Çevresel kan yaymas, kemik ili i somurmas

Transkript

1 Kan Biliminde Biçimin (Morfolojinin) Önemi İsmet AYDOĞDU Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Kan Bilimi Dalı, Konya Çevresel kan yaymas, kemik ili i somurmas ve parça al m kan biliminde tan koyman n temelidir. Nas l alfabeyi ö renmeden okumay ve yazmay yapam yorsak, bunlar bilmeden de kan bilimi uzman olunmaz. Tan için en önemli yöntemlerdendir. Bugünün ileri düzey tetkikleri tan için yararl olsa da, hücrelerin biçimlerini bilmeden yan labiliriz. Dalak büyüklü ü ve akyuvar art olan hastaya tan için kar n kesit çekimi de dâhil bütün tetkikler yap lmas na ra men tan konulamam t. Oysa çevresel kan yaymas na bak labilseydi, hastan n süre en miyelositer kan kanseri oldu u anla labilirdi. Askerden yeni gelmi, ate i ve dala büyük olan hasta kan kanseri diye sevk edilmezdi. Çevresel kan yaymas nda alyuvarlar içindeki s tma asalaklar hastal n n ne oldu unu gösteriyordu. Ak l dedi in ba na gelecekleri bilmeli, göz dedi in da n ard n görmeli demi atalar m z. Kan biliminde gözelerin biçimini bilirsek, ba m za gelecekleri olmasa da da n ard n görebiliriz. yi bir kan bilimi uzman yaymaya bakarak hastan n tan s n rahatl kla koyabilir y l nda stajyer doktorun buldu u Auer çubu unun yerini tan da bugün hangi yöntem tutabilir. Gözelerin biçimsel de erlendirmesi için çevresel kan veya kemik ili i bizim için yeterlidir. Ayr ca sert ve sabit akkan bezininin ince i ne somurmas n yap p kat ur yay l m n gösterebiliriz. Çevresel kan yaymas n her yerde yap p inceleyebiliriz. Çevresel kan yayma incelemesi yapmas kadar önemlidir. Malaasef yeti tirdi imiz hekimler çevresel kan yaymas yapmas n bilmiyorlar. Lam üzerine ald bir damla kan n arkas ndan yayma yap p göndermektedirler. Oysa lam önünden getirip yayma yapmay bilmiyorlar. Kan bilimi uzmanlar olarak ö rencilerimize, asistanlar m za bunu ö retmeliyiz. Birde tüpe al nm kandan yayma yapmak özellikle pulcuklar n yanl de erlendirilmesine neden olabilir. P ht önlerli kanlarda pulcuklar küme olu turmad klar için kanamaya yatk nl olan hastalarda yanl tan lara neden olmaktad r. Mümkünse parmaktan direk lam üzerine bir damla kan al p yayma yap lmal d r. Ölçünlü yaymalarda Wright boyas kullan lmal d r. Yaln z alkolle seyreltildi i için lam üzerinde kurumamas önemlidir. E er kurutulursa yo un boya art klar lam üzerine çöküp, yayman n kalitesi bozulmaktad r. Yanl lardan biriside sadece çekirdekli gözelerin say l p yüzdelenmesidir. Oysa tüm gözelerin biçimsel özellikleri de erlendirilmelidir. Çevresel kan ve kemik ili i yaymalar n n kar mamas için her lama hastan n ad, soyad ve tarihi yaz lmal d r. Bu hem kar kl klar önler hem de hukuki sorunlarda lehinize kan t olabilir. Çevresel kan yaymas Mikroskopla bakarken öncelikle alyuvarlar n, akyuvarlar n ve gözelerin biçimleri incelenmelidir. Lam n kal n yay lm k s mlar nda alyuvarlar n üst üste bindikleri görülebilir. Kenar k s mlar nda alyuvarlar büyük ve içleri dolu görülebilir. Alyuvarlar n, akyuvarlar n ve pulcuklar n büyüklü ü, ekli, boyanma özellikleri ve içerisindeki cisimciklere dikkat edilmelidir. Pulcuklar n kümelenme özelliklerine bak lmal d r Ekim 2009, Antalya 51

