T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ PROF. DR. AYTEKİN OĞUZ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ PROF. DR. AYTEKİN OĞUZ S.B. GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ENDOSKOPİ ÜNİTESİNDE YAPILMIŞ OLAN BEŞ YILLIK KOLONOSKOPİ UYGULAMALARININ ENDİKASYON VE SONUÇ İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ DR.SAFFET ERCAN UZMANLIK TEZİ Tez Danışmanı: UZM. DR. ŞAFAK KIZILTAŞ İSTANBUL 2008

2 TEŞEKKÜR Eğitimim boyunca sunduğu imkanlardan ötürü başhekimimiz Prof. Dr. Hamit Okur a ve eski başhekimimiz Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı na Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini bizlerden esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Aytekin Oğuz a, Sağladığı kolaylıkla çalışmamı sürdürebilmeme katkı sunan hocam Doç. Dr. İlyas Tuncer e, Tezimin hazırlanmasında birlikte çalıştığımız tez danışmanım Uzm. Dr. Şafak Kızıltaş a Her konuda yardımlarından dolayı aile hekimliği koordinatör yardımcımız Uzm. Dr. Arzu Akalın a, Hastanemiz endoskopi ünitesinde çalışmamıza konu olan kolonoskopik uygulamaları gerçekleştiren gastroenteroloji uzmanı Doç. Dr. İlyas Tuncer, Dr. Şafak Kızıltaş, Dr. Firuze Yılmaz Enç, Dr. Güralp Taşan, Dr. Celal Ulaşoğlu na, Rotasyonlarımız süresince birlikte çalıştığım ve birçok şeyi paylaştığım değerli meslektaşlarıma, Endoskopi ünitesinde görev yapmakta olan hemşire ve personel arkadaşlarıma, Her zaman olduğu gibi tezimi yaparken de yanımda olduklarını hissettiren ve varlıklarından gurur duyduğum kıymetli aileme, güzel dostlarıma teşekkür ederim. Dr. Saffet Ercan 1

3 İÇİNDEKİLER 1) GİRİŞ VE AMAÇ...1 2) GENEL BİLGİLER...2 a)kolonun anatomisi ve yapısal özellikleri...2 b)kolonoskopik incelemenin kullanıldığı bazı kolorektal patolojiler...3 c)kolonun incelenmesinde kullanılan görüntüleme yöntemleri...20 d)alt gastrointestinal sistemin endoskopik incelenmesi ) GEREÇ VE YÖNTEM ) BULGULAR ) TARTIŞMA ) SONUÇ ) KAYNAKLAR

4 GİRİŞ VE AMAÇ Gastrointestinal sistem hastalıkları dünyada ve ülkemizde morbidite ve mortalite olarak hemen her yaş grubunu ilgilendiren ve yaygın olarak rastlanan hastalıklar grubudur. Bu hastalık grubunda morbidite ve mortalitesi düşük klinik antitelerden, yaşamsal olarak ağır klinik tablolara varan birçok klinik antite yer almaktadır. Bütün hastalıklarda olduğu gibi gastrointestinal sistem hastalıklarına da doğru tanı koyma ve uygun tedavi yaklaşımını göstermek için anamnez ve fizik muayene ile birlikte son yıllarda giderek önemi artan laboratuar incelemelerinden (vücut sıvılarının incelenmesi, görüntüleme teknikleri vb) faydalanıyoruz. Tanı ve tedavide başvurduğumuz laboratuar incelemelerinin, özellikle gün geçtikçe gelişen teknolojik olanakların da etkisiyle hekimlik pratiğinde giderek artan rolü tartışılmaz bir gerçek olarak kabul görmektedir. Günümüzde alt gastrointestinal sistem endoskopi uygulamaları, başta inflamatuar barsak hastalıklarının tanısı ve kolon kanserlerinin erken tanı ve tedavisi olmak üzere birçok gastroenterolojik patolojide sağladığı kolaylıkla gastroenteroloji kliniklerinin ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir. Bu çalışmayla fleksibl sigmoidoskopi ve kolonoskopinin kolorektal hastalıkların tanı ve tedavisindeki rolünün ortaya konulması ve bu uygulamaların endikasyonlarıyla sonuçları arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi hedeflenmiştir. Bu amaçla hastanemiz endoskopi ünitesinde iki yıl süresince (2003 ve 2004) yapılmış olan fleksibl sigmoidoskopi ve üç yıllık (2005, 2006 ve 2007) kolonoskopi işlemleri taranarak elde edilen sonuçlar yorumlanmıştır. 3

5 GENEL BİLGİLER KOLON ANATOMİSİ VE YAPISAL ÖZELLİKLERİ İleoçekal valv ile anüs arasında uzanan tubuler bir yapı olan kolon, doğumda cm iken erişkinde cm arasında değişen bir uzunluğa erişir. Terminal ileum ileoçekal valvül yoluyla posteromedial kenardan çekuma bağlanır. Çekum yaklaşık 8 cm çaplı geniş, kör bir torba gibidir. Çekumdan itibaren çıkan, transvers, inen ve sigmoid kolon segmentleriyle uzanan kolon rektumla sona erer. Çıkan ve inen kolonla rektum, periton boşluğunun dışındadır. Kolonun çapı çekumdan sigmoide doğru gittikçe küçülür. Sigmoid 2,5 cm çapıyla kolonun en dar yeridir. Rektum cm boyundadır, sakrumun hemen önünde uzanır ve anal kanala bağlanır. Rektumun son 3 cm lik kısmı ve anal kanalda Morgagni kolonları diye adlandırılan, anal papillada sonlanan longitudinal pili kabarıklıkları gözlenir. Anal kanalda içten dışa doğru internal (düz kas) ve eksternal (çizgili kas) anal sfinkterler yerleşmiştir. Linea dentatanın 1,5 cm üzerinde anal sfinkter kompleksinin üst hududunun palpe edildiği yere anorektal halka, anal ve perianal derinin birleşme yerine anal verge denir. Cerrahi anal kanal, anal vergeden anorektal halkaya kadar uzanır (1, 2). Çekum, çıkan ve transvers kolon süperior mezenterik arterden; inen ve sigmoid kolonla rektum inferior mezenterik arterden beslenir. Çekum, çıkan ve transvers kolonun kanı süperior mezenterik vene boşalır. Üst ve orta rektum, süperior rektal ven ve inferior mezenterik ven aracılığıyla portal vene drene olur. Alt rektum ve üst anal kanal ise orta rektal venle internal ileak venlere ve orada alt vena kavaya boşalır. Anal kanalın alt kısmının kanı da pudental venler vasıtasıyla kaval sisteme dökülür. Linea dentata üzerinde yerleşmiş üç internal hemoroidal kompleks mevcuttur ve süperior rektal vene drene olurlar. Eksternal hemoroidler ise linea dentatanın altına yerleşirler ve drenajları pudental venleredir. İnternal ve eksternal venler arasında anatomik iştirakler vardır, bunlar şişerse internal-eksternal mikst hemoroidler meydana gelir. Kolon mukozası damardan zengin olmasına rağmen lenfatikleri içermez. Lenfatik kapillerler submukozadan başlarlar ve epikolik, parakolik lenf düğümleri ile mezenterik arterlerin ana kökleri ve dalları civarındaki lenf düğümlerine uzanırlar. Perianal bölgenin lenfi ise inguinal lenf düğümlerine gider. Kolonun parasempatik sinirleri iki kaynaktan gelir, sağ kolonunki vagustan, sol kolon ve rektumunki pelvik liflerden. Alt torasik sempatik lifler sağ kolonu, lumbar sempatikler de sol kolon ve rektumu innerve eder (1, 2, 3). Kolon duvarı içten dışa doğru mukoza,submukoza, iç sirküler adele, dış longitudinal adele ve seroza olmak üzere beş tabakadır. Kolon mukozası villusları olmayan ince barsak mukozasına benzer. Mukoza yüzeyinde birbirine çok yakın 0,5 mm uzunluğunda tubuler 4

