EVCĐL KARNĐVORLARDA KARŞILAŞILAN ANTEBRACHIUM KIRIKLARI VE SAĞALTIM SONUÇLARININ KLĐNĐK VE RADYOLOJĐK DEĞERLENDĐRĐLMESĐ

Transkript

1 TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ EVCĐL KARNĐVORLARDA KARŞILAŞILAN ANTEBRACHIUM KIRIKLARI VE SAĞALTIM SONUÇLARININ KLĐNĐK VE RADYOLOJĐK DEĞERLENDĐRĐLMESĐ Đlker ŞEN CERRAHĐ ANABĐLĐM DALI YÜKSEK LĐSANS TEZĐ DANIŞMAN Yrd. Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM ANKARA

2 TÜRKĐYE CUMHURĐYETĐ ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK BĐLĐMLERĐ ENSTĐTÜSÜ Evcil Karnivorlarda Karşılaşılan Antebrachium Kırıkları ve Sağaltım Sonuçlarının Klinik ve Radyolojik Değerlendirilmesi Đlker ŞEN CERRAHĐ ANABĐLĐM DALI YÜKSEK LĐSANS TEZĐ DANIŞMAN Yrd.Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM 2011-ANKARA

3

4 iii ĐÇĐNDEKĐLER Kabul ve Onay Đçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iii vi vii viii xii 1. GĐRĐŞ Anatomi Antebrachium Radius Ulna Articulatio Cubiti Ligamentum Collaterale Mediale Ligamentum Collaterale Laterale Articulatio Radioulnaris Proksimalis Articulatio Carpi Ligamentum Collaterale Carpi Laterale Ligamentum Collaterale Carpi Mediale Ligamentum Radiocarpeum Dorsale Ligamentum Radiocarpeum Palmare Ligamentum Ulnocarpeum Palmare Ligamentum Ulnocarpeum Palmare Ligamenta Đntercarpea Dorsalia et Palmaria Articulatio Radioulnaris Distalis Radius ve Ulna nın Gelişimi Muayene Bulguları Fiziksel Muayene Radyolojik Muayene 15

5 iv 1.4. Kırıkların Sınıflandırılması Salter ve Harris Sınıflandırması Proksimal Antebrachium Kırıkları Proksimal Radius Kırıkları Proksimal Ulna Kırıkları Olecranon Kırıkları Sağaltım Diyafizer Antebrachium Kırıkları Tanım Diyafizer Radius Kırıkları Diyafizer Ulna Kırıkları Sağaltım Eksternal Destek Uygulaması Eksternal Fiksasyon Kemik Plakları ve Vida ile Fiksasyon Đntramedullar Pin Uygulamaları Distal Radius ve Ulna Kırıkları Tanım Salter-Harris Tip I Kırıkları Processus Styloideus Kırıkları Sağaltım Eksternal Destek Uygulaması Eksternal Fiksasyon Plak ve Vida ile Fiksasyon Lag Vidası ile Fiksasyon Đntramedullar Pin Uygulamaları Monteggia Lezyonu Sağaltım Dirsek Eklemi Artrodezi Karpal Eklem Artrodezi Amputasyon Ayırıcı Tanı 56

6 v 2. GEREÇ ve YÖNTEM Gereç Çalışma Materyalini Oluşturan Olgular Çalışmada Kullanılan Aletler Yöntem Klinik ve Radyolojik Değerlendirme Operasyon Öncesi Hazırlık Anestezi ve Operasyon Bölgesinin Hazırlığı Operasyon Bölgesine Yaklaşım Antebrachium a Operatif Yaklaşım Operasyon Yöntemleri Đntramedullar Pin Uygulaması Çapraz Pin Uygulaması Serklaj Teli Uygulaması Germe Bandı Uygulaması Konservatif Sağaltım Plak Uygulaması Eksternal Fiksatör Uygulaması Postoperatif Bakım ve Kontrol BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERĐLER 85 ÖZET 87 SUMMARY 88 KAYNAKLAR 89 ÖZGEÇMĐŞ 93

7 vi ÖNSÖZ Hayvan besleyen insan sayısının hızla arttığı günümüzde, şehir yaşantısının birer bireyleri haline gelen kedi ve köpekler, bu yaşantının avantajlarının yanında, dezavantajlarıyla da karşı karşıya gelmektedirler. Birçok travmaya uğrayan bu hayvanlarda özellikle de antebrachium kırıklarına çok sık rastlanmaya başlanmıştır. Buna neden olarak, özellikle kediler için yüksekten düşmeler, trafik kazaları, küt travmalar, ateşli silahlarla yaralanmalar vb. gösterilebilir. Bu travmalarının sağaltımında lezyonun lokalizasyonu, bölgenin anatomik yapısı ve önemli sinir ve damarsal yapılar dikkate alınmalıdır. Ayrıca kedilerin köpeklere göre anatomik farklılıklar göstermesi, lezyonun genel değerlendirmeleri ve sağaltımında farklı uygulamaları gerektirebilir. Travmadan sonra en kısa sürede sağaltım seçeneği belirlenmeli ve normal anatomik yapıyı sağlamak amacıyla rijid fiksasyon gerçekleştirilmelidir. Operatif girişim için hekimin deneyimi olması gereği yanında, postoperatif bakım ve iyileşme dönemi tamamlanıncaya kadar hastanın izlenmesi de önemlidir. Bu çalışmada Evcil karnivorlarda karşılaşılan antebrachium kırıkları ve sağaltım sonuçlarının klinik ve radyolojik değerlendirilmesi ne ilişkin ayrıntılı bilgiler sunulmuştur. Tez çalışmasının konu seçiminde ve hazırlanmasında yardımcı olan, desteğini esirgemeyen danışmanım Yrd.Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM a, öğrenciliğim boyunca sıkıştığım her konuda bana yol gösteren ve yardımcı olan Cerrahi anabilim dalı öğretim üyeleri ve yardımcılarına, bu günlere gelmemde büyük emeği geçen maddi ve manevi, her türlü yanımda olan aileme ve beni ben yapan arkadaşlarıma teşekkür ederim.

8 vii SĐMGELER VE KISALTMALAR m. Musculus n. Nervus art. Articulatio lig. Ligamentum A/P Anterioposterior M/L Mediolateral ml Mililitre mm Milimetre mg Miligram Erkek Dişi kg Kilogram DCP Dinamik Kompresyon Plağı PVC Polyvinyl chloride

9 viii ŞEKĐLLER Şekil 1.1. Karnivorlarda ön ekstremitenin anatomik görünümü (Goldfinger, 2004). Şekil 1.2. Karnivorlarda antebrachium un topografik anatomisinin lateral (A ve B) ve medial (C) görünümü (Ammann ve ark., 1995). Şekil 1.3. Kedilerde ön ekstremitede gerçekleşen normal pronasyon ve supinasyon açıları (Montavon ve ark., 2009). Şekil 1.4. Dirsek eklemi ligamentlerinin lateral görünümü. 1) Lig. collaterale laterale, 2) Lig. anulare radii, 3) Lig. obliquum, 4) Lig. olecrani (Denny ve Butterworth, 2000). Şekil 1.5. A) Sol dirsek eklemi ligamentlerinin kraniomedial görünümü, B) Sol dirsek ekleminin fleksiyon pozizyonununda ligamentlerinin kaudal görünümü (McClure ve ark., 1973). Şekil 1.6. a) Dirsek ekleminin kas yapılarının lateral görünümü, b) Dirsek ekleminin kas yapılarının medial görünümü (Denny ve Butterworth, 2000). Şekil 1.7. Karnivorlarda ön ekstremitenin distalinin anatomik görünümü (Piermattei ve ark., 2006) Şekil 1.8. Kırkların Salter-Harris e göre sınıflandırılması (Denny ve Butterworth, 2000). Şekil 1.9. A. Caput radii nin fizeal kırığı. B. Çapraz uygulanmış Kirschner teli (Piermattei ve ark., 2006) Şekil Ekstraartiküler olecranon kırığında germe teli uygulaması. A. Şekil Olecranon kırığı. B. Steinmann pini veya Kirschner telinin uygulanışı. C. Distal fragmentte açılan delikten serklaj telinin geçirilmesi. D. Sekiz şeklinde germe teli. E. Pin uçlarının bükülmesi. F. Fiksasyonun tamamlanması (Borjab, 1998). A. Monteggia lezyonu ve proksimal ligament rupturu. B. Lag vidası ile sağaltım. C. Parçalı kırıklarda ulna nın kaudal yüzünden uygulanan plak. D. Lig. anulare nin bütünlüğünü koruduğu Monteggia lezyonu. E. Ulna nın lateral yüzeyinden uygulanan plak ile sağaltım (Borjab, 1998). Şekil A. Parçalı olecranon kırığı. B. Kaudalden plak uygulaması. C. Lateralden plak uygulaması (Borjab, 1998). Şekil A ve B. Dört aylık bir kedide minimal deplasmanlı distal diyafizer radius-ulna kırığı. C ve D. Bandaj ile sağaltım (Scott ve McLaughlin, 2007)

10 ix Şekil Radius ve ulna nın diyafizer kırıklarında bandaj uygulaması. A. 31 Pencereli bandaj uygulaması, B. Distalde destek eklenmiş bandaj uygulaması (Borjab, 1998). Şekil A.. Parçalı diyafizer radius-ulna kırığı. B. Tip IA eksternal fiksatör 33 uygulaması. C. Tip IIB eksternal fiksatör uygulaması (Piermattei ve ark., 2006). Şekil Radius-ulna kırığında eksternal fiksatör uygulaması. A. Distal ve 35 proksimalde pin uygulaması. B. Bağlantı çubuğu ve klemplerle ortaya gönderilen pinlerin yerleşimi. C. Tamamlanmış tek barlı, dört pinli fiksatör. D. Altı pin, tek barlı eksternal fiksatör (Borjab, 1998). Şekil A ve B, radius un diyafizinin transversal kırığını stabilize etmek için 37 uygulanmış kompresyon plakları ve kranial ve medial yüzeyden uygulanabilir. C, transversal distal radius kırığını stabizile etmek için uygulanan bir T plak. D, uzun oblik diyafizer ulna kırığının vida ve plak ile sapaltımı. E, redüksiyonu yapılamayan çok parçalı diyafizer radius kırığı ve ek olarak bir destek sağlaması için ulna ya intramedullar pin uygulaması (Fossum, 2007). Şekil A. Radius da processus styloideus kırığı. B. Fragment yeterince 42 genişse lag vidası ve Kirschner teli uygulanabilir. C. Đki Kirschner teli ve bir germe bandı uygulanabilir. D. Ulna da processus styloideus kırığı. E. Pin ve germe bandı ile sağaltım (Bojrab, 1998). Şekil Tek parçalı distal radius-ulna kırığı. A. Radius un dorsalinde T plak 43 uygulaması. B. Radius un medialinde plak uygulaması (Piermattei ve ark., 2006) Şekil Lig. anulare radii nin bütünlüğünü koruduğu Monteggia lezyonunda 48 pin ve germe bandı uygulaması (Piermattei ve ark., 2006). Şekil Lig. anulare radii nin koptuğu Monteggia lezyonunda çeşitli vida 49 kombinasyonlarının uygulanışı (Piermattei ve ark., 2006). Şekil Durmuş ve ark. (2004) uyguladığı deneysel humero-radial eksizyon 50 artroplastisi ve ulna ya ĐM pin uygulaması. Şekil Dirsek eklemi artrodezi (Fossum, 2007). 52 Şekil 3.1. Çalışma olgularından kedilerin cinsiyet dağılımı. 63 Şekil 3.2. Çalışma olgularından köpeklerin cinsiyet dağılımı. 63 Şekil 3.3. Çalışma olgularından kedilerin yaş dağılımı. 64 Şekil 3.4. Çalışma olgularından köpeklerin yaş dağılımı. 64 Şekil 3.5. Kedilerde belirlenen travmatik lezyonların lokalizasyonu. 65 Şekil 3.6. Köpeklerde belirlenen travmatik lezyonların lokalizasyonu. 65

11 x Şekil 3.7. Olgu no.1 in preoperatif A/P ve M/L radyografisi 70 Şekil 3.8. Olgu no.1 in postoperatif A/P ve M/L radyografisi. 70 Şekil 3.9. Olgu no. 1 in postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 70 Şekil Olgu no. 1 in postoperatif 35. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 70 Şekil Olgu no 1 in 45. günde pin uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L 70 radyografisi. Şekil Olgu no. 6 nın preoperatif A/P ve M/L radyorgrafisi. 70 Şekil Olgu no. 6 nın postoperatif A/P ve M/L radyografisi. 71 Şekil Olgu 8 in preoperatif A/P ve M/L radyografisi. 71 Şekil Olgu no. 8 in postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 71 Şekil Olgu no. 8 in postoperatif 30. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 71 Şekil Olgu no. 8 in postoperatif 45. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 71 Şekil Olgu no. 8 in postoperatif 45. günde pin uzaklaştırıldıktan sonraki A/P 71 ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 9 un preoperatif A/P ve M/L radyografisi. 72 Şekil Olgu no. 9 un postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 72 Şekil Olgu no. 9 un postoperatif 21. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 72 Şekil Olgu no. 9 un postoperatif 30. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 72 Şekil Olgu no.9 un postoperatif 35. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 73 Şekil Olgu no. 9 un postoperatif 50. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 73 Şekil Olgu no. 9 un postoperatif 65. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 73 Şekil Olgu no. 10 un konservatif sağaltım öncesi A/P ve M/L radyografisi. 73 Şekil Olgu no. 10 un destekli bandaj uygulamasından sonraki A/P ve M/L 74 radyografisi. Şekil Olgu no. 10 un 21. günde destekli bandaj uzaklaştırıldıktan sonraki 74 A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no 12 nin preoperatif A/P ve M/L radyografisi. 75 Şekil Olgu no. 12 nin postoperatif 31. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 75 Şekil Olgu no. 12 nin postoperatif 45. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 75 Şekil Olgu no. 12 nin postoperatif 60. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 75 Şekil Olgu no. 12 nin 60. günde pin uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L 76 radyografisi. Şekil Olgu no. 13 ün preoperatif ve postoperatif A/P ve M/L radyografisi 76

12 xi Şekil Olgu no. 14 ün preoperatif ve postoperatif 10, 21 ve 45. gündeki 76 radyografileri. Şekil Olgu no. 15 in preoperatif A/P ve M/L radyografisi. 77 Şekil Olgu no. 15 in postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografisi. 77 Şekil Olgu no. 15 in postoperatif 22, 40 ve 46. gündeki A/P ve M/L radyografileri. 77 Şekil Olgu no. 17 nin preoperatif ve postoperatif A/P ve M/L radyografileri. 78 Şekil Olgu no. 20 nin preoperatif, postoperatif 21. gündeki ve 45. günde pinin uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L radyografileri. 78 Şekil Olgu no. 21 de preoperatif ve postoperatif 10. gündeki M/L radiyografileri. 79 Şekil Olgu no. 21 de postoperatif 30. gündeki ve 45. günde eksternal fiksatör uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L radyografileri. 79 Şekil Olgu no. 22 nin preoperatif ve postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografileri. 80 Şekil Olgu no. 22 nin postoperatif 30. gündeki ve 40. günde eksternal fiksatör uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L radyografileri. 80

13 xii ÇĐZELGELER Çizelge 1.1. Büyüme plakların kapanma süreleri ve ekstremite uzun kemiklerinin 19 uzunlamasına büyümesine katkı oranları (Aslanbey, 1990). Çizelge 3.1. Olgulara ait klinik veriler. 67 Çizelge 3.2. Olgulara ait lezyonların dağılımı, uygulanan sağaltım ve sonuçları. 68

14 1 1. GĐRĐŞ 1.1. Anatomi Antebrachium Antebrachium iki uzun kemikten oluşur (Şekil 1.1.). Birbirine paralel olarak bulunan bu iki kemikten ön ve medial tarafta olanı radius, arka ve lateral tarafta olanı ise ulna dır (Dursun, 2002). Karnivorlarda bu iki kemik çaprazlaşmış konumda, ulna nın proksimal ucu radius un medialinde yer almıştır (Taşbaş, 2002). Radius ve ulna birbiri etrafında kıvrılır, radius proksimalde ulna nın kraniolateralinde, distalde ise medialinde yer alır (Montavon ve ark., 2009). Radius proksimalde humerus un condylus lateralis i, distalde ise os carpi radialis ile eklem yapması nedeniyle daha fazla ağırlık taşımasına rağmen, kedilerde ulna daha kalındır (Montavon ve ark., 2009). Şekil 1.1. Karnivorlarda ön ekstremitenin anatomik görünümü (Goldfinger, 2004).

15 2 A B C Şekil 1.2. Karnivorlarda antebrachium un topografik anatomisinin lateral (A ve B) ve medial (C) görünümü (Ammann ve ark., 1995) Radius Radius un üst ucu genişleyerek caput radii yi oluşturur. Caput radii nin üst kısmında sığ bir çukurluk olan fovea capitis radii yer alır ve humerus un distal ucu ile eklemleşir. Fovea capitis radii eklem kıkırdağı ile örtülüdür. Bu eklem kıkırdağı fovea capitis radii den taşarak radius un ulna ya bakan yüzüne de kayar ve circumferentia articularis denilen daire şeklindeki eklem yüzünü oluşturur. Bu eklem yüzü radius ve ulna nın bir eklemle birleştiği yer olup, karnivorlarda fonksiyoneldir (Dursun, 2002). Caput radii nin her iki yanında kemiksel birer kabartı bulunur. Bunlardan dorsomedialde olan tuberositas radii dir, buraya m. biceps brachii yapışır.

