Travma ve Bağ ml l k Sendromlar

Transkript

1 Derleme Travma ve Bağ ml l k Sendromlar Seçil ALDEMİR 1, Seda TAN 2 Fatih Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal, ANKARA Fatih Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal Psikoloji Bölümü, ANKARA ÖZET Alkol kullan m bozukluklar n n tarihi, insanl k tarihi kadar eskidir. Alkol kullan m belirgin zararlara yol açabilmesine karş n, birçok insan n bu kadar olumsuz t bbi, psikolojik ve sosyal sonuçlar olan bu maddeyi neden yüksek miktarda kulland klar sorulmas gereken temel sorudur. Tarihte var olduğundan bu yana alkol ve alkol d ş madde kullan m na bağl problemler devaml gündemde olmuştur. Bu problemler içinde en önemlilerinden birisi de travmad r. Alkol veya madde kullan m bozukluğu olanlar n, olmayanlara göre travmaya maruz kalma olas l klar daha yüksektir. Kişi, bağ ml olduğu maddeye ulaşabilmek için sürekli tehlikeli durumlara girer, risk al r ve sonuç olarak pek çok fiziksel ve psikolojik travmaya maruz kal r. Alkol/madde kullan m ve yüksek riskler taş yan yaşam tarzlar, bu kişilerin gelecekte tekrar tekrar travmaya uğramalar için zemin oluşturmaktad r. Yeni travmalar ve gelişen travma sonras stres bozukluğu (TSSB) ise alkol ve madde kullan m n n daha da artmas na neden olmaktad r. Anahtar Kelimeler: Travma; alkol; madde; bağ ml l k GİRİŞ Alkolizm ya da alkol bağ ml l ğ, içenin beden ve ruh sağl ğ n, aile, sosyal ve iş uyumunu bozacak derecede fazla ve tekrarlay c biçimde alkollü içki içme, alkol alma isteği ve olay n kontrol edememe ve durduramama ile belirli bir bozukluk olarak tan mlanmaktad r 1. Alkol kullan m bozukluklar n n tarihi, insanl k tarihi kadar eskidir. Eski Yunan içki tanr s Dionysos ad na düzenlenen şenliklerde şarap içildiği bilinmektedir. MÖ 2000 y llar nda Hammurabi yasalar nda alkol al m ve sat m için kurallar yaz lm şt r. H ristiyanl kta şarap, İsa n n kan n temsil eden kutsal bir içkidir. İslamiyet te ise zararl olduğu için yasaklanm şt r. Alkol zaman zaman sembolik olarak edebiyatta yer alm şt r. Nedim in gazellerinde Kağ thane ve saray sefalar n n mey ve bade leri anlat lm şt r. Diğer taraftan Alfrede de Musset, Edgar Allen Poe ve bizde de rak şisesinde bal k olmak istiyorum diyen Orhan Veli gibi şairler genç yaşlar nda alkol bağ ml l ğ n n kurban olarak ölmüşlerdir. Yaz şma adresi: Dr. Seçil ALDEMİR Fatih Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal, Ankara secildeniz2003@hotmail.com Yaz n n geldiği tarih : Yay na kabul tarihi : ABSTRACT Trauma and dependency syndromes The history of alcohol dependence is as old as the human history. The main question to ask is why people use alcohol so much while its medical, psychological and social damages are well known. The problems related to alcohol and substance usage are always taken into consideration in the history. One of the most important problems among these is trauma. The probability of being exposed to trauma is bigger for the people who have alcohol or substance dependence. People in order to get the substance which they depend always enter into dangerous positions, take risks, and consequently are exposed to different physical and psychological trauma. The alcohol dependence and high risk lifestyles provide basis to be exposed to trauma again and again. Consequently, new traumas and related posttraumatic stress disorders (PTSD) cause