GÜNÜMÜZ DİŞHEKİMLİĞİNDE KULLANILAN HEMOSTATİK MADDELER

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı GÜNÜMÜZ DİŞHEKİMLİĞİNDE KULLANILAN HEMOSTATİK MADDELER BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Özgür KÖYBAŞI Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Erdoğan ÇETİNGÜL İzmir 2010

2 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı GÜNÜMÜZ DİŞHEKİMLİĞİNDE KULLANILAN HEMOSTATİK MADDELER BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Özgür KÖYBAŞI Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Erdoğan ÇETİNGÜL İzmir 2010

3 ÖNSÖZ Günümüz Dişhekimliğinde Kullanılan Hemostatik Maddeler konulu mezuniyet tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyerek bana tezimi hazırlama imkanı sağlayan Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Sayın Prof. Dr. Erdoğan ÇETİNGÜL e, değerli asistanlarımızdan Dt. Evren SÜTEKİN e ve üniversite hayatım boyunca bana daima destek olan aileme çok teşekkür ederim. İzmir 2010 Stj. Dt. Özgür KÖYBAŞI

4 İÇİNDEKİLER GİRİŞ GENEL BİLGİLER 2 1. HEMOSTAZ Vazokonstriktif Faz Trombosit Faz Koagülasyon Fazı HEMOSTATİK MADDELER Normal Prosedürde Uygulanan Hemostatik Maddeler Sağlıklı Bireylerde Hemostatik Madde Kullanımı Okside Selüloz Okside Rejenere Selüloz Jelatin Sünger Mikrofibriler Kollagen Hemostat Trombin Tromboplastin Fibrin Fibrinojen Antifibrinolitik İlaçlar Aminokaproik Asit Traneksamik Asit Aprotinin GRF Yapıştırıcı Bone Wax Fibrin Glue.. 28

5 Celox Ankaferd BloodStopper Antikoagülan Kullanan Bireylerde Hemostatik Madde Kullanımı Kan ve Kanama Hastalığı Olan Bireylerde Hemostatik Madde Kullanımı Dondurularak Çöktürülmüş Plazma Taze dondurulmuş Plazma Antihemofilik Faktör Faktör IX Kompleksi Desmopressin ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ. 79

6 GİRİŞ Kanamanın durdurulması (hemostazi), tüm cerrahi operasyonlarda olduğu gibi dişhekimliği cerrahisinde de eskiden beri sorun olmuştur. Kanama, tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi, mesleğimizde sıkça uygulanan ve çoğu zaman oral cerrahi müdahaleler arasında en zahmetsiz operasyonlardan biri olarak kabul edilen diş çekiminin de komplikasyonları arasındadır. Ayrıca kanama bozukluğu olan hastalarda diş çekimi ve regional anestezi sırasında oluşabilecek kanamalar bile hayati tehlike yaratabilir. Cerrahi operasyonlar sırasında ve sonrasında ortaya çıkan kanamanın durdurulmasında ve pıhtılaşma sorunlarının önüne geçilmesinde lokal ve sistemik olarak uygulanan hemostatik maddeler kullanılır. Kanama olgularının çoğu, travma ve cerrahi girişim nedeniyle damar yırtılması sonucu meydana gelir. Eğer yırtılan damar yeterince büyük ise bağlanarak ya da dikilerek kanama durdurulabilir. Ancak kılcal damarlardan kaynaklanan kanama hallerinde lokal baskı oluşturulması ve hemostatik ilaç uygulaması hemostazi sağlayabilir. Vücudun kendi mekanizmasıyla önleyemediği bu tür olaylarda yardımcı olarak kullanılacak destekleyici yöntemlere ve maddelere ihtiyaç vardır. Bu nedenle ağız cerrahisinde de hemostazi sağlamak amacıyla değişik maddeler kullanılmaktadır. Dişhekimlerinin de meslek hayatları boyunca sıkça karşılaşabilecekleri komplikasyonlardan biri olan kanamayı durdurmak için kullanacakları hemostatik maddeler hakkında yeterli bilgiye sahip olmaları gerekir.