16 3 Lateraldeki kabartı ise, ligamentlerin yapışması içindir (Şekil 1.2.) (Taşbaş, 2002). Corpus radii nin kranial yüzü öne doğru bir dışbükeylik gösterir, ulna ya dönük yüzü ise hafif içbükeydir. Üst yarımına m. pronator teres yapışmıştır (Dursun, 2002; Evans ve Christiansen,1979). Radius un distal tarafında karpal kemiklerle eklemleşen facies articularis carpae bulunur. Ayrıca lateral yüzünde distale doğru uzanan processus styloideus lateralis, medial yüzde processus styloideus medialis bulunmaktadır. Burada bulunan eklem yüzü ulna nın incisura ulnaris ine uyum sağlayarak articulatio radioulnaris distalis i oluşturur (Evans ve Christiansen,1979) Ulna Radius un kaudolateralinde yer alan ve ondan daha ince olan ulna nın proksimal ucu, radius hizasından daha yukarı taşar ve olecranon adını alan bir çıkıntı oluşturur. Olecranon un serbest ucuna tuber olecrani adı verilir. Buraya m. triceps brachii nin kirişi tutunur (Dursun, 2002; Taşbaş, 2002). Olecranon un ön kenarı bir çıkıntıyla sonlanır ve processus anconeus adını alır. Bu çıkıntı humerus un distal ucunun arkasındaki fossa olecrani ye girer. Yine olecranon un ön yüzünde processus anconeus dan başlayan yarımay şeklinde, içbükey bir eklem yüzü görülür. Buraya incisura trochlearis denir ve condylus humeri ye uyar. Incisura trochlearis in her iki yanında processus coronoideus lateralis ve processus coronoideus medialis adında öne doğru uzamış iki çıkıntı ve bunların arasında incisura radialis denilen bir çentik bulunur. Eklem yüzü konumunda olan bu çentiğe caput radii nin arka yüzündeki circumferentia articularis oturur. Bu durum karnivorlarda articulatio radioulnaris proximalis i oluşturur (Dursun, 2002; Taşbaş, 2002).

17 4 Olecranon kedilerde köpeklere göre daha ufaktır ve kaudal yüzeyi kraniale doğru eğim yapar. Köpeklerde eğim kaudale doğrudur. Ulna nın kaudal yüzeyi de köpeklerdekinden farklıdır. Kedilerde proksimalden diyafize doğru yüzey dışbükey, distale doğru ise içbükeydir. Bu farklılıklar bölgede bulunan kırıkların sağaltımında mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır (Montavon ve ark., 2009). Karnivorlarda radius ile ulna arasındaki hareket ulna nın sabit olmasına karşın radius un kendi uzun ekseni doğrultusunda dönmesi ile olur. Radius un bu hareketine ön ayaklar da uyar. Bu şekilde etçiller insandakine benzer hareketler yani pronasyon ve supinasyon hareketleri yapabilirler (Dursun, 2002). Pronasyon ve supinasyon hareketlerini proksimal ve distal radioulnar eklemler sağlar (Montavon ve ark., 2009). Bu durum aynı zamanda dirsek ekleminin fleksibilitesini arttırmak suretiyle değişik özellikteki basınç ve tarvmaların bu ekleme yapabileceği etkileri karşılamaya yardımcı olur (Aslanbey ve Görgül, 1974). Bu hareket kedilerde köpeklere göre daha belirgin olup, normal yürüyüş ve kendini temizleme aktiviteleri için gereklidir (Montavon ve ark., 2009). Kedilerde pronasyon ve supinasyon hareketlerinin köpeklerden fazla olmasının nedenlerinden biri de kedide trochlea humeri nin şekil ve konum bakımından köpeklerden farklı olmasıdır. Bu farklı yapı kedilerde fleksiyon sırasında radius ve ulna nın mediale doğru hareket edebilmesini sağlar. Radioulnar eklem ulna nın caput radii etrafında rotasyonuna izin verir. Radius ile ulna arasında membrana interosseus bulunur. Kedilerde köpeklerde bulunan kuvvetli ligamentum interoseus bulunmamaktadır. Bu da muhtemelen kedilerin pronasyon ve supinasyon açısının daha fazla olmasına katkıda bulunmaktadır (Şekil 1.3.) (Montavon ve ark., 2009).

18 5 Şekil 1.3. Kedilerde ön ekstremitede gerçekleşen normal pronasyon ve supinasyon açıları (Montavon ve ark., 2009). Ligamentum anulare radii yalnız karnivorlarda bulunur, caput radii yi çevreler (Taşbaş, 2002; Montavon ve ark., 2009). Ulna nın processus coronoideus lateralis ve processus coronoideus medialis lerinin arasında, articulatio cubiti nin collateral ligamentleri altından, eklemin fleksor yüzüne geçer (Taşbaş, 2002). Aslında lig. anulare radii circumferantia articularis radii yi transversal geçerek radius u saran ve radius un rotasyonunda ulna ya karşı pozisyonunu koruyan ince bir ligamenttir (Smith, 1999). Antebrachium un pronasyon kası m. pronator quadratus, supinasyon kasları da m. supinator brevis ve m. supinator longus dur (Öztürk, 2006). M. brachioradialis, m. extensor carpi radialis, m.extensor carpi ulnaris, m. extensor digitorum communis ve lateralis, m. extensor carpi obliquus, m.supinator bu bölgeden başlayan ve antebrachium u saran önemli kaslardır ve n. radialis tarafından innerve edilirler (Dursun, 2002; Taşbaş, 2002) Articulatio Cubiti Dirsek eklemi, antebrachium u oluşturan radius ve ulna nın proksimali ile humerus un distali (Trochlea humeri) arasında şekillenmiş bir eklemdir (Taşbaş, 2002). Kemik sayısı bakımından birleşik bir eklemdir. Humeroulnar eklem,

19 6 humeroradial eklem ve proksimal radioulnar eklemlerin birleşmesi ile oluşur (Slatter, 2003; Taşbaş, 2002). Articulatio cubiti kemik sayısı bakımından bileşik bir eklemdir. Processus anconeus un fossa olecrani ye girerek eklemi tesbit etmesi, aynı zamanda kuvvetli yanal bağlara da sahip olması nedeniyle articulatio cubiti yanal hareketler yapamaz, sadece fleksiyon ve ekstensiyon hareketleri yapabilir (Dursun 2002). Capsula articularis fossa radialis in proksimal kenarına, condylus ve epicondylus ların kaidesine gevşek bir şekilde de fossa olecrani çevresine, antebrachium üzerinde ise eklem yüzlerinin çevresine bağlanır (Dursun 2002). Medialden ise, epicondylus medialis ve foramen supracondylare nin lateral ve distal kenarlarına bağlanır. Lateralde epicondylus lateralis, kaudalde ise condylus humerii nin kaudal ve distal tarafına bağlanır. Eklem kapsülünün proksimal sınırı fossa olecrani nin proksimal sınırıdır (Montavon ve ark., 2009). Eklem kapsülü kaudalden ulna ya, proksimalden processus anconeus a bağlanır. Ulnar bağlantı; medial ve lateral olarak trochlea humeri boyunca devam eder, processus coronoideus medialis ve lateralis e bağlanır. Eklem kapsülü daha sonra caput radii üzerinden devam ederek eklem kıkırdağının distalinden radius a bağlanır (Montavon ve ark., 2009). Şekil 1.4. Dirsek eklemi ligamentlerinin lateral görünümü. 1) Lig. collaterale laterale, 2) Lig. anulare radii, 3) Lig. obliquum, 4) Lig. olecrani (Denny ve Butterwort, 2000).

20 7 Dirsek eklemi ve çevresine ait ayrıntılar Şekil da sunulmuştur Ligamentum Collaterale Mediale Humerus un epicondylus medialis i üzerindeki küçük bir çukurluktan çıkar ve sadece karnivorlarda iki kola ayrılarak radius ile ulna üzerinde sonlanır (Taşbaş, 2002). Uzun fakat nisbeten zayıf bir bağdır (Dursun, 2002). Distokaudal yöndeki parça processus coronoideus medialis e bağlanır. Diğer parça distal ve lateral olarak processus coronoideus medialis üzerine uzanır, processus coronoideus medialis ve radius un medial yüzüne eklem kapsülünün distalinden bağlanır (McClure ve ark., 1973). Kedilerde lig. collaterale mediale nin de ulna bölümü, radial bölümünden daha geniştir ve hareket mesafesi boyunca gergindir. Radial bölüm ise, fleksiyon sırasında caput radii nin hareket alanını arttırmak amacıyla gevşek bir yapıdadır (Montavon ve ark., 2009) Ligamentum Collaterale Laterale Epicondylus lateralis den başlar, distal de caput radii civarında iki parçaya ayrılarak radius ve ulna ya tutunur (McClure ve ark., 1973). Kedilerde, köpeklerden farklı olarak lig. collaterale laterale nin ulnar bölümü radial bölümünden daha geniştir ve processus coronoideus lateralis e bağlanmak üzere kaudal olarak seyreder (Montavon ve ark., 2009). Ulna bölümü ise, eklem kıkırdağının distaline bağlanmak üzere kranial olarak seyreder (McClure ve ark., 1973). Lig. collaterale mediale et laterale, humerus ile antebrachium arası bağlantı sağlarken, lig. anulare radii, lig. olecrani ve lig. obliquum da radius ile ulna arası bağlantı sağlar (Öztürk, 2006). Lig. obliquum art. cubiti nin eklem kapsülünün fleksiyon yüzünde destek olan bir bağ olarak kabul edilmiş ve bu

21 8 nedenle International Committee of Nomenclature Anatomica Veterinaria tarafından adlandırılmamıştır (Oliveira ve ark., 2003). Şekil 1.5. A) Sol dirsek eklemi ligamentlerinin kraniomedial görünümü, B) Sol dirsek ekleminin fleksiyon pozizyonununda ligamentlerinin kaudal görünümü (McClure ve ark., 1973). a) b) Şekil 1.6. a) Dirsek ekleminin kas yapılarının lateral görünümü, b) Dirsek ekleminin kas yapılarının medial görünümü (Denny ve Butterwort, 2000).

22 Articulatio Radioulnaris Proksimalis Karnivorlarda varolan bu eklem radius un proksimal ucundaki circumferentia articularis ile ulna nın incisura radialis i arasındadır (Dursun, 2002). Bu eklemde capsula articularis ile sadece karnivorlarda varolan ligamentum olecrani den başka bir de ligamentum anulare radii bulunur. Ligamentum anulare radii, ulna nın bir processus coronoideus undan başlayan ve radius un caput radii sini çepeçevre sararak diğer tarafın processus coronoideus una tutunan bir bağdır (Dursun, 2002) Articulatio Carpi Bu eklem üç eklemden oluşmuştur. Bunlar antebrachium kemiklerinin distal uçları ile karpal kemiklerinin proksimal sırası arasında oluşan articulatio antebrachiocarpeae, karpal kemiklerin proksimal ve distal sıraları arasındaki articulatio mediocarpeae ve her bir sıradaki karpal kemiklerin kendi aralarında oluşturdukları articulationes intercarpeae dır (Dursun, 2002). Articulatio antebrachiocarpeae, antebrachium kemiklerinden her ikisinin de karpus kemikleri ile eklem oluşturması durumunda articulatio radiocarpeae ve articulatio ulnocarpeae şekillenir (Dursun, 2002). Şekil 1.7 de Art. carpi ve distali gösterilmiştir.

23 10 Şekil 1.7. Karnivorlarda ön ekstremitenin distalinin anatomik görünümü (Piermatte ve ark., 2006) Ligamentum Collaterale Carpi Laterale Ulna nın processus styloideus undan başlar, os carpi ulnare üzerinde sonlanır (Dursun, 2002) Ligamentum Collaterale Carpi Mediale Radius un processus styloideus undan başlangıç alır, os carpi radiale (os scaphoideum) üzerine yapıştıktan sonra metacarpus un üst ucunun iç yüzünde sonlanır (Dursun, 2002).

24 Ligamentum Radiocarpeum Dorsale Radius un eklem yüzünün ön kenarından başlangıç alır, oblik bir yön takip ederek os carpi ulnare ye yapışır (Dursun, 2002) Ligamentum Radiocarpeum Palmare Radius un crista transversa sından başlar, os carpi intermedium da sonlanır (Dursun, 2002) Ligamentum Ulnocarpeum Palmare Ulna nın alt ucu ile os carpi radiale ve os carpi intermedium arasında uzanır. Palmar tarafta yer alır (Dursun, 2002) Ligamenta Đntercarpea Dorsalia et Palmaria Karpus kemiklerinin dorsal ve palmar yüzlerinde, bir karpal kemikten diğerine enlemesine uzanan kısa, ince fibröz bağlardır (Dursun, 2002) Articulatio Radioulnaris Distalis Karnivorlarda var olan bu iki eklem radius un alt ucundaki incisura ulnaris ile ulna nın alt ucundaki processus styloideus u üzerindeki eklem yüzü arasındadır (Dursun, 2002).

25 Radius ve Ulna nın Gelişimi Radius ve ulna, carpus ile birlikte bir bölüm oluşturur ve normal büyüme bu kemiklerin büyüme senkronizasyonuna bağlı olarak değişir. Radius ve ulna nın her iki büyüme plağı da farklı oranlarda büyüme gösterir (Newton ve Nunamaker, 1985). Radius un longitudinal büyümesi uzun kemiklerin büyüme düzenini takip eder ve genişleme genç kemiğin kıkırdağından olur. Radyografide epifiz, büyüme plakları, metafiz, diyafiz ve beslenme kanalları kolaylıkla identifiye edilebilir (Newton ve Nunamaker, 1985). Doğumda, radius un epifizi kıkırdaktan oluşmuştur ve radyolojik olarak görüntülenemez, günlerde mineralize epifizeal nükleus (ossifikasyon merkezi) radyografide görünür hale gelir; osteogenezis ayrıca histolojik olarak da gözlemlenebilir. Dört haftalık yaştan önce epifiz hattının bütün taslağı radyolojik olarak gözlemlenebilir (Newton ve Nunamaker, 1985). Kıkırdaktan oluşmuş büyüme plakları radyografide radiolucent bir hat olarak görülür. Bu alanlar kemiğin uzamasına yardımcı olan alanlardır. Aktif ossifikasyon süresince, kartilajenöz hücre proliferasyonu, yetişkinlik, hipertrofi, kireçlenme, parça ayrılması veya yeni kemikteki noncelluler kalsifiye kartilagenöz matriks osteoblastlarca depolanır. Kemiğin bu yeni form çekirdekleri primer trabekül olarak isimlendirilir (Newton ve Nunamaker, 1985). Metafiz i oluşturan yeni mineralize primer trabeküller büyüme plaklarına bitişik olarak konumlanmıştır ve bunlar çok radyoopaktır. Bu primer trabeküller sekondere, sonrasında da tersiyer trabeküllere dönüşür ve en son olarak diyafiz korteksi halini alır. Büyüme plağındaki kemik doku oldukça geniştir, fakat diyafize yaklaştıkça eksen daralır (Newton ve Nunamaker, 1985). Normal koşullar altında radius daki büyümenin %70 i distal epifizde, %30 u da proksimalde gerçekleşir. Her iki uçtaki büyüme miktarı, bölgedeki beslenme

26 13 kanallarının görüntüsüne ve oranına bakılarak doğru bir şekilde saptanabilir. Embriyoda, besleyici damarlar kıkırdak dokuya penetre olduğunda, her bir uzun kemiği işaretler (Newton ve Nunamaker, 1985). Anatomik olarak, ulna radius dan oldukça farklıdır. Distal epifiz uzun ve keskin uçludur, büyüme plağı konik ve radius dakine göre daha aktif bir büyüme gösterir. Doğumda epifiz kıkırdaktan oluşmuştur. Doğumdan 2-3 hafta sonrasında epifizer nükleus ossifiye olur ve radyografik olarak da görülmeye başlar. Epifizer apeks (styloid uç) proksimal yarımın olduğundan daha geç ossifiye olur. Proksimal ulnar büyüme plağı olecranonun ucuna doğru uzar, burası göreceli olarak daha inaktiftir. Ulna nın genel uzunluğuna daha az katkıda bulunur (Newton ve Nunamaker, 1985). Besleyici kanallar, ulna nın dorsal (kranial) ve cubiti ekleminin dorsal ulnar eklem yüzeyine yakın olarak proksimal radial epifize bitişik bölgeye lokalize olmuştur. Distal büyüme plağı toplam büyümenin %85 ini sağlarken, proksimal büyüme plağı toplam büyümenin %15 ini sağlar. Bu da gösteriyor ki, eğer iki kemik de eşit uzunlukta olacaksa, distal ulna radius un distal büyüme plağından en az %15 daha hızlı uzamak zorundadır (Newton ve Nunamaker, 1985). Hızlı büyüme anatomik özelliklerin geliştirilmesi ile başarılmaktadır, ulna nın konik uçlu büyüme plağı benzer çaptaki diğer kemiklerden 1,5 kat daha hızlı bir büyüme sergilemektedir (Newton ve Nunamaker, 1985). Dev ırklarda, ulna nın çapı büyüme boyunca endrokondriyal kemik üretimine uyum sağlamıştır. Ulna ilk 4-5 aylık dönemde radius un çapından neredeyse %50 daha geniş bir çapa sahip olur, 7-9 aylık yaşa geldiğinde ise bu iki kemik neredeyse aynı büyüklüktedir. Büyüme ve gelişme tamamlandığında, büyüme plakları kapandığında ve metafizeal şişkinlik ortadan kaybolduğunda yani yetişkin dönemde, ulna nın çapı radius un yarısı kadar olur (Newton ve Nunamaker, 1985).

