ENFEKSİYON HASTALIKLARI DERS NOTLARI ve SORULAR

Transkript

1 ENFEKSİYON HASTALIKLARI DERS NOTLARI ve SORULAR ENFEKSİYON HASTALIKLARI DERS NOTLARI ve SORULAR Clostridium Difficile ye bağlı pseudo membranöz enterokolite en çok sebep olan antibiyotikler hangileridir? Florokinolonlar, Klindamisin, Sefalosporinler Clostridium difficile pseuomembranöz enterokolitine en az sebep olan antibiyotikler hangileridir? Makrolidler Trimetoprim sülfometaksazol C. diff. Rekürransı nedir? ilk C. Diff pseudomembranöz enterokolitinden sonra rekürrans şansı % 20, ilk rekürranstansonra rekürrans şansı %40 60 arasında değişiyor. C. Diff prognostik kriterler: Lökosit > ise, Kreatinin 1.5 kat arttıysa, Albümin < 3 ün altında ise C.diff. pseudomonas enterokoliti ciddi dir. C. difficile pseudomembranöz enterokoliti tedavisi Başlangıç seviyesinde ve hafif seyirli ise oral metronidazol, Ciddi enfeksiyonlarda oral vankomisin, iv metronidazol ve/veya vankomisin enema,

2 İleri vakalarda fidaxomisin, rifaximisin ve fakal transplant denenebilir, Toksik megakolon ve multiorgan yetemzliği gelişirse cerrahi rezeksiyon. İnfektif endokardit sınıflaması Doğal kapak / prostetik kapak endokarditi, Akut / subakut endokarditler, Kültür negatif / kültür pozitif endokarditler, Sağ kalp / sol kalp endokarditleri. Endokardit tanısında DUKE kriterleri nelerdi? Endokardit tanısı için: 2 MAJÖR yada 1 MAJÖR 3 MİNÖR yada 5 MİNÖR kriter gerekir. Patolojik kriterler Vejetasyon ve apse varlığının görülmesi, Vejetasyonlardan pozitif kültür. MAJÖR klinik kriterler; Endokarditle uyumlu Pozitif kan kültürü, ECHO da endokardit bulgularının varlığı. MİNÖR Klinik kriterler; Predispozan kardiak lezyonların varlığı yada IV ilaç bağımlılığı, Ateş, Vasküler fenomenlerin varlığı; Emboli, İnfarct, Janeway lezyonları, İmmünolojik fenomenler; Osler nodülleri, Roth spot, Glomerülonefrit, Majör kriterlere uynmayan kan kültür pozitifliği. Endokardit tanısında ECHO da vejetasyon görülmesinin

3 tanısal değeri nedir? TTE ( Trans Torasik ECHO da ) vejetasyon varlığında endokardit tanısının Sensitivitesi %62, Spesivitesi %95, TEE ( Trans Özefajial ECHO da ) vejetasyon varlığında endokardit tanısnın Sensitivitesi % 92, Spesivitesi % 96 dır. Endokardit yapan Zor üreyen HACEK gurubu bakteriler hangileridir? Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae. Septik emboli komplikasyonları nelerdir? Kardiak: kooner arter embolisi ve myokard enfarktüs, Sinir sistemi: embolik inme, retinal arter embolisi, subdural hemoraji ( mycotik anevrizma), Pulmoner: Sağ kalp endokarditine bağlı pulmoner emboli, plevral effüzyon, ampiyem. Renal: renal emboli, renal apse, Dalak: dalak apsesi, splenik enfarkt, SEPSİS TANIMI VE KLASİFİKASYONLARI: SİRS : aşağıdakierden en az ikisinin varlığı Nabız >90, Lökosit <4 veya >12, Solunum >20, Ateş < 36 yada >38 C SEPSİS= SİRS + enfeksiyon kaynağı, CİDDİ ( SEVERE) SEPSİS= SEPSİS + ORGAN HASARI ( Hipotansiyon<90/60, laktat, akut böbrek hasarı ( AKI) ARDS, vb) SEPTİK ŞOK= CİDDİ SEPSİS + HİPOTANSİYON ( SIVI REPLASMANINA RAĞMEN SEBAT EDEN HİPOTANSİYON), SEPTİK ŞOK İLE BİRLİKTE MULTİPL ORGAN DİSFONKSİYONU=

4 SEPTİK ŞOK+2 ve daha fazla organ yetmeliği, Sepsi tedavisinde erken hedefler nelerdir? CVP: hedef 8-12 ( normali 0-4) Ortamlama Arter basıncı ( mean arterial pressure MAP)>65 İdrar çıkışı >0,5 cc/kg/saat, SvO2>%70, Febril nötropeni nedir? Lökosit <500 yada Lökosit 1000 ancak son 48 saatte 500 birimden fazla düştü, + Ateş bir saattir 38 C yada en az bir kez 38,3 üstüne çıkmış ise febril nötropeni vardır. Febril nötropeni ampirik tedavisi için öneriler? Cefepime ( hem gram negatifleri hemde pseudomonası kapsar), Vankomisin ( gr pozitif özellikle MRSA dan şüphelenirse), Caspofungin Vorikonazol ( fungal enfeksiyon şüphesinde), Penisilin alerjisi varsa : levofloksasin + aminoglikozid+ vankomisin En sık ateş sebepleri : Respiratuvar: influenza, pnemoni, Üriner: UTİ, piyelonefrit, Nöro: menenjit, ensefalit, Kan: bakteremi, GIS: gastroenterit. En sık görülen inatçı ateş sebepleri: İnfeksiyon: Tüberküloz, Abdominal apseler, Osteomyelit, CMV/EBV, Dental apseler, Sinüzit,

5 Septik artrit, Sakral dekübit ülseri, Koagülopati: DVT, Pulmoner emboli, Malign: Lenfoma, Lösemi, Konnektif doku hastalıkları: Temporal arterit, Adult STİLL hastalığı, Poliarteritis nodosa, Takayasu, Wegener granülomatozisi, Kryoglobülinemi. Diğer: Ailevi akdeniz ateşi. Abacavir hipersensitivitesi nedir nasıl test edilir? Abacavir NRTI (Nükleoside Reverse Transkriptaz İnhibitörü ) dür, Nadiren ciddi hatta fatal sonuçlanan hipersansitivite eaksiyonlarına yol açabilir, Abacavir hipersansitivitesi : Ateş, Döküntü, Gastro intestinal şikayetler : bulantı kusma ishal spazm vb., Halsizlik, Dispne, Öksürük ile seyreder. Abacavir antiretroviral kombine ilaçalrın içerisinde olabilir. Hastada abacavir hipersensitivitesi olup olmadığı HLA- B*5710 aleli varlığına bakılarak tahmin edilebilir HLA B 5710 pozitif ise yüksek oranda abacavir hipersansitivitesi vardır. Akut HIV enfeksiyonu nedir? Akut HİV enfeksiyonu virüsün bulaşması ile ilk immün cevapların ortaya çıktığı 2-3 aylık dönemi kapsar.