increase in alcohol and substance usage. Key Words: Trauma; alcohol; substance; dependency Shakespeare in ey güzel ruh; şarap, eğer ad n yoksa iblis nam n verelim sözü çok anlaml d r 2. Alkol kullan m belirgin zararlara yol açabilmesine karş n, birçok insan n bu kadar olumsuz t bbi, psikolojik ve sosyal sonuçlar olan bu maddeyi neden yüksek miktarda kulland klar sorulmas gereken temel sorudur 3. Tarihte var olduğundan bu yana alkol ve alkol d ş madde kullan m na bağl problemler devaml gündemde olmuştur. Bu problemler içinde en önemlilerinden birisi de travmad r. Burada insan yaşant s n çok boyutlu bir şekilde olumsuz yönde etkileyen alkol ve alkol d ş madde kullan m yla ilgili şu sorular akla gelebilmektedir: -Alkol ve alkol d ş madde kullan m travman n (fiziksel) oluşumunu ve şiddetini nas l etkilemektedir? -Travma (ruhsal), alkol ve alkol d ş madde kullan m n art rmakta m d r? Alkol ve Madde Kullan m n n Sonucu Olarak Travma Alkol veya madde kullan m bozukluğu olanlar n, olmayanlara göre travmaya maruz kalma olas l klar daha yüksektir. Kişi, bağ ml olduğu maddeye ulaşabilmek için sürekli tehlikeli durumlara girer, risk al r ve sonuç olarak pek çok fiziksel ve psikolojik travmaya maruz kal r

2 S. Aydemir ve S. Tan Alkol kullan m bozukluklar trafik kazalar na, alkolle ilişkili kaza ve ölümlere, doğum anomalilerine ilaveten şiddete, suç işlemeye, aile parçalanmas na ve iş kay plar na yol açabilmektedir 3. Alkollü iken araç kullan m, klasik bir risk al c davran şt r. Heyecan arama, kognitif motivasyon, hostilite, depresyona yatk nl k, alkolik ebeveyn çocuklar olma alkol kullan m na yol açmakta, alkol kullan m n n problemleri olarak alkollüyken araç kullan m ve tutuklanma ortaya ç kabilmektedir 4. Travma merkezine ciddi yaralanma ile başvuran geniş bir hasta grubunda standardize kriterler ve standardize tan görüşmesi ile alkol d ş madde kullan m bozukluğunu prevalans n belirlemek üzere yap lan bir çal şmada travma merkezi hastalar n n %54,2 sinin yaşam boyu alkol d ş madde kullan m bozukluğu gösterdiği, bunlar içinde de %87,5 inin bağ ml olduğu saptanm şt r. Ciddi yaralanma yaşayan hastalar n alkol d ş madde kullan m bozukluğu gösteren genel populasyon bireylerinden daha ciddi bağ ml l k biçimleri gösterdiği tespit edilmiştir. Ayr ca kas tl olarak yaralanm ş olan bireylerde bağ ml l ğ n %36 oran nda görülmesi madde kullan m ile şiddet aras ndaki bağ nt ya ş k tutmuştur 5. Aş r dozda alkol ya da madde kullan m ile birlikte yarg bozukluğu ve kontrol kayb sonucu risk al c davran şlar artmakta, kazaya bağl ölümcül intiharlar oluşabilmektedir 6-7. Kad n alkol bağ ml lar genel nüfus içindeki kad nlarla k yasland ğ nda kaza ve yaralanma aç s ndan daha riskli bulunmuş, ölümlerin %26 s n teşkil ettiği saptanm şt r 8. Başka bir araşt rmada; alkol kullan m olan ve olmayan 132 adolesan 6 gruba ayr lm şt r: 1. İntoksike halde araç kullanan ve kaza yap p duran, 2. İntoksike halde araç kullanan ve engelle karş laş nca duran, 3. İntoksike halde araç kullanan ve asla durmayan, 4. Alkollü olarak araç kullanan, 5. Alkol alan ama asla alkollü araç kullanmayan, 6. Asla alkol kullanmayan şeklinde gruplar belirlenerek karş laşt rmalar yap lm şt r. Karş laşt rmal olarak yap lan çal şmada; 2 ile 3, 4 ile 5, 4 ile 6. gruplar aras nda anlaml bir fark saptanamam şt r. 1 ile 2. Gruplar aras nda; risk alma, macerac l k, toplumsal