler görülebilir. Bu hastalıktan genellikle akar, ev tozu akarı, hayvan tüyleri gibi daha çok organik kökenli moleküller sorumludur. PAK, alerjik rinit ile beraberlik gösterebilmektedir. Basit alerjik konjonktivitlerin klinik muayenesinde konjonktiva damarlarında genişeme, konjonktiva hiperemisi, sulu sekresyon, ödemi ve bağ doku artışıyla beraber tarsal konjonktivada (kapak altı) hafif papiller reaksiyon görülür. II. Patogenez Basit alerjik konjonktivitlerin patogenezinde tip I aşırı duyarlılık reaksiyonu rol oynamaktadır Konjonktiva, cilde göre alerjenlere 10 kat daha fazla hassastır. Atopik çocuklarda, oküler yüzeye temas eden alerjenler ilk olarak konjonktiva epitel ve subepitelinde bulunan Langerhans hücreleri ve makrofajlarla karşılaşırlar. Langerhans hücreleri antijen sunan hücrelerdir (APC; antigen presenting cells) ve üzerlerindeki major histokompatibilite kompleks (MHC) klas II molekülleri ile antijeni tanır, işler ve T hücrelerine sunulacak hale getirir. T hücre reseptörleri (TCR) sayesinde antijenik peptidleri tanıyan T HO hücreler T H2 lenfositlere dönüşür ve ortama birçok inflamatuar sitokin salarlar. T hücreleri ile etkileşen B hücreleri çoğalır, farklılaşarak olgun plazma hücrelerine dönüşür ve alerjene spesifik IgE antikorları üretir. Alerjen spesifik IgE, mast hücre ve bazofiller üzerindeki yüksek afiniteli reseptörlere (FCεR1) bağlanır. Yanyana yerleşim gösteren iki IgE antikorunun Fab kısmına çapraz bağlanan alerjen, mast hücrelerde konformasyonel değişikliğe, intrasitoplazmik fosforilasyona, kalsiyum iç akımına ve hücre degranülasyonuna yol açar. Ortama salınan histamin, heparin, triptaz gibi medyatörler damar duvarlarının geçirgenliğinde artış ve vazodilatasyona yol açarak alerjinin karakteristik bulgularını ortaya çıkartır. III. Tanı Hikaye ve klinik bulgularla basit alerjik konjonktivit tanısı rahatlıkla konulabilmektedir. Serum IgE, spesifik IgE, eozinofil düzeyleri ve cilt testleri ile hastanın atopik olup olmadığı ve duyarlı olduğu antijenler saptanabilmektedir Selçuk Pediatri 2013;1(4): Çocukluk Çağının Alerjik Göz Hastalıkları- Bozkurt B. Güzel H.

3 IV. Ayırıcı Tanı Çocukluk çağında, kirpikli kenar iltihabı (blefarit), arpacık, enfeksiyöz konjonktivit ve kuru göz gibi hastalıklar bazen alerjik göz hastalıklarıyla karışabilmektedir. Bu hastalıklarda kaşıntıdan çok batma, yanma, yabancı cisim hissi ve enfeksiyon durumunda mukoid veya pürülan sekresyon ön plandadır. II. VKK Alt Tipleri VKK nın tarsal, limbal ve karma olmak üzere 3 tip klinik formu bulunmaktadır: Tarsal formda, üst kapak konjonktivasında hastalık için karakteristik özellik taşıyan kaldırım taşı manzarasında 1 mm den büyük dev papillalar bulunmaktadır (Resim 2a-c). Resim 2a-c. Farklı VKK olgularında üst tarsta dev papillalar. 2. Vernal Keratokonjonktivit (VKK) I. Klinik Bulgular Konjonktivanın kronik alerjik hastalıklarından biri olan VKK, çocukluk ve adolesan çağında özellikle erkek çocuklarında görülmekte ve tüm alerjik konjonktivitlerin yaklaşık %10 unu oluşturmaktadır. 