6 Akut dönemde Kanda virüs ve viral yük tespit edilebildiği erken dönemlerde antiviral antikorlar henüz negatif bulunabilir. Akut HIV enfeksiyonu döneminde hastada : Ateş, Gece terlemeleri, Klio kaybı, Kırıklık hali, Lenfadenopatiler, Boğaz ağrısı, Gastrointestinal yakınmalar, Kas ağrıları görülebilir. HIV tedavisinde antiretroviral ilaçlar nelerdir? Nucleoside Reverse Transkrita İnhibitörelri ( NRTIs), Non Nucleoside Reverse Transcriptaz İnhibittörleri ( NNRTIs), Proteaze Inhıbitörleri ( PIs) Integrase Inhıbıtörleri ( INSTIs) Fusion İnhibitörleri (Fıs) Chemokine Reseptör Antagonistleri ( CCR5 antagonists). HIV enfeksiyonu Nörolojik komplikasyonları nelerdir? HİV e bağlı MSS komplikasyonları: HAND ( HİV associated Neorologic Disaorders) HIV ansefalopati yada AİDS demansı, Periferik nöropatiler, Vakuolar myelopati. İmmünyetmezliğe bağlı MSS komplikasyonları: MSS lenfoması, Progressif Multifokal Lökoansefalopati (PML), Kaposi sarkomu, MSS enfeksiyonları: Tüberküloz menenjit, Kriptokokal menenjitler, Toksoplazmoz, CMV ensefaliti,

7 Nörosistiserkoz. HİV pozitif hastada Kriptokok enfeksiyonunudan şüphelenmek için CD4 kaç aolmalı? HİV pozitif hastada CD4 100 ün altına inmeden Cryptococcal enfeksiyon beklenmez. Cryptococcal meningoesnefalit bulguları: Ateş, başağrısı, ense sertliği, bulant-kusma, mental bulanıklık, fotofobi, vizüel değişiklikler. Kriptokok enfeksiyonu tanısı nasıl konur? BOS ve serumda kritokok antijen tayini, BOS çini mürekkebi ile boyama, BOS ve kan kültürü, Kriptokok meningoensefalitinde BOS bulguları: BOS basıncı genellikle >200mm H2o dur BOS şekeri normaldir, BOS proteini yüksektir. BOS kriptokok antijen testinin Sensitivitesi % 100 Spesivitesi % 97.7 dir. Kritokok menenjitinde başlangıç tedavisi nasıl olmalı? Başlangıç teddavisinde Amfoterisin B ve Flusitozin olmalı buna Flukonazol ilave edilebilir. Başağrısı için sık aralıklarla BOS alınmalı yada BOS şantı takılmalıdır. AİDS tanımı nedir? AİDS kronik HIV enfeksiyonudur, HIV enfeksiyonuna bağlı CD4 sayısının 200 ün altına inmesi yada HIV enfeksiyonuna bağlı oportünistik enfeksiyonların yada hastalıkalrın geliştiği tabloya AİDS denir. Bütün HIV pozitif hastalar Antiretroviral tedavi

8 almalımıdır? Evet DHHS ART guideline e göre bütün HIV pozitif hastalar CD4 sayısına bakmaksızın antiretroviral tedavi almalıdır. Başlangıç HIV tedavisi nasıl olmalı? Birçok HIV başlangıç rejimi : 2 NRTIs, + NNRTIs ile kombine olarak,+ Proteaz inhibitörü veya integraz inhibitörü içerir. Abacavir verilecek ise HLA-B*5710 aleline bakmak fatal hipersensitiviteyi önlemek için gereklidir. Kaposi Sarkom ençok nerede görülür? Kaposi sarkoma Human Herpes Virüs tip 8 neden olur. (HHV8= Kaposi Sarkoma Associated Virüs) HİV enfeksiyonu olsada olmasada ortaya çıkabilir. Eğer HİV ve AİDS e bağlı olarak ortaya çıktıysa genellikle kırmızı mor küçük papül, nodül, plaklar şeklinde ve ençok baş, boyun, göğüs, sırt ve müköz membranlarda ortaya çıkar. Mide, Gastro intestinal sistem, Akciğerler ve lenf bezlerine yayılır. Altta yatan immünsüpresyonun tedavisi ile geriler. HIV nefropatisi nedir? HIV pozitif hastda ortaya çıkan: Proteinüri ( nefrotik seviyede), Azotemi, Normal tansiyon, US de böbrekler normal büyük, Renal biyopside FSGS ( Fokal Segmental Glomerülo Skleroz) var ise HIV nefroptisi vardır denir. Mesleki maruziyette PEP: Post exposure HIV profilaksi ne zaman? Enfeksiyon kaynağının HIV pozitif olduğu tespit edildiyse,

9 Kaynağın HIV olma olasılığı şüpheliyse PEP düşünülebilir. Düşük riskli temas varsa ( müköz membran teması ) iki ilaçlı basit profilasi başlanır. Yüksek riskli temas vars ( iğne batması) üç ilaçlı ( expanded) tedavi rejimi ile profilaski başlanır. Sağlık çalışanı ise ÜÇ ilaçlı expanded protokol ile profilaksi başlanır. Tedaviye nekadar erken başlanırsa okadar iyi, tedavi 28 gün devam edilir. BASHH tarafından önerilen profilaksi TRUVADA (Tenofovir + Emtrictabine) Günde bir PO KALETRA (Ritonavir + Lopinavir ) 2 2 PO 28 gün dür. Mesleki olmayan maruziyette PEP: Post Exposure Profilaksi ne zaman? Mesleki olmayan maruziyet: şüpheli cinsel temas, İV ilaç bağımlılarında enjektör paylaşımı vb. Vajina,rektum, ağız mukozası, göz, bütünlüğü bozulmuş deri yada penetran her türlü temas risklidir. Kan, vajinal salgı, semen, rektal sekresyon, anne sütü ile temas yüksek riskli, Ter, idrar, tükrük, nazal sekresyonlar kan ile bulaşık değiller ise düşük riskli. Eğer yüksek riskli temas var ve 72 saati geçmemiş ise üçlü profilaksi başlanması önerilir. Şüpheli de olsa temas sonrası 72 saati geçmiş ise profilaski önerilmez, Düşük riskli çıkartılar ile temas var ise profilasksi önerilmez. Kimler Progressif Multifokal Lökoansefalopati (PML) için risk taşır? Progressif Multifokal Lökoansefalopati JC virüsün neden olduğu MSS enfeksiyonudur. JC virüsün OLİGODENDROSİTleri enfekte etmesine bağlı olarak ortaya çıkar. PML immünsüpressyon ile seyreden hastalıklarda yada immünosüpressan ilaç kullananlarda ortaya çıkar. Hemen herzaman CD4 < 200 altında iken görülür. Yavaş gelişen fokal nörolojik şikayetler, görüntülemede multifokal

10 lezyonların varlığında PML den şüphlenmek gerek. BOS da JC virüs PCR ile tespit edilebilir: Sensitivite : %74-93, Tedavi altta yatan HIV in tedavisi ve immünsüpresyonun düzeltilmesidir. ANTİBİYOTİKLERİN KLİNİK KULLANIMLARI Bu başlık altında klinik kullanımda olan bazı antibiyotiklerin etki spektrumları, seçildiği enfeksiyon hastalıkları, önemli yan etkileri ve mikroorganizmaların bu antibiyotiklere geliştirdikleri direnç şekilleri ele alınacaktır. BETA LAKTAM ANTİBİYOTİKLER Beta laktam antibiyotiklerin hepsi 4 üyeli β- laktam halkasına sahiptir. Bakterilerin hücre duvarı sentezini inhibe ederek etki ederler. Bu grupta penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler ve monobaktamlar yer almaktadır. PENİSİLİNLER Penisilin grubu aşağıdaki başlıklar altında ele alınacaktır. Doğal penisilinler Penisilin G Penisilin V Penisilinaza dirençli penisilinler (oksasilin, dikloksasilin, nafsilin, metisilin) Aminopenisilinler ( ampisilin, amoksilin) Karboksi penisilinler Karbenisilin Tikarsilin Geniş spektrumlu penisilinler Azlosilin Mezlosilin

11 Piperasilin Beta laktam-betalaktamaz inhibitörü kombinasyonları (Ampisilin-sulbaktam, amoksisilin- klavulanik asit, tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin-tazobaktam) Doğal penisilinler Etki spektrumu: Gram pozitif koklar A grubu streptokoklar,viridans streptokoklar, Streptococcus pneumoniae (dirençli suşlar coğrafi farklılıklar gösterir) Gram negatif koklar Neisseria meningitidis Gram pozitif aerob basiller Pasteurella multocida, Bacillus anthracis Gram pozitif anaerob bakteriler Clostridium, Fusobacterium, Actinomyces türleri Spiroketler Treponema pallidum, Borrelia türleri Leptospira türleri, Listeria monocytogenes Klinik kullanımı Streptokokların neden olduğu farenjit, erizipel, pnömoni, sepsis, menenjit, endokardit, kemik ve yumuşak doku enfeksiyonları Meningokoksik menenjit, tetanoz, gazlı gangren, aktinomikoz, şarbon, leptospiroz, Listeria enfeksiyonları, sifiliz Klinik sunumu Penisilin G, parenteral, IV yolla, 4-6 saatte bir uygulanır. Prokain penisilin G, sadece IM olarak kullanılır. Penisilin V, mide asidinden etkilenmeyen tek penisilin olup oral yoldan kullanılır.streptokoksik farenjitte ve ağır olmayan infeksiyonlarda verilebilir.farenjitte 10 günden az kullanımı etkili değildir. Benzatin penisilin G, IM yoldan 3 haftada bir uygulanan bir depo penisilindir. Streptokokal farenjit, romatizmal ateş profilaksisi ve sifilizde kullanılır.