sorumluluk, hostilite, 1 ile 3. Grup aras nda; kural ihlali, kaza say s, risk alma, toplumsal sorumluluk, hostilite, 2 ile 4. grup aras nda; kural ihlali, 2 ile 5. Grup aras nda; kural ihlali, heyecan arama ve kaza say s, 3 ile 4, 5 ile 6. Gruplar aras nda; toplumsal sorumluluk konular nda anlaml farkl l klar saptanm şt r 9. Türkiye de yap lm ş bir çal şmada alkollüyken araç kullanmaktan çekinmeyen ve her zaman alkollü araç kullananlar n tümünün yüksekokul mezunlar olduğu tespit edilmiştir. Ayr ca alkollüyken araç kullananlar n %70'ini de ayn eğitim grubu oluşturmaktad r. Alkol kullan m aç s ndan kad nlar erkeklerden daha büyük bir orana ulaşmaktad rlar ve alkol kullan m artt kça kaza say s da artmaktad r. Alkollü iken araç kullananlarda; kaza say s ile soygeçmişinde özellik olma, kendilerinin araç kullanma stilleri hakk nda yap lan eleştirilere olumsuz yaklaş mlar aras nda ilişki bulunmuştur 10. Yap lan çal şmalarda da görüldüğü gibi alkol kullan m şiddetli travmalar için bir risk faktörüdür. Alkol pek çok travman n primer sebeplerinden birisidir. Alkol kullan m sonucunda yaralanarak travma merkezine başvuran kişilerde alkol kulan m n değiştirmek için motivasyonel görüşmeler yap lm ş, sonucunda pek çok hasta alkol kulan m n değiştirme yönünde olumlu değişiklikler göstermişlerdir 11. Travma Sonucu Alkol ve Madde Kullan m Travma sonras stres bozukluğu (TSSB) ile alkol/madde kullan m bozukluğu ek tan s konusuna ilgi, zaman içinde giderek artm şt r TSSB; doğal afetler, savaş, sald r, işkence, kazalar ve tecavüz gibi önemli bir travmatik stresten sonra, o olay bizzat yaşayan veya olaya tan k olan kişilerde ortaya ç kan bir bozukluktur. Kişinin başa ç kma yeteneğini aşan olaylar ruhsal aç dan travmatik olaylard r. Kendisi veya başkalar n n fiziksel bütünlüğünü tehdit alt nda hisseden kişi, olaya korku ve çaresizlik duygular ile tepki gösterir ama akut dönem geçtikten sonra bile srarla olay yeniden yaş yormuş gibi hissetme ve olay akl na getirmeme çabalar devam eder 14. Belirtiler 3 aydan k sa sürerse akut, uzun sürerse kronik, stres etkeninden en az 6 ay sonra başlam şsa gecikmiş olarak tan mlan r 15. Travma sonras oluşan belirtiler zamanla azal p çoğalabilir, ayn şekilde sürebilir ya da değişebilir 16. TSSB de en s k görülen komorbid psikiyatrik bozukluklar ndan biri de alkol ve madde kullan m bozukluklar d r. Bu iki durumun birlikteliği konusu giderek daha fazla ilgi çeken bir alan olmakta, bu konuda yap lan araşt rmalar n say s giderek artmaktad r. Tahmin edilebileceği gibi, birlikte olduklar nda bu iki durum birbirlerinin prognozlar n ve tedaviye yan tlar n olumsuz yönde etkilerler, dolay s yla tedavide her iki durumu birlikte ele almak gerekir. TSSB li bireylerde alkol veya madde kullan m bozukluğu yayg nl ğ n n, toplumda TSSB olmayan bireylere göre 2 3 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir

3 S. Aydemir ve S. Tan Yeni T p Dergisi 2011;28(4): TSSB ve Alkol/Madde Bağ ml l ğ Aras ndaki İlişki Travma sonras stres bozukluğu ve alkol/ madde kullan m bozukluklar aras ndaki ilişkiyi aç klamaya yönelik pek çok hipotez öne sürülmüştür. Özellikle klinik gözlemlerden yola ç karak hastalar n TSSB nin yol açt ğ semptomlar ve travmatik an lar ortadan kald rabilmek için alkol, opioidler ve benzodiazepinler gibi bağ ml l k yapan maddeleri bir tür tedavi arac olarak kulland klar n öne sürenler vard r. Çoğu yazar alkolün başlang çta TSSB belirtilerini gidermek için kullan ld ğ n belirtmiş ve nedensel ilişki hipotezini öne sürmüşlerdir Bir teoriye göre de alkol veya madde kullan m bozukluğu olan kişilerde travma yaşant s n müteakip TSSB geliştirmeye yatk nl k artm şt r. TSSB ve alkol veya madde kullan m bozukluklar için ortak kal tsal ve psikososyal bir yatk nl ğ n olduğu da iddia edilmiştir 20. TSSB lilerde en s k görülen madde kullan m bozukluğu alkol kötüye kullan m /bağ ml l ğ (%24,1) iken, TSSB ye en s k opioid kötüye kullan m /bağ ml l ğ olan kişilerde (%33,2) rastlanm şt r. TSSB ve alkol veya madde kullan m bozukluğunun komorbid olarak bulunduğu hastalarda fiziksel sağl k ve ak l sağl ğ sorunlar n n ve dolay s yla da yeti kay plar n n, sadece alkol veya madde kullan m bozukluğu olan bireylerden daha yüksek oranda olduğu bildirilmiştir 21. Ülkemizde yap lan bir çal şmada, opioid bağ ml lar nda hayat boyu TSSB oran %17 olarak belirlenmiştir 22. Alkol ve madde kullan m nda art şla TSSB nin semptomlar n n art ş paralel bulunmuştur 23. Alkol/madde kullan m ve yüksek riskler taş yan yaşam tarzlar, bu kişilerin gelecekte tekrar tekrar travmaya uğramalar için zemin oluşturmaktad r. Yeni travmalar ve gelişen TSSB ise alkol/madde kullan m n n daha da artmas na neden olmaktad r 24. Özellikle savaş sonras nda TSSB ye komorbid olarak alkol/madde bozukluğunu araşt ran çal şmalar dikkati çekmektedir. TSSB ve alkol/madde kullan m bozukluklar aras ndaki ilişki Vietnam gazileri ve sivil örneklemlerdeki çal şmalarda bildirilmiştir Karabağ savaş na kat lan bir grup Azeri asker aras nda çat şma sonras gelişen travma sonras stres bozukluğu ile alkol kullan m bozukluklar aras ndaki ilişkinin araşt r lmas amaçlanm şt r. Karabağ savaş na kat lan askerler aras nda TSSB varl ğ n n alkol kullan m bozukluklar oran n art rd ğ gösterilmiştir. TSSB varl ğ alkol kullan m bozukluğu için bir tetikleyici olabileceği belirtilerek, TSSB bulunan hastalar n alkol kullan m bozukluklar aç s ndan daha ayr nt l değerlendirilmesinin yararl olacağ öngörülmüştür 27. Alkol/Madde Bağ ml l ğ ve TSSB Birlikteliğini Aç klayan Modeller Alkol/madde bağ ml l ğ ve TSSB aras ndaki yüksek ek tan y aç klamak üzere 4 temel model ortaya at lm şt r. 1. Alkol/madde kullan m TSSB den önce gelişmektedir. Al şkanl klar n devam ettirebilmek için baz alkol/madde kullan c lar, kendilerini tekrar tekrar tehlikeli durumlara sokar ve neticede çok say da fiziksel ve psikolojik travmaya maruz kal rlar TSSB, alkol/madde kullan m bozukluğundan önce gelişir ve alkol/madde kullan m bir çeşit kendi kendini tedavi etme yöntemidir. Hastalar n verdikleri bilgilere göre alkol, kannabis, opioid ve benzodiazepin gibi merkezi sinir sistemi (MSS) depresanlar, TSSB belirtilerinde keskin bir iyileşme sağlamaktad r Alkol/madde kullanan kişiler, travma yaşad ktan sonra TSSB geliştirmeye daha yatk n olurlar. Bu yatk nl klar, başa ç kma mekanizmalar ndaki yetersizlik ve/veya beyin nörokimyas nda ortaya ç kan değişikliklerden kaynaklanmaktad r. Nörokimyasal değişiklikler, yatk nl ğ art r p TSSB nin gidişini kötüleştirmektedir TSSB ve alkol/madde kullan m bozukluklar ortak kal tsal ve psikososyal yatk nl ğa sahiptirler. TSSB ile alkol kullan m bozukluklar birlikteliğinde özellikle yatk nl ğ art ran ortak biyolojik, genetik etkenler üzerinde durulmaktad r. Ancak bu alanda