Günün birinde artık bir daha ekmek, makarna, simit yiyemeyeceğiniz söylenirse...

Transkript

1 HASTALIKTAN ÇOK, YENİ ve FARKLI BİR YAŞAM BİÇİMİ ÇÖLYAK HASTALIĞI (Glutene duyarlı ince barsak hastalığı) Günün birinde artık bir daha ekmek, makarna, simit yiyemeyeceğiniz söylenirse... Sema AYDOĞDU 1 Yeşim ÖZTÜRK 2 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji ve Beslenme Bilim Dalı Doçenti 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji, Metabolizma ve Beslenme Bilim Dalı Yardımcı Doçenti, 2005 Günümüzdeki yorumuyla ilk kez 1888 de tanımlanan Çölyak hastalığı (glutene duyarlı ince barsak hastalığı), genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkan, immunolojik ve multifaktöriyel bir hastalıktır. Genetik olarak yatkın bireylerin gluten içeren buğday, arpa, çavdar ve yulaflı gıdaları almaları, yaşamın herhangi bir anında, önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Bu nedenle çölyak bir çocukluk çağı hastalığı değildir, glutenli gıdanın ilk verildiği günlerde başlayabileceği gibi 80 yaşında bile bilinmeyen nedenlerle aniden ortaya çıkabilir. Çölyaklı bireyler çok silik klinik tablolardan ölüme kadar değişen geniş bir yelpazede karşımıza gelebilmektedir. Tanı gecikmesi boy kısalığı, barsak kanseri, kemik erimesi, diyabet, gibi farklı hastalıklara yol açabilmektedir. Bu hastalığın tek tedavi yöntemi yaşam boyu glutensiz beslenmektir. Özel bir ilacı yoktur. Kuralına uygun bir diyet normal sürede ve sağlıklı bir yaşam sağlamaktadır (1). Çölyaklı bireyler için tanı konma aşamasında tıp camiası, tanıdan sonra ise gıda sektörü çok önemli ve yaşamsal roller oynamaktadır.

2 Çölyak Hastalığı Oluşumundaki Temel Olaylar ve Gliadin Bilindiği gibi, tahıllar çimli bitkiler (gramineae) ailesindendir. Çölyak hastalığında temel sorumlu tahıllar buğday (triticum), arpa (secale), çavdar (hordeum) ve yulaf (avena) yakın taksonomik ilişkiler gösterirken, çölyaklılara toksik olmayan pirinç (oryza) ve mısır (zea) taksonomik olarak farklıdırlar ve glutensiz diyetin ana ürünleridirler. Buğday tohumunun içerdiği albümin, globulin, glutenin ve gliadin proteinlerinden çölyak hastalığı oluşumunda rol oynayan gliadindir. Diğer toksik tahıllar ise gliadine karşılık gelen prolaminler ile hastalığa yol açarlar. Bir polipeptit olan gliadinin moleküler ağırlığı daltondur. Elektroforetik olarak α, β,, ve fraksiyonları vardır ve çölyakta ana sorumlu α- gliadindir. Tüm bu proteinler glutamin ve prolinden zengindir (1,2). Gliadin ile bazı viral proteinler arasında, özellikle, adenovirus tip 12 E1b proteini arasındaki diziliş homolojisi, viral infeksiyonların çölyak hastalığının tetiklenmesinde rol alabileceğini akla getirmektedir. Ayrıca gebelik, travma, cerrahi girişimler gibi ağır stresli durumların, çevresel faktörler olarak, tetik çekici bir rol oynayabilecekleri de ileri sürülmektedir (1,3). Çölyak hastalığı, uygun genetik zeminde, immunolojik olarak ortaya çıkan gluten intoleransının oluşturduğu intestinal (ince barsak) emilim yüzeyinin bozulması ile karakterizedir. Glutene duyarlı ince barsak T hücreleri, bazı özgün HLA tipleri ile ilişkili olarak kendilerine sunulan gluten kaynaklı peptit epitoplarını tanıyarak immunolojik yanıtı oluşturmaktadırlar. İnce barsakta emilim yüzeyinin kaybı, gıdaların uygun sindirim ve emilimini bozarken, hastalar kilo kaybetmekte, adeta erimektedirler. Çölyak hastalığı, klasik, bildiğimiz immunglubulin E (IgE) ye bağlı diğer gıda allerjilerinden farklıdır. Çünkü; yaşam boyu süren bu tek gıda allerjisinde barsak mukozasında kronik inflamatuvar yanıt vardır ve glutensiz diyet yapılmadığı sürece bu yanıt ve hasarlanma sürmektedir (1,2). Genetik Özellikler Hastalık prevalansının çölyaklıların birinci derece akrabalarında %10, monozigot ikizlerde ise %30-70 dolayında bulunması hastalığın patogenezinde genetik faktörlerin rolü olduğunu düşündürmüştür. Günümüzde bazı doku tiplerinin (human leukocyte antigen-hla) yanısıra HLA dışı genlerin de hastalık gelişimine katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Bu hastalıkla ilgili HLA tipleri HLA-DQw2, HLAB8 ve HLA DR3 tür. Avrupa da Çölyak hastalarının % inde hastalığa yatkınlık yaratan başlıca HLA tipinin HLA-DQw2 olduğu bulunmuştur