12 Penisilinaza dirençli penisilinler Etki spektrumu Metisiline duyarlı stafilokoklar (MSS) Doğal penisilinlerin etki spektrumu Klinik kullanımı MSS un etken olduğu veya şüphelenildiği enfeksiyonlar (endokardit, sepsis, osteomyelit, yumuşak doku infeksiyonları,menenjit vs) Aminopenisilinler Ampisilin, amoksisilin Etki spektrumu Enterokoklar, Haemophilus influenzae (beta laktamaz yapmayan) Moraxella catarrhalis (beta laktamaz yapmayan) Salmonella typhi, Shigella türleri (duyarlılığı coğrafi farklılık gösterir) E. coli ve Proteus türleri Doğal penisilinlerin etki spektrumu Klinik kullanımı Akut otitis media, akut sinüzit, kronik bronşit alevlenmesi (beta laktamaz yapan suşlar ve penisiline dirençli pnömokoklar etkense uygun değil), enterokok enfeksiyonları ve özellikle gebelerin üriner infeksiyonlarında kullanılabilir. Karboksi penisilinler ve üreidopenisilinler Karbenisllin,tikarsilin(karboksi penisilinler) Azlosilin,mezlosilin,piperasilin(üreidopenisilinler) Geçmişte pek çok gram negatif çomağa ve Pseudomonas türlerine etkin olan bu ajanlar hastanelerde gelişen yaygın direnç nedeni ile duyarlı olduğu kanıtlanmadıkça ampirik olarak önerilemez Betalaktam ve betalaktamaz inhibitörü kombinasyonları Ampisilin sulbaktam, amoksisilin klavulanik asit

13 Etki spektrumu Metisiline duyarlı stafilokoklar H.influenzae M.catarrhalis Streptokok ve enterokok türleri E. coli, Klebsiella ve Proteus türleri Neisseria türleri ( N. gonorrhoea dahil) Anaeroblar ( Bacteroides fragilis dahil) Aminopenisilinlerin etki spektrumu Klinik kullanımı Otitis media,sinüzit, kronik bronşit alevlenmesi, insan ve hayvan ısırmaları, yumuşak doku enfeksiyonları(diyabetik ayak enfeksiyonları), osteomyelit, septik artrit, abdominal ve pelvik enfeksiyonlar (hafif, hastane dışında gelişen), üriner infeksiyonlar (duyarlı suşlara)ve gonorede kullanılabilir. Klinik sunumu Her iki kombinasyonun da oral ve parenteral formları bulunmaktadır. Tikarsilin klavulanik asit Etki spektrumu Beta laktamaz yapan S. aureus, gram negatif çomaklar,bazı Pseudomonas aeruginosa türleri, anaeroblar (Bacteroides türleri dahil), amino penisilinlerin etki spektrumu Klinik kullanımı Polimikrobiyal infeksiyonlar İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar,polimikrobial yumuşak doku infeksiyonları Piperasilin tazobaktam

14 Etki spektrumu Tikarsilin klavulanik aside benzer,ancak etkinliği daha fazla olup, karbapenemlerle karşılaştırılabilir Klinik kullanımı İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar,ciddi yumuşak doku infeksiyonları, baş boyun enfeksiyonları, nozokomiyal enfeksiyonlar ve başka polimikrobiyal enfeksiyonlardır. Penisilinlerin yan etkileri Aşırı duyarlılık ( basit deri reaksiyonu, anafilaksi) Diğer beta laktam ilaçlarla çarpraz aşırı duyarlılık görülebilir. Nötropeni, trombositopeni Renal toksisite Transaminaz yüksekliği Gastrointestinal yan etkiler ( bulantı, kusma, pseudomembranöz enterokolit) Nörotoksisite ( Yüksek doz penisilin G ile konvülzüyon ) SEFALOSPORİNLER Etki spektrumları farklı birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü kuşak sefalosporinler klinik kullanımdadır. Birinci kuşak sefalosporinler ( Sefazolin) Etki spektrumu Streptokoklar, metisiline duyarlı stafilokoklar, E. coli ve Klebsiella türleri Klinik kullanımı Metisiline duyarlı stafilokok enfeksiyonları ve streptokokal enfeksiyonlarda ( deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, endokardit, septik artrit, osteomyelit ) ve kolorektal cerrahi dışında cerrahi profilakside kullanılabilir. İkinci kuşak sefalosporinler ( Sefuroksim, sefoksitin) Sefuroksimin oral ( sefuroksim aksetil) ve parenteral formları mevcuttur. Sefoksitin sadece parenteral uygulanır.

15 Etki spektrumu Metisiline duyarlı stafilokoklar, streptokoklar, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoae ye etkilidir. Gram negatif enterik bakterilere etkinliği birinci kuşak sefalosporinlerden daha yüksektir.sefoksitin sefamisin grubundan bir sefalosporin olup gram pozitif ve negatif anaerob bakterilere etkindir. Klinik Kullanımı Sefuroksim, üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları ( otit, sinüzit, kronik bronşit alevlenmeleri, toplum kökenli pnömoni ), üriner enfeksiyonlarda kullanılabilir. Sefoksitin, toplum kökenli ve çok ağır seyirli olmayan intraabdominal ve pelvik enfeksiyonlarda tercih edilebilir. Üçüncü kuşak sefalosporinler Seftriakson, sefotaksim, seftizoksim, sefodizim, anti pseudomonal etkili sefoperazon sulbaktam ve seftazidim parenteral olarak kullanılır. Sefiksim oral kullanılabilen bir sefalosporindir. Etki spektrumu Seftriakson, sefotaksim, seftizoksim, sefodizim etkinliği birbirine benzer. Gram negatif enterik bakterilere, H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Nesseria meningitidis, N. gonorrhoae ye etkilidir. Antistafilokokal etkinliği yeterli değildir. Seftazidim ve sefoperazon- sulbaktam, Pseudomonas aeruginosa ya etkili sefalosporinlerdir. Son yıllarda,özellikle hastane kökenli enterik bakterilerin çoğu üçüncü kuşak sefalosporinleri inaktive eden geniş spektrumlu beta laktamaz enzimleri sentezlemektedir ve bu nedenle etkinliklerinde önemli azalma görülmektedir. Klinik kullanımı Gram negatif çomakların neden olduğu enfeksiyonlar ( bakteriyemi, sepsis, üriner enfeksiyon, nozokomiyal pnömoni), abdominal ve pelvik enfeksiyonlar ( antianaerob bir ilaçla kombine edilmelidir, safra yolları enfeksiyonlarında safraya yüksek oranda geçen sefaperazon ve seftriakson tercih edilmelidir ) Nötropenik ateş ( hastanedeki direnç durumu dikkate alınarak