yap lan çal şmalar çok s n rl ve k s tl d r TSSB ve alkol veya madde kullan m bozukluklar için ortak kal tsal ve psikososyal bir yatk nl ğ n olduğu da iddia edilmiştir. Bağ ml larda yaşam boyu TSSB nin, çocukluk çağ kötüye kullan m öyküsü, kişilik bozukluğu ve eşik alt kişilik özellikleri ile ilişkili olduğu belirtilmektedir 20. Araşt rmalara göre bağ ml larda çocukluk çağ travmas na da genel popülasyona göre daha s k rastlanmakta ve yayg nl k oran %30-%59 aras nda bildirilmektedir 34. Diğer yandan çocukluk çağ travmas, kişilik bozukluklar, TSSB ve alkol/ madde kullan m için yatk nl ğ art ran bir faktör olarak kabul edilmektedir Kişilik bozukluklar na eşlik eden alkol/madde kullan m bozukluğu varsa, TSSB geliştirme olas l ğ 2 kat artmaktad r 37. Cinsel kötüye kullan m öyküsüne, alkol/madde bağ ml s popülasyonda yüksek oranda rastlanmaktad r Afrika kökenli Amerikal madde kullan c lar nda travma yaşant s, TSSB ve madde kullan m aras ndaki ilişki araşt r lm ş, travma yaşant s n n erkeklerde erken dönemde esrar ve eroin kulan m, alkol bağ ml l ğ ve opioid bağ ml l ğ ile, kad n

4 S. Aydemir ve S. Tan larda ise erken dönem alkol kötüye kullan m / bağ ml l ğ ile ilişkili olduğu bildirilmiştir 41. TSSB ve alkol veya madde kullan m bozukluğunun komorbid olarak bulunduğu hastalarda fiziksel sağl k ve ak l sağl ğ sorunlar n n ve dolay s yla da yeti kay plar n n, sadece alkol veya madde kullan m bozukluğu olan bireylerden daha yüksek oranda olduğu bildirilmiştir 21. Windle ve ark., travmaya uğrayan alkol bağ ml lar nda, TSSB tan s al p almad klar n gözetmeksizin %24,4 ile %32 aras nda özk y m girişimi oran saptam şlard r 24. Alkoliklerde, ilaç ve madde bağ ml lar nda gizil özk y m eğilimleri oldukça yayg nd r. Alkol ve madde bağ ml lar n n yavaş yavaş yaşamdan kopuşlar, ilişkilerinde artan sorunlar, çal şma yetilerindeki azalma, verimliliklerinin düşmesi, özetle bedensel sağl ğ da kapsayan, gözle görülür türden bir kötüye gidiş gizil özk y m eğilimlerinin izlerini taş r 42. Alkol ve madde bağ ml lar nda yaşam boyu TSSB eştan s, yaşam boyu major depresyon eştan s ve özk y m girişimi riskini de artt r yor görünmektedir 20. TSSB ve Alkol/Madde Bağ ml l ğ nda Tedavi Yaklaş mlar Tahmin edilebileceği gibi, birlikte olduklar nda bu iki durum birbirlerinin prognozlar n ve tedaviye yan tlar n olumsuz yönde etkilerler, dolay s yla tedavide her iki durumu birlikte ele almak gerekir. Alkol/madde bağ ml lar nda TSSB nin birlikte bulunma oran n n yüksek olarak saptanmas, bu olgular n tedavisi planlan rken TSSB nin göz önünde bulundurulmas n n önemini göstermektedir. TSSB den önce alkol ve madde bağ ml l ğ gösterenlerde, temel hedef alkol ve madde kulan m n n tedavisi olmal d r. Bunun aksine TSSB ye sekonder alkol ve madde kullan m gelişmiş hastalarda temel hedef TSSB yi tedavi etmek olmal d r 43. Çal şmalarla uyumlu olarak alkol/madde bağ ml lar nda TSSB nin birlikte bulunma oran n n yüksek olarak saptanmas, bu olgular n tedavisi planlan rken; TSSB nin göz önünde bulundurulmas n n gerektiğini göstermektedir. Daha sonra yap lacak çal şmalar, birçok diğer psikiyatrik eş tan riskini birlikte taş yan TSSB nin alkol/madde bağ ml l ğ n n seyrine etkisini araşt rmaya yönelik olmal d r 20. Sonuç olarak; travma ve bağ ml l k sendromlar problemli tan mlard r. Bu durumlardan korunma, bunlara erken müdahale etme ve relapslar n engellenmesi konusunda etkin stratejiler geliştirilebilmek ve travma ve alkol/madde kullan m aras ndaki ilişkiyi netleştirebilmek için kontrollü prospektif çal şmalara ihtiyaç olduğu görülmektedir. REFERANSLAR 1. Keller M, McCormick M, Efron V. A Dictionary of Words About Alcohol. 