2 AYDOĞDU İ. Kan Biliminde Biçimin (Morfolojinin) Önemi Kemik ili i yaymalar Kemik ili i somurmas yaparken mümkünse 0,5-1 ml kadar kan çekilmelidir. Daha fazla kan çekilirse kemik ili i kan n içinde seyrelmekte ve yetersiz örneklemeye neden olmaktad r. Kemik ili i örne ini 45 derece aç yla yerle tirilmi lamlar üzerine dökerek kan k sm n n a a ya do ru akmas n sa lamak önemlidir. lik örne ini düz lama dökerek çevresel kan yaymas gibi yap lmas önerilse de kendi deneyimlerime göre önceki yöntem ile gözelerin biçimi daha iyi incelenmektedir. HASTALIKLAR VE GÖZELER N B Ç M Demir eksikli i kans zl Çevresel kan yaymas nda alyuvarlar hipokrom mikrositerdir. Pulcuk say s nda art görülebilir. leri derecede kans zl olan hastalarda Hb dü üklü ü fazla oldu u zaman alyuvarlar anulosit (çember) eklindedir. Çember alyuvarlar ileri düzey hipokromiyi gösterir. Akyuvarlar normaldir. Kemik ili inde alyuvar öncüllerinin çap normalden küçük bulunur. Akut kanamalar Hastalar n çevresel kan yaymalar nda pulcuk say s nda art, alyuvarlarda mavimsi boyanma dikkati çeker. Kanaman n iddetine ba l akyuvar art olabilir. Megaloblastik kans zl klar Çevresel kan yaymas ve kemik ili i örneklemesinde gözelerin biçimlemesi en güzel olan hastal kt r. Çevresel kan yaymas nda iri ve yass alyuvarlar, bazen de çekirdekli alyuvar öncülleri görülebilir. Alyuvarlar n içinde daire veya sekiz eklinde k rm z ms renkli kabot halkalar görülür. Kabot halkalar kitaplarda megaloblastik kans zl klar için tipik oldu u belirtilse de di er hastal klarda da görülebilir. Benim kendi klinik deneylerime göre kemik ili inin gerilimli oldu u hastal klarda görülmektedir. Bunlar megaloblastik kans zl klar d nda miyelodisplastik belirgiler, miyeloproliferatif hastal klar ve lösemilerdir. Sa t m sonras nda ise alyuvarlarda retikülositoza ba l mavimsi boyanma (polikromazi) dikkati çeker. Akyuvarlarda en belirgin biçim hipersegmentasyondur. Akyuvarlar n çekirdek loblar 5 6 segmentli hatta daha fazla olabilir. Kans zl k d nda akyuvar ve pulcuk say s nda dü üklük olabilir. Üçlü kan hücresi azalmas ve büyük alyuvarlar ivegen kan kanserleri ve miyelodisplastik belirgilerde de görülebilir. Talasemiler Çevresel kan yaymas nda alyuvarlarda mikrositoz, hipokromi, hedef göze, mavimsi boyanma dikkati çeker. Süregen kan y k m na ba l çevresel kanda çekirdekli alyuvarlar görülür. Özellikle dala al nm hastalarda çekirdekli alyuvarlar yalanc akyuvar art na neden olur. Bu hastalar n kan kanseri diye yanl l kla sevk edilmelerine neden olmaktad r. Talasemilerde hedef göze eklindeki alyuvarlar n kenarlar ince olurken, süre en karaci er hastal klar nda kal n olmaktad r. Hastalar n kemik ili i somurma örneklerinde alyuvar öncüllerinin art dikkat çeker. lik örneklerinde ana öncül alyuvarlar n göze s v lar n n mavi olmas nedeniyle alan mavimsi görünür. Bu görünüm megaloblastik kans zl klar için tipiktir. Onlarda megaloblastik de i iklikler dikkat çekicidir. Süre en alyuvar y k m nda da folik asit eksikli ine ba l ayn megaloblastik görünüm talasemilerde de görülebilir. Hemolitik kans zl klar ve en veya süre en kan y k m na ba l çevresel kanda alyuvarlarda hastal n tipine göre de i iklikler olabilir. Özba k hemolitik kans zl klarda ve soyaçekimli küremsi alyuvar hastal klar nda küre eklinde alyuvarlar tipiktir. Ay r m için hastan n hikâyesi ve coombs testi yard mc olur. Talasemilerde alyuvarlarda mikrositoz, hipokromi, hedef hücre, mavimsi boyanma dikkati çeker. Baz alyuvarlarda mavimsi noktalanma görülür. Aplastik (geli memi ) kans zl k Üçlü veya ikili kan hücresi azalmas olur. Alyuvarlar normalden büyük olabilir. Miyelodisplastik belirgiler Alyuvarlarda makrositoz, akyuvarlarda hiposegmentasyon, hipogranülasyon ve iri pulcuklar dikkati çeker. Kemik ili inin demir boyas ile boyanmas nda ring sideroblastlar görülebilir. Kemik ili inde küçük ve tek parçal çekirdekleri olan megakaryositler tan için önemlidir Ulusal Hematoloji Kongresi