16 antipseudomonal sefalosporinler, aminoglikozidlerle birlikte veya tek başına kullanılabilir. ) Yeni doğan menenjiti ( sefotaksim tercih edilmeli, Listeria monocytogenes olasılığı için ampisilinle kombine edilmelidir.) Çocuk ve erişkin yaş grubunda akut bakteriyel menenjit 50 yaşın üzerinde akut bakteriyel menenjit ampirik tedavisinde ( ampisilinle kombine edilmelidir. ) Gonore ve şankroid ( tek doz seftriakson ) Lyme hastalığı santral sinir sistemik tutulumunda ( seftriakson ) Dördüncü kuşak sefalosporinler (sefepim) Sefepim, üçünçü kuşak sefalosporinlerin çoğunu inaktive eden geniş spektrumlu betalaktamazların çoğuna stabil olduğundan, bu enzimleri sentezleyen gram negatif enterik bakterilerin çoğuna etkindir. Nozokomiyal enfeksiyonlarda, nötropenik ateşte tercih edilir. P. aeruginosa ya etkindir. Anti stafilokokal etkinliği üçüncü kuşak sefalosporinlerden daha iyidir. Anaerob bakteri enfeksiyonları için uygun bir seçim değildir. Sefalosporinlerin yan etkileri Aşırı duyarlık reaksiyonları Anafilaksi, anjioödem nadirdir. Makülopapüler döküntü, ürtiker ve eozinofili görülebilir. İlaç ateşi sıktır. Kanama metiltiotetrazol yan zinciri taşıyan (sefoperazon) sefalosporinler K vitamini sentezini inhibe ederek protrombin zamanını uzatırlar. Kanama komplikasyonu K vitamini ile önlenebilir. Disülfiram benzeri reaksiyon Alkolle birlikte kullanımında taşikardi, terleme, bulantı, kusma, dispne,hipotansiyon ve kofüzyon görülebilir. Sefoperazon gibi metiltiotetrazol yan zinciri taşıyan sefalosporinlerin kullanımında saptanır. Trombositopeni, nötropeni, Coombs testi pozitifliği Renal toksisite Transaminaz, alkalen fosfotaz yüksekliği ( sefoperazon, seftriakson) Gastrointestinal yakınmalar Kolesistit benzeri tablo ( seftriaksona bağlı safra çamuru oluşması ile ilişkili bulunmuştur.) Yeni doğanda kern ikterus ( seftriakson) Tromboflebit ve enjeksiyon yerinde ağrı Süper enfeksiyonlar ( enterokok, pseudomonas ve kandida enfeksiyonları )

17 MONOBAKTAMLAR Bu gruptaki tek antibiyotik sentetik bir monobaktam olan aztreonamdır. Aztreonam Etki spektrumu Dar spektrumlu olup sadece gram negatif bakterilere etkilidir.beta laktamaz yapımını indüklemediğinden başka bir beta laktamla kombine edilebilir. Klinik kullanımı Aztreonamın duyarlı olduğu gram negatif bakteri enfeksiyonları ( bakteriyemi, sepsis, pnömoni, üriner enfeksiyon ), intraabdominal ve pelvik enfeksiyonlar ( antianaerobik bir antibiyotikle kombine edilmelidir). Yan etkileri: Aztreonam yan etki oranı düşük, emniyetli bir antibiyotiktir. Başka bir beta laktam ilaca aşırı duyarlılığı olanlarda, çarpraz reaksiyon olasılığı çok düşük olduğundan aztreonam kullanılabilir. KARBAPENEMLER Bu grupta imipenem ve meropenem klinik kullanımdadır. İmipenem İmipenem, böbrek tubuli hücrelerinde sentezlenen dehidropeptidaz- 1 enzimi ile inaktive edildiğinden, bu enzimi inhibe eden silastatin ile kombine olarak kullanılır. Etki spektrumu Karbapenemler gram negatif enterik bakterilere (Pseudomonas ve Acinetobacter türleri dahil), bazı enterokok türlerine ( E. fecalis), metisiline dirençli stafilokoklara, streptokoklara ( penisiline dirençli pnömokoklar dahil ) ve gram pozitif ve negatif anaerop bakterilere etkili antibiyotiklerdir. İmipenemin gram pozitif bakterilere etkinliği meropenemde daha iyidir. Meropenem Meropenem dehidropeptidaz- 1 enzimi ile inaktive edilmediğinden tek başına

18 kullanılabilir. Etki spektrumu İmipenem gibidir. Meropenem, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, P. aeruginosa ve gonokoklar gibi gram negatif bakterilere imipenemden daha etkindir. Klinik kullanımı Karbapenemler gram negatif bakterilerin sentezlediği beta laktamazların çoğuna stabildir. Ancak beta laktamaz yapımını indükleyebilir. Beta laktamazlarla inaktive olabilen beta laktam ilaçlarla bu nedenle kombine edilmemelidir. Çoğul direnç gösteren gram negatif bakterilere bağlı nozokomiyal enfeksiyonlar ve nötropenik ateşte tercih edilmelidir. Abdominal ve pelvik enfeksiyonlar, poli mikrobiyal deri ve yumuşak doku enfeksiyonları ve osteomyelit ( diyabetik ayak gibi) te tek başına yeterlidir. Meropenem, nörotoksik olmaması nedeniyle nozokomiyal menenjitlerde ve üçüncü kuşak sefalosporinlere dirençli pnömokok menenjitlerinde kullanılır. Karbapenemler, metisiline dirençli stafilokok enfeksiyonlarında kullanılmamalıdır.ciddi enterokok ve Pseudomonas enfeksiyonlarında tek başına kullanılmamalıdır. Cerrahi profilaksi ve duyarlı bakterilerin neden olduğu toplum kökenli enfeksiyonlarda kullanılmamalı, dirençli bakteri enfeksiyonları için saklanmalıdır. Yan etkileri İmipenemin hızlı infüzyonu bulantı ve kusmaya yol açabilir. İmipenem yüksek dozlarda, renal yetmezliği olan hastalarda ve sinir sisteminde patolojisi olan hastalarda daha sık olmak üzere konvülzüyona yol açabilir. Meropenem hızlı verilebilir ve nörotoksik değildir. Karbapenemlerin diğer yan etkileri transaminazlarda yükselme ve tromboflebittir. GLİKOPEPTİDLER MAKROLİDLER Eritromisin, makrolidlerin en eski üyesidir.yeni makrolidlerden ülkemizde klaritromisin, roksitromisin, azitromisin ve diritromisin klinik

19 kullanımdadır.spiramisin toksoplazmozda tercih edilen bir makroliddir Sadece klaritromisinin parenteral formu bulunmaktadır.bakteri hücresinde protein sentezini inhibe ederek etki gösterirler. Bakteriyostatik olup yüksek konsantrasyonları bakterisidal etki gösterir.intraselüler ve solunum salgılarında yüksek konsantrasyonlara ulaşır, kan düzeyleri düşüktür. Makrolidlerin ilk seçim olduğu durumlar Mycoplasma pneumoniae pnömonisi Chlamydia pneumonia pnömonisi Legionella pnömonisi Boğmaca, difteri Penisiline allerjik hastalarda; GAS infeksiyonları, romatizmal ateş profilaksisi, yumuşak doku infeksiyonları, sifiliz Toplum kökenli pnömoniler(riskli olmayan genç hastalarda) Genital Chlamydia enfeksiyonları Ureaplasma urealyticum enfeksiyonları, Campylobacter jejuni enfeksiyonları Azitromisin, günde tek doz kullanılır.gastrointestinal yan etkileri eritromisinden daha azdır.kısa süreli tedavileri elverişlidir. Atipik Mycobacterium türlerine ve Toxoplasma gondii ye etkilidir. Klaritromisin, günde iki kez kullanılır, yan etkileri azdır Farenjit, akut maksiller sinüzit, kronik bronşit alevlenmeleri, toplum kökenli pnömoniler, Mycobacterium avium kompleksi (MAC) ve Helicobacter pylori enfeksiyonlarında (FDA onaylı) tercih edilebilir. Yan etkileri Eritromisinin gastrointestinal yan etkileri oldukça fazladır.bulantı, karın ağrısı ve ishal görülebilir. Yeni makrolidlerde bu yan etki daha azdır.emniyetli bir antibiyotik olup gebede ve çocuklarda kullanılır. Kolestatik hepatit ve ototoksisite diğer yan etkileridir. LİNKOZAMİDLER Linkozamid grubunda linkomisin ve klindamisin yer alır. Klindamisin absorbsiyonu daha iyi ve antibakteriyel etkinliği daha güçlü olması nedeniyle