7 GENEL BİLGİLER 1. HEMOSTAZ Hemostaz, travma sırasında ve/veya sonrasında damar bütünlüğünün bozulmasıyla oluşan ve kanamayı durdurmak için organizmanın geliştirdiği bir dizi reaksiyondur. Normal hemostaz üç aşamada gerçekleşir: Vasokonstriktif faz (damar spazmı) Trombosit faz (trombosit agregasyonu) Koagülasyon faz (kanın pıhtılaşması) 1.1 Vazokonstriktif Faz Damar kesildikten veya yırtıldıktan hemen sonra, travmanın etkisiyle damar duvarı kasılarak, daha fazla kan kaybının oluşması engellenir. Sinirsel refleksler, lokal kas spazmı ve hasarlanan dokular ile trombositlerden gelen lokal hümoral faktörler damar kasılmasında rol oynamaktadır (1). Damar hasarını takiben çevre dokularda oluşan ağrı uyarısı da sinirsel refleksleride başlatarak vazokonstrüksiyona eşlik eder. Vasokonstrüksiyonun büyük kısmı, travma sonucu vasküler düz kasların kasılmasıyla sağlanmasına rağmen, küçük damarlardan vazokonstrüktör bir madde olan tromboksan A 2 (thromboxane A 2 (TxA 2 )) sorumludur. Hasarlı damardaki bu vazokonstrüksiyonun süresi 5 ile 20 dk arasındadır (2). 1.2 Trombosit Faz Trombositlerin Fiziksel ve Kimyasal Özellikleri: Trombositler yuvarlak veya oval, 1-4 μ çapında küçük diskler olup, kemik iliğinde megakaryositlerden köken alır. Hematopoetik sistemin büyük hücreleri olan megakaryositler, kemik iliğinde ya da kana geçtikten sonra parçalanarak trombositleri oluşturur. Trombositlerin kandaki normal konsantrasyonu mm 3 te ile arasındadır. Sitoplazmalarında çeşitli aktif faktörler bulunmaktadır; aktin ve miyozin molekülleri ile trombostenin, 2

8 trombositlerin kasılmasını, endoplazmik retikulum ve golgi apareyi kalıntıları çeşitli enzimlerin sentezlenmesini ve kalsiyum iyonlarının (Ca +2 ) depolanmasını, adenozin tri fosfat (ATP) ve adenozin di fosfat (ADP) oluşumunu, prostaglandini sentezleyen enzim sistemleri, birçok damarsal ve lokal doku reaksiyonlarının gelişmesini sağlar. Fibrin stabilize edici faktör ise pıhtılaşma mekanizmasında görev alır. Büyüme faktörleri, damar endotel ve düz kas hücrelerinin ve fibroblastların büyümelerinde etkindir. Bu faktörler, hasarlı damar duvarının tamiri için gerekli hücresel büyümeyi sağlar (1). Trombositlerin normal endotel duvarına yapışmasını engelleyen hücre zarındaki glikoprotein örtüsü, damar hasarı oluştuğunda trombositlerin çepere yapışmasına imkan sağlar. Hücre zarında bulunan fosfolipitler, pıhtılaşma mekanizmasında aktive edici görev alır (1). Endotel hücrelerinden salınan gevşetici faktör (endothelium derived relaxing factor (EDFR)) ve prostosiklin trombositlerin adezyonunu önleyen doğal inhibitörlerdir. Hücre zarında bulunan glikoprotein reseptörleri damar yüzeyindeki kollajen liflere ve hasarlı endotel hücrelerine yapışarak trombositlerin aktive olmasını sağlar (3). Bu adezyon, trombositlerin normal oval şekillerini küresel bir görünüme değiştirir, yüzeylerinden çok sayıda psödopodlar uzanır ve kontraktil proteinlerin kasılmasıyla, alfa (α) ve dense (δ) granüllerin salınımını gerçekleştirir. α granüller koagülasyon ve adezyondan sorumlu çok sayıda protein içerir (4). Bu granülün serbestleşmesi trombositleri daha yapışkan hale getirerek, dokudaki kollajene ve von Willebrand faktörü (vwf) olarak adlandırılan proteine tutunmasını sağlar. Kollajen ve trombin gibi maddeler, trombositlerin hücre zarındaki fosfolipidleri aktive ederek, siklooksijenaz ve tromboksan sentezi yolu ile araşidonik asitten TxA 2 oluşumuna neden olur (4). α granüllerindeki enzimler TxA 2 yi oluşturur 3

