KALÇA ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ

Transkript

1 İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği KALÇA ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ Dr. Ahmet ŞENEL

2 İÇERİK Embriyoloji Anatomi Patolojik Anatomi Biyomekanik Displazik kalçada biyomekanik

3 Kalça eklemi sahip olduğu yüksek hareket yeteneği sayesinde ayakta durma,oturma,yürüme, koşma ve çömelme gibi pek çok hareketin gerçekleştirilmesinde önemli rol oynayan bir eklemdir.

4 KALÇA EKLEM EMBRİYOLOJİSİ

5 KALÇA EKLEM EMBRİYOLOJİSİ İntrauterin 5. haftada Ektoderm ve mezoderm lateral plağı Lomber ve sakral somitler seviyesinde Kranio kaudal yön 5. haftada ilk olarak kalça kuşağı ve alt ekstremite kemiklerinin mezenşim modelleri Aynı haftanın sonunda mezenşim modellerinde kıkırdaklaşma 5 weeks 6 weeks

6 KALÇA EKLEM EMBRİYOLOJİSİ 7. haftanın sonunda kıkırdaklaşan femur başı ve asetabulum belirgin biçimde ayırt edilir. 8. haftada kalça kemikleşme merkezleri başlar. İleum (8w) --- iskium(4m) --- pubis (5m) 9. haftada çevre kas ve bağ dokusu 9 weeks

7 KALÇA EKLEM EMBRİYOLOJİSİ hafta hızlı damarlanma kemik gelişimini hızlandırır. 16. haftada eklem yüzlerinde hyalin kıkırdak 20. hafta kalça eklemi işlevsel halini alır. 20 weeks

8 KALÇA EKLEM ANATOMİSİ

9 Kalça eklemi femur proksimali ve koksa kemiğinin oluşturduğu sferik sinovyal multiaksiyel bir eklemdir.

10 EKLEM YÜZEYLERİ Proximal Femur: Femur başı,boynu ve trokanter minörün 5 cm. kadar distalini içine alan kısmıdır. Baş-boyun ile femur cismi arasında derecelik bir açı vardır Femur cismi kondillerinin post.dan geçen plan ile femur boynu arasında ortalama 15 kadar anteversiyon açısı vardır

11 EKLEM YÜZEYLERİ Proximal Femur: Femur başı bir kürenin 2/3 ü kadar Tepesinde fossa capitis olup ligamentum ters yapışır. Femur boynu, başın 3/4 ü kadar Femur boynu ile diafizin birleşim bölgesinde posterolateralde trokanter majör bulunur. Femur boynu distalinde diafizin antero-medialinde trokanter minör bulunur. Trokanter majör tipi femur başı merkezi ile yaklaşık olarak aynı seviyededir.

12 EKLEM YÜZEYLERİ Asetabulum: Os koksanın femur başı ile uyumlu bir şekilde eklemleşen kısmıdır. Esas eklem yüzü fasya lunata olup 2 cm genişlikte ve hyalin kıkırdakla örtülüdür. Asetabulumun kenarları labrum astebuli denen fibröz kıkırdak ile kaplıdır. Bu sayede asetabulum derinliği artar ve eklem uyumluluğu sağlanır. Asetabulumda kıkırdağın en kalın olduğu yer anterosuperior, femurda anterolateral bölgedir.

13 EKLEM YÜZEYLERİ Asetabular yüzey yaklaşık olarak 45 kaudale 15 anteriora eğimlidir. 45 Artroplasti için önemli noktalar: Ant. ve post. kenar Fovea tabanı Tranvers asetabular ligaman (özellikle displazik kalçalarda)

14 KADRAN SİSTEMİ Wasielewski tarafından tanımlanmıştır. Bu sistem sayesinde asetabulum içindeki sabit referans noktalarına bağlı kalarak intrapelvik yapıların lokalizasyonunun anlaşılmasına imkan tanır. TKA da vidaların transasetabular uygulanması ve elavatör yerleştirmek için güvenli ve tehlikeli bölgeleri saptamada kullanılır. SİAS dan başlayıp asetabulumun ortasından geçen çizgiye asetabulum ortasından çekilen bir dik çizgi ile asetabulum dört kadrana ayrılır. Post. superior ve post. inferior kadranların kemik kalınlığı ant. kadranlara göre daha fazla ( 25mm) olduğu için daha güvenli.

