AKUT TONSİLLOFARENJİT

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 107 TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR Sempozyum Dizisi No:61 Şubat 2008; s AKUT TONSİLLOFARENJİT Uzm. Dr. Bilgül Mete İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Akut tonsillofarenjit, tonsil ve farenksin eritem, eksüdasyon veya membran ile karakterize akut enfeksiyonudur. Erişkin ve çocuk polikliniklerine en sık başvuru nedenlerinden biridir. Komplikasyon gelişmedikçe hayatı tehdit etmese de yaygın ve sık görülmesi, iş gücünde kayba yol açması ve akılcı olmayan antibiyotik kullanımına neden olmasından ötürü önemli bir sağlık sorunudur. Her ne kadar S. pyogenes, akut tonsillofarenjite neden olan en sık bakteriyel etkense de, hastaların yalnızca yaklaşık % 15 inde hastalığa yol açmakta, etiyolojinin büyük kısmında viral etkenler rol almaktadır. Ayrıca A grubu β-hemolitik streptokoklara (AGBHS) bağlı tonsillofarenjit, tedavide antibiyoterapi yerinin kesin olduğu en sık karşılaşılan bakteriyel form olduğuna göre polikliniklere başvuran çoğu hastaya gereksiz antibiyotik verildiği anlaşılabilmektedir. Etiyoloji Diğer üst solunum yolları sendromlarında olduğu gibi her yaş grubunda çoğu olgudan virüsler sorumludur. Bakteriler içinde en sık olarak karşımıza çıkan etken A grubu β-hemolitik streptokoklar (Streptococcus pyogenes) dır. Akut farenjit ve tonsillitten en sık sorumlu etkenler, rastlanma sıklıkları ve yol açtıkları klinik formlar tablo 1 de görülmektedir.

2 108 Uzm. Dr. Bilgül Mete Tablo 1. Akut tonsillofarenjitte sık rastlanan etkenler. Etken Klinik tablo % Virüsler Rhinovirüs Coronavirüs Adenovirüs HSV-1/2 Parainfluenza virüs İnfluenza virüs (tip A ve B) Coxsackievirüs A Epstein-Barr virüs Cytomegalovirüs HIV-1 Bakteriler Streptococcus pyogenes C grubu α-hemolitik streptokoklar Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphteriae Arcanobacterium haemolyticum Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Yersinia enterocolitica Treponema pallidum Bilinmeyen Soğuk algınlığı Soğuk algınlığı Farengokonjuktival ateş, akut solunum yolları hastalığı Jinjivit, stomatit, farenjit Soğuk algınlığı, krup Grip Herpanjina Enfeksiyöz mononükleoz Enfeksiyöz mononükleoz Primer HIV enfeksiyonu Farenjit, tonsillit, kızıl Farenjit Farenjit Difteri Farenjit, kızıl benzeri döküntü Pnömoni, bronşit, farenjit Pnömoni, bronşit, farenjit Farenjit, enterokolit Sekonder sifiliz ? 30 Epidemiyoloji Tonsillofarenjit olgularının büyük bir bölümü kış aylarında meydana gelir. Rhinovirüslere sonbahar ve ilkbaharda, coronavirüslere ise kışın daha sık rastlanır. AGBHS tonsillofarenjiti de solunum yolları enfeksiyonlarının insidansının arttığı kış ve ilkbahar başlangıcında artar. Bulaşma oral yoldan çok nazal sekresyonların bulaştığı ellerle olmaktadır. Ortalama enkübasyon süresi saattir. Patogenez Patogenetik mekanizmalar etken mikroorganizmaya göre farklılık gösterir. Rhinovirüs e bağlı soğuk algınlığında viral sitopatik etki neredeyse hiç saptanmazken bradikinin ve lizil bradikinin gibi enflamatuvar mediyatör salınımı gösterilmiştir. Adenovirüs ve coxsackievirüs gibi diğer viral solunum sistemi enfeksiyonlarında ise doğrudan farengeal mukoza invazyonu kanıtlanmıştır. Viral enfeksiyonlarda tonsillerde ve farenks mukozasında ödem ve hiperemi gelişir. Enflamatuvar eksüda ise viral ajanlardan adenovirüs ve Epstein-Barr virüs (EBV) enfeksiyonlarında görülebilir. Herpes simplex virüs ve bazı coxsackievirüs A enfeksiyonlarında vezikülasyon ve ülserasyonlar görülebilir.