20 tercih edilir. Bakteri hücresinde protein sentezini inhibe eder. Makrofaj ve PNL içinde yüksek konsantrasyonlara ulaşır. BOS a geçmez. Oral ve parenteral preparatları mevcuttur. Antibakteriyel spektrumu ve klinik kullanımı Gram pozitif ve negatif anaerob bakterilere, Propionobacterium türlerine, streptokok ve stafilokoklara etkilidir. Başlıca anaerob enfeksiyonlarda, intraabdominal, pelvik enfeksiyonlarda gram negatif enterik bakterilere etkili antibiyotiklerle kombine olarak kullanılabilir. Stafilokokal ve streptokokal enfeksiyonlarda alternatif ilaçtır. Aspirasyon pnömonisi ve akciğer apsesinde anaerob etkinliği nedeniyle seçilebilir. Diyabetik ayak enfeksiyonları ve osteomyelitlerinde kombine tedavide kullanılabilir. Aknede topik preparatları etkin bulunmuştur. Klindamisin ayrıca antiparaziter bir ilaçtır. Bu alanda en önemli kullanımı toksoplazmoz ve babezyozdur. Yan etkileri En önemli yan etkileri bulantı, kusma, ishal gibi gastrointestinal yan etkileridir. Pseudomembranöz enterokolitin en önemli nedenlerinden biridir.diğer yan etkileri, hepatotoksisite ve kemik iliği inhibisyonudur. AMİNOGLİKOZİDLER Bu gruptan ülkemizde bulunanlar; streptomisin, kanamisin, neomisin, streptomisin, gentamisin, tobramisin, netilmisin, amikasin ve izepamisindir. Aminoglikozidler bakterilerin protein sentezini inhibe ederek etkili olan bakterisidal antibiyotiklerdir.beta laktam ilaçlarla kombinasyonu sinerjiktir.ancak aynı solusyon içinde verildiğinde inaktive olabilirler. BOS a geçmezler, bu nedenle menenjitte intratekal veya intraventriküler verildiğinde etkili olabilirler. Asit ortamda inhibe olduğundan apse ve itihaplı bronş sekresyonlarında aktivitesi azalır. Klinik kullanımı Neomisin, barsak bakterilerinin inhibisyonu gereken hepatik koma ve abdominal cerrahi öncesi barsak temizliği amacı ile oral olarak kullanılan bir aminoglikoziddir. Kanamisin dirençli tüberküloz olgularında tercih edilir.

21 Streptomisin brusellozda tetrasiklinle birlikte, tüberkülozda, enterokok ve viridans streptokoklara bağlı endokarditte penisilin veya vankomisinle kombine olarak kullanılır. Veba ve tularemide ilk seçenektir. Diğer aminoglikozidler, daha çok gram negatif enterik bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlarda,genellikle kombinasyon tedavisi olarak kullanılırlar. Bu enfeksiyonların başında nozokomiyal enfeksiyonlar ( pnömoni, sepsis, üriner enfeksiyonlar, osteomyelit, septik artrit) gelmektedir.nötropenik ateşte antipseudomonal beta laktam bir ilaçla kombinasyonu önerilir. Abdominal, pelvik enfeksiyonlarda, diyabetik ayak enfeksiyonlarında anaerob etkili bir antibiyotikle kombine edilmelidir. Aminglikozidlerin günde tek doz kullanımları. Aminoglikozidler konsantrasyona bağlı bakterisidal etki ( doz arttıkça öldürme gücü artar) ve post antibiyotik etki ( PAE)( doz arttıkça PAE artar)leri nedeniyle günde tek doz kullanım için uygundur. Günlük doz bir seferde uygulanır. Bu durumda toksik etkilerin artmadığı saptanmıştır. Yan etkileri En önemli yan etkileri nefrotoksisite ( doza bağlı; doz arttıkça toksisite artar) ve ototoksisite ( işitme kaybı, vestibüler toksisite) dir.nefrotoksisite genellikle ilacı kesince düzelmesine karşın ototoksisite irreverzibldir. Netilmisin en az toksiktir. TETRASİKLİNLER Tetrasiklinler protein sentezi inhibitörü bakteriyostatik antibiyotiklerdir. Ülkemizde sadece oral formları bulunmaktadır. Doksisiklin uzun etkili bir tetrasiklin türevi olup günde iki kez kullanılma avantajına sahiptir. Klortetrasiklin ve oksitetrasiklin türevleri altı saatte bir kullanılırlar Klinik kullanımı Brusellozda streptomisin ve rifampisinle kombine olarak, Chlamydial pelvik inflamatuar hastalıkta, kolera, leptospiroz, Lyme hastalığı, psittakoz, trahom, veba, Rickettsia enfeksiyonları ve nongonokoksik üretritte ilk seçenek olarak kullanılır.mycoplasma pnömonisi, sifiliz, gonore, şarbon, tularemi, akne ve kronik bronşit alevlenmelerinde alternatif ilaçtır.

22 Yan etkileri Tetrasiklin çocuklarda dişlerde lekelenme ve iskelet gelişiminde duraklamaya yol açtığından 8 yaş altında kullanılmaması önerilmektedir. Gebede akut karaciğer yetmezliğine yol açabilir.ayrıca deri döküntüleri, fotosensitivite ve böbrek yetmezliğine yol açabilir.gastrointestinal yan etkileri, özofagusta ülserasyonlar görülebilir. Doksisiklin böbrek hastalarında doz ayarlanmadan kullanılabilir. Tetrasiklinlerin absorbsiyonu süt ürünleri, demir, kalsiyum ve magnezyum içeren antiasitlerle ve simetidinle azalır. TRİMETOPRİM SÜLFAMETOKSAZOL ( TMP-SMZ) TMP- SMZ, bakteri nukleik asit sentezi için gerekli folik asit sentezini iki farklı basamakta inhibe eden kombine bir antibiyotiktir. Oral ve parenteral formları bulunmaktadır. Klinik kullanımı Toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlarda etken mikroorganizmalar başta E. coli olmak üzere gram negatif bakterilerdir. Ülkemizde bu bakterilerde TMP-SMZ a önemli oranda direnç olduğundan duyarlı olduğu kanıtlanmadıkça seçilmemelidir. Aynı nedenle prostatit tedavisinde yerini kinolonlara bırakmıştır. Akut sinüzit, otit ve kronik bronşit alevlenmelerinde alternatif bir antibiyotiktir. Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarının ampirik tedavisinde ülkemizdeki direnç sorunu nedeniyle kullanılmamalıdır. Tifo tedavisinde alternatif olarak, kolera tedavisinde ampirik olarak seçilebilir.ayrıca Pneumocystis carinii pnömonisi, Nocardia enfeksiyonları ve Toxoplasma gondii enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır. Organ transplantasyonu yapılan ve HIV enfeksiyonu olan hastalarda yukarıda belirtilen enfeksiyonların profilaksisi amacıyla tercih edilir. Brusellozda kombine tedavide yer alabilir. Yan etkileri Kern ikterus riski nedeniyle gebelikte, iki aydan küçük bebeklerde ve süt veren annelerde kullanılmamalıdır. Gastrointestinal semptomlar, deri döküntüleri ( Steven Johnson sendromu ) kemik iliği süpresyonu, karaciğer ve böbrek toksisitesi başlıca yan etkileridir.

23 KLORAMFENİKOL Bakterilerin protein sentezini inhibe ederek etki gösterir. Oral ve parenteral formları klinik kullanımdadır. Klinik kullanımı Kloramfenikol lipofilik olduğundan BOS a iyi geçer. Bakteriyel menenjit etkenlerine bakterisidal etki gösterir. Beta laktam allerjisi olan hastalarda menenjit tedavisinde kullanılabilir.tifo tedavisinde yerini kinolonlara bırakmıştır.tifoda alternatif olarak kullanılabilir. Anaerob etkinliği nedeniyle abdominal enfeksiyonlarda ve beyin apsesinde penisilinle kombine olarak kullanılabilir. Ayrıca epidemik tifüs, Q ateşi, veba, tularemi, listeria ve melioidoz tedavisinde kullanılabilir. Göz tabakalarına ve aköz hümöre geçişi iyi olduğundan göz enfeksiyonlarında lokal olarak kullanılabilir. Kloramfenikol günümüzde ancak alternatif tedavilerde kullanılabilecek bir antibiyotiktir. Yan etkileri En önemli yan etkileri doza bağlı olarak gelişen anemi, lökopeni ve trombositopeni ve dozla ilişkisiz idiosenkrazik bir reaksiyon olan aplastik anemi gibi hematolojik yan etkileridir. Yeni doğanda kloramfenikolü detoksifiye eden glukronil transferaz enzimi yetersiz olduğundan gri bebek sendromu ( kardiyovasküler kollaps) gelişebilir. Gastrointestinal semptomlara yol açabilir. Tifo tedavisinde parçalanan bakterilerden açığa çıkan endotoksinin dolaşım yetmezliğine yol açmasıyla Herxheimer reaksiyonu adı verilen tablo nadiren gelişebilir. Diğer bildirilen yan etkiler başağrısı, konfüzyon, optik nörit ve periferik nörit gibi nörotoksik bulgulardır. KİNOLONLAR Bu grubun ilk üyesi olan ve birinci kuşak kinolon olarak adlandırılan nalidiksik asit üriner enfeksiyonlar ve bakteriyel ishallerde kullanılmış dar spektrumlu bir antibiyotiktir.ikinci kuşak kinolonlar daha geniş spektrumlu olup gram negatif çomaklar dışında, stafilokoklara, Haemophilus ve Moraxella türlerine, atipik pnömoni etkenlerine ( Mycoplasma, Legionella, Chylamydia türleri ), genital enfeksiyon etkenlerine ( Mycoplasma, Ureoplasma, Chylamidia, Neisseria türleri), Mycobacterium tuberculosis ve Brucella gibi pek çok bakteriye etkindir.bu grupta en çok klinik deneyim olan kinolonlar; siprofloksasin ve ofloksasindir.bu gruptan diğer kinolonlar ise pefloksasin, enoksasin ve norfloksasin dir.