27 Muayene Bulguları Fiziksel Muayene Radius kırıkları kapalı ve açık kırıklar şeklinde oluştuğu gibi, subperiosteal, oblik, spiral, transversal kırıklar şeklinde de gözlenir (Samsar ve Akın, 2006). Ulna kırıkları ise genellikle radius kırıkları ile birlikte oluşur. Ulna kırıkları kedi ve köpeklerde daha çok olecranon kırığı olarak şekillense de transversal kırıklar şeklinde diyafizer kırık oluşumu da gözlenir. Cubiti eklemini de içeren kırıklarda prognoz kuşkuyla karşılanır. Bunların dışında ulna nın açık kırıklarıyla çatlakları da gözlenir (Samsar ve Akın, 2006). Genel olarak kırık olgularında gözlenen lokal semptomların hepsini, küçük hayvanlardaki ulna kırıklarında da görmek olasıdır. Özellikle anormal hareket ya da krepitasyon bulgusu çok belirgindir. Bunları radius kırıklarının da eşlik ettiği olgularda saptamak daha kolaydır. Çünkü, radius ya da ulna nın birlikte olmayan kırıklarında kemiklerin bir diğerine olan destek görevi nedeniyle, semptomların bir ya da birkaçını saptamak mümkün olmaz (Samsar ve Akın, 2006). M. triceps brachii nin kontraksiyonları nedeniyle, olecranon kırıklarının kemik fragmentlerindeki ayrılma çok belirgindir (Samsar ve Akın, 2006). Radius ve ulna kırıklarını oluşturan travmatik etkilerin doğası gereği, olası bir lezyon yönünden diğer vücut sistemlerinin de dikkatli bir muayenesi gerekir. Ön ekstremitenin palpasyonunda şişkinlik, ağrı ve krepitasyon bulguları değerlendirilir (Fossum, 2007; Samsar ve Akın, 2006). Açık kırık oluşumu bulunabilir ya da çevre yumuşak dokuları da etkilenmiş olabilir. Kırık oluşumunda şiddetli ağrı nedeniyle, hayvanların ilgili ekstremitenin hareketinden kaçındığı gözlenir (Fossum, 2007).

28 15 Radius un açık kırık olgularında, lokal bulgular yanında, genel durum bozukluğu da olabilir. Bu klinik tablo özellikle osteomyelitis ve kemik nekrozu ile komplike olan olgularda gözlenir (Samsar ve Akın, 2006). Cubiti eklemini içeren kırık olgularında, bölgesel deformasyonun yanı sıra cubiti ve carpus eklemlerinde fleksiyon, falanks eklemlerinde ekstensiyon durumu görülür (Samsar ve Akın, 2006) Radyolojik Muayene Etkilenen radius ve ulna nın proksimal ve distal eklemlerini de içine alan anterioposterior ve mediolateral pozisyonlardaki radyografisi, kemik ve yumuşak doku lezyonunu belirlemede önemlidir. Şiddetli ağrı gösteren hayvanlarda kontraendikasyonlarının (şok, hipotansiyon vb.) olmadığı durumlarda sedasyon veya genel anestezi uygulanarak radyografi alınabilir. Ayrıca olası torasik travmalar yönünden torasik radyografi de alınabilir (Fossum, 2007). Mediolateral pozisyon için; hasta lateral pozisyonda yatırılarak ilgili ekstremite kasetin merkezinde yer alacak şekilde konumlandırılır. Diğer ekstremite kaudale çekilir. Cubiti ve carpal eklemini de kapsayacak şekilde radyografi alınır (Lisa, 2007). Anterioposterior pozisyon için; hasta sternal yatış pozisyonuna getirilir, radius ve ulna kasetin merkezinde kalacak şekilde ilgili ekstremite kraniale doğru uzatılır. Đdeal bir anterioposterior pozisyon için, olecranon un condylus humeri nin tam ortasına denk getirildiğinin belirlenmesi gerekir. Bu pozisyonda da cubiti ve carpal eklemini kapsayacak şekilde radyografi alınır (Lisa, 2007).

29 Kırıkların Sınıflandırılması Salter ve Harris Sınıflandırması Ekstremite uzun kemiklerinde henüz kapanmamış ve gelişim potansiyeline sahip büyüme plaklarının varlığı, ilgili kemiğin dolayısıyle hayvanın gelişimini tamamlamadığı ve sürdürdüğü anlamını taşır. Bu nedenle büyümekte olan ya da gelişimini tamamlamamış terimleri, kemiklerdeki büyüme plağı henüz kapanmamış hayvanlar için kullanılır. Diğer bir anlatım ile fizeal kapanış hayvanın kemiksel gelişimini tamamladığının göstergesidir (Brüse, 1998). Büyüme plağının kırıkları komplikasyonlara neden olabilir. Bunun için bu kırıkların sağaltımında operatörün deneyimi ve kullanacağı teknikler önemlidir (Prieur, 1989). Daha çok büyüme dönemindeki hayvanlarda ve özellikle 3-11 aylık gelişim periyodunda, ekstremite uzun kemiğinin proksimal veya distal epifizer bölgesinde rastlanan kırıklar için Salter ve Harris Sınıflandırması na başvurulur. Bir anlamda eklem içi ve ekleme yakın kırıklar grubuna da alınabilen Salter- Harris sınıflandırılmasında 5 tip vardır (Aslanbey, 2002). -Tip I. Kırık hattı, epifizer büyüme plağı boyunca olup, epifiz ile metafiz birbirinden ayrılmıştır. Stevenson a (1991) göre, bu ayrılma veya kırık hattı, hipertrofiye uğramış kondrosit tabakası boyunca oluşturmaktadır. Boudrieu (1984) bu ayrılmanın, büyüme plağının endrokondral ossifikasyon aşamaları olan 5 histolojik bölgenin kırığa en predispoze olan tabakası; hipertrofiye uğramış hücrelerin bulunduğu tabaka, başka bir deyişle Kıkırdak maturasyon tabakası olduğunu belirtmektedir. Salter-Harris Tip I kırığı olgularında, genellikle kıkırdak proliferasyon katmanıı önemli bir zarara uğramadığı için, kırık iyileşmesinden sonra endrokondral ossifikasyon aktivitesi sürer ve kemik normal büyüme evresini tamamlar. Bu tip kırığa daha çok 5-6 aylıktan küçük

30 17 köpek yavrularında rastlanmaktadır ve prognoz genellikle iyidir (Aslanbey, 2002). -Tip II. Bu tip kırıklarda ayrılma, büyüme plağının hipertrofiye uğramış kıkırdak hücrelerinin yoğun olduğu tabaka boyunca oluşmaktadır. Ancak metafiz bölgesinden bir fragmentin de kırığa eşlik ettiği gözlenir. Çoğu kez üçgen tarzındaki bu metafizer fragmentin epifiz kısmına bağlı olarak kaldığı görülür. Bu tip kırıklara genellikle 6 aylıktan büyük hayvanlarda rastlanmaktadır. Bu olgularda da prognoz genellikle olumludur (Aslanbey, 2002). -Tip III. Eklem yüzeyinden başlayıp, epifiz hattındaki hipertrofiye uğramış kondrosit bölgesine kadar ilerleyip oradan da büyüme plağının periferine kadar uzanan bir kırık hattıyla karakterize olgulardır. Bu kırıklar eklem bölgesine, özellikle de ligament ve tendo bağlantıları üzerine etkileyen makaslama, çekme (avulsiyon) ve dönme (torsiyon) gibi güçlerin etkisiyle şekillenir. Sağaltımda çok dikkatli davranılması, özellikle eklem yüzünün onarılmasında hata yapılmaması gerekir. Bu tip kırıklarda, büyüme plağındaki epifizeal kan damarları ve germinatif hücreler zedelendiği için, bazı gelişim bozuklukları ve osteoartroz gibi komplikasyonlarla karşılaşılması kaçınılmaz olur. O nedenle Tip III kırıkların prognozu kötüdür (Aslanbey, 2002). -Tip IV. Eklem yüzünden başlayıp epifizer büyüme plağını ayırdıktan sonra metafize geçerek o bölgeden de bir kısım kemik parçasını içine alan kırık şeklidir. Ani kompresyon travmasıyla oluşur. Büyüme plağında oluşan önemli hasar nedeniyle burada erken kapanma, angulasyon deformitesi ve osteoartroz gibi komplikasyonlarla karşılaşmak olasıdır. O nedenle iyi bir redüksiyon ve ideal bir fiksasyon yapılmalıdır. Daha çok ergin yaştaki hayvanlarda görülür. Prognoz şüphelidir. Humerus un condylus lateralis i ile femur un distalinde bu tip kırıklara daha çok rastlanır. Bazı olgularda bu tip kırıklara Y kırıkları veya çift taraflı Tip III kırığı olarak T kırıkları şeklinde de rastlanabilmektedir (Aslanbey, 2002).

31 18 -Tip V. Büyüme plağı üzerine gelen şiddetli çarpma etkisiyle, germinatif hücrelerde onarımı olanaksız, lezyona bağlı oluşabilen kırık tipidir. Bölgede belirgin bir deplasman oluşmadan epifiz hattının kompresyona uğraması olayıdır. O nedenle, radyografik kontrollerde bu tip kırığın gözden kaçması olasıdır. Bu olgularda büyüme plağının erken kapanması ve anguler deformite oluşumu kaçınılmazdır. Salter-Harris Tip V kırıkları daha çok radius, ulna ve femur un distalinde görülmektedir. Prognoz olumsuzdur (Aslanbey, 2002). Tip I Tip II Tip III Tip IV Tip V Tip VI Şekil 1.8. Kırkların Salter-Harris e göre sınıflandırılması (Denny ve Butterworth, 2000).

32 19 Bazı kaynaklar bölgede belirgin bir deplasman oluşmadan epifiz hattının kompresyona uğraması ile birlikte kayma şeklindeki kırığını Salter-Harris Tip VI olarak sınıflandırmaktadır (Şekil 1.8.) (Denny ve Butterworth, 2000). Kedi ve köpeklerde büyüme plağının normal kapanma süreleri ve ekstremitelerin uzunlamasına büyümeye yaptıkları katkı oranları (Çizelge 1.1) her kemik için farklıdır (Aslanbey, 2002). Çizelge 1.1. Büyüme plakların kapanma süreleri ve ekstremite uzun kemiklerinin uzunlamasına büyümesine katkı oranları (Aslanbey, 1990). Kemik Epifizer Bölge Köpek (ay) Kedi (ay) Scapula Tuberositas Humerus Proksimal Distal Medial epicondylus Medial ve lateral condylus Radius Proksimal Distal Kemik Salter-Harris Proksimal epifiz (%) Distal epifiz (%) Humerus Radius Ulna Ulna Pelvis Olecranon Anconeus Distal Tuber iliaca Tuberositas ischiadicus Pubis Acetabulum yıl Femur Tibia Fibula Femur Proksimal Trochanter minör Trochanter major Distal Tibia Fibula Proksimal Tuberositas tibiae Distal Proksimal Distal

33 Proksimal Antebrachium Kırıkları Proksimal Radius Kırıkları Proksimal radius kırıkları metafiz, proksimal büyüme plağı ve caput radii yi kapsar. Bazı durumlarda eklem yüzeyini de içerir (Scott ve McLaughlin, 2007). Proksimal radius kırıklarına az rastlanır, çünkü caput radii yi saran kas tabakası bölgeyi korur (Fossum, 2007). Ayrıca caput radii, humerus un condylus lateralis i ile eklemleşir ve vücut ağırlığını humeroradial ekleme iletir. Humerus un condylus lateralis inin anatomik yapısı nedeniyle, dirsek eklemine gelen travmalar condylus un lateral yüzünde kırık oluşturmaya meyillidir (Scott ve McLaughlin, 2007). Kedilerde, radius un proksimal 1/3 ünün kırıkları distal kırıklarından daha çok görülür. Radius un proksimalinin metafiz kırıkları çok nadirdir, kırıklar daha çok proksimal diyafizde görülür. Radius un proksimal büyüme plağı haftada kapanır (Montavon ve ark., 2009). Şekil 1.9. A. Caput radii nin fizeal kırığı. B. Çapraz uygulanmış Kirschner teli (Piermattei ve ark., 2006) Caput radii kırıkları sık görülmemekle birlikte, genelde eklem içi kırıklar şeklindedir. Bu nedenle, dejeneratif eklem hastalığı oluşmaması için çok iyi redüksiyon ve fiksasyon yapılması gerekir (Şekil 1.9) (Milovancev ve Ralphs, 2004).

34 21 Radius un proksimal epifizinin ayrılması çok nadir görülür. Genellikle bir kaza sonucu olur. Ayrılma daha çok arkaya doğrudur. Ulna ile radius un diyafizi kraniale doğru açılanır. Kedi ve köpeğin dirsek ekleminde şişkinlik olup, radius un proksimalindeki deplasman nedeniyle fleksiyon hareketi sınırlanır. Eklemin palpasyonunda krepitasyon saptanır. Ayrıca ekstremitede kısalık ve topallık bulunur. Tanı radyolojik muayenelerle kesinleştirilir. Tam ayrılmalarda yavaş yavaş nekroz ve rezorpsiyon şekillenir. Çünkü kan akımını sağlayan damarlar yer değiştirir, dolaşım bozulmuştur. Açık redüksiyon ve fiksasyon bazı olgularda başarılı olabilir. Olguların çoğunda ayrılan kemik parçası uzaklaştırılır. Zamanla şekillenen pseudoartroz kısmen fonksiyon kazandırır. Ayrılmanın çok az olduğu olgular dinlendirilir. Ekleme pasif hareketler yaptırılır, masajlar uygulanır. Radius un distal epifizinde de ayrılma şekillenebilir. Kapalı veya açık redüksiyonla uygulanan pin ile fiksasyon sağlandığında iyileşme elde edilir (Samsar ve Akın, 2003) Proksimal Ulna Kırıkları Proksimal ulna kırıkları tek başına olabilir, kırık eklem yüzü ile ilişkili olabilir, bazen de caput radii nin dislokasyonu ile (Monteggia lezyonu) birlikte şekillenebilir (Fossum, 2007). Çoğu ulna kırığı birlikte oluştuğu radius kırığının stabilizasyonu ile iyileşme gösterir. Ulna nın stabilizasyonunu gerektiren durumlar şunlardır: i. Kommunitif radius kırığını desteklemek, ii. Olecranon ya da incisura trochlearis i içeren kırık olguları, iii. Processus styloideus u içeren ya da karpal eklemin stabilizasyonunu etkileyen kırık olguları (Scott ve McLaughlin, 2007).

35 22 Ulna nın proksimal metafiz kırıkları lig. anulare radii nin distalinde yer alır ve çoğunlukla radius un proksimal kırıkları veya caput radii lüksasyonu ile birlikte (Monteggia lezyonu) görülür (Montavon ve ark., 2009). Dirsek ekleminin distalinde ulna nın proksimalinin tek başına kırıkları çok nadir görülür. Bu kırıklar m. triceps brachii nin traksiyonu nedeniyle proksimal fragmentin bükülmesine ve kırık bölgesinin kaudale doğru açılmasına neden olacağından mutlaka sağaltımı yapılmalıdır. Aksi takdirde bu durum gecikmiş kaynama ya da kaynamanın gerçekleşmemesi riskini taşır (Montavon ve ark., 2009). Ulna kırıklarının proksimal fragmentine retrograd uygulanan intramedullar pin, medullar kanalın yay gibi eğriliğinden dolayı düz doğrultuda çıktığında dirsek eklemini etkileyebilir ve bu durum eklemde bir artropatiye yol açabilir. Bu sakıncayı önlemek için yerleştirilecek pinin, olecranon dan distale doğru gönderilmesi daha uygundur (Altunatmaz ve Yücel, 1999). Ulna da oluşan kırığın, spongiöz dokunun azlığı ve m. triceps brachii nin traksiyonu nedeniyle geç ve güç iyileştiği, hatta çok sık olarak pseudoartroz gelişebildiği bildirilmiştir (Durmuş ve ark., 2004) Olecranon Kırıkları Olecranon kırıkları, ulna nın proksimal artiküler ve nonartiküler yüzünde oluşur (Wallace ve ark., 2009). Olecranon kırıklarında, olguyu izleyen kısa süreçler içinde (en geç 7 günde) osteosentez uygulanması yerinde olur (Samsar ve Akın, 2006). Nonartiküler kırıklarda genelde proksimalde m. triceps brachii nin insersiosu etkilidir. Bu distraksiyon gücü kırık iyileşmesi için kontrol altına alınmalıdır. Olecranon kırıkları genellikle transversal veya obliktir,

36 23 fiksasyonlarında germe bandı uygulaması gerekir (Scott ve McLaughlin, 2007; Wallace ve ark., 2009) Sağaltım Olecranon kırıklarının nedenlerinden birisi de m. triceps brachii nin çekme kuvvetine karşı koyamamadır. Bu nedenle, kırık iyileşmesinde bu kasın çekme gücüne karşı gelebilecek bir teknik uygulanmalıdır (Scott ve McLaughlin, 2007). Đnternal fiksasyon, ulna kırıklarının stabilizasyonu ve eklemin restorasyonu için önerilen yöntemdir (Scott ve McLaughlin, 2007). Olecranon kırıklarında, ulna nın processus olecrani sinden distal yöne doğru ince bir Steinmann pini kırık fragmentlerini aksiyal yönde tesbit etmek için kullanılabilir. Ancak, bu uygulama çoğu kez yetersiz kalmaktadır. O nedenle, tuber olecrani ye yapışan m. triceps brachii nin kuvvetli çekmelerini önleyecek tarzda bacağın bandaja alınması gerekir (Scott ve McLaughlin, 2007). Bazı durumlarda bu uygulama ile de yeterli hareketsizlik sağlanamayacağından, distaldeki fragment üzerinde transversal bir delik açılarak, m. triceps brachii tendosunun çekme kuvvetini etkisiz kılmak amacıyla germe teli uygulanmalıdır. Bunun için 8 şeklinde uygulanan telle sağlanan germe bandı, kırık hattında kompresyon sağlayarak, fragmentlerin ayrılmasını önler ve kallus oluşumunu olumlu etkiler (Şekil 1.10.) (Aslanbey, 2002).