5-9, Hastalık genelde 4-10 sene sürer ve adolesan dönemden sonra klinik bulgularda hafifleme görülür. Bölgesel farklıklar gösteren VKK sıklıkla sıcak ve subtropik bölgelerde görülmektedir. VKK genellikle her iki gözde görülmesine rağmen, bazen tek gözde veya asimetrik olarak görülebilmektedir. Hastalık şiddetli kaşıntı, kızarıklık, sulanma, mukoid akıntı ve ışık hassasiyetiyle karakterizedir ve klinik tablo MAK ve PAK a göre çok daha ağırdır (Resim 1). Resim 1. VKK lı bir olguda yaygın konjonktiva hiperemisi Kornea epitel hücrelerinin dökülmesine bağlı olarak gözde yabancı cisim hissi ve ağrı görülebilir. Sürekli göz ovalama, konjonktivada yerleşen mast hücrelerin degranülasyonuna yol açarak gözdeki bulguların şiddetlenmesine yol açar. Papillalar hiperemik, ödemli ve yoğun mukusla kaplı olabilir. Kapak ödemine bağlı ptozis görülebilir. 281

4 Limbal formda, kornea ve skleranın birleştiği bölgede jelatinöz sarı gri görünümde infiltratlar bulunur (Resim 3a-b). İnfiltratların tepesinde bulunan noktasal, kalsifik, konkresyonlara Trantas noktaları denilmektedir. Resim 3a-b. Hiperemik konjonktiva ve limbusta yerleşimli infiltratlar (Trantas noktaları). III. Vernal Keratopati VKK korneayı tutarak görmeyi tehdit edebilecek komplikasyonlara yol açabilir. Kornea tutulumunda yüzeyel noktasal keratit, epitelyal makroerozyon, shield ülseri, subepitel skar ve psödogerontokson görülür. Shield ülserleri anormal tarsal konjonktivanın yaptığı mekanik travma ve mast hücre ve eozinofillerin medyatörlerinin epitel yüzey üzerindeki kimyasal hasarları sonucu ortaya çıkmaktadır (Resim 4). Resim 4. Kornea merkezinde Shield Ülseri VKK da sürekli göz ovalamaya bağlı olarak korneada incelme ve dikleşmeyle karakterize keratokonus, pellusid marjinal dejenerasyon ve keratoglobus görülebilir ve korneal opasitlere neden olarak görmeyi ciddi olarak azaltabilir. Ağır formlarda limbal papillalar halka tarzında korneayı sarar ve limbusta damarlanmaya yol açar. Karma formda hem tarsal konjonktiva, hem de limbal bölge hastalıktan etkilenmektedir. Tarsal ve karma form VKK, astım, atopik dermatit, yiyecek alerjisi gibi sistemik alerjik hastalıklarla beraberlik gösterebilmektedir. IV. Patogenez CD4+ T H lenfositleri tarafından üretilen T H2 tip sitokinler, B hücrelerinin IgE yapımını arttırmakta, mast hücre çoğalmasını, eozinofil aktivasyonunu ve göçünü sağlayarak alerjik inflamasyona yol açmaktadırlar Eozinofiller, bazofiller, monositler ve lenfositler üzerinde etkili olan kemokinler alerjide önemli rol oynamaktadırler. Konjonktiva biyopsilerinde ve gözyaşında artmış sayıda eozinofil görülmektedir ve korneal hasardan eozinofillerin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Dev papillalar serum ECP seviyesi ve eozinofili ile ilişki göstermektedir. V. Komplikasyonlar Bakteriyel ve viral konjonktivit, kornea yara iyileşmesinde gecikme, korneada opasite, damarlanma, uzun süreli steroid kullanımına bağlı gelişen katarakt ve glokom görülebilir. Selçuk Pediatri 2013;1(4): Çocukluk Çağının Alerjik Göz Hastalıkları- Bozkurt B. Güzel H.

