GLUTEN ile İLGİLİ DİĞER HASTALIKLAR

Transkript

1 GLUTEN ile İLGİLİ DİĞER HASTALIKLAR Prof. Dr. Sema AYDOĞDU Ege Üniversitesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme B.D. İZMİR 1-5 Mayıs 2013 ANTALYA

2 GÜZELİM İZMİR

3 Konuşmaya Buğday Tarlalarını EN ÇOK ve EN GÜZEL Resimleyen Vincent Van Gogh un Tabloları Eşlik Edecek...

4 YOL HARİTASI Dünya Gluten Pazarı Glutenin Özellikleri İlgili Hastalıklar Tanı ve Tedavi SON SÖZLER

5 Son 10 Yılda Tüm Dünyada ve Ülkemizde Çölyak Hastalığı Giderek Daha Fazla Bilinmektedir... Serolojik Tanı Yöntemlerinin Gelişmesi Çölyak Sıklığının Artışı

6 Çölyak Hastalığı Sıklığında Artış Serolojik Tanı Yöntemlerinin Katkısı Anti-tTG EMA NASPGN Yıllar

7 Lohi S et al Aliment Pharmacol Ther 2007;26: Rubio-Tapia A et al Gastroenterology 2009;137:88-93 Catassi C et al Ann Med 2010;42:530-8

8 PREVALANS Kişide 1 ONUR KONUĞUMUZ HALUK LEVENT 2000 Dünya Çocuk Gastroenteroloji Kongresi - BOSTON PREVALANS 100 KİŞİDE 1 ABD de PREVALANS 250 Kişide 1 ÇÖLYAKLA İLE İLGİLİ İLK SİVİL ÖRGÜTLENME EGE ÇÖLYAKLA YAŞAM DERNEĞİ

9 Günümüzde Yeni Bir Eğilim Glutensiz Diyet Uygulayanların Sayısı Çölyak Hastalarından Daha Fazla...

10 Günümüzde Yeni Bir Eğilim?

11 Çölyak Hastalığı Dışında Glutenle İlişkili Diğer Hastalıklar

12 ÇÖLYAK HASTALIĞINDAN GLUTEN ile ilgili sorunlar ÇÖLYAK 10 KAT DAHA FAZLA

13 ÇÖLYAK HASTALIĞI GLUTEN ÇÖLYAK ile ilgili sorunlar BUZDAĞI

14 GLUTEN HANGİ SORUNLARA YOL AÇAR?

15 GLUTENLE İLE İLGİLİ SORUNLAR SİNDİRİM SİSTEMİ Diyare Kabızlık Karın ağrısı Dispepsi Gaz Karın şişliği Steatore Enkopresis Diş mine defektleri Heartburn Gastroparezi Reflü hastalığı IBS Özofajit Eozinofilik gastroenterit Eozinofilik özofajit Aftöz ülserler Bulantı, kusma

16 İntestinal kanama Karaciğer hastalığı İzole ALT/AST yüksekliği Steatoz Hepatik T-hücreli lenfoma Pankreatit Pankreas ekzokrin bozukluğu Primer biliyer siroz Primer sklerozan kolanjit Laktoz intoleransı Fruktoz intoleransı Villöz atrofi (ÇÖLYAK HASTALIĞI) DERMATOLOJİ Akne Egzema Dermatit Dermatitis herpetiformis Deride kuruluk Follikular keratoz Urtiker Döküntü Kaşıntı Kızarıklıklar Göz çevresinde halkalar

17 FİZİKSEL GÖRÜNÜM Halsizlik Kilo kaybı Şişmanlık Gelişme geriliği Boy kısalığı EMOSYONEL Anksiyete Huzursuzluk Depresyon NÖROPSİKİYATRİK Otizm Hiperaktivite dikkat eksikliği Konsantrasyon bozukluğu Serebellar atrofi Beyin beyaz cevher lezyonu Uyku bozukluğu Şizofreni Denge bozukluğu Epilepsi Polinöropati Periferal nöropati