37 24 Şekil Ekstraartiküler olecranon kırığında germe teli uygulaması. A. Olecranon kırığı. B. Steinmann pini veya Kirschner telinin uygulanışı. C. Distal fragmentte açılan delikten serklaj telinin geçirilmesi. D. Sekiz şeklinde germe teli. E. Pin uçlarının bükülmesi. F. Fiksasyonun tamamlanması (Borjab, 1998). Monteggia kırıklarında, açık redüksiyonla caput radii nin redüksiyonu ve ulna daki kırığın immobilizasyonu intramedullar pin ve buna destek olarak serklaj telleri veya vida ile sağlanabilir (Şekil 1.11) (Piermattei ve ark., 2006; Sağlam ve Bilgili, 1997).

38 25 Şekil A. Monteggia lezyonu ve proksimal ligament rupturu. B. Lag vidası ile sağaltım. C. Parçalı kırıklarda ulna nın kaudal yüzünden uygulanan plak. D. Lig. anulare nin bütünlüğünü koruduğu Monteggia lezyonu. E. Ulna nın lateral yüzeyinden uygulanan plak ile sağaltım (Borjab, 1998). Radioulnar eklem sağlam ise, normograd veya retrograd teknikle uygulanan bir intramedullar pin ile ulna daki kırığın fiksasyonu sağlanır (Scott ve McLaughlin, 2007). Dirsek ekleminin anatomisi gereği condylus humeri lateralis radius u koruduğundan, caput radii kırıkları çok sık görülmez. Sağaltımında Kirschner telleri veya ince Steinmann pinleri kullanılabilir (Piermattei ve ark., 2006; Scott ve McLaughlin, 2007). Kirschner pinleri medial ve lateralden yerleştirilir ve karşı korteks distalinin içinden kırık hattına yönlendirilir. Epifizer fragment yeteri kadar geniş ise, mini T veya L plak uygulanabilir. Çevre yumuşak dokular ve kollateral ligamentler eklem stabilitesi için onarılır. Eklem hareketi 2 3 hafta süre ile uygulanan yumuşak bir bandaj veya destekli bir bandaj ile engellenebilir. Bu, erken iyileşme için önemlidir (Scott ve McLaughlin, 2007).

39 26 Çok parçalı kırıklar veya proksimal ulna nın açık kırıklarında stabilizasyon plak ve vida ile sağlanır. Artiküler kırıklarda anatomik redüksiyon ve germe bandı, lag vidası veya kompresyon plağı ile stabilizasyon, eklemin bütünlüğü, fonksiyonelliği ve dejeneratif eklem hastalıklarının gelişmesini önlemek için yapılmalıdır (Fossum, 2007). Redüksiyon, dirsek ekleminin ekstensiyon pozisyonunda daha kolaydır. Đki adet Kirschner teli ( mm) tuber olecrani den karşı taraftaki diğer kırık hattına, ulna nın medullar kanalına yerleştirilir. Küçük kedilerde 2 adet Kirschner telini olecranon a uygulamak zor olabilir. Onun yerine bir tane Kirschner teli de uygulanabilir, bu durumda birçok kırık konfigürasyonunda rotasyonel kuvvetlerin kontrolü zorlaşacaktır (Scott ve McLaughlin, 2007). Plak uygulamaları dışında en geçerli yöntemlerden biri de vidalama yöntemidir (Samsar ve Akın, 2006). Standart 0.8 mm (20 AWG) ortopedik bir vida da, ulna nın kaudal korteksine germe bandı tekniği ile gönderilebilir (Scott ve McLaughlin, 2007). Tuber olecrani den bir dril ile kemik delinir ve vida ile kırık fragment olecranon a vidalanır. Vidalama sırasında kemiğin çatlamaması için manipülasyon dikkat ve itina ile gerçekleştirilir. Uygun uzunlukta ve kalınlıkta vida seçimi önemlidir. Ayrıca kırık yüzeyleri de karşılıklı getirilmiş olmalıdır. Postoperatif dönemde bölge pencereli alçılı ya da geçici bir süre için Robert Jones bandajı veya splint uygulanabilir, bandaj 3 hafta korunur. Kemik vidaları ortalama 1,5-2 ay sonra yöntemine uygun olarak yerinden uzaklaştırılır (Samsar ve Akın, 2006). Kemik plakları proksimal ulna kırıklarının stabilizasyonu için mükemmel bir implanttır (Fossum, 2007; Scott ve McLaughlin, 2007). Plak ulna nın lateral veya kaudal yüzeyine yerleştirilir. Bunun için tubuler plak, kesilebilir plak veya 2.0 mm Dynamic Compression Plate DCP kullanılabilir (Şekil 1.12.) (Scott ve McLaughlin, 2007).

40 27 Şekil A. Parçalı olecranon kırığı. B. Kaudalden plak uygulaması. C. Lateralden plak uygulaması (Borjab, 1998). Radioulnar eklem lüksasyonu varsa, ulna daki kırığın stabilizasyonu için intamedullar pin veya plak kullanılabilir. Ligamentum anulare ve ligamentum laterale collaterale nin kopuk bölümü 2-0 monoflament emilmeyen dikiş materyali ile onarılabilir. Ligamentler onarılamaz durumda ise, pozisyonel bir vida ulna ya, proksimal radius un içine radiohumeral eklemi stabilize etmek için yerleştirilir. Bu uygulama ile hareket kısıtlanırsa, 3-4 hafta içinde vida uzaklaştırılabilir (Scott ve McLaughlin, 2007). Ulna nın proksimalinde incisura trochlearis ini kapsayan transversal ya da oblik kırıklar plak uygulaması ya da germe bandı uygulamasıyla sağaltılır (Scott ve McLaughlin, 2007). Đncisura trochlearis in parçalı kırıkları, eklem yüzeyinin anatomik konumunu sağlayacak şekilde Kirschner teli ya da küçük interfragmental kompresyon vidası ile sağaltılır. Gerektiğinde proksimal ulna nın lateral yüzünden bir nötralizasyon plağı da uygulanabilir (Scott ve McLaughlin, 2007).

41 Diyafizer Antebrachium Kırıkları Tanım Diyafizer antebrachium kırıkları genellikle bölgeye yönelik travmalar sonucunda oluşur. Bölge zayıf yumuşak doku tabakası ile çevrili olduğundan açık kırık oluşumuna da rastlanır (Fossum, 2007). Kırık oluşumunda yaş, ırk ve cinsiyet predispozisyonu yoktur. En yaygın olan nedenler, trafik kazaları ve yüksekten düşmelerdir (Fossum, 2007). Ateşli silahlar ve tekmelenmeler de nedenler arasında gösterilebilir (Coughlan ve Miller,1998). Diyafizer kırıklar genellikle her iki kemiğin orta ve distal diyafizini kapsar. Ayrıca başka bir hastalık veya lezyonun varlığı da değerlendirilmelidir. Gelişim bozukluğu, açık kırık durumu, kemiklere ilişkin metabolitik hastalıklar kırık iyileşmesini geciktirebilir (Fossum, 2007) Diyafizer Radius Kırıkları Radius un diyafizer kırıkları, eksternal fiksatör, kemik plağı veya vida uygulamalarıyla sağaltılabilir. Radius daki stabilizasyonun başarılı olması durumunda, çoğu olguda ulna daki kırığın stabilizasyonu gerekmez (Coughlan ve Miller,1998; Scott ve McLaughlin, 2007) Diyafizer Ulna Kırıkları Diyafizer ulna kırıkları, genellikle birlikte bulunan bir radius kırığının iyi bir redüksiyonu ve stabilizasyonu sonrasında başarıyla iyileşir. Ancak, ek olarak

42 29 ulna da stabilizasyon gerekirse, bir intramedullar pin veya kemik plağı ulna ya uygulanabilir (Scott ve McLaughlin, 2007) Sağaltım Eksternal Destek Uygulaması Radius ve ulna kırıklarında eksternal destek uygulaması, kırığın kapalı redüksiyonu sonrasında stabilizasyonun devamlılığında endikedir (Scott ve McLaughlin, 2007). Eksternal destek uygulaması, birçok radius ve ulna kırığında dıştan sağlanabilen stabilizasyon ile minimal yer değiştirmiş basit kırıklarda ve özellikle de kemiğin distal 1/2 sinde rastlanan kırıklarda yapılabilir (Coughlan ve Miller,1998; Scott ve McLaughlin, 2007). Ayrıca iyileşme potansiyeli daha yüksek olan bir yaşın altındaki olgularda karşılaşılan yaş ağaç kırıkları ile ulna nın sağlam olduğu radius kırıklarında destekli bandaj uygulamaları sağaltım için yeterlidir (Sağlam ve Yurdakul, 2009). Ayrıca yavru kedilerde de çok efektif bir yöntemdir (Şekil 1.13.) (Scott ve McLaughlin, 2007). Şekil A ve B. Dört aylık bir kedide minimal deplasmanlı distal diyafizer radius-ulna kırığı. C ve D. Bandaj ile sağaltım (Scott ve McLaughlin, 2007).

43 30 Destekli bandaj uygulamaları stabilizasyon için çok kullanılan bir yöntem olup, redüksiyonun devamlılığı ve hızlı iyileşme için de oldukça uygundur. Ayrıca bu uygulama carpal ve dirsek eklemi hareketsizliğinin sağlanması amacıyla da kullanılmaktadır (Fossum, 2007). Kırığın manipülasyonu uygulama süresince pek mümkün değildir. Bandaj uygulanırken, ekstremite hafif karpal fleksiyonunda veya varus angulasyonunda olmalıdır (Fossum, 2007). Radius un diyafizer kırıklarında, fragmentler angulasyon uygulanarak bağlı oldukları eklemlere doğru çekilirken, parmaklarla kırık uçlarına dıştan basınç yaparak repozisyon sağlanır. Sonra, iki yönlü radyografi alınarak olası interpozisyon durumu değerlendirilir ve ilgili ekstremite destekli bandaja alınır. (Aslanbey, 2002). Ekstremitenin distalinden humerus un yarısına kadar uzanan bandaj veya alçı, karpal ve dirsek ekleminin immobilizasyonunu sağlar. Uygulanan bandaj, fonksiyonel anatomik açıda olmalıdır (Scott ve McLaughlin, 2007). Bandaj uygulamasında dirsek eklemi üzerine aşırı basınç olmamalıdır. Bandajın yerinde kalabilmesi için, sargı bezlerinin göğüs üzerinden dolandırılarak flaster destekli olması da yararlı olur. PVC (polyvinyl chloride) yerine küçük boy köpeklerde 24 numara alüminyum plakalar kullanılabilir. (Aslanbey, 2002). Eksternal destek uygulamalarında bazı komplikasyonlarla karşılaşılabilir (Borjab, 1998; Wallace ve ark., 2009). Fakat birçok problem uygun bir Scotchcast uygulamasıyla engellenebilir. Olecranon ve os carpi accesorium üzerinde basınca bağlı yara oluşumu sık görülür. Bu basıncı ve yara oluşumunu önlemek için, uygulanan destekli bandajın pencereli bandaj (Şekil 1.14.) özelliğinde olması düşünülebilir (Borjab, 1998).

44 31 Destekli bandaj uygulamasının olası komplikasyonları, uygun atel seçimi ve doğru bandaj uygulaması ile birlikte uygun hasta ve kırık seçimiyle en aza indirilebilir (Sağlam ve Yurdakul, 2009). Şekil Radius ve ulna nın diyafizer kırıklarında bandaj uygulaması. A. Pencereli bandaj uygulaması, B. Distalde destek eklenmiş bandaj uygulaması (Borjab, 1998) Eksternal Fiksasyon Tüm kırık fiksasyon sistemleri kırık iyileşmesi için gereken ideal koşulları sağlamayı amaçlar (Kürüm ve ark., 2002). Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki; özellikle kediler eksternal fiksatörleri çok iyi tolere edebilir ve bunlarda birçok olguda güvenle kullanılabilir. Kediler vücut büyüklüğü bakımından cerrahi girişimler için bir avantaj oluştururken, iyileşme sürecinde mizaç yönünden de işbirlikçi bir özellik gösterirler (Chandler ve ark., 1994). Küçük hayvanlarda sık rastlanan radius kırıklarının fiksasyonunda eksternal fiksatör çok kullanılan bir yöntemdir (Gemmill ve ark., 2004). Özellikle transversal ve oblik ya da açık ve parçalı kırıkların sağaltımı için uygundur (Scott ve McLaughlin, 2007). Kaynama gecikmesi, kaynama noksanlığı ve korrektif osteotomide kullanımı endikedir (Piermattei ve ark., 2006). Kapalı veya limitli açık redüksiyon sonrasında uygulanabilir. Yalnız kullanıldığı gibi, lag

45 32 vidası veya serklaj teli gibi bazı implantlarla birlikte de uygulanabilir (Coughlan ve Miller, 1998). Fiksatörün sağladığı destek, transversal uygulanan fiksasyon pinleri ve kullanılan bar sistemiyle kırığın durumuna göre ayarlanabilir (Fossum, 2007). Eksternal fiksatörler; unilateral (Tip I, half pin, yarım pin), bilateral (Tip II, full pin, tam pin), trilateral (Tip III, multi pin) ve sirküler (Đlizarov) olmak üzere dört değişik şekilde uygulanır (Canpolat ve ark., 1997B). Đlizarov uygulamasında modifiye olarak Kirschner telleri ile konvensiyonel fiksatörlerde kullanılan yarım pinler alternatif bir yöntem olarak kullanılabilir. Kemik segmentlerinin kontrolü ve fiksatörün stabilitesinin arttırılmış olduğu bu uygulamaya hibrid tel-yarım pin konfigürasyonu denir. Burada temel amaç daha fazla kemik stabilitesi sağlamak değildir. Bazı olgular için yarım pin kullanımı ile uygulama kolaylığı sağlaması avantajdır. Hibrid konfigürasyonda, yarım pin kullanılan seviyelerde ekstremitenin yalnız bir tarafında transfiksasyon yapılması doku travmasını azaltır. Yeterli sayıda yarım pin kullanılmaması durumunda, gerdirilmiş Kirschner telleri üzerinde istenenden fazla aksial yük oluşur. Caulhon ve ark. insanlarda yeterli bir stabilite sağlamak için, her segmentte 3 adet yarım pin kullanımının gerekli olduğunu vurgulamışlardır (Kürüm ve ark., 2002). Eksternal fiksatörlerde düz veya yivli pinler (Schanz pini) kullanılır. Yivli pinlerle daha rijid bir fiksasyon sağlandığı bildirilmiştir. Kullanılan bar sayısı arttıkça fiksasyonda rijidite de artmaktadır. Eksternal fiksasyon uygulamalarında pinlerde gevşeme, pin yolu drenajı ve enfeksiyonu, gecikmiş union, nonunion, fiksatörde bozulma gibi komplikasyonlar görülebilir (Canpolat ve ark., 1997A). Bütün eksternal fiksatör konfigürasyonları antebrachium da başarıyla uygulanabilir. Unilateral eksternal fiksatör en kolay uygulanabilir ve en az komplikasyon oranına sahip olmasıyla majör olgular için elverişlidir. Đyileşme sonrası, eksternal fiksatörün uzaklaştırılması da çok kolay bir işlemdir

46 33 (Coughlan ve Miller, 1998; Fossum, 2007; Piermattei ve ark., 2006; Scott ve McLaughlin, 2007). Radius kırıklarının sağaltımındaki en önemli avantajı; kapalı kırıklarda biyolojik osteosentez i uyarabilme özelliği yanında çok sınırlı açık yaklaşım ile redüksiyonun gerçekleştirilmesidir. Antebrachium un zayıf kas yapısından dolayı, kapalı redüksiyon humerus veya femur kırıklarına göre daha uygulanabilir bir yöntemdir (Piermattei ve ark., 2006). Mümkün olan yerde fiksatör kapalı veya minimal bir cerrahi yaklaşımla kırık redüksiyonunu sağladıktan sonra uygulanır (Şekil 1.15.) (Scott ve McLaughlin, 2007). Şekil A.. Parçalı diyafizer radius-ulna kırığı. B. Tip IA eksternal fiksatör uygulaması. C. Tip IIB eksternal fiksatör uygulaması (Piermattei ve ark., 2006). Medialden laterale uygulanan transfiksiyon pinlerinin yerleşimi zor olabilir. Radius nispeten kraniokaudal bölgede yassıdır. Bu nedenle genellikle pinler kraniomedialden kaudolaterale yerleştirilir. Radius un kraniomedial yüzü yumuşak dokunun en az olduğu bölgedir (Aslanbey, 2002; Fossum, 2007; Scott ve McLaughlin, 2007). Bu yönden çıkarılan çiviler, distal fragmentin laterale açılanmasına karşı bir balans oluşturur (Aslanbey, 2002). En az iki transfiksiyon pin kırığın proksimal ve distaline yerleştirilir (Wallace ve ark., 2009; Scott ve McLaughlin, 2007). Bir bağlantı çubuğuna

47 34 2 den 4 e kadar pin yerleştirilebilir. Bunların uygulanmasında mutlaka çok dikkatli olunmalıdır. Herhangi bir dokuya, özellikle sinir, damar ve tendolara zarar verilmemelidir (Wallace ve ark., 2009). Hayvanın büyüklüğüne göre stabilizasyonda 2/2, 3/3 veya 4/4 pin eksternal fiksatör uygulanabilir (Piermattei ve ark., 2006). Proksimalde pin deri üzerine yapılan ensizyonla radius un kraniomedial yüzünden, radiohumeral eklemin altına yerleştirilir. Distalde ise, pin deri üzerine yapılan ensizyonla radius un kraniomedial yüzünden radiocarpal ekleme paralel şekilde eklemin üstüne yerleştirilir. Bu iki pin kırığın redüksiyonunda ve gerekli olan distraksiyonunda görev yapar. Bağlantı çubuğu proksimal ve distal transfiksiyon pinlerine yerleştirilir. Kırık düzeltilir ve klempler redüksiyonun devamlılığı için sıkıştırılır. Đkinci bağlantı çubuğu da eğer ek bir destek gerekirse ilave edilebilir. Proksimal ve distalde yer alan ikinci yarım pinler 20 derecelik açı ile boş yerlere yerleştirilir ve klempler sıkıştırılır (Scott ve McLaughlin, 2007). Fiksatör pinleri ve methylmethacrylate barlardan oluşan akrilik pin eksternal fiksatörler standart fiksasyon sistemlerine alternatiftir (Fossum, 2007). Akrilik pin eksternal fiksatör kullanılacaksa, yarım pinler yerleştirilir ve fleksibl tüple bağlantılı hale getirilir. Kırığın redüksiyonu sonrasında tüp akrilikle doldurulur. Geçici metal bağlantı çubuğu, akrilik sertleşinceye kadar redüksiyonun devamlılığı için transfiksiyon pinlerine yerleştirilebilir (Scott ve McLaughlin, 2007). Tip I b fiksatör uygulandığında, kemiği saran kas tabakasının az olduğu bölgeler olan kraniomedial ve kraniolateral yüzlere fiksasyon pinlerini yerleştirmek için çaba gösterilmelidir (Şekil 1.16.) (Fossum, 2007). Tip II b (bilateral tam ve yarım pinler) fiksatör radius un çok parçalı kırıklarının stabilizasyonunda ekstra destek gerekiyor ve isteniyorsa, uygulanabilir (Fossum, 2007; Scott ve McLaughlin, 2007).

