DİYALİZ HEMŞİRELİĞİ REHBERİ 2011

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DİYALİZ HEMŞİRELİĞİ REHBERİ 2011 Derleyen: Düzenleyen: Hem. Nilüfer DOĞAN Hem. Mehmet KIRCALI Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Dilek TURAN Hem. Ayşen ÖZEL Bilimsel Danışman: Dr. M. Arif DEMİR

2 ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. ipli Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin ş ğ profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi eksi hemşirelerin rin bilgilerini güncellemeleri leri zorunluluğunu luğu nu getirmiştir. ir. Bu nedenlerle enle Tepecik Eğitim i ve Araştırma rma Hastanesi hemşirelik elik hizmet içi eğitimi imi kapsamında hemşirelik ş bakım hizmetlerinin kalitesinin n artırılması rılm a ve meslektaşlarımızın ekta a çalıştığı ğ birimlerdeki rde eki uygulamalarında kaynak ak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. r. Etkinliğini iğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza ekta a bu rehberi ri hazırlarken, rken zor çalışma koşulları altında vakit ayırıpıp derleme yapan a değerli er hemşirelerimize, rimize, bilimsel danışmanlığı n ığı ile katkıda bulunan değerli hekimlerimize, erimiziz e, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin erlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz miz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen ş İpekoğlu na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler Ayşen Özel Dilek Turan Önder Kalenderer 1

3 İÇİNDEKİLER BÖBREKLERİN TEMEL FONKSİYONLARI VE DÜZENLENMESİ 4 BÖBREĞİN TEMEL FONKSİYONLARI 4 NEFRONLARIN TEMEL İŞLEVLERİ 4 BÖBREK HASTALIKLARINDA BELİRTİ VE BULGULAR 5 AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ 7 KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ 10 DİYALİZ TANIMI 12 HEMODİYALİZ 12 DİYALİZ KATETERLERİ 12 DİYALİZ KATETERLERİNDE HEMŞİRELİK BAKIMI 14 SÜREKLİVASKÜLER GİRİŞİM YOLU 15 AV FİSTÜLLER 15 FİSTÜLÜN KULLANILMASI 15 ARTERİYOVENÖZ GREFT 18 KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE DİYALİZE BAŞLAMA ENDİKASYONLARI 20 PERİTON DİYALİZİ (PD) 20 PERİTON DİYALİZ KATETERİN BAKIMI 21 HEMODİYALİZİN FİZİKSEL TEMELLERİ 23 DİFÜZYON 23 2

4 ULTRAFİLTRASYON 24 HEMODİYALİZDE KULLANILAN ARAÇ VE GEREÇLER 25 HEMODİYALİZ İŞLEMİ 25 DİYALİZERİN YIKANMASI VE DOLDURULMASI 26 VASKÜLER GİRİŞ 26 DİYALİZİ BAŞLATMA 27 GÖSTERGE VE UYARI SİSTEMLERİ 27 HASTA MONİTORİZASYONU 30 DİYALİZİN SONLANDIRILMASI 31 DİYALİZ SONRASI DEĞERLENDİRME 31 DİYALİZ İŞLEMİ SIRASINDA HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ 32 HEMODİYALİZİN AKUT KOMPLİKASYONLARI 33 DİYALİZER REAKSİYONLARI 37 SIVI-ELEKTROLİT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI 39 DİYALİZAT ISISINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER 44 DİYALİZER YIRTILMASI VE PIHTILAŞMA 44 KOMPLEMAN AKTİVASYONU VE DİYALİZE BAĞLI NÖTROPENİ 44 KAYNAKLAR 45 3

5 BÖBREKLERİN TEMEL FONKSİYONLARI VE DÜZENLENMESİ Böbrekler retroperitoneal bölgede bulunan, her biri yaklaşık gram ağırlığında olan organlardır. Böbreğin makroskopik incelemesinde en dışta fibröz bir kapsül, kapsülün altında korteks ve en içte medülla bulunur. Her iki böbrekte yaklaşık nefron vardır ve her nefron tek başına idrar yapma yeteneğine sahiptir. Bir nefron temel olarak iki kısımdan oluşur: 1)Sıvının kandan filtre olduğu bir glomerül, 2)Filtre edilmiş sıvının sonunda idrara dönüştüğü uzun, yer yer kıvrımlı bir tübül. Kortekste glomerüller, proksimal ve distal tübülüsler ve dış korteksteki Resim 1:Böbreğin bölümleri nefronların henle kulpları bulunur. Medüllada ise toplayıcı kanallar, henle kulpları ve vasa rectalar bulunur. Medüllada bulunan toplayıcı kanallar sırasıyla küçük kaliks, büyük kaliks ve pelvise açılır. Böbreğin Temel Fonksiyonları Vücudun sıvı ve elektrolit dengesini korumak Metabolik artık ürünlerin atılımı sağlamak İlaçlar, toksinler ve metabolitlerinin detoksifikasyonu ve atılımı sağlamak Ekstrasellüler sıvı hacmi ve kan basıncının hormonal düzenlenmesi sağlamak Hormon üretimi ve metabolizmasına katkı sağlamak Peptit hormonların yıkımı sağlamak Küçük molekül ağırlıklı proteinlerin yıkımı sağlamak Metabolik etki Nefronların Temel İşlevleri Nefronun temel işlevi istenmeyen maddeleri böbrek içinden geçtiği süre 4

6 içinde plazmadan temizlemektir. Bunun için etkili olan temel mekanizmalar: 1)Glomerüler filtrasyon: Glomerüldeki kanın plazmasının önemli bir bölümünü (genellikle 1/5 ini) glomerüler membrandan tübüler sistem içine filtre eder. 2)Tübüler reabsorpsiyon: Filtre edilen sıvı tübüllerde seyrederken başta su olmak üzere gereken maddeler peritübüler kapiller ağdaki plazma içine reabsorbe (geri emilim) edilirken, istenmeyen maddeler geri emilmez ve idrar oluşumuna katkıda bulunur. 3)Tübüler sekresyon: İstenmeyen maddelerin idrarla atılmasını sağlayan önemli bir mekanizma da sekresyondur. Plazmadaki bazı maddeler tübülleri döşeyen epitel hücrelerince doğrudan tübüler sıvı içine salgılanırlar. Glomerüler filtrat tübüllerden geçerken su içeriğinin % 99 u ve solüt içeriğinin değişen miktarları vasküler sisteme emilirken, az sayı ve miktardaki bazı maddeler de tübüller içine salgılanır. Bu işlemler sonunda geri kalan tübüler su ve solütler idrarı oluşturur. Diğer bir deyişle idrar çoğunlukla geri emilmeyen ve daha az olarak da salgılanan maddelerden oluşur. Böbrek Hastalıklarında Belirti ve Bulgular Böbrek hastalıklarının başlangıcında ve seyri esnasında hasta; böğür ağrısı, poliüri, noktüri, dizüri, sık idrara çıkma, hematüri, ödem, hipertansiyon, idrarda renk değişikliği, oligüri, anüri, üremik semptomlar ve batında kitle hissetmesi gibi şikayetlerle doktora başvurabilir. Böğür Ağrısı Akut ve nöbetler halinde olan renal kolik veya lomber bölgede yerleşik şekilde olabilir. Böğür ağrısı böbrekten veya böbrek dışından kaynaklanabilir. Akut nefritler, piyelonefrit, üriner sistem tıkanması, renal infarkt, renal hücreli kanser, renal ven trombozu, perinefritik inflamasyon gibi hastalıklar böbrek kaynaklı böğür ağrısı nedenleridir. Poliüri Yetişkin bir hastanın günde 3 litrenin üstünde idrar çıkarmasına poliüri denir. Poliüri ile kaybedilen sıvı, hasta tarafından ağızdan veya damardan alındığı sürece tehlikeli değildir. Poliüri fazla ve hasta tarafından alınan sıvı yetersiz ise kısa sürede hipotansiyon ve şok gelişir. 5

7 Oligüri ve Anüri Günlük idrar miktarının ml nin altında olması oligüri ve ml nin altında olması anüri olarak tanımlanır. Oligürinin diğer tanımı idrar miktarının saatte 20 ml nin altında olmasıdır. Üremik Semptomlar Üremide etkilenmeyen organ veya sistem yok kabul edilebilir; bu nedenle üremi çok değişik belirtilere yol açabilir. Üremi; ensefalopati, konsantrasyon bozuklukları, perikardit, anemi, plevral sıvı, kemik hastalığı, bulantı, kusma, iştahsızlık, kilo kaybı gibi çok değişik belirti ve bulgulara yol açabilir. Hipertansiyon Böbrek parankiminin çeşitli hastalıkları veya böbrek damarlarındaki daralma sekonder hipertansiyonun nedenlerindendir. Hipertansiyon; kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, böbrek yetmezliği, felç, görme kaybı, damar tıkanıklıkları ve beyin kanaması gibi sorunlara yol açabilir. Hematüri İdrarda bir mikroskop sahasında büyük büyütmede 3-4 eritrositten fazla eritrosit bulunmasına hematüri denir. Mikroskopik veya makroskopik olabilir. İdrarda Renk Değişikliği İdrarın normalde rengi içerdiği ürokrom nedeni ile saman sarısıdır. Günlük alınan sıvı miktarına göre açık-koyu sarı arasında değişir. Birçok hastalık durumunda idrarın renginde değişiklik meydana gelir. Hematüri, hemoglobinüri ve miyoglobinüride kırmızı Porfiria hastalığında kırmızı-mor Safra veya rektovezikal fistülde koyu sarı-kahverengi Psödomonas infeksiyonunda yeşil Melanin pigmenti ve alkaptonüride mavi-siyah Piyüri, fosfat kristalürisi ve şilüride süt beyazı İltihap, oksalat veya ürat kristalleri varlığında bulanık idrar oluşur. 6

8 Dizüri ve Sık İdrara Çıkma Ağrılı idrar yapma anlamına gelen dizüri genellikle sık idrar yapma, hemen idrar yapma ihtiyacı (urgency) ve idrarın hepsini boşaltamama hissi ile birlikte bulunur. Bu şikayetler genellikle bakteriyel sistit ve üretritin karakteristik belirtileridir. Sık idrar yapma (pollaküri) dizüriden daha belirgindir ve bazen tek semptom olabilir. Dizüri idrar yapmanın başında, sonunda veya tamamında olabilir. Dizüri kadınlarda erkeklere göre daha fazla karşılaşılan bir belirtidir. Noktüri Gece idrar yapmadır. Normal şartlarda gece oluşan idrar mesane kapasitesini geçmez. Alışkanlık, uykusuzluk ve fazla sıvı alma gibi nedenlerle kişi gece idrara kalkabilir ama noktüri genellikle patolojiktir. Poliüri yapan nedenler, ödem oluşturan nedenler, kronik böbrek yetmezliği, mesane kapasitesinde azalma, irritasyon ve inflamasyon yapan durumlar veya mesanenin tam olarak boşaltılamadığı durumlar noktüriye yol açar. Kronik böbrek yetmezliğinde hastanın ilk semptomunun noktüri olabileceği unutulmamalıdır. Ödem Ödem interstisyel sıvı hacminin artmasıdır ve her zaman sodyum birikimi ile birliktedir. Ödem ayırıcı tanısında yardımcı faktörlerden bir tanesi ödemin üzerine basmakla iz (gode) kalıp kalmamasıdır. Nefrotik sendromda yumuşak iz bırakan ödem görülür. Sadece hipervolemi nedeni ile oluşan ödem üzerine basmakla iz bırakmayabilir, iz oluşsa bile genellikle nefrotik sendromdaki kadar belirgin değildir. Ödem böbrek hastalığının ilk belirtisi olabileceği gibi hastalığın seyrinde de ortaya çıkabilir. Akut glomerülonefrit, akut böbrek yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği ve nefrotik sendrom ödeme neden olabilir. AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ Akut böbrek yetmezliği (ABY) glomerüler filtrasyon hızında (GFR) gelişen azalma ve bunun sonucunda kan üre azotu, kreatinin ve diğer üremik toksinlerin vücutta birikimini ifade eden bir durumdur. GFR deki düşüsün aylar hatta yıllar içerisinde geliştiği kronik böbrek yetmezliğinin aksine, akut böbrek yetmezliğindeki GFR düşüşü daha hızlıdır ve günler ile haftalar içerisinde gelişir. ABY nadiren toplumsal kökenli bir hastalık olup, genellikle hastanede yatmakta olan bireylerde gelişir. ABY nedenleri prerenal, intrinsik renal ve postrenal olarak sınıflandırılmaktadır. 7

9 1-Prerenal Nedenler Renal glomerül ve tubulus fonksiyonları normal iken hipoperfüzyona bağlı renal perfüzyon basıncında azalma ve/veya ağır renal vazokonstrüksiyona bağlı olarak gelişen böbrek yetmezliğidir. Prerenal ABY nedenleri: 1. Hipovolemi Kanama Renal sıvı kayıpları (diabetes insipidus, tuz kaybettiren nefrit) Gastrointestinal kayıplar (kusma, diyare, tüp drenaj) Deriden terle kayıp Üçüncü boşluğa kayıplar (yanık, zedelenmiş doku, ileus, pankreatit) 2. Kalp debisinde azalma Konjestif kalp yetersizliği Kardiyojenik şok (akut miyokard infarktüsü) Pulmoner emboli Kardiyak tamponad Aritmi 3. Periferik vazodilatasyon Sepsis Anafilaksi Antihipertansif tedavi 4. Renal vasküler direnç artışı Hepatorenal sendrom Vazokonstrüksiyon yapan ilaçlar (cyclosporine, radyokontrast maddeler) 5. Renal otoregülasyonda bozulma ACE inhibitörleri Prostaglandin inhibitörleri (nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar) 2-İntrinsik Renal Nedenler Böbreğin bizzat kendisini ilgilendiren hastalıklar sonucu gelişen ABY dir. İntrinsik renal ABY nin prerenal ABY den önemli farkı böbrek parankiminde hasar oluşmasıdır. İntrinsik renal ABY nedenleri: 8