18 KAS İSKELET SİSTEMİ Artrit Fibromiyalji Romatoid artrit Kas ağrıları Eklem ağrıları Osteoporoz Osteopeni Osteomalazi Polimyozit MS (multipl sklerozis) Miyasteni gravis SOLUNUM SİSTEMİ Wheezing Sinüzit Nefes darlığı Astım KADIN SAĞLIĞI Menstürel düzensizlik Kadın ve erkekte kısırlık Menarş gecikmesi Prematür menopoz Spotan abortus Prematür doğum DDK lu doğum

19 OTOİMMUN HASTALIKLAR Addison hastalığı Otoimmun kronik hepatit Alopesi areata Tip-1 ve 2 diabet mellitus Basedow Graves hastalığı Hiperparatiroidi Hipoparatiroidi Lupus (SLE) Myasthenia gravis Sarkoidozis Skleroderma Sjögren sendromu Hipotiroidizm Villöz atrofi (ÇÖLYAK) Tiroidit İTP MALİGNİTELER İB adenokarsinomu Özofagus kanseri Oro-faringeal kanser Melanom Non-Hodgkin lenfoma

20 BAŞ ile İLGİLİ DURUMLAR Baş ağrıları Migren Saç dökülmesi DİĞER DURUMLAR Anemi Demir eksikliği Vitamin B12 eksikliği Vitamin K yetersizliği Folat eksikliği İmpotans Raynaud fenomeni Hipereozinofili Kistik fibrozis Pulmoner hemosiderozis Vaskulit GLUTEN 130 dan FAZLA KLİNİK TABLOYA NEDEN OLUR...

21 GLUTEN İnsanoğlu İçin Sindirimi Zor ve Toksik Bitkisel Protein

22 GLUTEN G L U T E N ELASTİSİTE KABARMA %50 %50

23 Protein Sindirimi Sağlıklı Çölyaklı

24 A-GLIADIN PEPTIDES (SYNTHETIC) FOR WHICH THERE IS IN VIVO EVIDENCE OF ACTIVITY IN COELIAC DISEASE BİR YAPIŞTIRICI, BİR ZAMK nasıl sindirilebilir? 31 L-G-Q-Q-Q-P-F-P-P-Q-Q-P-Y-P-Q-P-Q-P-F L-G-Q-Q-Q-P-F-P-P-Q-Q-P-Y P-Q-P-Q-P-F-P-S-Q-Q-P-Y 55 Yüksek PROLİN ve GLUTAMİN İçeriği Nedeni ile Sindirime Dirençli P = PROLINE Q = GLUTAMINE F = PHENYLANANINE L = LEUCINE Y = TYROSINE G = GLYCINE

25 İmmunojenik Komponenti GLİADİN İmmunmodulatör α β δ ω gliadin 277 aa Çölyak Sitotoksik Permeabilite

26 GLİADİN SİTOTOKSİSİTESİ Hücre büyümesini inhibe eder Apopitozu uyarır Hücre iskeletini bozar Hücreler arası yapışma noktalarını etkiler (Zonulin, tight junction defekti) İntestinal permeabiliteyi artırır

27 GLUTEN 130 dan FAZLA KLİNİK TABLOYA NEDEN OLUR...

28 ÇÖLYAK HASTALIĞI BU BULGULARLA BİRLİKTE VİLLÖZ ATROFİ SADECE BİR DURUMDA ORTAYA ÇIKAR GLUTEN ÇÖLYAK ile ilgili sorunlar

29 ÇÖLYAK HASTALIĞI = VİLLÖZ ATROFİ GLUTENLE İLGİLİ DİĞER SORUNLARDA VİLLÖZ ATROFİ YOK...