3 Kan Biliminde Biçimin (Morfolojinin) Önemi AYDOĞDU İ. vegen kan kanserleri ve en kan kanserinin tipine göre çevresel kanda lenfoblastlar veya miyeloblastlar görülür. Genellikle alyuvar azl na ba l kans zl k ve pulcuk say s nda azalmaya ba l kanama olur. Bazen çevresel kan yaymas nda üçlü göze azalmas nedeniyle blastlar görülemez. Kemik ili inde ise blastlar görülür. Miyeloblastlarda Auer çubuklar n n olmas göze biçiminin tan mlanmas aç s ndan önemlidir. Promiyelositlerde bol miktarda granül ve Auer çubuklar bulunur. Bunlar Fagot gözeleri olarak bilinir. Süregen lenfositer kan kanseri En belirgin bulgu akyuvar art, özellikle lenfositozdur. Lenfositler küçük ve dar göze s v l d r. Basket göze ad verilen parçalanm lenfositler görülür. Çevresel kan yaymas nda; hastan n kan nda lenfosit say s ne kadar fazla ise basket gözede o kadar s kt r. Bu durum yayma s ras nda lenfositlerin üst üste gelmelerine ba l meydana gelir. Ortalar nda genellikle tek çekirdekçik olan prolenfositler dikkati çekebilir. Oran genellikle %15 i geçmez. Prolenfositer kan kanserinde bu gözelerin oran %55 veya daha üzerindedir. Richter belirgisinde ise çevresel kanda birden fazla çekirdekçikleri olan iri gözeler görülür. Süregen miyelositer kan kanseri Akyuvar say s nda art la karakterizedir. Çevresel kan yaymas kemik ili i gibidir. Saçl gözeli kan kanseri Çevresel kan yaymas nda genellikle üçlü kan gözesi azalmas dikkati çeker. Göze s v kenarlar nda saç eklinde ç k nt lar olan tek çekirdekli mavi-grimsi renkli gözeler tipiktir. Sahanda yumurta pi irirken k zg n ya a yumurtan n ilk çak lmas ndaki görüntüye benzetilmektedir. Hastalar n kemik ili i somurmas ba ar s zd r. Kemik ili i örne i genellikle al namaz. Tan için kemik ili inden parça al m önemlidir. Patoloji bölümüne al nan parça gönderilmeden önce imprint ad verilen örneklemenin yap lmas önemlidir. Bunun için al nan ilik parças iki lam aras na al narak silindir gibi gezdirilerek yap lan yayma tan için önemlidir. Kemik ili inde yukar da biçimleri anlat lan gözeler görülür. Süregen miyeloproliferatif hastal klar Alyuvar, akyuvar ve pulcuk say s nda art görülebilir. Miyelofibroziste zamanla üçlü kan göze azalmas, alyuvarlarda gözya damlas, bazofilik noktalanma, kabot halkalar görülebilir. Çevresel kan yaymas nda çekirdekli alyuvar öncülleri dikkati çeker. ri pulcuklar, erken miyeloid öncülleri görülür. Miyelofibrozisli hastalarda kemik ili i somurmas yap lamaz. Onun yerine kemik ili inden parça al m yap larak gümü leme boyas ile fibrozis gösterilebilir. Pulcuk art s kl kla esansiyel trombositoz ile birliktedir. Pulcuklar iri, say ca artm, büyük kümeler halinde ve l ml akyuvar art ile birliktedir. Kemik ili inde bol miktarda ana pulcuk hücreleri görülür. Hodgkin akkan kanseri Akyuvar ve pulcuk say s nda art olabilir. Özellikle eozinofili görülebilir. Kemik ili inde tutuluma ba l Reed-Stenberg gözeleri görülebilir. Hodgkin d akkan kanseri Çevresel kan ve kemik ili i yaymalar nda tutuluma ba l lenfoma gözeleri görülebilir. Folliküler lenfomalarda ortas ayr k lenfositler, h zl seyirli lenfomalarda çekirdekçikleri görülen büyük lenfoma gözeleri görülebilir. Mantle hücreli lenfomada bunlara ilaveten tek ve iri çekirdekcikli büyük lenfositler (prolenfosit) bulunabilir. Bakteriyel yang lar Akyuvar say s nda ve granüllerinde art s kl kla görülür. Buna Lökomoit reaksiyon denir. Göze s v lar nda kofullar ve Döhle cisimcikleri bulunabilir. Ayr ca pulcuk say s nda da art olabilir. Viral yang lar S kl kla lenfositoz görülür. Enfeksiyoz mononükleozda Downey hücreleri dikkati çeker. Göze s v s geni, mavi renkli ve kenarlar alyuvarlara yap kt r. S tma-kala Azar S tma hastal na tan koymak benim için hep sürprizlerle olmu tur. 25 f nd k i çisine sa l k oca nda çal rken, en ilgincini ise iç hastal klar asistan iken gece acil nöbetimde koymu tum. Akdeniz e tatil için giden hastan n ate nedenini 7-10 Ekim 2009, Antalya 53

