OKÜLER ALLERJ N N MMUNOPATOLOJ S

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Allerji - Ast m Sempozyumu 6 Mart 1998, stanbul, s ALLERJ VE GÖZ Doç. Dr. Osman Arslan OKÜLER ALLERJ N N MMUNOPATOLOJ S Allerjik hastal klar, karakteristik olarak d fl çevre ile temas halinde olan vücut yüzeylerini (deri, mukoza) etkiler ve insanlar n ço unda herhangi bir lezyona yol açmayan çevresel antijenlere karfl afl r duyarl l k reaksiyonunun bir göstergesidir. Allerjik hastal klarla birlikte en s k görülen afl r duyarl k mekanizmas immun globulin E (IgE) üretimini içerir. IgE doku mast hücrelerine ve dolafl mdaki bazofillere seçici olarak ba lan r. Allerjen ile temas sonras bu hücrelerin degranülasyonunu tetikler, vazoaktif ve pro-inflamatuar mediatörler h zla sal n r. Allerjene karfl erken reaksiyon sonras ayr ca bir geç faz reaksiyonu olufltu u kesin bir flekilde belirlenmifltir ve bu geç faz reaksiyonu inflamatuar hücreler (eozinofiller, monositler) ve immunokompetan hücreler (T-lenfositleri)in hareketlendirilmesi ile ilgilidir. T lenfositleri spesifik allerjenleri tan r ve sitokinaz molekülleri üretir. Sitokinaz molekülleri lenfositlerin, yap sal ve inflamatuvar hücrelerin biyolojik aktivitelerini modüle eder. Eozinofil ve monositler de IgE reseptörleri içerebilir ve bu nedenle onlar da allerjenle iliflki içinde olabilirler. Bu lokal hücresel aktivasyon, özellikle allerjene devaml maruz kalma durumunda kronik inflamatuvar prosese ve uzam fl semptomlara neden olur. Antikor üretimi B lenfositlerin antijenle uyar lmas na dayansa da (hümoral immunite), IgE üretimi T ve B lenfosit iflbirli ini gerektirir. IgE, mast hücreleri ve bazofiller akut ve h zl geliflen formlarda ana rolü üstlenirken T- lenfositleri, eozinofiller, monositler ve makrofajlar daha uzam fl formlar n ve gecikmifl semptomlar n bafll ca elemanlar d r. 67

2 ARSLAN, O Mast Hücreleri ve Bazofiller Güçlü inflamatuar mediatörler içeren mast hücreleri doku mononükleer hücreleridir ve özellikle vücudun deri ve mukoza gibi d fl yüzeylerine yerleflmifllerdir. Buralarda akut inflamatuvar reaksiyonlarda önemli rol oynarlar. Karakteristik olarak akut allerjik reaksiyonlara kat l rlar ve IgE ye yüksek afinitesi olan Fc reseptörleri sunduklar için allerjan temas na çabuk cevap verirler. Bu reseptörler mast hücrelerinin kan dolafl m ndaki ekivalan olan bazofilerde de mevcuttur. Normal konjonktivada mast hücreleri submukozadad r. Epitelyal yüzeyde yoktur. Serozal ve perennial allerjik konjonktivitte, konjonktivada mast hücrelerinde artma vard r. Vernal konjonktivitte de konjonktival mast hücrelerinin say s nda artma ve bunlar n epitelde varl gösterilmifltir. Histamin, PAF, leukotriene C4 gibi mast hücre mediatörlerinin konjonktival allerjik reaksiyonun erken semptomlar ndaki rolü iyi belirlenmifltir. Mast hücrelerinin sitokinleri yapabildiklerini de biliyoruz. Bu nedenle sitokinlerin konjonktival geç allerjik reaksiyonlar n geliflmesinde ve oküler allerjinin daha ciddi ve kronik sorunlar nda görülen tipik eozinofilik ve lenfositik infiltrasyonun oluflumunda önemli mediatörler oldu unu önermek yanl fl olmayacakt r. Eozinofiller Eozinofiller kemik ili inde diferansiye olur ve kana geçtikten hemen sonra dokulara yerleflir. Allerjik hastal klar n karakteristik belirtilerinden biri de etkilenmifl dokularda çok fazla say da aktive eozinofillerin toplanmas d r. Dokulara eozinofil migrasyonu adezif bir prosesi ve lokal mediatörlerin etkisindeki bir kemotaksisi içerir. Her tip oküler allerjide eozinofiller konjonktivada mevcuttur ve mediatörleri konjonktival eksüda ve lakrimal sekresyonda bulunabilir. Eozinofiller oküler allerjik reaksiyonlar n geç faz nda (maksimum pik 6-24 saatte) ve Transtas nodüllerinde bulunurlar. Majör temel protein (MBP) birikintileri atopik keratokonjonktivitlilerin konjonktivas nda bulunur ve gözyafl eozinofilik katyonik protein (ECP) seviyesinin vernal konjonktivitin fliddetiyle korrelasyon göstermesi oküler allerjide bu hücrelerin primer rolüne iflaret eder. 68