10 Vasküler a. Büyük damarlar Renal arter oklüzyonu (stenoz, tromboz, emboli, klemp konulması) Bilateral renal ven trombozu b. Küçük damarlar Vaskülitler Ateroembolik hastalık Trombotik mikroanjiopatiler; hemolitik üremik sendrom, trombotik trombositopenik purpura, HELLP sendromu (hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri ve trombositopeni ile karakterize bir sendromdur), malign hipertansiyon, skleroderma renal krizi, postpartum ABY Glomerül hastalıkları Goodpasture sendromu Pauci immun glomerülonefritler Akut postenfeksiyöz glomerülonefrit, lupus nefriti, henoch- schönlein purpurası, membranoproliferatif glomerülonefrit, IgA nefriti İnterstisyel hastalıklar İnterstisyel nefrit (otoimmun, ilaç, enfeksiyon, malign infiltratif hastalıklar) Tübüler nedenler İskemik akut tübüler nekroz (uzamış prerenal nedenler) Toksik akut tübüler nekroz İntrarenal obstrüksiyon 3-Postrenal Nedenler Postrenal ABY üriner toplayıcı sistemin obstrüksiyonu sonucu gelişir. Postrenal ABY riski en yüksek olan hastalar prostat hipertrofisi veya kanseri olan yaşlı erkeklerdir. Kadında pelvis cerrahisi, ışınlaması ya da malignitesi yok ise tam üriner yol obstrüksiyonuna pek rastlanmaz. Postrenal ABY nedenleri: 9

11 1. İki taraflı üreter obstrüksiyonu ya da tek fonksiyone böbreğin üreter obstrüksiyonu Taş, kan pıhtısı Retroperitoneal fibrozis Prostat, mesane ya da serviks kanseri Cerrahi sırasında kaza ile üreter bağlanması veya travması 2. Mesane boynu obstrüksiyonu Prostat hipertrofisi, prostat ve mesane kanseri Otonom nöropati (nörojenik mesane) 3. Üretra obstrüksiyonu Üretral valv Üretral striktür, phimozis KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Kronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir. Üremi; kronik böbrek yetmezliğinin neden olduğu tüm klinik biyokimyasal anormallikleri içeren bir deyimdir. Kronik böbrek yetmezliğinden etkilenmeyen organ veya sistem hemen hemen yoktur. Hastaların klinik semptom ve bulguları altta yatan patoloji, böbrek yetmezliğinin derecesi ve gelişme hızı ile yakından ilişkilidir. Glomerüler filtrasyon değeri ml/dakikanın altına inmedikçe hastalar semptomsuz olabilir. Hastaların ilk semptomları genellikle noktüri ve anemiye bağlı halsizliktir. Glomerüler filtrasyon hızı ml/dakika olunca hastada üremik semptomlar ortaya çıkmaya başlar. Glomerüler filtrasyon değeri 15 ml/dakikanın altına inince son dönem böbrek yetmezliğinden bahsedilir ve hastalar diyaliz, renal transplantasyon gibi renal replasman tedavilerine ihtiyaç duyar. 10

12 Kronik Böbrek Yetmezliğinin Klinik Özellikleri Sıvı elektrolit bozuklukları Hipovolemi, hipervolemi, hipernatremi, hiponatremi, hipokalsemi, hiperkalsemi, hiperpotasemi, hipopotasemi, hiper fosfatemi, metabolik asidoz, hipermagnezemi Sinir sistemi Stupor, koma, konuşma bozuklukları uyku bozuklukları, demans, konsantrasyon bozukluğu, polinöropati, baş ağrısı, sersemlik, kramp, konvülsiyon, yorgunluk, huzursuz bacak sendromu (restless leg),ter fonksiyonlarında bozulma, ruhsal bozukluklar, tik, tremor Gastrointestinal sistem Hıçkırık, parotit, gastrit, iştahsızlık, stomatit, pankreatit, ülser, bulantı, kusma, gastrointestinal kanama, kronik hepatit, motilite bozuklukları, özefajit, perforasyon, asit Hematoloji- immunoloji Normokrom normositer anemi, eritrosit frajilitesinde artış, kanama, lenfopeni, enfeksiyonlara yatkınlık, immun hastalıkların yatışması, kanser, mikrositik anemi (alüminyuma bağlı), aşıyla sağlanan immunitede azalma, tüberkülin gibi tanısal testlerde bozulma Kardiyovasküler sistem Perikardit, ödem, hipertansiyon, kardiyomiyopati, hızlanmış ateroskleroz, aritmi, kapak hastalığı Pulmoner sistem Plevral sıvı, üremik akciğer, pulmoner ödem Cilt Kaşıntı, gecikmiş yara iyileşmesi, solukluk, tırnak atrofisi, hiperpigmentasyon, üremik döküntü, ülserasyon, nekroz Metabolik- endokrin sistem Glukoz intoleransı, hiperlipidemi, hiperparatroidi, büyüme geriliği, hipogonadizm, impotans, libido azalması, hiperürisemi, malnütrisyon, hiperprolaktinemi Kemik Üremik kemik hastalığı, hiperparatroidi, amiloidoz (D vitamini metabolizması bozuklukları, artrit) Diğer Susuzluk, kilo kaybı, hipotermi, üremik ağız kokusu, miyopati, yumuşak doku kalsifikasyonu, karpal tünel sendromu, noktüri 11

13 DİYALİZ TANIMI Diyaliz, yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solüt değişimini temel alan bir tedavi şeklidir. Sıvı ve solüt hareketi, genellikle hastanın kanından diyalizata doğrudur ve bu diyalizatın uzaklaştırılması ile hastada mevcut olan sıvı-solüt dengesizliği normal değere yaklaştırılır. Diyaliz tedavisi hemodiyaliz ve periton diyalizi olmak üzere iki şekilde uygulanır. HEMODİYALİZ Hemodiyaliz (HD), uygun bir damar yolu (A-V fistül, greft veya kateter) ve bir membran aracılığı ile hastadan alınan kanın ( ml/dk) bir makine yardımı ile sıvı- solüt içeriğinin yeniden düzenlenmesidir. Yarı geçirgen membranın porları su ve küçük moleküllerin geçişine izin verirken, proteinler ve kan hücreleri gibi daha büyük yapıların geçişine izin vermez. Yeterli kan akımının sağlanması için kalıcı veya geçici vasküler giriş yolu sağlanmalıdır. Geçici vasküler giriş yolu sağlamak için günümüzde kullanılan en yaygın yöntem çift lümenli bir kateterin femoral, subklavyen veya internal jugüler vene yerleştirilmesidir. DİYALİZ KATETERLERİ Acil durumlarda, A-V fistülün olgunlaşmasına kadar geçen dönemde, bazı özel durumlarda ise uzun süreli olmak üzere, hemodiyaliz özel bir merkezi ven kateteri aracılığıyla gerçekleştirilir. Hemodiyaliz için kullanılan kateterler, yapıldıkları materyallere, kullanım sürelerine ve lümen yapılarına göre farklılık gösterirler. İdeal bir hemodiyaliz kateteri; Hastaya uygun boy ve çapta seçilmeli Uzun süre dayanabilmeli Komplikasyona yol açmadan kolayca kullanılabilmeli Uygun kan akımı sağlamalı (300 ml/dk dan daha fazla) Radyoopak olmalı, buna karşın işlem sırasında büzüşmemelidir. Seçilen hemodiyaliz kateteri cilde kolayca ve güvenle tespit edilebilmeli, başlıca bakterilere ve diğer enfeksiyona yol açan ajanlara karşı dirençli olmalıdır. 12

14 Merkezi venöz kateterler uygulama süresi ve amacına göre geçici ve kalıcı olmak üzere ikiye ayrılırlar. Takılacak kateterin geçici ya da kalıcı olmasını belirleyen en önemli faktör, öngörülen kateter kullanım süresidir. a)geçici Hemodiyaliz Kateterleri (Kafsız Kateterler) Geçici vasküler giriş yolu sağlamak için günümüzde kullanılan en yaygın yöntem çift lümenli bir kateterin femoral, subklavyen veya internal jugüler vene (İJV) yerleştirilmesidir. Geçici hemodiyaliz kateterleri poliüretan yapıları gereği daha rijid yapıdadırlar. Hastanın vücut yapısına ve takılacağı bölgeye uygun kateter seçilmelidir. Bu kateterler, akut böbrek yetmezliği olgularında ya da yeni arteriovenöz fistül açılmış kronik renal yetmezlik olgularında fistülün olgunlaşması için zaman kazanmak amacıyla tercih edilir. 3 haftadan daha kısa süreli giriş yolu oluştururlar. Eğer mümkünse kateter giriş yeri ultrason ile belirlenmelidir. b)kalıcı Hemodiyaliz Kateterleri (Tünelli-Kaflı Kateterler) Genellikle silikon yapılıdırlar. Bu yapı kateterin daha esnek ve daha az trombojenik olmasını sağlamaktadır. Jugüler, subklaviyen ve femoral vene yerleştirilebilirler. Bu kateterler cilt altında açılan tünelden geçirilir ve ciltten çıktığı bölgede var olan polyester yapılı kaf sayesinde enfeksiyonu engelleyici özellik taşırlar. Akut veya kronik böbrek yetmezliği olgularında genellikle uzun süreli (3 haftadan daha uzun) kullanım amaçlı takılırlar. Tünelli- kaflı kateterler A-V fistül oluşturulan ve gelişmesi beklenen tarafa yerleştirilmemelidir. Tünelli kateterler, kanama riski nedeni ile INR si yüksek olan ve trombosit sayısı 25,000/ mm 3 den düşük olan hastalar için uygun değildir. Tüm kaflı kateterler floroskopi altında yerleştirilmelidir. Tünelli kateterlerin takılması daha ağrılı olduğu için midazolam ve fentanil ile intravenöz sedasyon uygulanmaktadır ve 6 saatlik açlık gerekmektedir. İşlem sırasında cerrahi sterilitenin gerekleri mutlak olarak uygulanır. Komplikasyonlar Hemodiyaliz kateterlerinin takılması bazı komplikasyonlara neden olabilir. Erken dönem komplikasyonlar arteriyel ponksiyon, hematom oluşması, sinir yaralanması, pnömotoraks, hemotoraks, kateter disfonksiyonu ve aritmidir. Geç dönem komplikasyonlar ise kateterin kalış süresi ile ilişkilidir. Geçici kateterlerin ortalama kalış süresi internal jugüler ven ve subklavyen kateterler için 3-4 haftayı, femoral kateterler için 2 haftayı geçmemelidir. Sürenin uzaması hem trombotik komplikasyonları, hem de enfeksiyon riskini artırmaktadır. 13

15 Diyaliz kateterlerinde hemşirelik bakımı Kateter pansumanlarının değişimi ve manipülasyonlar sadece eğitimli diyaliz personeli tarafından yapılmalıdır (kateter enfeksiyonları en az 5 kat azalacaktır). Hemşire mutlaka eldiven giymeli ve maske takmalıdır. Kateter çıkış yeri her hemodiyalizde enfeksiyon belirtileri açısından muayene edilmelidir. Kateter çıkış yerine her pansumanda (2-5 günde bir) povidon iyot kullanımı önerilmektedir. Kuru gazlı bezle kapatılmalı ve her hemodiyalizde değiştirilmelidir. Kateterlerin kullanımı sırasında her hasta için yeni ve temiz bir eldiven giyilmelidir. Kateter kapakları ve set bağlantıları povidon iyot ile 3-5 dakika iyice ıslatılmalı ve ayırmadan önce kurumasına özen gösterilmelidir. Kateter lümeni ve kateter ucu açık bırakılmamalıdır. Setin katetere bağlanması ve ayrılması sırasında hasta ve hemşire maske takmalıdır. Kateterlerin başka amaçlarla kullanımı engellenmelidir. Hemodiyaliz kateterleri, acil durumlar dışında kan alma veya hemodiyaliz dışı işlemler için kullanılmamalıdır. Her kullanımdan sonra kateterin her iki lümeni SF ile yıkanmalı, kateterin lümen hacmi kadar saf heparin ile doldurularak kapatılmalıdır. Geçici bir hemodiyaliz kateterinin üç haftadan uzun süre ile kullanılması bekleniyor ise manşetli kateterler tercih edilmelidir. Diyaliz için kalıcı erişim yolu olarak santral venöz kateter yerine A-V fistül veya A-V greft tercih edilmelidir. Bir kısmı çıkan kateterler asla geri itilmemelidir. Kateter pansumanı su geçirmeyen özel bantla kapatıldıktan sonra banyo yapılmalıdır. Femoral kateter değilse önce baş geri alınarak yıkanmalı, sonra vücut yıkanmalıdır. Eğer banyo sırasında kateter giriş yeri pansumanı ıslanır ise hemen değiştirilmelidir. Diyaliz tedavisi akut ve kronik olarak uygulanabilir. Akut diyalizde hemodiyaliz, periton diyalizi veya yavaş-sürekli yöntemler uygulanabilir. Kronik diyaliz tedavisinde ise hemodiyaliz veya periton diyalizi uygulanabilir. 14