5 VI. Tanı Karakteristik bulgu ve belirtileriyle klinik olarak tanı koyulmaktadır. Hastaların yaklaşık yarısında cilt testlerinde pozitiflik, serum total IgE ve antijen spesifik IgE düzeylerinde artış ve eozinofili saptanmaktadır Bizim yaptığımız bir çalışmada, VKK lı çocukların yaklaşık %30 unda aile hikayesi, %40 ında eşlik eden sistemik alerji ve %50 sinde spesifik IgE düzeylerinde artış gösterilmiştir. 15 Çocukların %13 ünde ise IgA düşüklüğü veya yetmezliği saptanmıştır. Histopatolojik kesitlerde, konjonktivanın eozinofil, bazofil, mast hücreleri, CD4+ TH hücreleri başta olmak üzere mononükleer hücreler, makrofajlar ve dentritik hücreler tarafından infiltre edildiği görülmektedir VII. Ayırıcı Tanı Çocukluk çağında görülen AKK, trahom, kontakt lense bağlı DPK, lignöz konjonktivit ve fliktenüler keratokonjonktivit ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. 3.Atopik Keratokonjonktivit (AKK) AKK görme kaybı ile sonuçlanabilen kronik bir alerjik göz hastalığıdır ve nadiren çocuk hastalarda görülür. 5-6,19-20 AKK lı hastaların çoğunda atopik dermatit ve astım bulunmaktadır. Cilt lezyonları kuru, eritemli, veziküler ve kaşıntılıdır. Atopik dermatitli olguların %25 ile %40 ında göz tutulumu olmaktadır. Göz kapaklarında ödem ve kalınlaşmadan dolayı çizgilenmeler (Dennie-Morgan çizgileri) ve kaşın dış tarafında tamamen dökülme (de Hertoghe s belirtisi) görülebilir. Gözde kaşıntı, yanma ve mukoid akıntı mevcuttur. Aktif dönemde konjonktivada hiperemi ve kemozis izlenirken, kronik olgularda soluk konjonktiva ve özellikle alt fornikste papiller reaksiyon izlenmektedir. Limbusta jelatinöz elevasyon ve Trantas noktaları görülebilir. AKK de belirtiler yıl boyu devam etmekle beraber mevsimsel alevlenmeler görülebilir. Korneada noktasal keratit, ülser, damarlanma, opasiteler, keratokonus ve kuru göz görülebilir. Bakteriyel ve viral keratitlere de sık olarak rastlanmaktadır. Katarakt, steroide bağlı göz tansiyonu ve retina dekolmanı görme kaybına yol açan ağır komplikasyonlarındandır. Histopatolojik kesitlerinde epitelde ve substansiya propriada artmış sayıda mast hücre, eozinofiller, lenfositler, makrofajlar, goblet hücre proliferasyonu ve epitelyal psödotübüler formasyon görülmektedir. 18 Ayırıcı Tanı Konjonktiva skatrizasyonu ile seyreden oküler skatrisyel pemfigoid, Stevens Johnson sendromu, kronik konjonktivit (trahom) ve oküler rozasea ile karışabilir. 4. Dev Papiller Konjonktivit (DPK) Kontakt lens, sütür, göz protezi ve gözde yerleşim gösteren diğer yabancı cisimlerle beraber görülebilen DPK nın patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmakla beraber mekanik travma ve alerjik inflamasyonla giden çok faktörlü bir hastalık olduğu düşünülmektedir. 5-9, 11 Kontakt lens kullanımı esnasında gözde batma, kaşıntı, kızarıklık, mukus birikimine bağlı bulanık görme, göz kırpma ile lenste aşırı hareket DPK nın klinik bulgularındandır. Bahar aylarında hastaların şikayetlerinde artış görülür. Konjonktivada mast hücre, eozinofil, bazofil, nötrofil, plazma hücre ve lenfositlerin yoğun infiltrasyonu mevcuttur. 21 Gözyaşında IgE ve IgG seviyeleri yüksek bulunmuştur ve antikorların lokal olarak yapıldığı saptanmıştır. 