3 (4-6). Ülkemizde Erkan ve ark. bu oranı %40 olarak saptamış ve HLA-A25 in Türk hastalarda çölyak riskini arttırabileceğini ileri sürmüşlerdir (7). İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı nın çalışmasında ise HLA-DQw2 pozitifliği % 88 bulunmuştur (8). Görülme Sıklığı Toplumsal, ırksal farklılıklar klinik bulguları olduğu kadar görülme sıklığını da önemli ölçüde etkilemektedir. Avrupa ülkelerinde de bir sıklıkta saptanan bu hastalık, Kuzey Amerika kıtasında geçmişte de bir olarak bildirilirken, son yıllarda bu oranın de bir olabileceği yazılmaktadır. Çölyak hastalığı, günümüzde, dünyada en sık görülen kronik hastalıklardan biri olarak kabul edilmektedir. Çok renkli klinik bulguların oluşumunda toplumsal özellikler kadar bulguların başlama yaşı ve hasta barsak alanının genişliği de önemli rol oynamaktadır (1,2,9-11). Ülkemizdeki sıklığı ile ilgili yeterli çalışma yoktur, ancak tıp çevrelerimizce de bir olduğu tahmin edilmektedir. Son yıllarda, tanı almış her bir hastaya karşın, tanı almamış 5-7 hastanın daha olabileceği düşünülmektedir (1,2,9). Bu durum asemptomatik, sessiz, latent veya atipik formların varlığından kaynaklanmaktadır. Sessiz formda klinik herhangi bir bulgu olmamakla birlikte ince barsaklar hastadır. Latent çölyaklar ise, pozitif kan testlerine sahipken, barsaklarında henüz hastalık yoktur. Özellikle çölyaklı hastaların birinci ve ikinci derece akrabalarında bu farklı formların görülme sıklığı yüksektir (1,2,9,12,13). Klinik Bulgular ve Çölyak Hastalığının Yeni Eğilimleri Çölyak hastalığı, günümüzde, sistemik bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Klasik gastrointestinal sistem (mide-barsak sistemi) tutulumu; kronik, düzelmeyen ishal, karın şişliği, kilo yitimi üçlemesi şeklindedir ve genellikle 2-3 yaş altı çocuklarda görülür. Ancak bu bulgular dışında çok geniş bir semptom yelpazesinde, diğer sistem hastalıkları şeklinde de karşımıza gelebilmektedir (1,2,10). Teknolojik gelişmelere paralel olarak, duyarlılığı ve özgünlüğü artan tarama testlerinin gündelik pratiğe girmesi bu eski hastalığa yaklaşımımızı giderek değiştirmektedir. Klasik, semptomatik hastaların yanısıra oligosemptomatik (az belirtili), asemptomatik (belirtisiz), atipik bulgular taşıyan çölyaklı bireylerden söz edilmektedir (14). Avrupa kökenli yayınlarda son on yılda çölyak insidansının arttığı, klinik bulguların değiştiği ve tanı yaşının ileriye kaydığı bildirilmektedir de Hollanda dan bir yayında; 1990 lara kadar çölyak hastalığı kliniğinde kronik ishal, karın şişliği ve büyüme