16 SÜREKLİ VASKÜLER GİRİŞİM YOLU Fistül; arterle ven arasındaki cilt altı bir anastamozdur. Genellikle ön kolda uygulanır. Ven duvarında kalınlaşma ve venöz dilatasyon gelişerek olgunlaşması birkaç ay alır. Hemodiyalizde yeterli debide ve tekrarlanabilir kan akımı sağlamak için yeterli büyüklükteki bir damara ulaşmak gerekmektedir. Bu ihtiyaç en iyi A-V fistül ve A-V greftle karşılanmaktadır. A-V FİSTÜLLER Arteriyovenöz fistül operasyonları, kronik böbrek yetmezliği olan olgularda hemodiyaliz uygulanmasını kolaylaştırıp, olgunun yaşam standartlarını yükseltmek amacıyla en sık uygulanan yöntemlerdir. Genellikle dominant olmayan kolda oluşturulur. Böylelikle fonksiyonel olan kolda herhangi bir kısıtlanma olmaz. Primer A-V fistüller ilk tercih edilmesi gereken vasküler yaklaşımlardır. Tipik olarak sefalik ven ve radiyal arterin uç-yan anastamoz (end-to-side) şekilde birleştirilmesiyle oluşturulur. Bu fistüllerin ömrü genellikle uzundur ve enfeksiyon nadiren görülür. Böyle bir fistül ilk 6 ay sorunsuz çalışıyorsa 20 yıla kadar çalışması beklenebilir. A-V fistüllerin dezavantajları; -Olgunlaşmaları için 2-4 aya ihtiyaçları vardır. Akut hemodiyaliz girişimi için kullanılamaz. - Özellikle yaşlı ve diyabetik hastalarda uygunsuz arter ve ven anatomisi nedeniyle A-V fistül daha zor açılabilir. Hastanın fistül için geç sevk edilmesi, flebotomi için sürekli sefalik venlerin kullanımı fistülün başarılı olarak açılmasında engel teşkil eder. -Titiz ve dikkatli yaklaşıma rağmen primer fistüllerin %20-40 ı olgunlaşamaz. Postoperatif bakım El, kalp seviyesinin üzerinde kalacak tarzda yukarıda tutulur. Fistülde tril sesi ve bir steteskop vasıtasıyla üfürüm aranır. Eğer üfürüm yoksa fistül kapanmıştır. Üfürüm var, tril alınamıyorsa zaman içinde fistülden geçen kan akımının artması ve fistülün olgunlaşması beklenir. Fistülün kullanılması Fistül oluşturulduktan sonra yaklaşık 1-2 aylık bir süre fistül olgunlaşması için beklenir. Bu süreden önce kullanılması genellikle uygun değildir, ancak pratik 15

17 uygulamada genellikle daha erken kullanılmaktadır. Eğer hastanın bu bekleme süresi içinde acil diyaliz gereksinimi varsa, geçici bir vasküler girişim yolu sağlanabilir. Hemodiyaliz için 15 veya 16 numaralı iğne kullanılmalıdır. Yüksek kan akım hızlı hemodiyaliz uygulaması için dakikada 350 ml üzerinde kan akımı sağlanmalıdır. Bu amaçla daha geniş olan 14 numaralı iğne kullanılması gerekir. Genellikle arteriyovenöz fistülde iki iğne kullanılır ve iğnelerin ikisi de fistülün proksimalindeki vene uygulanır. Fistüle yakın olan iğneden diyalizere giden arteriyel hat, uzak olan ise venöz hat olarak kullanılır. Arteriyel hatta iğnenin fistülden 3 cm den daha uzak olmasına dikkat edilir. Venöz hatta iğnenin vene giriş yerinin arteriyel hattın 5 cm daha yukarısında olması uygundur. Ağrıya hassas olan hastalarda, iğne girmeden önce lokal anestezik etkili kremlerin kullanılmasını tavsiye edenler vardır. Arteriyovenöz fistül proksimalindeki vende iğne giriş sayısını azaltmak amacıyla tek iğne ile tek yönde kan akım uygulaması yapılabildiği gibi, çift lümenli iğne de kullanılabilir. Ancak, bu yöntemlerin fistül açık kalma süresi üzerine olumlu etkisi gösterilmemiştir. İğnenin uygun olarak yerleştirilmesi fistülün açık kalma süresini etkiler. Fistülün proksimalindeki bir veya iki bölgede iğne girişlerinin hep aynı segment içinde gruplaşması ven duvarının giderek zayıflamasına ve bu bölgede anevrizma gelişimine neden olabilir. İğne girişlerinin ven trasesi boyunca her seferinde 1-2 santim yukarı çıkarak daha sonra tekrar geri baştan başlayarak sürekli olarak yer değiştirmesi (merdiven basamağı gibi) arteriyovenöz fistülün ömrünü uzatır. Komplikasyonlar Elde ödem: Fistülde arter tarafından ven tarafına doğru olan akım yüklenmesi fistül distalinde venöz basıncın artmasına neden olur. Yetersiz akım: Diyaliz için yeterli kan akımının olmaması resirkülasyon (yeniden dolaşım) yüzdesinin artmasına ve etkisiz diyalize neden olur. Yetersiz akımın en sık nedeni venöz yolda sık sık girilen iğnelerin oluşturduğu fibrozise bağlı olan parsiyel (kısmi) tıkanıklıktır. Akımın zayıf olması pıhtı oluşumunu başlatır ve pıhtının büyümesine neden olur. Düzeltilebilir olan lezyonlar cerrahi olarak veya balon anjiyoplastisi ile onarılır. 16

18 Tromboz: Fistülde pıhtı cerrahi işlemi takiben erken dönemde olabildiği gibi geç devrede de görülebilir. Erken dönemde görülen trombozun nedeni sıklıkla teknik uygulamadaki hatadır ve cerrahi gerektirir. Geç dönemde görülen pıhtı oluşumu ise sıklıkla zayıf akım sonucunda olur. Dehidratasyon, hipotansiyon veya hiperkoagülabilite durumları risk faktörleridir. Pıhtının uzaklaştırılması cerrahi olarak fistülün açılıp fogarty kanülü kullanılarak yapılabildiği gibi medikal olarak trombolitik (ürokinaz, streptokinaz) ilaçlarla da sağlanabilir. Elde iskemi: Daha öncesinde dolaşımı iyi olmayan diyabetik veya aterosklerozlu hastalarda elde ağrı, soğukluk, üşüme hissi ve iyileşmeyen ülserler arteriyovenöz fistül nedeniyle gelişen iskemiyi akla getirmelidir. Yalancı anevrizma: Venöz yapıda yalancı anevrizma arterin gerçek anevrizmasından daha sık olarak görülür ve diyaliz iğnesinin çıkarılmasını takiben damar dışına olan kanamaya bağlıdır. Yalancı anevrizmalar cilt altında belirginleşip, inceldiği zaman cerrahi olarak düzeltilmelidir. Enfeksiyonlar: Oldukça nadirdir fakat sıklıkla stafilokoklar tarafından oluşur. Tanı lokal inflamasyon bulgularının varlığı ile konur. Lokal ve sistemik kan kültür örnekleri alınmalı ve tedavide stafilokoklara etkili antibiyotikler kullanılmalıdır. Konjestif kalp yetmezliği: Radiyal-sefalik arteriyovenöz fistül yoluyla kardiyak debiye yaklaşık olarak dakikada ml yük eklenir. Kalp fonksiyonları uzun süreli takiplerde fistülün varlığına bağlı olarak önemli bir bozulma göstermez. Ancak, brakiyal ve daha proksimal bölgede oluşturulan fistüller ile femoral bölgede oluşturulan fistüllerde kan akım hızı dakikada 500 ml nin üzerindedir ve kalp debisinin artmasıyla birlikte özellikle kalp sorunları olan hastalarda konjestif kalp yetmezliği ortaya çıkabilir. Bu hastalarda fistülün geçici olarak elle kapatılması (Nicoladoni-Branham belirtisi) nabız sayısını azaltır. Tedavide fistül akımını azaltmaya yönelik cerrahi işlem uygulanır. 17

19 Nöropati: El bileği seviyesinde fistül açılan az sayıda hastada periferik sinir lezyonuna bağlı karpal tünel sendromu gelişir. Nedeni kesin belli değildir. Tedavisi cerrahidir. ARTERİYOVENÖZ GREFT Hastalarda ön kol seviyesinde ven veya arterlerin patolojisine bağlı olarak uygun bir arteriyovenöz fistül açılamadığında; otojen (endojen) safen ven veya PTFE (politetrafloretilen) tüp greft ile arter ile ven arasında bağlantı oluşturulur. Greft kullanılarak oluşturulan arteriyovenöz girişim yolu hiç bir zaman direkt arter ile ven arasında oluşturulan arteriyovenöz fistüle tercih edilmez. Greft ile oluşturulan girişim yolunun açık kalma süresi 3. yılda yaklaşık % 30 iken, arteriyovenöz fistülde bu oran % 70 ler civarındadır. Avantajları: ı) Geniş alanda kanülasyon imkanı sağlar. 2) Kanüle edilmesi teknik olarak kolaydır. 3) Olgunlaşması kısa sürede olur, greft konulduktan 7-14 gün içinde kullanılabilir. 4) Cerrahi olarak yerleştirilmesi ve tamiri de kolaydır. Arteriyovenöz greft amacı ile kullanılan damarlar; radiyal arter ile sefalik-brakiyal -bazilik ven, brakiyal arter ile sefalik- bazilik -brakiyal -aksiller -subklavyen ven ve femoral arter ile safen vendir. Arteriyovenöz greft sık olarak dominant olmayan kolda radiyal arter ile bazilik ven arasında veya brakiyal arter ile bazilik ven arasında cilt altında loop (ilmek) şeklinde yerleştirilir. Arteriyovenöz greftin hemodiyaliz işlemi için ne zaman kullanılacağı greft materyalinin özelliğine bağlı olarak değişiklik gösterir. Özel olarak imal edilmiş PTFE, teflon veya dakron greftlerinde cerrahi işlemi takiben hemen diyalize girmek mümkündür. Greft materyali otojen safen ven veya özellikli greft materyali değilse, greftin geçirildiği tünelin iyileşmesi için 2-3 hafta beklenir. Aksi halde yalancı anevrizma, yara iyileşmesinde gecikme, infeksiyon vb. yan etkilere rastlanır. Preoperatif ve postoperatif bakım ile hemodiyaliz iğnelerinin yerleştirilmesi arteriyovenöz fistüldeki gibidir. Brakiyal-bazilik ven arasında loop oluşturularak gerçekleştirilen greftlerde kan akımının ne tarafa olduğunu cerrahın işaretlemesi diyalizin arteriyel ve venöz hattının belirlenebilmesi için önemlidir. Bunun hastanın dosyasında şematik olarak gösterilmesi gereklidir. 18

20 Yerleştirilen greftlerin yaklaşık % 5-20 sinde enfeksiyon önemli bir problemdir. Greft kullanılan hastalarda diş çekimi, genitoüriner sistem girişimlerinde bakteriyel endokardit profilaksisi uygulanmalıdır. En sık greft infeksiyonu etkeni stafilokoklardır. Nadiren gram negatif bakteriler etken olarak karşımıza çıkar. Hastalarda lokal bulgu olmaksızın sepsis görülebilir ve hemen antimikrobiyal tedavi verilmelidir. Enfekte greftlerde anastomoz hattında kanama veya anevrizma gelişimi acil cerrahi tedavi gerektirir. Diğer komplikasyonlar daralma, tromboz, anevrizma ve yalancı anevrizmadır. Akut Diyaliz Tedavisi Akut diyaliz tedavisinde tercih edilen diyaliz yöntemi hemodiyalizdir. Hemodiyaliz, plazma sıvı ve solüt kompozisyonunu periton diyalizinden 4-8 kat daha hızlı yükseltir. Akut diyaliz tedavisi bazı hastalarda hayat kurtarıcıdır. Akut diyaliz tedavisi uygulanması gereken başlıca klinik durumlar aşağıdaki gibidir: 1-Akut böbrek yetmezliği 2-Kronik böbrek yetmezliği 3-Hiperpotasemi 4-Metabolik asidoz 5-Hiperkalsemi 6-Hipervolemi 7-Hiperürisemi 8-Hiperfosfatemi 9-Metabolik alkaloz 10-Hiponatremi 11-Yüksek doz ilaç alımı ve zehirlenmeler Kronik Diyaliz Tedavisi Kronik böbrek yetmezliği sürecinde hastalarda bir süre sonra son dönem böbrek yetmezliği gelişir ve bu hastalar diyaliz tedavisine ihtiyaç duyarlar. Kronik diyaliz tedavisine başlamak için kullanılabilecek en objektif parametre glomerüler filtrasyon değeridir. Glomerüler filtrasyon değerinin ölçülmesinde en sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir. Pratik olarak kreatinin klirensi 10ml/dakikanın altına inince kronik diyaliz tedavisine başlanır. 19

21 Kronik böbrek yetmezliğinde diyalize başlama endikasyonları Kesin endikasyonlar Üremik perikardit Üremik ensefalopati veya nöropati Pulmoner ödem veya tıbbi tedaviye cevapsız hipervolemi Kontrol altına alınamayan hipertansiyon Üremik kanamalar Sık bulantı, kusma ve halsizlik Kreatinin düzeyi > 12 mg/dl ve Bun >100 mg/dl Akut psikoz Malnütrisyon Rölatif (bağıntılı) endikasyonlar Hafızada ve bilişsel fonksiyonlarda bozulmalar Erken periferal nöropati Diüretiklere yanıtsız periferik ödem İnatçı kaşıntı Serum kalsiyum ve fosfor düzeyinin iyi kontrol edilememesi Eritropoietin tedavisine dirençli anemi PERİTON DİYALİZİ (PD) Periton diyalizi, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda alternatif tedavi yöntemlerinden birisidir ve son yıllarda ülkemizde giderek artan sayıda hastaya uygulanmaktadır. Periton diyaliz sistemi temel olarak, peritona giriş sağlayan bir yol ile periton boşluğuna diyalizatın verilmesi, belirli bir süre tutulması ve bu süre sonunda boşaltılması şeklinde olmaktadır. Diyalizatın periton boşluğunda beklediği dönemde, kanda yüksek konsantrasyonda bulunan üre gibi azotlu maddeler ve diğer üremik toksinler difüzyonla diyalizata geçerler. Solütlerin difüzyonu, konsantrasyon farkının yüksek olduğu başlangıç döneminde en hızlıdır, diyalizat ve kan arasındaki konsantrasyon farkı azaldıkça difüzyon hızı azalır ve kan ile diyalizat konsantrasyonu eşitlendiğinde difüzyon durur (diyalizat/plazma oranı 1 olduğunda). Periton boşluğuna uygun kateter aracılığıyla doldurulan belirli miktar diyaliz solüsyonunun birkaç saatlik dengelenme süresinden sonra yenisi ile değiştirilmesi yöntemidir. Periton diyalizini gerçekleştiren periton zarıdır. Periton membranı; kapiller, entodel, bazal membran, gevşek doku ve mezotel hücresinden oluşur. 20

