Birinci Basamakta KBB Enfeksiyonları Tanısı ve Takibi ENT Infections in Primary Care Diagnosis and Follow-up

Transkript

1 Derleme - Review Klinik Tıp Aile Hekimliği Dergisi Cilt: 6 Sayı: 2 Mart - Nisan 2014 Birinci Basamakta KBB Enfeksiyonları Tanısı ve Takibi ENT Infections in Primary Care Diagnosis and Follow-up Uzm. Dr. Fulya YARAR Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı Yazışma Adresleri /Address for Correspondence: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kurupelit SAMSUN Tel/phone: drfulyayarar@gmail.com Anahtar Kelimeler: Aile hekimliği, farenjit, otit, kulak-burun-boğaz hastalıkları Keywords: Family practice, pharyngitis, otitis, otorhinolaryngologic diseases. Özet Kulak Burun Boğaz hastalıklarına ait semptomlar birinci basamak hekimine sık başvuru nedenlerinden biri olmasına rağmen birçok hasta bu konuda hekimden yardım almamaktadır. Buna rağmen pahalı, geniş spektrumlu antibiyotiklere karşı direnç oluşumu hala sıktır. Bu nedenle uygun tedavi seçeneği ve antibiyotik kullanımı için özen göstermeye devam edilmelidir. Summary Even though ear, nose or throat symptoms are common reasons for consulting family physicians most individuals manage their problem in the community without seeking help. However, the use of expensive, broad-spectrum antibiotics that can induce resistance is still frequent. Efforts should be continued to encourage appropriate antibiotic use and treatment. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan bir hekim, hasta ile karşılaştığı zaman müdahale etmek, uygun bir zamanda uzmana sevk etmek ve derhal bir uzmana başvurmak seçenekleri arasında karar vermek durumundadır. Hekime bu konuda teorik bilgileri, tecrübesi, hastadan aldığı anamnez ve klinik muayene bulguları yardımcı olur. Kulak Burun Boğaz hastalıklarına ait semptomlar birinci basamak hekimine sık başvuru nedenlerinden biri olmasına rağmen birçok hasta bu konuda hekimden yardım almamaktadır. Hastalıklara ait semptomlar, hastanın sağlık hizmetlerine erişim imkanı, hastalık süresi ve mevsimlere göre değişiklik gösterebilir. Günümüzde hekime başvurmayan hastalar da dahil olmak üzere hastalık sıklığının tahmin edilmesi sağlık hizmetinin planlanması için gerekli olmaktadır (1). Burun, paranazal sinüs, kulak, farenks, nazofarenks bölgesinde ortaya çıkan her türlü enfeksiyona üst solunum yolu enfeksiyonları (ÜSYE) denir. Yaşamın ilk 10 yılı boyunca her sene ortalama 3 ile 8 ÜSYE atağı geçirilir. Batılı ülkelerde hekim ziyaretlerinin yaklaşık % 70 i bu nedene bağlıdır. Sonbahar ve ilkbahar arası hastalığın görülme sıklığı daha yüksektir (2). Tonsil ve Boğaz Enfeksiyonu Tonsil ve boğaz enfeksiyonu erişkinde % 90, çocukluk çağında % oranında virüslerle oluşur. Virüs nedenli tonsil ve boğaz enfeksiyonu kendiliğinden iyileşir; tedavide, ağrı kesici ve ateş düşürücüler yeterli olup antibiyotiklerin yeri yoktur. Ateş, boğazda yanma, karıncalanma, hâlsizlik, iştahsızlık, emme-yeme isteksizliği, baş ağrısı, 27

