ANAL FİSSÜR TEDAVİSİNDE TOPİKAL GLİSERİL TRİNİTRAT, LATERAL İNTERNAL SFİNKTEROTOMİ VE ANAL DİLATASYON

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Genel Cerrahi Kliniği Şef: Doç.Dr.Tayfun Yücel ANAL FİSSÜR TEDAVİSİNDE TOPİKAL GLİSERİL TRİNİTRAT, LATERAL İNTERNAL SFİNKTEROTOMİ VE ANAL DİLATASYON TEDAVİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Dr.Mahmut Öncü

2 ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim sürecinde eğitimimizde ve cerrahi bakış açısı kazanmamızda büyük emek harcayan değerli hocamız sayın Doç.Dr.Tayfun Yücel e; Şef yardımcımız sayın Doç.Dr.Ferda Köksoy a, tezimin hazırlık aşamasında bana yardımcı olan sayın Op.Dr.Ömer Aycan a; birlikte çalıştığım başasistan, uzman, asistan arkadaşlarıma ve bütün yardımcı sağlık personeli arkadaşlarıma teşekkür ederim. Dr.Mahmut Öncü

3 İÇİNDEKİLER Sayfa Giriş. 1 Genel Bilgiler.. 2 Materyal ve Metod. 23 Bulgular.. 26 Tartışma. 36 Sonuç.. 42 Kaynaklar

4 GİRİŞ Anal fissür anorektumun sık görülen ve ağrılı bir hastalığıdır. Lokal bir hastalık olarak kabul edilen anal fissür yaptığı ağrı ve kanama şikayetlerinin yanı sıra hastaların sosyal hayatlarını da olumsuz etkilemektedir. Hastalar her dışkılamadan sonra yırtılır tarzda ağrı duymaktadır. Hastalığın fizyopatolojisi uzun yıllardır tartışılmaktadır ama son yıllarda fizyopatolojisi ve tedavisi daha bilimsel temellere oturmuştur. Bir çok araştırmacı anal fissür etyolojisindeki temel faktörün internal anal sfinkterdeki tonus artışı olduğunu belirtmektedir. Bu çalışmada yıllarında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.Genel Cerrahi Kliniğinde rastgele seçerek 20 şerli 3 gruba ayırdığımız Kronik anal fissürlü hastalara sırası ile kontrollü anal dilatasyon, lateral internal sfinkterotomi (LİS) ve %0.2 lik topikal gliseril trinitrat(t GTN) uyguladık.bu tedavi yöntemlerinin etkinliğini,birbirlerine karşı üstünlüklerini ve farklılıklarını araştırdık. 4

5 GENEL BİLGİLER Anal Kanal Anatomisi : Anal kanal gastrointestinal traktüsün son segmenti olup 2-4 cm uzunluğundadır. Bu kısa segment kontinansın sağlanması açısından son derece önemlidir. Ayrıca bu bölge; hemoroid, fistül, fissür gibi sık rastlanan hastalıkları barındırabilir( 1,2,3). Cerrahi anal kanal pelvik kavitenin tabanını oluşturan levatör ani kasıyla rektum duvarının birleşim yerinden başlayarak anal vergede sonlanır. Anatomik anal kanal ise dentate hattan anal vergeye kadar uzanır ve cerrahi anal kanaldan yaklaşık 2 cm daha kısadır(4,5). Anal kanal posterior planda bağ, kas ve yağ dokusu ile koksiksle bağlantılıdır (1,3 ). Rektumun sirküler kas tabakası distalde kalınlaşarak internal sfinkter kasını oluşturur. İnternal sfinkter aşağıda anal kanalın çıkışının yaklaşık 0,5 cm üzerinde yuvarlak bir kenar yaparak sonlanır.pelvik tabanı oluşturan kaslar huni şeklini alarak anal kanalı dıştan saran çizgili eksternal sfinkter kaslarını oluşturur. Anal kanalın dentate hattın üstünde kalan kısmı columnar epitelle döşeliyken dentate hattın altında kalan kısım skuamöz tip anal kanal epiteliyle döşelidir; dentate hatta ise iki epitelin birbirine dönüşüm yeri olan transizyonel zon bulunur. İç kısımda internal sfinkter ile subkutan eksternal sfinkter arasında intersfinkterik oluk olarak adlandırılan bir boşluk vardır. Bu oluk daha çok elle hissedilebilir. (6). Pektineal veya dentate hat olarak isimlendirilen bölge yukarısındaki portal dolaşımla aşağısındaki v.kava inferior dolaşımının arasındaki drenaj açısından ayrım noktasıdır(1,6). Eksternal sfinkterler 3 halka şeklinde anal kanalı sararlar, en üstteki halka levatör ani kasının bir parçası olan puborektal kas ve onunla kaynaşmış olarak bulunan eksternal sfinkterin derin parçasıdır. Bu halka pubise yapışarak anal kanala aşağı doğru meyil verir, orta halka yüzeyel eksternal sfinter 5

6 kasıdır ve anokoksigeal ligamenti oluşturarak koksikse tutunur ( 4,7,8,10 ). Karşı yanlara tutunmuş bu ön halkanın kasılması anal kanalın kapanmasına neden olur (8,10). Perineal deriye giren fibrillerin bu deriyi çekmesiyle corrugator cutis ani olarak adlandırılan anal çıkımın buruşuk görüntüsünü oluşturur(4,11,12). Anorektal hat pektineal hattın 1-1,8 cm proksimalinde olup bu iki hattın arasında morgagni kriptaları ve sütunları vardır(1,2,6). Bu yapılar morgagninin rektal sütunları adıyla anılan longütüdinal kıvrımlar halinde toplanmışlardır ( glisson piramitleri ) (6 ). Morgagni sütunlarının tabanında anal kripta adı verilen dentate hat boyunca çepeçevre dairesel olarak dizilmiş küçük cep ya da kriptalar bulunur (Morgagni kriptaları ve ya herner kesecikleri olarak adlandırılırlar) ( 1,6 ).Bu kriptalar duktuslarla drene olan glandüler yapılar içeren anal bezleri barındırır. Bu bezler tarafından salgılanan mukus defekasyon sırasında dışkıyı kayganlaştırarak işlemi çok kolaylaştırır(1,2,6). Kriptaların uç kısmında yerleşen papillalar diş benzeri yapılardır ve skuamöz epitelle döşelidir. Anal glandlar 4-8 adettir. Bu papilalar hipertrofik hale gelip uzayabilir ve enflame olarak perianal abselere yol açabilirler(1,6). Anal kanalın aksı öne ve göbege doğru olacak şekilde yönlenmiştir. Rektum aksı ise aşağıya ve arkaya doğru olup 80 lik bir açıyla anal aksla kesişir. Anüs anal kanalın dışa açılan ağzıdır. Önde perineal gövde ve arkada da koksiks ile çevrilmiştir. Perineal gövde perinenin orta kısmında olup başlıca süperfisial ve derin transvers perineal kaslar, eksternal anal sfinkter, bulbokavernöz kas,levatör ani kasları ve ürogenital diaframın arka kısmından oluşmuştur(1,3,6). Levator ani kası pelvik tabanı oluşturur ve pelvis ile perine gövdesini birbirinden ayırır. Kemik pelvisten başlayarak huni şeklinde bir kas yapısıdır. Rektum, üretra ve vajina levator ani den geçerek perineye ulaşır. Levatör ani üç kısımdan oluşur (1,6). 1 )İliococcygeus 2) pubococcygeus 3) puborektalis (1,3,6). 6