6 kriptler yapan basit kolumnar epitel yer alır. Kolonik kriptlerde müsin salgılayan goblet hücrelerinden bolca bulunur. Arada nöroendokrin hücreler de yer alır. Submukozada yumuşak bir konnektif doku ile çevrili damar ve lenfatikler yer alır. İçteki sirküler adele, kolon boyunca uzanan devamlı bir tabaka yaparken, dıştaki longitudinal adele lifleri haustra yapılarını oluştururlar. Seroza mesotelyal kaynaklı hücrelerden ibaret bir tabakadır ve kolonun peritona bakan yüzünü örter (1, 2). KOLONOSKOPİK İNCELEMENİN KULLANILDIĞI BAZI KOLOREKTAL PATOLOJİLER İRRİTABL BARSAK SENDROMU (İBS) Organik bir hastalık olmaksızın barsak alışkanlığında değişiklik, karında rahatsızlık ve ağrı hissinin (dispepsi) ana yakınmaları oluşturduğu bir sendromdur (4, 5, 6). Kuzey Amerika ve Avrupa da genel popülasyonun %10 unu etkilemektedir. Hastalar daha çok genç yaştaki kadınlardır (5, 7, 8, 9). Tanı konulmasındaki güçlükler ve kesin sınırlamaların olmaması nedeniyle kesin bir değer vermek mümkün olmasa da yapılan bazı araştırmalarda gastroenteroloji polikliniklerine başvuran tüm hastaların %20-50 sini oluşturdukları düşünülen İBS nin nedeni yeterince anlaşılamamıştır (4, 5, 8). Spastik kolon, spastik kolit, sinirsel barsak hastalığı gibi değişik isimler altında tanınır. Terminolojideki bu karışıklık kafaları bulandırmakta, bu hastalığın hiçbir ilgisi olmadığı halde iltihabi barsak hastalıkları olan Ülseratif Kolit ve Crohn Hastalığı yla karışmasına neden olmaktadır. Hastalık semptomlar zemininde tanınır ve tanıda sofistike yöntemler gerekmez. Tanıda kullanılan Manning Kriterleri ve Roma II kriterleri fonksiyonel bir barsak hastalığı olan İBS yi organik nedenli barsak hastalıklarından ayırmada yardımcı olur (5, 6, 7, 9, 10, 11). İBS de Roma II Tanı Kriterleri (4, 5, 6, 9, 10): -Geçen 12 ay boyunca 3 ay süreyle (birbirini izleyen 3 ay olması gerekmez) karında rahatsızlık veya ağrı ile birlikte aşağıdakilerden en az ikisi: -Defekasyonla geçmesi -Defekasyon sıklığında değişme -Gaita şeklinde (görünümünde) değişme 5

7 Klinisyenler barsak fonksiyonundaki primer değişikliğe dayanarak hastalığı subjektif olarak diyare baskın, konstipasyon baskın ve alterne form İBS olarak kategorize etmektedirler (9). Birinci basamak hizmetleri açısından en önemli nokta hangi olguların gastroenteroloji kliniğine sevk edileceği kararının verilmesidir. Bu yüzden organik barsak hastalığının alarm semptomlarının bilinmesi önem taşır. İBS tanısı konulurken önemli olan nokta organik patolojinin göz ardı edilmemesidir. Organik barsak hastalığının alarm semptomları (5, 6, 9, 10, 11): -Semptomların 45 yaşından sonra ortaya çıkması -Barsak alışkanlığında ortaya çıkan ani değişmeler -Semptomların tedaviye karşın sürekli kötüleşmesi -Rektal kanama -Kilo kaybı -Geceleri ortaya çıkan yakınmalar -Anemi veya lökositoz -Steatore -CRP/Sedimentasyon yüksekliği -Ailede malignite anamnezi İrritabl Barsak Hastalığı (İBS) nin tanı aşamasında özellikle hemogram, sedimentasyon, dışkıda gizli kan ve parazit bakılmalı, kolonoskopik inceleme yapılarak organik patolojiler dışlanmalıdır (4, 5, 6) KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI Gerçek divertikül kolonun tüm tabakalarının eşlik ettiği ve kolon duvarının bir kısmının lümenin dış tarafına çıkıntı yapması halidir. Kolonun muskuler tabakasının eşlik etmediği, ancak mukoza ve serozanın kolon lümeninin dışına doğru yaptığı (aslında bunlar psödodivertiküldür) çıkıntılar divertiküler hastalık olarak tanımlanmaktadır. Divertikülozis; kolonda çok sayıda psödodivertiküllerin varlığıdır, bunların iltihaplanmalarına ise divertikülit denmektedir (12, 13, 14, 15, 16). 6

8 Divertiküler hastalık yaşla birlikte artış göstermektedir. 40 yaş altında nadir görülen ve 90 yaş üzerinde %50 olguda görülen bu hastalık gençliğinde irritabl barsak sendromu bulunanlarda daha sıktır. %80 sigmoid ve inen kolonda yerleşir ve genellikle multipldir. Asemptomatik bir hastalıktır. Başka bir sebeple yapılan baryumlu incelemede rastlanabilir. Bazen de kanama veya infeksiyon gibi komplikasyonların gelişmesiyle fark edilir. Özellikle katı dışkı ile birlikte divertikül içinde tıkalı kalan bakteriler bir süre sonra bu bölgede inflamasyon oluşturarak divertikülite yol açarlar. Sonuçta basit bir inflamasyondan, perikolonik abse, fistül, peritonit ve kanama gibi durumlarla ölüme kadar gidebilen durumlar meydana gelebilir (10, 12, 13, 14, 15). Divertikülitler ikiye ayrılır (12, 14, 15): 1) Basit (Asemptomatik) 2) Komplike (abse, obstrüksiyon, perforasyon, kanama ile birliktelik) Asemptomatik divertiküler hastalık saptanan bir olguda komplikasyon gelişme olasılığı %25-40 dır (10). Divertikülit gelişme oranı ise %10-20 dir (14). Divertiküler kanama anjiyodisplaziyle birlikte 60 yaş üstü rektal kanamaların en sık nedenidir (14, 16, 17). Genellikle aniden ve ağrısız olarak başlar. Kanama varken divertikülit bulguları genellikle yoktur. Divertiküler kanamalar daha çok sağ kolondaki divertiküllerden olur ve miktarı değişkendir (12, 14). Bu kanamaların çoğu minör kanamalar olup klinik açıdan önemsizdir, sadece %5 olguda masif kanama gerçekleşmektedir (18) Asemptomatik divertiküler hastalıkta tanı tesadüfen konulur ve tüm divertiküler hastalık olgularının %80-85 ini oluştururlar. Genellikle kolonoskopi, rektoskopi, kolon grafisi veya bilgisayarlı tomografi incelemelerinde saptanabilir. Komplike divertikülitte ise sol alt kadranda ağrı, lokal hassasiyet, defekasyon düzensizlikleri, ateş, ele kütle gelmesi sık saptanan semptom ve bulgulardır. Ancak gelişen komplikasyonlara göre yaygın ağrı ve peritonit bulguları, sepsis, bulantı, kusma, rektal kanama gibi tablolara yol açabilir.tanı kolon grafisi veya kolonoskopiyle konur. Ancak anamnez ve fizik muayene sonrasında divertikülit düşünülen olgularda perforasyon riskine karşı kolonoskopi veya baryumlu kolon grafileri yerine bilgisayarlı tomografi tercih edilmelidir. Aktif dönem geçtikten sonra kolonoskopi, tanı ve takip işleminde yardımcı olur, kolonoskopik inceleme rektal kanamanın ayırıcı tanısında ve kanama odağının saptanmasında önemli rol oynar (10, 12, 14, 15, 16). 7