2 virüs nedenli tonsil ve boğaz enfeksiyonunda ilk ortaya çıkan ve bir iki gün içinde giderek şiddetlenen belirtilerdir. Burun tıkanıklığı veya akıntısı, hapşırma, ses değişikliği, öksürük, konjonktivit bulunması etkenin virüs olduğunu düşündürür. Farenks ve tonsillerde kızarıklık, tonsillerde büyüme ve eksüda görülebilir (3). Tablo 1. Tonsillofarenjit etkenleri ve yaşa göre farklılıkları (4) Bakteri nedenli tonsil ve boğaz enfeksiyonlarının çoğunda etken A grubu beta-hemolitik streptokoklardır (AGBHS). Bakteri nedenli tonsil ve boğaz enfeksiyonu sıklıkla kış aylarında ve en sık 5-15 yaşlar arasında görülür. AGBHS nin neden olduğu tonsil ve boğaz enfeksiyonuna bağlı orta kulak, sinüs, mastoid enfeksiyonları tonsil çevresinde apse, servikal lenfadenit, akut romatizmal ateş ve glomerulonefrit gibi komplikasyonlardır. Bu nedenle AGBHS nedenli tonsil ve boğaz enfeksiyonunun uygun antibiyotikle ve uygun sürede tedavisi gereklidir (3). Stresli yaşam olayları ile streptokok görülmesi arasında çarpıcı bir ilişki vardır. Beta hemolitik streptokoka bağlı 56 hastalıktan % 35 i akut stres sonrası görülmüştür. Hastalık olmaksızın beta streptokok varlığının % 19 u ve streptokok dışı solunum yolu enfeksiyonlarının % 10 u akut stresten sonra gözlenmiştir. Stres yaratan olaylar bir aile bireyinin kaybı, bir aile bireyinde ciddi hastalık, babanın işini kaybetmesi, ailede yeni bir doğum ve aile dışı stresli olaylar (şiddete tanık olma gibi) şeklinde raporlanmıştır. İki hafta önce stres yaratan olayların görülmesi hastalıklardan sonraki iki haftada görülme sıklığının dört katıdır. Streptokok bulaş sayısı, beta streptokok ilişkili hastalıkların sayısı, uzamış taşıyıcıların sayısı, ASO titresi saptananların sayısının hepsi kronik stres sayılarının yükselmesi ile artmaktadır (5). Mikrobiyolojik tanı olanaklarının (boğaz kültürü, hızlı antijen testi gibi) sınırlı olduğu durumda klinik değerlendirmeye dayalı bir puanlama sistemi olan Centor Kriterleri ve Değerlendirmesi erişkinler için ayırıcı tanıda kullanılabilir. Ancak çocuklarda GABHS ların daha sık etken olması, Akut Romatizmal Ateş(ARA) gibi GABHS tonsillofarenjiti sonrası gelişen süpüratif olmayan komplikasyon oranının daha yüksek seyretmesi, klinik belirti ve bulguların ayırıcı tanıdaki özgüllüğünün daha düşük olması nedeniyle CENTOR kriterleri gibi klinik puanlamaya dayalı kriterler ayırıcı tanıda kullanılmamalıdır (4). CENTOR Kriterleri (çocuklar için kullanılmamalıdır) Tonsiller eksüda, hiperemi Ağrılı anterior servikal LAP Viral enfeksiyon gösteren semptomların olmaması Ateşin 38 derecenin üstünde olması 0-1 kriter varlığında: Mikrobiyolojik inceleme ve antibiyotik tedavisi gereksizdir. 2 veya daha fazla kriter varlığında: a. 2 kriter (+) ise; hızlı antijen testi yapılabiliyorsa, sonuca göre tedavi verilir. Eğer yapılamıyorsa epidemiyolojik ve diğer klinik özellikler dikkate alınarak tedavi kararı alınır. b. 3 kriter (+) ise; hızlı antijen testi yapılabiliyorsa, sonuca göre tedavi verilir. Eğer yapılamıyorsa antibiyotik tedavisi verilmelidir. c. 4 kriter (+) ise; antibiyotik tedavisi verilmelidir (4). Erişkin hastada tedavi için izlenecek yollar; 1. Boğaz ağrısı ile başvuran eksüdası ve büyük, ağrılı servikal lenfadenopatisi olmayan, ateşi 38 dereceden düşük yetişkinlerde ve influenza benzeri bir hastalığın parçası olarak boğazı ağrıyan ancak lenfadenopatisi ve eksüdası olmayan hastalarda; aglütinasyon testi veya boğaz kültürü yapılmamalı ve penisilin verilmemelidir. 