24 Pefloksasin ve ofloksasin BOS a geçişi en iyi olan kinolonlardır. Siprofloksasin P. aeruginosa ya en etkin kinolondur.m. tuberculosis e en etkili kinolon ofloksasindir.ikinci kuşak kinolonların streptokoklara ve anaerob bakterilere etkinliği azdır. Üçüncü kuşak kinolonlar ın spektrumu streptokoklar ( S. pneumoniae dahil) lehine genişlemiş olup bu grup kinolonlar toplum kökenli solunum sistemi enfeksiyonlarında kullanılabilirler. Bu gruptan ülkemizde bir ofloksasin türevi olan levofloksasin bulunmaktadır. Dördüncü kuşak kinolonlar ( bazı kaynaklarda üçüncü kuşak kinolonların ikinci grubu) ise üçüncü kuşak kinolonların etki spektrumuna ek olarak anaerob bakterilere olan etkinlikleri nedeniyle dikkati çekmektedirler. Bu gruptan ülkemizde moksifloksasin bulunmaktadır. Günümüzde pek çok yeni kinolon ile ilgili araştırmalar devam etmektedir. Klinik kullanıma sunulan pek çok kinolonun ise yan etkileri nedeniyle imali durdurulmuştur. ( Grepafloksasin, trovafloksasin, temafloksasin vb.) Klinik kullanımı Gastrointestinal enfeksiyonlar : Tifo,paratifo gibi salmonella enfeksiyonlarında,, invazif bakteriyel gastroenteritlerde, kolerada seçilecek antibiyotikler ikinci kuşak kinolonlardır. Ayrıca anaerob antibiyotiklerle kombine edilerek abdominal ve pelvik enfeksiyonlarda kullanılabilirler. Üriner sistem enfeksiyonları: Basit sistitler, komplike üriner sistem enfeksiyonları ve akut prostatitlerin tedavisinde ve profilaksisinde seçilecek antibiyotiklerdir. Genital enfeksiyonlar: Gonokoksik ve nongonokoksik üretritlerde uygun alternatif ilaçlardır. Solunum sistemi enfeksiyonları:toplum kökenli pnömonilerde ve kronik bronşit akut alevlenmelerinde pnömokoklara etkili olan levofloksasin ve moksifloksasin kullanılabilir. Nozokomiyal pnömonilerde siprofloksasin özellikle Pseudomonas türlerine en etkili olması nedeniyle tercih edilir. Kemik ve eklem enfeksiyonları:kronik osteomyelitin uzun süreli tedavisinde kinolonlar iyi bir oral tedavi seçeneğidir. Kemik dokusuna geçişlerinin iyi olması da seçilmeleri için önemli bir nedendir. Diğer klinik kullanım alanları tüberküloz, bruselloz ve meningokoksik menenjit profilaksisidir. Diyabetik ayak ve dekübit yara enfeksiyonlarında anaeroblara etkili ilaçlarla kombine edilerek kullanılabilir.

25 Yan etkileri En sık gastrointestinal yan etkiler görülür. Baş ağrısı, baş dönmesi, konfüzyon gibi nörolojik bulgulara yol açabilir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla birlikte konvülziyon gelişebilir. Hayvan deneylerinde artropatiye yol açması nedeniyle 16 yaşından küçüklerde önemli bir endikasyonu olmadıkça kullanımı kontrendikedir. Tendinit ve tendon rüptürü de nadir yan etkileri arasındadır. Allerjik yan etkiler ve fotosensitiviteye yol açabilir. Kinolonların emilimi antiasitler, sükralfat ve diğer metal içeren ilaçlarla azalır. Bu nedenle ilaçların en az iki saatlik aralıkla alınması önerilir. Teofilin ve kafeinle birlikte kinolonlar alınırsa belirtilen ilaçların kan düzeyi artarak toksisite bulguları ortaya çıkabilir.ofloksasin ve levofloksasin belirtilen etkileşimin en az görüldüğü kinolonlardır. METRONİDAZOL VE ORNİDAZOL Bu grup antibiyotikler anaerob bakteri enfeksiyonlarında ( abdominal ve pelvik enfeksiyonlar, beyin apsesinde, tetanoz, kemik ve yumuşak doku enfeksiyonları), C. difficile nin neden olduğu pseudomembranöz enterokolitte, Helicobacter pylori gastrit ve ülserinde kullanılabilir. Ayrıca protozoa enfeksiyonları ( Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis) başarı ile kullanıldığı diğer hastalıklardır. Başlıca yan etkileri; gastrointestinal ( glossit, metalik tad, bulantı,kusma) ve nörolojik ( başağrısı, başdönmesi, konfüzyon, periferik nöropati, parestezi) toksisite bulgularıdır. Karaciğer toksisitesi görülebilir. KAYNAKLAR 1 Cunha BA : Antibiotic resistance. Antibiotic therapy, Part I. Medical Clinics of North America 2000, 84: Moellering RC Jr : Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), 5th ed,churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, Reese RE, Betts RF : Antibiotic use. A Practical Approach to Infectious Diseases, Richard E Reese, Robert E Betts (eds), 4th ed, Little Brown and Company, Boston, 1996, Wilson WR : General principles of antimicrobial therapy.

26 5. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi,Topçu WillkeA, Söyletir G, Doğanay M ( ed), 2. Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, 2002, ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA GENEL PRENSİPLER Antibiyotikler tedavide en çok kullanılan ve kullanımında en çok hata yapılan bir ilaç grubudur. İnsan vücudunun her organında enfeksiyon gelişebileceğinden her daldaki hekimin antibiyotik kullanımını iyi bilmesi gerekir. Antibiyotiklere direnç gelişimi ve tedaviye yeni antibiyotiklerin girmesi gibi nedenlerle de bilgilerin devamlı yenilenmesi zorunludur. Antibiyotik kullanımında dikkat edilmesi gereken kuralları şöyle sıralayabiliriz. 1. Antibiyotik kullanma gerekliliğinin saptanması Hastanın bir bakteriyel enfeksiyonu olmalıdır ya da profilaktik antibiyotik kullanımının gerekli olduğu bir durum olmalıdır ( cerrahi profilaksi, romatizmal ateş profilaksisi, kalp kapak hastasında invazif girişimler öncesi profilaksi gibi). Bakteriyel enfeksiyon olduğunu kanıtlayabilmek için mikroorganizmanın kültürde üretilmesi, değişik boyama yöntemleri ile bakterinin mikroskopik inceleme ile gösterilmesi, antijen ve antikor saptayan serolojik testler kullanılabilir. Klinik bulgular bazı bakteriyel enfeksiyonlar için tipik olmakla birlikte güvenilir değildir. Aynı klinik bulguları başka mikroorganizma enfeksiyonları veya enfeksiyon dışındaki hastalıklar da verebilir. Antibiyotiklerin etken izole edilip, duyarlılık testine göre ya da diğer laboratuvar testleri ile kanıtlanarak kullanılmasına kanıtlanmış bakteriyel enfeksiyon tedavisi denir.ampirik antibiyotik tedavisi ise olası enfeksiyon etkenleri ve duyarlılık durumuna göre verilen tedavidir. Ampirik tedavi toplum kökenli ciddi enfeksiyonlar ( menenjit, sepsis), nozokomiyal ve nötropenik hastadaki enfeksiyonlarda erken antibiyotik verilmesinin yaşamsal önemi nedeniyle yapılmalıdır.rutin kültür alınması, invazif girişim gerektirdiğinden önerilmeyen ve