3 Akut Tonsillofarenjit 109 AGBHS, asemptomatik insanların farenksinde kolonize olarak bulunabilir. Fakat invaziv hastalık gelişme mekanizması tam olarak açık değildir. Kolonizasyon ve invazyon arasındaki dengeyi, konağın doğal ve edinsel bağışıklık sistemi ile orofarenkste bulunan bakteriler arasındaki ilişki etkileyebilmektedir. Streptococcus pyogenes te bulunan protein F etkenin hücreye bağlanmasını ve toksinleri ise (eritrojenik toksin, hemolizinler, streptokinaz, deoksiribonükleaz, proteinaz ve hiyaluronidaz gibi hücre dışı faktörler) invazyonu gerçekleştirir. Protein M, hiyaluronik asid ve fibrin virülan suşlarda bulunur ve fagositoza karşı direnci sağlar. AGBHS farenjitinde farenks ve uvulada belirgin ödem ve hiperemi görülür. Sıklıkla, tonsillerde beyaz sarı eksüda vardır. Difteride ise nekrotik epiteller, lökositler ve bakterileri içeren bir fibröz yalancı membran vardır. Klinik Viral tonsillofarenjitler Akut tonsillofarenjitlerin en sık etkeni virüslerdir. Viral enfeksiyonların epidemiyolojisi hastanın yaşına ve etkene göre değişir. Tonsillofarenjitle birlikte ses kısıklığı, rinit, konjunktivit ve öksürük olması viral etiyolojiyi düşündürür. Ateş, titreme ve kas ağrısı belirgin değildir. Soğuk algınlığının seyrinde gelişen farenjitte boğazda hafif veya orta derecede bir ağrı veya kaşıntı hissi vardır. Bu belirtilere burun akıntısı, burunda tıkanıklık ve öksürük genellikle eşlik eder. Ateş, üşüme, titreme, miyalji gibi sistemik belirtiler genellikle yoktur. Fizik muayenede farenks normal olabilir veya hafif bir hiperemi ve ödem görülür, eksüda gözlenmez. Ağrılı lenfadenopati yoktur. Bu yakınmalar 3-4 gün içinde azalır, hastaların çoğu 1 hafta içinde iyileşir. Influenzada boğaz ağrısı gelişse de genelde hastalığın ateş, miyalji, baş ağrısı ve öksürük gibi belirtileri ön plandadır. Ateş 38,3?C ve üzerindedir. Farenkste çok belirgin olmayan ödem ve hiperemi vardır. Farengeal eksüda ve ağrılı servikal lenfadenopati görülmez. Adenovirüs farengokonjunktival ateşinde klinik tablo soğuk algınlığına göre daha ciddidir. Ateş, üşüme, titreme, kırgınlık, miyalji, baş ağrısı ve ciddi boğaz ağrısı görülür. Boğaz ağrısı genellikle belirgindir. Ateş 5-6 gün süreyle yüksek seyredebilir. Farenkste eritem ve eksüda görülebilir. AGBHS farenjitinden ayırt edici bir özelliği hastaların yaklaşık 1/3-1/2 sinde gözlenen konjunktivittir. Herpes simpleks ve bazı Coxsackievirüs enfeksiyonlarında ağız mukozasında veziküler lezyonlar ve ülserasyonlar izlenir. Akut herpetik farenjit hafif olgularda diğer solunum sistemi virüslerinden ayırt edilemeyen bir klinik tabloya neden olur. Ağır olgularda ise AGBHS farenjitini andıran eksüda da görülebilir. Damakta gözlenen vezikül ve yüzeyel ülserler tanıtıcıdır. Bazı olgularda hassas servikal lenfadenopati ve ateş mevcuttur. Coxsackievirüs lerin etken olduğu herpanjina genelde 1-7 yaş arası çocuklarda görülen sık olmayan bir farenjit tipidir. Yumuşak damakta, uvulada anterior tonsiller plilerde küçük veziküller gelişir. Bu veziküllerin açılmasıyla ülsere lezyonlar oluşur. Ciddi ateş, belirgin boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü görülür. Bulantı, kusma ve ishal yakınmaları da eklenebilir.