2. Boğaz ağrısı ile başvuran, öksürüğü olmayan, büyük ağrılı servikal lenfadenopatisi ve eksüdası olan ateşi 38 derecenin üstündeki yetişkinler için; penisilin (ya da penisiline alerjisi varsa uygun bir eşdeğeri) reçete edilmeli, aglütinasyon testi veya boğaz kültürü yapılmamalıdır. 3. Bulguları yukarıdaki iki tablonun arasında olan hastalar için aglütinasyon testi ya da boğaz kültürü yapılmalı ve sonuç pozitifse penisilin ya da uygun bir eşdeğeri verilmelidir (5). Çocuklarda akut boğaz ağrısının streptokok olma olasılığı yetişkinlerden daha yüksektir. Penisilin alerjisi olmayan hastalarda ve romatizmal ateşin yaygın olmadığı toplumlarda seçilmesi gereken 10 günlük oral penisilin V tedavisidir. Boğaz ağrılarında amoksisilin reçete etmek yapılan en yaygın hatalardan biridir. Bu sadece gereksiz olmakla kalmayıp tedavi masrafını arttırır ve özellikle boğaz ağrısı mononükleozise bağlıysa hasta ek yan etki riskiyle karşı karşıya kalır (5). Tüm dünyada çok sık görülen GABHS enfeksiyonuna karşı oluşmuş penisilin direncine rastlanmazken, değişik ülkelerde makrolid direnciyle karşılaşılmıştır (6). Enfeksiyöz mononükleozis olguları aile hekimlerine genelde akut boğaz ağrısı ile başvurur. Klasik klinik tablosu 3-5 günlük prodrom döneminden sonra gelişen ateş, halsizlik, boğaz ağrısı, ve lenfadenopati şeklindedir. Hastalık baş ağrısı, ateş, üşüme, titreme, iştahsızlık, halsizlik şeklinde ani veya sinsi başlangıçlı olabilir. Bu prodrom dönemi bulgularını lenfadenopati ve boğaz bulguları takip eder. EBV enfeksiyonu 2 yaşından küçük çocuklarda genellikle asemptomatiktir. Hastalığın süresi ve şiddeti çok değişken olabilir. Hastalık çocuklarda genellikle hafif seyrederken, erişkinlerde daha ciddi ve uzun seyirlidir. Enfeksiyöz mononükleoz kendi kendini sınırlayıcı bir hastalıktır. Antimikrobiyal ilaçların hastalığın gidişatına bir etkisi yoktur. Akut dönemde yatak istirahati, ateşi düşürmek ve boğaz ağrısını hafifletmek için antipiretik ve analjezikler verilebilir. Kortikosteroidlerin tedavideki yeri tartışmalıdır (7). 28

3 PFAPA (periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve adenopati) sendromu çocukluk çağında görülen otoenflamatuar hastalıklar içinde yer alan ve kalıtımsal geçişli kanıtlanamamış bir yineleyen ateş sendromudur. Hastalık bulguları çoğunlukla beş yaşın altında görülür. Bulgular düzensiz olarak ortalama bir aylık aralarla eğer müdahale edilmez ise 3-5 günlük süreler ile ortaya çıkar. Ataklar sırasında bir prodromal dönem söz konusu değildir. Ataklar aniden ortaya çıkar. Atakların oluşumu mevsimsel farklılık göstermez, bu da hastalığın üst solunum yolu enfeksiyonları ile ilintili olmadığını gösteren önemli bir veri olarak kabul edilebilir (8). Ateş atakları aniden ortaya çıkar. Ateş