7 Pubokoksigeus kas lifleri aşağıya ve ortaya doğru ilerlerken eliptik bir açıklık bırakır. Bu açıklığa levatör hiatusu adı verilir. İçinden erkekte rektumun alt bölümü, prostatik üretra ve penis dorsal veni, kadında ise rektumun alt bölümü, vajina ve üretra geçer. Hiatus içindeki yapılar endopelvik fasyanın kalınlaşmasından oluşan hiatal ligaman tarafından birlikte tutulurlar ve korele olarak hareket ederler. Anal kanalın kas yapısı halka şeklinde güçlü gelişmiştir. Milligan ve Morgan 1934 de eksternal sfinkteri subkutan, süperfisial ve derin olmak üzere üç kısıma ayırmışlardır. Shafik 1970 de puborektal kasın inkontinanstaki rolünü belitmiştir. Normal fonksiyon gösteren eksternal sfinkterli kişilerde bile puborektalisin kesilmesi inkontinans ile sonuçlanacaktır. Goligher, Vesalius un 1543 te belirttiği gibi eksternal sfinkterin bir bütün olduğunu ve tek bir kas birimi gibi görev yaptığını belirtmiştir(1,6). Eksternal sfinkter kompleksi pelvik tabanın aşağısında yer almıştır. Tek kas olarak hareket eden 3 halkadan oluşmuştur, bunlar subkutan, süperfisial ve derin parçalardır. Subkutan parça anüler olup hemen altında internal sfinktere komşudur. Eksternal sfinkter oval biçimli olup internal sfinkteri çevreler. Subkutan sinirlerin üst kısmı süperfisial sfinkter tarafından örtülmüştür. Derin external sfinkter pelvik tabanın hemen altında yerleşmiş olup, internal sfinkteri çevreler ve puborektal kasın bazı lifleri ile kaynaşır. Rektumun sirküler kasının en alt kısmını internal sfinkter yapar. İnternal anal sfinkter lifleri çizgili kas değildir ve otonom sinirlerle innerve olurlar. Parasempatik sinirler inhibitör; sempatik sinirler ise uyarıcı etkiye sahiptir. Anorektal kontinansın sağlanmasında istemsiz kontraksiyonlar önemli rol oynar. Nonkolinerjik ve nonadrenerjik sinirler aracılığı ile rektoanal sfinkter inhibitör cevabı, intramural refleksin bir parçası olarak internal anal sfinkterde gevşeme meydana getirir. Rektum duvarında distansiyon meydana gelince internal anal sfinkter de gevşeme olur(7,8,13). İnternal sfinkterin dışında rektumun longütüdinal kası bulunur. Bu kasa ait lifler yukarıda puborektalise ait lifler ile 7

8 birleşir. Aşağıda ise birkaç lif eksternal sfinkter lifleri arasında uzanarak anüs derisine ulaşır ve corrügatör ani diye adlandırılan kısımları meydana getirir. Anal kanal ve perianal bölgenin anatomisi şekil 1 de gösterilmiştir. İnternal anal sfinkter anal kanalın istirahat halindeki basıncının % inden sorumludur(1,6). Eksternal anal sfinkter motor sinirleri pudental sinir ( S-2,S-3 ) ile S-4 ün perineal dallarından alır. Pudental sinirin tek taraflı kesilerinde eksternal sfinkter fonksiyonunda bozulma olmaz. İnternal sfinkter kasları ise sempatik sinirleri L-1,L-2,ve L-3 ten, parasempatik sinirlerini ise S-2 ve S-3 ten alır(2,9,10,11). Anal kanal çevresinde değişik septumlarla birbirinden ayrıran bazı boşluklar vardır. Bu boşluklar anal kanalın bazı hastalıklarında önemli rol oynarlar. Pelvis boşluğu ile perineyi ayıran levator ani kasının altında transvers septumun üzerinde anal kanalın her iki yanında içi yağ dokusu ile dolu olan iskiorektal boşluk yer alır. Yukarıda transvers septum, aşağıda perianal deri ile sınırlı bölge perianal boşluktur. Perianal abseler, hematomlar ve yüzeyel fistüller genelde bu boşluktadır. Retrorektal boşluk, yukarıda pelvik periton, yanlarda pelvis duvarı, aşağıda levatör adalesi ve önde rektum ile sınırlı olan boşluktur. Yukarıda pelvik periton, yanlarda pelvis duvarı, içte rektum ve altta levatör ani ile sınırlı olan boşluk perirektal boşluk adını alır. İnternal ve eksternal sfinkter arasında bulunan boşluk ise intersfinkterik boşluktur( 9,10,11,14). Anal kanal ve rektum kanlanması A.hemoroidalis superior ve A.hemoroidalis inferior tarafından sağlanmaktadır. A.Hemoroidalis mediada kanlanmaya yardım etmektedir. A.hemoroidalis superior arteria mezenterika inferiorun dalı olup sigmoid kolon mezosu içinden ilerleyerek üst rektuma ulaşır. Sağ ve sol iki yan dala ayrılarak küçük dallar halinde rektum duvarına girer (1,3,6,15).A.hemoroidalis media A.iliaca internanın dalıdır. 1/3 alt rektum ile anal kanalın üst bölümünü besler.lateral ligaman içinden ilerleyerek rektuma ulaşır (1,3,6). A.hemoroidalis inferior A.pudentalis internadan çıkar ve iskiorektal 8

9 fossayı geçip anal sfinktere ulaşır(1,6,15). Rektumun başlıca arteri superior rektal (hemoroidal) arterdir. Fakat rektumun mobilizasyonu sırasında A.hemoroidalis superior ve A.hemoroidalis media bağlansa bile yaygın submüköz kolleteral ağ sayesinde rektum stumpunun beslenmesi olumsuz etkilenmez (1,3,6). Anal kanalın venöz kanı rektumla beraber iki ayrı sisteme geri döner. V.hemoroidalis superior rektum ve anal kanalın üst bölümünün venöz kanını inferior mezenterik ven aracılığı ile portal sisteme dökerken; rektumun alt ve anal kanalın üst kısmının venöz kanını toplayan V.hemoroidalis media ile anal kanalın alt kısmının venöz drenajını yapan V.hemoroidalis inferior internal iliak vene dökülmektedir. Rektal venlerin tümü morgagni plikalarının submukozasında internal rektal pleksusu oluşturmak için anastomoz yaparlar(4,10,11). Bu pleksuslar çoğu kimsede anal kanalın belirli yerlerinde yoğunlaşmış olarak bulunur. bu bölgeler diz-dirsek pozisyonunda ikisi anal kanalın sol tarafında saat 2 ve 5 hizasında, diğeri anal kanalın sağ tarafında saat 9 hizasında yer alır. Özellikle alt hemoroidal venlerin yaptıkları bir başka pleksusta anal kanalın alt kısımları ve anal çıkışın etrafındaki derinin altında yer alır(3,7,8,11). Pektineal çizginin üzerinde kalan anal kanalın ön kısmının lenfatikleri, üst rektal lenfatiklerle inferior mezenterik lenf düğümlerine, yan kısımların lenfatikleri orta ve alt rektal damarlar boyunca internal iliak lenf düğümlerine drene olurlar. dentate hattın altındaki anal kanalın lenfatikleri genellikle inguinal lenf düğümlerine boşalırlar(4,7,8,10). ANAL KANALIN FİZYOLOJİSİ Rektumun sirküler kaslarının kalınlaşarak oluşturdukları internal anal sfinkter kasları sinirlerini otonom sistemden aldıkları için istemli olarak çalışmazlar. Normal istemli kontinansı sağlayan eksternal sfinkter kaslarıdır. İç sfinkter kaslarının visseral tonusu anal kanalın kapalı durumda kalmasını sağlayan 9