4 110 Uzm. Dr. Bilgül Mete Epstein-Barr virüs e bağlı mononükleoz sendromlu hastaların yaklaşık %85 inde farenjit veya eksüdatif tonsillit görülür. Farenjit diğer etiyolojilere oranla daha uzun sürer. Ateş ve posterior servikal lenfadenopati tipik bulgulardır. Lenfadenopati yaygın da olabilir. Baş ağrısı, halsizlik ve yorgunluk sıktır. Hastaların yaklaşık yarısında splenomegali, % inde hepatomegali vardır. Hastaların % 5 kadarında değişik şekillerde döküntü görülür, ampisilin kullanımı ise olguların neredeyse tamamında kaşıntılı makülopapüler döküntü ortaya çıkmasına neden olur. Cytomegalovirüs e bağlı mononükleoz sendromunda da benzer klinik tablo görülmekle birlikte farenks bulguları daha siliktir. Febril farenjit, primer HIV enfeksiyonunun karakteristik bir özelliğidir. Üç-beş haftalık enkübasyondan sonra gelişen ateş ve farenjite, değişen oranlarda miyalji, artralji, bazı olgularda makülopapüler döküntü eşlik eder. Yaklaşık 1 hafta sonra lenfadenopati gelişir. Fizik muayenede farenks hiperemiktir, mukozal ülserasyonlar gözlenebilir ancak eksüda yoktur. Bakteriyel tonsillofarenjitler Çocuk hastaların % 15-30, erişkinlerin ise yaklaşık % 5-10 unda akut tonsillofarenjitlerin etiyolojisinden sorumlu olan AGBHS lar bakteriyel etkenler arasında ilk sırada yer alır. Streptokoksik farenjit; genellikle 5-15 yaş grubu çocukların hastalığıdır. İnkübasyon süresi 2-4 gündür. Klinik tablonun ağırlığı farklılık gösterir. Ağır olgularda belirgin, ani başlangıçlı boğaz ağrısı, odinofaji ve 39.4 C veya daha üzerinde ateş vardır. Baş ağrısı, üşüme titreme ve karın ağrısı olabilir. Çocuklarda iştahsızlık ve hareketlilikte azalma dikkati çeker, ayrıca bulantı, kusma belirgindir. Farenks hiperemiktir ve tonsiller üzerinde yamalı sarı-gri eksüda vardır. AGBHS farenjitlerinde eksüdasyon yaklaşık % 50 olguda görülür. Genellikle uvulada belirgin ödem mevcuttur. Fizik muayenede büyümüş ve hassas ön servikal lenf nodları ve polimorfonükleer lökositlerin baskın olduğu bir lökositoz (>12000/mm3), AGBHS farenjitinin diğer önemli bulgularındandır. Öte yandan hastalık, bazen eksüdatif olmayan hafif bir seyir de izleyebilir. Özellikle önceden tonsillektomi olmuş hastalarda hastalık hafif belirtilerle seyredebilir. Eritrojenik toksin içeren streptokok suşları ile gelişen farenjitlerde ise kızıl klinik tabloya hakimdir. Peritonsiller abse AGBHS farenjitinin süpüratif bir komplikasyonudur, ancak etiyolojide oral anaerop bakteriler de rol alır. Antibiyoterapi alan hastaların %1 inden azında görülür. Boğaz ağrısı genellikle ciddi düzeydedir ve odinofaji de mevcuttur. Peritonsiller bölgede enflamasyon vardır; tonsil mediale doğru yer değiştirmiştir. Süpüratif olmayan komplikasyonları ise akut romatizmal ateş (ARA) ve poststreptokoksik glomerulonefrittir. C ve G grubu streptokoklara bağlı gelişen tonsillofarenjitlerde klinik tablo AGBHS farenjitlerine benzerdir. Genellikle süt, yumurta ve tavuk salatalarının neden olduğu besin kaynaklı salgınlarda, bu etkenlere bağlı farenjit olguları görülür. Kızıl benzeri döküntü ve AGBHS farenjitine benzeri eksüdatif farenjit yapabilen başka bir bakteri ise Arcanobacterium haemolyticum dur. Genellikle çocuklarda, er-