3 ALLERJ VE GÖZ Dendritik Hücreler ve Monosit/Makrofajlar Dentritik hücreler birçok dokuda az say da bulunur. Al fl lmad k dendritik morfolojiyle karakterizedirler. Yüksek miktarda MHC tip II molekülü sunarlar ve T-hücrelerinin antijenik uyar m nda kuvvetli bir yard m fonksiyonlar vard r. Gözde dendritik hücreler korneal epitelin limbal bölgesinde ve göz kapa- derisinde bulunur, konjonktivada nadirdirler. Buna karfl n kronik inflamasyonda allerjik konjonktivitte veya oküler allerjinin deneysel modellerinde konjonktiva epitelinde say lar makrofajlarla birlikte artar. Bu hücrelerin allerjik reaksiyonlardaki rolü tam olarak bilinmemekle birlikte yerleflimleri, bölgesel lenf nodüllerinin timusa ba l bölgelerine göç ettikten sonra T hücrelerine antijen sunumu ve lokal IgE sentezi stimulasyonu yapan epidermal Langerhans hücrelerine benzer prosesle oküler yüzeydeki allerjenleri al p ifllemeye uygundur. Bu hipotez kontakt oküler allerji ve atopik keratokonjonktivitin, kontakt dermatit ve atopik dermatitin klinik ve histopatolojik benzerlikleri nedeniyle kuvvetlenmifltir. Bu deri hastal klar nda gecikmifl afl r duyarl l ktaki T hücre aktivasyonu ve Th2 allerjik reaksiyonlar n gecikmifl tip amplifikasyonlar nda dendritik hücrelerin primer rolü büyük oranda belirlenmifltir. T Lenfositler T lenfositler geç allerjen reaksiyonunda, deri veya respiratuar sistemde görülen ciddi allerjik hastal klara efllik eden kronik inflamasyonda aktif görev al rlar. Son çal flmalarda geç oküler allerjik reaksiyonlarda (allerjenle temasdan saat sonra), vernal ve atopik keratokonjonktivit gibi ciddi oküler allerji formlar nda konjonktiva biopsilerinde aktive CD4+T hücreleri bulunmufltur. Fibroblastlar Oküler allerjinin kronik formlar n n (atopik ve vernal keratokonjonktivit) karakteristiklerinden biri de konjonktivada kollajen depolanmas, papilla ve tarsal fibrozis geliflmesidir. Mast hücreleri ve fibroblastlar aras ndaki çift yönlü etkileflim, fibroblastlar immun ve ihtihabi reaksiyona ba layan kompleks zincirli moleküler ve hücresel ba lardan biridir. 69