5. Kontakt Dermatokonjonktivit Konjonktiva ve göz kapaklarında kullanılan kimyasallara (yüz ve göz kremleri, makyaj malzemeleri) ve ilaçlara karşı gelişen gecikmiş tipte bir hipersensitivite (Tip IV) reaksiyonudur. Topikal glokom ilaçları (brimonidine, dorzolamid, brinzolamid vb), atropin, ve antibiyotikler (penisilin, neomisin, gentamisin vb) kontakt dermatokonjonktivite yol açabilmektedir. Klinik olarak göz kapaklarında kızarıklık, kabarıklık, kepeklenme, deride kalınlaşma, kabuklanma ve çatlaklarla karakterize ekzematöz reaksiyon ve konjonktivada hiperemi ve özellikle alt forniks ve palpebral konjonktivada papiller ve foliküler reaksiyon görülmektedir. Alerjik göz hastalıklarında tedavi Alerjik hastalıklarda tedavi yaklaşımını koruyucu tedavi, medikal tedavi ve cerrahi tedavi olarak ayırmak mümkündür. 5-10, Koruyucu tedavide alerjik çocuklara ve ailelerine alerjenlerden nasıl kaçınmaları gerektiği anlatılmalıdır. MAK da duyarlı olduğu antijenin arttığı mevsimlerde ağaçlı ve çiçekli ortamlarda bulunmamaları, güneşli havalarda güneş gözlüğü ve siperli şapkalar takmaları, alerjinin arttığı mevsimlerde eve gelindiğinde duş almaları (gün içinde saçlarında biriken polenlerin uzaklaştırılması için) ve el ve yüzlerini sık olarak yıkamaları önerilmelidir. Elbiseler 283

6 mümkünse günlük olarak değiştirilmeli veya yıkanmalıdır. Polen mevsiminde pencereler kapalı tutulmalı ve arabaya polen filtreleri takılmalıdır. PAK da tüylü oyuncak, yünlü yorgan ve halıların kaldırılması, halıların muşamba ya da tahta döşeme ile değiştirilmesi, yastık, yorgan ve yatak için özel dokunmuş anti-alerjik kılıfların kullanılması, çarşaf ve yastık kılıflarının 55-60º de sık olarak yıkanması önerilmelidir. Perdeler kolay yıkanabilir kumaşlardan seçilmeli veya jaluzi tipi perde kullanılmalıdır. Evde sigara içilmemeli, klima ve kalorifer araları sık olarak temizlenmelidir. Hayvan tüyü alerjisi olanların evlerinde evcil hayvan beslememesi ve sprey, naftalin, ağır kokulu maddelerin kullanılmaması önerilmelidir. DPK da, kontakt lens ve protez kullanımına bir süre ara verilmeli, kontakt lens materyali ve solüsyonu değiştirilmeli, temizliğine daha çok özen gösterilmeli, gerekirse günlük kullan-at lenslere geçilmelidir. Eğer reaksiyon sütüre bağlı DPK ise sütür alınmalıdır. Kontakt dermatokonjonktivitli hastalarda alerjiye yol açan ilaçlar kesilmeli, tek kullanımlık yapay gözyaşı damlatılmalı ve topikal steroidli damlaların yanısıra kapaklara da lokal steroidlipomadlar ve soğuk kompresyon uygulanmalıdır. MAK ve VKK da, semptomların başladığı dönemlerde göz kapaklarına soğuk uygulama ve oküler yüzeyde biriken antijenlerin uzaklaştırılması için günde 3-4 defa yapay gözyaşı damlatmaları önerilmelidir. Medikal tedavide en etkili yöntem ilacın inflamasyonun olduğu doku üzerine tatbik edilmesidir. Çok geniş yelpaze içindeki topikal antialerjik ajanların (Tablo) seçimi, alerjinin tipi ve şiddeti, ilacın dozu, kontakt lens kullanımı, ilacın maliyeti ve hastanın genel sağlığı göz önüne alınarak yapılmalıdır. Medikal Tedavide Kullanılan İlaçlar: 1. Topikal dekonjestan ajanlar: Tetrahidrozolin, nafazolin, oksimetazolin ve fenilefrin gibi sempatomimetik ajanlar α-reseptörlerini uyararak vasküler konjesyonu ve kapak ödemini azaltmaktadırlar. Primer olarak vazokonstriktör olarak etki eden dekonjestan ajanlar alerjik inflamasyonda eritemi belirgin olarak azaltmaktadır, fakat inflamasyon üzerinde etkileri yoktur. 