5 Akut Tonsillofarenjit 111 genlik çağında veya genç erişkinlerde görülür, gövde ve ekstremitelerde yaygın, bazen kaşıntılı, eritematöz makülopapüler döküntü yapar. Difteri günümüzde oldukça nadir görülmekle birlikte düşük sosyoekonomik seviyeli, aşılanmamış kişilerde görülebilir. Hastalık genellikle yavaş seyirli olup, farenjit yakınmaları ön planda değildir. En önemli fizik muayene bulgusu tonsilla veya farenkste görülen açık veya koyu gri yalancı membrandır. Burun delikleri, uvula, yumuşak damak, farenks, larenks ve trakeobronşiyal sistemi tutabilir. Tutulan bölgeye göre hayatı tehdit edici solunum yolu tıkanıklığı görülebilir. Yalancı membran kaldırıldığı zaman ödemli ve kanamalı submukoza görülür. Bu durum diğer eksüdatif membranlı tonsillofarenjitlerden ayrımda önemli bir ipucudur. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Francisella tularensis, Neisseria gonorrhoeae, Yersinia enterocolitica, Treponema pallidum farenjit tablosuna yol açabilen diğer bakteriyel etkenlerdendir. Enfeksiyöz olmayan farenjitler Nadiren, büllöz pemfigoid, sistemik lupus eritematozus, Kawasaki hastalığı ve Behçet sendromu gibi enfeksiyon dışı hastalıklarda da enflamatuvar farenjit görülür. Tanı Difteri, tularemi ve Vincent anjini, gibi nadir görülen hastalıkların dışında antibiyotik tedavisinin gerekli olduğu bakteriyel farenjitlerde en sık etken S. pyogenes olduğu için tanıda asıl amaç AGBHS farenjitlerinin saptanmasıdır. Olguların çoğunda etiyolojik tanıyı klinik ile koymak çok güçtür. Farengeal ve tonsiller eksüdalar, duyarlı lenfadenopatiler, deri döküntüleri ve konjunktivit ayırıcı tanıda önemli olmasına karşın, özgül bulgular değillerdir. S. pyogenes tonsillofarenjitinin tanısında boğaz sürüntü kültürü altın standarttır. Eküvyon ile alınan boğaz sürüntü örneği % 5 koyun kanlı agara ekilmelidir. Duyarlılığı % tir. Ancak boğaz kültürü saat sonra sonuç vermektedir. Klinik ve epidemiyolojik olarak streptokoksik farenjit olduğu düşünülen tüm olgularda boğaz kültürü yapılmalıdır. AGBHS farenjitini saptamada diğer önemli bir metod hızlı streptokok antijen testleridir. Bu testler lateks aglütinasyon veya ELISA ve optik immunoassay yöntemlerine dayanır.yaklaşık dakika içinde sonuç verebilen bu test, yüksek maliyet nedeniyle sınırlı olarak kullanılabilmektedir. Bu testin % 90 ın üzerinde yüksek bir özgüllüğü ancak % oranında duyarlılığı vardır. Bu nedenle hızlı antijen testi negatif olgularda kültürle doğrulama yapılmalıdır. Streptokoksik farenjiti öngörmek için klinik skorlama sistemi geliştirilmiştir (tablo 2). Bu puanlama sistemine göre 4 ve üzerinde puan alan hastalarda bile streptokoksik enfeksiyon riski % tür. Üç puan alan hastalarda bu risk % 28-35, 2 puan alanlarda % 11-17, 1 puanda % 5-10, sıfır puanda ise % 1-2 ye düşmektedir. Klinik puanı 2 ve 3 olan hastalardan boğaz kültürü alınmalı ancak sadece kültür pozitif hastalara antibiyotik verilmelidir. Klinik puanı 4 ve üzerinde olan hastalara ampirik antibiyoterapi başlanabilir ve kültür sonuçları beklenir.

