ORTA KULAK ENFEKSİYONLARI (OTİTİS MEDİA)

Transkript

1 ORTA KULAK ENFEKSİYONLARI (OTİTİS MEDİA) 61

2 OTİTİS MEDİA TANIMLAR Otitis media (OM); mastoid hava hücreleri, östaki borusu ve orta kulak boşluğundan oluşan orta kulak mukozasının inflamasyonudur. Kulak zarında perforasyon olmadan orta kulakta effüzyon toplanması ile karakterize (AOM, EOM) veya perforasyon (AOM, KOM) ile karakterize olabilirler. Otitis medialar; klinik farklılıklarına göre Akut otitis media (AOM), Efüzyonlu otitis media (EOM), Kronik otitis media (KOM) olmak üzere 3 ana başlıkta incelenir. OM süresine görede ayrıca sınıflandırılır: 3 haftayı geçmeyen enfeksiyonlar (AOM, EOM) akut, 3 ay boyunca iyileşmeyen enfeksiyonlar (AOM, EOM) kronik otitis media (KOM) olarak kabul edilir. Aradaki geçiş dönemine ise subakut otitis media denir. Bu dönemde yapılacak yerinde müdahalelerle kronikleşmesi önlenebilir. Kronik EOM da zar intakttır. KOM; ya AOM sonrası gelişen perfore bir timpanik membranla yada EOM sonrası gelişen adhezyonlarla karakterizedir. Kulak akıntısı varsa süpüratif (aktif), yoksa non-süpüratif KOM denir. MİKROBİYOLOJİ ÜSY enfeksiyonlarının büyük bir kısmı viral olmasına karşın, virüsler primer olarak AOM un çok az bir yüzdesini oluştururlar. Belirli bazı solunum yolu virüsleri (RSV, influenza virüsleri, parainfluenza virüsleri, rhinovirus ve adenovirus) respiratuar mukozada inflamasyona ikincil olarak östaki disfonksiyonuna yol açmaktadır. Bunun sonucunda da bakteriyel kolonizasyon ve adherens artmakta ve AOM gelişmektedir. AOM'da en sık bakteriyel etken Streptococcus pneumoniae'dir (%35). Bunu Haemophilus influenzae (%25) and Moraxella catarrhalis (%15) takip eder. Bu 3 mikroorganizma bakteriyel etyolojisi olan bütün AOM olgularının %75'den fazlasından sorumludur. Geri kalan kısımda A grubu beta hemolitik Streptokoklar, stafilokoklar ve diğer bazı bakteriler ve virüsler yer alır. Altı haftadan daha küçük yenidoganlarda S. pneumoniae ve H. influenzae yine en sık patojenlerdir ancak gram-negatif basillerde (Escherichia coli, Klebsiella susları ve Pseudomonas aeruginosa) oldukça sık (%20) etyolojik ajan olarak saptanırlar. AOM nın etkenleri arasında S. pneumoniae patojenitesi en yüksek olandır, tedavisiz iyileşmez. H. İnfluenzae ve M. Catarrhalis ise spontan tedavisiz olarak iyileşebilir. Mastoidit komplikasyonuna en sık yol açan bu nedenle S. Pneumoniae dır. Eskiden EOM ile ilişkili olan orta kulak efüzyonunun steril olduğunu ileri sürülürken (bunun sebebi de timpanosentez ile elde edilen orta kulak sıvı kültürlerinin steril olmasıdır), gelişen teknolojiyle yeni çalışmalar bu görüsü degistirmektedir, çünkü kronik EOM lu olgularda %

3 oranında orta kulak sıvı kültürlerinde üreme saptanmıstır. AOM a benzer şekilde S.pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis en sık saptanmıs olan bakterilerdir. Ayrıca PCR (polymerase chain reaction) ile EOM lu olgulardan elde edilen orta kulak sıvılarında bakteri DNA sı saptanmıştır. PATOGENEZ OM, östaki disfonksiyonu ile açıklanmaya çalışılmaktadır. AOM; Östaki tüpünün koruma görevinin bozulması ile olurken, EOM ise ventilasyon başta olmak üzere her 3 fonksiyonun bozulmasından etkilenir. OM gelişiminde rol oynayan başlıca iki faktör vardır: I. Mukosilier klirensin bozulması: Östaki tüpünün drenaj ve koruma görevlerinin bozulması ile olur. Koruma görevinin bozulmasında çocuklardaki östaki borusunun anatomik ve histolojik olarak yetişkinlerden farklı olması önemli bir etkendir. Bu durum nazofarengeal içerigin östaki tüpü yolu ile orta kulaga reflüsüne yol açar, böylece OK mukozasında rekürren veya kronik enfeksiyon ve/veya enflamasyonlar olusur. Östaki borusu çocukta düz (10 derece) ve kısadır (17 mm). Çocuk büyüdükçe gelişmeye paralel olarak östaki borusu uzar (35 mm) ve açılı (erişkinde 45 derece) bir hal alır. Bu değişiklik tensör veli palatini kasının daha etkin çalışmasını sağlar. Yaş ilerledikçe östaki borusunun kıkırdak yapısı daha matür hale gelir, elastikiyeti artar. Mastoid hücrelerin gelişimi kızlarda 8-10, erkekte yaşlarında tamamlanır. Mastoid hava hücrelerinin yetersizliği mastoid hava rezervuarında yetersizliğe ve hücreleri döşeyen mukoza vasıtasıyla olan gaz değişiminde yetersizliğe neden olur. Bu yüzden orta kulakta negatif basınç daha kolay oluşurken, ortamdan karbondioksitin uzaklaştırılması da daha zor olur. AOM, Östaki tüpünün koruma görevinin bozulması ile olur. Östaki borusunun drenaj fonksiyonunda aksaklığa ise siliyer yetmezlik neden olur. Pasif sigara içiciliği ve sık geçirilen ÜSYE nazofarenksteki siliyer aktiviteyi olumsuz etkiler. Bu bozuklukla AOM ve EOM sıklıkla gelişir. II. Orta kulakta havalanma yetersizliği: Östaki tüpünün 3 önemli görevinden biri olan ventilasyonun bozulması ile daha çok EOM oluşur. EOM sıklıkla AOM sonrası oluşmakla beraber, AOM olmadan bu şekilde de gelişebilir. Östaki tüpünde obstrüksiyon mevcuttur ama bu obstrüksiyonun adenoid vejetasyona bağlı mekanik bir obstrüksiyon olmadığı gösterilmiştir. Adenoid hipertrofisi nazofarinkste obtrüksiyon yapmasa bile 2 yolla; östaki lenfatik drenajını bozarak ve patojen kolonizasyonunu arttırarak, EOM fizyopatolojisinde rol alır. EOM da fonksiyonel bir obstrüksiyon vardır. Ödem, visköz sıvılar veya her ikisine bağlı olabilir. Östaki tüpünde tıkanıklık nedeniyle OK ta negatif hava basıncı oluşur, oksijen azalırken CO 2 parsiyel basıncı artar. Bu durum goblet hücrelerinde artışa (OK ta sıvı toplanır) ve mukoperiosteumda ödeme neden olur. Biriken sıvının kıvamı giderek seröz halden mukoid hale geçer. 63