2. Mast hücre stabilizörleri: Mast hücreleri üzerindeki antijen spesifik IgE antikorları antijenle karşılaştıkları zaman mast hücreleri degranüle olur ve ortama salınan medyatörler (histamin, prostaglandin, lökotrien, kemotaktik faktörler) alerjik inflamasyona yol açar. Mast hücre stabilizörleri, hücre içine kalsiyum girişini önleyerek mast hücre degranülasyonunu bloke etmektedir. Lodoksamidin (Alomide ;Alcon, Thilomide ; Liba) mast hücresine kalsiyum geçişini engellemekte ve membranı daha stabil hale getirerek histamin salınımını azaltmaktadır. Yan etkileri arasında gözde rahatsızlık ve bulanık görme, batma ve yanmadır. 3. Antihistaminik ilaçlar: Konjonktivada histamin reseptörlerinden H1 stimülasyonu kaşıntıya, vazodilatasyona, H2 reseptör stimülasyonu ise vazodilatasyona yol açmaktadır. Gerek konjonktivada yeterli konsantrasyonun sağlanması, gerekse sistemik antihistaminiklerin santral yan etkileri sebebiyle tedavide topikal antihistaminikler tercih edilmektedirler. Topikal antihistaminiklerin vazokonstriksiyon yapan bir ajanla kombine kullanımı tek başına kullanılmasına göre daha etkindir. 4. Topikal mast hücre stabilizörü ve antihistaminik etkili ajanlar (dual mekanizma): Olopatadin, azelastin, epinastin ve ketotifen selektif antihistaminik ve mast hücre stabilizasyon etkili dual antialerjik ajanlardır Selektif H1 antagonisti oldukları için α-adrenerjik, dopamin, muskarinik tip 1-2, ve seratonin reseptörlerine bağlanmamaktadırlar. Bu yüzden yan etkileri çok azdır ve çocuklarda (2-3 yaş sonrası) güvenli olduğu gösterilmiştir. Günde 2 defa kullanılmaktadır. 5. Nonsteroidal antinflamatuar ajanlar: Topikal nonsteroidal ilaçlar gözün inflamatuvar hastalıklarında yaygın olarak tercih edilmekte ve steroidlere göre çok daha güvenli olarak kullanılmaktadır. 23, Bu grup içinde ketorolak %0.5 tedavisi MAK olgularında etkin bulunmuştur ve alerjik hastalıklarda kullanılmak üzere FDA onayı almış tek nonsteroidal ajandır. 6. Steroidler: Topikal steroidler günümüzde alerjik inflamasyonun baskılanmasında en etkin tedavi olmalarına rağmen antihistaminik ve mast hücre stabilizörü gibi ilk seçenek ilaçların etkili olmadığı, ağır seyreden ve görmeyi tehdit eden alerjik konjonktivitlerde kullanılması gereken ilaçlardandır. 23, 30 Çünkü uzun süre kullanımda katarakt, göz tansiyonu, herpes simpleks keratit nükslerinde artış, fungal/opportunist kornea ülseri gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Topikal prednizolon ve deksametazon oküler inflamasyonda sık kullanılan ilaçlar olmakla beraber, yeni jenerasyon topikal kortikosteroidler (florometalon, rimeksolon, loteprednol) yan etkileri daha az olduğu için şiddetli alerjik hastalıklarda tercih edilen ilaçlardır. VKK lı ve AKK lı olgularda özellikle alerjinin şiddetlen- Selçuk Pediatri 2013;1(4): Çocukluk Çağının Alerjik Göz Hastalıkları- Bozkurt B. Güzel H.