6 112 Uzm. Dr. Bilgül Mete Tablo 2. Tonsillofarenjitte klinik puanlama Kriter Puan Ateş >38 C 1 Öksürüğün olmaması 1 Ağrılı ve büyümüş ön servikal lenf nodu 1 Tonsiller büyüme ve eksüda 1 Yaş >45-1 Streptokoksik farenjit geçiren hastalarda tedavi sonrasında boğaz kültür takibi önerilmemektedir. Ancak hastada geçirilmiş akut romatizmal ateş öyküsü mevcut, ya da ARA veya akut poststreptokoksik glomerulonefrit salgınları sırasında akut farenjit geçiren hastalarda boğaz kültürü takibi yapılmalıdır. Yüksek ASO titresi sadece konvelasan dönemde yükseldiği için geçirilmiş enfeksiyonun retrospektif tanısında kullanılır. Titre 1 yıla kadar yüksek seyredebilir. Boğaz kültüründe AGBHS üreyen hastaların bir kısmı taşıyıcı olabilir. Taşıyıcı bir kişide araya giren viral bir enfeksiyon sırasında alınan boğaz kültürü pozitif sonuçlanacaktır. Burada hastalığın diğer klinik ve epidemiyolojik özellikleri ayrımda yardımcı olabilir. AGBHS taşıyıcılarında akut romatizmal ateş gelişme ve bulaştırıcılık oranları çok düşük olduğundan bu nedenle tedavi gerekmez. Kan sayımında lökositoz streptokoksik farenjiti, mutlak ve göreceli lenfositoz mononükleoz sendromunu düşündürebilir. Periferik yaymada nötrofillerde ve çomaklarda (sola kayma), toksik granülasyon gibi bulgular bakteriyel enfeksiyon lehinedir. Yine periferik yaymada atipik lenfositlerin %10 ve üzerinde olması mononükleoz sendromu düşündürür. EBV ye bağlı mononükeloz sendromunun tanısında kullanılan diğer bir test hastanın serumunda koyun ve at eritrositlerini aglütine eden heterofil antikorların araştırılmasıdır (monospot- Paul-Bunnel testleri). Monospot testinin duyarlılığı hastalığın ilk haftasında % 50 ler dolayındadır fakat 2. haftadan sonra % 90 lara ulaşır. Tedavi Antibiyoterapi boğaz kültüründe S. pyogenes üretilen veya hızlı antijen testi pozitif olan streptokoksik farenjit ve diğer bakteriyel farenjitler için uygulanır. Streptokoksik farenjitte tedavinin amaçları: 1. Farenksten streptokokları eradike ederek ARA gibi süpüratif olmayan komplikasyonların gelişimini önlemek, 2. Peritonsiller abse, otitis media, servikal adenit, pnömoni gibi süpüratif komplikasyonları önlemek, 3. Klinik iyileşmeyi çabuklaştırmaktır.

7 Akut Tonsillofarenjit 113 Boğaz ağrısı Öksürük Rinit Larenjit Tonsillalarda eksüda Hassas ön servikal lenfadenopati Ateş A grubu β Hemolitik Streptokok düşünme A grubu Beta Hemolitik Streptokok düşün Semptomatik tedavi Boğaz kültürü (-) (+) (+) Hızlı antijen testi TEDAVİ Şekil 1. A grubu -hemolitik streptokok tedavi kararında izlenecek yol. Boğaz ağrısı olan bir hastada antibiyotik tedavisi açısından şekil 1 de önerilen yol izlenebilir. Öksürük, burun akıntısı yok; tonsillalarda eksüda, ön servikal bölgede hassas lenfadenopati ve ateş varsa ön planda A grubu β-hemolitik streptokoklar etken olarak düşünülüp tedavi planlanmalıdır. Ayrıca önceden romatizmal ateş anamnezi veren hastada tedaviye hemen başlanmalıdır. AGBHS tonsillofarenjitlerinin tedavisinde penisilin ilk seçenektir. Akut romatizmal ateşi önlediği gösterilmiş tek antibiyotiktir. Tedavide 10 günlük penisilin (oral veya prokain ) veya tek doz intramuskuler benzatin penisilin G uygulanır. Oral tedaviye uyum sorunu var ise ya da tekrarlayan farenjit ataklarında ve romatizmal kalp hastalığı olanlarda intramuskuler tedavi tercih edilir. Alternatif olarak amoksisilin kullanılabilir; amoksisilinin penisiline göre kan düzeyi daha yüksek ve plazma yarı ömrü daha uzundur. Penisiline allerjik hastalarda 10 gün süre ile eritromisin veya klindamisin kullanılmalıdır. A grubu β-hemolitik streptokoklarda penisilin direnci yoktur. AGBHS lar beta laktamaz oluşturmadıklarından beta laktamaz inhibitörü+aminopenisilin preparatlarının tedavide yeri yoktur. Eritromisin direnci ise %5 civarındadır. Aminoglikozidler, sulfonamidler, kotrimoksazol, kloramfenikol ve tetrasiklinler streptokoksik tonsillofarenjit tedavisinde kullanılmamalıdır. Şiddetli enfeksiyon geçiren ateşi 38.3 C nin üzerindeki hastalarda ve altta yatan romatizmal kalp hastalığı olan kişilerde tedaviye başlanabilir. Ancak erken antibiyoterapi ile kültür negatif olgular gereksiz yere antibiyoterapi alır. Bu nedenle tedavi başlama zamanı her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Yakınmaların başla-