9 ve çok sayıda ADP salgılar (1). ADP ve TxA 2 çevredeki trombositleri etkileyerek aktive eder ve bu aktiflenen trombositlerde yapışkanlıkları sayesinde, diğer aktiflenen trombositlere yapışmasıyla trombosit faz tamamlanır. ADP nin trombosit agregasyonunda önemli rolü olduğu gösterilmiştir. Damarın herhangi bir noktasındaki yırtılma, damar duvarı ya da damar dışı dokuların etkisiyle, trombositlerin aktive olmasına ve bu aktiflenen trombositlerinde yeni trombositleri aktive etmesiyle, gelişen bir kısır döngüyü başlatarak, trombosit tıkacının oluşmasını sağlar. Başlangıçta zayıf olan bu tıkaç, damar hasarı küçükse, kan kaybını önlemede başarılı olmaktadır.(4) 1.3 Koagülasyon Fazı Koagülasyon mekanizmasının temeli, 1872 yılında Schmidt tarafından trombinin keşfi ve 1905 yılında Morawitz tarafından basit koagülasyon şemasının formüle edilmesi ile gösterilmiştir ve bu basit şekil günümüzdeki koagülasyon mekanizmasının temelini oluşturmaktadır (5). Kan ve dokularda kan pıhtılaşmasını etkileyen maddelerin bir kısmı pıhtılaşmaya yardımcı olurken (prokoagülan), diğerleri ise pıhtılaşmayı inhibe (antikoagülan) etmektedir. Pıhtı mekanizmasının işlevini prokoagülan ve antikoagülan maddeler arasındaki denge belirler. Normal vasküler sistemde antikoagülanlar baskındır ve kan pıhtılaşmaz, ancak damar hasarlandığında bu bölgedeki prokoagülanlar aktiflenerek, antikoagülanlara baskın hale gelir ve pıhtıyı oluşturur (1). Pıhtılaşma mekanizmasında etkili olan faktörlere kan-pıhtılaşma faktörleri adı verilir. Çoğunlukla proteolitik enzimlerin inaktif formları olan bu faktörler, aktive edildiklerinde enzimatik etkileri ile pıhtılaşma mekanizmasında seri reaksiyonlara yol açarlar. Pıhtılaşma faktörlerinin çoğu romen rakamıyla gösterilir ve aktif formları için romen rakamının ardına a harfi konulur; örneğin faktör VIII aktif formu, 4

10 faktör VIIIa olarak gösterilir. Protrombin molekül ağırlığında alfa2-globülin özellikte bir plazma proteinidir ve normalde plazmada yaklaşık olarak 15 mg/dl konsantrasyonda bulunur (1). Stabil olmayan bir proteindir ve kolaylıkla daha küçük bileşiklere parçalanabilir. Bu bileşiklerden biri molekül ağırlığında olan trombindir molekül ağırlığında ve plazmada normal konsantrasyonu mg/dl olan fibrinojen ise karaciğerde sentezlenir (4). Koagülasyon üç basamakta gerçekleşir; i. Damarın yırtılması ve/veya hasarlanması, kanda bulunan pıhtılaşma faktörlerinin aktive olmasına ve protrombin aktivatörü olarak adlandırılan bir kompleksin oluşturulmasına yol açar. ii. Protrombin aktivatörü, protrombinin trombine dönüşümünü katalizler. iii. Trombin enzimi fibrinojeni fibrin ağına çevirir ve bu fibrin ağı trombositleri, kan hücreleri ve plazmayı da içine alarak pıhtıyı oluşturur (1,6). Damar duvarı ve/veya damar içi yapıların travmaya uğraması, hasarlanmış endotel hücrelerinin, damar endoteli dışında bulunan kollajene ve diğer doku elemanlarıyla teması pıhtılaşma mekanizmasını aktive eder. Bu aktivasyonda protrombin aktivatörü iki yol ile gerçekleşir; i. Kanın kendi içinde başlayan intrensik yol ii. Damar duvarı ve çevre dokuların travmaya uğraması sonucu başlayan ekstrensik yoldur (1,6). 5