2nd ed. N.J. Rutgers Univ. Center of Alcohol Studies. New Brunswick; Adasal R. Ruh Hastal klar ve Cinsel Sorunlar. Örnek Matbaas, Ankara; s Kaplan HI, Benjamin JS, Grebb JA. Kaplan and Saddock s synopsis of Psychiatry. 7th edition. Alcohol-Related Disorders. New York; p Stacy AW, Newcomb MD, Bentler PM. Personality, problem drinking, and drunk driving: mediating, moderating, and direct-effect models. Journal of Perceptual Social Psychology 1991;60(5): , 5. Soderstrom CA, Smith GS, Dischinger PC. Psychoactive substance use disorders among seriously injured travma center patients. JAMA 1997;277(22): Carroll-Ghosh T, Victor BS, Bourgeois JA. Suicide, in Textbook of Clinical Psychiatry, 4th edition. Ed by hales RE,Yudofsky SC. The American Psychiatric Publishing,Washington DC 2003; Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT, Fergusson DMM, Deavoll BJ, Nightingale SK. Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: A case-control study. Am J Psychiatry 1996;153(8): Gomberg ESL. Suicide risk among women with alcohol problems. Am J Public Health 1989;79(10): McMillen DL, Pang MGy, Wells-Parker E, Anderson B. Alcohol, personality traits, and hig risk driving: a comporison of young, drinking driver groups. Addict Behav 1992;17(6): Girgin V, Kocab y k A. Alkollüyken Araç Kullanma Davran ş. Düşünen Adam 2002;15(3): Apodaca TR, Schemer CR. Readiness to change alcohol use after trauma. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 2003;54(5): Brown PJ, Wolfe J. Substance abuse and post-traumatic stres disorder comorbidity. Drug Alcohol Depend 1994;35(1): Najavits LM, Weiss RD, Shaw SR. The link between substance abuse and posttraumatic stress disorder in women. A research review. Am J Addict 1997;6(4): Sadock BJ, Sadock VA, editors. Kaplan & Sadock s Concise Textbook of Clinical Psychiatry. New York; Amerikan Psikiyatri Birliği, Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal El kitab. DSM IV. Dördüncü bask ; Green BL, Grace MC, Vary MG, Kramer TL, Gleser GC, Leonard AC. Children of disaster in the second decade: a 17-year follow-up of Buffalo Creek surviors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33(1): Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52(12): Franklin JE, Frances RJ. Psychiatric disorders in general hospital patients: substance related disorders. Rundell JR, Wise MG, editors. Textbook of Consultation Liasion Psychiatry. American Psychiatric Press, Washington DC 1996; Stewart SH. Alcohol abuse in individuals exposed to trauma: a critical review. Psychol Bull 1996; 120(1): Kural S, Evren EC, Can S, Çakmak D. Alkol ve Madde Bağ ml lar nda Travma Sonras Stres Bozukluğunun Sosyodemografik ve Klinik Özellikler ile ilişkisi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2004;14(1): Mills KL, Teesson M, Ross J, Peters L. Trauma, PTSD, and substance use disorders: findings from the Australian National Survey of Mental Health and Well-Being. Am J Psychiatry 2006;163(4): Evren EC, Er FO, Erk ran M, Çakmak D. Tedavi aray ş nda olan eroin bağ ml lar nda 1. eksen psikiyatrik