9 İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI (İBH) Kolitis Ülseroza (Ülseratif Kolit) ve Crohn Hastalığı gastrointestinal traktüsün kronik, idiopatik inflamatuar hastalıklarıdır. Etyoloji ve patogenezi henüz açıklanamayan bu iki hastalık arasında önemli farklar yanında benzer yanlar da bulunduğundan aynı isim altında (İltihabi Barsak Hastalığı) sunulmaları uygun olmaktadır. Her iki hastalıkta da sistemik ve lokal inflamatuar durum ve genetik predispozisyon olduğu ise bilinmektedir. Kolitis Ülseroza primer olarak kolonu atake eder, mukoza ve submukozaya sınırlı kalır ve gerektiğinde cerrahi olarak tedavi edilebilir. Halbuki Crohn Hastalığı potansiyel olarak gastrointestinal traktüsün herhangi bir segmentini atake edebilir, barsağın tüm tabakaları hastalığa katılır ve cerrahi tedavi sadece komplikasyonların giderilmesinde geçerlidir (11, 19, 20, 21, 22). Beyaz ırkta siyah ve sarı ırka göre daha sık gözlenen İBH özellikle Museviler de daha sıktır. Amerika da insidensi her yüz bin kişide Kolitis Ülseroza için 11, Crohn Hastalığı için 7 olarak verilmektedir (11, 22). Kolitis Ülseroza ve Crohn Hastalığı nın kendilerine özgü patolojik özellikleri vardır fakat bazı olgularda birbirinden ayırdedilmesi veya bunlarla infeksiyöz kolit veya iskemik kolit gibi başka nedenlere bağlı kolitler arasında ayırıcı tanı yapmak zor olabilir. Patolojik bulguları hastalığın aktivite durumuna göre değişir (10). İBH gelişimi açısından en büyük risk faktörü aile öyküsüdür. İBH olan hastaların 1.derece akrabalarında yaklaşık %15 oranında İBH izlenir (22). KOLİTİS ÜLSEROZA (ÜLSERATİF KOLİT) İlk olarak 1870 de tanımlanan ülseratif kolit kolon mukozasının inflamasyonu ile karakterize, kronik seyirli, alevlenme ve remisyonlarla seyreden, ekstraintestinal bulgulara yol açabilen nedeni bilinmeyen bir hastalıktır. Başlıca genç erişkinleri etkiler (20-40 yaş), ancak her yaşta görülebilir. Erkek kadın oranı eşittir (11, 21, 23, 24). Primer olarak mukozayı etkiler ve genellikle rektumdan başlar, bazen kolonun diğer segmentlerine yayılabilir. Hastaların 1/4 kadarında sadece rektum, 1/4-1/2 kadarında rektum ve sigmoid veya inen kolonu etkiler. Rektum her olguda hastalığa katılır. Genellikle en şiddetli tutulan kısım da rektumdur. Lezyonun başladığı ve bittiği yer arasında sağlam alan bulunmaz (kontinüdür). 1/5 olguda pankolit görülebilir. Pankolit inflamasyonda terminal ileumda inflamasyon gelişebilir ve bu duruma backwash ileit denir (11, 19, 21, 22, 24). 8

10 Klinik : Hastalığın şiddeti kolonda tutulan bölümün uzunluğu ve inflamasyonun ağırlık derecesiyle orantılıdır. Kanlı diyare, diyare ve karın ağrısı en sık rastlanan belirtilerdir. Diyareye yol açabilecek şiddetteki ülseratif kolitte dışkı hemen daima makroskopik olarak kan içerir. Eğer diyare kan içermiyorsa ülseratif kolit tanısından şüphelenilmelidir. Karın ağrısı hastaların çoğunda baskın olan semptom değildir ve daha çok kramp şeklindedir, kronik ağrı seyrek olarak görülür. Şiddetli olgularda ek olarak sistemik hastalık belirtileri görülür; ateş, gece terlemesi, halsizlik ve artraljiye sık rastlanır. Ateş, taşikardi, bulantı-kusma ve abdominal distansiyon durumunda toksik megakolon akla gelmelidir (11, 19, 21, 22, 23, 24). Hastalığın ciddiyetini tayinde günlük defekasyon sayısı, içinde kan bulunup bulunmadığı, kan varsa miktarı ve karın ağrısı önemlidir. Fizik muayenede ateş, volüm kaybı bulguları, karın hassasiyeti araştırılmalıdır. Laboratuar bulgusu olarak anemi, hipoalbuminemi, sedimentasyon araştırılmalıdır. Bu parametrelere göre hastalık hafif, orta ve ciddi diye kategorize edilir (21, 22, 24). Ülseratif kolitli hastaların %80 inde hastalık aralıklı ataklar tarzında seyreder. Ataklar arasındaki remisyonların süresi birkaç haftadan yıllara kadar değişebilir ( intermittan seyir ). Hastaların %10-15 inde hastalık kronik devamlı bir seyir gösterir. Kalan hastalarda hastalık acil kolektomi gerektirecek kadar şiddetli seyreder (fulminan seyir) (11, 21, 23). Ülseratif kolitli hastaların %5 inde primer sklerozan kolanjit bulunur. Diğer yandan primer sklerozan kolanjitli olguların yaklaşık %75 inde ülseratif kolit mevcuttur. (23, 24). Komplikasyonlar (11, 19, 21, 22, 23, 24): Perianal lezyonlar(anal fissür, perianal abse, hemoroid) Perforasyon Striktür Toksik megakolon Kolon kanseri Masif kanama Psödopolipler Uzun süren ülseratif kolitli olgularda kolon kanseri gelişimi riski belirgin olarak artmıştır. Risk özellikle total veya yaygın kolitli olgularda ve 10 yılı geçen olgularda belirgindir. Yaygın koliti olan hastalarda kümülatif kanser riski 20 yılda %7,2 (%5) dir. Malignitenin habercisi olan displazinin kolonoskopik takip programlarıyla araştırılması malignite gelişmeden tedbir alınmasını sağlayabilir. Pankolitli hastalarda 8-10 yıldan, sol kolon kolitlilerde yıldan sonra 1-2 yıllık aralarla kolonoskopik inceleme ve farklı 9

11 seviyelerden multipl biyopsi yapılarak displazi varlığı araştırılır. Biyopsi remisyon evresinde yapılmalıdır çünkü hastalığın aktif dönemindeki bulgular displaziyle karışabilmektedir. Displazi saptandığında kolektomi kararı verilir (11, 21, 22, 23, 24, 25, 26).. CROHN HASTALIĞI İlk olarak Crohn tarafından 1930 da tanımlanmıştır ve terminal ileit olarak isimlendirilmiştir. Batılı ülkelerde prevalansı yüzbinde dir (27). Kolitis Ülserozadan farklı olarak gastrointestinal traktusun özafagustan anüse kadar herhangi bir segmentini veya segmentlerini atake edebilir. Aynı Kolitis Ülseroza gibi remisyon ve alevlenmelerle seyreder. En sık olarak terminal ileum ve sağ kolon hastalanır %30-40 hastada sadece ince barsak tutulmuştur. Hastalık olguların %50 sinden fazlasında ileoçekal veya ileokolonik tutulum gösterirken 2/3 olguda kolon etkilenir ve yine olguların %20 sinde kolon tek başına hastalığa yakalanır. Kolitis Ülseroza nın aksine %50 hastada rektum korunur %35-45 hastada anal kanalda derin fissürler ve perianal fistüllere rastlanır ve bu Crohn Hastalığı nı Kolitis Ülseroza dan ayıran önemli özelliktir. İnflamatuar değişiklikler transmural olup barsak duvarının kalınlaşmasına ve lümenin daralmasına neden olur. Kolitis Ülseroza da kolondaki lezyonun kesintisiz olmasına karşın Crohn Hastalığı nda lezyon segmenterdir, hasta segmentler arasında sağlam alanlar bulunabilir (skip areas) (11, 19, 21, 22, 28, 29). Granülomatöz enterit, regional veya terminal ileit adları ile de anılmış olan Crohn Hastalığı adelosan ve genç erişkin yaş dönemi ile yaşları arasında daha fazla görülmektedir (21, 22, 28, 29) Klinik: Klinik belirti ve bulgular hastalığın şiddeti, yaygınlık derecesi ve atake olan organa göre değişir. En sık tutulan ileumdur ve tipik olarak sağ alt kadran ağrısı ve diyare ile karakterizedir. Ağrı oldukça sık görülür, kramp şeklinde defekasyondan önce belirir, defekasyonla geçer. Ateş ve kilo kaybı Crohn da görülen temel sistemik semptomlardır. Genellikle hafif olan ateş, komplikasyonlar geliştiğinde daha da yükselir. Gece terlemeleri olabilir, kilo kaybı Crohn Hastalığı nda Kolitis Ülseroza ya göre daha belirgindir ve iştahsızlık ve yemek yemeden korkmaya bağlıdır. Crohn da dışkıda gizli kanama olmasına karşın, rektal kanama Kolitis Ülseroza ya göre çok daha az izlenir. Bu özellik hastalığın tanısının geç konulmasına neden olmaktadır. Artralji olabilir (19, 21, 22, 28, 29). 10