10 önemli bir faktördür. Normalde bu tonus fizyolojik şartlarda üst seviyededir. Rektum çoğu zaman boştur. Bunun nedeni anüsten 20 cm yukarıda rektosigmoid kavşakta zayıf bir fonksiyonel sfinkterin bulunması ve buradaki keskin açılanmanın rektumun dolmasına karşı direnç oluşturmasıdır (2,16).Rektum distansiyonu geliştiğinde daha çok pelvik tabanda ve rektum dış duvarında olduğuna inanılan reseptörler uyarılarak internal sfinkterde refleks bir gevşemeye neden olurlar ki buna rektoanal refleks denir(7,8,11,13,17,18,19,20). Medulla spinalisin Sakral segmentleriyle ilgili bir parasempatik defekasyon merkezi bulunmaktadır. Rektumun afferent lifleri uyarıldığı zaman sinyaller medulla spinalise ulaştıktan sonra pelvik sinir içindeki parasempatik liflerle inen kolona, sigmoid kolona ve anüse impulslar gönderilir. Bu parasempatik sinyaller peristaltik dalgaları şiddetlendirerek, internal anal sfinkteri gevşetirler. Bazen fleksura lienalisten anüse kadar ilerleyen bir hareketle kalın barsak boşalır. Medulla sipinalise gelen afferent sinyaller aynı zamanda derin bir nefes alma,glotisin kapanması ve abdominal kasları kasılarak rektal maddeyi aşağı doğru itmesi gibi işlemleride başlatır. Aynı zamanda pelvis tabanı anüs üzerinde aşağı ve dışa doğru çekilerek feçesin boşalmasını sağlar(2,21). Defekasyon reflekslerine rağmen bazı başka etkilerinde yardımı gereklidir.çünkü internal sfinkterin gevşemesi ve feçesin anüse doğru hareketi normal olarak external sfinkterin kontraksiyonuna yol açtığı için defekasyon geçici olarak engellenmektedir. Bebekler ve mental kusuru olan hastalar dışında bilinçli beyin faaliyetleri ile eksternal sfinkter kontrol edilerek yer ve zaman uygunsa inhibe edilir ya da sosyal yönden uygun yer bulununcaya kadar kontraksiyon devam ettirilir. Eksternal sfinkter kontraksiyon halinde tutulursa birkaç dakika sonra defekasyon refleksi söner ve rektuma yeniden feçes doluncaya kadar birkaç saat sakin kalır(2,16,22).defekasyon için uygun kuşullar oluştuğunda şahıs derin bir nefes alıp, diafragmayı aşağı doğru iterek ve abdominal kasları kasıp karın basıncını arttırır ve feçesi rektuma itmekle yeni bir defekasyon 10

11 refleksini başlatabilir. Fakat bir yolla uyarılan refleks doğal olarak başlayan refleks kadar güçlü değildir. Böylece sık sık doğal defekasyon refleksini inhibe eden kişilerde konstipasyon olur(2,16).yeni doğanda ve medulla sipinalisi kesilmiş kişilerde external sfinkter fonksiyon görmediği için defekasyon refleksleri kolonun otomatik olarak boşalmasına sebeb olur(2,21).eksternal anal sfinkter kasları dinlenme anında anal tonusun ve anal kanal basıncının ancak %30 u kadar katkıda bulunurlar, sinirsel internal anal sfinkter aktivitesi % 45, pür miyojenik internal anal sfinkter aktivitesi % 10 ve hemoraidal pleksusun genişlemesi de % 15 oranında dinlenme basıncına katkıda bulunurlar(20,23,24) Eksternal anal sfinkter ve pelvik taban kaslarında devamlı bir aktivite bulunmasına rağmen bu kaslar istemli olarak sn.periotlarla kastırılabilir. Sıkma basıncı dinlenme halindeki bir kişide istemli olarak tüm gücüyle sıkması istenerek anal kanalda ölçülen basınca verilen isimdir. ANAL FİSSÜR Anal kanal üzerinde dentate hat distalinde longütüdinal yerleşimli bir epitel çatlağı olan anal fissür kronikleştiği zaman anal ülser adını alır(1,3). Sık görülen ve oldukça ağrılı bir tablo olan anal fissür her yaşta görülebilir. Ancak en sık 3.ve 4. dekatta görülür. Kadında ve erkekte eşit oranda görülür. Erkeklerin % 99 unda ve kadınların % 90 ında anal fissür posterior orta hatta yerleşmiştir. Erkeklerin % 1 inde, kadınların ise % 10 unda anterior orta hat yerleşimi görülür.atipik yerleşimli ülserler nadirdir. Ülser zemininde fibromusküler doku bulunur ve bu ülserler başka bir hastalığın komplikasyonu değilse hemen hemen her zaman tektir. Anal fissürler akut ve kronik fissürler olarak iki gruba ayrılır. Akut anal fissürler kısa sürede ortaya çıkarlar. Fizik muayeneleri çok ağrılıdır. Hikayede sert ve hacim olarak büyük bir dışkının varlığı dikkat çeker. Muayenelerinde fissür zemininde fibröz liflerin longütüdinal yönde oldukları görülür(4,7,8,10,11,17).bu 11

12 longütüdinal lifler anal fissürün başlangıç halinde olduğununda belirtisidir(11). Kronik anal fissürler ise klasik olarak 3 komponenti bulunan fissürlerdir. A ) Fissür zeminde internal sfinkter kas liflerinin transfers olarak görülmesi veya fibröz endurasyon varlığı. B ) Fissürün distal ucunda anal kenarda deri çıkıntısı( Sentinel skin tag, sentinel pili ) C ) Fissürün proksimal ucunda bir psodopolip olan hipertrofik anal papilla. Ancak bu komponentler internal kas liflerinin fissür zemininde görülmesi durumunda fissür kronik olarak kabul edilir(7,8,9,10,18,25).bazı müellifler tedavi edildikleri halde 3-6 haftadan daha uzun süre devam eden fissürün kronik sayılması gerektiğini ifade ederler. Fissürlerin niçin anal kanalda posterior orta hatta yerleştikleri çeşitli teorilerle açıklanmaya çalışılmıştır.eksternal sfinkter kompleksinin alt parçası bu bölgede anüsü eliptik olarak çevreler ve arkada anokoksigeal ligamana yapışır. Anal kanal epiteli yanlarda en güçlü şekilde desteklenirken posterior kısım epitelin en zayıf desteklendiği bölgedir(1).kadınlarda anterior yerleşimin erkeklerden 10 kat daha sık olması da eksternak sfinkterin ön tarafta anal kanal epiteline sağladığı desteğin erkeklerden daha zayıf olmasıyla açıklanabilir. Oluşan bir travmada da kanal epitelinin en zayıf olarak desteklendiği noktadan yırtılması oldukça doğaldır. Kadavralardaki bir çalışmada anal kanal zorlanarak açıldığında epiteldeki yırtığın hemen her zaman posterior orta hat üzerinde olduğu saptanmıştır. ayrıca hemoroidektomi, fistülotomi gibi işlemler için anal kanala yerleştirilen ekartör biraz fazla çekilirse epiteldeki ilk yırtılmanın büyük bir sıklıkla posterior orta hatta olduğu görülür.(1,2,26).bu yerleşimi açıklayabilmek için bir başka teoride anal kanal kanlanması üzerine kurulmuştur. Klosterheifen ve arkadaşları kadavraların inferior rektal arterlerinde yaptıkları anjiografik çalışmalarında % 88 olguda posterior orta hattın anal kanalın en az kanlanan bölümü olduğunu ortaya koydular 12