çoğunlukla hep yüksek kalır, sıklıkla da ateş düşürücü ve antibiyotik tedavilerine yanıtsızdır. Ateş çoğunlukla 39 derecenin üzerindedir. Kısa süreli düşüşler olsa da genellikle hep yüksek kalır. PFAPA hastalığına ait en önemli bulgulardan birisi de ateşin yüksek olmasına karşın çocuğun genel durumunun çoğunlukla bozulmamasıdır. Bu bulgu hastalığın enfeksiyonlarla ayırıcı tanısının yapılmasında oldukça yararlıdır. Ateş sırasında hastaların ağız içi bulguları oldukça ilginç ve tanı koydurucudur. Hastaların hemen hemen tümünde tonsiller üzerinde yer alan kriptler ile birlikte oluşan tipik bir kriptik tonsillit tablosu vardır. Hastalardaki tonsillit tablosu kullanılan antibiyotik tedavilerine yanıtsızdır, kullanılan kortikosteroid tedavisinin ardından kriptler hızla kaybolur. Atak sırasında hastaların tümünde boynun her iki tarafında zincir şeklinde yer alan ağrılı ve iri lenfadenopatiler görülür (9). PFAPA lı çocuklarda tanı ölçütleri Sıklıkla beş yaşın altındaki çocuklarda oluşan, ayda bir yineleyen ateş atakları Eksudatif, kriptik tonsillit (normal boğaz kültürü sonucu ile) Servikal lenfadenit Aftöz stomatit Atak aralarında tamamı ile sağlıklı çocuklar Kortikosteroid uygulamasına hızlı ve olumlu yanıt Normal büyüme ve gelişme PFAPA lı çocuklarda oluşan 3-4 günlük atak döneminde yüksek ateş ve diğer klinik bulgular kullanılan antibiyotik ve ateş düşürücü tedavilere yanıtsızdır. Hastalığın en önemli tanı ölçütlerinden birisi olan kortikosteroid tedavisine olumlu yanıtta olduğu gibi tek doz prednizolon uygulaması ile klinik bulgular hızla düzelir ve normale döner. PFA- PA atağı oluştuğu anda uygulanan 1-2 mg/kg/doz prednizolon tedavisinin ardından çok yüksek olan ateş düzeyi normale döner (8). OTİT Otitis media (OM) orta kulak inflamasyonu olup, çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık görülen enfeksiyonlardır. Üç yaşına kadar bütün çocukların yaklaşık 2/3 ü en az bir kez akut otitis media geçirir, tüm çocukların % 50 si 2 ve fazla atak geçirir. Bebek ve küçük çocuklarda risk en fazladır, pik dönem 6-13 aylar arasıdır, insidans 6 yaştan sonra azalır. Sık OM geçiren çocuklarda (6 yaşına kadar 6 ve üzerinde atak) otite meyilli (otitis prone) tanımlaması yapılmıştır. Orta kulak efüzyonu, AOM atağından sonra çocukların % 40 ında 4 hafta, % 10 unda 3 ay persiste eder. İnsidansı arttıran risk faktörleri; erkek cinsiyet, yarık damak veya diğer kraniofasyal anomalilerin mevcudiyeti, kreş yuva gibi kalabalık ortamlarda bulunma, pasif sigara içimi, anne sütü almama, ailede (kardeş veya ebeveyn) otitis media öyküsü varlığı sayılabilir (10). Kulak ağrısı ve otore; diğer sistemik bulguların yanında en önemli lokalize edici bulgulardır. Otore akut otitis mediada spontan perforasyon sonucu gelişir ve akıntı başlamasıyla ağrı hızla azalır, perforasyon tanıda çok önemlidir. Ateş bir yaş altı bebeklerin % 70 inde görülürken, büyük çocukların yarısından azında saptanır. Ateş viral enfeksiyon varlığında daha sık görülür. 