4 geriliğinin ön planda olduğu, 1993 den itibaren ise kilo kaybı, kansızlık, karın ağrısı ile gelen hastaların giderek arttığı bildirilmektedir (15). İskandinav verileri de tanı yaşının ileriye kaydığını göstermektedir. Anne sütü ile beslenme süresinin uzatılması ve glutenli gıdalara geç başlanmasının böyle bir sonuca neden olduğu ileri sürülmektedir (11). Küçük bir grup hasta, ağır sıvı kaybı bulguları ile şoka kadar gidebilen tabloda karşımıza gelebilir ve durum çölyak krizi olarak adlandırılır. Bu yaş grubu hastaların %10 u normal dışkı özelliği gösterebilir veya kabızlık olaya eşlik edebilir. Bebeklerde psikomotor gelişim bozulurken, kilo kaybı ön plandadır, Bu bulgulara Vit.D eksikliği de (kemik gelişim geriliği) eşlik edebilir. İlk iki yaş bebeklerde, başkaca bir bulgu olmaksızın, dışkılama alışkanlığında değişme, iştahsızlık, kilo alımında azalma ve kişilik değişiklikleri gibi belirtilerin varlığında çölyak hastalığı yönünden araştırılmalıdır (1,14,16). Çölyaklı çocukların %10-20 si daha geç çocukluk çağında tanı alırlar ve erişkin tipe benzer atipik bulgular gösterirler (1,2,12). Bu yaş grubunda kabızlık sıktır. Kısa boyluluk tek belirti olabilir veya hafif karın şişliği, kansızlık, kemik erimesi gibi bulgular da eşlik edebilir. Yapılan çalışmalar, büyüme geriliği gösteren çocukların %8-20 sinde nedenin çölyak hastalığı olduğunu ortaya koymaktadır (16-18). Kemik metabolizmasındaki bozukluklar osteoporoz olarak adlandırılan kemik kitlesinde azalmaya yol açmaktadır. Özellikle kalsiyumun barsaklardan emilim bozukluğu kemik mineral dansite çalışmaları ile ortaya konan ve erişkin çölyaklılarda %70 lere ulaşan kemik dansite bozukluklarına neden olmaktadır. Çölyak hastalığı, nedeni açıklanamayan ve ağızdan demir tedavisine yanıt vermeyen kansızlık durumlarının %6-12 den sorumludur. Gastrit benzeri dispeptik yakınmalar (şişkinlik, karın ağrısı, çabuk doyma gibi) bu hastalarda %30-40 oranında saptanırken, dispeptiklerde çölyak hastalığı sıklığı genel popülasyonun iki katına ulaşmaktadır. Diş mine bozuklukları, yineleyen ağız içi yaralar, buluğa ermede gecikme, eklem ağrıları ve karaciğer hastalığı diğer önemli atipik bulgulardır (1,12). Son yıllarda, dengesizlik, havale geçirme, bunama gibi sinir sistemine ait bulguların ve bazı psikiatrik bozuklukların da çölyak hastalığını işaret edebileceği ileri sürülmektedir (17). Çölyak hastalığının diğer otoimmün hastalıklarla, özellikle genç tipi şeker hastalığı (diyabet) ile birlikteliği sıkça yazılmaktadır. Kan şeker düzeyleri kontrol edilemeyen diyabetli çocuk ve erişkinlerde gene çölyak anımsanmalıdır (19). Derinin çölyak hastalığı olarak kabul edilen

5 dermatitis herpetiformis, ishal olmaksızın sadece cilt bulguları ile giden özel bir formdur (20). Çölyak hastalığı ayrıca, buluğa ermenin geciktiği durumlarda, kısırlık gösteren kadın ve erkeklerde, sık düşüklerin varlığında da sorumlu olabilir (13). Çölyak hastalığı, günümüzde form değiştirirken, atipik, latent/silent bireylerin de tanınması ile sıklığı giderek artmaktadır. Çözüm bekleyen bir bilmece veya sınırları tam keşfedilememiş bir buzdağı olarak karşımızda durmaktadır. Bu otoimmün kökenli, sistemik ve kronik hastalık her türlü belirti ile ve her yaşta (bebek, çocuk, genç, erişkin) karşımıza gelebilmektedir. Tanı Yöntemleri Ağır beslenme bozukluğu, boy kısalığı, karın şişliği, depressif kişilik gibi klinik ve fizik muayene bulguları ile çölyaktan şüphelenilen hastalarda çeşitli biyokimyasal ve serolojik testler istenmelidir. Rutin kan incelemelerinde mikrositer-hipokrom anemi (kansızlık), trombositoz (kanda trombosit tipi hücrelerin artışı), hiposplenizm (dalağın yeterli çalışmaması) bulguları saptanabilir. Biyokimyasal olarak demir, folat, kalsiyum, çinko eksikliği, kanamaya eğilim, aminotransferaz (karaciğer enzimleri) yüksekliği olaya eşlik edebilir. Çok ağır olgularda kan proteinlerinde düşüklük saptanabilir (4). Antigliadin (AGA) IgG ve IgA tipi antikor testleri duyarlılığı ve özgünlüğü düşük testlerdir (%30-100). IgA tipi antiendomisium antikor (EMA) testi ise, özellikle, çocukluk çağında yüksek duyarlılık (% ) ve özgünlük (% ) göstermektedir. İki yaş altında ve erişkinlerde ise bu kadar yüksek etkinlik saptanmaz (3,4,8). Ülkemizde bu testlerin tümü, özellikle üniversite hastanelerinde ve bazı özel laboratuvarlarda yapılabilmektedir. Son yıllarda çok daha etkin bir serolojik test uygulamaya girmiştir. IgA tipinde doku transglutaminaz testinin (ttg) duyarlılık ve özgünlüğü, şimdilik, %100 olarak verilmektedir (4,8). Serolojik testleri pozitif olan veya klinik, biyokimyasal olarak çölyaktan şüphelenilen hastalarda, kesin tanıya ulaşmak için, ince barsak biyopsisi yapılmalıdır. Ömür boyu sürecek bir diyet değişikliğini gerektirdiğinden, ince barsak biyopsisi yapılmadan, hiçbir hastaya, çölyak tanısı konmamalıdır. İnce barsak biyopsi bulguları karakteristiktir ancak çölyağa özgü değildir, diğer hastalıklarla karışabilir veya bulguların tümü birarada olmayabilir (4). İnce barsak biyopsisi kapsül biyopsisi veya endoskopik olarak yapılabilmektedir.