4 ARSLAN, O KL N K PRAT KTE OKÜLER ALLERJ Oküler allerjik hastal klara klinik pratikte s k olarak rastlanmaktad r. Semptom, iflaret ve patofizyolojinin bilinmesi, bu hastal klar n tan ve tedavisinde çok büyük öneme sahiptir. Oküler allerjinin bütün tiplerinin karakteristik klinik özellikleri konjonktival hiperemi, kemozis (ödem) ve kafl nt d r. Hiperemi, damar dilatasyonunun sonucudur. Ödem, post kapiller venüllerin permeabilite de iflikli i nedeniyle oluflur. Kafl nt ise duysal sinir uçlar n n uyar lmas ndan dolay d r. Oküler allerji genellikle befl farkl klinik antite olarak s n flan r. 1- Mevsimsel ve perennial allerjik konjonktivit 2- Vernal keratokonjonktivit 3- Atopik keratokonjonktivit 4- Dev papilar konjonktivit 5- Kontakt oküler allerji 1. Mevsimsel ve perennial allerjik konjonktivit Semptomlar Kafl nt Göz yaflarmas Yanma flaretler Hiperemi (konjonktiva k zar kl ) Kemozis (konjonktiva ödemi) Palpebral ödem Papillar reaksiyon Mevsimsel allerjik konjonktivit (hay fever), oküler allerjinin en s k görülen formudur (olgular n %50 si). ki tarafl göz yaflarmas ve yanma hissi ile birlikte kafl nt ilk oküler semptomdur. S kl kla rinit semptomlar da efllik eder (allerjik rinokonjonktivit). Palpebral ödem, kemosiz ve hiperemi tipiktir ve venöz dönüflüm azalmas nedeniyle oluflmaktad r. Papillar oluflumlar alt konjonktiva forniksinde ve üst kapak tarsal konjonktivas nda görülebilirler. Burada allerjenlar s kl kla polenlerdir ve genellikle çay r ve tohumlardan kaynaklan rlar. Ev tozu akar ve hayvan geri çevrede y l boyunca mevcuttur ve bafll ca perineal formdan sorumludur. 70

5 ALLERJ VE GÖZ 2. Vernal keratokonjonktivit Semptomlar flaretler fiiddetli kafl nt Dev papiller oluflumlar Göz yaflarmas Ptozis Fotofobi Hiperemi Yanma Müköz sekresyon Yabanc cisim hissi Trantas dotlar Hassasiyet Punktat keratopati Korneal ülser Nadir bir formdur, l k ve kuru iklimli bölgelerde (Do u, Akdeniz ve Afrika) daha s k ve fliddetli görülür. Tipik olarak mevsimseldir (ilkbahardan yaz sonuna kadar). Erkeklerde daha fazla olmak üzere çocukluk ve adolesan döneminde oluflur. Olgular n %75 inde ast m, atopik ekzema veya allerjik rinitle birliktedir. S kl kla belirgin bir antijen saptamak mümkün de ildir. Fakat polene maruz kalma hastal alevlendirebilir. lk semptom fliddetli kafl nt olup bunu afl r fotofobi ( fl ktan rahats z olma), yanma, yabanc cisim hissi ve görme bulan kl izler. Konjonktival hiperemi, ptozis (kapak düflüklü ü), müsinöz uzayan salg ve blefarospazm gözlenebilir. Kald r m tafl görünümde tipik dev papillalar (1 mm den büyük) üst tarsal konjonktivada oluflur. Limbusta, eozinofil, fibroblast ve nekroze epitelden zengin beyaz jelatinöz görünümlü papillalar (Horner-Transtas nodülleri) geliflir. Korneada yüzeyel noktal keratit veya shield ülser tarz nda tutulum görülebilir. Topikal steroidlerin kontrolsüz kullan m shield ülser veya vernal plak gibi lezyonlar n infeksiyonuna, bu da vaskülarize lökoma, simblefarona ve katarakta yol açabilir. 3. Atopik keratokonjonktivit Semptomlar flaretler Kafl nt Kapak egzemas Göz yaflarmas Hiperemi Fotofobi Punktat keratopati Yanma Korneal ülser Korneal neovaskülarizasyon Keratokozis Katarakt 71