12 Komplikasyonlar (11, 19, 21, 22, 26, 28, 29): Fistül: Crohn Hastalığı nın en önemli ve önde gelen bulgusu olabilirler. Fistül prevalansı %20-40 arasındadır. Hastaların %15-20 sinde abseler meydana gelir. Bu abseler ayrıca ileopsoas, retroperitoneal, hepatik ve splenik bölgelerde de oluşabileceği gibi anastomoz bölgeleri de lokalizasyon yerleri olabilir. Fistüller en sık ileoileal, ileoçekal, ileosigmoid arasında görülür ve bunlar genellikle semptom oluşturmazlar, baryumlu filmlerde veya cerrahide tesadüfen saptanırlar. Daha az görülen ancak ciddi sonuçları olabilen fistüller ise kolon ile mide ve duedonum arasında gelişenlerdir. Obstrüksiyon: Crohn Hastalığının önemli bir özelliğidir. Hastalığın erken dönemlerinde barsak duvarının ödemi, spazmı, aralıklarla obstrüktif bulgular oluşmasına yol açar. Yıllar içinde bu inflamasyon tedrici olarak fibrozis gelişimi sonucu stenoza ve striktür gelişimine yol açar. Bu durumda ishal azalır. Giderek konstipasyon ve kronik barsak obstrüksiyonuna ilerler. Bu kronik tablo üzerine tekrarlayan akut barsak tıkanıklıkları eklenir. Perianal Hastalık: Crohn hastalarının yarıya yakınında görülür. Ciddiyeti basit bir anal fissürden, sfinkter fonksiyonlarının kaybıyla sonuçlanan multipl-yaygın fistül ve abselere kadar değişebilir. Diğerleri: Toksik megakolon ve perforasyon nadirdir. Masif kanama sık görülmez. Kolorektal kanser gelişimi Kolitis Ülseroza da olduğu kadar olmasa da artmıştır. İLTİHABİ BARSAK HASTALIĞINDA EKSTRAİNTESTİNAL MANİFESTASYONLAR İltihabi barsak hastalığında gastrointestinal sistem dışındaki sistemlerde de bozukluklar görülmektedir (Tablo I). Bunlar başlıca iki gruba ayrılır: Gastrointestinal hastalık komplikasyonları ve iltihabi barsak hastalığıyla birlikte olanlar. En sık görülen komplikasyonlar nütrisyonel ve metabolik bozukluklardır. Bunlar kronik infeksiyon, yeterince besin alamama, maldigesyon ve malabsorbsiyona bağlıdır. Ayrıca kan ve protein kaybının da rolü vardır (11, 19, 21, 22, 23, 24, 28, 29). Tablo I: İnflamatuar Barsak Hastalığında Ekstraintestinal Manifestasyonlar Nutrisyonel ve metabolik bozukluklar Kilo kaybı, çocuklarda gelişme geriliği Hipoalbüminemi,protein kaybettirici enteropati Vitamin eksikliği* Kalsiyum,magnezyum,çinko eksikliği 11

13 Hematolojik Bozukluklar Anemi, folat,vitamin B12* eksikliği Lökositoz, trombositoz Deri ve müköz membranlar (%15) Piyoderma gangrenozum Eritema nodozum Stomatit ve multipl aftöz ülserler Kas-iskelet sistemi (%15-20) Ankilozan spondilit Büyük eklemlerin periferik artriti Osteoporoz Osteomalazi Karaciğer ve safra yolları Yağlı karaciğer Perikolanjit Sklerozan kolanjit Safra taşları* Safra yolları kanseri Böbrek komplikasyonları Böbrek taşları Üriner sisteme fistül Amiloidoz Göz komplikasyonları (%5) Konjunktivit, episklerit Üveit *Yalnızca Crohn Hastalığında görülür İLTİHABİ BARSAK HASTALIĞINDA TANI İltihabi barsak hastalığı tanısını koymak her zaman kolay olmamaktadır. Crohn Hastalığı nda bir yandan kanlı diyarenin çoğu kez bulunmaması, öte yandan hastalığın çoğu kez rektosigmoidoskopi alanının dışında kalması tanıyı güçleştirir. Ülseratif kolitin klinik, endoskopik ve histolojik bulgularını taklit edebilen pek çok barsak hastalığı vardır. Örneğin hiç karışmaması gereken bir hastalık irritabl barsak hastalığıdır (spastik kolon). İltihabi barsak hastalığında feçes muayenesinde lökosit ve eritrosit görülmesi, rektal kanama veya kanlı 12

14 diyare, ateş, zayıflama, iltihabi barsak hastalığının ekstra- intestinal belirtilerinin varlığı spastik kolondan ayıredilmesine yardımcı olurlar (19). Fizik muayene ve laboratuar incelemeleri tanıya yardımcı olsa da kesin tanı koyabilmek için endoskopik inceleme gereklidir. Ancak radyasyon koliti ve inektif kolitte de ülseratif kolit gibi kolonoskopik incelemede mukozada yaygın ülserler vardır. Kanlı ishal ile başvuran ve İBH düşünülen hastaların üçte birinde enfeksiyöz bir etyoloji vardır ve bunların kolonoskopik görünümü İBH dan ayırt edilemez. Ülseratif kolitten infektif kolitin (Shigella, Yersinia, Campylobacter, Entemoeba) ayrılması rektosigmoidoskopik incelemeye karşın mümkün olmayabilir, biyopsi alınıp histolojik inceleme yapılması zorunludur (19, 23). İBH da hastalığın aktivitesini ve tedaviye yanıtını laboratuar incelemeleriyle belirlemek zordur. Ancak yine de günümüzde hemoglobin, lökosit, trombosit, sedimentasyon, serum albumin düzeyi ve CRP, orosomukoid( alfa-1 glikoprotein ) gibi akut faz reaktanları kullanılmaktadır. Orosomukoid, sedimentasyon ve CRP hastalık aktivitesiyle iyi korele iken CRP nin tedaviye yanıtı izlemede değerli olduğu gösterilmiştir (21, 29) Kolonoskopi İBH nın tanısının konulmasını, diğer hastalıklardan ayırıcı tanısının yapılmasını, eşlik eden veya sonradan eklenen hastalıkların saptanmasını, histolojik örnekleme için doku örnekleri elde edilmesini, hastalığın şiddeti ve tuttuğu bölgelerin saptanmasını sağlar, ayrıca kolorektal kanser gelişiminin takibi için başlıca takip yöntemidir. Crohn Hastalığı nda ayrıca gastroskopi yapılarak üst gastrointestinal sistem de değerlendirilmelidir (11, 19, 21, 22, 23, 24, 29). Ülseratif Kolit te toksik megakolon ve perforasyon düz karın grafisinde tanınabilir. Baryumlu grafide ise mukoza düzensizlikleri, kolon cidarının belirsizleşmesi, haustra kaybı (kurşun boru) görülebilir (11, 21, 22, 23, 24). Krohn Hastalığı nda baryumlu çalışmalar mukozal patolojileri gösterirken BT, MRG ve USG gibi kesitsel görüntüleme yöntemleri ekstralüminal patolojileri de saptamamıza olanak sağlayarak birbirini tamamlarlar. Kolonun radyolojik incelemesinde radyoopak maddenin terminal ileuma reflü olduğu veya ince barsak pasaj grafisinde terminal ileumun klasik string sign ( ip belirtisi ) adı verilen daralmış durumu saptanır. Nodülarite ve fistül saptanabilir. Derin lineer veya transvers ülserlerin oluşturduğu kaldırım taşı manzarası görülebilir. Crohn da karın içi abse-fistül gibi komplikasyoları göstermek için BT en iyi yöntemdir (11, 19, 21, 22, 28, 29). İnce barsak pasaj grafisiyle birlikte son yıllarda geliştirilmiş olan kapsül endoskopi, enteroklizis (entero-bt) ve çift balon enteroskop yöntemleri ince barsak tutulumlu Crohn vakalarının tanınmasına olanak vermektedir (29). 13