22 Diyalizatın periton boşluğuna verilmesi ve alınması peritona yerleştirilen kateterler yoluyla olmaktadır. Kronik periton diyalizi için kullanılacak kateterlerin, bakteriyolojik olarak emniyetli, dayanıklı ve kolay takılıp çıkarılabilir olması gereklidir. Günümüzde bu amaçla en sık kullanılan Tenckhoff kataterleridir. Kateter silikondan yapılmış olup, periton içindeki ucunda diyalizat akımını sağlamak için çok sayıda delik vardır. Kateterde, biri periton üstüne diğeri kateterin ciltten çıkış yerinden iki cm. içeri, cilt altına yerleştirilen iki adet dacron kaf (cuff, keçe) vardır. Tenckhoff kateterleri hem cerrahi olarak hem de torakar yardımıyla lokal anestezi altında yerleştirilebilirler. Genellikle kateter yerleştirildikten sonra sürekli peritoneal diyalize başlamadan gün beklemek uygun olacaktır. PERİTON DİYALİZ KATETERİN BAKIMI Periton kateteri, periton diyalizi tedavisi gren hastaların hayat damarıdır. Kateter ömrü uygulama sırasında ve sonrasında gösterilen özene bağlıdır. Kateterin sabitleştirilmesine, çıkış yerine, kontaminasyonun önlenmesine ve hasta eğitimine dikkat edilmelidir. Çıkış Yeri Bakımı Çıkış yeri enfeksiyonları kateter kaybının en önemli sebeplerindendir birisidir. Hemşire çıkış yeri enfeksiyonlarının önlenmesinde anahtar rol oynar. Kateter yerleştirilirken; Kateter çıkış yerine sürtünmeleri önlemek için kemer çizgisinden kaçınarak çıkış yeri lokalizasyonu planlamak gerekir. Çıkış yeri hasta ayakta iken kemer çizgisinin altında veya üstünde işaretlenmelidir. Hastanın S.aureus taşıyıcısı olup olmadığını anlamak için kateter uygulaması sırasında nazal sürüntü alınmalıdır. Taşıyıcı olanlara hekim istemine uygun ilaç başlanmalıdır. Hastalar yara yeri iyileşene kadar (yaklaşık iki hafta) çıkış yerini ıslatmamalıdır. Kateter yerleştirildikten sonra haftada iki kez pansuman yapılmalıdır. Kateter yerleştirildikten sonra Hastaya her gün duş alması anlatılmalıdır. Çıkış yerini uzun süre ıslak tutmamalıdır. 21

23 Çıkış yeri iyi kurulanmalı, kuru gazlı bez ile kapatılmalıdır. Hasta çıkış yeri enfeksiyonları konusunda eğitilmelidir. Kızarıklık veya püy olduğunda periton diyaliz merkezine bildirmesi söylenmelidir. Çıkış yeri enfeksiyonundan şüphelenilirse antibiyotik başlamadan önce kültür alınmalıdır. Enfeksiyon gelişirde, hemşire hastanın çıkış yeri pansumanını nasıl yaptığını gözden geçirmelidir. Periton kateterinin bakımı Hiçbir zaman kateterin yanında özellikle çıkış yerine pansuman yaparken makas kullanılmamalıdır. Hiçbir zaman kateter kıvrılmamalıdır. Hiçbir nesne katetere sokulmamalıdır. Hastalar tıkalı katetere tel ve benzeri gereçleri sokarak açma girişimleri konusunda uyarılmalıdır. Kazayla çıkmasını önlemek için kateterin cilde iyice bantlandığından emin olunmalıdır. Özellikle yeni takılan kateterlerde önemlidir, kolayca çıkabilir. Kateter yerleştirildikten sonra yıkanmalıdır. Diyalizat ( ml) içeri verilmeli veya iki kez drene edilmelidir(sıvı kanlı ise daha fazla). Kateterin iyi fonksiyon gördüğünü anlamak için eğitimden bir veya iki gün önce yıkanmalıdır. Kateterin fonksiyon görmediğini anlamak eğitimde vakit kaybettirir. Özellikle kateter yerleştirildikten sonra laksatiflerin gerekliliği anlatılmalıdır. Set Değişimleri Ultra transfer set (10-15 cm), kateterin ucundaki adaptöre bağlanır. Bu kateterin dışarıdaki kısmını uzatır ve hastanın tutmasını kolaylaştırır. Setin fazla kullanımından kaynaklanan fiziki aşınmaları önlemek için düzenli olarak değiştirilmesi gerekir. Set değişimleri genellikle 6 ayda bir yapılır. Set değiştirilirken; Eller yıkanmalı ve steril eldiven giyilmelidir. Kateterin dış kısmına bir klemp konur. Eski set adaptörden çıkarılarak Betadine batırılır. Yeni set adaptöre bağlanır. 22

24 HEMODİYALİZİN FİZİKSEL TEMELLERİ 1.DİFÜZYON Solütler su içinde eriyik halinde iken molekülleri sürekli olarak bir titreşim hareketi içindedir. Bu hareket esnasında moleküller içinde bulundukları kabın çeperlerine ve birbirlerine büyük bir hızla rastgele çarparlar. Kabın çeperlerinde yarı geçirgen bir zar var ise bu moleküllerden bazıları zarın porlarına rastlayarak porların içinden geçerler ve diğer yandaki eriyiğe katılırlar. Böylece o molekülün karşı taraftaki konsantrasyonu artmış olur. Bu tür madde alışverişine difüzyon denilir. Eğer madde alışverişi esas olarak hasta kanı ve diyaliz sıvısı arasındaki difüzyon ve konsantrasyon farkı nedeni ile oluşmakta ise bu işleme diyaliz denilecektir. Diyalizde kullanılan membranlar değişik hemodiyaliz membran türleri veya periton membranı gibi doğal membranlar olabilir. Difüzyonun hızını ve yönünü etkileyen başlıca üç faktör vardır: a)konsantrasyon gradienti: Molekülün membranın bir tarafındaki konsantrasyonunu ne kadar arttırırsak, titreşecek, membrana çarpacak ve porlardan karşı tarafa geçecek molekül sayısı, dolayısı ile karşı tarafa geçecek olan madde miktarı da o kadar artacaktır. Böylece iki taraf arasındaki konsantrasyon farkının (konsantrasyon gradientinin) artması madde alış verişini hızlandıracaktır. Hemodiyalize uyarlanmış bir anlatımla hastanın üresi ne kadar yüksek ise diyaliz sıvısına geçerek diyalizata karışacak üre miktarı da o kadar fazla olacaktır veya diyaliz sıvısına ne kadar fazla kalsiyum koyulursa hasta kanına o kadar fazla kalsiyum geçmiş olacaktır. Hemodiyaliz işlemi boyunca kan veya diyaliz sıvısının akım hızının arttırılması birbiri ile temasa geçen, madde alış verişinden etkilenmemiş yeni kan ve kullanılmamış diyaliz sıvısını karşı karşıya getireceğinden konsantrasyon gradientini yükseltir ve hemodiyalizin etkinliğini arttırır. b)molekül ağırlığı: Porlardan geçebilen maddelerin molekülleri ne kadar büyük ise membrandan geçen molekül sayısı dolayısı ile madde miktarı ve geçiş hızı o kadar azalır. Örneğin hemodiyaliz işlemi boyunca, küçük bir molekül olan üre kendisinden daha büyük bir molekül olan kreatininden daha büyük bir hızla diyaliz edilebilecektir. Bu nedenle hemodiyaliz boyunca oransal olarak üre, kreatininden daha fazla ve hızlı düşer. 23

25 c)membran direnci: Yarı geçirgen membranın kalınlığının artması, porlarının küçülmesi veya por sayısının azalması membranın madde alışverişine karşı direncini arttırır. Bu özellikleri farklı olan membranlarının su veya solütleri geçirme özellikleri de farklı olacağından hemodiyaliz membranları kullanılacak makinenin ve kullanılacakları işlemin özelliklerine göre seçilmek zorundadır. Örneğin membran direnci düşük bir hemofiltrasyon filtresinin volüm kontrolü bulunmayan eski tip bir hemodiyaliz makinesinde kullanılması hastada ciddi sıvı kaybı, hipotansiyon hatta şok nedeni olabilir. 2.ULTRAFİLTRASYON-KONVEKSİYON Doğal sıvıların ana maddesini oluşturan su molekülleri diyaliz membranından küçük molekül ağırlıklı olmaları nedeni ile kolayca geçerler. Bu geçiş sırasında su içinde erimiş halde bulunan bir kısım solütler de su molekülleri ile birlikte membrandan geçerek yer değiştirirler. Bu tür madde transportuna ultrafiltrasyon veya konvektif transport adı verilir. Bir membrandan su moleküllerinin geçişi iki nedenle oluşabilir. Bunlardan birincisi hidrostatik basınçtır. Kabın bir tarafına yüksek basınç uygulanırsa su moleküllerinin titreşim hareketleri basıncın etkisi ile hızlanır, porlardan membranın öbür tarafına daha çok su molekülü geçerek yer değiştirir. İkinci neden ise ozmotik basınç olarak bilinir: Solüt konsantrasyonunun yüksek olduğu tarafta rölatif olarak su moleküllerinin konsantrasyonu azalmış olacağından kabın karşı tarafından bu tarafa daha çok su molekülü geçecek, bu su geçişi iki taraftaki su dengesi sağlanana kadar sürecektir. Bu geçişi sağlayan kuvvet ozmotik basınç adını alır. Bir eriyikteki solüt konsantrasyonu ne kadar yüksek ise ozmotik basınç o kadar yüksek olacaktır. Hemodiyalizden örnek verirsek, diyaliz sıvısı içindeki sodyum miktarını ne kadar arttırırsak, hasta kanından diyalizata artmış ozmotik basınç nedeni ile o kadar daha fazla su geçer, başka bir deyimle o kadar fazla ultrafiltrasyon sağlanır. Kolayca anlaşılabileceği gibi ultrafiltrasyonun miktarını arttırmanın ikinci ve daha sık kullanılan bir yolu membranın kan tarafındaki basıncı arttırarak diyalizat - kan arasındaki hidrostatik basınç farkını yükseltmek, (transmembran pressure=tmp) böylece su moleküllerinin diyalizata daha fazla geçişini sağlamaktır. Hidrostatik basınç yolu ile ultrafiltrasyonun arttırılabilmesi özelliği hemodiyalizde kullanılan her cins membran için aynı değildir. Bazı membranlar por ve kalınlık özellikleri nedeni ile suyu daha fazla geçirirken, diğerleri suyu daha az geçirebilirler. Bir diyalizere uygulanan her 1 mmhg lık hidrostatik basınçla o diyalizerden bir dakikada alınan ultrafiltratın ml cinsinden 24

26 miktarına o diyalizerin ultrafiltrasyon sabitesi (KUF) denilir. KUF değeri ne kadar fazla ise o diyalizerden o kadar kolay ve bol ultrafiltrasyon sağlanabilir. Pratikte kullanılan diyalizerler için KUF değeri 2-6 ml/saat/mmhg kadardır. Örneğin KUF değeri 2 ml/saat/mmhg olan bir diyalizerle, transmembran basıncı olarak 300 mmhg hidrostatik basıncı uygulanırsa, beklenen ultrafiltrasyon hızı 600 ml/ saat tir. HEMODİYALİZDE KULLANILAN ARAÇ VE GEREÇLER Hemodiyaliz işlemi, hasta kanının hastanın genellikle daha az kullanılan kolundaki bir arteriyovenöz fistül veya bir santral venöz kateterden alınarak hemodiyaliz seti içinde diyalizere pompalanması ve diyalizer içinde diyaliz solüsyonu ile aralarında hemodiyaliz membranı bulunacak şekilde karşı karşıya getirilmesini gerektirir. Bu nedenle bir hemodiyaliz seansı sırasında bu işlemi yerine getirmeye yarayacak bazı araç ve gereçlerin yapıları ve işlevlerinin bilinmesi gerekir. Bu araç ve gereçler şunlardır: 1. Su arıtma sistemi 2. Diyaliz solüsyonu 3. Diyalizer 4. Hemodiyaliz makinesi ve setleri. HEMODİYALİZ İŞLEMİ Hemodiyaliz uygulanacak hastanın üniteye kabulünde vücut ağırlığı, vücut ısısı, arter kan basıncı ölçülmeli, varsa interdiyalitik (diyalizler arası) döneme ilişkin yakınmaları öğrenilmeli, doktor tarafından değerlendirilmelidir. Hemşire, doktor tarafından verilmiş diyaliz talimatlarını mutlaka okuyup tam olarak anlamalıdır. Kullanım öncesinde hemodiyaliz makinesinin dezenfeksiyon ve sonrasında da yıkanma işlemi yapılmış olmalıdır. Hastaya uygun, öngörülen özelliklerde diyalizer ve diyalizat sağlanmalı ve hazırlanmalıdır. Ne yazık ki ülkemizde her zaman hastaya en uygun diyalizat sağlanması mümkün olamamaktadır. Hemodiyaliz işlemi şu başlıklar altında toplanabilir: 1.Diyalizerin yıkanması ve doldurulması 2.Vasküler giriş 3.Diyalizi başlatma 4.Gösterge ve uyarı sistemlerinin kurulması 5.Hasta monitorizasyonu (takibi) 25