6 ARSLAN, O Körlük riski en fazla bu formda görülür. Ast m, rinit, atopik dermatit, besin allerjisi gibi sistemik atopi belirtileri gösteren eriflkinlerde (18-50 yafl) görülür. Genellikle serum IgE seviyesi artm flt r ve di er atopik hastal klar n aile hikayesi vard r. Vernal konjonktivit nadiren 5-10 y l geçerken atopik keratokonjonktivit dekadlarca sürebelir. Klinik olarak vernal konjonktivite benzeyen kronik bir konjonktivittir. Üst tars konjonktivas nda vernalistekinden daha küçük papillar oluflumlar görülür. Konjonktivada skatrizasyon s kt r. Göz kapaklar genellikle iltihapl ve maseredir, kurutlar vard r (kronik blefarit). Neovaskülarizasyonlu keratit çok a r seyirlidir. Kornea transplantasyonunda baflar flans n azalt r. Katarakt oluflumu s kt r. 4. Dev papillar konjonktivit Semptomlar flaretler Göz yaflarmas Hipertrofik papillalar Fotofobi Hiperemi Yanma Punktat keratopati Yalanc cisim hissi Müköz ak nt Görme bulan kl Kontakt lenste birikintiler Bu hastal k kontakt lenslere, kontakt lens temizlik ve bak m ürünlerine veya prezervanlara allerji ve/veya intolerans nedeniyle oluflur. Üst kapakta papillar reaksiyon vard r ve hasta kontakt lens takt ktan sonra rahats z oldu undan yak nmaktad r. Bu tablo göz protezleri veya korneal sütürler ile birlikte olabilir. Bafllang çta hastada kafl nt ve kontakt lense tahammülsüzlük tarz nda flikayetler görülür. Daha sonra klinik tablo kötüleflebilir ve bir miktar görme bulan kl ve keratopati geliflebilir. Bununla birlikte venal konjunktivitten daha hafif bir tablodur. 5. Kontakt oküler allerji ve toksik keratokonjonktivit Droglara (anestezikler, atropin, gentamisin, neomisin, tobramisin, antiviraller, epinefrin, pilokarpin, timolol), prezervanlara (benzalkonyum klorid, klorbutanol, klorheksidin, EDT, thiomersal) veya kozmetik maddeler nedeniyle oluflan kontakt blefarokonjonktivit, palpebral eritem ve ödem, konjonktival foliküler ve s kl kla punktat keratopatiye neden olur. 72

7 ALLERJ VE GÖZ Kronik safhada, lakrimal kanal n t kanmas, konjonktivada skatrizasyon, kornea neovaskülarizasyonu ve keratinizasyonu görülebilir. Gerçek allerjik reaksiyon ve toksik reaksiyonun ay r c tan s zor olabilir ve baz droglar konsantrasyona ba l mekanizmas yla her ikisini de yapabilir. Kutanöz yama testi ayr ca tan da yard mc olabilir. Fakat sonucun yorumlanmas nda tecrübeye ihtiyaç vard r. Mesleksel konjonktivit (oküler irritasyon) baz irritatif çevre faktörleri (klima, merkezi s tma, atmosfer kirlili i, kimyasal maddeler, buhar ve yabanc maddeler) nin sebep oldu u bir tablodur. Allerjik konjonktivitlerin immünolojik ve klinik özelliklerinin karfl laflt r lmas mmünoloji Tars konjonktivas Kornea Kapaklar Mevsimsel ve perennial allerjik konjonktivit IgE, mast h., eozinofiller + + ± Vernal keratokonjonktivit Th2 lenfositler eozinofiller, dendritik h. ± Atopik keratokonjonktivit IgE, mast h. bazofiller T lenfositler, eozinofiller, mekanik inflamasyon Dev papillar konjonktivit Th2 lenfositler, eozinofiller, mekanik inflamasyon ± - Kontakt allerji Dendritik hücreler, Th1 lenfositler ± ± + OKÜLER ALLERJ N N TANISI 1. Klinik tan 2. Ay r c tan 3. Oküler allerjide diagnostik testler 1. Klinik tan Oküler allerjinin tan s, dikkatli fizik muayene ve laboratuvar incelemeleriyle birlikte klinik, çevresel ve mesleki anamneze dayan r. Oftalmolojik muayene, kapaklar ve kapak kenarlar, kirpik dipleri, salg bezlerinin kanal a zlar, tarsal konjonktiva forniksleri baflta olmak üzere eksternal oküler yüzeylerin dikkatle incelenmesini kapsar. 73