6 Tedavi Günümüzde çölyak hastalığının tek ve temel tedavi yöntemi diyetten gluten içeren gıdaların çıkarılmasıdır. Buğday, arpa, çavdar, yulaf gibi tahıllar ve bu tahıllarla yapılan her türlü besinin tüketilmesi sona erdirilmeli, yerine pirinç, patates, nohut, soya, fasülye, fındık, kestane, mercimek gibi besinler ve bunlardan elde edilen ürünler kullanılmalıdır. Ayrıca ülkemizde çok kısıtlı çeşitlilikte yeni yeni üretilmeye başlanan ve ithal edilmesinde de büyük zorluklar yaşanan özel glutensiz ürünler tedavide kullanılmaktadır. Tedavi ile hastaların semptomları birkaç hafta içinde düzelir. Ancak ince barsağın düzelmesi 1-2 yıl alabilir (1,2,13). Tedavinin izleminde ikinci, kontrol amaçlı barsak biyopsisine gerek yoktur. Serumda AGA, EMA antikorlarının kaybolması tedavinin başarılı olduğunu, diyete uyulduğunu göstermektedir. Arasıra, az miktarda da olsa glutenli gıdaların kaçırılması bu testlere yansımakta ve testler yeniden pozitifleşmektedir. Bu yüzden AGA ve EMA kan testleri tanıda olduğu kadar iyi bir izlem kriteri olarak da kullanılmaktadır (13,14). Ülkemizde çölyak diyeti glutensiz beslenme ile ilgili sorunlar Günlük hayatımızda buğday, arpa, yulaf ve çavdar ürünlerini (ekmek, bisküvi, gofret, bira, makarna, pasta ve börekler, tatlılar, hazır çorbalar, soslar, pudingler...) yaygın olarak kullanmaktayız. Yeni tanı almış bir çölyaklının glutensiz diyete alışması, ailenin bu diyete uyumu ve kısa sürede eski alışkanlıkların bırakılması zor ve zaman isteyen bir iştir. Batıda yüksek teknoloji ürünü olan ve çölyak hastaları için özel hazırlanmış çeşitli glutensiz ürünler ( glutensiz un, ekmek, makarna, bisküvi, gofret, kek...) bulunmaktadır. Ancak bu ürünler ülkemizde çok kısıtlı çeşitlilikte yeni yeni üretilmeye başlamaktadır. Ayrıca ithal izinlerinde de problemler yaşanmaktadır. Hastaların bu ürünlere ulaşması ülkemiz koşullarında oldukça güç ve pahalıdır. Toplumumuzda çölyak tanısı alan pek çok birey vardır, ancak bunlara yönelik un, ekmek, makarna gibi temel gıdalar marketlerimizde yaygın olarak bulunmamaktadır. Bu çok ciddi bir yaşam sorunudur. Çölyaklı bireylerin yiyeceklerinin hazırlanması aşamasında, gluten içeren gıdalarla bulaşma kesinlikle engellenmelidir. Bu yaşamsal tehlike glutenli ve glutensiz ürünlerin aynı ortamda (mutfak, fabrika), aynı araç ve gereçlerle hazırlanma aşamasında da ortaya çıkabilmektedir.