48 35 Şekil Kombine radius-ulna kırığında eksternal fiksatör uygulaması. A. Distal ve proksimalde pin uygulaması. B. Bağlantı çubuğu ve klemplerle ortaya gönderilen pinlerin yerleşimi. C. Tamamlanmış tek barlı, dört pinli fiksatör. D. Altı pin, tek barlı eksternal fiksatör (Borjab, 1998). Proksimal tam pin radius içinden radiohumeral ekleme paralel, distal tam pin de radius içinden radiocarpal ekleme paralel yerleştirilir. Barlar her iki taraftan transfiksiyon pinlerine bağlanır ve klempler sıkıştırılır. Đlave pinler de boş klemplere her iki taraftan yerleştirilip tutturulur. Đstenirse klemp yerine akrilik de kullanılabilir (Scott ve McLaughlin, 2007). Tip II eksternal fiksatör uygulamasında ise majör kas gruplarına pinlerin yığılması kaçınılmazdır. Tip II a ve Tip III gibi rijit bar kombinasyonları kemik iyileşmesini hızlandırır ve komplikasyonların azalmasına yardımcı olur. Ancak kırık fragmentlerinin mikrohareketine izin verildiğinde, kallus oluşumunu stimüle ettiği, daha iyi bir kırık iyileşmesi sağladığı bildirilmiştir (Gemmill ve ark., 2004). Limitli yaklaşımlı açık redüksiyon, sınırlı manüplasyon gerektiren basit kırıklarda, kırığın distalinde ve proksimalinde en az iki pin yer alacak şekilde eksternal fiksatör uygulanabilir. Genellikle radius un kranial eğimi, bilateral transfiksiyon pinlerinin yerleşimini ve radius un diyafizine uygulanacak pinleri engeller. Kırığın redüksiyonunu, pinlerin yerleşimini ve eklem durumunu kontrol etmek için postoperatif radyografi almak gerekir (Fossum, 2007).

49 36 Sirküler ve hibrit eksternal fiksatörler, radius un diyafizer kırıklarında, özellikle redüksiyonu yapılamayan parçalı kırıkların kapalı redüksiyonla sağaltımında kullanılabilir. Fiksasyon barları postoperatif olarak her iki kemikteki anguler deformitelerin düzeltilmesi için kraniokaudal ve mediolateral yüzlerden elle manüple edilebilir. Sirküler fiksatörler, stabilize kemik fragmentlerinin kontrollü aksiyal mikro hareketine izin verir ve hızlı kemik iyileşmesini sağlar. Sirküler fiksasyon tekniği, postoperatif planlamayı, optimal bakımı ve implant komplikasyonlarını minimize eder (Fossum, 2007). Sirküler bir eksternal fiksatör olan Ilizarov un eksternal fiksatörü, pek çok komponentten oluşur ve bu komponentlerin tümü fiksatöre ait mekanik özellikleri etkiler. Halkaların çapı, sayısı, kullanılan tel sayısı, tellerin çapı, tele uygulanan gerilim kuvveti gibi faktörlerin her biri fiksatör stabilitesi ile direkt ilişkili olup, gerilimi arttıkça fiksatör direnci artmaktadır. Halka sayısının artırılması ile fiksatörün direnci artar (Kürüm ve ark., 2002) Kemik Plakları ve Vida ile Fiksasyon Plak ve vida uygulamasıyla sağaltım için diyafizer radius kırıkları uygundur. Plak, kemiğin yassı ve geniş olan kranial yüzünden kraniomedial yaklaşımla uygulanır. Medial yüzden de plak uygulandığı bildirilmiştir (Coughlan ve Miller, 1998; Fossum, 2007; Scott ve McLaughlin, 2007). Kesilebilir plaklar, DCP ve tubuler plaklar radius için kullanılabilir. Plak uygulamasından sonra yumuşak dokuları kapatmayı kolaylaştıran kesilebilir ve tubuler plaklar nispeten incedir (Lipowitz ve ark., 1993). Radius kırıklarında sıkça kullanılan plaklar DCP lerdir. Çünkü kırık hattındaki potansiyel kompresyonu azaltır. Semitubuler bir plak kullanıldığında, yeterli boyutlarda ve kemik yüzüne en uygun formda şekillendirildiğinde, bükülme minimal oranda olur (Şekil 1.17.) (Lipowitz ve ark., 1993).

50 37 Şekil A ve B, radius un diyafizinin transversal kırığını stabilize etmek için uygulanmış kompresyon plakları ve kranial ve medial yüzeyden uygulanabilir. C, transversal distal radius kırığını stabizile etmek için uygulanan bir T plak. D, uzun oblik diyafizer ulna kırığının vida ve plak ile sapaltımı. E, redüksiyonu yapılamayan çok parçalı diyafizer radius kırığı ve ek olarak bir destek sağlaması için ulna ya intramedullar pin uygulaması (Fossum, 2007). Birçok olguda radius a plak uygulandığında ulna nın stabilizasyonuna gerek kalmaz (Coughlan ve Miller, 1998; Piermattei ve ark., 2006; Scott ve McLaughlin, 2007). Ek destek ve plak uygulaması süresince radius daki kırığın stabilizasyonunda devamlılığı sağlamak için, bazen bir intramedullar pin ulna ya yerleştirilebilir. Pin olecranon dan normograd veya kırık hattından retrograd şekilde yerleştirilebilir. Alternatif olarak bir plak da ek bir desteğe gerek olduğunda ulna ya uygulanabilir. Ulna nın küçük çaplı olan distal bölümünde plak uygulaması zordur (Scott ve McLaughlin, 2007). Büyük parçalı kırıkların redüksiyonu için plak gerekebilir. Transversal kırıklarda da kompresyon plağı uygulanabilir. Radius un distal diyafizer transversal veya kısa oblik kırıkları, distal segmente uygun vidalarla tesbit edilen T plaklarla sağaltılabilir. Mini T plaklar ve kesilebilir plaklar kemik stabilizasyonunda kediler ve küçük ırk köpekler için oldukça kullanışlıdır (Coughlan ve Miller, 1998; Fossum, 2007).

51 38 Uzun oblik ve spiral kırıkların redüksiyonu sonrasında lag vidaları ile stabilizasyonu sağlanarak, redüksiyon nötralizasyon plağı ile korunur (Fossum, 2007) Đntramedullar Pin Uygulamaları Evcil karnivorlarda sadece ulna ya intramedullar pin uygulamalarının başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir. Ancak radius için bu oranda başarı pek söz konusu değildir, çünkü radius un medullar kanalı çok ince ve esnek yapıdaki pinler için uygundur. Bu şekilde kullanılan pinlerin, rotasyonel kuvvetleri nötralize edememesinin yanında, osteosentez sırasında dirsek ve karpal ekleme de zarar vermesinin söz konusu olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenlerle radius a intramedullar pin uygulaması önerilmemektedir. Radius un diyafizer kırıklarında intramedullar pin uygulamalarının komplikasyonlarının yaklaşık %80 oranında olduğu bildirilmektedir. Bu komplikasyonlar arasında angulasyon, malunion, non-union, osteomyelitis ile dejeneratif eklem bozuklukları sayılabilir (Fossum, 2007; Piermattei ve ark., 2006; Scott ve McLaughlin, 2007; Slatter, 2003). Radius un diyafizer kırıklarında eksternal fiksatör, vida ve plak uygulamalarında yeterli stabilizasyon sağlandığında, ulna ya implant uygulanmaz. Ancak kedilerin supinasyon ve pronasyon hareketleri düşünülerek, yalnız bir kemikte yapılan osteosentezin yeterli olup olmayacağı değerlendirilir (Scott ve McLaughlin, 2007). Bu nedenle parçalı radius kırıklarının fiksasyonuna destek amaçlı ya da ulna nın basit kırıkları için ulna ya intramedullar pin uygulanabilir (Fossum, 2007). Seçilen pinin çapı ulna nın medullar kanalını tamamen dolduracak şekilde olmalıdır. Ulna daki intramedullar pin ile fiksasyon, radius un stabilizasyonu sağlanmadan radius ve ulna nın birlikte oluşan kırıklarında kullanılması çok önerilmemektedir. Ulna nın dar olan medullar kanalı, rotasyonal kuvvetlere ve

52 39 bükülmelere dayanıksız olan küçük pinlere uyum sağlayabilir. Birçok kedide, ulna nın distal bölümünde anatomik yönden kemiğin dar olan yapısı nedeniyle plak uygulama olanağı da yoktur (Scott ve McLaughlin, 2007). Fırat Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı nda 2003 yılında, radius un diyafizer kırıklarında üç farklı fiksasyon yöntemini karşılaştırmak amacıyla 18 köpek üzerinde deneysel bir araştırma yapılmıştır. Đlk gruba intramedullar pin (IP), ikinci gruba metal plak (BP), üçüncü gruba ise sirküler eksternal fiksatör (CEF) uygulanmıştır. Klinik ve radyografik postoperatif kontroller 15, 30 ve 60. günlerde yapılarak, sonuçları aktarılmıştır (Durmuş ve ark., 2003). Postoperatif 15. gündeki klinik muayenede bütün olgularda topallık gözlenmiştir. Otuzuncu günde IP grubundan iki, CEF grubundan bir olguda hafif dereceli topallık saptanmıştır. Altmışıncı günde, olguların hiçbirinde topallığın bulunmadığı belirtilmiştir (Durmuş ve ark., 2003). Postoperatif radyografik muayenelerde, 15. günde CEF grubundan bir olgu dışında bütün organlarda kallus oluşumu başlamıştır. Otuzuncu günde, 7 olguda kaynamanın tamamlandığı, 5 olguda tamamlanmadığı saptanmıştır. Altmışıncı günde, 4 olguda kaynamanın tamamlandığı, IP grubundan iki olguda ise kaynamanın henüz tamamlanmak üzere olduğu belirlenmiştir (Durmuş ve ark., 2003). Histopatolojik kontrollerde, en iyi kırık iyileşmesinin CEF grubunda olduğu saptanmıştır (Durmuş ve ark., 2003). Sonuç olarak, kırık iyileşmesinde sirküler eksternal fiksatör uygulamalarının pin ve plak uygulamalarına göre daha iyi sonuç verdiği saptanmıştır (Durmuş ve ark., 2003).

53 Distal Radius ve Ulna Kırıkları Tanım Distal radius ve ulna kırıkları çoğunlukla yüksekten düşme sonucunda oluşur. Bölge yumuşak dokularının koruma için yetersiz oluşu, bu kırıkların açık kırık şekline dönüşme riskini yaratır (Coughlan ve Miller, 1998). Distal radius kırıkları; radius un distal büyüme plağının Salter-Harris kırıkları, eklem kırıkları, distal metafizer ve epifizer kırıklarını kapsar. Çoğunlukla bandaj, çapraz Kirschner teli, eksternal fiksatör, plak ve lag vidası uygulamalarıyla stabilizasyon sağlanır. Carpal eklemin panarthrodesis i onarılamayan radius un distal çok parçalı kırıklarında endikedir (Scott ve McLaughlin, 2007). Seçilen fiksasyon tekniği kemiğin boyutuna, kırığın tipine, uygulama kolaylığı ve hasta sahibinin ekonomik gücüne göre değişebilir (Coughlan ve Miller, 1998) Salter-Harris Tip I Kırıkları Radius ve ulna nın distal metafizeal büyüme plaklarının kırıkları büyüme dönemindeki hayvanlarda çok sık görülür. Bu kırıklar büyüme plaklarının erken kapanmasına neden olur. Radius un distal büyüme plağının kırığına genellikle ulna nın distal kırığı veya onun büyüme plağı kırığı da eşlik eder (Borjab, 1998). Zamanında yapılan kapalı redüksiyon girişiminde ve stabil kırıklarda uygulanan eksternal destek üç hafta sonra uzaklaştırılabilir. Daha az stabil olan veya kapalı olarak redüksiyonu yapılamayan kırıklarda açık redüksiyon uygulanır. Bu kırıklarda redüksiyon sonrasında çapraz pin tekniği ile fiksasyon sağlanabilir (Borjab, 1998).

54 41 Stabilizasyon için ince pinler veya Kirschner telleri kullanılabilir. Kullanılan pinlerin kırık hattına dikey yerleştirilmesi uygundur. Daha sonra ekstremite kullanımını kısıtlamak ve rotasyonu engellemek için gün süre ile bandaj uygulaması gerekir. Pinler yaklaşık 4 haftadan sonra uzaklaştırılabilir. Proksimal fizeal kırık oluşumu da birlikte ise, hasta sahibi fizeal büyüme plaklarının erken kapanabileceği ve sekonder büyüme deformitelerinin olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir (Slatter, 2003) Processus Styloideus Kırıkları Processus styloideus antebrachiocarpal eklemdeki kollateral ligamentlerin orijin aldığı yerdir (Scott ve McLaughlin, 2007). Distal processus styloideus kırıkları dengesizlik, dirençsizlik ve lüksasyonla ilişkili olabilir (Borjab, 1998; Scott ve McLaughlin, 2007). Ulna nın processus styloideus kırıkları genellikle non-artiküler tam olmayan ve eksternal destek uygulamasına izin veren kırıklardır. Tam bir kırık şeklinde ise, lateral ve palmar karpal eklem stabilitesini korumak amaçlı germe teli uygulaması ile internal fiksasyon gerekir (Milovancev ve Ralphs, 2004). Radius un processus styloideus kırıkları genellikle intraartiküler olduğundan ve tam bir anatomik redüksiyon gerektirdiğinden, internal fiksasyon yöntemlerini uygulamak zorunludur. Ayrıca, bu kırıklar medial eklem stabilitesi yönünden risk oluşturur (Milovancev ve Ralphs, 2004). Radius ve ulna nın processus styloideus unun avulsiyon kırıkları kollateral ligamentlerin traksiyonu sonucunda da oluşur. Normal antebrachiocarpal eklem stabilitesini tekrar kazandırabilmek için, bu kırıkların redüksiyonu ve stabilizasyonu iyi yapılmalıdır (Şekil 1.18.) (Slatter, 2003).

55 42 Şekil A. Radius da processus styloideus kırığı. B. Fragment yeterince genişse lag vidası ve Kirschner teli uygulanabilir. C. Đki Kirschner teli ve bir germe bandı uygulanabilir. D. Ulna da processus styloideus kırığı. E. Pin ve germe bandı ile sağaltım (Borjab, 1998) Sağaltım Eksternal Destek Uygulaması Kapalı redüksiyon sonrasında redüksiyonun korunduğu olgularda endikedir. Yavru kedilerde ulna nın sağlam olduğu radius un distal kırıkları destekli bandaj uygulamasıyla sağaltılabilir. Bandaj distalden humerus un ortasına kadar uzanacak şekilde uygulanır. Çok parçalı kırıkların destekli bandaj uygulamasıyla sağaltımları uygun değildir (Scott ve McLaughlin, 2007).