27 6.Diyalizi sonlandırma 7.Diyaliz sonrası değerlendirme. 1.Diyalizerin Yıkanması ve Doldurulması Diyalizerin sterilizasyonunda buhar, ışın, e-beam ve etilen oksit yöntemleri kullanılmaktadır. Etilen oksit, kaşıntıdan anaflaksiye kadar bir dizi aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olabilmektedir. Bu nedenle, özellikle bu tür sorunların yaşandığı hastalarda, diyalizerden 2 litre serum fizyolojik geçirilerek etilen oksit uzaklaştırılmalıdır. Ardından diyalizer ve ona bağlanan arter ve ven setlerinin içinde hava kalmaksızın serum fizyolojik dolması sağlanır. 2.Vasküler Giriş Vasküler giriş için geçici veya kalıcı perkütan venöz kateter, arteriyovenöz fistül ya da arteriyovenöz greft kullanılmaktadır. I.Kateter Öncelikle lümendeki pıhtı ve kalan heparin 20cc enjektör ile aspire edilmeli, serum fizyolojik ile lümenin açık olduğu doğrulanmalıdır. Bundan sonra ilk olarak arteriyel kan seti kateterin kırmızı ucuna bağlanır, ardından da sistemdeki serum fizyolojik dışarı atılarak ya da atılmadan venöz kan seti kateterin mavi ucuna bağlanır. II. Arteriyovenöz fistül ve greft Fistül ya da greft olduğu bilinmeli, ayırt edilmelidir. Fistül yumuşak, kıvrımlı, yüzeysel iken, greft daha sert, derin ve düz seyirlidir. Greftler düz ya da loop (ilmek) şeklinde olabilir; anatomisi önceden bilinip dosyaya kaydedilmelidir. Vasküler giriş yollarında enfeksiyon belirtisi varsa bu yol kullanılmamalıdır. İğne yerleştirilmeden önce lokal anestezi yapılacaksa, damara girişi güçleştirebileceği için, subkütan anestezi yerine topikal etil klorid uygulaması tercih edilmelidir. Standart, konvansiyonel hemodiyalizde kan akım hızı ml/dakikadır. Bu durumda G iğneler kullanılır. Eğer yüksek etkinlikli hemodiyaliz yapılacak, kan akım hızı 300 ml/dakikanın üzerinde olacaksa daha geniş lümenli (15 G nin altı) iğneler seçilmelidir. Vasküler giriş öncesi bölgenin 5-10 dakika betadinle teması sağlanmalıdır. Mümkün olduğunca her diyalizde farklı yerlerden girilmelidir; bu, tromboz ve anevrizma riskini azaltacaktır. 26

28 Fistülde damar yeterince belirgin değilse, kısa süreli turnike uygulanabilir; greftte ise turnike gerekmez. Grefte iğne yerleştirilirken, diğer elle de greft tutulursa, greft arka duvarının delinmesi önlenebilir. Önce arteriyel iğne anastomozdan 3 cm öteye, distale doğru (anastomoza doğru), 45 derece açıyla girilir. Anastomoza girildiğinde tromboz riski artacağından, bundan kaçınılmalıdır. Venöz iğne ise arteriyel iğneden 3-5 cm daha proksimale (kalbe doğru), yine 45 derece açıyla yerleştirilir. Ven iğnesi arteriyel iğneye daha yakın konursa resirkülasyon (yeniden dolaşım) olasılığı artar. 3.Diyalizi Başlatma Diyalizat giriş ve çıkış hortumları ile arteriyel ve venöz kan setleri bağlanmış olan diyalizerin arteriyel kan hattı arteriyel iğne ile birleştirilir, kan pompası 50 ml/dakika hızla çalıştırılır. Diyalizer ve setler içindeki serum fizyolojik, özellikle hemodinamik açıdan stabil (stable, dengeli) olmayan hastalarda diyalizere kan doluşuyla kan volümünde ortaya çıkacak azalmaya karşılık olarak, hastaya verilir. İstenirse, özellikle ciddi hipervolemik hastalarda bu sıvı hastaya verilmeyip dışarıya alınabilir. Önceden belirtilmiş, planlanmış heparin iki şekilde uygulanabilir: Arteriyel taraftan verilip hemen diyalize başlanabilir ya da ven tarafından uygulanıp 3-5 dakika sonra pompa çalıştırılıp hastanın kanı sisteme alınmaya başlanabilir. Kan pompasının hızı ml/dakikaya çıkarılır. Arteriyel ve venöz basınçlar ölçülür, bu değerlerin mmhg altında ve üstünde olacak şekilde limitler ayarlanır. Ultrafiltrasyon kontrollü makine kullanılmıyorsa, çekilecek sıvı miktarına göre transmembran basıncı hesaplanır ve buna göre de diyalizat basıncı ayarlanır. Örneğin, 4 saat diyaliz yapılacak, bu esnada 2 litre sıvı çekilecekse ve kullanılan diyalizerin ultrafiltrasyon sabitesi (KUF) 5ml/saat/mmHg, ölçülen venöz basınç da 40 mmhg ise; Saatte çekilecek sıvı miktarı 2000 ml: 4 saat = 500 ml Transmembran basıncı 500: 5(KUF) = 100 mmhg Ayarlanması gereken diyalizat basıncı - 40 (venöz basınç) = 60 mmhg olmalıdır. 4.Gösterge ve Uyarı Sistemleri I.Kan dolaşım monitörleri a)arteriyel basınç monitörü: Arteriyel iğne ve kan pompası arasındaki basınçtır. Genellikle (-20) - (-80) mmhg arasındadır. Aşırı negatif basınç ortaya çıkarsa, makine alarm verir ve kan pompası durur. Diyalizere yetersiz kan gelmektedir; 27

29 bunun nedeni şunlar olabilir: Arteriyel kan hattında-setinde kıvrılma. Arteriyel iğnede pozisyon bozukluğu-damar duvarına yapışma veya pıhtılaşma. Arteriyel iğne giriş yeriyle arteriyovenöz anastomoz arasında fistülde darlık ya da spazm. Hipotansiyon. Bu durumda yaklaşım şöyle olmalıdır: Arteriyel basınç normale dönene dek pompa hızı azaltılır. Kan basıncı ölçülüp, hipotansiyon varsa hastaya sıvı verilir ve diyalizat basıncı düşürülerek ultrafiltrasyon hızı azaltılır. Sırayla arteriyel iğne ve set, tıkanıklık açısından kontrol edilir. Bunlar yoksa fistülde darlık var demektir; o zaman arter ve ven iğnelerini giriş yerleri arasında fistüle parmakla basılırsa, arteriyel basıncın daha da negatifleştiği görülür. Yapılacak iş, mümkünse düşük pompa hızında diyalizi tamamlamak ve daha sonra vasküler giriş yolundaki patolojiyi uygun yöntemlerle araştırmaktır. b)venöz basınç monitörü: Diyalizer ile venöz kan iğnesi arası bölümdeki basınçtır. Genellikle (+50) - (+100) mmhg arasındadır. Greftte +200 mmhg olabilir. Önceden ayarlanmış limitin dışına taşan aşırı yüksek basınç, venöz dönüşte bir engel bulunduğunu gösterir ve makine bu durumda alarm verir. Nedenleri ve gösterilecek yaklaşım şöyle olmalıdır: Diyalizerde pıhtılaşma olabilir; bu durumda, değiştirilmesi gerekir. Venöz kan hattında-setinde kıvrılma olabilir; bu açıdan gözden geçirilmelidir, Kan pompası kısa süre için kapatılarak, serum fizyolojik dolu enjektörle iğne kontrol edilir. Bunlarda sorun yoksa arter ve ven iğneleri arasında fistüle parmakla basılır, eğer venöz basınç daha da artarsa, bu fistülde darlığı düşündürür; anjiyoplasti ya da cerrahi ile onarımı gerekir. Kullanılan makine ultrafiltrasyon kontrollü değilse, yükselmiş venöz basınç aşırı, istenmeyen ultrafiltrasyona neden olur, önlemek için diyalizat basıncı azaltılmalı (sıfıra doğru yaklaştırılmalı, gerekiyorsa pozitif basınca geçilmeli) ve/ veya hesaplanarak, bu miktarda sıvı verilmelidir. 28

30 c)hava dedektörü: Diyalizerden hastaya geri dönen kanda, hava bulunduğunda, venöz hatta yerleştirilmiş bu dedektör, havayı saptar ve kan pompası otomatik olarak durur. Hava embolisi, diyaliz sırasında görülebilen en ciddi komplikasyonlardandır. Özellikle arter iğnesi ile kan pompası arasındaki bölgeden hava girerse, bu bölgede negatif basınç olduğu için, tehlike büyüktür. Başlıca hava giriş yerleri şunlardır: Arteriyel iğne etrafı (özellikle aşırı negatif bir arteriyel basınç varsa) Setin bağlantı yerleri Kan pompası etrafından geçerken ezilmiş kan seti (uygun olmayan çap) Serum fizyolojik infüzyon setleri Dedektör çalışıyor olduğu durumda, hasta zarar görmez. Sorun, çoğunlukla, çeşitli nedenlerle (örneğin, diyalizattaki hava) yanlış alarm vermiş dedektörün kapatılıp, sonra da kapalı olarak bırakılmasından kaynaklanmaktadır. Ölümcül olan bu komplikasyondan korunmak için, dedektör mutlaka çalışır durumda olmalıdır. II.Diyalizat dolaşım monitörleri a)kondüktivite monitörü: Diyalizatın kondüktivitesini (elektriksel iletkenlik) göstermektedir. Kondüktivite, diyalizat içindeki elektrolit konsantrasyonuyla ilişkili olup, milisiemens/ santimetredir. Eski makinelerde, limitler manuel (elle) ayarlanmaktadır, bu durumda taşınabilir (portable) aletlerle de kondüktivite sıkça kontrol edilmelidir. Kondüktivite, ayarlanan limitlerin (yeni otomatik makinelerde ±%5) dışına çıkarsa, bypass valvi (kapak) aktive olur ve makine otomatik olarak diyalizat akışını durdurur. Kondüktivite artışının en sık nedeni makineye su getiren hortumda kıvrılma ya da su basıncında düşmedir, yani makineye bir şekilde az su gelmektedir. Azalmış kondüktivitenin en sık nedeni ise, makineye konsantre diyalizat getiren hortumda kıvrılma ya da bidondaki konsantre diyalizatın tükenmiş olmasıdır. Bunlar dışında diyalizat kondüktivite değişikliklerinin (artış ya da azalış) bir nedeni de konsantre diyalizatla suyu belli bir oranda (genellikle 1/34) karıştıran oranlama pompasındaki bozukluktur. Limitlerin manuel olarak ayarlandığı makinelerde, bunlar yanlış ayarlanırsa veya 29

31 makine kondüktiviteyi doğru göstermiyorsa, hastanın kanı membran aracılığıyla hipo veya hipertonik diyalizatla temas etmiş olur ve bu çok ciddi sonuçlar (çeşitli derecelerde hipo veya hipernatremiler) yaratabilir. Kondüktivite başka yöntemlerle de (gümüş nitrat ile klor titrasyonu, flame fotometre ile sodyum ölçümü, osmolalite tayini gibi) kontrol edilmelidir. Makine alarm verdiğinde ise, sözü edilen nedenler gözden geçirilip sorun giderilmelidir. b)isı monitörü: Diyalizat ısısını ölçer. Bu ısı genellikle 37 dereceye (33-39 arası olabilir) ayarlanmaktadır. Üst sınır 41 derece olmalıdır, bunun üzerinde hemoliz ortaya çıkar. Düşük diyaliz ısısının, diyaliz sırasındaki hipotansiyonu önlemede sınırlı da olsa olumlu bir etkisi vardır. Düşük ısılar, bilinci açık hastalarda pek sorun yaratmaz, ancak bilinci yerinde olmayanlarda hipotermi olabilir, hastalar yakından takip edilmelidir. Diyalizat ısısı, ısıtma aygıtındaki bozukluktan ötürü limitlerin dışına çıkarsa, yine bypass valvi kapanarak diyalizat akışı otomatik olarak durur. c)kan kaçağı dedektörü: Diyalizer membranında yırtılmalar olursa, diyalizat içine kan kaçağı olur. Bu dedektör, diyalizerden dönen diyalizattaki kanı saptar ve kan pompası otomatik olarak durur. Bu durumda, çıplak gözle bakıldığında diyalizatın rengi bozuk görünmeyebilir, idrarda kan varlığını gösteren test çubukları kullanılarak araştırılabilir. Alarm doğru, yani diyalizatta kan varsa diyaliz sonlandırılır. Diyalizattaki hava kabarcıkları, ikterli (sarılıklı) hastalarda diyalizattaki bilirubin, sensorların (alıcı) kirliliği yanlış alarm nedenleri arasında yer alırlar. 5.Hasta Monitorizasyonu Diyaliz süresince hastanın arter kan basıncı her yarım saatte bir ölçülmelidir. Özellikle diyalize yeni başlamış ve diyalizerde pıhtılaşma ya da kanama sorunları olan hastalarda olmak üzere, rutin dozda heparin yapıldıysa 2 saatte bir, düşük doz heparin uygulandıysa yarım saatte bir pıhtılaşma testleri (en sık kullanılan aktive pıhtılaşma zamanı, normali saniye) yapılmalıdır. Heparinsiz veya düşük doz heparinle yapılan diyalizlerde, diyalizerde pıhtılaşmayı önlemek için, her yarım saatte bir diyalizerden ml serum fizyolojik geçirilmelidir. Ultrafiltrasyon kontrollü makinelerde her an çekilmiş olan sıvı miktarı izlenebilirken, böyle olmayan makinelerde gerekirse, hasta diyaliz esnasında 30