15 EKLEM KAPSÜLÜ Asetabulumun ant. ve post. Kenarından başlar. Aşağıda transvers asetabular ligaman ile birleşir. Ön tarafta intertrokanterik bölgeye yapışır. Arka tarafta femur boynunu kısmen örter. Eklem stabilitesine büyük ölçüde katkıda bulunur.

16 EKLEM LİGAMANLARI İliofemoral Ligaman: Bigelow un Y ligamenti olarak da bilinir. Ligamentlerin en kalını ve en güçlüsüdür. Yukarıda Spina İliaca Anterior İnferior, aşağıda intertrokanterik çizgiye tutunur. Eklemin ön yüzünü çaprazlar Ayakta durma esnasında aşırı ekstansiyonu engeller.

17 EKLEM LİGAMANLARI İschiofemoral Ligaman: En ince olan ligamandır Kapsülün arka yüzünü destekler. İscial corpustan başlar, femur boynunun üst arka kısmına yapışır. İç rotasyonu kontrol eder. Kalça Fleksiyonda iken gevşektir. Pubofemoral Ligaman: Kapsülün anterior ve inferiorundan geçer Pubisten başlar Femoral boynun altından geçer ve iliofemoral ligamana karışarak sonlanır.

18 KASLAR 6 grupta incelenir: Ekstensör Fleksör Dış rotartor Abduktor Adduktor İç rotator

19 KALÇA EKSTENSÖRLERİ M.Gluteus Maximus: En kuvvetli ekstensör Sakrum, koksiks,sakrotuberoz bağ ve gluteal kılıftan köken alır İliotibial band ve post femurda gluteal tubercule insersiyo yapar. İnferior gluteal sinir tarafından innerve olur İnf ve sup gluteal arter ile derin femoral arterin ilk perforan dalından beslenir.

20 KALÇA EKSTENSÖRLERİ Hamstring adaleleri : M.Biceps Femoris in uzun başı,m. Semitendinosus, M.semimembranosus Yürüme esnasında esas ekstensörlerdir. İskial tüberkülden başlarlar ST ve SM, medial tibial kondilde; BF uzun başı fibula başı ve lateral tibial kondilde sonlanır. N. Tibialis tarafından innerve olurlar Üçü de derin femoral arter, inferior gluteal arter ve popliteal arterin üst dallarından beslenirler.

21 KALÇA EKSTENSÖRLERİ M.Adduktor Magnus un arka lifleri ve M.piriformis Ekstensiyona kısmen yardımcı olurlar.

22 KALÇA FLEKSÖRLERİ M. Psoas: L 1 L 5 in transvers proces ve ant. Yüzünden başlar. Trokanter minörde sonlanır. Lomber plexus tan (L 1 L 3 ) innerve olur. M. İliacus: İleum prox. 2/3, sakrum lateralinden başlar Trokanter minör de sonlanır. (Psoas kası ile beraber M. İliopsoas olarak) Femoral sinirden innerve olur.

23 KALÇA FLEKSÖRLERİ M. Rectus Femoris: Spina iliaca ant. İnferior dan başlar. Quadirceps tendonuna karışır. Femoral sinir tarafından innerve olur. M. Sartorius: SIAS tan başlar. Pes anserinusa katılarak sonlanır. Femoral sinir tarafından innerve olur.

24 KALÇA FLEKSÖRLERİ M. Pectineus: Pecten pubisten başlar. Tr. Minör distalinde sonlanır. Femoral sinir tarafından innerve olur. Ayrıca M. Gracilis M. Adduktor longus & brevis kasları da kalça fleksiyonuna katkıda bulunur.