4 Havalanma yetersizliğinde suçlanan bir diğer faktörde mastoid hava hücrelerinin yetersizliğidir. Mastoid havalanmasının EOM prognozunu gösteren en önemli indikatör olduğunu savunanlar vardır. Efüzyonlu otitlerde ventilasyon tüpü takılması ile mastoid hücre gelişimi artmaktadır. RİSK FAKTÖRLERİ (PREDİSPOZAN NEDENLER) OM (AOM, EOM) etyolojisi enfeksiyöz, alerjik, konağa ait, çevresel ve diğer faktörler olmak üzere 4 kısıma ayrılabilir. Herbir madde içinde çok çeşitli faktörler OM gelişimine katkıda bulunur. 1. Enfeksiyöz faktörler: Rekürren infeksiyonlar (ÜSYE, rinosinüzit, adenoidit) OM gelişiminde en önemli predispozan faktördür. Virüsler, Östaki tüpü fonksiyonunu bozarak sıklıkla AOM a neden olur. AOM da uzamış (3 ayı geçen) orta kulak sıvı yapımına neden olup, bunun sonucunda da kronik EOM gelişimine yol açmaktadırlar. Kısaca; EOM un en önemli sebebi AOM dur. AOM un en önemli sebebi ÜSYE dir. 2. Konak Faktörleri Anatomik anomaliler: İmmatür haldeki Östaki tüpünün kısa ve açısının daha düz olması ve yetersiz mastoid pnömatizasyon önemlidir. Adenoid hipertrofisi nazofarinkste obtrüksiyon yapmasa bile östaki lenfatik drenajını bozarak ve patojen kolonizasyonunu arttırarak, yani mekanik değil rezervuar etkisi ile OM fizyopatolojisinde rol alır. Siliaların fizyolojik disfonksiyonu: Pasif sigara içiciliği ve sık geçirilen ÜSYE nazofarenksteki siliyer aktiviteyi olumsuz etkiler. Östaki tüpü mukozasındaki silier disfonksiyon ve ödem gibi anomaliler orta kulağa bakteriyel invazyonu kolaylaştırmaktadır ve bunun sonucunda da OM gelişmektedir. Bağışıklık sistemi: Yenidoğanın immatür bağısıklık sistemi, prematurite Konjenital patolojiler: Damak ya da ilgili kaslarla ilgili anatomik anomalileri olan çocuklar (yarık damak, Down sendromu) yada silier fonksiyon bozukluğu olanlar (kistik fibroz, siliyer diskinezi; Östaki borusunun drenaj fonksiyonunda aksaklığa yol açar) OM sıklıgının arttıgı spesifik anomalilerdir. Genetik predispozisyon: Kardeş ya da anne babada öykünün olması Yaşın küçük olması: YD ve küçük çocuklar OM gelişimi açısından risk altındadırlar. Büyüme-gelişme tamamlandıkça OM gelişme riski azalır. OM prevalansı 8-18 ayda ilk pikini yapar. İkinci sıklığın artıs dönemi ise çocuğun kreşe yada okula başladığı dönemlerdir (45yas). OM her yasta görülebilse de olguların %80-90 ı 6 yasından önce görülmektedir. Hayatlarının ilk senesinde AOM geçiren çocuklarda rekürren OM ve EOM riski ilk orta kulak enfeksiyonunu 1 yasından sonra geçirenlere gore artmıstır. İlk atağın erken yaşta geçirilmesi: hem ROM, hemde EOM gelişimi için bir risk faktörüdür. Cinsiyetin erkek olması: Cinsiyetler arasında fark yoktur diyen yayınlarda çoktur. 64

5 3. Alerji ile ilişkili faktörler: Allerjik bireylerde mukozal inflamatuar değişiklikler ve östaki disfonksiyonu daha kolay gelişir. Bazı çalışmalara göre EOM lu olgularda alerjik rinit yada astma gibi alerjik hastalıkların daha sıktır, OM lu olguların çogunda pozitif deri alerji testi veya RAST (radioallergosorbent testing) saptanır. OM da orta kulak efüzyonunda mast hücreleri bulunmustur ancak IgE ve eozinofil düzeyleri anlamlı degildir. Bazı çalışmalarda ise OM ve alerjinin beraber olduğu durumlarda agresif alerji tedavisi ile orta kulak hastalıgı iyileşmediği ancak alerjik nasal semptomların düzeldiği bildirilmiştir. 4. Çevresel ve diğer faktörler Anne sütü ile beslenmeme: Hayatın ilk 3-6 ayında anne sütü ile beslenmenin YD ı OK enfeksiyonlarından koruduğu gösterilmiştir. Bu etki anne sütü bırakıldıktan 4-12 ay sonrasına kadar sürer. Anne sütü ile beslenme ilk OM atağının oluşmasını geciktirir ve bu da rekürrensi önler. Anne sütü ile beslenmeyi erken bırakmış çocuklarda risk artmaktadır. azaltılabilir. mukosilier klirensi bozarak OM riskini arttırır. patojen bakterilerle nazofarengeal kolonizasyon ve OM gelişim riski artmaktadır. Biberonla beslenme: OM riskini artırdığı gösterilmiştir. Uygun baş pozisyonu ile OM riski Pasif sigara içiciliği: Pasif sigara dumanına maruz kalma silier fonksiyonu ve dolayısıyla Kreşe gitme: Pek çok çocuğun yakın teması sonucunda solunum yolu enfeksiyonları, İklim, mevsim: Uzun, soğuk iklimde daha sık, sonbahar ve kış aylarında daha sıktır. Düşük sosyoekonomik düzey: Yetersiz sağlık koşulları nedeniyle risk artar Kalabalık yaşam: Enfeksiyöz ajanlarla karşılaşma riski artar. Diğer faktörler: Dalma, tampon varlığı, reflü, barotravma. AKUT OTİTİS MEDİA Akut süpüratif otitis media (AOM) orta kulak mukozasının ani başlayan ve klinik olarak açık infeksiyon bulguları ile seyreden bir hastalığıdır. Tüm yaş gruplarında görülse de temel olarak çocukluk dönemi hastalığıdır, hatta çocukluk çağı hastalıkları arasında üst solunum yolu enfeksiyonlarından (ÜSYE) sonra en sık görülen ikinci hastalıktır. Tüm çocukların % 90 ında 2 yaşına kadar saptanmış en az 1 AOM mevcuttur. AOM tekrarlayan bir hastalıktır, 7 yaşına kadar tüm çocukların üçte birinden fazlası en az 6 AOM atağı geçirmektedir. 65

6 ETYOPATOGENEZ VE RİSK FAKTÖRLERİ Etyopatogenezde suçlanan mekanizma tuba östakinin koruma görevindeki bozukluk nedeniyle mikroorganizmaların tuba östaki yolu ile orta kulağa ulaşmalarıdır. AOM genellikle en önemli etyolojik faktör olan ÜSYE yi takiben görülür. AOM bakteriyel bir enfeksiyon olarak kabul edilmektedir. Patogenez ve risk faktörleri yukarda ayrıntılı anlatıldı. KLİNİK Hastalığın doğal seyrinde 6 farklı evre gözlenebilir: 1. Hiperemi: Orta kulak mukozasında ödem ve vasküler dolgunluk artmıştır. Hastada hafif ateş ateş ve hafif kulak ağrısı vardır. Muayenede kulak zarı hiperemik bozulmamıştır. görünür ancak landmarklar 2. Eksüdasyon: Orta kulak ve mastoid hücrelerde genişleyen kapillerden sızan basınçlı eksüda birikir. Eksüda içindeki enflamatuvar ve toksik materyaller Hiperemi evresi nedeniyle ağrı ve ateş artar, İTİK gelişir (infantlarda kusma, konvülziyonlar olabilir). Muayenede kulak zarı yine hiperemiktir ancak en önemli bulgu kulak zarında bombe görünümdür. Landmarklar ve ışık üçgeni kaybolmuştur. Pnömotik otoskopide zar hareketleri kısıtlıdır. Eksüdasyon evresi 3. Süpürasyon: Sıkışan pürülan akıntı sonucu önce kulak zarı delinir, önce kanlı pürülan akıntı ve sonrasında pürülan akıntı başlar, hastanın şikayetleri hızla azalır, ağrı kesilir, ateş düşer. Otoskopide perforasyon yerinden pulsatil püy gelişi izlenebilir. Bu evre, özelliklede günümüzde antibiyotikler sayesinde, her zaman görülmez, süpüre olmadan rezolusyon gerçekleşir. 4. Rezolüsyon: Etkin antibiyotiklerin kullanılması sonucu yada spontan rezolusyonla hastaların büyük kısmı ilk üç evreden herhangi birini takiben rezolüsyon evresine girer. Ancak OK taki sıvının tam olarak kaybolması için 2-4 haftalık bir süreç gerekir. Bu dönemde yapılacak kontrollerde OK ta sıvı varlığının görülmesi, hastalığın devam ettiğini düşündürmemelidir. 66