13 (1,15). İnternal anal sfinkterin inferior rektal arterin perpendiküler kas liflerine gönderdiği daldan damarlandığı gösterilmiştir (1,6). Yine posterior orta hatta bu arterin ilişkisinin zayıf olduğu tespit edilmiştir (6).Anodermal kan akımını sağlayan arterlerin yaklaşık 85 mmhg basınçla kan pompaladıkları saptanmıştır (15). Normal anal kanal dinlenme basıncıda yaklaşık bu düzeydedir. Anal fissürlü hastalarda artan anal kanal dinlenme basıncının arterlerin kan akımını engellediği gösterilmiştir, anal basıncın düşürülmesinin anodermal, kan akımını düzelterek fissürü iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu bulgular anal fissürün iskemik orijinli olduğunu göstermektedir (15,35,45). Fissürün kronikleşmesinden konstipasyon ve infeksiyonda sorumlu tutulan diğer etkenlerdir (30,33,51). Bazı fissürler kendiliğinden iyileşirken bazılarının (%40-70)neden kronikleştiği sorusu henüz tam olarak cevaplanamamıştır. Ancak internal sfinkterdeki spazmın yol açtığı ağrı ve epitel iskemisinin fissürün spontan iyileşmesini önleyip kronikleşmesine zemin hazırladığı söylenebilir(1,2,3,6,26). Anal fissür başlangıcında genellikle sert ve büyük hacimli bir dışkının varlığı ile oluşan travma dikkat çeker ve hastaların çoğunda bu durum hikayede saptanabilir (1,2,6,22,27,28,29,42). Dolayısıyla kronik konstipasyon etken olabilir. Her defekasyonda fissür gerilir ve hastada şikayetlere neden olur. Bu şikayetler nedeni ile hasta defekasyon yapmaktan kaçınır. Böylelikle feçes kitlesi daha sert ve büyük hal alır. Ancak defekasyon ihtiyacı önlenemeyecek hal alınca bu sert feçes nedeni ile daha şiddetli yakınmalara neden olan defekasyon yapılır. Bu durum siklik bir özellik gösterebilir. Bir iki aylık yakınma dönemlerini iyileşme dönemleri izler. Hasta düzelme dönemi sırasında konstipe olursa önceden iyileşmiş olan fissür yeniden ortaya çıkar(4,9,10,11).bununla beraber sık defekasyon yapanlarda ve diaresi olanlarda da anal fissür görülür (4,7,8,13,17). Rektumda oluşan distansiyon sonrasında normalde internal sfinkterde gevşeme olur ancak anal fissürlü olgularda oluşan bir gevşemeden hemen sonra belirgin ve uzanmış bir kasılma saptanır. 13

14 Over shoot fenomeni olarak adlandırılan bu sekonder sfinkter spazmı kontrol grubu normal insanlarda % 26 oranında saptanırken anal fissürlü olguların % 90 ında gözlenmektedir. Bu uzamış sfinkter spazmı fissür gelişiminde rol oynadığı gibi hastalardaki dışkılama sonrasında devam eden ağrının oluşumunada katkıda bulunmaktadır(2,3,6,15,26). Anal fissürlü hastalarda anorektal kanal içi basınç ölçümleri bir çok araştırmacılara göre farklı sonuçlar vermiştir.bazı araştırmalarda anal kanaldaki proplar ile ölçülen sfinkter basınçları anal fissürlü hastalarla kontrol grubu arasında bir fark saptanmamıştır(30).ama araştırmacıların çoğu anal fissürlü hastalarda, kontrol grubuna göre özellikle internal sfinkterin hiperfonksiyonu sonucu artmış anal kanal dinlenme basıncı saptamışlardır (4,5,7,8,11,13,18,31,32). İnternal anal sfinkter kaslarındaki bu tonus artışının tüm anal kanal boyunca olduğu ileri sürülmüştür. Kronik konstipasyon, inflamasyon ve internal sfinkter spazmına bağlı yüksek anal kanal basıncı gibi faktörlerin kronikleşmede rol aldığı kabul edilmektedir(33). Kronik anal fissürün bir komponenti olan sentinal pilinin fissürdeki hafif infeksiyon ve lenfatik ödem sonucu geliştiği ve bu deri kıvrımının çoğunlukla iltihaplı, gergin ve ödematöz görünümlü olduğu bildirilmektedir. Aynı şekilde fissürün apikal ucunun ödem ve fibrozis sonucu şişmesiyle hipertrofik anal papillanın ikincil olarak meydana geldiği düşünülmektedir(7,8,25,33). Kronik anal fissürde görülen diğer bir sekonder değişiklik fissürün lateral kenarlarında gelişen fibröz endürasyondur. Uzun süredir var olan ve tedavi edilmeyen fissürlerde internal sfinkter kasları zamanla fibrözisle kontrakte bir hal alabilir(7,8,11,17,33). Belirtiler : Anal fissürlü hastaların karakteristik yakınmaları dışkılama esnasında ağrı, rektal kanama ve konstipasyondur. Somatik sinirlerden oldukça zengin anodermde yerleşen anal fissürlerde ağrı tipik olarak defekasyon sırasında başlar ve dışkılamadan sonraki dakikalar bazende saatler içinde giderek 14

15 azalır.hastalar bu ağrıyı yırtıcı, parçalayıcı veya kesici olarak tanımlarlar. Ağrının boyutu ile anal kanaldaki lezyonun boyutu arasında ilişki yoktur. Hastalar defekasyon sırasındaki şiddetli ağrıdan dolayı genellikle dışkılamaktan çekinirler ve kendilerini tutarlar, böylece dışkı daha da sertleşir ve sonuçta anal kanaldan geçerken daha büyük bir travma ile ağrıyı yeniden tetikler. Tedavide bu ağrı kısır döngüsünün kırılması çok önemlidir(1,3,6). Anal fissürdeki bu ağrıya çıplak fissür zemininde duysal sinir uçlarının açığa çıkması kadar internal sfinkterdeki spazmında katkısı vardır. Fissürün ağrısız olduğu durumlarda ise etyolojik faktör olarak enflamatuar barsak hastalıkları,sifiliz,tbc gibi spesifik nedenler göz önüne alınmalıdır. Anal fissür ağrılı rektal kanamanın en sık sebebidir.kanama genellikle defekasyon esnasında dışkıya bulaşan az miktarda parlak kırmızı kandır ve eğer hastada pıhtılaşma bozukluğu yoksa anemiye sebep olmaz.çok ağrılı anal fissürlerde dizüri, idrar retansiyonu ve disparoni gibi şikayetlerde olabilir.kronik anal fissürde ağrı ve kanama akut fissürdekinden daha azdır.kronik fissür zeminindeki enfeksiyon nedeniyle oluşan püy ve akıntı iç çamaşırları ıslatacak kadar fazla olabilir ve hastalarda anal kaşıntı yakınması gözlenebilir(3,6,26).fissür tabanındaki düşük dereceli enfeksiyon,kronik enflamasyon ve oluşan lenfatik akım bozukluğu sebebiyle fissürün alt kenarındaki cilt kıvrımı ödemlenir ve şişer. Büyüyen bu cilt kıvrımına sentinal pili ( skin tag, nöbetçi cilt pilisi) denir.kronik enfeksiyon zemininde zamanla sentinal pili tabanında abse gelişip spontan drene olarak süperfisial anal fistülde gelişebilir(3,6,26).yine kronik enflamasyon ve lenfatik akım bozukluğu nedeniyle fissürün üst ucundaki anal papillada hipertrofiye olur ve sert, beyazımsı, polipoid bir kitle haline gelir. Bu kitleye hipertrofik anal papilla adı verilir.3-4 cm. kadar büyüklüklere ulaşan hipertrofik papillalar neoplastik oluşumlar değillerdir(1,3,6,26).fissürün tabanında görülen longütüdinal kas lifleri zamanla silinir ve yerine sirküler uzanan internal stirikter lifleri belirginleşir.kronik enfeksiyon nedeniyle fissür tabanında püy görülebilir. 15

