PROLAKTINE BAGLI İNFERTİLITE OLGULARINDA TEDAVi PLANI(**) ÖZET. SUMMARV MANAGEMENT OF PROLACTIN INDUCED INFERTILITV in WOMEN

Transkript

1 PROLAKTINE BAGLI İNFERTİLITE OLGULARINDA TEDAVi PLANI(**) Ooç. Dr. M. Feridun AKSU (*) ÖZET Bromokriptin prolaktln kökenli infertilite vakalarında yeni. bir devir aç... mıştır. Daha önce ovulasyonu uyarıci ajanlarla sağlanan gebelik oranı bu ilaçla yaklaşık misllne çıkmıştır. Yeterli dozaj ayarlaması ile bu ora.. m daha yüksek seviyeye çıkarmak mümkündür. SUMMARV MANAGEMENT OF PROLACTIN INDUCED INFERTILITV in WOMEN Prolactin levels plays a major role in the regulation of hypothalamo - pituitary - ovarian axis. Hyperprolactinemia and/or in some cases normoprolacthıemia i"nduces infertility. Functlonal, high prolactin levels can ma.. naged with low bromocriptin dosage, tumoral causes needs high daily amounts of ergot derivatives. GİRİŞ Niteliği ampirik olarak yüzyıllardan beri bilinen C,1, 2), bilimse( tarifi yaklaşık 100 yıl önce yapılmaya başlayan (3) galaktore ve amenore ile özellenen antite morbidin niceliği hakkında, maalesef uzun,yıllar kesin bir fikir ileriye sürülememiştir. 1970'de Hwang ve arkadaşlar ınm Prolaktini rad.. yoimmunoassay yöntemi ile izole etmeleri sonucu, bu' bozukluğun niceliği (*) 1.0. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği. {**) Prolaktin Sempozyumu Adana, bildirilmiştir. 95

2 ZBnıtl&P KhftL TIP BtlLTENt aydınhğa kavuşmuştur (4). Nedeni anlaşılıncaya kadar, galaktore ve ame.. nore sendromları olarak vasıflandırılmıştır (Table 1) (5). Galaktore amenore sendromlarının nedeni olarak bilinen hiperprolaktlnemi, ne koşulda ve ne durumda oluşursa oluşsun, hiperprolaktlnemlnln sebebi, hipotalamus hipo fiz.. ovaryum aksındaki fonksiyon bozukluğu veya tümördür. infertilite nedenlerinin büyük bir çoğunluğunu (%59.7) hormona! bo.. zukluklar teşkil etmektedir. Bu hormona! bozukluklarında yarısı hiperprolak.. tinemi ve prolaktin yetmezliği sonucu oluşan infertilitedir (Tablo 2) (6). TABLO: 1 ' GALAKTORE VE AMENORE SENDROMLARI (1) Chiari Frommel Ahumada Del Castillo (esaneiyel) Argonz del Castillo veya Forbes Albright Post Pili Post Trankllzan Endokrlnopatiler Post operatuvar Nelson lnanition refeeding TABLO: KADIN INFERTILITESİ il NEDENLERi (il) Endokrin faktör Kombine faktör Tuba faktörü ldlopatik Servikal faktör

3 AKSU INFERTİLİTE.. PROLAKTİN Sekonder amenore, adet bozukluğu, defektif luteal faz, diğer endok rinopatiler ve galaktore saptanan enfertilite vakalarında prolaktin tayini yag pılmalı ve tedavi prolaktin düzeyine göre yönlendirilmelidir (9, 10). Sekong der amenore olgularının %23'ünde hiperprolaktinemi ve hiperprolaktinemi olgularının da %75'inde galaktore mevcuttur (1). Bazan normoprolaktineml vakalarında da galaktore görülebilir ve infertilite nedeni olabilir. Bu durumda ferdin, normal prolaktin düzeyine vermiş olduğu cevapta değişiklik var.. dır. Bir başka deyişle normal gibi görünen prolaktin düzeyi, hiperprolaktinemi gibi etki göstermektedir. Hiperprolaktinemi, belirtisini sekonder amenore tipinde, prolaktin yetersizliği ise defektif luteal faz tipinde göstermek~ tedir (7, 8). TEDAVİ PRENSİPLERİ Hiperprolaktinemi veya prolaktin yetersizliğine bağlı infertilite olgularında tedaviden amaç ovulasyonun sağlanması ve varsa laktasyonun durdurulmasıdır (1, 8). Tedaviden önce hiperprolaktinemi nedeni kesin ola.. rak, stimulasyon ~ supresyon testleri, sella tomo ve komputerize tomogra.. fileri ile saptanmalıdır. Böylece hiperprolaktineminin fonksiyonel veya tü.. moral nedenli olduğu ayırt edilip, tedavi bu duruma göre ayarlanmalıdır. Fonksiyonel hiperprolaktinemiler medikal olarak, Tümoral hiperprolaktint: miler ise medikal, cerrahi veya Radyoterapi ile tedavi edilebilir. Medikal ta.. davi ergot türevlerinden önce ve sonra olmak üzere ikiye ayrılır. Ergot türevlerinden önce, ovulasyonun sağlanması için gonadotropinler (human pi.. tuiter gonadotropin, human menopoz gonadotropinler, human korionik gon.~.. dotropiler), gonadotropin rilizin hormon (LHRH), antiöstrogenler (klomid, siklofenil, tomoksifen), tiriiodotironin ve tiroksin kullanılmıştır. Laktasyo~ nun durdurulması için L-dopa başarılıdır ama infertilite açısından değersiz dir. Ergot türevlerinin bulunmasından sonra bromokriptini ve lisurid hidro jen maleat hem ovulasyonun sağlanmasında hem de laktasyonun durdurul~ masında başarılı olarak kullanılmaktadır. Tümör saptanan olgunun büyük b!r kısmı mikrodenom tipinde ve hemen hemen tümünün iyi huylu olması brj.. mokriptin ile tedavisini mümkün kılmaktadır. Ancak makroadenomlar int.. rakraniyel bası belirtileri yapacağından cerrahi olarak hipofizektomi veya selektif adenektomi şeklinde tedavi edilmektedir. Radyoterapiden de ba.. şarıh sonuçlar alınmaktadır.