27 olası etkenleri bilinen enfeksiyonlarda( akut otit, akut sinüzit, beyin apsesi, osteomyelit) da ampirik tedavi tercih edilir. 2. Uygun antibiyotiğin seçilmesi Bu aşamada mikroorganizma, hasta ve antibiyotikle ilgili faktörler gözden geçirilmelidir. Mikroorganizma ile ilgili faktörler. Hastalık etkeni nedir? İlk yanıtlanması gereken soru budur. Etkenin belirlenmesi için çeşitli yöntemler vardır. Gram boyası bunların en basiti olup, halen enfeksiyon tanısında altın standarttır. Örneğin pnömonide balgamın Gram boyasında PNL ve gram pozitif diplokokların görülmesi, pnömokoksik pnömoni tanısı için çok değerlidir. Akut bakteriyel menenjitte BOS un Gram boya ile incelenmesi yine etkenin erken tanımlanması açısından yararlıdır. Dışkıda PNL bulunması invazif bir ishal etkenini düşündürür. PNL yoksa toksik veya viral bir gastroenterit olabilir. Etkeni belirlemede esas yöntem kültürdür. Antibiyotik başlamadan önce mutlaka yapılmalıdır. Kültür ve başka bir laboratuvar incelemesi yapma olanağı yok ise o zaman genel bilgilerden yararlanılır. Erişkin akut bakteriyel menenjitli bir hastada olası etkenlere ( meningokok, pnömokok) yönelik tedavinin başlanması örnek olarak verilebilir. Mikroorganizma ile ilgili değerlendirilmesi gereken diğer faktörler virulansı ve nozokomiyal ya da toplum kökenli bir mikroorganizma oluşudur. Çünkü nozokomiyal patojenler antibiyotiklere daha dirençlidir. Etken bakterinin antibiyotik duyarlılık durumu nedir? Yanıtlanacak ikinci sorudur. Etken izole edilmişse antibiyotik duyarlılık testi yapılarak uygun antibiyotik belirlenebilir.bu amaçla aşağıdaki yöntemler kullanılır. Disk difüzyon yöntemi; hızlı üreyen aerob ve fakültatif anaerob bakteriler için önerilen, kolay, pratik, standartlara uygun yapılırsa halen tüm dünyada rutin laboratuvarlar için seçilen bir testtir.antibiyotiğin inhibisyon etkisini ölçen kalitatif bir testtir. Minimal inhibitör konsantrasyon ( MIC ) ölçümü, Özel durumlarda (yeni antibiyotiklerin etkinlik araştırması, penisiline dirençli pnömokokların belirlenmesi gibi) yapılır Bu test te inhibisyonu ölçer, ancak kantitatif bir testtir. Minimal bakterisidal konsantrasyon (MBC) ise kantitatif ve bakterisidal etkiyi saptayan bir testtir. Rutinde kullanılmaz. Ancak nötropenik hasta gibi özel konakta, menenjit ve endokarditte tedavi başarısızlığında yapılması gerekebilir.

28 Antibiyotik duyarlılık testi yapılamıyorsa etkenin veya olası etkenin duyarlılık durumuna göre antibiyotik başlanabilir. Bu durumda genel bilgilerden, ülkemizde yapılan çalışmalardan ve hastane enfeksiyonları için hastanede saptanan mikroorganizmaların duyarlılık durumunu içeren yerel verilerden yararlanılabilir. 3. Hasta ile ilgili faktörler Yaş Böbrek fonksiyonları yaşla ilgili farklılıklar gösterir. Atılımı böbrekten olan antibiyotiklerin serumdaki yarı ömürleri yenidoğanlarda daha fazladır. Çünkü böbrek fonksiyonları yetersizdir. İlacın dozu buna göre ayarlanmalıdır. Yaşlılarda böbrek fonksiyonları dahil fizyolojik olaylarda gerileme vardır. BUN ve kreatinin değerleri normal olsa bile kreatinin klirensi düşüktür. Antibiyotiklere bağlı böbrek toksisitesi ( aminoglikozid toksisitesi gibi) bu nedenle daha sık görülür.yaşlılarda izoniazid hepatotoksisitesi daha sıktır. Hipersensitivite reaksiyonları da daha sık görülür. Yeni doğanda hepatik fonksiyonlar yetersizdir. Glukronil transferaz enziminin yetersizliği nedeni ile kloramfenikol kullanılması halinde Gray sendromu adı verilen şok ve kardiyovasküler kollapsla seyreden bir tablo gelişebilir. Yeni doğanda sulfonamid ve seftriakson kullanılması kern ikterus tablosuna yol açar. Çünkü bu antibiyotikler proteine bağlanmakta bilirubinle yarışır. Sonuçta bağlanmamış bilirubin düzeyi artar. Tetrasiklinler gelişmekte olan kemik ve diş dokusunda biriktiği için 8 yaşından küçük çocuklarda kullanılmamalıdır. Kinolonlar kıkırdak toksisitesi ve artropati riski nedeniyle 16 yaşından küçüklerde önemli bir endikasyon olmadıkça kullanılmamalıdır. Çocuklarda mide asiditesi düşüktür. Bu nedenle 3 yaşından küçük çocuklarda ve aklorhidrik hastalarda antibiyotik absorbsionu artar. Genetik ve metabolik bozukluklar Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz ( G6PD) eksikliği olanlarda sülfonamidler ve kloramfenikol hemolize yol açar. Bazı hemoglobinopatilerde de sülfonamid kullanımı hemoliz riski nedeniyle sakıncalıdır. Diyabetli hastalarda antibiyotiklerin IM absorbsiyonu azalabilir.idrarda yalancı şeker pozitıfliği görülebilir. Gebelik ve laktasyon Gebelikte penisilinler ( tikarsilin dışında ), sefalosporinler ve makrolidler

29 kullanılabilecek antibiyotiklerdir. Tetrasiklinler teratojen etkisi yanı sıra gebede karaciğer nekrozu, böbrek yetmezliği ve pankreatitle seyreden ağır bir tabloya yol açabildiğinden kontrendikedir. Emziren anneden çocuğa geçen antibiyotik yan etkilere yol açabilir. Bu durum özellikle yenidoğanda sakıncalı antibiyotiklerin kullanımı ve bebeğin prematüre olması halinde çok önemlidir. İmmünsüpresyon İmmün süpresyonun durumuna göre olası etkenler farklıdır. Normal konakta hastalık oluşturmayan mikroorganizmalar etken olabilir. İmmün süpresif hastada ilaç toksisitesi daha çok görülür. Antibiyotikleri daha yüksek dozda, parenteral yoldan ve uzun süre vermek gerekebilir. Aşırı duyarlılık Kullanılacak antibiyotikle ilgili daha önce bir allerjik reaksiyon olup olmadığı sorgulanmalı ve seçim buna göre yapılmalıdır. Karaciğer ve böbrek fonksiyonları Antibiyotiklerin başlıca atılım yolları böbrek ve karaciğerdir. Antibiyotik kulllanılan hastada ilacın atılım yolları dikkate alınarak, hastanın karaciğer ve böbrek fonksiyonları araştırıldıktan sonra antibiyotik seçilmeli ve hasta toksisite açısından yakından izlenmelidir. Karaciğerde metabolize olan ilaçlar ( eritromisin, klindamisin,doksisiklin, nafsilin, seftriakson) böbrek yetmezliğinde doz ayarlamadan kullanılabilir. Bazı antibiyotikler böbrek yetmezliğinde kreatinin klirensine göre dozları ayarlanarak kullanılabilir ( penisilinler, sefalosporinler, aminoglikozidler, glikopeptidler).bazıları ise kontrendikedir( tetrasiklin ).Karaciğer patolojisi olan hastalarda makrolidler, klindamisin, kloramfenikol, doksisiklin dikkatle kullanılmalıdır.