32 tartılabilir. Bu makinelerle diyaliz yapılırken, planlanan ultrafiltrasyonu tam olarak gerçekleştirebilmek için, olası değişmeler açısından venöz basınç da izlenmeli; gerektiğinde, aynı transmembran basıncını korumak üzere, diyalizat basıncı ayarlanmalıdır. Makinedeki tüm monitörler izlenmelidir. Diyaliz komplikasyonları değerlendirilmeli ve uygun yaklaşımlar gerçekleştirilmelidir. 6.Diyalizin Sonlandırılması Kan pompası yavaşlatılır; arteriyel hat, hastaya yakın bir yerden klempe edilir. Arteriyel hatta genellikle serum fizyolojik, bazen de hava (emboli açısıdan dikkat edilmelidir) verilerek diyalizer ve setteki kanın hastaya dönmesi sağlanır. Bu sırada hastaya verilecek olan ml serum fizyolojik, önceden ultrafiltrasyon hesabı içinde düşünülmelidir. Hava veriliyorsa, kan pompası kapalı kalmalıdır. 7.Diyaliz Sonrası Değerlendirme I.Vücut ağırlığı ve kan basıncı değişiklikleri Vücut ağırlığı ölçülür, değişim saptanır, hasta dosyasına kaydedilir. Ultrafiltrasyon kontrollü olmayan makinelerde ağırlıktaki azalma hesaplanandan farklı gerçekleşebilir. Bunun en önemli nedeni diyalizerin in vivo KUF değerinin, in vitro olarak üretici firma tarafından hesaplanandan % 5-30 kadar daha düşük olabilmesidir. Bunun yanı sıra, diyaliz sırasında venöz basınçta gerçekleşen değişmeler, protein veya pıhtıyla örtülmeye bağlı olarak diyalizer membran permeabilitesinde (geçirgenlik) azalma, yüksek KUF olan membran kullanılması (küçük basınç değişikliklerinde bile, ultrafiltrasyonda büyük değişme) sayılabilir. II. Laboratuar değerlerindeki değişiklikler Üre ve kreatininde yeterli düşüş, elektrolit değerleri ve asidozda düzelme olup olmadığı değerlendirilir. Asetatın bikarbonata metabolize oluşu, diyaliz sonrasında da 1-2 saat daha sürdüğü için, asetat diyalizinde asidozdaki düzelme diyalizden 1 saat sonra tam olarak anlaşılır. Kan üre değeri, diyalizi izleyen kısa süre içinde, muhtemelen sıvı kompartmanları arasındaki dengelenmeye bağlı olarak, % 5-10 bir artış gösterir. Yine de diyaliz sonrası değerlendirme için (üre, kreatinin, sodyum, potasyum ve kalsiyum) hemen diyaliz sonu kan alımının önemli bir sakıncası yoktur. Diyaliz bitiminde kan örneği arteriyel iğneden alınabilir, ancak resirkülasyondan kaynaklanabilecek bir hatayı önlemek için pompa durdurulmalı ve çekilen ilk kan (iğne ve setteki) atılıp, sonraki çekilen laboratuvara yollanmalıdır. Tabii ki, kan örneği perkütan yolla diğer koldan da alınabilir. Üre düşüşü diyalizerin üre klirensi, uygulanan kan akım hızı ve 31

33 diyaliz süresine bağlıdır. Bazen ürede beklendiği kadar düşüş olmayabilir. Bunun nedeni istenen ayardan daha düşük bir kan akım hızında diyalizin gerçekleşmesi, diyalizerde parsiyel (kısmi) pıhtılaşma ya da resirkülasyon (diyaliz olmuş kanın arteriyel taraftan geri çekilip diyalizere gelişi; böylece aynı kanın tekrar tekrar dolaşarak verimsiz diyaliz oluşması) olabilir. Potasyumdaki düşüşü önceden tahmin etmek güçtür. Çünkü glukozun emilimi ve asidozun düzelmesiyle, potasyum sıvı kompartmanları arasında yer değiştirmektedir. Ancak yine de, potasyum meq/l ve diyalizattaki potasyum 2.0 meq/l ise, üredeki % 30 azalmaya karşılık, potasyumda da % 25 azalma beklenebilir. DİYALİZ İŞLEMİ SIRASINDA HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ Hasta tartılır, yatağa alınır. Kan basıncı ve ateşi ölçülür. Su vanası açılıp makine çalıştırılır.diyasol pipeti, diyasol solüsyonunun içine konulur. Makinedeki alarm by-pass düğmesi yanıp sönmeye başlayınca, makine içerisindeki karışmış diyasolü, diyalizere taşıyan arter ve ven hortumları, diyalizerdeki arter ve ven yuvalarına takılır. Alarm by-pass kapatılınca makine hazır duruma gelir. Kanama problemi varsa setler heparinli serum ile yıkanır. Setlerin havasını çıkarmak için % 0,9 luk NaCl ile setler yıkanır. Hastanın fistüllü kolu batikon iyodür ile silinir. Kuruması beklenir. AV fistül varsa fistül iğneleri açılarak içerisinden serum fizyolojik (% 0,9 luk NaCl) geçirilir. Hastanın koluna turnike bağlanır. Arter iğnesi fistül yönüne doğru damara takılır (iğnenin fistüle uzaklığı en az 5 cm olmalıdır). Ven iğnesi arterin ters yönündeki damara takılır (arter ve ven arasındaki mesafe en az 5 cm olmalıdır). Turnike çözülüp, iğneler tespit edilir. Setin arter bağlantısı ile hastanın arter iğnesi birleştirilir. Pompa basınçla çalıştırılır. Hastadan kan alınmaya başlanır. Kan diyalizere gelince hastaya arterden heparin yapılır. Kan ven lümenine gelince pompa kapatılıp, hastanın ven iğnesi ile setin ven bağlantısı birleştirilir. Pompa yeniden açılır. Basınç ye yükseltilir. Yeterli kan akımı sağlanıyorsa pompa hızı 300 ml/dk ya yükseltilebilir. Hasta takip formuna hastanın kan basıncı ve giriş kilosu kaydedilir. Diyaliz devam ederken sık sık hastanın kan basıncı ve vital bulguları kontrol edilir. Hastanın sıvı fazlalığına ve hemodiyaliz süresine göre transmembran basıncı (TMP) ayarlanır. 32

34 Hava dedektörleri düğmesi kontrol edilerek hastaya hava gitmesini önleyen sistem aktive edilir (bu düğme bazı makinelerde otomatik olarak devreye girebilir). Hastanın diyalizi başlamış olur. Hastaya 4-6 saat diyaliz uygulandıktan sonra çıkış işlemine geçilir. Hastanın cilt altı ve intravenöz kullandığı ilaçlar varsa (eritropoietin, vitamin D, demir vb) yapılır. Hasta akut komplikasyonlar açısından yakından takip edilir. Pompa kapatılıp, hastanın arter iğnesi çıkarılır, iğne çıkışına steril bir bez ile baskı uygulanır. Setin arter bağlantısına, serum fizyolojik takılarak hastaya setlerdeki kan geri verilir. Kan tamamen bittikten sonra pompa kapatılıp, ven klemplenir ve hastanın ven iğnesi çıkarılır. Ven çıkış yerine de steril bir bez ile baskı uygulanır. Makine TMP basıncından çıkarılıp, alarm by-pass düğmesine basılıp, diyasol çubuğu yerine yerleştirilir. Arter ve ven hortumları diyalizerden ayrılıp, tekrar makinedeki yerlerine yerleştirilir. Makinenin içindeki sıvının boşalması için drain (boşaltma) düğmesine basılır. Diyaliz setleri çöpe atılır ve uygun şekilde imha edilir. Hastanın iğne çıkış yerlerindeki kanama tamamen durunca steril bir bez ile giriş yerleri bantlanır. Bu bantlama ekstremiteyi tamamen çevrelememelidir. Hastanın çıkış kan basıncı ve ağırlığı takip formuna kaydedilir. HEMODİYALİZİN AKUT KOMPLİKASYONLARI Hemodiyaliz tedavisi hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemi olmasına rağmen hastalarda birçok rahatsızlığa yol açar. Diyaliz teknolojisindeki gelişmeler ve bikarbonatın daha yaygın kullanılması ile hemodiyalize bağlı akut komplikasyonlar günümüzde azalmıştır ancak bu komplikasyonlar yine de sıktır. Hipotansiyon (% 20-30), kramp (% 5-20), bulantı-kusma (% 5-15), başağrısı (% 5), göğüs ağrısı (% 2-5), sırt ağrısı (% 2-5), kaşıntı (% 5) ve ateş-titreme (< % 1) hemodiyaliz esnasında sık karşılaşılan ancak genellikle hayatı tehdit etmeyen komplikasyonlardır. Hemodiyaliz işlemi esnasında diyaliz disequilibrium (dengesizlik) sendromu, diyalizer reaksiyonları, aritmi, kalp tamponadı, kanama (kafa içi, gastrointestinal sistem...), konvülsiyon, hemoliz, hava embolisi, diyalizerin yırtılması, diyalizerde kanın pıhtılaşması, sıvı-elektrolit metabolizması bozuklukları, diyalizat ısısında değişiklikler ve hipoksemi gibi komplikasyonlara da rastlanabilir; bu komplikasyonlar nadirdir ancak ciddi, hayatı tehdit edebilen komplikasyonlardır. Ayrıca serum ilaç düzeylerinde azalma, kompleman aktivasyonu ve geçici nötropeni de izlenebilir. 33

35 HİPOTANSİYON Hemodiyaliz işlemi esnasında en sık karşılaşılan komplikasyonlardan birisidir. Hipotansiyon, kramp, bulantı ve kusma gibi diğer akut hemodiyaliz komplikasyonları ile beraber olabilir. Hipotansiyon için başlıca predispozan faktörler düşük vücut indeksi (sıklıkla kadınlarda), ileri yaş, diyabetes mellitus, iki diyaliz seansı arası aşırı kilo alımı ve mevcut kardiyovasküler hastalıktır. Hastaların çoğunda hipotansiyonla birlikte baş dönmesi, kötülük hissi, bulantı ve kusma vardır. Bazı hastalarda kas krampları görülebilir. Bazı hastalarda ise kan basıncı tehlikeli düzeylere düşene kadar belirti olmayabilir. Hemodiyaliz esnasında tüm hastalarda düzenli aralıklarla kan basıncı ölçülmelidir. Diyaliz hipotansiyonu sıklıkla kan hacminde aşırı azalma, yetersiz damar direnci veya kalbe ait faktörler ile ilişkilidir. Kan Hacminde Aşırı Azalma İle İlişkili Hipotansiyon Diyaliz seansı esnasında vücut sıvı hacminin sabit hızda azaltılması hedeflenmelidir. Ultrafiltrasyon kontrolü olmayan bir makine kullanıldığı zaman ani ve hızlı sıvı kaybı ve hipotansiyon gelişebilir. Bu nedenle ultrafiltrasyon kontrollü diyaliz makinesi kullanılmalıdır, eğer bu olanak yoksa suya geçirgenliği az (ultrafiltrasyon sabitesi düşük) membranlar kullanılmalıdır. İki diyaliz seansı arasında fazla kilo alınması veya diyaliz seansının süresinin kısa tutulması birim zamanda yapılması gereken ultrafiltrasyon miktarının artmasına yol açar. Yüksek ultrafiltrasyon hızı ise hipotansiyona neden olabilir. Bu nedenle hemodiyaliz hastalarında günde bir kilogramdan fazla kilo artışı engellenmelidir. Yetersiz Damar Direnci İle İlişkili Hipotansiyon Asetat vazodilatör bir maddedir ve bazı durumlarda (kadınlar, diyabetik hastalar, yüksek etkinliği olan diyalizer kullanılırsa) hipotansiyona yol açabilir. Tampon madde olarak bikarbonat kullanılırsa hipotansiyonda belirgin düzelme gözlenir. Diyaliz solüsyonu normalde 38 o C ısıda tutulur; bu sıcaklık vazodilatasyon ve hipotansiyona neden olabilir. Bu nedenle diyalizat ısısının düşürülmesi (34-36 o C) hipotansiyon sıklığını azaltabilir. Ancak düşük ısılı diyaliz solüsyonları çoğu hastada rahatsızlık hissi, üşüme ve titremeye neden olur. Gıda alımı splanknik vende genişlemeye yol açarak hipotansiyon nedeni olabilir. Bu etki yaklaşık 2 saat kadar sürer. Diyaliz hipotansiyonu olan hastalarda diyalizden hemen önce veya diyaliz esnasında gıda alımı engellenmelidir. Doku iskemisi, bazı hastalarda (özellikle hematokrit düzeyi > % ise) hipotansiyonu şiddetlendirebilir. 34