40 derece üzeri ateş genellikle beklenmez, eğer olursa bakteriyemi veya diğer bir komplikasyonu destekler. AOM da otoskobik bulgular % 50 tek taraflı olabilir. Normal kulak zarı renksiz-beyaz, amber rengi, bazen hafif pembemsi olabilir. İnce, ışık reflesi (Polit-zer üçgeni) görülür ve pnömotik otoskopta mobildir. AOM da kalın, opak kırmızı veya sarı renktedir, dolgun, ışık reflesi yok veya düzensizdir, motilitesi azalmıştır, bazen perforasyon, akıntı ve membranda büller görülebilir (10). Tanısı kesin olmayan ve hafif olgular antibiyotik tedavisi verilmeksizin gözlenebilir. Antibiyotik tedavisi gereken hastalarda birinci tercih; erişkinde Amoksisilin 1,5-3,5 g/gün, oral 3 doz/gün, 10 gün süreyle; çocukta mg/kg/ gün, oral (dirençli pnömokok olasılığı, son bir ay içinde penisilin yapısında antibiyotik kullanımı, akut orta kulak enfeksiyonu öyküsü varsa: mg/kg/gün, ağızdan) 3 doz/gün, 10 gün süreyle verilmelidir. Penisilin alerjisi varsa, hastaya oral eritromisin ya da klaritromisin 10 gün, azitromisin 5 gün süreyle kullanılabilir. İkinci seçenek ilaç amoksisilin klavulanik asit olup, oral 10 gün süreyle veya ikinci kuşak sefalosporinler (sefuroksim aksetil, sefdinir) oral 10 gün süreyle verilebilir (3). Otitis Mediada Sevk Kriterleri 1. Kulak zarı perforasyonu 2. İkinci seçenek antibiyotik başlanmasından saat sonra akut orta kulak enfeksiyonu bulgularının gerilememesi 3. Altı ay içinde 3, bir yıl içinde 4 ya da daha çok sayıda akut orta kulak enfeksiyonu saptanması 4. Komplikasyon gelişmesi 5. Tedavinin başlangıcından 6 hafta sonra işitme azlığının sürmesi durumlarında hasta sevk edilmelidir (3). Otitis Eksterna (Yüzücü Kulağı) Otitis eksternanın gelişebilmesi, dış kulak yolu savunma mekanizmalarının ortadan kalkması ile mümkündür. Otitis eksternanın önlenmesi için en önemli faktör serümendir. Serümen asidik yapısı ile dış kulak yolunda patojen bakteri kolonizasyonunu önler. Serümenin sık temizlik ya da yüzücülerde olduğu gibi sık su ile temas yüzünden azalması nedeniyle patojen bakteriler kolonize olabilirler. Enfeksiyonun gelişmesi için ikinci şart ise cilt bü 29

4 tünlüğünün bozulmasıdır. Bunun da en sık nedeni kulağın temizlenmeye çalışılması sırasında travmatize edilmesidir. En sık etken mikroorganizmalar başta Pseudomonas aeruginosa ve Proteus mirabilis olmak üzere gram negatif bakteriler ve stafilokok suşlarıdır (11). Topikal antibiyotikler veya antimikrobiyal ilaçlar (asetik asit, aminoglukozidler, polimiksin B ve kinolonlar) komplike olmayan hastalarda tercih edilecek ilaçlardır (12). Akut Rinosinüzit Sinüzit, paranazal sinüslerin mukozasının infeksiyonudur ama tek başına sinüzit olma olasılığı yok denecek kadar azdır. Sıklıkla burun mukozasının infeksiyonu ile yani rinit ile birlikte olur. Öncelikle burun mukozası infeksiyonu rinit, daha sonra sinüs mukozası infeksiyonu sinüzit ortaya çıkar. Bu nedenle bu infeksiyonun tanımına rinosinüzit denmesi fizyopatolojik olarak daha uygundur (13). Rinsinüzit semptomları 4 hafta içinde düzelirse akut rinosinüzit, 4-12 hafta sürer ve sonunda iyileşme olursa buna subakut rinosinüzit, 12 haftadan daha uzun süren hastalık haline ise kronik rinosinüzit denmektedir. Yılda