7 5. Koalesans: AOM yi takiben % 1-5 vakada infeksiyon mastoid hava hücrelerinde devam eder. Antibiyotiklerin yanlış yada yetersiz kullanılması sonucu olabilir. Hastalık ya 2 hafta boyunca bir iyileşme göstermez yada iyileştikten birkaç gün sonra kulak akıntısı tekrar başlar. Bu süreçte mastoid hücreler arasındaki septalarda dekalsifikasyon gelişir (akut koalesan mastoidit). Muayenede kulak arkasında hiperemi ve ödem gözlenir. 6. Komplikasyon: Komplikasyonlar enfeksiyonun orta kulak sınırlarının dışına taşması ile oluşur. AOM yi takiben görülebileceği gibi KOM u takiben de görülebilir; intrakraniyal komplikasyonlar menenjit, ekstradural abse, subdural abse, beyin absesi, lateral sinüs tromboflebiti ve otitik hidrosefalidir. Labirintit, petrozit ve fasiyal sinir paralizisi ise görülebilecek ekstrakraniyal komplikasyonlardır. Ayrıca koalesan mastoidit subperiostal yayılarak abselere yol açabilir. TANI Otoskopik muayene ile tanı konur. AŞAĞIDAKİ SEMPTOMLARIN 1 VEYA Bulunduğu evreye göre otoskopide değişik DAHA FAZLASI AOM GELİŞMİŞ muayene bulguları görülebilir. Kulak zarında hiperemi, bombeleşme, toplu iğne başı (OTOSKOPİK BULGUYLA BERABER) büyüklüğünde perforasyonlar yada pulse eden görmek Otalji (Kulak ağrısı) Ateş Çoğu hekim kızarıklığı tanı kriteri olarak Otore (Kulak akıntısı) Huzursuzluk Yeni gelişmiş iştahsızlık pürülan mümkündür. sekresyon kabul etmektedirler. Ancak ağlama, DKY dan serümen temizlenmesi sırasında oluşan iritasyon ve ateş (otit dışında başka nedenle OLDUĞUNU DÜŞÜNDÜRÜR (bulantı, kusma, ishal gibi olabilir) kulak zarında hiperemiye neden olabilir. Bu yüzden kulak zarının rengi ASOM nonspesifik semptomlar eşlik edebilir) tanısını koymadaki önemi azdır. Bu renginden çok daha önemli tanısal bilgi eşlik etmesi şarttır. Bu bulgular: Kulak zarının pozisyonu ve hareketliliği verir. Bu nedenle AOM tanısında pnömatik otoskopi önemlidir. Bu yöntem ile kulak zarının mobilitesi (hareketliliği) değerlendirilir. Otoskopide AOM tanısına en çok yaklaştıran tipik bulgu; mobilitesi azalmış, bombeleşmiş, kırmızı kulak zarıdır. semptomlara anormal kulak otoskopik zarının bulgularının Bombeleşme Kızarıklık Orta kulakta effüzyon görüntüsü Pnömotik otoskopide azalmış zar hareketliliği 67

8 AOM geçirmekte olan çocukların üçte ikisinde ateş saptanır. Ancak 40 C dereceden daha yüksek ateş nadirdir ve bakteriyemi veya baska bir komplikasyonun göstergesi olabilir. Yenidogan ve süt çocuklarında tek semptom huzursuzluk olabilir. Diapozon testleri ile iletim tipi işitme kaybı doğrulanabilir ama çocuklarda AOM tanısı otoskopi ile konur uyum sorunu olabilir. Odyometrik inceleme şart değildir, tanıyı desteklemek için gerekirse istenir. Ampirik tedaviden fayda görmeyen, toksik tabloya sahip yada komplikasyon gelişen hastalarda timpanosentez ile orta kulak sıvısının alınıp kültür ile patojen mikroorganizmanın saptanması şarttır. AKUT OTİTİS MEDİA TEDAVİSİ Antibiyotik ve destek tedavisinden oluşur. Antibiyotikler: AOM tedavisinde yaklaşım farklılıkları vardır. Avrupada bazı ülkelerde komplike olmamış AOM da ilk basamak sadece semptomatik tedavidir (ağrı varsa giderilmesi). Hasta 72 saat sadece analjezik-antipiretik verilerek yada parasentez yapılarak takip edilmekte, 3 gün sonra düzelme olmazsa antibiyotik başlanmaktadır. Bunun amacı antibiyotik gereksiz kullanımının önüne geçmektir. Çünkü AOM, en çok antibiyotik reçete edilen hastalıktır. Oysa ki AOM ların önemli bir kısmı tedavisiz düzelmektedir. Ancak bu metodda AOM a bağlı potansiyel komplikasyon riski vardır. Gözlem ve bekleme seçeneği, hastayı yakın takip imkanının olmadığı ülkemizde dahil birçok ülkede pek kullanılmamakta, AOM düşünülmüşse ampirik antibiyotik tedavisi + dekonjestan + analjezik-antipiretik başlanmaktadır. Parasentez rutin yapmaya gerek yoktur. Eksüdasyon safhasında başvuran hastalarda ileri derecede kulak zarı bombeleşmesi ve ağrı varsa yapılması hastanın semptomlarını hafifletir. En uygun kadran kulak zarının arka-alt kadranıdır. Ampirik antibakteriyel tedavi; en sık görülen 3 bakteriye (S. Pneumonia, H. İnfluenza, M. Catarrhalis) etkili olacak şekilde düzenlenmelidir. Amoksisilin ilk basamak tedavi seçeneğidir. Dozu mg/kg/gün (40 kg dan düşük hafif olgularda:ağrı az, ateş<39) ve mg/kg/gün (40 kg dan fazla tüm olgular ayrıca riskli gruplarda ve şiddetli olgularda: ağrı şiddetli, ateş>39) arasında değişir mg/kg/gün ile mg/kg/gün verilen 2 ayrı grubun karşılaştırıldığı bir çalışmada iyileşme yönünden dozlar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Son yıllarda S. Pneumonia da penisilinin normal tedavi dozuna (40-45 mg/kg/gün) karşı direnç artmaktadır (%20). Ancak bu direnç doz artırılarak yenilebilmektedir. Klavulanat eklemeye gerek yoktur çünkü S. Pneumonia betalaktamaz üretemez. Bu artan direnç nedeniyle tüm AOM hastalarında ilk basamak olarak 80mg/kg/gün Amoksisilin önerilmektedir. Yüksek doz 68

9 amoksisilin ile saat sonunda cevap alınmayan olgularda (muhtemelen dirençli S. pneumoniae ve beta laktamaz üreten H. influenzae veya M. Catarrhalis etken mikroorganizmadır) ikinci basamak antibiyotik tedavisine geçilmelidir. Bunlar, dirençli S. pneumoniae ve betalaktamaz üreten H. influenzae veya M. Catarrhalis suşlarına karşı etkilidir. Dirençli olgularda amoksisilin aşağıdaki 3 gruptan biri ile değiştirilmelidir: Beta laktamaz inhibitörleri: Yüksek doz Amoksisilin-klavulanat (80-90 mg/kg/gün amoksisilin, 6.4mg/kg/gün klavulanat olacak sekilde) ilk ve en sık tercih edilir. Ampisilin sulbaktamda kullanılabilir. Cefaclor, cefprozil de kullanılabilir. 2. kuşak oral sefalosporinler: En sık Sefuroksim aksetil (30 mg/kg/gün) tercih edilir. IM seftriakson: Betalaktamaz üreten H. influenza veya M. Catarrhalis suslarına ve diğer gram negatiflere karsı mükemmel etkilidir ancak S. Pneumonia ya etkisi zayıftır. Daha çok atipik seyirli, yüksek ateşli, genel durumu daha kötü olgularda tercih edilir, hatta yukardaki 2 seçenek atlanarak IM seftriakson başlanabilir. 50mg/kg gün, 1 kez, IM, 3 gün ardarda yapılır. Yayınlanan kılavuzlarda Amoksisilin ilk seçenek olarak önerilmekle birlikte son yıllarda M. Catarrhalis in %80-100, H. İnfluenza nın %20 civarında olan betalaktamaz üreterek katkısız penisilinlere (amoksisilin) direnç geliştirmeleri ve bu mikroorganizmaların görülme sıklığında artış olması ve ayrıca amoksisilinin günde 3 kez kullanımının (8 saat arayla alınmalı) zorluğu nedeniyle tedaviye direk olarak 2. basamaktan başlamaya meyil vardır. ancak yakın geçmiste başka bir nedenle amoksisilin kullanmıs bir hastada ilk seçenek amoksisilin klavulanat veya ikinci veya üçüncü jenerasyon sefalosporin olabilir. Penisiline alerjisi olan çocuklarda Sefalosporinler, Makrolidler ve Trimetoprim-sulfametaksozol dısında seçenek yoktur. Sefalosporinler tercih edilmelidir ancak penisiline alerjisi olanların %10-15 de sefalosporinlere karsı çapraz reaksiyon mevcuttur. Bu durumda (Penisilin ve sefalosporin alerjisi olanlarda) makrolidler (roksitromisin, klaritromisin, azitromisin) tercih edilebilir. Ancak hem makrolidlere hemde Trimetoprim-sulfametaksozola artmış bir pnömokok direnci olduğu hatırlanmalıdır. Klasik antibiyotik tedavilerine cevap vermeyen, genel durumu iyi olmayan, yüksek ateşli olgular hospitalize edilerek parenteral antibiyoterapi (Sefuroksim aksetil, seftriakson) başlanmalıdır. Bunlarda ve ayrıca septisemi yada komplikasyon geliştiği düşünülen hastalarda, 6 aylıktan küçük çocuklarda gram negatif basillerinde sık etken olması nedeniyle tedavilere cevap vermiyorsa biran evvel timpanosentez (parasentez) yapılmalı, kültür sonucuna göre uygun antibiyotik seçilmelidir. Şiddetli ağrısı olan olgularda da parasentez yapılmalıdır. AOM tedavisinde yardımcı ilaçlar: Dekonjestanlar; lokal (ksilometazolin..) ya da sistemik (12 yaş altında önerilmez, psödoefedrin..) uygulamalar ile Östaki borusu ventilasyonunu iyileştirir. 69