16 Olay dahada devam ederse ülser tabanındaki kronik enfeksiyon ve enflemasyonun etkisi ile zeminde uzanan internal stirikter liflerinde fibrotik değişiklikler başlar.çok ileri evrelerde internal stirikterlerdeki bu değişiklikler hastada anal stenoza kadar ilerleyebilir (1,3,6,34). Tanı : Hastaların çoğunda tanı dikkatli alınmış anamnez ve iyi bir aydınlatma altında kalçaların iyice ayrılması ve anal orifisin dışa doğru çıkarılmasıyla yapılan dikkatli anal inspeksiyon ile konulabilir. Bu muayeneye yapılabilirse rektal tuşe ve rektoskopide eklenmelidir.ayrıca anal manometrik incelemede anal kanal basınç artışını tespit edebiliriz(1,3,6,35).hastanın ağrısı çok fazla ise genel anestezi altında muayene yapılabilir. Ayırıcı Tanı : Değerlendirme aşamasında anal fissür anal ülserasyonun diğer nedenlerinden ayırt edilmelidir. Bunların en belli başlıları enflamatuar barsak hastalıkları, enfeksiyonlar yada malignitelerdir. Anal fissür ağrısı intersfinkterik abse,koksidinya ve proktalji fugakstan ayrılmalıdır. Anal belirtiler crohn hastalığına en sık eşlik eden belirtiler arasında olup daha az sıklıkla ülseratif kolitle beraberdir. Crohn hastalarının %40 ı başlangıç olarak anal belirtilerle başvururken, %50 sinde hastalıklarının bir döneminde anal ülserasyon görülebilir. Bu ülserlerin en belirgin özellikleri atipik yerleşimli olmalarıdır ve dentate hattın proksimaline doğru uzanırlar.çoğunlukla multipl, geniş tabanlı ve düzensiz kenarlıdırlar(3,6,35).lezyondan yapılan biopsi nadiren yararlıdır ve bu biopsi ile crohna ait karakteristik granülom görülebilir. Ek olarak gastrointestinal sistemin tam olarak değerlendirilmesi ince barsak pasaj grafisi, kolonoskopi ve baryumlu kolon grafisi ile yapılabilir(1,6,34,35,36). Spesifik enfeksiyonlarda anal fissür gibi ülserasyona neden olabilir. Bunların arasında Herpes Simpleks,sifilis şankrı ve tüberküloz sayılabilir. Herpes birbiriyle birleşme eğilimi gösteren küçük perianal ülserler oluşturur ve lezyonun ağrısı çok şiddetlidir. Bu lezyonlardan yapılan viral kültürle saat içinde genellikle tanı 16

17 konabilir(1,3).sifilisde görülen anal ülserasyonlar derin, düzensiz ve ıslak kenarlıdır ve serolojik çalışmalarla erkenden tanı konabilir. Belirgin inguinal adenopati varlığında şankr akla gelmelidir. Nadir görülen anal tüberküloz,sıklıkla pulmoner tüberküloz ile birliktedir. Anüs ve rektumun erken karsinomları her nekadar görünüm olarak atipik olsalarda kolaylıkla tanınabilir ve biopsi yapılabilir (3,6,34).Akut lösemide özellikle hastalığın gidişi sırasında anal ve perianal bölgede ülserasyon görülebilir. Bu lezyonlar çok ağrılıdır. Cerrahi drenaj ve antibiyotiklerle tedavi gerektirir ve sıklıkla hastanın terminal döneme yaklaştığını gösterir(1,3). Acquired immuno deficiency syndrome (AIDS) seyrinde görülen anal ülserasyonlardan özellikle herpes, sitomegalovirüs (CMV) gibi fırsatçı enfeksiyonlar yada AIDS le yandaş görülen kaposi sarkomu,b hücreli lenfoma veya skuamöz hücreli karsinom sorumludur.bunların dışında chlamidya, hemophilus ducrei gibi patojenlerde bu bölgede ülserasyona neden olabilir (1,3,6,35). Anal Fissürlü Hastalarda Tanı ve Tedaviyi Yönlendirici Yöntemler: 1)Endoskopik muayene: Rektoskopi ve kolonoskopi rektal kanama ayırıcı tanısı açısından yapılabilir.tedavi öncesi dönemde yapılması ağrılı olabileceğinden ameliyat esnasında yapılması uygundur. 2)Endorektal ultrasonografi : Anal fissür ayırıcı tanısında ve ameliyat sonrası inkontinans problemi gelişen hastalarda kullanım alanı bulmaktadır. 3)Magnetic rezonans inceleme: Bu yöntem anal fissür ayırıcı tanısında kullanılabilmekle beraber nadiren gerek duyulmaktadır. 4)Anorektal manometri: Anal manometri anorektal fonksiyonlar hakkında kantitatif değerler veren bir testtir.anal fissür fizyopatolojisini değerlendirmede anorektal manometri büyük kolaylık sağlamıştır(4,7,8,10,11,17,20,37,38).bununla ilgili ilk bilimsel çalışma 1877 yılında rektoanal refleksin tanımlanması ile başlamıştır.manometri için kullanılan cihazlar: 17

18 Perfüzyon kateterleri: Dar multilümen anal başlığı olan, düşük genişleyebilme yeteneği ve üzerinde delikleri bulunan bir kateter yoluyla basınç ölçülen bir düzenektir(20,39).sıvı perfüze edilerek deliklerin ayrı ayrı basınçları ölçülür ve bu basınç; kateterin genişleyebilmesi ve perfüzyon hızıyla koreledir(39).her kateterden elde edilen basınç kateterden dışarı doğru olan sıvı akımına karşı olan direncin göstergesidir(23).perfüzyon kateterinin aynı anda anal kanalın değişik yerlerinden ve rektumdan longütüdinal veya radial ölçüm yapma avantajı vardır.dezavantajları ise rektumda sıvı birikmesi, perfüzyon esnasında anüsten sıvı kaçağının olması ve büyük bir eksternal basınç çeviricisine ihtiyaç göstermesidir (23). Kılıf kateterler: Kılıf kateterler anal kanaldaki maksimum basıncı ölçmek için kenarı delikli perfüzyon kateteri ile kullanılabilir.burada sıvı bir kılıf veya bir tünel içerisine perfüze edilir.başlık anal kanal içinde iken kılıf tamamıyla sfinkter boyunca yayılacağı için sfinkterin herhangi bir yerinde olan kontraksiyon perfüzyon sıvısına karşı bir direnç oluşturacaktır.kılıf kateterler tüm sfinkterde olan basıncın akıma karşı olan direncini yansıtır.direncin olduğu bölgenin lokalizasyonunu yapamazlar.internal ve eksternal sfinkter basınçlarını ayırt etmekte pek kullanılamazlar. Balon kateterler : Basınç çeviricisine bağlı içi hava veya sıvı ile dolu balonlar kullanılır(23).multilümen kateterler gibi çok sayıda ölçüm yapamazlar. Aynı anda sadece bir bölge basıncı kaydedilir(23). Mikro çeviriciler : Gerginlik ölçen çeviriciler, anal kanal içine girecek şekilde küçük üretilmişlerdir.pahalı ve kolay kırılabilen bu kateterle devamlı olarak ölçüm yapmak mümkün değildir(20,23). Ambulatuar kayıt : Bugün anal sfinkter basınçlarını veya elektriksel aktivitesini, bireyin normal yaşantısı içerisinde fizyolojiye biraz daha yakın olarak kayıt etmek yeni cihazlarla mümkün olmuştur(23). Bu incelemede uyku, yemek ve dolaşma sırasında anorektal fonksiyonlar hakkında bilgi edinmek mümkün olmaktadır. Bu 18