8 ARSLAN, O Konjonktival sekresyonun özellikleri (söröz sulu veya multipürülan oluflu), konjonktivitin ay r c tan s nda yard mc olabilir. 2. Ayr c tan K rm z göz tablosuna yol açabilen birçok sebep vard r. S kl kla oküler allerjiyi taklit eden baz klinik tablolar n bilinmesi ay r c tan da önemlidir. Bu tablolar flunlard r: Klamidyal konjonktivit Bakteriyal ve viral konjonktivit Superior limbik keratokonjonktivit Filiktenli konjonktivit Rozasea ya ba l konjonktivit Kuru göz Derma amyoziti Eritema multiform Akut üveit Oküler statrisyel pemfigoid Fitirus pubis nsekt (sinek) s rmas 3. Oküler allerjide diagnostik testler Allerjinin tan s nda amaç 1. Çevre antijenlerine karfl, IgE antikorlar n n veya kontakt antijenlere duyarl T hücrelerinin gösterilmesi 2. Bunlar n, semptomlar n bafllamas yla olan iliflkisinin saptanmas mmunolojik testler in vivo veya in vitro dur. n vivo testler Deri testi (skin-prick) H zl hipersensitivitenin tan s için yap l r. Hasta derisine az miktarda antijen verilir. Spesifik IgE varl nda dakika içinde reaksiyon geliflir. Bu durum, kutanöz mast hücrelerinin IgE ye sensitizasyonuna ba l d r. 74 Yama testi (Patch testing) Kontakt konjonktivitte kontakt allerjinin tan s için endikedir. Challenge testleri Allerjinin semptomlar ortaya ç kard n göstermenin tek yoludur.

9 ALLERJ VE GÖZ n vitro testler Total Serum IgE ölçümü Normal popülasyonda özellikle çocuklarda IgE seviyesinin büyük ölçüde de iflkenlik göstermesi nedeniyle klinik pratikte de eri k s tl d r. Di er taraftan ekstra intestinal siklusu olan askaris ve toksakara kanis gibi parazitler total IgE seviyesini yükseltebilir. Allerjik hastal klarda serum IgE seviyesindeki art fl, genellikle oküler tutulmadan ziyade deri ve mukoza tutulumuna ba l d r. Spesifik IgE ölçümü oküler allerjinin etyolojik tan s nda çok daha fazla önemlidir. Son zamanlarda, oküler allerjinin immunopatogenezinin araflt r lmas nda serumda ve özellikle de göz yafl nda, hücrelerdeki inflamatory marker lar - n n incelenmesi en önemli ilgili oda n oluflturmaktad r. Bunlar genellikle eozinofil granüllerinden (örne in ECP) veya mast hücrelerinden (örne in histamin, triptaz) kaynaklanan proteinlerdir. OKÜLER ALLERJ N N TEDAV S Allerjik hastal klar n kompleks immünopatogenezi nedeniyle, hastal k nadiren tek bir farmakolojik grupla kontrol alt na al nabilir, ço unlukla multi duplier ve çok yönlü bir terapötik strateji gerektirir. Oküler allerjinin tedavi prensipleri 1. Allerjenden kaç nma 2. Farmakolojik tedavi 3. mmunoterapi 1. Allerjenden kaç nma Toza allerjik hastalar n ev tozu akarlar na karfl bilgilendirilmesi (yatak odas n n ev tozu ndan ar nd r lmas ) Polenlere allerjik hastalar n polenler hakk nda bilgilendirilmesi (polenlerin çok oldu u mevsimlerinin bilinmesi, polenlerden kaç nma) 2. Farmakolojik tedavi Oküler allerjinin farmakolojik tedavi prensipleri a. Farmakolojik agonist ve antagonistler (astemizole, terfenadine vs) b. Mast hücre stabilizatörleri (sodyum kromoglikat, lodoksamid vs) 75

10 ARSLAN, O c. Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (diklofenak, flurbiprofen vs) d. Kortikosteroidler (deksametazon, florometalon vs) e. mmunomodülatör (siklosporin A) 3. mmünoterapi Daha ileri araflt rmalara ihtiyaç göstermektedir ve klinik uygulamaya henüz tam anlam yla girmemifltir. 76