7 diği olgularda topikal antihistaminik ve mast hücre stabilizörlerinin yanında topikal steroidler günde 3-5 defa kullanılmalı, daha sonra azaltılarak kesilmelidir. Ağır VKK lı olgularda, dev papillaların altına supratarsal steroid enjeksiyonu yapılabilmektedir. 7. Siklosporin ve Takrolimus: Bir fungal antimetaboliti olan siklosporin interlökin-2 (IL-2) transkripsiyonunu inhibe ederek T lenfositlerin aktivasyon ve proliferasyonunu engellemektedir. Organ transplantasyonunda en sık kullanılan immünosupresif ajandır. Siklosporin %0.05 (Restasis) ağır seyreden VKK lı olgularda günde başarılı olarak kullanılmış ve steroid tedavisine bir alternatif olarak gösterilmiştir. 23, Gözde yanma, yaşarma, kızarıklık, kaşıntı, kapak maserasyonu, punktat keratopati ve başağrısı gibi yan etkileri görülebilmektedir. Topikal takrolimus da tedaviye dirençli ağır VKK lı olgularda kullanılabilmektedir İmmünoterapi: İmmunoterapi, özellikle bir antijene karşı spesifik IgE antikorları olan alerjik rinokonjontivitli hastalarda etkili olduğu gösterilen bir tedavi yöntemidir Bu tedavi, IgE düzeyini azaltıp, spesifik IgG4 ve IgA üretimini arttırarak antijenlere karşı toleransı arttırmaktadır. İmmunoterapi subkutan veya sublingual olarak uygulanmaktadır. VKK lı 28 hastada yapılan bir çalışmada, immunoterapinin hastaların %71 inde ilaç kullanım ihtiyacını azalttığı, %89 unda semptomları belirgin olarak azalttığı ve %68 inde klinik bulgularda düzelmeye yol açtığı gösterilmiştir Diğer ilaçlar: Alerjik reaksiyonlarda görev alan sitokinlerin salınımı ve etkilerini engelleyen ilaçlar (IL-4, IL-5, RANTES antikorları) ile beraber anti-ige antikorlar, antipaf, adezyon molekül antikorları gibi ilaçların topikal kullanımı için çalışmalar devam etmektedir. 39 Cerrahi tedavide VKK lı olgularda anormal büyük papillalar eksize edilebilir veya kriyoterapi (dondurma tedavisi) uygulanabilir. Korneadaki plaklar yüzeyel keratektomi ile eksize edilebilir ve epitelizasyonu arttırmak için amniyotik membran ile oküler yüzey rekonstrüksiyonu uygulanabilir. KAYNAKLAR 1. Geraldini M, Neto HJ, Riedi CA, Rosario NA. Epidemiology of ocular allergy and co-morbidities in adolescents. J Pediatr (Rio J). 2013; 89: Isolauri E, Huurre A, Salminen S, Impivaara O. The allergy epidemic extends beyond the past few decades. Clin Exp Allergy 2004; 34: Bielory L. Allergic conjunctivitis and the impact of allergic rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2010; 10: Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines:2010 revesion. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: Butrus S, Portela R. Ocular allergy: diagnosis and treatment. Ophthalmol Clin North Am. 2005; 18: Friedlaender MH. Ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2011; 11: Khurana AK. Allergic conjunctivitis. Chapter 4. Diseases of the conjunctiva. In: Comprehensive Ophthalmology. 4th edition. New Age International (P) Ltd Publishers, New Delhi. Sayfa La Rosa M, Lionetti E, Reibaldi M, Russo A, Longo A, Leonardi S, Tomarchio S, Avitabile T, Reibaldi A. Allergic conjunctivitis: a comprehensive review of the literature. Ital J Pediatr. 2013; 39: O Brien TP. Allergic conjunctivitis: an update on diagnosis and management. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013; 13: Rothman JS, Raizman MB, Friedlaender MH: Seasonal and perennial allergic conjunctivitis. In Cornea. Fundamentals, diagnosis and management. 3rd edition. Edited by Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. St Louis: Mosby Elsevier; 2011: Irkec MT, Bozkurt B. Molecular immunology of allergic conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012; 12: De Smedt S, Wildner G, Kestelyn P. Vernal keratoconjunctivitis: an update. Br J Ophthalmol. 2013; 97: Kumar S. Vernal keratoconjunctivitis: a major review. 285