11 Protrombin aktivatörü oluşumunu başlatan ekstrensik yol, damar duvarı ve ekstravasküler sıvıların travmaya uğraması ile başlar. Hasarlı dokudaki doku membranından gelen fosfolipidler ve proteolitik enzim içeren doku faktörü (doku tromboplastini) olarak adlandırılan çeşitli faktör kompleksi serbestlenir. Doku faktör kompleksi, faktör VII ile kompleks oluşturur ve ortamdaki Ca +2 iyonları ile faktör X üzerine enzimatik etki göstererek faktör Xa yı oluşturur. Faktör Xa doku faktöründeki fosfolipidler ve/veya trombositlerden serbestlenen fosfolipidlerle birlikte, faktör V ile birleşerek protrombin aktivatörü kompleksini oluşturur ve birkaç saniye içinde protrombin trombine parçalanır (1). 6

12 İntrensik yol, kan elemanlarının travmaya uğraması ve hasarlı damar duvarındaki kollajenle teması sonucu aktive olur. Bu aktivasyon, kanda bulunan faktör XII yi ve trombositleri aktive eder. Faktör XII kollajenle temas ederek faktör XIIa olarak adlandırılan proteolitik bir enzime dönüşür. Bu aşamada, trombositlerde kollajene yapışarak trombosit faktör 3 olarak adlandırılan ve lipoprotein içeren trombosit fosfolipidleri ortama serbestlenir. Faktör XIIa faktör XI i enzimatik olarak aktive edebilmesi için, ortamda yüksek molekül ağırlıklı kininojen ve prekallikreine gereksinim vardır. Faktör XIa enzimatik etki ile faktör IX u aktive eder. Faktör XI, faktör VII, trombosit fosfolipidleri ve travmaya uğramış trombositlerden salınan faktör 3 ün aktivasyonu sonucu, faktör X aktive edilir (1). Faktör Xa, faktör V, trombosit ve doku fosfolipidlerinin birleşmesi ile oluşan protrombin aktivatörü kompleksi, protrombinin trombine parçalanmasını başlatır.(4) Trombin fibrinojeni etkileyerek, her bir fibrinojen molekülünden dört düşük molekül ağırlıklı bir peptid olan fibrin monomerini oluşturur. Bu her bir monomer birbirleriyle kendiliğinden polimerize olma yeteneğini sahiptir. Böylece fibrin monomer molekülleri, saniyeler içinde pıhtının retikulumunu meydana getiren uzun fibrin ağına polimerize olur. Polimerizasyonun ilk aşamasında, fibrin monomer molekülleri zayıf kovalent olmayan hidrojen bağlarıyla bir arada tutunur ancak yeni oluşan her bir ağ, diğerleriyle çapraz bağlar yapmaz. Bu özelliğinden dolayı oluşan pıhtı zayıftır ve kolayca çözünebilir. Plazma globulinlerinde az miktarda bulunan ve pıhtı içindeki trombositlerden de salınan fibrin stabilize edici faktör, trombinle aktive edilir ve fibrin monomer molekülleri ve komşu fibrin ağları arasında çok sayıda çapraz bağların kurulmasına imkan sağlar (1,6). Pıhtı oluştuktan sonra birkaç dakika içinde kasılmaya başlar ve genellikle 20 ile 60 dk içinde pıhtıdaki sıvının çoğu ayrılarak serumu oluşturur. Serumu plazmadan ayıran özelliği, içinde fibrinojen ve 7