4 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ TEDAVİ PLANI Ergot türevlerinin bulunmasına kadar prolaktin kökenli infertilite ol guları gonadotropinlerle ve klomid ile tedavi edilmiştir. Bu ilaçlar ovulasb yon yaptırıcıdır. Yükselmiş veya yetersiz olan prolaktin üstüne etki etme mektedir. Onun için ovulasyon ve gebelik açısından başarı oranı oldukça düşüktür. Greenblatt'in Chiari Frommel saptadığı olgularda gebelik %20 nin üstüne çıkmamıştır. Olgularımızda ise % 1 O'dur (Tablo 3). Gonadotropin~ ler etki mekanizması serum gonadotropin seviyesini yükseltip, klomidin ise hipofiz hipotalamusta östrojenle kompetisyona girip LH surge'ünü temin etmesidir. TABLO: 111 HiPERPROLAKTİNEMİK infertilitede KLOMİD TEDAVİSİ İLE ALINAN SONUÇLAR Greenblatt Çalışmamız Ovulasyon 20/52 9/20 Gebelik 8/40 (%20) 2/20 (%10) Ergot türevi drogların piyasaya çıkması ile hiperprolaktinemi tedavisin~ de yeni bir devir açılmıştır. Bromokriptin hipotalamusa etki ederek, bir nörotransmitter olan (biojenik amin) dopamin agonisti gibi davranarak daha çok PIF salgılanmasını ve prolaktin düzeyinin düşmesini sağlar. Bu sayede gonadotropinlerin siklik, düzenli salgılanmaları meydana gelir ve ovulasyon oluşur. Bromokriptin tedavisinde başarı, drogun prolaktin düzeyinin yük.. sekliğine göre ayarlanıp verilmesi ile oldukça yüksektir. Bromokriptin düzenli bir şekilde har gün verilmelidir. Normalde prolaktin düzeyi mikron U/ml'dir. Yaptığımız bir çalışmada hiperprolaktinemi düzeyini mikron U/ml, mikron U/ml ve üstü mikron U/ml olarak ayırdık. Bromokriptinin günlük dozajını bu düzeylere göre tespit edip kullandığımız zaman başarılı sonuçlar aldık (Tablo 4). Bromokriptin teda.. visi uygulanırken her 2 ila 3 ayda bir prolaktin düzeyi tayin edilmeli. Ga~ laktore kontrol edilmeli ve tümör şüphesi varsa sella tomografileri ile ta~ kip e~dilip dozaj bu kriterler göz önüne alınıp yeniden ayarlanmalıdır. 98

5 AKSU TABLO: PROLAKTİN DÜZEYİNE GÖRE VERİLMESİ GEREKEN BROMOKRİPTIN MİKTARI iv mikron U/ml 2.5 mg/gün ,,,, 5 mg/gün 1500-Üstü "» mg/gün Fonksiyonel hiperprolaktinemiler çoğu kez üç aylık bromokriptin teda.. visine cevap vermektedir. Tedavi kesildiği zaman prolaktin tekrar yüksel.. me göstermez. Tümoral hiperprolaktinemi ise tedavi süresince etkili dozaj ile normal düzeye inmekte ama tedavi sonlandırıldığında prolaktin düzeyi tekrar yükselmektedir [Şekil 1 ). Fonksiyonel olanlarda gebelik ilk 3 ay için.. de görülmekte fakat tümoral olanlarda gebelik ancak 6 veya daha fazla sü.. rede saptanmaktadır. Tümöral hiperprolaktinemilerde eğer gebelik isteni.. BROMOKRIPT!N TEDAVİSI Cn17!'SE) _ 75mq e,o oo... ;;;) :::>. E ' l o 100""t-~~~~~~~~+----~~-l--~..::.lc ~ o o ov lor F'OR8ES-AL8RIGHT Şekil 1 - Bromokriptin 7,5 mg ile prolaktin düzeyi normalleşmiş tedavi kesildikten sonra ise yeniden yükselmiştir. 99