19 incelemede en büyük zorluk basınç sensörünü uzun süre belli bir noktada sabit olarak tutabilmektir. ANAL FİSSÜR TEDAVİSİ 1 ) Medikal Tedavi : Akut anal fissürlerde önerilmektedir. Akut anal fissürlerin büyük bir bölümü konstipasyonu önleyici konservatif tedavilerle başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Kronik fissürlerde ise başarı daha sınırlıdır. Medikal tedavide kullanılan yöntemler : A ) Diyet ayarlaması: Fissür oluşumunda sertleşmiş dışkının rol oynadığı düşünüldüğünde konstipasyonun önlenmesi medikal tedavinin temelini oluşturur. Bunun için ilk olarak gıdalardaki lif oranını ve sıvı miktarını arttırmak gerekir (1,3,40). B) Dışkı hacmini arttırıcı ve dışkı yumuşatıcı ajanlar : Medikal tedavinin bir parçasıdır. Dışkı hacmini arttıran ajanlar metil sellüloz, ispaghula, sterculica, psylium preparatları; dışkı yumuşatıcılar ise bisacodyl ve diocotyl sodium sulfosuccinate gibi ajanlardır(1,40). C) Lokal uygulamalar : 1Ilık suya oturma banyoları: Özellikle defekasyondan sonra yapılan bu uygulama ağrı ve kanama oluşumunu arttıran anüsü silme gereksinimini azaltmak ve anal sfinkter basıncını düşürmekte faydalıdır(1,3,40). 1Lokal anestezik ajanların infiltrasyonu : Fissürün altındaki dokuların lokal anestezik ajanlarla infiltrasyonu sonucu fissürden kaynaklanan ağrının ortadan kalkacağı ve bunun sonucunda anal spazmın yenileceği prensibine dayanır. Ancak hastaların % 50 sinden azında iyileşme olması ağrı, lokal sepsis, geçici inkontinans gibi yan etkileri nedeniyle önerilmemektedir(1,3). 1Topikal ilaç uygulamaları : Lokal anestezik pomat ve kremler : Akut fissürlerde ağrının giderilmesinde faydalıdırlar ancak hastaların % 2 sinde allerjik 19

20 reaksiyonlara yol açabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Defekasyon öncesi ve sonrasında % 5 lidocaine veya % 2 lignocaine uygulanması önerilmektedir. Akut fissürlerde % 45 oranında kür sağlar(1,3,40). Non steroidal pomatlar : Ağrı kontrolü ve ülser üzerinde sağlıklı granülasyon dokusu oluşturmakta faydalı oldukları söylenmektedir. AgNOз ve icthammol preparatları bu gruba girmektedir(1,40). Steroidli pomadlar :İnflamasyonu azaltmak ve fissürdeki iyileşmeyi arttırmak için kullanılırlar. Genel olarak pomad ve kremlerin etkisinin ağrıyan yere uygulanan ilacın placebo etkisine, kayganlaştırıcı etkilerine ve anal fissürlerin çoğunda olduğu gibi spontan iyileşmesine bağlı olduğu bildirilmiştir. Suppozituar formdaki ilaçlar anal kanal içinde efektif olarak etki göstermezler, kullanımları ağrılıdır ve rektuma doğru kaydıkları için tedavi etkileri azalır(1,3,40). Skleroterapi : Lokal anastezi uygulandıktan sonra sodyum tetradecyl sulphate ile yapılan skleroterapi sonrası % 80 oranında akut fissürlerde iyileşme bildirilmiştir. Ancak bu metod sonrasında lokal abse, sepsis ve erken nüks gelişebileceği unutulmamalıdır(1,40). D) Sistemik uygulamalar : Oral analjezikler, benzodiazepin türevleri ve spazmolitikler sayılabilir. Kalsiyum kanal blokeri olan nifedipin de bu grupta kullanımı olan ve anal istirahat basıncını düşüren ve anal fissür semptomlarını gideren bir ajandır(1,21,22). Nifedipin damar düz kas membranında hem voltaja bağımlı ve hem de adrenerjik reseptörler aracılığı ile çalıştırılan kalsiyum kanallarını bloke eder. Sistemik bio yararlanımı % 65 dir(21,22). Nifedipinin sık görülen yan etkileri yüzde ve bacaklarda cilt damarlarının vazodilatasyonuna bağlı yanma duyumsama, yüz kızarması, baş ağrısı, palpitasyon ve postural hipotansiyondur(1,21,64). 20

21 2-) Cerrahi tedavi : A ) Fissürektomi + Posterior anal sfinkterotomi : Posterior orta hattaki fissür eksize edildikten sonra fissür tabanından internal anal sfinkterotomi uygulanır. % 40 lara varan oranda minör inkontinans ve anahtar deliği deformitesi saptanması üzerine günümüzde terkedilmiştir.bode 121 hastalık bir seride bu yöntemle %25 geçici inkontinans,%5 rekürrens ve % 10 ameliyat bölgesinde frajil skar tespit etmiştir(73).abcarian ve başka araştırmacılar bu ameliyatın yalnızca fissür tabanında fistülü olan veya LİS sonrası fissürü iyileşmeyen hastalar için düşünülmesi gerektiğini belirtmişlerdir(3,30,46). B ) Açık lateral internal sfinkterotomi : Bu ameliyat genel, rejyonel ve lokal anestezi altında uygulanabilir(69). Genel anestezi uygulanırsa kas gevşeticilerden kaçınılması intersfinkterik mesafenin daha iyi saptanması açısından faydalıdır. Sims sol lateral, prone veya litotomi pozisyonunda girişim yapılabilir. Herhangi bir anal spekülum veya iki adet farabeuf ekartör yardımı ile anüs hafifçe gerilerek intersfinkterik mesafe parmak ile hissedilir.saat 3 veya 9 hizasından sircumferensial yada radier insizyon yapılır. Radier insizyon ameliyat sonrası sütüre edilmeyen yara kenarları birbirine doğal olarak yaklaşacağı ve yaradan oluşabilecek kan sızıntılarının serbest drenajını sağlayacağı için sircumferensial insizyona tercih edilmelidir. Mukoza linea dentataya kadar alttaki internal sfinkter kasından disseke edildikten sonra intersfinkterik mesafede disseke edilir. Daha sonra internal sfinkter kası bir pens yardımıyla askıya alınır ve cerrahın tercihine göre makas, bistüri veya elektro koter ile kesilir. Sfinkterotomi tamamlanınca anal spekulumun gerginliği birden kaybolur. Sfinkterotomi alanına parmakla uygulanan basınç ile geride kalan kas lifleride kırılır. Kanama noktalarına hemostaz sağlanır. Açık yaranın sütüre edilmesi, drenajı engellemesi sonucu perianal hematoma neden olabileceğinden önerilmez. Yaranın üzerinde ince bir gaz tampon konularak ameliyata son verilir(1,6,7,47). 21

22 C ) Kapalı lateral internal sfinkterotomi : Günümüzde en çok uygulanan ameliyat yöntemidir. Postoperatif özel bir bakıma gereksinim göstermemesi ve sfinkter kontrolündeki minör kayıpların % 0-5 gibi küçük rakamlarda olması en büyük avantajıdır. Teknik olarak açık yöntem gibi hasta hazırlandıktan sonra anal spekulum yardımı ile anüste hafif bir gerginlik oluşturularak intersfinkterik aralık tespit edilerek 11 no bistüri ile bu aralıktan girilerek mukozaya doğru linea dentataya kadar internal kas kesilir. Ayrıca bu yöntemle anodermle internal kas arasından girilerek içten dışa doğruda internal kası kesmek tercih edilebilir. Çıkarılması gereken hipertrofik anal papilla ve skin tag eksize edilir. Ancak fissüre dokunulmaz. Bistüri giriş deliği sütüre edilmez. Hasta aynı gün taburcu edilebilir (6,7,26,47). Hem açık hemde kapalı yöntemle yapılan LİS komplikasyonları ekimoz, kanama, hematom, perianal abse, üriner retansiyon, minör anal kanal defektleri, fekal inkontinanstır(1,6,7,46,47). Ekimoz spontan olarak kayıp olur eğer hematom oluştuysa cerrahi olarak drene edilmesi gerekir. Kanama olduysa hemostaz sağlanmalıdır(1,6,7,47).perianal abseler genellikle sfinkterotomi sonrası mukozanın iatrojenik olarak delinmesine bağlı olarak gelişen anal fistül ile birliktedir.tedavisinde drenaj+fistülotomi uygulanır(1,3,6,7,47).lis sonrası %10-15 arasında geçici minör inkontinans görülebilir. Açık LİS ve kapalı LİS sonrası geçici minör inkontinans sırasıyla %14 ve %9 iken kalıcı inkontinans son derece nadir olarak bulunmuştur(1,3,6,7).nüks LİS sonrası %10 dan azdır. Açık yöntemlerde %0-18 arası kapalı yöntemlerde %0-4 arası nüks oranları bildirilmiştir (1,6,61). LİS sonrası nüksler yetersiz sfinterotomi veya yanlış tanıya bağlıdır. Yapılması gereken kontrlateral tarafdan yeniden sfinkterotomi uygulamak ve yandaş hastalık olup olmadığını araştırmaktır(3,6,7,47). D) Anal dilatasyon : İlk kez 1929 yılında Receimer tarafından uygulanmıştır. Halen kullanım alanı bulmaktadır.genel anestezi ile yapılması daha 22