7 Özellikle normal fırın ekmeği ve glutensiz ekmeğin yapımında kullanılan makine, hamur teknesi, tepsi ve diğer araçlar bulaşma kaynağı olabilmektedir. Ancak ülke genelinde, bu konuda organize olmuş, bilinçli üretim, çölyak hastalarına yardımcı olabilir. Ülkemizde market ürünlerinin gerçekten glutensiz olduğunu söylemek her zaman olası değildir. Üstelik de etiketler yeterli bilgi içermemektedir. Ayrıca marketlerimizde Gluten içermez veya içerir uyarısı taşıyan çok az ürün vardır. Ülkemizde üretilen, içerik ve hazırlanma aşamasında tamamen glutensiz olan ürünlerin hangileri olduğu konusunda da halen belirsizlikler vardır. Ülkemizin çölyaklılar için daha kolay yaşanabilir olması, gıda sektörüyle ilgili çok çeşitli zorlukların aşılmasını, bilimsel, teknolojik ve bürokratik alanlarda ciddi düzenlemelerin yapılmasını gerektirmektedir. Tıbbi anlamda, özellikle üniversite hastanelerimizde, dünya standartlarında çalışılan bu konuda, ekmek gibi en temel gereksiniminlerin karşılanması ve sosyal yaşamın zenginleştirilmesi bakımından çok geride olduğumuzu ve yapılacak çok şey olduğunu unutmamalıyız.

8 KAYNAKLAR 1. Troncone R, Auricchio S. Celiac Disease. In Wyllie R, Hyams JS (eds): Pediatric Gastrointestinal Disease, 2nd edition, WB Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, 1999, pp Heffenberg EJ. Screening for Celiac Disease. Postgraduate Course, World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition August 5-6, 2000, Boston, pp Kagnoff MF, Austin RK, Hubert JJ, Kasarda DD. Possible role for a human adenovirus in the pathogenesis of celiac disease. Exp Med 1984; 160: Neuhausen SL, Weizman Z, Camp NJ, et al. HLA DQA1-DQB1 genotypes in Bedouin families with celiac disease. Hum Immunol 2002; 63: Marsh MN. Gluten, Major Histocompatibility Complex, and the Small Intestine. A molecular and Immunobiologic Approach to the Spectrum of Gluten Sensitivity ( Celiac Sprue ). Gastroenterology 1992; 120: Sollid LM, Thorsby E. HLA susceptibility genes in celiac disease: Genetic mapping and role in pathogenesis. Gastroenterology 1993; 105: Erkan T, Kutlu T, Yılmaz E, et al. Human leukocyte antigens in Turkish pediatric celiac patients. Turk J Ped 1999;102: Tuysuz B, Dursun A, Kutlu T, et al. HLA-DQ alleles in patients with celiac disease in Turkey. Tissue Antşgens 2001; 57: Mehta DI, Lebental E, Blecker U. Chronic diarrhea: causes, presentation, and management. Indian J Pediatr, 1996, 63: Juhasz M, Zagoni T, Toth M, Tulassay Z. Celiac disease today: review of the growing nowledge. Orv Hetil, 2000; 141: Ivarsson A, Hernell O, Stenlund H, Persson LA. Breast-feeding protects against celiac disease. Am J Clin Nutr 2002; 75:

9 12. Korponay-Szabo I, Kovacs J, Lorincz M, Torok E, Goracz G. Families with multiple cases of gluten-sensitive enteropathy. Z Gastroenterol 1998; 36: Hill I, Bhatnager S, Cameron D, De Rosa S, Maki M, Russell G, Troncone R. Celiac Disease. Report of the Working groups 2000, World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition August 5-6, 2000, Boston, pp Fluge G, Dybdahl JH, Ek J, Lovik A, Rohme R. Guidelines for diagnosis and follow-up of patients with celiac disease. Tidsskr Nor Laegeforen 1997; 117: George EK, Mearin ML, Kanhai SM, Franken HC, Houwen RH, Hirasing RA. Twenty years of childhood coeliac disease in the Netherlands: more diagnosis and a changed clinical picture. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: Horvath K, Mehta DI. Celiac disease a worldwide problem. Indian J Pediatr 2000; 67: GobbiG, Bouquet F, Greco L, et al. Coeliac disease, epilepsy and cerebral calsifications. Lancet 1992; 340: Demir H, Yüce A, Koçak N, Özen H, Gürakan F. Celiac disease in Turkish children: presentation of 104 cases. Pediatr Int 2000; 42: Mohn A, Cerruto M, Lafusco D, et al. Celiac disease in children and adolescents with type I diabetes: importance of hypoglycemia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: Reunala T. Dermatitis herpetiformis: coeliac disease of the skin. Ann Med 1998: 30(5):