30 ÇÖLYAK HASTALIĞI = VİLLÖZ ATROFİ + EMA ve ttg POZİTİFLİĞİ ÇÖLYAK DIŞI HASTALIKLARDA AGA IgG ve IgA pozitifliği

31 GLUTENLE İLGİLİ DİĞER SORUNLAR NELERDİR?

32 Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PHR, Hadjivassiliou M, Kaukinen K, Rostami K, Sanders DS, Schumann M, Ullrich R, Villalta D, Volta U, Catassi C and Fasano A. BMC Medicine 2012,10:13. USA, Italy, UK, Argentina, Slovenia, Finland, Germany FEBRUARY LONDON

33 BMC Medicine 2012,10:13 GLUTENLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR

34 GLUTENLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR GLUTEN ATAKSİSİ

35 GLUTEN ATAKSİSİ AGA ttg SEROPOZİTİF SPORADİK ATAKSİ TABLOSU li YAŞLARIN SORUNU Van Gogh un Doktoru

36 OTOİMMUN KÖKENLİ

37 PURKİNJE HÜCRELERİ GLUTENLE ANTİJENİK BENZERLİK

38 Çölyak Hastalığı Damarlar Çevresinde Beyinde Eksprese Edilen Anti-tTG6 Anti-tTG2 Antikor Depozitleri Saptanır...

39 KLİNİK PÜR ATAKSİ + MYOKLONUS OPSOKLONUS NİSTAGMUS Çocuklarda da ayırıcı tanıda yer almalı GİS BULGULARI<%10 Anti-tTG2 %40 pozitif Anti-tTG2 + ttg6 pozitifliği %85

40 GLUTEN ATAKSİSİ TANI IgG ve IgA tipi AGA ttg 2,6 pozitif ENDOSKOPİ ENTEROPATİ varsa GLUTENSİZ DİYET

41 GLUTENLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR DERMATİTİS HERPETİFORMİS

42 Kişide 1-6 Çölyak Hastalığının Deriyi Tutan Formu

43 GİS BULGULARI %10 Osteoporoz, anemi, otoimmun hast, malignite ANTİJEN : Epidermal Transglutaminaz (ttg3) Erkeklerde ve 40 yaş dolayında daha sık HLA-DQ2 + HLA-DQ8 %95

44 Histopatoloji Marsh 1-2 İntraepitelial Lenfosit Artışı GLUTENSİZ DİYET

45 GLUTENLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR BUĞDAY ALERJİSİ

46 Buğday ile karşılaşmayı izleyen dakikalar, saatler içinde ortaya çıkar IgE SIKLIK ile ilişkili immun % reaksiyon α, β, γ, ω-gliadinlere yönelik IgE tipi antikorlar

47 BUĞDAY ALERJİSİ - 4 Tip Klasik Gıda Alerjisi Buğdaya Bağımlı Egsersizle Uyarılan Anafilaksi (wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis-wdeia) Solunumsal Alerji Kontakt Urtiker

48 BUĞDAY ALERJİSİ - Alerjenler α-amilaz İnhibitör Albumin Agglutinin Peroksidaz Lipid Transfer Protein

49

50 BUĞDAY ALERJİSİ - TANI Skin Prick Test Prick to Prick Test Oral Test

51 SKIN PRICK TEST Prick to Prick Test Çim Polenleri ile Çapraz Reaksiyon Pozitif Prediktivite %75

52 Yaygın Olarak Kullanılan IgG4 Tipi Buğday ve Gliadin Antikorlarını İşaret Eden Testlerin Tanıda Yeri Yok...

53 BUĞDAY ALERJİSİ - TEDAVİ BUĞDAYSIZ DİYET GLUTENSİZ DİYET ÖMÜR BOYU DEĞİL...

54 GLUTENLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN DUYARLILIĞI

55 Gluten Sensitivitesi ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN veya DUYARLILIĞI Gluten Entoleransı

56 80% 70% 60% 50% 40% ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN %68 DUYARLILIĞINDA SEMPTOMLAR %40 30% 20% 10% 0% Sapone A, et al. BMC Med. 2011;9:23

57 ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN DUYARLILIĞI Semptomlar Çölyak Hastalığına BENZER Çölyak Serolojisi NEGATİF EMA, ttg NEGATİF AGA POZİTİF Olabilir... ENTEROPARTİ YOK...