10 Ağrı için parasetamol veya ibuprofen verilebilir. Antihistaminikler sekresyon kurutucu etkisinden dolayı kullanılmamalıdır. Mukolitikler, steroidler endike değildir. AOM da antimikrobiyal tedavinin süresi en az 10 gün olmalıdır. Bu süreçte iyileşip birkaç gün sonra başlangıç semptomlarının yeniden ortaya çıkması (ateş, kulak ağrısı, otore, genel durumun kötüleşmesi) koalesan mastoidit ve ilişkili diğer komplikasyonların başlangıcını düşündürür. REKÜRREN AKUT OTİTİS MEDİA (RAOM) Son 6 ay içerisinde 3, ya da son bir yıl içerisinde 4 AOM atağı geçirilmesi halinde RAOM tanısı konur. Özellikle yaşamın ilk 3 yılında çocukların kognitif fonksiyonlarında kayba yol açacağı için daha da önemlidir. Ataklar arasında tamamen normal olabilir yada orta kulakta sıvı mevcut olabilir. Altta yatan IgA eksikliği veya hipogammaglobulinemi gibi immunolojik bir bozukluk yanında adenoid vejetasyon (hipertrofi veya adenoidit), yarık damak, respiratuar allerji, paranazal sinüs enfeksiyonları, nazofarenks patolojileri araştırılmalıdır. Etken patojenler AOM ile aynıdır. Tedavide amaç atak sıklığını azaltarak işitme kaybı süresini kısaltmak ve uzun dönem sekelleri önlemektir. Tedavide temel seçenekler varsa predispozan faktörlerin ortadan kaldırılması (ör: adenoidektomi), antibiyotik profilaksisi ve VT uygulamasıdır. Antibiyotik profilaksisi ise şu şekilde yapılır: Amoksisilinin tedavi edici dozunun yarısı kış ayı boyunca (3-6 ay) verilir. Bu dönemde hasta yine atak geçirirse başka antibiyotiğe geçilir. Buna rağmen sık atakları devam eden çocuklarda cerrahi (VT uygulaması) yapılır, 3 yaşından büyükse adenoidektomi de yapılır. Aktif bağışıklama (influenza aşıları, pnömokok aşıları ile immunizasyon) atakların sıklığının azaltılmasında faydalı olabilir. AOM un en sık etkeni olan S. Pnömonia nın birçok tipi vardır. Pnömokok aşıları tüm tipleri içermez, en sık görülen tipleri içeren bir aşıdır. Bu aşı ile %10 oranında AOM sıklığında azalma ve VT uygulamasında azalma bildirilmiştir. Influenza virüsü OM etkeni değildir ancak influenza enfeksiyonları (ÜSYE) OM için zemin hazırlamaktadır. Bu virüse karşı hazırlanan influenza aşıları, artmıs ÜSYE ve OM riski olan çocuklara önerilmektedir. 2 yaşından küçük olup RAOM olan çocuklara RSV aşısıda önerilebilir. EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA TANIM Effüzyonlu otitis media (EOM), intakt kulak zarı arkasında akut enfeksiyon yakınmaları ve bulguları olmaksızın orta kulakta seröz yada mukoid sıvı birikmesi ile karakterize bir 70

11 enflamasyon tablosudur. Terminolojide EOM ile aynı anlamı taşıyan birçok isimlendirme bulunmaktadır (seröz OM, mukoid OM, kataral OM, sekretuar OM, non-süpüratif OM, orta kulak efüzyonu, glue ear). EPİDEMİYOLOJİ/ İNSİDANS Çocukluk çağı hastalığı olup sıklığı yaşla birlikte azalır. EOM açısından yapılan insidans çalışmaları, okul öncesi çocukların yarısının en az bir EOM epizodu geçirdiğini göstermektedir. Erkek çocuklarında kız çocuklarına oranla 2 kat daha sık görülmektedir. Çocukluk çağında görülen iletim tipi işitme kayıplarının en sık sebebidir. EOM, erişkinlerde çocuklardan çok daha seyrek görülür ancak çok daha ciddi nedenlere bağlı olabilir. Erişkin EOM sında, özellikle tek taraflı olanlarda, ilk ekarte edilecek patoloji nazofarinks Ca ya da lenfoma olmalıdır. Bunlara ek olarak radyoterapi, paranazal sinüs hastalıkları, adenoid hipertrofisi, barotravma, nazogastrik sonda da diğer etkenler arasında sayılabilir. Primere yönelik tedavi yanında VT uygulaması yapılır. PATOGENEZ VE RİSK FAKTÖRLERİ EOM oluşum mekanizması ve EOM nın oluşmasında etkisi olan risk faktörleri yukarda ayrıca anlatıldı. Özetle Östaki tüpünün ya ventilasyon fonksiyonunu yada drenaj ve koruma fonksiyonunu bozarak orta kulak mukozasının metaplaziye uğraması ve sekretuar karakter kazanması sonucu EOM a sebeb olurlar. KLİNİK EOM klinik olarak bulgu ve belirtileri bariz olmayan sessiz seyreden bir hastalıktır. Pek çok olguda tek belirti işitme kaybıdır. Ağrı, ateş ya da kulak akıntısı gibi belirtilerin olmaması, işitme kaybınında çoğunlukla fark edilmemesi nedeniyle bazı olgularda tanı gecikebilir. TANI Öykü + FM (otoskopi) + odyometrik inceleme ile konur. Otoskopik muayene tanıda en önemli yeri tutar, kulak zarı sarı, mat ve vaskülarize (damarlarda belirginleşme) görülür. Bazen hava kabarcıkları ve sıvı seviyesi görülebilir. AOM da zarda bombeleşme görülürken EOM da başlangıçta nötraldir, ileri EOM (efüzyon, retraksiyon ve hava kabarcıkları görülmekte) vakalarda ise retraksiyon ve adhezyonlar görülür. 71

12 EOM tanısında en önemli muayene yöntemlerinden birisi de pnömatik otoskopidir. Bu yöntem ile kulak zarının mobilitesi (hareketliliği) değerlendirilir. Diapozon testleri ile iletim tipi işitme kaybı doğrulanabilir ama çocuklarda uyum sorunu olabilir. Effüzyonlu otitis media nın farklı görünümleri Odyometrik inceleme şart olmamakla beraber tanının desteklenmesi ve hastalığın prognozunun belirlenmesi için sıklıkla kullanılır. Odyogramda iletim tipi işitme kaybının varlığı (genellikle 2040 db arasında) ve timpanogramda düz çizgi çizmesi (Tip B timpanogram) yada orta kulak basıncının ( ) 200 dekapaskal'ın (dapa) üzerinde olması (Tip C timpanogram) orta kulakta efüzyon lehine yorumlanabilir. Akustik reflektometri kulak zarından yansıyan sesin ölçülmesidir. Yansıyan ses ne kadar yüksek ise orta kulakta efüzyon olma ihtimali o kadar artar. Hızlı ve kolay uygulanabilen bir yöntem olmakla beraber yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Laboratuar ve görüntüleme yöntemlerinin tanıda değeri yoktur. KRONİK EOM A BAĞLI SEKELLER Tedavi edilmeyen olgularda timpanik membranda atrofi, retraksiyon poşu, adheziv otit, miringoskleroz, SNİK, kronik otit ve kolesteatomaya ilerler. Dil ve konuşma bozuklukları gelişebilir. Timpanik efüzyonlarda membranda zarın fibröz atrofi: Uzun tabakasında süreli gelişen Atrofik timpanik membran ia dejenerasyon neticesinde zar translüsen bir hale gelir. Genellikle tedavi gerektirmez. 72