6 ZEYNEP KAMİL TIP BtlLTENl ' 1 1 yorsa çok dikkatli davranmak gerekir. Hipofiz gebelikte yaklaşık 1 misli bq.. yümektedir (12). Tümörlü hipofizin büyümesi intrakraniyel bası belirtileri ne sebeb olacağından, bu olgularda. gebeliğe karşı çok dikkatli olunmalı.. dır. ABD'de hipofiz tümörlerinde parlodel (R) kullanılıyorsa, beraberinde gebeliği önleyici yöntem uygulamak zorunludur. Ülkemizde böyle bir zo.. runluluk yoktur, ama hasta bu durumdan haberdar edilmeli ve en ufak bir bası belirtisi olduğu zaman gebeliğinin sonlandırılacağı kendisine önceden bildirilmelidir. En tehlikeli dönem gebeliğin ilk 16 haftalık bölümüdür, çünkü hipofiz maksimum büyümeyi bu devrede göstermektedir. Bu gebeler yüksek riskli kabul edilmeli her 1 O günde bir kontrol edilmelidir. Bromokriptin uygulanan hastalarımızda prolaktin düzeyini, etkili dozaj kullanımı ile, tümünde normale düşürülmüştür. Gebelik ise %52 oranında oluşmuştur (Tablo 5). TABLO: BROMOKRİPTİN TEDAVİSi V ile ALINAN SONUÇLAR Laktasyonun Prl düzeyi durdurulması ovulasyon gebelik Literatilr 89/92 47/63 45/63 36/91 (%39.5) Çalışmamız 102/102 68/76 40/50 26/50 (%52) Sonuç olarak: Fonksiyonel hiperprolaktineml veya (normoprolaktine mik prolaktin yetersizliği, defektiv Luteal faz ve galaktore) düşük dozda bromokriptin ile ve üç ay sürede tedavi edilmektedir. Tümoral nedenli hiper.. prolaktinemiler yüksek doz bromokriptln ile ve uzun sürede tedavi edil.. mekte ancak tedavi sonlandırıldığı zaman prolaktin düzeyi tekrar yüksel mektedir. Hipofiz tümörü olan vakalarda gebelik tümörün büyümesi açısından çok tehlikelidir. Bu gebeler yüksek riskli kabul edilmelidir. İntrakranyal bası belirtileri olduğu zaman gebellain hemen sonlandırılacağı hastaya önceden söylenmelidir. KAYNAKLAR 1 -Aksu, M.F.: Uygun olmayan süt salgılanması ve sekonder adet yokluğu sendromları, Roche Yayınları, lstanbul, Greenblatt, R.B.: Search the scriptures, modern medlcine and blblical personages, J.B. Llpplncott Co., Philadelphia, 1977, s , ,,... ~

7 AKSU 3 - Frommel, A.: Uber Puerperale atrophle des Uterus, Z. Geburt. Gynaek. 7 : 305, Hwang, P., Guyda, H., Friesen, H.: A radioimmunoassay far human prolactin, Proc Nat. Acad. Sci. U.S.A., 68 : 1902, Turksoy, N.: Şahsen, Atasü, T., Aksu, M.F.: Luteal faz yetmezliğinde bromokriptin tedavisi, Cerr. Tıp Bült. 13 : 254, Atasü, T., Aksu, M.F., Güven, S.: Prolaktin düzeylerinin klinik değerlendirilmesi. IX. Endokrinoloji Günü , lstanbul. 8 - Greenblatt, R.B.: Inappropriate lactation in humans, continuing education Sep : 48, Aksu, M.F.: Mikropolikistik ovaryum sendromu ve hiperprolaktinemi, Cerr. Tıp 14 : Bü!t. 10-Bryner, J.R., Aksu, M.F.: Human prolaktln, Cerr. Tıp Bült. 11 : 32, Keller, P.J.: Female infertility, Gynec. Obstet. Vol 4 S. Karger, Basel, Refetoff, S., Frank. H.P., Roubebush, C., DeGroot, J.L: Evaluatlon of pltuitary function, (in) Endocrinology, (eda) L.J. de Groot et al. Grune Stratton, New York, 1979 s