15 Tablo II de gösterilen birçok farklı özelliğine karşın yine de Crohn Hastalığı ile Ülseratif Kolit arasında hastaların %10-15 inde ayırım yapılamayabilir (İndeterminate Kolit) (22, 29). Tablo II: Crohn Hastalığı ile Ülseratif Kolitin özelliklerinin kıyaslanması (19, 21, 22) Crohn Ülseratif Hastalığı Kolit Klinik Sigara tiryakisi ++ +/- Kırıklık, ateş ++ + Rektal kanama Karın duyarlılığı Karında kitle ++ + Karın ağrısı Perianal abse Endoskopik Rektal hastalık Crohn Ülseratif Hastalığı Kolit Klinik Diffüz, kronik, simetrik tutulum Aftöz veya lineer ülserler Kaldırım taşı görünümü ++ - Friabilite Radyolojik Kronik hastalık İleum tutulumu ++ - Asimetri Darlık ++ + Fistül

16 KOLOREKTAL POLİPLER Mukoza veya submukozadan köken alan ve barsak lümeni içine uzanan doku kütlesine polip denir. Gastrointestinal polipler saplı veya sapsız (sesil), tek veya birden fazla sayıda, mukozayla aynı veya farklı renkte olabilirler. Sıklıkla multipl olup en fazla rektum ve sigmoidde oluşurlar ve çekuma doğru görülme sıklıkları azalır. Poliplerin çoğu asemptomatiktir. En önemli klinik belirtileri rektal kanamadır. Bazen demir eksikliği anemisi sebebi araştırılırken sağ kolon yerleşimli ve dışkıda gizli kanama yapan polip saptanabilmektedir. Büyük poliplerde; kabızlık, gaita çapında incelme, karın ağrısı, barsak obstrüksiyonu ve özellikle villöz poliplerde hipokalemi ve hipoalbüminemi ile karakterize sekretuar tipte ishal seyrek de olsa tanımlanmıştır (25, 26, 30, 31). Bazı poliplerin kanserleşme riski olduğundan tespit edilen polip kolonoskopiyle çıkarılarak histopatolojik incelemesi yapılmalıdır. Makroskopik olarak birbirleriyle karışabilmektedirler (26, 30, 31, 32, 33). Kolonoskopi poliplerin tanısı ve çıkarılmasında geçerli bir yöntem olmasına karşın yanlış negatiflik oranı %20 nin üzerindedir (34). Poliplerin tipleri 1) Nonneoplazik Polipler A-Hiperplazik( metaplazik ) i) Geniş tip ii) Adenom alanları içeren tip iii) Mikst hiperplazik-adenomatöz tip( Sarrated Adenom ) B-Hamartomatöz iv) Peutz Jeghers v) Cowden Hastalığı vi) Juvenil polip vii) Ganglionöromatozis C-İltihabi viii) Basit (iltihabi) Polip ix) İltihabi, lenfoid, fibroid, granülomatöz stromalı x) Lenfoid polip 2) Neoplazik Polipler A- Benign (Adenom) i) Tubuler ii) Tubulovillöz 15

17 iii) Villöz B- Malign i) Noninvaziv karsinom (karsinoma insutu ve intramukozal karsinom) ii) İnvaziv karsinom (muskularis mukozayı geçmiş) Adenomlar tüm kolon poliplerinin 2/3 ünü oluştururlar ve malignite riski taşırlar. ABD de 50 yaş ve üzerindeki genel popülasyonda %25-40 oranında adenomatöz polip görülmektedir. Ancak bu kişilerin 1/3 ünde saptanmış olan adenomlar çoğu kolorektal kanser riski minimal olan 1 veya 2 adet 1 cm den küçük tubuler adenom özelliğindedir. Bu poliplerin %1 inden azı maligndir. Makroskobik ve mikroskobik olarak üç morfolojik tipe ayrılırlar: Tubuler (%80), tubulovillöz (%15) ve villöz (%5) adenom. Adenomlar displazi derecesine göre hafif, orta ve ağır displazili (karsinoma insutu) olmak üzere tanımlanırlar. Adenomun çapı, villöz komponenti ve displazi derecesi arttıkça kanser gelişim riski artmaktadır (25, 26, 30, 31, 32, 33, 35, 36). POLİPOZİS SENDROMLARI Gastrointestinal polipozis sendromları kalıtsal olarak geçen ve gastrointestinal kanalda binlerce polipin oluşmasıyla karakterize, özellikle adenomatöz grubunda kanser riskinin çok fazla arttığı hastalıklar topluluğudur (30). A) ADENOMATÖZ POLİPOZİS SENDROMLAR 1) Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP): Otozomal dominant geçişlidir. Kolonda bazen tüm kolonu kaplayacak kadar çok sayıda adenömatöz polip mevcuttur. 5.kromozomun uzun kolunda ayıt edilen APC genindeki mutasyonlar sorumludur. Hastalığa tutulan ailelerin %80 inde bu mutasyon saptanır. Hastalar puberteye kadar asemptomatiktirler. Semptomatik hastalarda özellikle çocuklarda zaman zaman ortaya çıkan ishal, karın ağrısı, raktal kanama, rektal poliplere bağlı tenezm, anemi ve zayıflama ile erken yaşlarda hastalığı başlayanlarda gelişme geriliği saptanır. Poliplerin başlama yaşı ortalama olarak 15-25, semptomların başlama yaşı 33, kanser görülme yaşı 39 ve kanserden ölüm yaşı 42 olarak bulunmuştur. Tüm kolon kanserlerinin %1 i bu hastalık sonucudur. Genç hastalarda polip sayısı başlangıçta az iken, son süratle artarak bütün kolon mukozası poliple kaplı hale gelir. Hastalarda ortalama polip görülür. Eğer koruyucu olarak total kolektomi yapılmazsa kolorektal kanser gelişimi kaçınılmazdır (25, 26, 30, 33). 16

18 2) Gardner Sendromu: Kolonda adenomatöz polipozisle birlikte sert ve yumuşak dokularda tümörlerinin görülmesidir. Kafa, mandibula ve uzun kemiklerde osteomalar, fazla sayıda diş, deri ve testislerde yumuşak doku tümörleri, lipoma, fibroma, dermoid tümörler, epidermoid kistler ve retinanın konjenital hipertrofisi görülür. Hastalıkta kolon poliplerinden kanser gelişme riski %95 in üzerindedir (25, 26, 30, 33). 3) Turcot Sendromu: Kolonda adenomatöz polipozisle birlikte merkezi sistem tümörlerinin bulunmasıdır. Otozomal resesif olarak geçer (25, 26, 30, 33). B) NONADENOMATÖZ POLİPOZİS SENDROMLAR 1) Peutz-Jeghers Sendromu: Özellikle ince barsaklarda olmak üzere tüm gasrointestinal kanal boyunca hamartomatöz polipler ve vücudun değişik bölgelerinde mukokutanöz pigmentler (daha çok deri ve ağız içi mukozasında) ile birlikte olan otozomal dominant geçişli familyal hastalıktır. Gastrointestinal kanser riski %2-3 tür. Kanserler genellikle birlikte bulunabilen adenomatöz poliplerden doğarlar. Peutz-Jeghers poliplerinde displastik değişiklikler,in situ ve erken kanser çok nadirdir (25, 26, 30, 32). 2) Familyal Juvenil Polipozis: Gastrointestinal sistemde özellikle kolon ve rektumda 10 dan fazla yani multipl juvenil hamartomatöz poliplerle karakterize bir hastalıktır. Olguların %25 i otozomal geçişli familyal kalıtım özelliği gösterir. Polipler mide ve ince barsakta da görülürler. Kanserleşme riski çok azdır. Kanserler birlikte bulunabilen adenomatöz poliplerden veya mikst poliplerden çıkar. Barsaklarda malformasyon, inmemiş testisler, hidrosefali, konjenital kalp anomalileri birlikteliği sıktır (25, 30, 32). 3) Cronkhite-Kanada Sendromu: Gastrointestinal kanalda juvenil poliplerin bulunduğu, alopesi, tırnak distrofisi ve deride hiperpigmentasyon gibi ekstraintestinal bulgularla birlikte olan bir hastalıktır (25, 26, 30). 17