25 KALÇA DIŞ ROTATORLARI M. Piriformis O: Sakrumun ön dış kenari İ: Trokanter majör S: N. Piriformis M. Obturatorius internus O: Obturator membran ve obt. fossa İ: Trokanter majör S: N. Obturatorius internus

26 KALÇA DIŞ ROTATORLARI M. Gemellus superior O: Spina ischiadica İ: Trokanter majör S: Plexus sacralis M. Gemellus inferior O: Tuber ischiadicum İ: Trokanter majör S: Plexus sacralis

27 KALÇA DIŞ ROTATORLARI M. Quadratus femoris O: Tuber ischiadicum İ: Crista intertrokanterica S: N. Quadratus femoris M. Obturatorius externus O: Memrana obturatoria ve obturator foramen İ: Trokanter majör ve trokanteric fossa S: N. obturatorius

28 KALÇA ABDUKTÖRLERİ Abduksiyon dışında önemli bir özellikleri ise yürüme esnasında pelvisin yerden teması kesilmiş ekstremite tarafına düşmesini engellemektir M. Gluteus medius: En önemli abduktör O: İleum dorsali İ: Trokanter majör S: N. Gluteus superior tarafından innerve edilir. M. Gluteus minimus: O: İleum dorsali İ: Trokanter majör S: N. Gluteus superior tarafından innerve edilir. Tensör facia lata: O: SIAS i: İliotibial bant S: N. Gluteus superior

29 KALÇA ABDUKTÖRLERİ Ayrıca M. sartorius, M. Gluteus maximus da kalça abduksiyonuna yardımcı olurlar.

30 KALÇA ADDUKTÖRLERİ M. Adduktor magnus: En güçlü adduktör O: pubik kol, tuber ischiadicum i: linea asperanın medial dudağı, gluteal tuberosit, adduktor tubercul S: N. Obturatorius + N. Tibialis M. Adduktor longus: O: Symphysis pubis İ: Linea aspera S: N. obturatorius M. Adduktor brevis: O: pubik kol İ: Linea aspera S: N. Obturatorius M. Gracilis: O: pubik kol İ: Linea aspera S: N. obturatorius Ayrıca M. Pectineus da adduksiyona yardımcı olur.

31 KALÇA İÇ ROTATORLARI M. Adduktor longus M. Adduktor brevis M. Adduktor magnus M. gracilis M. pectineus

32 KALÇA DAMARLARI A.Circumflexa Femoris, A. Glutea superior ve inferior, dalları eklemi besler. A. Obturatorius A. Profunda femoris

33 SİNİRLER Eklemin ön kısmını N.femoralis in dalları Ön-alt kısmını N.Obturatorius un dalları Arka kısmını ise N.Quadratus Femoris in ve N.Gluteus Superior un dalları innerve eder.

34 DİSPLAZİK KALÇADA FARKLI OLAN NE????

35 PATOLOJİK ANATOMİ Asetabulumdaki değişiklikler: Sublukse olgularda, asetabulum sığ, geniş ve ovaldir. Anteromedial duvarı ince ve yetersiz iken posterior bölümde iyi kemik stoğu vardır. Yüksek çıkıklı olgularda ise aynı taraf pelvis bölümü diğer tarafa göre daha küçüktür. Küçük ve atrofik olan asetabulumun tüm duvarları ince ve yumuşak olup birçok olguda anteversiyonu artmıştır. Asetabulumun üst alt çapı, ön arka plandaki çapından küçüktür.

36 PATOLOJİK ANATOMİ Femurdaki Değişiklikler: Femurda Kısa boyun, Küçük baş, Boyun cisim açısında artma, Belirgin anteversiyon ve büyük trokanterin posteriorda yer alması İsthmus bölgesinde medüller kanal ince, düz ve dardır. Femur proksimal bölgesinde ön arka çap, iç dış çaptan büyüktür

37 PATOLOJİK ANATOMİ Kaslar: Femurun yukarıya doğru yer değiştirmesine bağlı olarak Hamstringler, adduktorlar, kuadriseps adaleleri, gluteus maksimus ve iliopsoas kısalmıştır. Abduktor kaslar, özellikle gluteus medius ve minimus femur başıyla proksimale ve laterale çekilmiştir. Bu kaslar uzunluklarını korusa da alt yapışma yerleri yukarı çıktığı için yeterince fonksiyon göremez.