dört ve daha fazla olan ataklarda rekürren akut rinosinüzit tanımı kullanılmaktadır (14). Akut bakteriyel rinosinüzite en sık neden olan bakteriler; Streptococcus pneumonia (% 20-35), Hemophilus influenzae (% 6-26), Moraxella catarrhalis (% 2-10), Streptococcus pyogenes (% 1-3), anaeroblar (% 0-8) ve Staphylococcus aureus tur (% 0-8) (15). Klinik bulguların özgüllük ve duyarlılıkları sınırlı olmakla birlikte rinosinüzit tanısı klinik olarak konur. Akut viral/bakteriyel rinosinüzit ayırımı güç olabilir. Nezle semptomlarının 10 günden fazla devam etmesi akut bakteriyel rinosinüzit açısından uyarıcı olmalıdır. Bakteriyel rinosinüzit düşünülen olguların çoğunun akut viral rinosinüzit olabileceği de unutulmamalıdır (15). Majör kriterler: Yüz ağrısı, burun tıkanıklığı, hiposmi, muayene sırasında cerahatli akıntı, ateş. Minör kriterler: Baş ağrısı, yorgunluk, diş ağrısı, öksürük. Öyküye göre tanıda yalancı pozitiflik oranı olsa da en az 2 majör bulgu ya da, 1 majör 2 minör kriterin olması rinosinüzit tanısı için yeterlidir. Tanı için altın standart bilgisayarlı tomografidir (BT). En çok başvurulan ama hiç yararı olmayan düz grafiler bilgi ve iletişim arttıkça yerini BT ye bırakmaktadır. Çocuklarda grafi gelişim süreci nedeniyle yanıltıcı olabilir; % 45 yalancı negatif, % 35 ise yalancı pozitiflik saptanmıştır (13). Rinosinüzit tedavisinde amaç, doku ödeminin azaltılarak sinüs boşalma ve havalanmasının sağlanması ve enfeksiyonun tedavisidir. Bakteriyel rinosinüzitlerde birinci seçenek ilaç amoksisilin olmalıdır. Çocukta mg/kg/gün, oral 8 saat arayla,10 gün verilmelidir (Dirençli pnömokok olasılığı, son bir ay içinde penisilin yapısında antibiyotik kullanımı, akut orta kulak enfeksiyonu öyküsü varsa: mg/kg/gün). Erişkinde ise amoksisilin 1,5-3 g/gün, oral 8 saat arayla, 10 gün kullanılmalıdır. Penisilin alerjisi varsa makrolidler (eritromisin ve klaritromisin 10 gün, azitromisin 5 gün süreyle) kullanılmalıdır (3). Predispozan etkenlere yönelik önlemler 1. ÜSYE riskinin azaltılması: Çocuğun diğer çocuklardan ayrılması, çevre hijyenine dikkat edilmesi, sigara içilmemesi, influenza ve S. pnömoni aşısının yapılması, 2. Adenoidektomi, 3. Allerjik rinit tedavisi, 4. Gastroösefagiyal reflü tedavisi, 5. İmmun yetmezliğin tedavisi Enfeksiyonlardan koruma, antibiyotik proflaksisi, intravenöz gammaglobulin, 6. Silier motilite bozukluklarının tedavisi 7. Kistik fibrozis tedavisi (16). Otomikoz Dış kulağın akut veya kronik mantar infeksiyonuna otomikoz veya miringomikoz adı verilir. Otomikoz, dış kulak yolunda mantar türlerinin neden olduğu kaşıntılı süpüratif inflamasyonla karakterize, subakut veya kronik yüzeyel bir infeksiyondur. Etkeni çoğunluk sırasına göre Aspergillus, Penicillium, Rhizopus, Mucor, Candida ve dermatofit türleridir. Mantar türleri dış kulak yolu infeksiyonlarında primer patojen de olabildikleri gibi bakteriyel infeksiyonlara sekonder patojen olabilirler. Otomikoz; ısı, nem ve tozlu havanın olduğu tropikal ve subtropikal bölgelerde daha fazla görülmekle birlikte, tüm dünyada görülen yaygın bir