19 4) Cowden s Hastalığı: Fasial trikilemmomalar, akral keratozis, oral mukozal polipler, selim ve malign meme ve tiroid neoplazmlarıyla birliktedir. Otozomal dominant geçişlidir. Multipl küçük polipler (2-3 mm çaplı), özellikle rektosigmoid bölgede lokalizedir. Polipler hamartomatöz özellikte olup üst gastrointestinal sistemde de görülürler (25, 26, 30, 32). KOLOREKTAL KANSERLER Kolorektal kanserleri günümüzde organ kanserleri içinde sıklık bakımından her iki cinste de üçüncü sırayı, bazı batı ülkelerinde ikinci sırayı alırlar. ABD de ölümle sonuçlanan kanserler arasında ikinci sıklıktayken diğer gelişmiş ülkelerde ise üçüncü sıklıktadır (26, 32, 33, 37, 38, 39, 40). Kolorektal kanserlerde tanı yaşı ortalama 60 dır, ancak görülme sıklığı 40 yaşından sonra artmaktadır ve yaş ilerledikçe risk oranı yükselmektedir (25, 26, 32, 39). Kolon tümörleri yavaş büyürler ve bu nedenle karakteristik semptomlar genellikle çok geç dönemde görülürler bu yüzden kolorektal kanserlerde erken tanı çok önemlidir. Uzun yaşam süresi sağlamanın anahtarı erken tanıdır. Genel olarak klinik bulgu ve belirtiler ortaya çıktığında hastalık ileri evrededir. Asemptomatik hastada kanser tanınabilmelidir, bunun için de toplumu bilgilendirmek ve tarama programları uygulamak gereklidir. Tarama sonucu küçük ve erken evre tümörü saptama olasılığı fazladır. Asemptomatik hastalarda 15 yıllık yaşam süresi semptomatiklerden %90 fazladır. Tarama özellikle, kanser riski olan hastalarda daha anlamlı ve yararlıdır. Yapılan çalışmalar tarama ve izlemin kolorektal kanser mortalitesini azalttığı gösterilmiştir (26, 32). Kolonoskopide senkronize lezyon insidansı %50 olduğundan tüm kolon dikkatlice incelenmelidir (41) Kolorektal kanser olgularının çoğu sporadiktir ve İBH zemininde gelişenler dışındaki tüm olgular adenomatöz poliplerden kaynaklanırlar (25, 26, 42), ancak %6-10 hasta herediter karakter taşır. Herediter kolorektal kanserler polipoz sendromlarla ilişkili olan Herediter Polipozis Kolorektal Kanserler ve Lynch Sendromu olarak da adlandırılan Herediter Nonpolipozis Kolorektal Kanserler (HNPKK) olmak üzere ikiye ayrılırlar (32). Hastalığın doğal seyrine bakıldığında erken evre lokalize hastalıkta beş yıllık sağ kalım %90, çevresel lenf bezlerine metastaz yapmış ve barsak serozasını aşarak çevre dokulara invazyon yapmış tümörlerde %64, uzak metastaz yapmış vakalarda ise %8 oranındadır. Ancak kolorektal kanser tanısı alanların %80 inde organ metastazı bulunmamaktadır. Kolorektal kanser tanısı alanların %40 ı erken evre lokalize hastalık evresindedir (39, 40, 43). 18

20 KOLOREKTAL KANSER TARAMASI Orta Risk Grubu (25, 26, 33, 37, 42, 44, 45): Asemptomatik, 50 yaş üzeri, başka risk faktörü olmayan bireyler - Her yıl gaitada gizli kan bakılması ve her 5 yılda bir flexibl sigmoidoskopik muayene veya - Her 5-10 yılda bir çift kontrastlı baryum grafisi veya - Her 10 yılda bir kolonoskopik muayene Yüksek Risk Grubu (25, 26, 33, 37, 42, 44, 45): -Yakın akrabalarında kolorektal kanser veya adenomatöz polibi olanlar: Orta risk grubu gibi tarama yapılır ancak tarama 40 yaşında başlar. -Aile öyküsünde familyal adenomatöz polipozis olanlar: Genetik danışmanlık verilmeli ve gen taşıyıcısı olup olmadıklarını belirlemek için genetik test yapılmalıdır. Negatif genetik test durumunda, önceden hastalıktan etkilenmiş bir aile üyesinde mutasyon saptanmışsa FAP ekarte edilir. Gen taşıyıcıları ve ortada olan vakalarda puberteden başlayarak her yıl flexbl sigmoidoskopi yapılır. -Aile öyküsünde herediter nonpolipozis kolorektal kanser olanlar: Çok sayıda, birkaç nesil boyunca özellikle de genç yaşta kolorektal kanser gelişmiş akrabaları olanlarda genetik danışmanlık verilmeli ve HNPKK için genetik test düşünülmelidir yaşları arasında her 1 ya da 2 yılda bir, 40 yaşından sonra her yıl kolon muayene edilmelidir. -Adenomatöz polip öyküsü olanlar: Kolonoskopide 1cm den büyük ya da adenomatöz polipleri olan hastalarda ilk muayeneden 3 yıl sonra kolon tekrar tetkik edilir, bir sonraki muayene aralığı saptanan poliplerin tipine bağlıdır. İlk takipte kolon normal bulunursa veya yalnızca tek, küçük bir tubuler adenom saptanırsa daha sonraki muayene 5 yıl içinde olabilir. Özel durumlarda ara daha kısa tutulabilir. -Kolorektal kanser öyküsü olanlar: Küratif amaçlı rezeksiyon uygulananlarda operasyondan önce total kolonoskopik tetkik yapılmamışsa rezeksiyondan sonraki 1 yıl içinde tüm kolon muayene edilmelidir; normal bulunursa ya da preoperatif evrede normal bulunmuşsa bir sonraki muayene 3 yıl sonra yapılır, bu da normalse her 5 yılda bir yapılır. -İltihabi barsak hastalığı olanlar: Pankoliti olanlarda hastalığın 8 yılından sonra, sadece sol kolonu tutan koliti olanlarda 15 yıldan sonra başlamak üzere her 1-2 yılda bir kolonoskopi. Hastada yüksek dereceli displazi bulunursa total kolektomiye verilir. Kolorektal kanserlerde tarama testi olarak rektal tuşe, gaitada gizli kan, rijit ve fleksibl sigmoidoskopi, çift kontrastlı kolon incelemeleri ve kolonoskopi kullanılmaktadır (32, 33, 45, 46). 19

21 Alt gastrointestinal sistem kanamalarının en sık sebebi hemoroidler ve anal fissürler olmasına rağmen bu şikayetle başvuran her hastada rektal tuşe yapmak çok önemlidir. Rektum tümörlerinin yaklaşık 1/3 ü tuşe mesafesinde olduğundan özellikle 40 yaş üzerindeki hastalarda rektal tuşe mutlaka yapılmalıdır (17, 25, 32, 33). -Gaitada Gizli Kan: Kolorektal kanserler ve adenomlar aralıklı olarak kanayabildikleri için bir örnekte yalancı negatiflik yüksektir. İdeal olarak üç gün üst üste alınan dışkı örneklerinin herbirinin farklı kısımlarından iki örnek hazırlanarak test yapılmalıdır.testten 3 gün önce ve test sırasında yanlış pozitif sonuç verecek kırmızı et, peroksidaz içeren sebze ve meyveler (karnıbahar, şalgam, kavun, turp vb), topikal iyot, üst gastrointestinal kanamaya yol açacak aspirin-nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlardan ve yanlış negatif sonuca yol açacak vitamin C alımından kaçınılmalıdır (25, 26). GGK pozitif olanların %2-10 unda kanser ve %20-30 unda adenom bulunmaktadır (46). Son yıllarda insan hemoglobinine hassas olan test yöntemleri ile yanlış pozitif sonuçları elimine etmek olası hale gelmiştir (47). KOLOREKTAL KANSER İÇİN RİSK VE KORUYUCU FAKTÖRLER Güçlü risk faktörleri (32, 39): 1) İleri yaş (50 yaş üzeri) 2) Doğum yeri (Kuzey Amerika, Kuzey Avrupa, Asya, Afrika) 3) Familyal Polipozis/Gardner Sendromu 4) Herediter nonpolipöz kolorektal kanser 5) Uzun süreli Ülseratif Kolit Orta derecede risk faktörleri (32, 39): 1) Yüksek kırmızı et içeren diyet 2) Daha önce adenom 3) Pelvik radyoterapi Zayıf risk faktörleri: 1) Yüksek yağ içeren diyet 2) Alkol 3) Sigara 4) Obezite 5) Uzun boy 6) Kolesistektomi 7) Yüksek sükroz tüketimi 20