30 4. Antibiyotikle ilgili faktörler Antibiyotik seçiminde ilk dikkat edilecek konu seçilen antibiyotiğin kanıtlanmış veya olası bakteri için invitro etkin olmasıdır. Diğer bir konu ise klinik çalışmalarda seçilen antibiyotiğin bu enfeksiyon için etkinliği kanıtlanmış olmalıdır. Antibiyotiğin farmakokinetik özellikleri iyi bilinmelidir. Farmaokinetik ilacın absorbsiyonu, vücut kompartmanlarına dağılımı ve eliminasyonunu içerir. Kısaca invitro ideal koşullarda test ettiğimiz antibiyotiğin invivo koşullarda ne derece etkin olabileceğini tahmin etmemiz için farmakokinetik özelliklerini dikkate almamız gerekir.diğer önemli bir konu ise antibiyotiklerin farmakodinamik özellikleridir. Etki mekanizması ve toksisite konularını içerir. Antibiyotiklerin bazıları bakteriyostatiktir, başka bir deyişle bakterinin çoğalmasını inhibe ederler ( klindamisin, kloramfenikol gibi). Bazıları ise bakterisidaldir. Bakterileri öldürürler. Bakterisidal etki antibiyotiklerde farklı özellikler gösterir. Konsantrasyona bağlı bakterisidal etki gösteren antibiyotiklerin dozları arttırılınca bakterisidal etkileri artar. Aminoglikozidler ve kinolonlar bu özellikleri nedeniyle günde tek doz kullanılabilirler. Süreye bağlı bakterisidal etki gösteren antibiyotiklerde, MBC üzerindeki düzeyin sürdürülmesi bakterisidal etki için gereklidir. Dozu arttırmanın bir yararı yoktur. Betalaktam antibiyotikler ve glikopeptidler böyledir.postantibiyotik etki ( PAE) ilaç düzeyi MBC altına düştükten sonra da bir süre etkinliğin korunmasıdır. Kinolon ve aminoglikozidler 1-6 saat süre PAE etki gösterebilirler.ilaç konsantrasyonu arttıkça PAE artar. Karbapenemler de gram negatif bakterilere 2 saat süre PAE göstermektedir.antibakteriyel ilaçlar mikroorganizma miktarının az olduğu erken dönemlerde daha etkilidir.betalaktam ilaçlar bakterilerin hızlı üreme evresinde daha etkilidir.oysa kinolonlar stasyoner evrede de etkilidir. Antibiyotik yan etkileri çok farklı organlarda görülebilir ( böbrek, karaciğer, kemik iliği, santral sinir sistemi gastrointestinal sistem) Bazı antibiyotiklerin birlikte kullanılan ilaçlarla etkileşerek toksisiteleri artar ve emilimleri bozulabilir.

31 ANTİBİYOTİKLER Dr. Aydoğan LERMİ Kemoterapi: mikrop ve parazitlerin konakçıya zarar vermeden öldürülmesi amacıyla yapılan tedavidir. Antibiyotik: Doğadan- küflerden elde edilen antimikrobik ilaçlara antibiyotik(ör:penisilin), laboratuvarda sentetik olarak elde edilen antimikrobik ilaçlara antibakteriyel (ör: sülfonamidler), doğal olanların laboratuvarda güçlendirilmesine semisentetik antibiyotik denir ancak antibiyotik kelimesi rutinde hepsini kapsayacak anlamda kullanılır. Antibiyotikler 5 mekanizma ile mikropları öldürürler 1- Bakteri hücre duvarının sentezini bozarak, 2- Sitoplazmik membran permeabilitesini arttırarak, 3- Bakteri ribozomlarındaki protein sentezini bozarak, 4- Nükleik asit sentezini bozarak, 5- Bakteri metabolizmasını bozarak. Antimikrobik spekturum: fazla sayıda bakteri ve mikroba karşı etkili olan antibiyotiklere geniş spektrumlu antibiyotikler denir. ETKİ MEKANİZMALARINA GÖRE ANTİBİYOTİKLER: HÜCRE DUVARI SENTEZİNİ BOZAN VE LİTİK ENZİMLERİ AKTİVE EDEN ANTİBİYOTİKLER. Bu ilaçlar genellikle bakterisid etkilidir. BETA LAKTAMLAR o PENİSİLİNLER, o SEFALOSPORİNLER, o MONOBAKTAMLAR (AZTREONAM) o KARBAPENEMLER İMİPENEM, ERTAPENEM, MEROPENEM,

32 SİKLOSERİN, RİSTOSETİN, BASİTRAZİN, TEİKOPLANİN, VANKOMİSİN. SİTOPLAZMA PERMEABİLİTESİNİ BOZARAK ETKİ EDENLER (DETERJAN ETKİSİ) Bunlar katyonik deterjanlardır. Bu ilaçlar sitoplazmada bulunan amino asid ve nukleotidler gibi önemli bileşiklerin hücre dışına çıkmalarına neden olur ve bakterisid etki gösterirler. POLİMİKSİNLER, GRAMİSİDİN, NİSTATİN, AMFOTERİSİN B KETOKONAZOL VE DİĞER İMİDAZOL GURUBU ANTİFUNGALLER, FLUKONAZOL VE DİĞER TRİZOL ANTİFUNGALLER, HEKZAKLOROFEN, KATYONİK DETERJANLAR, RİBOZOMLARDA PROTEİN SENTEZİNİ BOZARAK ETKİ EDEN ANTİBİYOTİKLER Bakterilerilerin 70 S ribozomu insanlardaki 80 S ribozomuna göre antibiyotiklere daha duyarlıdır. Bakteri 70S ribozomunda 23 S, 16 S ve 5 S alt üniteleri ve 70 S protein sentezi sırasında 30 S ve 50 S alt birimlerine ayrılır. 30 S alt ünitesine bağlananlar: Aminoglikozidler, tetrasiklin. Bu gruptaki ilaçlar memeli hücrelerinin mitokondrilerinde bulunan 55S ribozomları aracılığıyla meydana gelen protein sentezini de inhibe eder (en etkilisi kloramfenikoldür) ancak sitoplazmada bulunan 80S ribozomlarındaki protein sentezine etkili değildir. TETRASİKLİNLER 50S 30 S AMİNOGLİKOZİDLER, ( aminoglikozidler dışında hepsi bakteriyostatiktir), 30 S MAKROLİDLER, 50S

33 KLORAMFENİKOL,50S LİNKOZAMİDLER, 50S FUSUDİK ASİT,50S BAKTERİ DNA VE RNA SINI BOZARAK ETKİ EDENLER Antineoplastikler (mitomisin, aktinomisin, daunorubisin, doksorubisin). Aktinomisinler ve rifamisinler: DNA ya bağımlı RNA polimeraz enzimini inhibe ederek mrna sentezini (transkripsiyon) önler. Kinolonlar (nalidiksik asid, fluorokinolonlar): DNA giraz enzimini inhibe ederek, bakterinin ölümüne neden olurlar. Mitomisinler: DNA zincirini alkilleyerek DNA moleküllerinin birbirinden ayrılmasını önler. Böylece DNA replikasyonu durur. Kinolonlar- DNA giraz ı inhibe ederler Rifampisin- DNA ya bağlı RNA polimerazı inhibe eder Trimetoprim/ Sulfa- tetrahidrofolat yapımını inhibe ederler FLOROKİNOLONLAR, RİFAMİSİNLER, NALİDİKSİK ASİD, METRONİDAZOL, AKTİNOMİSİNLER, MİTOMİSİNLER, BLEOMİSİN, ASİKLOVİR ( antiviral), BAKTERİYEL ANTİMETABOLİTLER SÜLFONAMİDLER, SÜLFONLAR, PAS, İZONİYAZİD (İNH) ETAMBUTOL, TRİMETOPRİM, PENİSİLİNLER: I. DAR SPEKTRUMLU PENİSİLİNLER a. DEPO PENİSİLİNLER,