36 Eritropoietin kullanımı ve kan transfüzyonu anemi ile ilişkili hipotansiyon sıklığını azaltmıştır. Hipotansiyon tedavisi Hasta mümkünse hemen trendelenburg pozisyonuna getirilmelidir. Venöz yoldan 100 ml (gerekirse daha fazla) % 0.9 NaCl solüsyonu hızla verilmeli ve mümkünse ultrafiltrasyon hızı sıfıra indirilmelidir. Hipertonik NaCl, glukoz, mannitol veya albümin solüsyonları da % 0.9 luk NaCl solüsyonuna alternatif olarak kullanılabilir ancak hipotansiyon tedavisinde bu solüsyonların % 0.9 luk NaCl solüsyonuna bir üstünlüğü gösterilememiştir. Nazal oksijen yararlı olabilir. Çok şiddetli hipotansiyonu olan veya tedavi ile hipotansiyonu düzeltilemeyen hastalarda kan akım hızı azaltılabilir. Diyaliz hipotansiyonunu önlemek için yapılması gerekenler Ultrafiltrasyon kontrollü diyaliz makinelerinin kullanılması Günde 1 kg üzerinde ağırlık artışına izin verilmemesi, diyette tuz kısıtlaması Kuru ağırlığın altına düşürecek ultrafiltrasyonun önlenmesi Diyaliz solüsyonu sodyum düzeyinin plazma sodyum düzeyinden az olmaması Antihipertansif ilaçların diyaliz öncesinde verilmemesi Yüksek akım hızı veya yüksek etkin diyalizer kullanıldığında bikarbonat diyalizi yapılması Seçilmiş hastalarda düşük ısılı (34-36 o C)diyaliz solüsyonu kullanılması Hematokritin % un üzerinde tutulması Hastaların diyalizden önce oral gıda veya glukoz alımının engellenmesi Yavaş, uzun süreli diyaliz Diyabetik hastalarda etkin kan şekeri kontrolü Albümin (% 20-25), dakikada infüzyon Bacakları sıkıştırıcı bandaj uygulaması KAS KRAMPLARI Nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Predispozan faktörler hipotansiyon, hastanın kuru ağırlığının altında olması ve düşük sodyum içeren diyaliz solüsyonunun kullanılmasıdır. Kas krampları hipotansiyon ile birlikte iken % 0.9 luk NaCl ile hipotansiyon düzelebilir ancak kas krampları devam edebilir. Kas kramplarının tedavisinde hipertonik solüsyonlar (10-20 ml % 23.4 lük NaCl 3-5 dakika içinde infüzyon veya 50 ml % 50 lik glukoz veya 100 ml % 25 lik mannitol) oldukça etkilidir. Hipertonik NaCl diyaliz sonrası susuzluk 35

37 hissini artırabilir; bu nedenle diyabetik olmayan hastalarda hipertonik glukoz solüsyonu tercih edilmelidir. Hemodiyaliz seansından 2 saat önce ağızdan mg quinine sulphate (gece yatarken de verilebilir) veya 5-10 mg oxazepam uygulanması ile kas krampları önlenebilir. Kramp olan kaslara uygulanan egzersiz programları yararlı olabilir. Vitamin E tedavisinin (gece yatarken 400 IU) bacak kramplarının sıklığını ve şiddetini azalttığı bildirilmiştir. BULANTI VE KUSMA Birden çok nedeni vardır. Sıklıkla hipotansiyon ile ilişkilidir. Diyaliz dengesizlik sendromunun erken bir belirtisi olabilir. Hipotansiyon varsa düzeltilmelidir. Antiemetik ilaç kullanılabilir. Öncelikle hipotansiyon engellenmelidir. Diyalizin başlangıcında kan akım hızının % 30 oranında azaltılması yararlı olabilir. Kan akım hızının azaltıldığı hastalarda tedavi süresi uygun şekilde uzatılmalıdır. Bikarbonatlı diyaliz denenebilir. BAŞ AĞRISI Asetat ile ilişkili olabilir. Diyaliz dengesizlik sendromunun erken bir belirtisi olabilir. Tedavide asetaminofen gibi analjezikler verilebilir. Baş ağrısını önlemek için hemodiyalizin başında kan akım hızı düşük tutulabilir, bikarbonat diyalizi denenebilir. GÖĞÜS VE SIRT AĞRISI Nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Kompleman aktivasyonu ile ilişkili olabilir. Spesifik bir tedavisi yoktur. Substituted sellülöz veya sentetik membran kullanılmasının yararı tartışmalıdır. Ayırıcı tanıda Angina pektoris, perikardit gibi göğüs ağrısı yapan diğer nedenler araştırılmalıdır. ATEŞ VE TİTREME Diyaliz solüsyonunda mevcut olan pirojen maddeler ateş ve titremeye neden olabilir. Bu durum infeksiyona bağlı ateş ile karışır. Diyalize bağlı ateşte hastalarda diyaliz işleminden önce ateş yoktur ve hemodiyaliz tedavisinin bitiminden sonra ateş düşmeye başlar. Ateşi çıkan tüm hemodiyaliz hastalarından kan kültürü alınmalıdır. 36

38 DİYALİZ DENGESİZLİK (DISEQUILIBRIUM) SENDROMU Hemodiyaliz veya periton diyalizi esnasında veya diyaliz sonrasında ortaya çıkan, baş ağrısı, kusma, kas krampları, irritabilite, ajitasyon, deliriyum ve konvülsiyonla karakterize önemli nörolojik bir komplikasyondur. Tedavisi daha çok önlemeye yöneliktir, gelişen hastalarda diğer merkezi sinir sistemi patolojileri ekarte edildikten sonra hasta konservatif bir şekilde izlenebilir. Hafif vakalarda konservatif izlem uygulanır, kan akım hızı azaltılabilir. Şiddetli vakalarda diyaliz sonlandırılır. İntravenöz mannitol yararlı olabilir. Diyaliz dengesizlik sendromuna bağlı koma genellikle 24 saat içinde düzelir. Akut diyaliz uygulamasında diyaliz dengesizlik sendromunu önlemek için hastada enerjik diyaliz uygulamasından kaçınılmalıdır. BUN düzeyinin başlangıçta % 30 dan fazla düşürülmemesine dikkat edilmelidir. Plazma sodyum düzeyinden düşük sodyum içeren diyaliz solüsyonlarından kaçınılmalıdır. DİYALİZER REAKSİYONLARI Diyalizer reaksiyonları anafilaktik tip (tip A) ve nonspesifik tip (tip B) olarak iki grupta incelenebilir. ANAFİLAKTİK TİP REAKSİYONLAR Sıklığı diyalizer kullanımında 5 tir. Genellikle ilk dakika, sıklıkla da ilk 5 dakika içinde başlar. Nefes darlığı, fistül bölgesinde ve vücutta yaygın yanma hissi, anjioödem, ürtiker, kaşıntı, burun akıntısı, göz yaşarması, öksürük, karın ağrısı, ishal, bronş sekresyonunda artış, bronkospazm, hipotansiyon, dispne ve bilinç kaybı görülebilir. Ağır bir klinik tablodur ve ciddi olgularda anafilaksi bulguları kardiyak arrest ve ölüm ile sonuçlanabilir. Atopik bünyesi olanlarda bu tip diyalizer reaksiyonları daha sıktır. Diyaliz derhal durdurulmalıdır. Diyalizer ve hemodiyaliz seti içindeki kan hastaya verilmemelidir. Acil kardiyorespiratuar destek gerekebilir. Hastalığın şiddetine göre intravenöz antihistaminik, steroid ve adrenalin gerekebilir. Anafilaktik şok gelişirse uygun şekilde tedavi edilmelidir. NONSPESİFİK TİP REAKSİYONLAR Bu tip reaksiyonlar sık (3-5/100) ancak daha hafiftir. Genellikle diyalizin ilk saatinde görülür. Göğüs ve sırt ağrısına neden olur. Etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Tedavi destekleyici niteliktedir. Nazal oksijen verilmelidir. Ayırıcı tanıda göğüs ağrısı yapan diğer nedenler düşünülmelidir. Diyaliz 37

39 tedavisini kesmeye genellikle gerek olmaz. Tip B reaksiyonları önlemede reuse (diyalizerin yeniden kullanımı) uygulaması veya kompleman aktivasyonuna daha az yol açan membranların (sellülöz asetat, hemophan, sentetik...) kullanılması yararlı olabilir. ARİTMİ Predispozan faktörler sol ventrikül hipertrofisi, ileri yaş, potasyum eksikliği, son dönem böbrek yetmezliğinin süresi ve koroner arter hastalığıdır. Digital alan hastalarda aritmi sık olabilir; bu hastalarda hipopotasemi mutlaka önlenmelidir. KALP TAMPONADI Açıklanamayan hipotansiyonu olan hastalarda akla perikardiyal effüzyon ve kalp tamponadı gelmelidir KANAMA Damardaki mevcut hastalık, üremik hastalardaki kanama eğilimi veya antikoagülasyon, gastrointestinal sistem, kafa içi, retroperitoneal veya perikardiyal kanama gibi hayatı tehdit eden kanamalara yol açabilir. İLAÇ DÜZEYLERİNDE AZALMA Hemodiyaliz işlemi birçok ilacın vücuttan uzaklaştırılmasına yol açarak ilaçların serum düzeylerinde azalmaya neden olur. Bu durum serum ilaç düzeylerinin kritik olduğu hastalarda sorun yaratabilir ve hastalara hemodiyaliz işlemini takiben ek doz ilaç yapmak gerekebilir. KONVÜLSİYON Çocuklar, yüksek BUN düzeyi olanlar ve ciddi hipertansiyonu olan hastalarda diyaliz esnasında konvülsiyon daha sıktır. Diyaliz esnasında daha önceden alınan antiepileptik ilacın kaybı da konvülsiyon nedeni olabilir. Diyaliz dengesizlik sendromunda da görülebilir. HAVA EMBOLİSİ Hemodiyaliz makinesindeki hava kabarcığı dedektörü ve klempi sayesinde günümüzde oldukça seyrek görülür ancak çabuk farkedilip, önlem alınmaz ise hayatı tehdit edebilen ciddi bir komplikasyondur. Klinik sorun yaratacak hava 38

40 miktarını belirlemek zordur; deneysel çalışmalar 1 ml/kg hava embolisinin ölümcül olabileceğini telkin etmektedir. Belirtiler hastanın pozisyonuna göre değişir. Oturan hastada hava doğrudan serebral sisteme yönelip venöz dönüşü bloke ederek şuur kaybı, konvülsiyon ve ölüme neden olabilir. Yatan hastada hava kalbe yönelip sağ ventrikülden akciğere ulaşma eğilimindedir. Bu durumda nefes darlığı, öksürük, yan ağrısı beklenir. Tedavide ilk yapılması gereken kan setinin venöz hattının kapatılarak pompanın durdurulmasıdır. Hasta sol tarafına yatırılarak göğüs ve baş aşağı getirilmelidir. Daha sonra kardiyorespiratuar destek sağlanmalıdır. Oksijen ve endotrakeal tüp gerekebilir. SIVI-ELEKTROLİT METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI Hemodiyaliz makinesinin temel fonksiyonlarından birisi hasta kanı ile temasa geçen diyalizatı hazırlamaktır; makinenin bu fonksiyonunda bozulma olursa metabolik asidoz, metabolik alkaloz, hiponatremi, hipernatremi, hiperkalsemi, hipokalsemi, hipopotasemi, hipermagnezemi, hipomagnezemi gibi elektolit dengesizlikleri gelişebilir. Uygunsuz sıvı çekilmesine bağlı olarak hipovolemi veya hipervolemi izlenebilir. Hipervolemi Hemodiyaliz hastalarında sık karşılaşılan bir sorundur. Hipervolemi hastaya yapılması gereken ultrafiltrasyon miktarının artmasına yol açar. Bir diyaliz seansında yapılması gereken ultrafiltrasyon miktarı artınca, hipotansiyon, kas krampları, kan akımının azaltılması ile ilişkili yetersiz diyaliz gibi sorunlar ortaya çıkar ve diyaliz tedavisi planlanandan daha erken ve yeterli ultrafiltrasyon yapılmadan sonlandırılabilir. Bu durum hipervoleminin devam etmesine katkıda bulunur ve bir kısır döngü oluşur. Hastanın yaşam kalitesi olumsuz etkilenir. Hipovolemi Kusma, ishal gibi sıvı kayıpları, ağızdan yeterli sıvı alamama veya fazla ultrafiltrasyon gibi nedenlerle hastada hipovolemi gelişebilir. Hipovolemi, hipotansiyon ve arteriyovenöz fistül tıkanması gibi komplikasyonlara yol açabilir, bu nedenle gelişmesi önlenmeli, gelişmişse tedavi edilmelidir. Hiponatremi Hiponatremi, hemodiyaliz hastalarında sık karşılaşılan bir elektrolit bozukluğudur. Bu hastalarda hiponatreminin en sık nedeni ağızdan fazla sıvı alınması veya fazla intravenöz (İV) hipotonik sıvı verilmesidir. Hemodiyaliz 39

41 hastalarında diğer bir hiponatremi nedeni ise ciddi hiperglisemidir. Ciddi hiperglisemisi bulunan hemodiyaliz olgularında serum glukoz konsantrasyonundaki her 100 mg/dl lik artış hücre içi (intracellular) alandan hücre dışı (extracellular) alana sıvı geçişi sonucu serum sodyum konsantrasyonunda 1.3 meq/l azalmaya neden olur. Nadiren, hemodiyaliz tedavisinin kendisi de hiponatremi nedeni olabilir. Teknik bakımı yeterli yapılmamış veya bozukluğu giderilememiş hemodiyaliz makineleri ile yapılan diyaliz de hiponatremiye yol açabilir. Bu durumda aynı makine ile diyaliz yapılan tüm hastalarda hiponatremi izlenir. Hiponatremi, acil hemodiyaliz endikasyonlarından birisidir ve acil hemodiyaliz gerektiren hiponatremilerin en önemli nedeni İV hipotonik sıvı uygulamasıdır. Bu nedenle böbrek yetmezliği olsun veya olmasın, özellikle ağızdan beslenemeyen hastalara İV sıvı verilirken dikkatli olunmalı ve hiponatremi gelişmesi önlenmelidir. Hipernatremi Hemodiyaliz olgularında hipernatremi, hiponatremiye oranla daha nadirdir. Hipernatremi genellikle dehidratasyon veya diyaliz solüsyonunun hazırlanmasındaki hatadan kaynaklanır. Hipernatremiyi düşük sodyum konsantrasyonlu diyaliz solüsyonu kullanarak tedavi etmek beraberinde önemli komplikasyon riskleri taşır. Bu nedenle diyaliz solüsyonunun sodyum düzeyinin diyaliz öncesi serum sodyum konsantrasyonundan 3-5 meq/l den daha düşük olması önerilmez. Eğer düşük sodyum düzeyli diyaliz solüsyonu kullanmak yoluyla hipernatremi süratle tedavi edilmeye çalışılırsa hipotansiyon, adale krampları ve disequilibrium (dengesizlik) sendromu gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Hipokalemi Hemodiyaliz olgularında hipokalemi kardiyak disritmilere zemin hazırlaması, ani ölüme neden olabilmesi nedeniyle çok tehlikelidir. Akut diyaliz gerektiren nonoligürik akut böbrek yetmezlikli olgularda hipokalemi nadir değildir. Beslenme bozukluğu bulunan kronik böbrek yetmezlikli oligürik hastalarda da hipokalemi bulunabilir. Sürekli hemodiyalize alınan olgularda diyaliz solüsyonuna 2-3 meq/l potasyum rutin olarak ilave edilir. Digital alan hastalarda hipokalemi eşliğinde disritmi riski daha çok arttığından bu düzey yaklaşık 3 meq/l olmalıdır. Total parenteral beslenme uygulanan hastalarda da hipokalemi gelişebilir; bu hastalara, serum potasyum düzeyi takibi ile İV potasyum verilmelidir. 40