22 Koruyuculuk değeri az olan faktörler: 1) Yüksek sebze ve meyve içeren diyet 2) Yüksek fiber içeren diyet 3) Yüksek folat ve metiyonon alımı 4) Post menapozal hormon replasman tedavisi Koruyuculuk değeri orta derecede olan faktörler: 1) Yüksek fiziksel aktivite 2) Aspirin ve nonsteroidler KOLOREKTAL KANSER KLİNİĞİ Çoğu kez tümör büyük boyutlara ulaşana kadar semptom vermez. Semptomlar tümörün lokalizasyonuyla ilişkilidir. Sağ kolon tümörleri anemi ve melena, sol kolon tümörleri ise obstrüksiyon, tenezm, konstipasyon, rektal kanama, dışkılama alışkanlığında değişim ile bulgu verirler. Halsizlik, iştahsızlık ve sağ üst kadran ağrısı karaciğer metastazının habercisidir. Aşağıda kolorektal kanserli olgulardaki sık görülen belirti ve bulgular sıralanmıştır (25, 26, 33, 32, 39): - Dışkılama alışkanlığındaki değişiklik: kabızlık, ishal veya kabızlık-ishal dönemleri - Kanama: Belirgin veya gizli ve buna bağlı anemi semptomları - Müküslü dışkılama - Sabah diyareleri - Tenezm - Dışkı çapında değişiklik - Fena kokulu gaz - Karın ağrısı ve anoraktal ağrı - Kitlenin ele gelmesi - Kilo kaybı - Diğerleri: Barsak delinmesi, akut appandisit kliniği, metastatik belirtiler,fistüller 21

23 KOLONUN İNCELENMESİNDE KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Gastrointestinal sistemin tanısal amaçlı görüntülemesi klasik olarak direkt grafiler ve baryum kullanımına dayalı kontrastlı radyogramlarla yapılmaktadır. Ancak görüntüleme teknolojisinde son yıllarda geliştirilen endoskopik yöntemler ile tanıda, tümörlerin evrelendirilmesinde, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ve izlemde artık inceleme algoritmaları birçok değişikliğe uğramış bulunmaktadır (48, 49). DİREKT KARIN GRAFİLERİ En çok yatar pozisyonda çekilir. Karın içinde hava,kalsifikasyonlar, sıvı, yabancı cisim, organomegali, kitle ve barsak gaz görünümü değerlendirilmelidir. Ayakta direkt batın grafisi barsak tıkanmasında faydalıdır (ileus). Sol lateral dekübitis pozisyonu ise pnömoperitoneum için kullanılır ve ayakta grafi çekilemediği zaman tercih edilir. Pnömoperitoneum diyafram altında serbest hava varlığıdır ve genellikle cerrahiden sonra görülür. Diğer pnömoperiteneum sebepleri peptik ülser perforasyonu, gastrointestinal sistem tümör veya divertikül perforasyonu, perfore apendix, grafi veya endoskopiyi takiben iatrojenik veya travmatik perforasyondur (44). Normalde rektum ve kolonun değişik lokalizasyonlarında, ince barsaklarda az miktarda az miktarda hava görülebilir. Bazen hava intraluminal lezyonların çevresinde kontrast oluşturarak belirgin hale gelmelerine yardımcı olabilir. Submukozal kan, sıvı ve inflamatuar hücrelerin toplanması barsak lümenine protuze olarak değerli ipuçları verebilir (iskemik kolit, inflamatuar barsak hastalıkları, lenfoma). İnce barsak ve kolonda dilatasyon barsak tıkanması ve ileusu düşündürür. Toksik megakolonda belirgin dilate (6 cm den geniş) ve haustrasyonu kaybolmuş transvers kolon görülür. İleusta yine barsaklarda ayakta ve lateral dekübütis pozisyonunda hava-sıvı seviyeleri görülür. Bazen de karın organlarının büyümelerinde veya kitlelerinde itilme nedeniyle barsak lupları o bölgede izlenemez. Nadiren de skrotum içinde hava dolu barsak lupları görülebilir ki bu inguinal fıtığa işaret eder (44, 50). 22

24 BARYUMLU İNCELEMELER Birkaç gün önceden başlayarak barsak temizliği yapılır (sıvı, diyet, katartik ilaç). Acil şartlarda, inflamatuar hastalıklarda veya tıkanmalarda kolon hazırlığı yetersiz veya sınırlı olabilir. Önce düz karın filmi çekilmelidir. Barsak gaz görünümü tıkanma için yardımcı olabilir. Toksik megakolon şüphesi varsa kontrastlı grafi kontraendikedir (44, 50). Tümüyle etkileşimsiz bir madde olan ve mukozal yüzeyin incelenmesine olanak veren baryum sülfat halen yaygın olarak kullanılan bir kontrast maddedir. Bu incelemenin temel ilkesi verilen kontrast madde aracılığıyla intestinal kanalın luminal yapısını görüntülemek, komşu yapılarla sistemin ilşkisini ortaya koymaktır. Baryumun lümende dolma eksikliği ya da fazlalığı gösterip göstermediği, pasaj süresi, mukozal yapının nasıl bir özellik gösterdiği irdelenir. İncelemenin çift kontrastlı olarak yapılması tanı duyarlılığını önemli ölçüde artırır (48). Tek Kontrast: Baryumlu incelemelerin yaklaşık %15 i tek kontrastlı çalışmalardır. Düşük dansiteli baryum rektumdan verilirken kolon fluoroskopik olarak takip edilir. Dikkatle hafif baskılar uygulanarak grafiler alınır. Tek kontrastlı inceleme barsak tıkanma şüphesi, divertikülit, çok genç veya yaşlılarda, debillerde veya çift kontrastlı incelemeye koopere olamayanlarda kullanılır. Crohn hastalığında kolonun fistülleri ve sinüs traktı özellikle tek kontrast teknikle iyi gösterilir. Küçük lezyonların tayininde ve mukoza değerlendirilmesinde kullanılmaz (44). 1 cm den büyük poliplerin çoğu çift kontrastlı grafide saptanabilirken tek kontrastlı grafide görülememektedir (36). Çift Kontrastlı Grafi: Yüksek dansiteli baryum rektumdan verilir, sonra rektumdan kolon içine hava verilerek incelenir. Hava kontrastlı baryumlu inceleme olarak isimlendirilir. Mukozal detayların incelenmesi için önerilir. Poliplerin,tümörlerin ve kolonun erken enflamatuar hastalıklarının araştırılmasında kullanılır. 10 mm den büyük poliplerde hassasiyeti kolonoskopiye yakınken 7 mm den küçük poliplerde kolonoskopi daha hassastır (44). Kontrendikasyonları: Toksik megakolon, aktif iltihabi barsak hastalığı,kolon perforasyonu şüphesi ve endoskopik biyopsi sonrası komplikasyon düşünenlerde baryumlu incelemeler kontrendikedir (44). Endoskopinin yaygınlık kazanmasıyla baryumlu incelemelerin sayısında belirli bir azalma olmuştur. Endoskopinin mukozayı doğrudan gözlemek ve biyopsi alarak tanıyı doğrulamak gibi üstünlükleri bulunmasına karşın; toleransı güç bir tetkik olması, pahalı olması, iyatrojenik komplikasyonlara yol açması, değerlendiriciye bağlı duyarlılığı 23