komorbidite: sosyodemografik ve madde kullan m özellikleri ile ilişkisi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2002;5(2): Bremner JD, Southwick SM, Darnell A. Chronic PTSD in Vietnam combat veterans course of illnes and substance abuse. Am J Psychiatry 1996;153(3): Windle M, Windle RC, Scheidt DM, Miller GB. Physical and sexual abuse and associated mental disorders among alcoholic inpatients. Am J Psychiatry 1995;152(9): Kudler H. Trauma and the Vietnam war generation: Report of findings from the National Vietnam Veterans Readjustment Study. J Nerv Ment Dis 1991;179(10): Acierno R, Kilpatrick DG, Resnick H, Saunders B, De Arellano M, Best C. Assault, PTSD, family substance use, and depression as risk factors for cigarette use in youth: findings from the National Survey of Adolescents. J Trauma Stress 2000;13(3): Elshad SM, Çelik C, Özdemir B. Karabağ savaş örnekleminde travma sonras stres bozukluğu ve alkol kullan m bozukluklar birlikteliği. Gülhane T p Dergisi 2009;51(4): Brady KT, Dansky BS, Sonne SC, Saladin ME. Posttraumatic stres disorder and cocaine dependence. Order of onset. Am J Addict 1998;7(2):

5 S. Aydemir ve S. Tan Yeni T p Dergisi 2011;28(4): Jacobsen LK, Southwick SM, Kosten TR. Substance use disorders in patients with posttraumatic stress disorder: A review of the literature. Am J Psychiatry 2001;158(8): Brady KT, Killeen TK, Brewerton T, Lucerini S. Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 7): Xian H, Chantarujikapong SI, Scherrer JF, Eisen SA, Lyons MJ, Goldberg J, et al. Genetic and environmental influences on posttraumatic stres disorder, alcohol and drug dependence in twin pairs. Drug Alcohol Depend 2000;61(1): Breslau N. Outcomes of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2001; 62(suppl 17): McLeod DS, Koenen KC, Meyer JM, Lyons MJ, Eisen S, True W, et al. Genetic and environmental influences on the relationship among combat exposure, posttraumatic stress disorder symptoms and alcohol use. J Trauma Stress 2001;14(2): McCauley K, Kern DE, Kolodner K, Dill L, Schroeder A, DeChant HK, et al. Clinical characteristics of women with history of childhood abuse: unhealed wounds. JAMA 1997;277(17): Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 1991;48(3): Widom CS. Posttraumatic stress disorder in abused and neglected children grown up. Am J Psychiatry 1999;156(8): Cottler LB, Compton WM, Mager D, Spitznagel EL, Janca A. Posttraumatic stress disorder among substance users from the general population. Am J Psychiatry 1992;149(5): Dunn GE, Ryan JJ, Dunn CE. Trauma symptoms in substance abusers with and without histories of childhood abuse. J Psychoactive Drugs 1994;26(4): Westermeyer J, Wahmanholm K, Thuras P. Effects of childhood physical abuse on course and severity of substance abuse. Am J Addict 2001;10(2): Simpson TL, Miller WR. Concomitance between childhood sexual and physical abuse and substance use problems. A review. Clin Psychol Rev 2002;22(1): Johnson SD, Striley C, Cottler LB. The association of substance use disorders with trauma exposure and PTSD among African American drug users. Addict Behav 2006;31(11): Odağ C. Özk y m. Bir tan mlama denemesi. Türk Psikiyatri Dergisi 1994;5(4): Deykin EY, Buka SL. Prevalence and risk factors for posttravmatic stres disorder among chemically dependent adolescents. Am J Psychiatry 1997;154(6):