13 Retraksiyon ve adheziv otit: Östaki tüpünün kronik disfonksiyonu sonucu gelişen zardaki çökmedir. Yani kronik EOM sonucu sık görülür. Havalanmadaki yetersizlik nedeniyle uzun süre devam eden düşük basınç sonucu zarda çökme gelişir, kulak zarı titreşim yeteneğini yitirir ve İTİK a sebeb olur. Zardaki çökmenin 3 evresi vardır: Retraksiyon evresi: Medialdeki yapılara temas Efüzyonlu otitis media retraksiyon evresi etmeyen retrakte kulak zarı, yada inkusla temas halinde retraksiyon halinde olabilir. vardır. Atelektazi: Promontoriuma 1-2 mm mesafe Adhezyon (Adheziv otitis media): Promontoriuma tamamen yapışmıştır. İlk 2 evrede VT tatbik edilebilir ancak düzeltmez, sadece ilerlemeyi durdurabilir. En şiddetli hali olan adhezyon evresinde ise (adheziv otitis media) VT Efüzyonlu otitis media adhezyon evresi (Adheziv otitis media) faydasızdır, timpanoplasti gerekir. Adheziv otitis media evresinde kemikçiklerde sıklıkla destrüksiyon gelişeceği için cerrahi sırasında bakılmalıdır. Retraksiyon poşlarında kolesteatom gelişebilir. KOM ve kolesteatom: EOM uzun sürdüğü zaman KOM a dönüşür. Oluşan retraksiyon poşlarında kolesteatom gelişebilir. Timpanoskleroz: Submukozal alanda hyalin kollajen plaklar birikmesiyle karakterize ilerleyici hyalinizasyonudur. Sebebi bilinmemekte ancak tekrarlayan geçirilmiş enfeksiyonlar, VT Miringoskleroz tatbiki, otoimmünite gibi nedenler suçlanmaktadır. Orta kulak boşluklarında her yerde görülebilir ancak en sık ve özellikle klinik önemi olan kulak zarında ve kemik zincirinde olmasıdır. Sadece zarda görülene miringoskleroz denir, zarda hareket kısıtlılığına yol açabilir. Kemikçikleri tutanlarda kulak zarı salim olmasına karşın iletim tipi işitme kaybına yol açabilir. Tedavi semptomatik olanlarda (İTİK olanlarda) cerrahidir. SNİK: EOM veya KOM, İTİK ile seyreder. Ancak toksik/enfeksiyöz ajanların yuvarlak pencereden veya destrüksiyonla iç kulağa ulaşmasıyla SNİK gelişebilir. EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA TEDAVİSİ EOM tedavisinde, konservatif, medikal tedavi ve cerrahi tedavi yöntemleri uygulanır: 73

14 1- Konservatif Tedavi (izle-gör): EOM olgularının çogu bir AOM epizodunun ardından gelisir. AOM sonrası olguların %60 ında orta kulakta effüzyon gelişir. Gelişen effüzyonların ilk ayda %60 ı, 2. ayda %80 i, 3. ayda %90 ı kaybolur. Bu nedenle her hastaya ventilasyon tüpü (VT) takılmasını önermek mantıklı değildir çünkü %90 olguda 3 ay içinde kendiliğinden iyileşme meydana gelir. 3 aydan daha uzun süren EOM da spontan gerileme şansı düşüktür (%20). Riskli grup dışındaki hastalar birer ay gibi aralarla izlenebilirler. 2- Medikal Tedavi: Takipler sonunda %10 hastada ya kısmi iyileşme olur yada hiçbir düzelme olmaz. Bu olgularda sekelleri önlemek için ve ventilasyon tüpü takma işlemine karar vermeden önce, acil bir endikasyon yoksa, iki hafta süre ile uygun antibiyotik tedavisi ile yapılacak medikal tedavi endikedir gün süreli antibiyotik kullanımı iyileşmede anlamlı bir farklılık sağlar. 2 hafta sonraki kontrolde düzelme görülürse bir kür daha devam edilir ancak düzelme yoksa cerrahi önerilir. EOM tedavisinde sadece antimikrobiyallerin etkinligi kanıtlanmıstır. Antibiyotikler dışında çok sayıda ajanla (mukolitik, NSAİD, dekonjestan, antihistaminik, steroid) ilgili çesitli çalısmalar mevcuttur ancak etkileri tartışmalıdır: Antibiyotikler: EOM medikal tedavisinde etkinliği ispatlanmış tek ilaçtır. EOM sıvısının steril olmadığı sıklıkla izole edilen şu üç bakteriyi (S.pneumonia, H.influenza ve M.catarrhalis) içerdiği gösterilmiştir. Bu nedenle antibiyotik seçerken bu hesaba katılmalıdır. Önerilen antibakteriyel ajanlar olarak amoksilin (yüksek direnç nedeniyle artık ilk seçenek olarak kullanılmamakta), amoksisilin-klavulanat (ilk seçenek), ikinci ve üçüncü kuşak bazı sefalosporinler ve yeni makrolidler (penisilin alerjisi varsa) sayılabilir. Dekonjestan: Dekonjesyonla orta kulağın daha iyi ventile olması amaçlanır. Kısıtlı süre ile (beş gün) sistemik ve topikal dekonjestan kullanımı EOM tedavisi için uygundur ve bu süre içinde bir yan etki ya da rebound etkisi oluşmaz. Antihistaminik: Son çalışmalar, orta kulağın alerjinin hedef organı olmadığı ve EOM nın iyileşmesinde alerji tedavisinin anlamlı bir etkinliği olmadığını göstermektedir. Hastada alerji nedeniyle başka şikayetleri için önerilebilir ancak salt EOM tedavisinde yeri yoktur. NSAID: Faydası gösterilmemiştir, EOM tedavisinde kullanılmamalıdır. Steroid: Atopik bünyelilerde ve allerjisi olanlarda olumlu etkisi gösterilmişse de yan etkilerinin fazlalığı nedeniyle önerilmez. Mukolitikler: Faydası gösterilmemiştir. 3- Cerrahi Tedavi: Medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalarda yapılması gereken tedavi cerrahi yöntemdir. Ancak bazı riskli olgularda ve takip edilmesinde sorun yaşanılacağı düşünülen hastalarda da cerrahi tedavi konservatif ve medikal tedavi beklenmeden öncelikli olarak düşünülmelidir. Komplikasyonlara (sekeller) ait bulguların (retraksiyon, atelektazi) 74

15 olması, işitme kaybının bilateral aşırı olması (40 db ve üzeri), sensorinöral kayıp başlaması ve efüzyonlu otitle birlikte rekürren otit olması bu riskli grupları oluşturur. VT ile beraber adenoidektomi EOM DA CERRAHİ TEDAVİNİN ÖNCELİKLE DÜŞÜNÜLMESİ GEREKTİĞİ RİSKLİ GRUBLAR yapılmış olgularda, sadece VT uygulanan olgulara göre daha fazla düzelme gözlenmiştir. Adenoidektomi Komplikasyon ve sekellere ait bulguların (retraksiyon, özellikle nazofarenksteki enfeksiyon odağını ortadan kaldırması açısından etkilidir. Böylece atelektazi) olması etki edilmiş olur. Bu nedenle 3 yasından büyük olması (40 db ve üzeri) rekürren otit atağı sayısı azaltılarak EOM seyrine çocuklarda eklenmelidir. adenoidektomi Tonsillektominin yeri yoktur de ancak işleme İşitme kaybının bilateral aşırı Sensorinöral kayıp başlaması Efüzyonlu otitle rekürren otit olması zaten adenoidektomi ve/veya tonsillektomi planlanmış birlikte hastalarda efüzyon da varsa VT bu operasyon sırasında tatbik edilmelidir. Ventilasyon tüpü (VT) tatbiki: Antimikrobiyal tedaviye cevap vermeyen ve en az 3 ay süren bilateral EOM veya en az 6 ay süren unilateral EOM olgularında VT tatbiki önerilmektedir. Kulak zarına yapılan insizyonla (miringotomi denir, ön-üst veya ön-arka kadrana yapılabilir, arka-üst kadrana yapılmamalıdır) takılan küçük, tübüler implantlardır. EOM da VT takılmadan salt miringotomi önerilmemektedir. OK ta efüzyon olmaması VT takılması gerekçesini ortadan kaldırmaz. VT uygulamasının endikasyonları: Kronik EOM: Major endikasyonudur. Rekürren AOM: 6 ay içerisinde en az 3 veya bir yılda en az 4 veya daha fazla AOM atağı geçirmis olmak. Rekürren EOM: Her bir atak 3 aydan kısa ancak hasta kümülatif olarak 12 ayın en az 6 ayını EOM ile geçiriyorsa. Östaki tüp disfonksiyonu: Barotravma veya OK effüzyonu olmayan ancak medikal tedaviye cevap vermeyen fluktuan isitme azlıgı, dengesizlik, vertigo, tinnitus, otofoni ve retraksiyon posları, atelektazi gibi şikayetlerle giden hastalıklarda (ör: patolous tuba östaki) endikedir. VT lerine timpanostomi tüpleri yada basınç eşitleyici tüp de Ventilasyon tüpü denir. Teflon, silikon, paslanmaz çelik ve titanyumdan yapılan modelleri vardır. Genellikle 75