infeksiyondur (17). Çoğu hastada tutulum tek taraflıdır. Hastalarda kulak ağrısı, kaşıntı ve dolgunluk hissi başlıca yakınmalardır. Otore, işitme azlığı ve tinnitus daha az rastlanan semptomlardır. Otoskopik muayenede siyah renkli miçel yumaklarının görülmesi tipiktir (2). Mantar enfeksiyonu primer olarak ortaya çıkabileceği gibi, bakteriyel enfeksiyona sekonder olarak da gelişebilir. Fungal otitlerin büyük bir çoğunluğundan Aspergillus türleri sorumludur. En sık etken Aspergillus niger'dir. Çocuklardaki mantar kaynaklı dış kulak yolu enfeksiyonlarından ise en fazla Candida albicans sorumlu tutulmaktadır. Otomikoz tedavisinde lokal antimikotik ajanlar kullanılmaktadır (18). Larenjit Erişkinlerde sıkça rastlanan akut viral larenjit; havayolunun daha geniş olup ödemi daha iyi tolere edebilmesinden dolayı çocuklardakine göre daha hafif geçer. Erişkinlerde karşılaşılan akut larenjit genellikle viraldir. Birçok virüs etken olmakla beraber en sık karşılaşılanlar influenza, parainfluenza, rhinovirüs, adenovirüslerdir. Klinikte hafif ateş, halsizlik, rinit ve ses kısıklığı vardır. Sıklıkla boğuk öksürük de görülür. Viral larenjitli erişkin hastalarda profesyonel olarak geçimlerini temin etmek için ses ihtiyaçları olmadıkları sürece tedaviye gerek yoktur (19). 30

5 Kaynaklar 1. Hannaford PJ, Simpson JA, Bisset AF, Davis A, McKerrow W, Mills R. The Prevalence Of Ear, Nose And Throat Problems In The Community: Results From A National Cross-sectional Postal Survey In Scotland. Family Practice 2005; 22: Aktürk B, Çelebi S, Hacımustafaoğlu M. Aspergilloz. Güncel Pediatri 2007; 5: T.C. Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Tanı Ve Tedavi Rehberleri 2012; (Erişim Tarihi: ). 4. Tonsillofarenjit Tanı Ve Tedavi Algoritması. TKBBBBCDData/Document/ tonsil.pdf (Erişim Tarihi: ). 5. McWhinney IR, Freeman T. Akut Boğaz Ağrısı. Editör: Dilek Güldal, Aile Hekimliği, 3.Baskı, Medikal Akademi 2012: Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clinical Infectious Diseases 2002; 35: Vardar F. EBV. Güncel Pediatri 2008; 6: Kasapçopur Ö, Arısoy N. PFAPA Sendromu. Türk Pediatri Arşivi 2009; 44: Zengin A, Kılıç SŞ. Periyodik Atefl, Aftöz Stomatit, Farenjit, Servikal Adenit Sendromu (PFAPA Sendromu). Güncel Pediatri 2009; 7: Hacımustafaoğlu M. Çocuklarda Akut Otitis Media. Güncel Pediatri 2003; 1: Saraç S. Auriküla Ve Dış Kulak Yolu İnfeksiyonları. Hacettepe Tıp Dergisi 2004; 35: Schaefer P, Baugh RF. Acute Otitis Externa: An Update. Am Fam Physician 2012; 86(11): Külekçi M. Rinosinüzitler. ANKEM Derg 2009; 23(3): Aring AM, Chan MM. Acute Rhinosinusitis in Adults. American Family Physician 2011; 9: Akut Rinosinüzit. (Erişim Tarihi: ). 16. Demirsoy S. Çocuklarda Rinosinüzitlerin Tedavisi. Klinik Pediatri 2003; 2(2): Değerli K, Akçalı S, Sezgin C, Ünlü H, Özbakkaloğlu B. Manisa Ve Çevresinde Soyutlanan Otomikoz Etkenleri. İnfeksiyon Dergisi 2002; 16(2): Malçok HK, Uyanık MH, Aktaş O, Ayyıldız A. Dış Kulak Yolu Kültür Sonuçlarının Değerlendirilmesi. The Eurasian Journal of Medicine 2006; Öz F. Larenks Ödemi. Solunum 2003; 5(6):