56 Eksternal Fiksasyon Tip I a eksternal fiksatör, distal fragment iki transfiksasyon pininin geçmesine uygun olduğunda radius un distal kraniomedial yüzünden uygulanır. Ağırlık yaratmayan akrilik bir bar kullanılır (Scott ve McLaughlin, 2007) Plak ve Vida ile Fiksasyon Rijit bir fiksasyon bu bölgede zorunludur. Mini plaklar veya mini T plaklar bunun için uygun olan implantlardır (Coughlan ve Miller, 1998). Radius da uygulanan plakların proksimal ucu kırık iyileşmesine rağmen kemikte zamanla lokal direnç kaybı yaratacak olması nedeniyle, kemik plaklarının uzaklaştırılması önerilir (Coughlan ve Miller, 1998). Şekil Tek parçalı distal radius-ulna kırığı. A. Radius un dorsalinde T plak uygulaması. B. Radius un medialinde plak uygulaması (Piermattei ve ark., 2006) Distal fragment iki adet ince vida uygulaması için uygunsa, plak radius un kranial veya medial yüzüne uygulanır. Çoğu olguda mini T plak veya kesilebilir küçük bir plak 1.5 mm veya 2.0 mm vidalar ile kullanılabilir (Şekil 1.19.) (Scott ve McLaughlin, 2007).

57 Lag Vidası ile Fiksasyon Lag vidaları (1,5 mm veya 2,0 mm) kırık hattında rijit fiksasyon sağlamak için tekniğine uygun olarak yerleştirilir (Scott ve McLaughlin, 2007). Özellikle radius un artiküler yüzeyinin majör kırıklarının stabilizasyonunda, interfragmental olarak uygulanan lag vidası etkin bir teknik olarak kabul edilir (Scott ve McLaughlin, 2007; Slatter, 2003). Ek destek gerektiğinde kaudal splint uygulanabilir (Scott ve McLaughlin, 2007) Đntramedullar Pin Uygulamaları Đntramedullar pin uygulaması tek başına yeterli stabilizasyon sağlayamayabilir, bu nedenle genellikle destekli bandaj uygulaması gerekir (Lipowitz ve ark., 1993). Rush pini uygulaması, ilgili dokuya daha az zarar vermesi ve vasküler yapıyı daha az etkilemesi nedeniyle avantajlıdır (Aslanbey, 2002). Ancak özel ekipman gerektirmesi dezavantaj sayılabilir. Bunun dışında radius da çapraz pin de uygulanabilir (Lipowitz ve ark., 1993). Distal radius kırıklarında karpal eklem düzeyinden yapılan ensizyon sonrasında, ekleme yaklaşık 90 derecelik bir açı verilerek radius un distal ucundan proksimale Steinmann pini veya çapraz olarak iki adet Kirschner teli gönderilerek osteosentez gerçekleştirilebilir. Fakat bu uygulamalar tek başına yeterli olmayabilir (Aslanbey, 2002). Fragmentlerin redüksiyonu olguya göre açık ya da kapalı yöntemle yapılarak intramedullar pin uygulanır. Açık redüksiyon ve internal fiksasyon için bölgeye ulaşımda kraniomedial veya kraniolateral yaklaşım uygundur (Aslanbey, 2002).

58 Monteggia Lezyonu Caput radii nin lüksasyonu ile birlikte ulna nın kırığı olan ve pek sık rastlanmayan bu lezyon Monteggia kırık-çıkığı olarak da isimlendirilir. Đlk kez 1814 te Giovanni Battista Monteggia tarafından radius un proksimal epifizinin anterior dislokasyonu ile ulna nın proksimal 1/3 üne ait kırığın şekillendiği 2 olguda tanımlanmıştır (Sağlam ve Bilgili, 1997; Candaş ve ark., 1998). Bu lezyonlar önce insanlarda tanımlanmakla birlikte daha sonra özellikle küçük hayvanlarda da tespit edilmiş, aynı isim ve benzeri yöntemlerle sağaltılmıştır (Schwarz ve Schrader 1984; Durmuş ve ark., 2004). Bado 1962 yılındaki çalışmasında ulna daki kırığın düzeyi ile radius un dislokasyonunu ayrıntılı olarak değerlendirmiş ve Monteggia lezyonunu 4 tip te sınıflandırmıştır (Candaş ve ark., 1998). Tip 1: Caput radii nin kranial dislokasyonu ve kranial açılanma ile ulnar diyafizer kırık şeklinde olup, kedi ve köpeklerde en yaygın görülen tipidir (Schwarz ve Schrader 1984; Candaş ve ark., 1998). Buna anterior Monteggia ya da ekstansiyon tipi Monteggia lezyonu da denir. Bu olgularda, üzerine gelen direkt darbeler ile kırılan ve öne doğru açılanma yapan ulna nın caput radii yi öne iterek çıkığa neden olduğu kabul edilir (Reckling, 1982; Durmuş ve ark., 2004). Tip 2: Caput radii nin kaudal dislokasyonu ve kaudal açılanma ile ulnar diyafizer kırık oluşur (Candaş ve ark., 1998, Piermattei ve ark., 2006). Buna posterior Monteggia lezyonu da denir. Ulna nın diyafizi veya proksimal 1/3 ü kaudale açılanmıştır (Reckling, 1982). Tip 3: Caput radii'nin lateral veya kranio-lateral dislokasyonu ve ulnar diyafizer kırık oluşumudur (Reckling, 1982).

59 46 Tip 4: Caput radii nin kranial dislokasyonu ile radius un proksimal 1/3 kırığı ve ulnar diyafizer kırık oluşumudur (Candaş ve ark., 1998, Piermattei ve ark., 2006). Tip 1 in patomekaniği insanlarda tanımlanırken, bunda 3 teori tartışmalar için bir temel oluşturmuştur. Bu teorilerden birincisi; ulna nın proksimalinin kaudal yüzüne olan travmalardan, ikincisi; antebrachium un sabit ekstensiyon durumundaki hiperpronasyon'undan, üçüncüsünün de; ekstremitenin hiperekstensiyon durumunda m. brachialis'in şiddetli bir refleks kontraksiyonundan şekillendiği ileri sürülmektedir. Bu olgunun patomekaniği kedi ve köpeklerde saptanamamıştır (Candaş ve ark., 1998). Kırılan ulna nın bir kaldıraç etkisiyle caput radii de çıkık oluşturduğu düşünülmektedir (Schwarz ve Schrader 1984). Köpeklerde genellikle trafik kazası sonucu oluşurken, kedilerde yüksekten düşme sonucu şekillenir (Piermattei ve ark., 2006). Tip 2 de ise, özellikle insanlarda daha çok direkt travmanın neden olabileceği düşünülmektedir. Penrosa, dirseğin biraz fleksiyon ve antebrachium un da pek az pronasyon pozisyonunda indirekt travmayı küçük bir olasılık olarak varsaymıştır (Candaş ve ark., 1998). Tip 3 ün oluşumu; temelde açılanma ve rotasyonel güçle birlikte adduksiyonun bir sonucudur (Candaş ve ark., 1998). Tip 4 ün de tip 1 in başka bir şekli olabileceği düşünülmekte olup, benzer travmatik etkiler varsayılmaktadır (Candaş ve ark., 1998). Hayvanlarda oluşan Monteggia lezyonlarında ulna genellikle lig. anulare radii ve lig. interosseus u koparacak şekilde lig. anulare radii in distalinde kırılır. Caput radii kraniale lükse olur ve radius ulna dan ayrılır. Bazen kırık daha proksimalde olur ve lig. anulare radii ile interosseus ligament bütünlüğünü korur, bu durumda radius ve ulna birlikteliği bozulmaz (Slatter, 2003; Piermattei ve ark., 2006).

60 Sağaltım Monteggia lezyonlarının sadece eksternal destek uygulamasıyla sağaltımı, dirsek eklemi hareketlerini kısıtladığı ve ulna da kaynama gecikmesine yol açtığı için önerilmez (Slatter, 2003). Sağaltımda öncelikle operatif olarak açık redüksiyon önerilmektedir. Kapalı redüksiyon veya eksternal fiksasyon girişimi genellikle başarılı sonuç vermez. Ancak, lezyonda minimal deplasman veya hiç yer değiştirme olmadığı gözlenen olgularda düşünülebilir (Candaş ve ark., 1998; Sağlam ve Bilgili, 1997) Açık redüksiyon sırasında disloke olan radius u manüel olarak yerine koymak fazla güç değildir. Ancak operatör eliyle yaptığı basıncı kaldırdığı an lüksasyon hemen nüks eder. Bu nedenle en iyi şekilde redüksiyon ve immobilizasyon sağlanmalıdır (Candaş ve ark., 1998). Monteggia lezyonunun sağaltımında iyi bir sonuç elde etmek için kırık ve çıkıkların her iki komponentinin redüksiyonu tam yapılmalı ve tam bir iyileşme oluncaya kadar fiksasyon sürdürülmelidir (Durmuş ve ark., 2004). Tip I, II ve III proksimal radioulnar eklem bütünlüğünü koruyorsa sağaltımı: Lig. anulare radii bütünlüğünü koruyorsa, ulnar fiksasyon üzerine yoğunlaşılır. Çünkü lig. anulare radii caput radii yi redüksiyonda tutar (Slatter, 2003). Ulna daki kırığın stabilizasyonu için birçok metot bulunmaktadır. Bunlar intramedullar pin, intramedullar pin+serklaj uygulamaları, plak uygulaması, intramedullar pin ve serklaj teli ile sekiz şeklinde germe bandı oluşturulması (Şekil 1.20), serklaj telleri, ulna nın radius a vida ile fiksasyonu, Rush pini+serklaj teli uygulanması gibi yöntemlerdir (Durmuş ve ark., 2004). Ulna ya yerleştirilecek pin ulna nın proksimalinden normograd olarak ya da retrograd yöntem ile uygulanabilir. Gerekli durumlarda germe bandı

61 48 uygulamasıyla ek stabilizasyon sağlanabilir. Operasyon sonrasında geçici bir destek gerektiği düşünülürse, splint ya da modifiye Robert-Jones bandajı uygulanabilir. Đyileşme süresince egzersiz kısıtlanır (Piermattei ve ark., 2006; Scott ve McLaughlin, 2007). Radius un tam olarak fiksasyonu sağlanamadığında, bir transfiksiyon vidası veya serklaj teli ile radius ve ulna birbirine fikse edilir (Schwarz ve Schrader, 1984). Şekil Lig. anulare radii nin bütünlüğünü koruduğu Monteggia lezyonunda pin ve germe bandı uygulaması (Piermattei ve ark., 2006). Tip I, II ve III proksimal radioulnar eklem bütünlüğü bozulmuşsa sağaltım: Lig. anulare radii nin koptuğu durumlarda ligamentin onarılması gerekir, ancak çoğu olguda ligament küçük parçalara ayrıldığından dikiş uygulaması ile onarım mümkün olmayabilir. Bu durumda ligament tekrar yapılandırılmaya çalışılsa da genellikle relüksasyon ile sonuçlanır. Caput radii nin redüksiyonunu sağlamak için en başarılı yöntem radius ve ulna yı bir araya getirmek için ekleme yakın bir noktadan radius ve ulna ya pozisyonel bir vidanın yerleştirilmesidir (Slatter, 2003; Montavon ve ark., 2009). Kedilerde collum radii nin dar olan yapısı nedeniyle, burada vida uygulaması sırasında iatrojenik kırık oluşturma riski bulunur. Bu risk, biraz daha kalın olan caput radii ye dirsek eklemine yakın yerden 1,5 mm lik vida uygulanmasıyla azaltılabilir (Montavon ve ark., 2009). Vida tek başına uygulanabileceği gibi,

62 49 ulna nın kaudal yüzünden bir plak ile birlikte de kullanılabilir. Vida radius ve ulna nın normal hareketlerini kısıtlayacağı için kırılabilir. Komplikasyon oluşma olasılığını minimuma indirmek için, yaklaşık 4 hafta sonra vidanın uzaklaştırılması önerilir (Slatter, 2003). Dikiş uygulaması ile ligament onarımı mümkün değilse, radius ve ulna nın apozisyonu değişik vida kombinasyonlarıyla sağlanabilir (Şekil 1.21). Genellikle bu işlem genç ve büyüme döneminde olan hayvanlarda uygulanmaz. Çünkü, büyüme döneminde ulna ile radius arasındaki senkronizasyonu engeller. Bunun sonucunda dirsek ekleminde uyumsuzluğa neden olabilir. Kediler için de bu yöntemin uygulanması, pronasyon ve supinasyon hareketlerini kısıtlaması yönünden önemlidir. Bu yöntemin kullanılmasında bir zorunluluk olduğunda, hem kedilerde hem de köpeklerde bacağın normal işlevine dönebilmesi için uygulanan vidaların 3-4 hafta sonra uzaklaştırılması önerilir (Piermattei ve ark., 2006). Şekil Lig. anulare radii nin koptuğu Monteggia lezyonunda çeşitli vida kombinasyonlarının uygulanışı (Piermattei ve ark., 2006). Ormond a göre, önce intramedullar bir pin ile ulna daki kırığın fiksasyonu, daha sonra da radius ve ulna yı çevreleyen bir metalik serklaj ile radius un immobilizasyonu gerçekleştirilmelidir. Ayrıca radius un anatomik redüksiyonunun devamlılığı fascia lata dan elde edilen bir fascial bant veya aynı amaçla sentetik bir iplikle de sağlanabilir. Ulna da kommunitiv bir kırık şekillenmişse, yerine getirilemeyen küçük kırık parçaları açık redüksiyon

63 50 sırasında uzaklaştırılmalıdır. Maddi kayıp ile birlikte kısalık olacağından, caput radii nin redüksiyonu güçtür. Fibröz ve osseöz proliferasyonla seyreder (Candaş ve ark., 1998). Gecikmiş olgularda ve tekrarlayan lüksasyonlarda humero-radial eksizyon artroplastisi önerilmiştir (Schwarz ve Schrader 1984; Candaş ve ark., 1998). Monteggia lezyonu sağaltımında caput radii nin eksizyon artroplastisi (Şekil 1.22) üzerine yapılan deneysel bir çalışmada; olgularda postoperatif dönemin başlangıcında görülen topallıkların giderek hafiflediği, daha sonra çoğunda normal yürüyüşün başladığı ve humero-radial eksizyonun özellikle uzun dönemde olumlu sonuç verdiği bildirilmiştir. Ancak caput radii nin eksizyon artroplastisi çıkık işlemi oluşturulduktan hemen sonra gerçekleştirildiği için kronik olgular hakkında aydınlatıcı olmamıştır (Durmuş ve ark.,2004). Şekil Durmuş ve ark. (2004) uyguladığı deneysel humero-radial eksizyon artroplastisi ve ulna ya ĐM pin uygulaması. Hohn a göre caput radii nin dislokasyonları ile ulna kırıklarının sağaltımları; ulna da yetersiz kallus, caput radii nin nüks eden lüksasyonu, travmatik periartiküler ossifikasyon, osteoartritis ve radius-ulna arasında synostosis oluşumu gibi komplikasyonlarla da sonuçlanabilir (Candaş ve ark., 1998). Tip 4 de radioulnar eklem tipik olarak bütünlüğünü korur. Caput radii'nin lüksasyonu radial kırığın redüksiyonu sonrası redükte edilir ve ulna da oluşan

64 51 kırık gerekirse intramedullar pin uygulaması ile sağaltılır (Piermattei ve ark., 2006). Đnsanlarda ve köpeklerde Monteggia lezyonlarının sağaltımı sonrasında gelişen en yaygın komplikasyon caput radii nin relüksasyonudur. Ulna da nonunionu, travmatik periartiküler ossifikasyon ve osteoartritis sonucu dirsek ekleminin kısıtlı hareketi diğer olası komplikasyonlardır (Durmuş ve ark., 2004). Schwarz ve Schrader (1984), ulna nın septik artritis ve osteomyelitis ile komplike olan non-unionunda ve radius un relüksasyonlarında dirseğin artrodezini önermişlerdir Dirsek Eklemi Artrodezi Dirsek eklemi artrodezi; kommünitif eklem içi kırıklar, artiküler lezyonlu ateşli silah yaralanmaları, eklem içi kırıklarında yanlış kaynama, kronik travmatik lüksasyonlar, kongenital dirsek eklemi lüksasyonları ve dirsekte fonksiyon kaybına yol açan periartiküler hastalıklar gibi eklemi kullanılamaz hale getiren durumlarda bir kurtarma prosedürü olarak uygulanır. Artrodez, ağrının devam ettiği ve eklem fonksiyonunun tekrar sağlanamadığı durumlarda uygulanmalıdır (Montavon ve ark., 2009). Artrodez hayvanın hareketlerini sınırlar, zira normal bir yürüyüş için eklemin normal sınırları içerisindeki hareketi gereklidir (Fossum, 2007). Tanımlanmış komplikasyonlar arasında radius ve ulna nın kırıkları ve yetersiz ekstremite fonksiyonu sayılabilir. Başarısız bir dirsek eklemi artrodezinden sonra amputasyon uygulamasına gidilebilir. Kedilerde dirsek eklemi artrodezi ile ilgili klinik deneyimler kısıtlıdır (Montavon ve ark., 2009). Sağlıklı olan diğer dirsek ekleminin değerlendirilmesiyle, ilgili ekleminin artrodez açısı önceden belirlenir (Fossum, 2007). Montavon (2009) a göre en iyi fonksiyonel sonuç 135 o lik eklem açısıyla sağlanmaktadır. Ekleme

65 52 kaudolateral yaklaşım ile ulaşılır ve olecranon un osteotomisi gerçekleştirilir (Şekil 1.23.). Eklem kıkırdağı tamamen uzaklaştırılır. Humerus dan ulna ya intramedullar olarak gönderilen bir pin ile eklem geçici olarak sabitlenir. Eklemin üstünden geçecek şekilde humerus un kaudal yüzü ve ulna nın kaudal yüzüne plak yerleştirilir. Basıncı arttırmak için humerus dan radius a, artrodez alanına ekstra bir interfragmental kompresyon vidası uygulanır. Artrodez alanına kanselöz kemik grefti yerleştirilir. Greftin alınması için en uygun yer, aynı tarafta bulunan humerus un proksimal bölümüdür. Olecranon interfragmental kompresyon vidası ile tekrar ulna ya tesbit edilir (Fossum, 2007). Şekil Dirsek eklemi artrodezi (Fossum, 2007). Eklem kıkırdağının tamamen uzaklaştırıldığından ve eklem stabilitesinin sağlandığından emin olunmalıdır (Fossum, 2007). Mümkün olduğunca kollateral ligamentler korunmaldır, çünkü bu ligamentler ekleme verilecek pozisyon ve destek için yardımcı olacaktır (Montavon ve ark., 2009). Artrodez uygulanan kedilerde, dirsek ekleminde dört hafta kadar eksternal destek uygulaması gerekir. Mümkün olduğunca proksimale kadar uzanan spica splint bandajı uygulanmalıdır. Ağırlığı engellemek için carpal eklem de hafif fleksiyonda sabitlenebilir (Montavon ve ark., 2009).