25 bulunması gibi sorunları bulunmaktadır, ayrıca cerrahi girişimlere ikincil kanal anatomisinin bozulduğu durumlarda, fistül ya da striktür varsa yöntem başarısız olabilmektedir. Yine kolonoskopilerin yaklaşık %5 inde çekuma ulaşılamaması baryumlu incelemeleri söz konusu durumlarda tercih nedeni yapabilmektedir (44, 48). BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ ( BT ) Bu yöntem baryumlu çalışmalarla değerlendirilmesi mümkün olmayan batın boşlukları, mezenterik alanlar, barsak duvarı ve komşuluklarının incelenmesinde yararlıdır. Gastrointestinal sistem tümörlerinin bölgesel ve uzak lenf nodu metastazları bu yöntemle büyük bir doğrulukla gösterilebilmektedir. Özafagustan rektuma uzanan barsak kanalında BT birinci basamak tanı aracı olarak seçilmemelidir. Yöntemin evrelemedeki etkinliği nedeniyle tümör tanısı almış olgularda kullanılması uygundur. Ancak son yıllarda barsak duvarını etkileyen patolojilerin tanısında BT den yararlanılması yaygınlık kazanmıştır. Bu patolojilerden Krohn hastalığında intestinal duvardaki kalınlaşma, mezenterik inflamatuar değişiklikler ve mezenterik lenfadenopatiler BT ile büyük bir duyarlılıkla saptanabilir (48). Çekimden önce 4-6 saatlik açlık yeterlidir. Hastaya incelemeden 1 saat önce kontrast madde içirilir. Eğer İV kontrast verilecekse serum kreatinin değerlerine bakılmalıdır (44). Tanısal amaçlar yanında ince-iğne biyopsilerinde ve kateter yerleştirmek için rehberlik amacı ile de kullanılmaktadır (44, 50). BT nin geliştirilmesiyle oluşturulmuş olan Spiral BT tekniğinde ise solunum hareketlerine bağlı görüntü artefaktları elimine edilir ve İV kontrast madde miktarının azalması sağlanır. Daire şeklinde vücudun büyük bir bölgesinin devamlı taranmasını sağlar (44). Yine son yıllarda üç boyutlu görüntü işleminin gelişimiyle birlikte BT nin bu sistemde başka bir kullanımı ortaya çıkmıştır; sanal endoskopi de denilen bir teknikle barsak lümeni hava veya kontrast maddeyle doldurulduktan sonra endoskopi kullanmaksızın aksiyal kesitlerin bilgisayarda ardışık işlemiyle hacim kazandırılması sonucu görüntülenebilir hale gelmiştir (48). 24

26 MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME ( MRG ) MRG barsak peristaltizminin yol açtığı artefaktlardan dolayı başlangıçta gastrointestinal sistemin incelemelerinde yaygın bir kullanım alanı bulamamışken son yıllarda gerek oral MRG kontrastlarının geliştirilmesi gerekse de hızlı görüntüleme teknikleriyle bu sorun önemli oranda aşılmıştır. Endorektal sinyal alıcılar ile duvar katmanlarının gösterilebilmesi özellikle rektum kanseri evrelemesinde duyarlı sonuçlar verebilmektedir (48). MRG, daha çok BT ile lokalize edilen lezyonların karakterizasyonu amacıyla kullanılmaktadır. En sık karaciğer tümörleri, hepatik venöz ve portal ven tıkanmalarında tercih edilir. Diğer karın içi organ hastalıklarında BT, MRG den daha üstündür (50). Pacemakeri, intraoküler metalik parçacıkları, intrakranyal anevrizma klipleri, koklear implantları, ritm düzensizlikleri, implantlı metalik hardware i olan hastalarda kontrendikedir (44). ULTRASONOGRAFİ Organ ve yapıların ses dalgalarıyla incelenmesi esasına dayanır. Ucuz ve kolay uygulanır olması ve hiçbir kontrendikasyonunun olmaması nedeniyle yaygın kullanım alanı bulmuştur (44, 50). Ancak hava içeren yapıların bu yöntemle görüntülenememesi nedeniyle kolorektal alanda kullanımı oldukça sınırlıdır. Trans rektal ultrasonografi ile rektal bölgenin duvar katmanları ve perirektal yağ dokusunun incelenmesinde yararlanılmaktadır. Yöntemin bu yetersizliği son yıllarda geliştirilen endoskopik ultrasonografiyle aşılmış ve böylelikle özellikle tümöral lezyonların invazyon derinliğini preoperatif dönemde saptanmasında bu yöntem yardımcı olabilmektedir (44, 48). RADYONÜKLİD GÖRÜNTÜLEME Gastrointestinal sistemin orijini bulunamayan kanamalarını belirlemek için iki değişik radyonüklid inceleme yöntemi geliştirilmiştir: Verilen ajanın ekstravaze olmasına dayanan yöntemlerin ilkinde teknesyum 99 sülfür kolloid, diğerinde teknesyumla işaretlenmiş eritrositler ve lökositler kullanılır. Küçük miktarlardaki kanamayı belirlemekte, İBH de inflamasyonlu bölgeyi belirlemekte faydalı olabilen yöntemlerdir (48, 49, 50). 25

27 POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ (PET) Özellikle onkolojik görüntülemelerde kullanılan hücresel görüntüleme tekniğidir. Çok yaygın kullanılan bir radyofarmasötik flor-18 ile işaretli fluoro-2-deoxy-d-glucose (FDG), bir glukoz analoğudur. Bu radyofarmasötik ile yapılan PET çalışmalarında invivo glukoz kullanımı ve dağılımı ölçülebilmektedir. FDG, glukoz gibi hücre membranındaki glukoz taşıyıcı moleküller tarafından hücre içine alınır ve heksokinaz ile FDG-6 fosfata dönüştürülür. Ancak FDG-6 fosfat, glikolizin bundan sonraki aşamalarına girmez ve hücre içerisinde birikir. Çoğu malign tümörlerde olduğu gibi epitelyal gastrointestinal tümörlerin büyük kısmında belirgin glikoliz artışı olduğu için FDG normal dokuya göre daha yüksek konsantrasyonda tutulur ve bu tümörler PET görüntülerinde kolayca tespit edilebilir. Kolorektal karsinomlarda metastaz belirlenmesinde PET, konvansiyonel BT ve MRG den çok hassastır, ancak henüz rutin kullanıma girmiş değildir (44, 49). KOMPUTERIZE TOMOGRAFİ KOLONOSKOPİ (CTC) Kolonoskopiye göre noninvaziv yöntem olan CTC, son on yılda yapılan görüntüleme alanındaki yoğun çalışmalar sonucu geliştirilmiştir. CTC helikal ince kesitler elde edilebilen bir CT ile elde edilen görüntülerin bilgisayar teknolojisi yardımıyla iki veya üç boyutlu imajlara dönüştürülmesiyle gerçekleştirilir..kolonoskopiye göre teorik birçok avantajı vardır; hızlıca uygulanabilir, sedasyon gerektirmez, işlem öncesi hazırlık daha kolaydır. Ayrıca uygulama esnasında kolon dışı patolojileri de tespit etme imkanı verir (51). Yapılan çalışmalarda CTC için verilen sensivite ve spesifite rakamları farklılık göstermektedir. Kolonoskopi gibi küçük lezyonların, flat adenomların saptanmasında sensivitesi daha düşüktür (51). MR KOLONGRAFİ (MRC) Bu yöntemde önce kolon lümeninin su veya su bazlı solüsyonla doldurulması suretiyle T1 ağırlıklı görüntülerde kolon lümeninin karanlık bir alan olarak görünmesi sağlanır. Daha sonra intra venöz verilen gadalinium bazlı kontrast maddeyi tutan kolon lezyonlarının T1 ağırlıklı görüntülerde parlaması esasına dayanır. Kolon duvarı verilen kontrast maddeyle parlamasıyla kolon lümeninden ayırdedilebilir (52). 26