23 uygundur(11,67). Hastalar lateral veya litotomi pozisyonuna getirilir. Elle kontrolsüz olarak yapılabildiği gibi anal spekulum, anal dilatörler ve basınç ayarlı balonlarlada kontrollü olarak uygulanabilir. Elle yapılan teknikte lord tekniği genelde kullanılır. 4 parmakla 4 dakika süreyle uygulanan dilatasyondur. Erkek hastalarda en iyi posteroanterior yönde uygulanabilirken, kadın hastalarda transvers yönde uygulanması tavsiye edilir. Bu manevra ile sfinter kaslarında geçici bir paralizi sağlanırken bazı kas lifleride koparılmış olur. Sfinkter kaslarındaki paralizi nedeniyle 1-2 hafta içinde düzelen minör inkontinans gelişebilir(63,65,66,67). Dilatasyon sonucu fissür genişçe açılır fakat bir iki gün içinde tamamen kaybolur ve genellikle hızlı bir iyileşme gözlenir(11). Minör inkontinans dışında ciddi bir komplikasyon görülmez.major inkontinans son derece nadirdir(65,66). Anal spekulumla kontrollü olarak yapılan dilatasyonda anal spekulum litotomi pozisyonunda anal kanala yerleştirilir ve her 20 saniyede bir dişleri sıkılarak toplam 5 dakika anal dilatasyon uygulanır(63,68). 3-)Kimyasal sfinkterotomi : Son yıllarda cerrahide alternatif bir tedavi olarak sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde kronik anal fissür tedavisinde ameliyatsız tedavi protokollerine yaygın bir ilgi mevcut olup gerek oral preparatlar, gerek topikal ajanlar, gerekse botulinum toksini injekte edilerek kimyasal sfinkterotomi yapılmak suretiyle hastalar tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Bu amaçla oral nifedipin (kalsiyum kanal blokeri) ve indoramin (α bloker) en sık kullanılan 2 ajan olmuştur. Topikal olaraksa sıklıkla %0.2 lik GTN ve nifedipin kullanılmıştır. Ayrıca botulinum toksininin internal sfinktere injeksiyonuyla yaklaşık 6 ay süren internal kas paralizisi sağlanarak fissür tedavisinde yeni ufuklar açılmıştır. Topikal Gliseril Trinitrat ( t GTN) tedavisi:nitrik oksit internal anal sfinkterde relaksasyon sağlayan bir nörotransmitterdir.nitrik oksit donörü olan GTN nin merheminin topikal uygulanması ile anal fissür tedavi 23

24 edilebilmektedir.anal manometrik çalışmalar GTN nin anal kanalda istirahat basıncını düşürdüğünü göstermiştir(27,29,41,42,43,44,45,64,70). %0.2 lik GTN,lanolin ve vazelin karışımından elde edilen GTN nin 3-8 hafta süreyle günde 3 defa anal kanala uygulanması ile anal fissür tedavi edilebilmektedir.geçici başağrısına neden olması,taşiflaksi gelişmesi riski ve anal kanalda yanma hissine neden olması dezavantajlarıdır(27,29,42). Botulinum toksini (BOTOKS) injeksiyonu:bu toksinin injeksiyonu kolinerjik uçlardan asetil kolin salınışını bloke eder ve etkisi 4-6 ay sürer.etki 1-2 saat içerisinde başlar ve reinnervasyon oluşuncaya kadar fissürün iyileşmesine imkan sağlar(43,48,49).hamileler, yandaş fistülü olan hastalar, antikoagülan kullanan hastalar, kanama pıhtılaşma zamanı bozuk olan hastalar ve 18 yaş altı ve 70 yaş üzerindeki hastalarda kullanılmamalıdır(1,28,43). 27 G injektör ile 25 ünite botulinum toksini fissürün yanından internal anal sfinktere enjekte edilir.perianal abse gelişimi,minor inkontinans,alerjik reaksiyonlar ve kanama bu yöntemin nadir görülen yan etkileri arasındadır(1). Topikal sildenafil, nifedipin ve L-Arginine kullanımının tedavide etkili olduğunu belirten yayınlar son yıllarda artmaktadır(36,64,71). Ayrıca anal fissür tedavisinde tarihsel önemi olan ameliyatlar ise; 1 - Anal fissür eksizyonu 2- Deri greftlemesiyle birlikte fissür eksizyonu 3- Multipl anal sfinkterotomiler 4- V-Y anoplasti operasyonu 5- Laser cerrahisi 6- Elektrokoagülasyon olarak sayılabilir. 24

25 MATERYAL METOD Bu çalışmaya Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.Genel Cerrahi polikliniğine Ağustos Eylül 2004 tarihleri arasında başvurmuş kronik anal fissürü olan fakat başka sistemik hastalığı olmayan, gebelik ve puerperal dönemde olmayan, 18 yaş altı ve 50 yaş üstü olmayan ve preoperatif veya postoperatif rektoskopi yapılarak başka anal bölge hastalığı olmadığı gösterilen, gönüllü 60 hasta alındı.hastalara yöntem izah edilerek aydınlatılmış onamları alındı. Hastalar randomize olarak 20 şerli 3 gruba ayrıldı. Hastaların cinsi, yaşı, yakınmaları ve fizik muayene bulguları kaydedildi.tüm hastaların tedavi öncesinde anal kanal dinlenme basınçları manometrik yöntemle ölçüldü. 1.grup (anal dilatasyon grubu): Bu grubtaki 20 hastanın 10 u kadın, 10 u erkekti. Hastaların yaşları (ort.28,7 ) idi. Hastalara genel anestezi altında anal spekulumla her 20 saniyede bir dişleri sıkılarak spekulum çapı maksimum genişletildi ve hemen kademeli olarak gevşetilerek toplam 5 dakika süreyle anal dilatasyon uygulandı(şekil 2). Bütün hastalar 1 gün gözlemin ardından taburcu edildi.tedaviden 1 ay sonra anal kanal dinlenme basınçları, işlem öncesi şikayetlerin düzelme oranı ve komplikasyonlar incelendi. 2.grup (lateral internal sfinkterotomi grubu) : Bu grubta yer alan 20 hastanın 13 ü kadın, 7 si erkekti. Hastalar yaş aralığındaydı(ort.32,3). Hastalara genel anestezi altında litotomi pozisyonunda açık yöntemle lateral internal sfinkterotomi uygulandı(şekil 3). Hastalar ameliyattan 1 gün sonra taburcu edildi. Hastaların ameliyattan 1 ay sonra anal kanal dinlenme basınçları, şikayetlerinin düzelme oranı ve komplikasyonları incelendi. 3.grup (topikal griseril trinitrat grubu): Bu grubta bulunan 20 hastanın 12 si 25

26 Şekil 2: Kontrollü anal dilatasyon Şekil 3: Lateral internal sfinkterotomi 26

27 kadın, 8'i erkekti, yaş aralığı arasındaydı (ort.30,2 ).Taksim hastanesi eczanesinde 200 mg gliseril trinitrat 100 ml sıvı vazelinle karıştırılarak % 0.2 lik gliseril trinitrat solusyonu hazırlandı. Hastalara 3 hafta süreyle %0.2 'lik griseril tirinitrat solüsyonu topikal olarak günde 3 defa anal kanala uygulandı. Tedaviden 1 ay sonra anal kanal dinlenme basınçları, işlem öncesi şikayetlerindeki düzelme oranı ve komplikasyonları kaydedildi. Bu çalışmada istatistiksel verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, grupların tedavi öncesi ve sonrası değerlerini karşılaştırmada eşlendirilmiş t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare, nitel verilerin tekrarlayan ölçümlerinde Mc.Nemar s testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 27