8 Acta Ophthalmol. 2009; 87: Pucci N, Novembre E, Lombardi E, ve ark. Atopy and serum eosinophil cationic protein in 110 white children with vernal keratoconjunctivitis: differences between tarsal and limbal forms. Clin Exp Allergy 2003; 33: Bozkurt B, Artac H, Arslan N, Gokturk B, Bozkurt MK, Reisli I, Irkec M. Systemic atopy and immunoglobulin deficiency in Turkish patients with vernal keratoconjunctivitis. Ocul Immunol Inflamm. 2013; 21: Calder VL, Jolly G, Hingorani M, ve ark. Cytokine production and mrna expression by conjunctival T-cell lines in chronic allergic eye disease. Clin Exp Allergy 1999; 29: Abu El-Asrar AM, Geboes K, Missotten L, ve ark. Cytological and immunohistochemical study of the limbal form of vernal keratoconjunctivitis by the replica technique. Br J Ophthalmology 1987; 71: Metz DP, Bacon AS, Holgate S and Lightman SL. Phenotypic characterization of T cells infiltrating the conjunctiva in chronic allergic eye disease. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: Power WJ, Tugal-Tutkun I, Foster CS. Long-term follow-up of patients with atopic keratoconjunctivitis. Ophthalmology. 1998; 105: Chen JJ, Applebaum DS, Sun GS, Pflugfelder SC. Atopic keratoconjunctivitis: A review. J Am Acad Dermatol Dec 13. pii: S (13). 21. Bozkurt B, Akyurek N, Irkec M, Erdener U, Memis L. Immunohistochemical findings in prosthesis-associated giant papillary conjunctivitis. Clin Experiment Ophthalmol. 2007; 35: Bielory L, Friedlaender MH. Allergic conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2008; 28: Pacharn P, Vichyanond P. Immunomodulators for conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013; 13: Nickels AS, Dimov V, Wolf R. Pharmacokinetic evaluation of olopatadine for the treatment of allergic rhinitis and conjunctivitis. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2011; 7: Shimura M, Yasuda K, Miyazawa A, Otani T, Nakazawa T. Pre-seasonal treatment with topical olopatadine suppresses the clinical symptoms of seasonal allergic conjunctivitis. Am J Ophthalmol. 2011; 151: Williams PB, Crandall E, Sheppard JD. Azelastine hydrochloride, a dual-acting anti-inflammatory ophthalmic solution, for treatment of allergic conjunctivitis. Clin Ophthalmol. 2010; 4: Torkildsen GL, Ousler GW 3rd, Gomes P. Ocular comfort and drying effects of three topical antihistamine/ mast cell stabilizers in adults with allergic conjunctivitis: a randomized, double-masked crossover study. Clin Ther. 2008; 30: Yaylali V, Demirlenk I, Tatlipinar S, Ozbay D, Esme A, Yildirim C, Ozden S. Comparative study of 0.1% olopatadine hydrochloride and 0.5% ketorolac tromethamine in the treatment of seasonal allergic conjunctivitis. Acta Ophthalmol Scand. 2003; 81: Donshik PC, Pearlman D, Pinnas J, Raizman MB, Tauber J, Tinkelman D, Walters TR. Efficacy and safety of ketorolac tromethamine 0.5% and levocabastine 0.05%: a multicenter comparison in patients with seasonal allergic conjunctivitis. Adv Ther. 2000; 17: Bielory BP, Perez VL, Bielory L. Treatment of seasonal allergic conjunctivitis with ophthalmic corticosteroids: in search of the perfect ocular corticosteroids in the treatment of allergic conjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010; 10: Mendicute J, Aranzasti C, Eder F, Ostolaza JI, Salaberria M. Topical cyclosporine A 2% in the treatment of vernal keratoconjunctivitis. Eye 1997; 11: Wan KH, Chen LJ, Rong SS, Pang CP, Young AL. Topical cyclosporine in the treatment of allergic conjunctivitis: a meta-analysis. Ophthalmology. 2013; 120: Selçuk Pediatri 2013;1(4): Çocukluk Çağının Alerjik Göz Hastalıkları- Bozkurt B. Güzel H.