8 114 Uzm. Dr. Bilgül Mete masından sonraki 9 gün içinde penisilin tedavisine başlanması ARA gelişimini önlediğinden bu durum tanı ve tedavi aşamasında klinisyene esneklik sağlar. Birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler (sefaklor, sefuroksim aksetil, sefprozil) yeni makrolidler (azitromisin, klaritromisin, diritromisin, roksitromisin) ve ketolidler (telitromisin) etkin antibiyotikler olmasına karşın pahalı ve daha geniş spektrumlu ajanlardır. Tablo 1 de akut A grubu β-hemolitik streptokoklara bağlı tonsillofarenjitlerde önerilen antibiyotikler ve dozları görülmektedir. Birinci ve ikinci kuşak sefalosporinlerle elde edilen klinik başarı (%95) ve bakteriyolojik eradikasyon (% 92) oranları penisilinler ile karşılaştırıldığında (klinik: % 89, bakteriyolojik: % 84) daha yüksektir. Penisilin tedavisindeki başarısızlıktan, boğaz florasında bulunan ve betalaktamaz yapan bakteriler H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus ve anaeroblar sorumlu olabilir. Bir diğer sorun ise bakteriyel interferanstır. Boğaz florasında bulunan patojenik olmayan alfa hemolitik streptokoklar yaptıkları bakteriosin ile AGBHS lara etkilidir. Penisilin tedavisi sırasında bu mikroorganizmalar eradike edilirken oral sefalosporinlere dirençlidir ve sefalosporin tedavisi sırasında canlılıklarını korurular. AGBHS larda penisilinlere karşı bakteriyel tolerans görülebilir. Tablo 1. Akut A grubu β-hemolitik streptokoksik tonsillofarenjitlerde tedavi. Antibiyotik Doz Uygulama Süre Penisilin V Çocuklar: 2-3x250 mg Oral 10 gün Genç ve erişkinler: 3-4x250mg Benzatin penisilin G >27 kg; Ü <27kg; Ü IM Tek doz Eritromisin Formülasyona göre değişir Oral 10 gün Amoksisilin 3x mg Oral 10 gün Azitromisin 500 mg (ilk gün), takiben Oral 5 gün 250 mg/gün (4 gün) Klaritromisin 2x500 mg Oral 10 gün Sefaleksin 4x500 mg Oral 10 gün Sefuroksim aksetil 4x500 mg Oral 10 gün Klindamisin 4x150 mg Oral 10 gün : Erişkin doz Tekrarlayıcı veya kronik farenjitlerde klindamisin (3-4x150 mg), amoksisilin-klavulanat veya metranidazol+makrolid birleşik tedavisi kullanılabilir. Taşıyıcılarda romatizmal ateş gelişme ve bulaştırıcılık riski düşük olduğundan tedavi edilmelerine gerek yoktur. Akut romatizmal ateş geçiren ve penisilin profilaksisi uygulanan

9 Akut Tonsillofarenjit 115 hastaların aile bireyleri taşıyıcılık açısından araştırılabilir ve boğaz kültüründe AGBHS üretilen kişiler tedavi edilebilir. KAYNAKLAR 1. Bartlett JG. Approach to acute pharyngitis. UpToDate Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Jr., Kaplan EL, Schwarts RH. Practice guidelines fort he diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2002;35: Bisno AL. Acute pharyngitis. N England J Med. 2001;344: Bisno AL. Pharyngitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Vol 2. Philadelphia: Churchill Livingstone,2005: Casey RJ, Pichichero ME. The evidence base for cephalosporin superiority over penicillin in streptococcal pharyngitis. Diag Microbiol and Infect Dis. 2007;57: Kurt C. Akut tonsillofarenjit. In: Tabak F, ed. Üst Solunum Yolları Enfeksiyonları. 1st ed. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık, 2006: Leblecioğlu H. Akut tonsillofarenjit. In: Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M, eds. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 3th ed. Cilt 1. İstanbul:Nobel Tıp Kitabevleri,2002: McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Low DE. Emprical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291: Tabak F. Enfeksiyon Hastalıkları. 2nd ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, Vincent TM, Celestin MS. N, Hussain AN. Pharyngitis. American Family Physican. 2004;69:

10