28 BULGULAR Bu çalışmaya alınan kronik anal fissürlü 60 hasta randomize olarak 20'şerli 3 gruba ayrıldı. Hastaların 35 i kadın(%58), 25 i erkekti(%42). Hastalar yaş aralığındaydı (ort.30,4). 1.grubta ağrı hastaların en sık şikayetiydi ve 18 hastada (%90) görüldü, kanama 13 (%65) ve konstipasyon 10 (%50) hastada görülen şikayetlerdi. Preoperatif anal kanal dinlenme basıncı ortalama ± 16.5 cm su olarak ölçüldü. Postoperatif 1. ayda basıncın ortalama ± cm su seviyesine gerilediği görüldü. Basınçtaki % ± 5.48 'lik bu düşüş istatistiksel olarak anlamlıydı(p<0.0001). Anal dilatasyon sonrası ağrı şikayeti olan 18 hastanın 17'sinin şikayeti geçmişti, kanama şikayeti olan 13 hastanın tamamının şikayeti gerilemişti. Konstipasyon şikayeti olan 10 hastanın 8'inde bu şikayetin gerilediği görüldü.anal dilatasyon sonrası 18 hastada (%90) fissürün iyileştiği görüldü. İki hastanın (%10) fissürü iyileşmemişti ve şikayetleri devam ediyordu. Hiçbir hastada anal inkontinans problemi ve başka komplikasyon yaşanmadı. Anal dilatasyon yapılan hastalarda ağrı,kanama konstipasyon şikayetlerinde gerileme (p<0.0001,p< ve p<0.01) ve anal kanal dinlenme basıncındaki düşme (p<0.0001) istatistiksel olarak anlamlı bulundu(tablo : 1,2,3,4,5,6,7 ve şekil 4,5,6,7,8,9,10,11,12). 2. grubtaki hastaların 17'si (%85) ağrı, 13'ü (%65) kanama, 11'i (%55) konstipasyon şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Hastaların preoperatif anal kanal dinlenme basınçları ortalama ± cm su olarak tespit edildi. Postoperatif 1. ayda anal kanal dinlenme basıncı ortalama ± 1.28 cm su olarak ölçüldü. Basınçtaki %10.75±4.57 lik düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.0001). LİS sonrası ağrı şikayetleri olan 17 hastanın 14'ünde ağrı şikayeti geriledi, kanama şikayeti olan 13 hastanın 11 inde bu şikayet kayboldu, konstipasyon şikayeti olan 28

29 11 hastanın 8'inde bu şikayet geriledi. Tedavi sonrası hastaların 17'sinde(%85) fissürün iyileştiği görüldü. Üç hastada(%15) fissürün iyileşmediği ve şikayetlerin devam ettiği görüldü.iyileşen hastalardan birinde (%5) ameliyattan dört ay sonra nüks tespit ettik.nüks olan vakaya kontrlateral taraftan LİS yapıldı ve kontrolünde hastanın iyileştiği görüldü.bu gruptaki hiçbir hastada inkontinans ve başka komplikasyon gelişmedi. LİS olan hastalarda ağrı, kanama, konstipasyon semptomlarında gerileme (p<0.0001,p<0.001 ve p<0.01) ve anal kanal dinlenme basıncındaki düşme (p<0.0001) istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo:1,2,3,4,5,6,7 ve şekil 4,5,6,7,8,9,10,11,12). 3.gruptaki hastaların 17'i (% 85) özellikle defekasyon sırasında ve sonrasında artan ağrı,12'si (%60 ) rektal kanama 11'i(%55) konstipasyon şikayetleriyle kliniğimize başvurdu.hastaların tedavi öncesi anal kanal dinlenme basınçları ortalama ± cm su olarak tespit edildi. Tedavi sonrası anal kanal basınçları ortalama ± cm su seviyesine geriledi; anal kanal dinlenme basınçlarında %6.64 ± 3.95 azalma olduğu görüldü.bu azalma istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.0001). Tedavi sonrası dönemde ağrısı olan 17 hastanın 10'unda ağrı şikayeti geçmişti, kanama şikayeti olan 12 hastanın 6'sında kanama şikayeti geçmişti, konstipasyon şikayeti olan 11 hastanın 7'sinde bu şikayet kaybolmuştu.tedavi sonrası hastaların 12'sinde fissür iyileşmesi görüldü.sekiz hastada (%40) fissürün iyileşmediği ve şikayetlerin devam ettiği görüldü. İki hastada (%10) tedaviyi bırakmayı gerektirmeyecek düzeyde baş ağrısı tespit ettik. Topikal griseril tirinitrat tedavisiyle ağrı, kanama ve konstipasyon semptomlarında düzelme(p<0.0001,p<0.05 ve p<0.05) ve anal kanal dinlenme basıncında düşme (p<0.0001) istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo : 1,2,3,4,5,6,7 ve şekil 4,5,6,7,8,9,10,11,12). Grupları kendi arasında karşılaştırdığımızda tedavi öncesi ağrı,kanama ve konstipasyon semptomları ve anal kanal dinlenme basıncı arasında istatistiksel 29

30 olarak anlamlı fark yoktu (tablo:5,6,7). Tedavi sonrası ağrı semptomunda üç grubtada anlamlı azalma bulundu. 1. grubta % 5, 2. grubta % 15 ve 3. grubta % 35 oranında tedavi sonrası ağrı şikayeti mevcuttu. Bütün gruplardaki tedavi sonrası ağrı şikayetindeki azalma oranı istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.0001) fakat birinci grubtaki azalma ikinci grubtan; ikinci grubtaki azalmada üçüncü grubtan istatistiksel olarak daha iyiydi(p<0.005).tedavi sonrası kanama şikayetindeki düzelme gruplar arasında anlamlı bulundu. 1. grubtaki hastaların hepsinin kanama şikayeti düzelmişti. 2. grubta % 10 ve 3. grubta % 30 hastanın bu şikayeti devam ediyordu. 1.grubtaki azalma 2. grubtan; 2. grubtaki azalmada 3. grubtan daha iyiydi bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu(p<0.01).tedavi sonrası konstipasyon şikayetindeki anlamlı düzelme bütün gruplarda mevcut olmasına rağmen gruplar kendi aralarında karşılaştırıldığında konstipasyon şikayetini düzeltme oranları arasında anlamlı farklılık tespit edilmedi(p>0.05). 1. grubta postoperatif % 10, 2.grubta (%15 ) ve 3.grubta % 20 tedavi sonrası konstipasyon tespit ettik. 1., 2. ve 3. grupların tedavi öncesi ve sonrası istirahat basınçları ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir, fakat bütün grupların kendi içindeki basınç ortalamalarındaki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu(p<0.0001). Tedavi gruplarının istirahat basınçlarındaki değişim yüzdeleri hesaplanıp karşılaştırıldığında 3. grubun istirahat basıncını düzeltme yüzdesi 1. ve 2. gruplardan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur(p<0.0001). 1. ve 2. gruplar arasında istatistiksel fark gözlenmemiştir(p>0.05).hastalardaki ağrı ve kanama şikayetlerini düzeltmede anal dilatasyon, lateral internal sfinkterotomiden ; lateral internal sfinkterotomide,topikal gliseril trinitrattan istatistiki olarak daha başarılı bulundu fakat konstipasyon şikayetini düzeltmede tedavi metotları arasında istatistiki fark saptanmadı.anal kanal istirahat basıncını düşürmede bütün tedavi yöntemlerimiz başarılı olmuş fakat 1. ve 2. grup arasında istatistiki fark yokken her iki grupta 3. gruptan basıncı düşürme yüzdelerinde 30