58 GLUTEN DUYARLILIĞI ve ÇÖLYAK HASTALIĞINDA SEROLOJİ 100 % GS CD AGA IgG AGA IgA DGP IgG ttga IgA EmA IgA Volta U et al, J Clin Gastroenterol 2011

59 ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN DUYARLILIĞI Doğal İmmunite, Doza Bağımlı IL-8 Salınımı Otoimmun Alerjik Mekanizmalar YOK...

60 Sıklık % %1 Erişkinlerde SIK HLA-DQ 2 HLA-DQ 8 %50 Çölyak Hastalığı %95-99

61 GLUTEN DUYARLILIĞI ve ÇÖLYAK HASTALIĞINDA GENETİK 100 % DQ2/DQ8 DQ2/DQ8 DQ2/DQ8 Gluten sensitivity Celiachia Popolazione generale Assenza Volta di correlazione U et al, J Clin Gastroenterol fra Gluten Sensitivity 2011 e HLA-DQ2 e/o DQ8

62 GLUTEN DUYARLILIĞI ve ÇÖLYAK HASTALIĞINDA PATOGENEZ Volta U, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012

63 CD? CD + IBS IBS GS + IBS GS GS (extraintestinal) CD IBS GS Coeliac Disease Irritable Bowel Syndrome Gluten Sensitive A Model for the relationship between coeliac disease, IBS and gluten sensitivity? Ball A and Sanders DS Am J Gastroenterol 2010;105:222-3

64 ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN DUYARLILIĞINA YENİ YAKLAŞIMLAR Glutenle ilişkili hastalıklar içinde EN ÖNEMLİSİ Klinik bulgular yelpazesi ÇOK GENİŞ Bulgular gluten alımının hemen ardından çıkar Glutensiz diyetle yakınmalar kaybolur Gluten alımı ile yeniden başlar Tanıda laboratuvar testleri YARDIMCI DEĞİL Hastaların %50 sinde AGA IgG POZİTİF

65 ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN DUYARLILIĞINA YENİ YAKLAŞIMLAR KALICI MI? GEÇİCİ Mİ? PATOGENEZ? İnnate immun sistemin ROLÜ NEDİR?

66 GLUTEN DUYARLILIĞI - TANI Buğdaya yönelik IgE Çölyak serolojisi (EMA, ttg) İzole IgA eksikliğine (1/200) Duodenal biyopsi bulguları Anti-Gliadin IgA ve IgG (AGA) Çölyak kliniği Glutensiz diyete yanıt NEGATİF NEGATİF DİKKAT NEGATİF POZİTİF POZİTİF POZİTİF

67 Gluten Duyarlılığı Buğday Alerjisi Çölyak Hastalığı PREVALANS %6-15 < %1 %1 SEMPTOMLAR Çölyak benzeri ANAFLAKSİ Urtiker, Nazal konjesyon Multisistemik TETİKLEYİCİ GLUTEN miktar? Buğday proteini Diğer tahıllarla kros reaksiyon GLUTEN Genel güvenlik sınırı <50 mg/gün TEDAVİ Glutensiz Diyet Kaçırmalar sorunsuz Glutensiz Diyet Mutlak Glutensiz Diyet

68 SON SÖZLER Glutenle İlgili Tek Hastalık Çölyak Değildir...

69 SON SÖZLER Glutenle İlgili Enteropati Saptanan Tek Hastalık ÇÖLYAKTIR...

70 ÇÖLYAK BENZERİ SEMPTOMLARLA ENTEROPATİ SAPTANMAZSA BUĞDAY ALERJİSİ veya GLUTEN DUYARLILIĞI DÜŞÜNÜLMELİ

71 TEŞEKKÜRLER ESENLİKLER