4 AYDOĞDU İ. Kan Biliminde Biçimin (Morfolojinin) Önemi bulamay nca gece çevresel kan yaymas yaparak bulmu tum. lginç olan ise yang hastal klar bölümüne ate nedeniyle yatan hastan n çevresel kan yaymas n de erlendirmek için gönderdiklerinde olmu tu. Hatta bu tan iki klinik aras nda sürtü meye neden olmu tu. Yang hastal klar bölümü kendi hastalar na kan bilim uzmanl - klini inde tan konulmas na bozulmu lard. Y llarca sadece kal n damla ile tan konuldu u belirtilen hastal n tan s çevresel kan yaymas ile konulabilir. En iyi bilineni alyuvarlar n içinde ta l yüzük görünümüdür. S tma asala n n hayat döngüsüne ba l olarak bunun d nda farkl ekillerinde görülebilece ini unutmamak gerekir. Falsiparum s tmas alyuvar içinde çift asalak eklinde görülür. Turizm ve i nedeniyle yurtd gidi ler artt için art k falsiparum s tmas ülkemizde görülmektedir. Kala-azar hastal na ait donovani asalaklar kemik ili i somurmas örneklerinde rahatl kla tan nabilir. Donovani makrofajlar n göze s v lar nda pulcuk büyüklü ünde görülür. Trombotik trombositopenik purpura Y llarca be bulgusu olmadan tan konulamayan hastal a imdi rahatl kla tan konulup tedavi edilmektedir. Hastalar n çevresel kan yaymalar nda azalm iri pulcuklar ve parçalanm alyuvarlar dikkati çeker. Özellikle asker mi feri eklindeki alyuvarlar en büyük yard mc m zd r. Gaucher hastal Hastalar n çevresel kan yaymalar nda genellikle üçlü kan göze azalmas bulunur. Bu birçok hastal kta görüldü ü için tipik de ildir. Tipik olan kemik ili i somurmas ndad r. lik örneklerinde tüm alanlarda büyük, göze s v lar mavi ve dalgal olan Gaucher gözeleri görülmesidir. Bir hastam za yedi defa kemik k r ve tüm karn dolduran dala oldu u halde osteogenezis imperfakta tan s konulmas yd. Kan bilim uzmanlar olmasa hasta tan s konulmadan ya amaya çal acakt. Dalak büyüklü ü ve kemik k r klar olan hastada bu hastal dü ünmek bile tan koydurur Ulusal Hematoloji Kongresi

5 Kan Biliminde Biçimin (Morfolojinin) Önemi AYDOĞDU İ Ekim 2009, Antalya 55

6 AYDOĞDU İ. Kan Biliminde Biçimin (Morfolojinin) Önemi Ulusal Hematoloji Kongresi