16 Sheppard ve Paparella modelleri kullanılır ama aslında bunların birbirlerine üstünlükleri yoktur ve sonuçları benzerdir. Cerrahiye rağmen sık rekürrens gösteren EOM olguları için zarda uzun süreli kalan T-tüpler kullanılır. VT tatbiki, OK efüzyonunu kısa vadede ve en etkin şekilde gideren yöntemdir ve bugün dünyada en çok uygulanan cerrahilerden birisidir. VT, Östaki borusunun havalandırma ve klirens fonksiyonlarını karşılar; ama koruma fonksiyonunu bozar. VT uygulamasında yaş sınırı yoktur. VT nin kalış süresi ortalama 6 ay-1 yıl arasındadır. Kalış daha uzunda sürse genellikle tüp düşene kadar beklenir. T-tüpleri üç sene kadar kaldıktan sonra alınır. Postoperatif karşılaşılan en sık sorunlar otore (tedavi olarak antibiyotik başlanır) ve tüpün tıkanmasıdır. Tüp atıldıktan sonra gelişen komplikasyonlar ise perforasyon ve miringosklerozdur. VT uygulaması, nadiren iatrojenik kolesteatom nedenidir. TUBA ÖSTAKİ HASTALIKLARI AOM ve EOM gelişiminde önemli bir faktör olan tuba östakinin patolojilerinden burada bahsedilecektir. Ancak önce tuba östakinin görevlerini hatırlamakta fayda var. Çünkü oluşan patolojiler tuba östakinin bu 3 önemli görevindeki bozukluklarla alakalıdır. TUBA ÖSTAKİ FONKSİYONLARI Östaki borusunun bilinen üç fonksiyonu vardır; Ventilasyon (Havalandırma):OK boşluğunun atmosferik basınçla dengelenmesini sağlar. Zarın ideal titreşimini sağlayabilmesi normal gerginlikte olmasına yani her iki taraf hava basıncının dengede olmasına bağlıdır. Drenaj (Temizleme): Orta kulakta üretilen normal veya patolojik sıvıların nazofarinkse boşaltılmasını sağlar. Östaki borusunu kaplayan titrek tüyü kübik epitelin silier aktivitesi ile sağlanır. Koruma: Orta kulağın nazofaringeal mikroorganizma ve sekresyonlardan korunmasını sağlar. TUBA ÖSTAKİ MUAYENESİ Otoskopide zarın normal olması, TÖ nün muhtemelen normal olduğunu düşündürür. Retraksiyonlar TÖ disfonksiyonu düşündürür. Nazofaringoskopi ile tuba ağzı değerlendirilebilir, adenoid veya tümöral kitle görülebilir. Timpanometri tanıda ipuçları verir. Negatif basınç saptanması, ventilasyonda problem olduğunu düşündürür. İnsuflasyon manevraları tanıda yardımcıdır. Valsalva manevrası (ağzın burnun tıkanarak havanın dışarı verilmeye çalışılması, 76

17 bu esnada çıtırtı sesi duyulması yada otoskopide dışa hareket görülür) ile tubanın açık olup olmadığı anlaşılabilir. Valsalvanın tersi hareketle (yutkunma) yapılan Toynbee manevrasıda tubal açıklığı test eder (zarın içe hareketi görülür). TUBA ÖSTAKİ PATOLOJİLERİ En sık görülen tubal obstruksiyondur. Ayrıca tubal disfonksiyon, barotravma, patent tuba östaki (patulous tuba eustachii) patolojilerine rastlanabilir. Tubal obstrüksiyon: AOM ve EOM gelişimine yol açabilir. Obstruksiyon fonksiyonel (M.tensor veli palatini fonksiyon yetersizliği) yada mekanik (kronik inflamasyon, adenoid, polip, kitle, alerjik ödem..) olabilir. ÜSYE sırasında akut olarakta tıkanabilir, nazal dekonjestanlar tedavide yeterli olur. Kronik obstruksiyonlarda primer neden tedavi edilmeli, neden bulunamazsa dekonjestan verilmelidir. Valsalva manevrası önerilir. Son çare VT gerekebilir. Tubal disfonksiyon: Tubal disfonksiyon dolayısıyla EOM sıktır. Yarık damakta M.tensor veli palatini fonksiyonu bozuktur. Bu hastalarda sıklıkla VT gerekir. Basınç değişiklikleri yavaş yavaş olursa TÖ uyum sağlar ancak ani değişikliklerde barotravmaya yol açabilir. ÜSYE bu durumu kolaylaştırır. Aniden artma sonucu (dalış, uçağın inişi) tubal kollaps olur, OK ta negatif basınç gelişir, zarda retraksiyondan perforasyona değişen bir tablo çıkar. Muayenede retrakte zar ve arkasında sıvı veya kan görülebilir. İTİK ve timpanogramda negatif basınç saptanır. Genelde 2-3 gün içinde düzelir ancak bazen 1-2 hafta sürebilir. Nadiren dirençli olgularda VT gerekebilir. ÜSYE varken uçuş yapmamak, iniş sırasında valsalva yapmak yada sakız çiğnemek, dekonjestan kullanmak önleyici olabilir. Barotravma: Orta kulaktaki basıncın, tuba disfonksiyonuna bağlı olarak, dış atmosfer basıncına göre ani ve yüksek miktarda artışı veya azalışı sonucu ortaya çıkan patolojik durumdur. Tuba basıncın arttığı durumlarda bir miktar açılarak orta kulağı rahatlatır, basıncı dengeler. Günlük hayatta orta kulakta ani basınç artışına neden olabilecek bir durum yok denecek kadar azdır. Orta kulakta ani basınç düşmesi ise tubayı kollabe edebilir ve olayı bir kısır döngüye sokabilir. Bu tür bir tabloya uçakların inişi esnasında karşılaşılır. İniş esnasında, dış atmosferdeki basınç artışına uyum sağlayamayan orta kulakta basınç sabit kalır. Dış atmosfere göre negatif olan orta kulak basıncının etkisi ile zar çöker, mukozadan seröz mayi sızar, hatta kanama görülebilir. Buna bağlı olarak şiddetli kulak ağrısı, işitme kaybı ve çınlama görülür. Timpanik membran yırtılabilir. Yuvarlak ve oval pencere yırtılmaları ve fistülleri görülebilir. Korunma tedaviden daha etkilidir. Üst solunum yolu enfeksiyonları esnasında yolculuk yapılmaması, yolculuk esnasında ve özellikle inerken sakız çiğneme, esneme gibi eylemlerle tubanın açılmaya çalışılması gerekir. Otoskleroz nedeniyle opere edilmiş kişiler daha dikkatli olmalıdır. Parasentez, negatif basıncı kaldırarak düzelmeyi sağlayabilir. 77