13 diğer birçok pıhtılaşma faktörlerinin bulunmamasıdır. Pıhtı retraksiyonunda trombositler önemli rol oynar ayrıca pıhtının kasılamaması dolaşımdaki trombosit sayısındaki azalmanın bir göstergesidir. Elektron mikrografi çalışmalarında, trombositlerin farklı fibrin ağlarının bağlanmasında etkili olduğu bildirilmektedir. Trombositlerin yapısında bulunan kontraktil proteinler (trombostenin), aktin ve iyozin moleküllerini aktive ederek, pıhtının kasılmasında etkili olur. İntrensik yolun ilk iki basamağı dışında, bütün reaksiyonların başlaması ve aktive olması için ortamda Ca +2 na ihtiyaç vardır (1). Plazma proteinleri plazminojen (profibrinolizin) olarak adlandırılan bir öglobülin içerir ve bu proteinin aktivasyonu, plazminin (fibrinolizin) oluşumunu sağlar. Yaralanan dokular ve damar endoteli, doku plazminojen aktivatörünü (t-pa) yavaş olarak salgılar ve bu aktivatör plazminojeni plazmine çevirerek pıhtının ortadan kalkmasına neden olur. Çevre kanda bulunan fibrinojen, faktör V, faktör VIII, protrombin ve faktör XII gibi maddelerde plazminle ortamdan kaldırılır. (4) Endotel yüzey faktörleri, fibrin antitrombin etkinliği ve antitrombin III (ATIII), heparin normal vasküler sistemde pıhtılaşmanın önlenmesinde etkili doğal intravasküler antikoagülanlardır. Endotel yüzeyinin düzgünlüğü, intrensik pıhtılaşma sisteminin aktivasyonunu önler. Glikokaliks tabakası endotelin iç yüzüne absorbe olan pıhtılaşma faktörlerini ve trombositleri iterek pıhtılaşmanın aktivasyonunu engeller. Trombomodülin ile trombin kompleksi endotel yüzeyine bağlı bulunur. Bu kompleksle trombin ortamdan uzaklaştırılır ve protein C, faktör V, VIII inaktive olur (5). Pıhtılaşma işlemi sırasında oluşan fibrin ağları ve ATIII (heparin kofaktörü) kanda bulunan en önemli antikoagülanlar olup, trombinin kandan uzaklaşmasını sağlar. Heparinin tek başına antikoagülan etkinliğinin olmaması ya da az olmasına rağmen, ATIII le birleşerek ATIII ün trombini uzaklaştırma etkinliğini yüz kattan 8

14 bin kata kadar arttırmasıyla güçlü bir antikoagülasyon sağlar. Heparin ATIII kompleksi, diğer bazı aktif pıhtılaşma faktörlerinide (XIIa, XIa, IXa, Xa) ortamdan uzaklaştırarak antikoagülan aktiviteyi artırır. Heparin vücutta birçok farklı hücrelerde üretilmesine rağmen, özellikle büyük bir kısmı perikapiller bağ dokusunda bulunan bazofilik mast hücreleri tarafından sürekli salınır ancak az miktardaki heparin dolaşım sistemine geçer. Akciğer ve karaciğer kapillerlerinde farklı miktarlarda bulunan mast hücrelerinin ortama salgıladıkları heparin, bu organların kapillerlerinde oluşan embolinin büyümesini önler (1,6). Pıhtılaşma işlemi sırasında oluşan fibrin ağları ve ATIII (heparin kofaktörü) kanda bulunan en önemli antikoagülanlar olup, trombinin kandan uzaklaşmasını sağlar. Heparinin tek başına antikoagülan etkinliğinin olmaması ya da az olmasına rağmen, ATIII le birleşerek ATIII ün trombini uzaklaştırma etkinliğini yüz kattan bin kata kadar arttırmasıyla güçlü bir antikoagülasyon sağlar. Heparin ATIII kompleksi, diğer bazı aktif pıhtılaşma faktörlerinide (XIIa, XIa, IXa, Xa) ortamdan uzaklaştırarak antikoagülan aktiviteyi artırır. Heparin vücutta birçok farklı hücrelerde üretilmesine rağmen, özellikle büyük bir kısmı perikapiller bağ dokusunda bulunan bazofilik mast hücreleri tarafından sürekli salınır ancak az miktardaki heparin dolaşım sistemine geçer. Akciğer ve karaciğer kapillerlerinde farklı miktarlarda bulunan mast hücrelerinin ortama salgıladıkları heparin, bu organların kapillerlerinde oluşan embolinin büyümesini önler (4). 9