38 PATOLOJİK ANATOMİ Eklem Kapsülü: Kapsül uzar ve kalınlaşır. İliopsoas basısı ile kum saati görünümünü alır Damar ve Sinir Yapılar: Siyatik sinir, femoral sinir ve arteria profunda femorisde lokalizasyon değişikliği olabilir. Femoral sinir distalinden çok, üst dalları laterale ve kraniale yönlenmiştir. Arteria profunda femoris asetabulum inferior köşesinde serbest hale gelebilir. Bu yapılar ameliyatta, özellikle femurun distale indirilmesi sırasında direkt ve indirekt hasar görebilir

39 KALÇA EKLEM HAREKETLERİ Fleksiyon 135 (Diz fleksiyonda iken) Ekstansiyon Abdüksiyon Addüksiyon İç rotasyon Dış rotasyon 45 İç rotasyon (90 fleksiyonda) 45 Dış rotasyon (90 fleksiyonda) 40 Abdüksiyon (90 fleksiyonda) Addüksiyon (90 fleksiyonda) 40

40 KALÇA BİYOMEKANİĞİ

41 KALÇA BİYOMEKANİĞİ Kalça eklemi, vücut ağırlığı ve kalça abduktorları arasında etkili bir kaldıraç gibi görev yaparak, bu iki güç arasında bir denge durumu sağlar. Bu etkileşim sayesinde yürüme siklusu sırasında pelvis stabilize edilir.

42 KALÇA BİYOMEKANİĞİ İnsanda vücut ağırlığının dağılımı yaklaşık olarak şöyledir; Trokanterleri birleştiren çizginin üzeri tüm vücut ağırlığının 4/6 sı Çizginin altında kalan kısım 2/6 sını oluşturur. Bu durumda alt ekstremitelerin her biri vücut ağırlığının 1/6 sını oluşturmaktadır 4/6 1/6 1/6

43 KALÇA BİYOMEKANİĞİ Kalçaya etki eden başlıca kuvvetler Vücut ağırlığı (W) Vücut ağırlığına ait moment etkisinin dengelenmesinde rol alan abduktor kas kuvvetidir(m). Bu iki kuvvetin vektörel bileşkesi etkin olan gerçek vektörel (R) kuvvetidir. İki ayak üzerinde dengede dururken her kalçaya gelen statik kuvvet gövdenin bütün ağırlığının yarısı veya 1/3 den daha azdır. M R W

44 KALÇA BİYOMEKANİĞİ Yürümenin STANS (temas) periyodunda; Vücut ağırlık çizgisinin femur başı rotasyon merkezine uzaklığı, Abduktor kasların femur başı merkezine olan uzaklığının yaklaşık 3 katıdır. Bu durumda M X d = W x 3d M = 3W R = M + W R = 4W d 3d

45 DİSPLAZİK KALÇADA BİYOMEKANİK DEĞİŞİKLİKLER?

46 DİSPLAZİK KALÇADA BİYOMEKANİK Abduktor kaldıraç kolu kısalacağından abduktor kas kuvveti artar. Femur başına binen bileşke yük taşınan ağırlığın 7 veya 8 katına çıkar. Hasta binen yükü ve ağrıyı azaltmak için gövdeyi o taraf kalçaya doğru eğecek ve ağırlık merkezi o yöne doğru yer değiştirmiş olacaktır.

47 DİSPLAZİK KALÇADA BİYOMEKANİK Kalça çıkığı veya subluksasyonunda femur başı yukarı ve laterale doğru yer değiştirir Bu durumda gluteus medius kasında gevşeme ile abduktor kaldıraç kolunda azalma olur. Yürümenin yere basma döneminde pelvis displazik kalçaya gelen yükü dengelemeyeceği için karşı taraf kalça eklemine doğru eğilir buna trendelenburg topallaması denir.

48 TEŞEKKÜR EDERİM..