9 33. Vichyanond P, Kosrirukvongs P. Use of cyclosporine A and tacrolimus in treatment of vernal keratoconjunctivitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2013; 13: Vitaliti G,Leonardi S, del Gludice Miraglia M, Salpietro A, Artusio L, Caimmi D ve ark. Mucosal immunity and sublingual immunotherapy in respiratory disorders. J Biol Regul Homeost Agents 2012; 26: Patel P, Holdich T, Fischer von Weikersthal-Drachenberg KJ, Huber B. Efficacy of a short course of specific immunotherapy in patients with allergic rhinoconjunctivitis to ragweed pollen. J Allergy Clin Immunol Jul Erekosima N, Suarez-Cuervo C, Ramanathan M, Kim JM, Chelladurai Y, Segal JB, Lin SY. Effectiveness of subcutaneous immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis and asthma: A Systematic Review. Laryngoscope Jul 6. doi: Wahn U, Klimek L, Ploszczuk A, Adelt T, Sandner B, Trebas-Pietras E, Eberle P, Bufe A; SLIT Study Group. High-dose sublingual immunotherapy with single-dose aqueous grass pollen extract in children is effective and safe: a double-blind, placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol. 2012; 130: e López-Piedrahita E, Sánchez-Caraballo JM, Ramírez-Girado RH, Cardona-Villa R. Effectiveness of allergen immunotherapy in patients with vernal keratoconjuctivitis. Rev Alerg Mex. 2013; 60: Broide DH. Immunomodulation of allergic disease. Annu Rev Med 2009; 60: Tablo. ALERJİK KONJONKTİVİTTE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Topikal mast hücre stabilizörü Lodoksamid trometamin %0.1 (Alomide ; Alcon- Thilomide ; Liba) Kromolin sodyum %2 (Allersol, Sanovel) Dekonjestanlar Tetrahidrozolin %0.05 (Visine ; Pfizer, Eye-Visol ; Bilim, Ophta ; Osel) Topikalantihistaminik Emedastin difumarat %0.05 (Emadine ; Liba) Topikal NSAID Ketorolak tromethamin %0.4 (Acular LS ; Allergan), Diklofenak (Voltaren ; Novartis) Flurbiprofen (Ocufen ; Abdi İbrahim) Topikal antihistamin ve mast hücre stabilizörü Olopatadin %0.1 (Patanol, Alcon, Ofnol, Abdi İbrahim), Azelastin %0.05 ( Allergodil ; Gen) Ketotifen %0.025(Zaditen ; Novartis),Epinastine 0.5mg/ ml (Relestat, Abdi İbrahim) Topikal steroidler Loteprednol etobonat (Lotemax, Bausch-Lomb) Rimeksolon (Vexol, Alcon), Florometalon (FML, Allergan;Flarex, Alcon), Prednizolon (Pred Forte, Abdi İbrahim; Predni-Pos, Biem), Deksametazon (Maxidex, Alcon; Dexa-Sine, Liba) Geliştirilen yeni ajanlar Takrolimus, Siklosporin %0.05 (Restasis ; Allergan) Anti-IgE, Sitokin antagonistleri Piyasadaki ilaçların bazıları örnek olarak verilmiştir. 287