15 2. HEMOSTATİK MADDELER 2.1 Normal Prosedürde Uygulanan Hemostatik Maddeler Hemostatik madde kullanımından önce hastadan detaylı bir anamnez alınmalıdır. Hastadan alınan bilgilere göre kullanılacak hemostatik madde seçilmelidir Sağlıklı Bireylerde Hemostatik Madde Kullanımı Herhangi bir kan ve kanama hastalığı bulunmayan veya kanama bozukluğu yapan ilaçlar kullanamayan bireylerde uygulanan hemostatik maddeler aşağıda belirtilmiştir Okside Selüloz (Oxycel) Bu maddeler gaz bezi veya pamuk tampon şeklinde kullanılırlar. Uygulandıkları yerde su çekerek şişerler selülozik aside dönüşerek yapay bir pıhtı oluştururlar. Hücresel reaksiyon veya nedbe dokusu oluşumuna neden olmadan uygulama yerinden absorbe edilirler. Kesilen kemik yüzeylerinde devamlı bırakılmamalıdırlar, yeni kemik oluşumunu engeller. Absorbe olma süreleri, uygulandıkları bölgeden geçen kan akımı ile ters ve uygulanan kitlenin büyüklüğü ile doğru orantılıdır. Ufak miktarda uygulanmışlarsa 2-7 günde absorbe edilebilir. Duruma göre 6 hafta veya daha uzun süre de alabilir(7). Söz konusu absorbe edilebilir selüloz preparatlarının, trombin solüsyonuna batırılması tavsiye edilmez; böyle bir işlem hem hemostatik etkinliği arttırmaz ve hem de oksitlenmiş selülozun oluşturduğu asidik ortamda trombininin parçalanmasına neden olur. Bu materyal epitelizasyonu inhibe ettiği için kanayan yüzeyler üzerinde devamlı bırakılmamalıdır. 10

16 Resim 2: Okside Selüloz (Gelitacel ) (8) Oksitlenmiş selüloz preparatları çeşitli cerrahi girişimler sırasında sıklıkla kullanılırlar. Özellikle dalak, böbrek, karaciğer ve pankreas gibi karın organlarını rezeksiyon veya yaralanmaları, sindirim kanalı üzerinde yapılan rezeksiyonlar, meme, tiroid veya prostat rezeksiyonlan, safra yollan ameliyatları, kulak-burunboğaz cerrahisinde, ağız cerrahisi, amputasyonlar ve bazı beyin cerrahisi türlerinde yararlı olur(7) Okside Rejenere Selüloz (Surgicel, Spongostan) Gaz bezi veya pamuk tampon şeklinde kullanılır. Uygulandıkları yerde dokudan su çekerek şişerler ve selülozik aside dönüşerek yapay bir pıhtı oluştururlar. Bu, doğal pıhtılaşma olayını teşvik eder. Okside regenere selülozdan yapılan surgicel, alkalin solüsyonlarda çözünür, fakat su veya asidik solüsyonlarda çözünmez. Etkisi tam olarak anlaşılamamakla birlikte, normal pıhtılaşma mekanizmasının etkisinden biraz daha fazla bir mekanik etkiye sahip olduğuna inanılmaktadır(9). 11