66 53 Dirsek eklemi artrodezi tamamen başarılı olsa da başka sorunlar yaratabilir. Dirsek ekleminin hareketsizliğinde, hayvan yürürken karpus ve omuz bölgesine daha fazla ağırlık yüklenir. Çoğu hayvan ekstremiteyi pozisyonlandırmak için omuzdan dairesel hareketlerle yürüyecektir. Böylece yere basma sırasında karpal eklem tam ekstensiyonda, omuz eklemi ise normalden daha fazla ekstensiyonda olacaktır. Bu şekilde bu eklemlerin kullanılabilir hareket alanı değiştiğinden eklemler zorlanma, burkulma veya dejeneratif artritise yatkınlık gösterecektir. Ayrıca internal fiksasyon için kullanılan implantın proksimali ya da distalinde kırık şekillenme olasılığı da bulunur (Newton, 1985). Bilateral dirsek eklemi artrodezi hayvanın ayağa kalkmasını, yatmasını ya da adım atmasını olanaksız hale getirir. Hayvan ayağa kaldırıldığında bir süre gezebilir. Bu nedenlerle bilateral dirsek eklemi artrodezi önerilmez (Newton, 1985) Karpal Eklem Artrodezi Karpal eklemi; antebrachiocarpal, intercarpal ve carpometacarpal eklemler oluşturur. Bu bölge için iki farklı artrodez yönteminden söz edilir. Panartrodezis; carpal eklemi oluşturan üç eklemde şirurjikal olarak gerçekleştirilen füzyondur ki, pancarpal artrodezis de denir. Parsiyel artrodeziste ise, sadece intercarpal ve carpometacarpal eklemlerde oluşturulan füzyondur (Sağlam ve Kaya, 1999). Genel anlamda artrodez in edikasyonları; doğmasal, gelişimsel ve travmatik olarak üç grupta incelenir (Sağlam ve Kaya, 1999). Carpal eklemin artrodezi diğer eklemlere göre daha sık uygulanır. Bu carpal eklem lezyonlarının oldukça yaygın ve sağaltımının güç oluşundandır. Direkt ekleme etkileyen travmalarda; ekleme dislokasyon, bazen de dislokasyona eşlik eden ligament kopmaları ve kırıklar şekillenir. Primer kemik iyileşmesinin mümkün olmadığı, operatif olarak onarılamayacak eklem içi

67 54 kırıklarda eklemin yeniden fonksiyonel hale gelmesi güçleşir. Eklemin kronik luksasyonlarında ve dejeneratif hastalıklarında, fonksiyonu da oldukça ağrılıdır. Özellikle hiperekstensiyon oluşturan olgular lezyonlar, artrodez için endike kabul edilir (Sağlam ve Kaya, 1999). Kedilerdeki karpal artrodez endikasyonları köpeklerdeki gibidir. Olguların çoğunda çapraz Kirschner telleri kullanılabilir. Fakat ek olarak karpus un kaudal yüzünden 10 derece ekstensiyon pozisyonunda, 6 hafta süreyle eksternal desteği sağlanmalıdır. Kedilerde karşılaşılan distal radial paralizi olguları için karpal artrodez tercih edilebilir bir yöntemdir (Sağlam ve Kaya, 1999). Karpal artrodezde en yaygın fiksasyon seçenekleri; plak, T plak, vida, çapraz pin ve perkutan eksternal fiksasyon uygulamalarıdır. Bu seçenekler içinde de en çok tercih edilen çapraz pin yöntemidir (Sağlam ve Kaya, 1999). Artrodez için belirlenecek açı, eklemin normal anatomik açısı olup, hayvandan hayvana değişebilir. Füzyon yapılacak eklemdeki normal açıyı belirlemek için, hayvanın yürüyüş ve duruş halinde, operasyon yapılacak ekstremite ile diğer normal ekstremitedeki açılar değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmede; eklemin ekstensiyon-fleksiyon açısı, varus-valgus derecesi, aksiyel-rotasyonel düzlem gibi değerleri bir goniometre yardımı ile kesin olarak belirlenebilir (Sağlam ve Kaya, 1999). Karpal eklem için önerilen artrodez açısı, eklemin yaklaşık derece ekstensiyon durumudur (Sağlam ve Kaya, 1999). Operasyon sırasında kullanılacak şeffaf steril örtüler, aynı zamanda artrodez açısını belirlemede tüm ekstremiteyi görerek yardımcı olma olanağını da sağlayacaktır (Sağlam ve Kaya, 1999). Artrodez için karpal ekleme ulaşımda, dorsal yaklaşım uygulanır. Başarılı bir füzyon sağlamak için; eklem kıkırdakları, subkondral kemikten eşit düzeyde kanlanma oluşuncaya kadar yüksek devirli bir frez, osteotom, ronger veya küret yardımıyla uzaklaştırılır. Kemik uçları sklerotik ise, bunlar da uzaklaştırılmalıdır.

68 55 Bu aşamada kıkırdak doku veya synovial zarlardan uzaklaştırılmayan kısımlar olursa, bunlar füzyon şekillenmesinde gecikmeye neden olacaktır (Sağlam ve Kaya, 1999). Postoperatif olarak, ilgili ekstremite, 4-8 hafta süreyle destekli bandaja alınmalıdır. Bazen bu süre 16 haftaya kadar uzayabilir (Sağlam ve Kaya, 1999). Köpeklerdeki uygulaması çok yaygın ve ayrıntılarından bahsedilen karpal artrodezin kedilerle ilgili kaynak sayısı sınırlıdır. Konuya ilişkin plak ve çapraz pin uygulamaları üzerine klinik ve postmortem çalışmalar bulunmamaktadır (Sağlam ve Kaya, 1999) Amputasyon Ekstremite amputasyonu iyileştirilemeyen lezyonlarda veya işlevsel bir ekstremitenin tekrar kullanılamayacak olması durumlarında endikedir. Eklem deformasyonları mobiliteyi etkileyebilir veya hoş olmayan görünüme yol açabilir. Birçok cerrahi girişim sonrası iyileştirilememiş kırıklarda amputasyon endikedir. Ayrıca ekonomik kısıtlamalar da tedavi seçenekleri konusunda zorlayıcı olabilir (Stone, 1985). Fiziksel muayene ve elektromyogram ölçümleri ile plexus brachialis paralizisi gibi nörolojik disfonksiyonlar kesinleşir. Travma sonrası altıncı aya kadar nörolojik lezyon geri döndürülemez olarak değerlendirilmemelidir. Bu sürede elektromyogram renervasyonu değerlendirme için kullanılabilir. Şayet hayvan sahibi, iyileşme sürecinde gerekli fiziksel tedaviyi yaptırmaya isteksiz veya olanağı yoksa erken amputasyon kararı verilebilir. Kas ve tendo kontraktürü veya ayakta maddi kayıp görülürse, nörolojik fonksiyon eski haline gelse bile amputasyon gerekir (Stone, 1985).

69 Ayırıcı Tanı Antebrachium kırığı belirlenen kedi ve köpeklerde kırığı oluşturan nedenin travmatik ya da patolojik (örn. neoplazi, metabolik hastalıklar) olması yönünden de değerlendirilmesi gerekir (Fossum, 2007). Küçük hayvanlarda cubiti eklemi lüksasyonu, olecranon kırığını, büyük hayvanlarda radius çatlaklarını, radial paralizilerle cubiti eklemi yangılarını radius kırıklarından radyolojik olarak ayırt etmek gerekir (Samsar ve Akın, 2006) Bu çalışmada; evcil karnivorlarda karşılaşılan antebrachium kırıklarının nedenleri, lokalizasyonu, sınıflandırılması, sağaltım seçenekleri ve sonuçlarının klinik ve radyolojik değerlendirmesi ile bu konuda çalışan klinisyenler için yönlendirici olması ve benzer çalışmalar için katkıda bulunulması amaçlanmıştır.

70 57 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Gereç Çalışma Materyalini Oluşturan Olgular Çalışma materyalini, Ocak 2009-Ocak 2011 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği ne ön ekstremitelerini kullanamama şikayeti ile getirilen, klinik ve radyografik muayeneler sonucunda antebrachium da kırık belirlenen değişik ırk, yaş, ağırlık ve cinsiyetteki toplam 12 kedi ve 10 köpek oluşturdu (Şekil ) Çalışmada Kullanılan Aletler Çalışmada, rutin yumuşak doku ve ortopedik cerrahi aletlerine ek olarak değişik çaplarda Kircshner, serklaj telleri, Steinmann pinleri, DCP ler ve eksternal fiksatörler kullanıldı. Konservatif sağaltım ve postoperatif olarak ilgili ekstremiteye uygulanan destekli bandaj için alüminyum atel uygulandı. Radyografik muayenelerde Innomed marka, TOP-X HF model, iki tüplü röntgen cihazı ile alınan radyografiler değerlendirildi.

71 Yöntem Klinik ve Radyolojik Değerlendirme Olguların klinik muayenesi öncesinde hasta sahiplerinden ayrıntılı olarak anemnez alındı. Travma geçmişi 24 saatle sınırlı olan olguların sistemik muayeneleri özellikle genel durumları travmatik şok yönünden değerlendirildi. Genel durumu iyi olan olguların sedasyonu sağlanarak, ilgili bölgenin anterioposterior (A/P) ve medio-lateral (M/L) pozisyonda olmak üzere iki yönlü radyografileri alındı. Alınan radyografilerin değerlendirilmesiyle lezyonun lokalizasyonu ve şekli saptanarak, uygulanacak sağaltım yöntemi, operasyon tekniği belirlendi Operasyon Öncesi Hazırlık Operasyona alınacak hastalara 12 saat öncesine kadar yemek, 6 saat öncesine kadar da su verilmemesi önerildi. Operasyon aletleri ve kullanılacak implantlar, kuru ısı sterilizatöründe 150 o C de bir saat süre ile sterilize edildi Anestezi ve Operasyon Bölgesinin Hazırlığı Olgularda xylazin HCl %2 (Alfazyne, Alfasan, 20 mg/ml) 0.1 ml/kg dozunda intramuskuler kullanımı ile sağlanan premedikasyon sonrasında, ketamin HCl %10 (Ketamidor, Richterpharma, 100 mg/ml) 0.1 ml/kg dozunda intramuskuler uygulanarak genel anestezi sağlandı. Gerektiğinde, operasyon sırasında idame doz uygulandı.

72 59 Konservatif sağaltım amaçlı destekli bandaj uygulanan olgularda, xylazin HCl %2 (Alfazyne, Alfasan, 20 mg/ml) 0.1 ml/kg dozunda intramuskuler kullanımı ile sadece sedasyon sağlandı. Genel anestezi sonrasında operasyon bölgesinin rutin hazırlığı yapıldı, bölge steril serviyetlerle sınırlandırıldı Operasyon Bölgesine Yaklaşım Antebrachium a Operatif Yaklaşım Antebrachium a operatif yaklaşımda kraniomedial, kraniolateral ve kaudal yaklaşım uygulandı Operasyon Yöntemleri Đntramedullar Pin Uygulaması Antebrachium da kırık belirlenen 22 olgudan 16 olguda (olgu no. 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20) intramedullar pin uygulaması ile fiksasyon sağlandı. Bunun için antebrachium a, kırığın lokalizasyonuna göre kranial ve kraniolateral yaklaşım uygulandı. Radius ta pin, medullar kanala retrograd olarak önce distal fragmente gönderilerek karpal eklem in hiperfleksiyon durumunda radius un distalinden çıkartıldı, kırığın redüksiyonu yapıldıktan sonra proksimal fragmente itilip medullar kanalın proksimalinde sonlanacak şekilde yerleştirildi. Distal medullar kanala uygun olacak şekilde 1,0, 2,0, 3,0

73 60 mm arasında değişen çaplarda pinler kullanıldı. Olecranon kırıklarında kaudal yaklaşım uygulandı. Ek olarak, olguya göre değişen germe teli, transkondiler kullanılan Steinmann pini ve serklaj teli uygulamaları yapıldı Çapraz Pin Uygulaması Radius ve ulna nın distal büyüme plağında ayrılma (Salter-Harris tip I) belirlenen olguda (olgu no. 18) radius un distalinin medialinden lateral korteksine ve lateralinden de medial korteksine iki adet Steinmann pini gönderilerek kırığın fiksasyonu sağlandı Serklaj Teli Uygulaması Kırık hattının kemik çapından en az iki kat büyük olduğu ya da tek parçalı oblik veya parçalı kırıklarda, intramedullar pinin tek başına yetersiz kaldığı durumlarda (olgu no. 3, 5, 6, 7, 13, 16, 17, 19) serklaj teli uygulandı. Kırığın redüksiyonu ve intramedullar pinin uygulaması sonrasında, altında yumuşak doku kalmayacak şekilde kırık hattında sirküler ya da interfragmenter olarak uygulanan serklaj teli, pin tutucu ile iki ucu burularak düğümlendi ve yumuşak doku irritasyonu yaratmaması için ucu kesilerek kemik üzerine yaslandırıldı Germe Bandı Uygulaması Olecranon kırıklarında m. triceps brachii nin çekme kuvvetine karşı koyabilmek için 3 olguda (olgu no. 16, 17, 19) germe bandı uygulandı. Kırığın intramedullar pin ile fiksasyonu sonrasında ulna nın lateralinden medialine doğru kırık hattının distalinde Kirschner teli yardımı ile bir delik açıldı. Açılan delikten ve

74 61 intramedullar pinin proksimal ucundan geçirilen 8 şeklinde uygulanan serklaj teli ile germe bandı oluşturuldu Konservatif Sağaltım Radius un proksimalinde articulatio cubiti ile ilişkili kırık belirlenen olgu no. 10 da sağaltım için, klasik kafes istirahatına ek olarak destekli bandaj uygulandı. Uygulanan destekli bandaj 21. günde uzaklaştırılarak, klasik kafes istirahati 2 hafta daha sürdürüldü. Daha sonra klinik ve radyolojik kontrolleri yapıldı Plak Uygulaması Diyafizer parçalı antebrachium kırığı belirlenen iki olguda (olgu no. 5 ve 9) 6 delikli sırası ile 3,0 ve 3,5 mm DCP kraniolateral yaklaşımla uygulandı Eksternal Fiksatör Uygulaması Parçalı diyafizer radius ve ulna kırığı belirlenen iki olguda (olgu no. 21 ve 22) bilateral uniplanar eksternal fiksatör limitli açık yaklaşımla uygulandı. Olgu no. 21 de eksternal fiksatör ile birlikte radius a klavuz pin (2,0 mm lik bir Steinmann pin) uygulanmıştır. Gecikmiş olarak kliniğe getirilen olgu no. 22 de kraniolateral yaklaşımla kırık hattına ulaşılmış ve bölgedeki kallus dokusu temizlenerek redüksiyon sağlandı. Olgu no. 21 de postoperatif kontrol 10, 21, 30 ve 45. günlerde yapılmış, 45 günün sonunda eksternal fiksatör kırık bölgesinden uzaklaştırılmış ve fonksiyonel iyileşme sağlandı (şekil ).

75 62 Olgu no. 22 de kırığı oluşturan travmaya bağlı olarak şekillenen radial paralizi durumu postoperatif dönemde de devam etmiş olup, daha sonra izlenemedi Postoperatif Bakım ve Kontrol Olgularda operasyon sonrası A/P ve M/L pozisyonda kontrol radyografileri alındı. Postoperatif 7 gün süre ile oral antibiyotik uygulandı. Deri dikişleri 10. günde alınarak, yenilenen destekli bandajlar 21. günde uzaklaştırıldı. A/P ve M/L pozisyondaki kontrol radyografileri 10, 21, 45. günlerde tekrarlanırken, ilgili ekstremitenin klinik muayenesi gerçekleştirildi. Altı aylıktan küçük olgularda iyileşmenin daha hızlı olması nedeniyle bu olgular günlerde kontrole çağırıldı. Kırık iyileşemesi radyografik olarak; kırık uçlarının keskin görünümünün ve kırık çizgisinin kaybolması, kortikal devamlılık, kallusun varlığı, primer ve sekonder redüksiyon kaybı, gecikmeli kaynama, hatalı kaynama, kaynama yokluğu ve osteomyelitis yönünden değerlendirildi. Olgularda uygulanan implantlar günlerde uzaklaştırılırken, bu implantlardan serklaj telleri yerinde bırakıldı.