18 Patent tuba (Patulous tuba Eustachii): Östaki tüpünün yeterli şekilde kapanamaması ve sürekli açık kalmasıdır. Bu nedenle her solunum hareketi sırasında bir miktar hava rahatlıkla orta kulak boşluğuna girer ve burundan solunum sırasında hasta, solunum seslerini duyar. Yatar pozisyonda sesler kaybolur ya da azalır. Otoskopi ile solunum ritmine uyarak timpan membran hareketi saptanabilir. Tanıda timpanometri çok faydalıdır, anormal komplians gözlenir. Yani hem soluk alıp verirken hemde nefesini tuttuğunda timpanogram yapılır, solunum sırasında eğri fluktuasyon verir, nefesini tuttuğunda ise normalleşir. Havanın aşırı girmesi yanında bir başka sorun nazofarengeal sekresyonlarında kolaylıkla girmesidir, bu da rekürren AOM a yol açar. Patent tuba özellikle anormal kilo kayıplarında ve torus tubarius çevresine uygulanan RT de ortaya çıkar. Hastalara yeniden kilo alması önerilir. Düzelmeyen vakalarda VT takılması semptomları düzeltir. Ancak esas tedavi tuba çevresine yapılmalıdır. Bunun için değişik yöntemler denenmiştir. Teflon enjeksiyonu yaparak tuba açıklığını azaltmak amaçlanmıştır ancak total obstruksiyon riski vardır. Başka materyallerin enjeksiyonuda denenmiştir. Palatal myoklonus: Palatal kasların istem dışı kasılmasıdır. Palatal kaslar dakikada kez olmak üzere kasılırlar. Patent tuba östakiye ve objektif tinnitusa neden olabilir. Uyku, koma, barbitüratlar kasılmaları etkilemez. Tanı için damak kasları gözlenir. Timpanometri de önemlidir. Tinnitus ritmine uygun olarak, kompliansta ritmik azalma saptanması karakteristiktir. Tedavide önce ilaçlar verilir (Fenitoin, karbamazepin, valproik asid). Ağzın açılması, damak kaslarına dil baskısı ile dokunma, ağzın su ile doldurulması kasılmaları geçici olarak ortadan kaldırabilir. Cerrahi olarak ise basit vakalarda VT takılması ses şiddetini azaltır. Ayrıca tensor veli palatini kasını kesmek, hamulusu kırmak yada kası hamulustan kurtarmak myoklonusu ortadan kaldırabilir. Kas içine botox enjeksiyonu da güncel yaklaşımlar arasındadır. KRONİK OTİTİS MEDİA TANIM Kronik otitis media (KOM), orta kulak (kavum timpani, östaki ve mastoid hücreler) mukozasının 3 aydan fazla süren kronik enflamasyonu ve enfeksiyonu ile karakterize hastalığıdır. Bazen iç ve dış kulakta etkilenir. ETYOPATOGENEZ Genellikle sinsi başlangıçlı olan KOM gelişiminde etyopatogenezinde tek bir neden olmayabilir. Rol oynayan faktörler şunlardır: 78

19 a. AOM çoğunlukla sekel bırakmadan iyileşmesine rağmen bazen OK ta irreversibl değişikliklere yol açabilir. Tekrarlayan AOM lar yani RAOM (Rekürren AOM) lar TM da perforasyona yol açabilir. Eğer bu tablo, 3 aydan fazla sürerse kronikleştiği kabul edilir. Bunda sebeb sıklıkla yetersiz yada yanlış tedavidir. AOM (veya RAOM) ve EOM, KOM un en sık ve en önemli sebebleri olarak kabul edilirler. b. EOM, AOM ile KOM arasında bir süreç olarak kabul edilir. 3 ay içinde düzelmeyen EOM, KOM öncülü olarak düşünülmelidir. c. Östaki borusunun fonksiyon bozukluğu ve mastoid hücrelerin herediter yetersiz pnömotizasyonu da önemli bir etmendir. Genellikle retraksiyon poşu yada adheziv otit sonucu gelişen kolesteatomlar sözkonusudur ve bunların büyük çoğunluğu arka kadrana veya pars flaksidaya lokalizedir. Bu gibi vakalarda zarın arka yarımı patoloji gösterirken ön kısmı sağlamdır. d. TM da persistan perforasyon e. Hasta ile ilgili faktörler (debilite, direnç düşüklüğü, bağışıklık yetmezliği, kronik sinüs enfeksiyonları, sık ÜSYE, alerji, ayrıca sosyo-ekonomik faktörlerin olumsuz etkileri ve kötü çevre koşulları çoğu araştırıcı tarafından kabul edilmektedir) MİKROBİYOLOJİ Sıklıkla izole edilen mikroorganizmalar; P. Aeruginosa (%30), S. Aureus (%25) ve daha az olarak diğer enterik gram negatif ve anaerobik bakterilerdir. P. Aeruginosa sıklıkla kolesteatomlu KOM larda görülür. FİZYOPATOGENEZ KOM, OK ta degişik patolojik süreçler (mukozal enflamasyon, mukozal hipertrofi, mukozal ödem, polip, granulasyon, timpanoskleroz, kemik erimesi, kolesteatom, kolesterol granuloması) oluşturabilir. Mukozada en fazla görülen patoloji mukozal ödem ve hipertrofidir (kalınlaşma). Ödem fazlalaşırsa polip oluşumu görülür. Hastalığın aktif döneminde mukoza, mukoid ya da mukopürulan sekresyon salgılar. Uzun süreli, persistan akıntı olduğu durumlarda mukozada granulasyon dokusu da oluşabilir. İyileşme döneminde mukoza timpanosklerotik degişiklikler gosterir. Timpanoskleroz, submukozada amorf hyalin plakların oluşmasıyla karakterizedir. Bu plaklar fibroblast invazyonu sonucu tunika propria tabakasında kollajenden zengin konnektif dokudan oluşmaktadır. Timpanoskleroz orta kulağın her tarafında oluşabileceği gibi en çok kemikciklerin çevresinde ve timpanik membranda yerleşir. Intakt timpanik membranın arkasında da timpanoskleroz bulunabilir. 79

20 KLİNİK KOM'da timpanik membran perforedir. Perforasyon çok küçükten total perforasyona kadar değişebilir. Perforasyonun yeri çok onemlidir, santral ya da marjinal olabilir. Perforasyon anulusa kadar uzanıyorsa marjinal, uzanmıyorsa santral perforasyon olarak isimlendirilir. Pars flaksida perforasyonlarıda marjinaldir. Santral perforasyonlar (zarın pars tensa bölümünde görülür) genellikle komplikasyon yönünden tehlikesizdir. OK mukozası perforasyon içerisinden değerlendirildiğinde genellikle doğal görünümlüdür. Akıntı, koleasteatoma ya da polip izlenmez. TM ın sağlam kalan kısımlarında (bakiye zar) ya da orta kulakta timpanoskleroz izlenebilir. Bu tip perforasyonlarda bazen zar perforasyonu iyileşebilir ancak iyileştiği zaman orta tabaka olan fibroz tabaka oluşmaz ve zar çok ince olur (psödomembran). Marjinal perforasyonlar ve attik perforasyonlar Santral perforasyon ve bakiye zarda timpanoskleroz koleasteatom gelişebildiği için tehlikelidir. OK ta supurasyon, koleasteatoma, polip oluşumları sıklıkla Psödomembranla kapanmış santral perforasyon izlenebilir. Perforasyonun spontan iyileşmesi beklenmez. KOM da hastalığın aktif dönemine kronik süpüratif otitis media (KSOM), inaktif dönemine kronik non-süpüratif otitis media denir. Kemikcikler, KOM'nın hafif şiddette olduğu durumlar dışında genellikle hasara uğrarlar. En sık inkusun uzun kolu nekroza uğrar. Malleus ve stapes daha az etkilenirler. Kemikçiklerdeki Kronik süpüratif otitis media (pürülan akıntı ve DKY na uzanan polip) destruksiyon osteomiyelitten ziyade tromboz ve subepitelyal dokudaki osteolitik enzim ve kollajenazlara bağlıdır. Mastoid hücreler, KOM'da her zaman inflamasyondan etkilenirler. Mastoid kemikte ortaya çıkan skleroz hücrelerin hacmini küçültür. Mastoid pnömatizasyon azlığı ile KOM arasında sebep sonuç ilişkisi hep araştırma konusudur. 80