42 Hiperkalemi Hiperkalemi; özellikle diyaliz programını düzenli sürdürmeyen, diyetle K dan zengin besinlerin alımına dikkat göstermeyen ve konstipasyon problemi bulunan hemodiyaliz olgularının sorunudur. Hiperpotasemi, ülkemizde hipervolemi ile birlikte diyaliz hastalarında sık karşılaşılan, hayatı tehdit edici boyutlara ulaşan sıvı-elektrolit dengesi bozukluklarından birisidir. Diyabetik hastalarda da sık karşılaşılan bir sorundur. EKG değişiklikleri gösteren ciddi hiperkalemisi bulunan diyaliz olgularına hemodiyaliz başlayana kadar İV kalsiyum klorür, sodyum bikarbonat, glukoz+insülin solüsyonu verilmelidir. Hipokalsemi Hemodiyaliz olgularında hipokalsemi sık karşılaşılan bulgular arasındadır. Tedavi olarak oral kalsiyum tuzları ve D vitamini verilir Hiperkalsemi Hemodiyaliz olgularında hiperkalsemi sıklıkla kalsiyum ve/veya D vitamini uygulaması sonucu iyatrojenik olarak gelişir. Özellikle fosfat bağlayıcı olarak kullanılan kalsiyum tuzları öğün ile beraber değil de öğünler arasında alınırsa bu komplikasyonun gelişme olasılığı daha fazladır. Alüminyuma bağlı üremik kemik hastalığı bulunanlarda da hiperkalsemi gelişme eğilimi daha fazladır. A vitamini içeren polivitamin preparatlarının kullanılması da hiperkalsemi riski taşır. Hiperkalsemik olgularda verilen kalsiyum tuzları ve D vitamini preparatları geçici bir süre için kesilir. Hipofosfatemi Nadir karşılaşılan problemlerden biri olmasına karşılık aritmi ve solunum durması gibi ciddi sonuçları vardır. Özellikle yeterli beslenemeyen, parenteral beslenme uygulanan, aşırı fosfor bağlayıcı ilaç verilen, sık ve etkin hemodiyalize alınan olgular hipofosfatemi gelişme riski taşır. Bu risk faktörlerini taşıyan olguların serum fosfor düzeyleri dikkatle izlenerek gerektiğinde fosfor replasmanı yapılır. Hiperfosfatemi Yeterli hemodiyaliz tedavisi uygulanan olguların serum fosfor değerleri mg/dl arasında olmalıdır. 41

43 Hipomagnezemi Hipomagnezemi yeterli beslenmeyen veya parenteral beslenme uygulanan diyaliz olgularında gelişebilen elektrolit bozukluklarındandır. Hipomagnezemi aritmilere neden olabilir ve parathormonun salınım ve etkisini azaltıcı yönde etkili olur. Risk taşıyan olguların serum Mg yönünden izlenmesi önemlidir. Hipermagnezemi Bu durum genellikle magnezyum içeren antiasit, laksatif, fosfor bağlayıcı gibi ilaçların kullanılması sonucu gelişir. Hipermagnezeminin başlıca belirtileri hipotansiyon, halsizlik ve bradiaritmilerdir. Tedavide varsa magnezyum içeren ilaçlar kesilmelidir. Hemodiyaliz serum magnezyum düzeyini düşürmede oldukça etkilidir. Metabolik Asidoz Böbrek yetmezliği genellikle metabolik asidozla birliktedir. Metabolik asidoz protein katabolizmasını arttırır. Asidoz, ayrıca osteopeni oluşmasına da yol açabilir. Hemodiyaliz hastalarında asidozun şiddeti iki şekilde azaltılabilir; 1.İki diyaliz arası ağızdan alkali vermek: Bu amaçla yaklaşık 80 meq sodyum bikarbonat veya sodyum sitrat verilebilir. Ancak, bu yaklaşımın yararı gösterilememiştir, ayrıca alkaloz, hipervolemi, sodyum yüklenmesi gibi yan etkileri vardır. 2.Hemodiyaliz: Asidozun şiddetinin azaltılmasında temel tedavi yöntemi diyaliz aracılığı ile hastaya alkali verilmesidir. Bu amaçla hastaya diyaliz esnasında asetat veya bikarbonat verilir; verilen asetatın büyük çoğunluğu özellikle kas hücresi mitokondriumunda, diyalizin bitimini takiben bir saat içinde bikarbonata dönüşür. Bikarbonat diyalizi ile hastaların diyaliz öncesi kan bikarbonat düzeyi asetat diyalizine göre daha yüksektir yani normale daha yakındır. Metabolik asidoz, pratik uygulamada sık karşılaşılan acil hemodiyaliz endikasyonlarından birisidir. Konservatif tedavi ile düzeltilemeyen hastalarda diyaliz tedavisi yapılmalıdır. Asidozun hızla düzeltilmesi merkezi sinir sisteminde paradoks asidoza yol açabilir. Bu nedenle diyaliz sonrası serum bikarbonat düzeyinin meq/l yi aşmaması hedeflenir. Ciddi asidozların düzeltilmesinde bikarbonat diyalizi tercih edilmelidir. Hastalara gerekirse diyaliz esnasında İV sodyum bikarbonat da verilebilir. Solunumsal Asidoz Böbrek fonksiyonları normal olan insanlarda solunumsal asidozda böbrek tarafından kompansatuvar bir yanıt gelişir ve kan ph sı normal sınırlarda 42

44 tutulmaya çalışılır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda, normal kişilerde beklenen bu kompansatuvar yanıt gelişmez ve hızla kan ph sı etkilenir. Solunumsal asidozu da olan hemodiyaliz hastalarında tampon madde olarak bikarbonat kullanılması önerilmektedir. Metabolik Alkaloz Diyaliz olgularında alkalozun en sık nedeni kusma veya nazogastrik aspirasyon, yoğun bakım olgularında ise özellikle total parenteral beslenme sırasında uygulanan laktat veya asetattır. Alkalozun (özellikle kan ph sının 7.50 den yüksek olması) organizma için asidozdan daha tehlikeli olduğu akılda tutulmalıdır. Eğer diyaliz öncesi bikarbonat düzeyi 28 meq/l veya daha yüksekse standart asetat veya bikarbonat diyaliz solüsyonları (35-38 meq/l) kullanılmamalıdır. Bunların yerine alkalozun derecesine uygun olarak meq/l asetat veya bikarbonat içeren diyaliz solüsyonları kullanılmalıdır. Solunumsal Alkaloz Akut diyaliz endikasyonu olan olguların çoğunda solunumsal alkaloz nedene bağlı olarak vardır. Başlıca solunumsal alkaloz nedenleri pnömoni, akciğer ödemi, akciğer embolisi, karaciğer yetmezliği ve santral sinir sistemi bozukluklarıdır. Diyaliz hastalarında, normal kişilerde izlenen solunumsal alkaloza bağlı kompansatuvar değişiklikler tam olarak gelişmez. Solunumsal alkalozu olan olgularda alkalozun daha da derinleşmesinden sakınmak için hastanın diyaliz öncesi plazma bikarbonat düzeyi normal veya azalmış bile olsa meq/l baz içeren standart diyaliz solüsyonları kullanılmamalıdır. Tedavideki amaç plazma bikarbonat düzeyini normale getirmek yerine ph sını normal değerlere taşımak olmalıdır. HEMOLİZ Akut hemoliz diyaliz sırasında hayatı tehdit edebilir. Belirtileri sırt ağrısı, nefes darlığı ve göğüste ağırlık hissidir. Diyaliz setinin venöz hattında kan şarap rengini alır, hematokritte hızlı bir düşme izlenir. Alınan kan örneği santrifüj edildikten sonra plazma pembe renk alır. Ciddi hemolizde hiperpotasemi ve ölüm izlenebilir. Nedeni çoğu kez diyaliz solüsyonu ile ilişkilidir. Diyaliz solüsyonu yüksek ısılı, hipotonik veya kontamine olabilir. Formaldehit, sodyum hipoklorit, kloramin (şebeke suyundan kaynaklanır), bakır (borulardan kaynaklanır) ve nitrat (şebeke suyundan kaynaklanır) diyaliz solüsyonunu kontamine ederek hemolize neden olabilirler. Bazı durumlarda pompanın düzensiz çalışması da hemolize 43

45 yol açabilir. Tedavide kan pompası derhal durdurmalı, kan seti kapatılmalı ve kanı hastaya geri verilmemelidir. Hiperpotasemi ve anemi tedavi edilir. Hasta hastaneye yatırılmalıdır. Önleme nedene yöneliktir, diyaliz solüsyonundan örnek alınıp incelenmelidir. DİYALİZAT ISISINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Termostattaki bozukluğa bağlı olarak diyalizat ısısı azalabilir veya artabilir. Düşük ısı vazokonstrüksiyon, titreme ve katekolamin salınımına yol açar. Yüksek ısı ise vazodilatasyon, terleme, sıcaklık hissi ve hemolize neden olabilir. Diyalizat ısısı 55 C ve üzerine çıkarsa hemoliz, hiperpotasemi ve ölüm görülebilir. DİYALİZER YIRTILMASI VE PIHTILAŞMA Hatalı diyalizer üretimi veya artmış venöz basınç (pıhtılaşma veya diyalizer setinde bükülmeye bağlı) diyalizerin yırtılmasına yol açabilir. Diyalizer yırtılmasının aşırı kan kaybı ve sepsis gibi riskleri vardır. Yetersiz antikoagülasyon, yüksek venöz basınç, yavaşlamış kan akımı ve diyaliz sisteminde hava olması diyalizerde pıhtılaşmaya yol açabilir. KOMPLEMAN AKTİVASYONU VE DİYALİZE BAĞLI NÖTROPENİ Klasik sellülöz membranların yüzeyinde serbest hidroksil grupları vardır ve serbest hidroksil grupları komplemanı aktive eder. Kompleman sisteminin aktive olması ise diyalizin başlangıcında nötrofillerin akciğerde birikmesi sonucu nötropeniye yol açabilir. Diyalizin başlangıcından dakika sonra nötropeni düzelir. HİPOKSEMİ Hemodiyaliz esnasında PO2 yaklaşık 5-30 mmhg düşer. Bu azalma genellikle sorun çıkarmaz ancak böbrek yetmezliği ile birlikte kalp veya akciğer hastalığı olan hastalarda önemli olabilir. Tedavide çoğu zaman nazal oksijen yeterlidir. Yüksek riskli hastalarda substituted sellülöz veya sentetik membranlar kullanılabilir veya bikarbonat diyalizi (metabolik alkaloza yol açmayacak şekilde) yapılabilir. DİĞER SORUNLAR Nadiren mezenter iskemisi, ağrısız görme kaybı ve priapizm izlenebilir. 44

46 KAYNAKLAR 1-Akbaş H, Kanko M, Tekinalp H, Bülbül S, Alp M, Hemodiyaliz Amaçlı Arteriyovenöz Fistüllerin Retrospektif Değerlendirilmesi, TGKDC Der. 2000; 8(2): Akoğlu E. Hemodiyaliz El Kitabı Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G, Nefroloji El Kitabı, 2. Baskı, Güzel Sanatlar Matbaası, Akpolat T, Utaş C. Hematolojik sorunlar ve Eritropoietin kullanımı. Hemodiyaliz Hekimi El Kitabı, Kayseri 1997: Akpolat T, Utaş C, Diyaliz Hekimi El Kitabı, Altıparmak M R, Oligurik Hastaya Yaklaşım, İç Hastalıklarında Aciller Sempozyum Dizisi No: 29 Mart 2002: Çeliker H, Akut Böbrek Yetmezliği Epidemiyolojisi, Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi, 2006;15 (Ek 1):1-4 8-Çil BE, Balkancı F, Hemodiyaliz Kateterleri, Hacettepe Tıp Dergisi 2004; 35: Doğukan A,Kateter ve Diyaliz Ekipmanı, Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi, 2007;16(Ek 2) : Horoz M, Özgür Ö, Akut Böbrek Yetmezliği, Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 2004;1(3): Daugirdan J, Blake P, Ing T, Çeviri Editörü: Bozfakıoğlu S, Diyaliz El Kitabı 4. Baskı, Kıykım AA, Akut Böbrek Yetmezliği Nedenlerine Genel Bakış, Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi, 2006;15 (Ek 1): Taşkapan H, Utaş C, Akut Böbrek Yetmezliği Tedavisinde Diyaliz Yöntemleri, Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2002;(4): Vural A, Hemodiyaliz. Nefroloji, Editör: Nurol Arık, Deniz Matbaacılık, İstanbul, 200: BU HEMŞİRELİK REHBERİNİN EĞİTİM PLANLAMA KOORDİNASYON KURULUNDAN ONAYI ALINMIŞTIR. TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ HEMŞİRELİK HİZMET İÇİ EĞİTİM DÖKÜMANIDIR. PARA İLE SATILAMAZ, ÇOĞALTILAMAZ 45