76 63 3. BULGULAR 3.1. Lezyonun Şekli, Lokalizasyonu ve Nedenine Göre Sınıflandırılması Çalışma olgularını 12 kedi (olgu no. 1, 3, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21) ve 10 köpek (olgu no. 2, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 17, 18, 22) oluşturdu erkek dişi Şekil 3.1. Çalışma olgularından kedilerin cinsiyet dağılımı erkek dişi Şekil 3.2. Çalışma olgularından köpeklerin cinsiyet dağılımı.

77 64 2; %17 1; %8 5; %42 4; % AY 6-11 AY AY 24 AY VE ÜZERĐ Şekil 3.3. Çalışma olgularından kedilerin yaş dağılımı. 2; %20 2; %20 4; %40 2; % AY 6-11 AY AY 24 AY VE ÜZERĐ Şekil 3.4. Çalışma olgularından köpeklerin yaş dağılımı. Oniki kedide oluşan 12 lezyonun dağılımını; 4 olguda diyafizer radius-ulna kırığı (olgu no, 1, 7, 12, 21), 2 olguda distal radius-ulna kırığı (olgu no. 13, 15), 2 olguda distal radius kırığı (olgu no. 14, 20), 2 olguda proksimal ulna kırığı (olgu no. 16, 19) ve 2 olguda da Monteggia lezyonu (olgu no. 3, 6) oluşturdu (Şekil 3.1).

78 65 %35,00 %30,00 %25,00 %20,00 %15,00 %10,00 %5,00 %0,00 %33,33 %33,33 Distal Antebrachium Diyafizer Antebrachium %16,66 %16,66 Proksimal Antebrachium Monteggia Şekil 3.5. Kedilerde belirlenen travmatik lezyonların lokalizasyonu. Lezyonların oluşum nedeni; 11 olguda (olgu no. 1, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21) yüksekten düşme olarak belirlenirken, 1 olguda (olgu no. 3) lezyonun nedeni bilinmemektedir. Köpeklerde oluşan 10 lezyonun dağılımını; 2 olguda (olgu no. 10, 17) proksimal radius-ulna kırığı, 4 olguda (olgu no. 4, 5, 9, 23) diyafizer radius-ulna kırığı ve 4 olguda da (olgu no. 2, 8, 11, 18) distal radius-ulna kırığı oluşturdu (Şekil 3.2). %45,00 %40,00 %35,00 %30,00 %25,00 %20,00 %15,00 %10,00 %5,00 %0,00 %40,00 %40,00 Distal Antebrachium Diyafizer Antebrachium %20,00 Proksimal Antebrachium Şekil 3.6. Köpeklerde belirlenen travmatik lezyonların lokalizasyonu. Lezyonların oluşum nedeni; 5 olguda (olgu no. 4, 9, 10, 17, 23) trafik kazası, 2 olguda (olgu no. 5, 8) küt travmadır. Üç olguda ise (olgu no. 2, 11, 18) lezyonun oluşum nedeni bilinmemektedir.

79 66 Kedilerde yüksekten düşme sonucunda; 2 olguda (olgu no. 14, 20) distal radius kırığı, 2 olguda (olgu no. 13, 15) distal radius-ulna kırığı, 1 olguda (olgu no. 1) diyafizer radius kırığı, 3 olguda (olgu no. 7, 12, 21) diyafizer radius-ulna kırığı, 1 olguda (olgu no. 6) Monteggia lezyonu, 2 olguda (olgu no. 16, 19) olecranon kırığı oluşmuş olup, lezyon nedeni bilinmeyen olgu no. 3 de diyafizer radius-ulna kırığı belirlendi. Köpeklerde trafik kazası sonucunda; 1 olguda (olgu no. 11) distal, 2 olguda (olgu no. 4, 22) diyafizer, 1 olguda (olgu no. 10) proksimal radius-ulna kırığı ve 1 olguda (olgu no. 17) olecranon kırığı oluşmuştur. Küt travma sonucunda ise; 1 olguda (olgu no.5) diyafizer ve 1 olguda (olgu no. 8) distal radius-ulna kırığı şekillenirken, lezyon nedeni bilinmeyen 2 olguda (olgu no. 2, 18) distal, 1 olguda (olgu no 9) da diyafizer radius-ulna kırığı belirlenmiştir. Bu olgulardan olgu no. 2 kliniğimize gecikmiş olarak getirilmiştir Olguların Yaşam Alanı ve Belirlenen Lezyona Göre Sınıflandırılması Olgulardan 12 kedinin de evde beslendiği ve bunlardan 6 kedi kısırlaştırılmış, diğer 6 kedi ise kısırlaştırılmamış olduğu belirlenmiştir. Kedilerde lezyonu oluşturan neden; 11 kedide yüksekten düşme olurken, 1 kedide neden bilinmemektedir. Olgulardan 10 köpeğin yaşam alanları olarak; 2 köpek evde, 3 köpek bahçede ve 5 köpek de sokakta olduğu belirlenmiştir. Bu 10 köpeğin de kısırlaştırılmamış olduğu saptandı. Olgulara ait lezyonları oluşturan nedenlerin dağılımı Şekil 3.3 de ve klinik veriler Çizelge 3.1 de sunulmuştur.

80 67 Çizelge 3.1. Olgulara ait klinik veriler. Olgu no. Tür Irk Yaş Cinsiyet Kısırlaştırılma durumu Yaşam alanı Lezyonu oluşturan neden 1 Kedi Tekir 9 aylık Kısırlaştırılmamış Ev Yüksekten düşme 2 Köpek Melez 2,5 aylık Kısırlaştırılmamış Sokak Bilinmiyor 3 Kedi Tekir 5 aylık Kısırlaştırılmamış Ev Bilinmiyor 4 Köpek Melez 7 aylık Kısırlaştırılmamış Sokak Trafik kazası 5 Köpek Husky 2 yaşlı Kısırlaştırılmamış Ev Küt travma 6 Kedi Tekir 2 yaşlı Kısırlaştırılmış Ev Yüksekten düşme 7 Kedi Sarman 9 aylık Kısırlaştırılmış Ev Yüksekten düşme 8 Köpek Husky 1 yaşlı Kısırlaştırılmamış Bahçe Küt travma 9 Köpek Kangal 2 yaşlı Kısırlaştırılmamış Bahçe Bilinmiyor 10 Köpek Melez 2 yaşlı Kısırlaştırılmamış Sokak Trafik kazası 11 Köpek Melez 2 aylık Kısırlaştırılmamış Sokak Trafik kazası 12 Kedi Đran 2 yaşlı Kısırlaştırılmış Ev Yüksekten düşme 13 Kedi Tekir 1,5 yaşlı Kısırlaştırılmış Ev Yüksekten düşme 14 Kedi Tekir 1 yaşlı Kısırlaştırılmamış Ev Yüksekten düşme 15 Kedi Sarman 1 yaşlı Kısırlaştırılmış Ev Yüksekten düşme 16 Kedi Sarman 7 aylık Kısırlaştırılmamış Ev Yüksekten düşme 17 Köpek Melez 2,5 yaşlı Kısırlaştırılmamış Sokak Trafik kazası 18 Köpek Melez 8 aylık Kısırlaştırılmamış Bahçe Bilinmiyor 19 Kedi Tekir 10 aylık Kısırlaştırılmamış Ev Yüksekten düşme 20 Kedi Tekir 10 aylık Kısırlaştırılmamış Ev Yüksekten düşme 21 Kedi Tekir 1 yaşlı Kısırlaştırılmış Ev Yüksekten düşme 22 Köpek Golden Retriever 1,5 yaşlı Kısırlaştırılmamış Ev Trafik kazası 3.3. Postoperatif Bulgular Olgularda lezyonu oluşturan neden, belirlenen lezyon ve lezyonun lokalizasyonu ile uygulanan sağaltım ve sonuçları Çizelge 3.2 de ve olgulara ait radyografi örnekleri Şekil de sunulmuştur.

81 68 Çizelge 3.2. Olgulara ait lezyonların dağılımı, uygulanan sağaltım ve sonuçları. Olgu no. 1 Lezyonu oluşturan neden Yüksekten düşme 2 Bilinmiyor Lezyonun lokalizasyonu ve şekli Sol diyafizer oblik radius ve ulna kırığı Sol distal radiusulna kırığı, gecikmiş olgu, yanlış kaynama Uygulanan sağaltım Radius a intramedullar 2 mm Steinmann pini ve destekli bandaj Korrektif osteotomi sonrasında intramedullar 2,5 mm steinmann pini ve destekli bandaj Sonuç Fonksiyonel iyileşme sağlandı. Postoperatif kontrollere getirilmediğinden izlenemedi. 3 Bilinmiyor Sağ ekstremitede Monteggia lezyonu Đntramedullar Steinmann pini + serklaj teli ve destekli bandaj Fonksiyonel iyileşme sağlandı. 4 Trafik kazası Sağ distal diyafizer oblik radius-ulna kırığı Đntramedullar Steinmann pini ve destekli bandaj Postoperatif 21. günde bandaj uzaklaştırıldı, daha sonra konrol için getirilemedi. 5 Küt travma Sol diyafizer parçalı radius-ulna kırığı 3,0 mm 6 delikli DCP + 4 adet vida + serklaj teli ve destekli bandaj Hasta izlenemedi, ancak fonksiyonel durumunun iyi olduğu öğrenildi. 6 Yüksekten düşme Sol ekstremitede Monteggia lezyonu Ulna ya intramedullar Steinmann pin + serklaj teli ve destekli bandaj Pin olecranonun içerisinde kalacak şekilde yerleştirildi, postoperatif bakımı özel bir klinikte yapıldığından izlenemedi. 7 Yüksekten düşme Sağ diyafizer parçalı radius kırığı ve distal diyafizer tam olmayan ulna kırığı Đntramedullar Steinmann pini + serklaj teli ve destekli bandaj Hasta şehir dışından geldiği için posoperatif dönemde izlenemedi, ancak fonksiyonel durumunun iyi olduğu öğrenildi. 8 Bilinmiyor 9 Bilinmiyor Trafik kazası Trafik kazası Yüksekten düşme Sol distal transversal radiusulna kırığı Sağ diyafizer transversel radiusulna kırığı Sol Proksimal parçalı radius-ulna kırığı Sağ distal radiusulna kırığı Sol diyafizer segmental radius ve diyafizer transversal ulna kırığı Radius a intramedullar Steinmann pini ve destekli bandaj 3.5 mm 6 delikli DCP + 6 adet vida ve destekli bandaj sonrasında tekrarlanan operasyonda kansellöz otogreft + radis ve ulna ya intramedullar Steinmann pini ve destekli bandaj Destekli bandaj Đntramedullar Steinmann pini ve destekli bandaj Đntramedullar Steinmann pini ve destekli bandaj Fonksiyonel iyileşme sağlandı. Postoperatif dönemde enfeksiyon geliştiğinden plak bölgeden uzaklaştırılarak, kansellöz otogreft ve intramedullar Steinmann pini uygulanan operasyonun postoperatif kontrolleri devam ediyor. Fonksiyonel iyileşme sağlandı. Köpek barınağa bırakıldığından izlenemedi. Fonksiyonel iyileşme sağlandı.

82 Yüksekten düşme Yüksekten düşme Yüksekten düşme Yüksekten düşme Trafik kazası 18 Bilinmiyor Yüksekten düşme Yüksekten düşme Yüksekten düşme Trafik kazası Sağ distal parçalı radius kırığı Sol distal transversal radius kırığı Sağ distal diyafizer transversal radiusulna kırığı Sağ olecranon kırığı Sağ olecranon ve proksimal ulna kırığı Sağ Salter Harris tip I radius-ulna kırığı Sol olecranon da avulsiyon kırığı Sol distal diyafizer transversal radiusulna kırığı Sol diyafizer transversal radiusulna kırığı Sol distal diyafizer transversal radiusulna kırığı Đntramedullar steinmann pin + serklaj teli ve destekli bandaj Đntramedullar steinmann pini ve destekli bandaj Đntramedullar steinmann pini ve destekli bandaj Đntramedullar pin + germe teli ve destekli bandaj Đntramedullar pin + germe teli ve destekli bandaj Çapraz pin (Steinmann) tekniği ve destekli bandaj Kirschner teli + germe teli ve destekli bandaj Đntramedullar Steinmann pini ve destekli bandaj Eksternal fiksatör Eksternal fiksatör Fonksiyonel iyileşme sağlandı. Fonksiyonel iyileşme sağlandı. Fonksiyonel iyileşme sağlandı. Hasta izlenemedi Köpek barınağa bırakıldığından izlenemedi. Hasta izlenemedi. Fonksiyonel iyileşme sağlandı. Fonksiyonel iyileşme sağlandı. Fonksiyonel iyileşme sağlandı. Fonksiyonel iyileşme sağlandı. Açık redüksiyon uygulanan olguların postoperatif 10. günde deri dikişleri alınırken, olgu no. 9 ve 12 dışındaki olgularda operasyon bölgesinde enfeksiyon vb. bir komplikasyon gözlenmedi. Tekrar uygulanan bandajlar 21. günde uzaklaştılırken, günlerde vida ve serklaj dışındaki implantlar uzaklaştırıldı.

83 70 Şekil 3.7. Olgu no.1 in preoperatif A/P ve M/L radyografisi. Şekil 3.8. Olgu no.1 in postoperatif A/P ve M/L radyografisi. Şekil 3.9. Olgu no. 1 in postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 1 in postoperatif 35. gündeki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no 1 in 45. günde pin uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 6 nın preoperatif A/P ve M/L radyorgrafisi.

84 71 Şekil Olgu no. 6 nın postoperatif A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu 8 in preoperatif A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 8 in postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 8 in postoperatif 30. gündeki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 8 in postoperatif 45. gündeki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 8 in postoperatif 45. günde pin uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L radyografisi.

85 72 Olgu no. 9 da postoperatif dönemde hasta sahibinin ilgisizliği nedeniyle, operasyon bölgesinde enfeksiyon gelişmiş ve radius un kranial yüzeyinde uygulanan 6 delikli 3,5 mm lik DCP 30. günde uzaklaştırılmıştır. Tekrarlanan operasyonla kansellöz otogreft uygulamasıyla 3,0 ve 2,5 mm lik intramedullar Steinmann pinleriyle fiksasyon sağlanarak, postoperatif kontrolleri sürdürülmektedir. Şekil Olgu no. 9 un preoperatif A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 9 un postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 9 un postoperatif 21. gündeki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 9 un postoperatif 30. gündeki A/P ve M/L radyografisi.

86 73 Şekil Olgu no.9 un postoperatif 35. gündeki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 9 un postoperatif 50. gündeki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 9 un postoperatif 65. gündeki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 10 un konservatif sağaltım öncesi A/P ve M/L radyografisi.

87 74 Şekil Olgu no. 10 un destekli bandaj uygulamasından sonraki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 10 un 21. günde destekli bandaj uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L radyografisi. Yüksekten düşme sonucu kliniğe getirilen olgu no. 12 de radius da diyafizer segmental kırık, ulna da ise diyafizer transversal parçalı kırık şekillenmiş olup, açık redüksiyon ile kırık stabilizasyonları Steinmann pini ve Kirschner teli ile sağlanmıştır. Hasta sahibinin postoperatif kontrole 3 hafta geç gelmesi nedeniyle, yumuşak dokularda oluşan yara enfeksiyonunun sağaltımıyla fonksiyonel iyileşme sağlandı.

88 75 Şekil Olgu no 12 nin preoperatif A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 12 nin postoperatif 31. gündeki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 12 nin postoperatif 45. gündeki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 12 nin postoperatif 60. gündeki A/P ve M/L radyografisi.

89 76 Şekil Olgu no. 12 nin 60. günde pin uzaklaştırıldıktan sonrakli A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 13 ün preoperatif ve postoperatif A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 14 ün preoperatif ve postoperatif 10, 21 ve 45. gündeki radyografileri.

90 77 Şekil Olgu no. 15 in preoperatif A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 15 in postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografisi. Şekil Olgu no. 15 in postoperatif 22, 40 ve 46. gündeki A/P ve M/L radyografileri. Olgu no. 17 de trafik kazası sonucu oluşan olecranon kırığında ulna ya 3 mm intramedullar Steinmann pini ve m. triceps brachii nin çekme kuvvetine karşı koymak için germe teli uygulandı. Operasyon sonrasında hasta sahibi postoperatif bakımını sağlayamayacağını belirterek köpeği barınağa bıraktı.

91 78 Şekil Olgu no. 17 nin preoperatif ve postoperatif A/P ve M/L radyografileri. Şekil Olgu no. 20 nin preoperatif, postoperatif 21. gündeki ve 45. günde pinin uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L radyografileri.

92 79 Olgu no. 21 de yüksekten düşme sonucu oluşan diyafizer transversal radius-ulna kırığı eksternal fiksatör uygulamasıyla sağaltıldı. Bunun için 2,0 mm Steinmann pinleri kullanıldı. Operasyon sonrasında herhangi bir komplikasyon oluşmaksızın 45. günde fiksatör uzaklaştırıldı ve fonksiyonel iyileşme sağlandı. Şekil Olgu no. 21 de preoperatif ve postoperatif 10. gündeki M/L radiyografileri. Şekil Olgu no. 21 de postoperatif 30. gündeki ve 45. günde eksternal fiksatör uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L radyografileri.

93 80 Şekil Olgu no. 22 nin preoperatif ve postoperatif 10. gündeki A/P ve M/L radyografileri. Şekil Olgu no. 22 nin postoperatif 30. gündeki ve 40. günde eksternal fiksatör uzaklaştırıldıktan sonraki A/P ve M/L radyografileri.