21 Orta kulak dışındaki yapılarda KOM'da etkilenirler. Enfeksiyoz toksinlerin iç kulağa geçişi koklear hasara yol açabilir. Aynca tromboflebit ya da kemik destruksiyonu yoluyla KOM'a baglı temporal kemik içinde veya intrakranyal bölgede komplikasyonlar gelişebilir. SEMPTOMLAR Klinik: En sık 2 semptom akıntı ve işitme kaybıdır. Akıntı: KOM da en sık başvuru nedenidir. Akıntı, intermittan veya süreklidir. İntermittan olduğu dönemde bir ÜSYE veya kulağa su kaçışını takiben aktif dönem oluşur. Tubotimpanik KOM da akıntı genelde seromukoid yapıda ve kokusuz iken (enfekte olgularda akıntı pürülan olabilir), attiko-antral mukopürülan, KOM da sıklıkla Kronik süpüratif otitis media (granülasyon ve serömukoid akıntı) kıvamlı, sarı-yeşil ve kokulu bir akıntı vardır. Özellikle kolesteatomlu KOM larda çok tipik bir koku vardır. P. Aeruginosa kaynaklı akıntılar genellikle yeşil renklidir. İşitme kaybı: Daha çok iletim tipi, bazen mikst tip bir işitme kaybı bulunur. Nadiren toksinlerin iç kulağa geçişi ile SNİK olabilir. İşitme kaybının sebebi sıklıkla perforasyonlar ve kemikçik destrüksiyonlarıdır. Ayrıca perforasyonların lokalizasyonları, akıntı niteliği, miktarı, osteit, granülasyonlar, polipler, kolesteatom, timpanoskleroz ve mevcut debrisler işitme kaybının miktarını etkiler. Ağrı: Kronik otitlerde ağrı oluşmaz. Ağrının ortaya çıkması komplikasyonların habercisi olabilir. Ayrıca KSOM a otitis eksterna eşlik ederse de ağrı bulunabilir. Kanama: Genellikle granülasyon ve poliplerden kaynaklanır. Baş Dönmesi: Enfeksiyonlar sırasında yuvarlak pencere membranının geçirgenliği artar ve bakteriyel toksinler kolaylıkla labirente geçerek sınırlı labirentite yol açar. KOM SINIFLANDIRMASI KOM; perforasyonun yerleşim yerine göre tubotimpanik ve attikoantral olmak üzere ikiye ayrılır: I. Tubotimpanik KOM: Pars tensada, santral yerleşimli değişik boyutlarda perforasyon bulunur. Kronik süpüratif otitis media (aktif dönem) yada kronik non-süpüratif otitis media (kuru ve akıntısız dönemler, inaktif dönem) şeklinde hastalık görülebilir. Aktif dönem enfeksiyonu ÜSYE ile, östaki borusu yoluyla veya dış kulak kanalı Tubotimpanik KOM 81

22 yoluyla gelip akıntı ve işitme kaybı ile seyreder. İşitme kaybının derecesi perforasyonun yeri ve boyutlarına, kemikçik tahribatına ve iç kulağın etkilenmesine göre değişmekle beraber, genelde azdır. II. Attiko-antral KOM: Perforasyon pars flaksida yada pars tensanın posterosuperiorundadır. Çok büyük çoğunluğu kolesteatom ile beraberdir. Bu nedenle bu tipi kolesteatomlu KOM olarakta adlandıranlar vardır ancak kolesteatomsuz olan az bir kısımda olduğu için 2 ye ayırmak gerekir: a. Mukozal (kolesteatomsuz) otitis media: Tubotimpanik tipe göre benign özelliği daha az olup, agresif özellikleri daha fazladır. Geniş ya da totale yakın perforasyon mevcuttur. Uzun süren kokusuz, mukoid ve mukopürülan akıntılarla karakterizedir. İşitme kaybı az yada çok olabilir. b. Kolesteatomlu otitis media: En tehlikeli OM tipidir. Bu tip otitlerde kolesteatom oluşumu, edinsel (akkiz) ve konjenital olmak üzere iki grupta incelenir: 1. Konjenital kolesteatom: Herhangi bir enfeksiyon veya otit öyküsü olmaksızın sağlam kulak zarı arkasında gelişen kolesteatomdur. Orta kulağın embriyolojik gelişimi sırasında temporal kemik içinde (orta kulak, petröz kemik ve mastoidde) hapis kalan yassı epitelden oluşur. Erkek çocuklarda daha sıktır (3/1). Büyük çoğunluğu 4-5 yaşlarında rastlantı sonucu tanınır. Otoskopide sağlam kulak zarı arkasında sıklıkla anterosuperiorda yada manubrium çevresinde beyazımsı bir kitle saptanır. 2. Edinsel (akkiz) kolesteatom: Yavaş ve sinsi bir gelişim gösterir. Bu gelişim şekline göre 2 ye ayrılır: Primer akkiz kolesteatom: Retraksiyon poşlarından gelişir. Pars flaksidadaki retraksiyon ceplerinde biriken keratinize epitelin çoğalmasıyla meydana gelir. Östaki tüpü disfonksiyonu muhtemeldir. Sekonder akkiz koleteatom: Perforasyondan gelişir. Bir perforasyondan orta kulağa giren keratinize epitelin çoğalmasıyla meydana gelir. TANI Anamnez ve FM (Otoskopi-otomikroskopi) yeterlidir, tanı koydurucudur. Otoskopi-otomikroskopi: Özellikle mikroskopun tanıda kullanılmasıyla tanı daha da kolaylaşmıştır. Muayenede DKY da akıntı, epitelyal döküntüler ve kurutlar varsa küret ve aspiratörle temizlenmelidir. Kolesteatomda debrisler genelde beyaz ve tabakalar halinde, yumuşak, kolay parçalanan özelliktedir. Aspirasyon ve debrislerin temizlenmesinden sonra kulak zarı görülebilir. Kulak zarında tanı için önemli noktalar şunlardır. Perforasyon var mıdır? Varsa marjinal veya attik perforasyonu mudur? Retraksiyon poşu, adeziv otit veya atelektazi var mıdır? Retraksiyon poşunun hudutları görülebilmekte midir? Attik lateral duvarı (skutum) 82

23 yenmiş midir? DKY ve orta kulakta polip veya granülasyon dokusu var mıdır? İlerlemiş ve normal kulak zarı görüntüsü tümüyle kaybolmuş vakalarda anulus ve ortakulak yapıları debrisler temizlendikten sonra değerlendirilir. Özellikle arka üst kadranda ve dışkulak yolu arka üstündeki kabuklanmalar dikkatle değerlendirilmeli altında bir kolesteatom olasılığı göz ardı edilmemelidir. Kabuk sert ise yumuşatılarak temizlenmeye çalışılmalıdır. İntakt kulak zarı arkasında özellikle manibrium çevresinde beyaz yuvarlak kitle kolesteatomu bize düşündürmelidir. Kolesteatomlu kronik otitlerde karşı kulak da mutlaka iyice muayene edilerek değerlendirilmelidir. Karşı kulağın durumu ameliyat seçimi ve takipte ayrıca önem taşır. Odyolojik testler: İşitme testleri tanı için şart değildir ancak takipte gerekir. İşitme kaybının derinliği ve tipi saptanır. Tedavi sonuçlarını değerlendirebilmek amacıyla mutlaka yapılmalıdır. KOM da yapılan odyometrik testler saf ses odyometrisi ve konuşmayı ayırtetme skorlarıdır. Küçük perforasyonlarda db, orta genişlikteki perforasyonlarda 30 db, beraberinde kemikçik zincir hasarı varsa db, totale yakın ve pencereleri gören perforasyonlarda db e varan kayıplar beklenir. Kemikçik zincir hasarı varken intakt TM a sahip kişilerde ise db kayıp görülür. Kemik yolu değerleri ve konuşmayı ayırtetme, koklear hasara bağlı olarak değişir. Timpanograma gerek yoktur, tip B çıkar. Radyolojik görüntüleme: Tanıda şart değildir ancak komplikasyonlu olgularda yada cerrahi planlanan hastalarda ek bilgiler vereceği için gerekir. Kolesteatomun yerleşimi ve genişliği konusunda bizi aydınlatır ve ameliyat biçimini tesbit etmede bize yardımcı olur. Otitlerin değerlendirilmesinde temporal BT bugün en fazla başvurulan, en güvenilir tekniktir. MR, intrakranial komplikasyonlarda gerekebilir. Günümüzde direk grafilerin (Schuller, Law..) pek değeri kalmamıştır. TEDAVİ KOM tedavisi cerrahidir. Hangi kronik otit tipi olursa olsun cerrahi tedaviye adaydır. Medikal tedavi ise cerrahiye hazırlık için yapılır. Medikal tedavi: Eğer orta kulakta infeksiyon varsa antiseptik ajanlar (alkol borik sature solusyon), topikal antibiyotik (psodomonasların en sık görülmesi nedeniyle buna etkili kinolon grubundan siprofloksasin) ve steroidli damlalar (ödemi azaltmak için kullanılır, 3x5 damla, 2-3 hafta süreyle) uygulanarak infeksiyon tedavi edilir. Kulağa su girişi yasaklanır, banyoda tıkaç kullanması önerilir. Hasta ara ara çağırılarak kulak temizliği yapılmalıdır. Sistemik antibiyotiklere sadece yukardaki tedaviye dirençli olgularda kültür sonucuna göre gerek duyulur. Sistemik antibiyotik tedavisinin yada sistemik + topikal antibiyotik tedavisinin sadece topikal tedaviye üstünlüğü gösterilmemiştir. Nadiren tubotimpanik küçük perforasyonlu bir 83