17 Surgicel'in genel cerrahide, ağız cerrahisinde, kulak-burun-boğaz ile ilgili operasyonlarda, ürolojide başarılı sonuçlar verdiği görülmüştür. Çevre dokular ile doğrudan sıkıca birleşme göstermekte ve birkaç haftada rezorbe olabilmektedir. Surgicel kan ile temasta bir jel formasyonu oluşturur. Kanayan yere uygulanan, kitle hidrate hale geçerek damar ağızlarında, basit bir değişle tıkaç görevi yaparak kanı dindirir. Ayrıca bir pıhtı iskeleti de oluşturur. Surgicel'in hemostatik aktivitesi pıhtılaşma mekanizmasının fizyolojik özelliğine bağlı kalmamakta yapay pıhtı nedeniyle olmaktadır(10). Surgicel herhangi bir yangısal cevaba neden olmaz. Hafif bir bağ dokusu proliferasyonu dışında doku cevabı yoktur. Ayrıca bakteriostatik olması, yerleştirmesinin kolay olması ve hiçbir sürür gerektirmemesi de önemli avantajlarıdır(7). Resim 3: Okside Rejenere Selüloz (Surgicel ) (11) Petersen ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada Spongel (Spongostan) ve Okside regenere selüloz (Surgicel) karşılaştırılmıştır: Surgicel 10 hastada, Spongostan ise 11 hastada; hastaların üst 1. molarlar cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra alveoler soketlere yerleştirilmiştir. Çalışma 12

18 sonucunda Spongostan grubunda daha fazla olmak üzere uygulama bölgesinde ağrı oluştuğu gözlenmiştir. Bu nedenle Surgicel kullanımı daha çok tercih edilmiştir. 2 materyal arasında kanama ve ödem açısından bir farka rastlanmamış, komplikasyon gözlenmemiştir. Çekim sonrası soketlerde epiteliyal örtüleme ve iyileşmeyi bozma gibi bir duruma rastlanmamış ancak iyileşme belirgin olarak jelatin grubunda gecikmiştir(3) Jelatin Sünger Jelatinden yapılan, sünger görünümünde ve steril olarak hazırlanmış bir maddedir. 3, 7 ve 10 mm. kalınlığında düz, pileli yaprak ya da toz şeklinde bulunur. Suda çözünmez, çoğunlukla steril tuzlu su solüsyonunda veya trombin solüsyonunda ıslatıldıktan sonra uygulanır. Ayrıca antibiyotik ve trombin solüsyonları ile de kombine edilebilir. Hücresel reaksiyon veya aşın bir nedbe dokusu oluşturmadan 4-6 hafta içinde uygulama yerinden absorbe edilir(7). Resim 4: Jelatin Sünger (Gelita-Spon )(12) 13

19 Jelatin süngerinin hemostatik etkisi, uniform pöröz yapılarına yapışan trombositlerin oluşturduğu ağın yıkılıp, trombokinaz açığa çıkmasıyla sağlanır. Ortalama 9,5 dk. da pıhtılaşan kana, jelatin süngeri eklendiğinde koagülasyon süresinin 6,2 dk. ya düştüğü saptanmıştır (13). Jelatinden ince film şeklinde hazırlanmış süngerimsi olmayan yapraklar sinir, kalp ve toraks cerrahisinde plevra veya dura defektlerini kapamak için kullanılabilirler; bunların kanama durdurucu özelliği yoktur(7) Mikrofibriller Kollagen Hemostat (Aviten) Aviten topikal bir ajan olarak geliştirilmiştir ve trombositler üzerine primer etkisi vardır. Sığır derisinin dermiş kısmından hazırlanan arıtılmış toz halindeki kollagen preparatıdır. Suda çözünmez; su ile temasta yapışkan bir kitle oluşturur(7). Damar ameliyatlarında anastamoz yapılan damarların ve kemik ameliyatlarında kanayan kemik yüzeyine de uygulanabilir. Mikrofibriler kollagen hemostat, uygulandığı doku yüzeyine iyice yapıştığı için arada ince bir film oluşturur. Oluşan film oldukça sağlamdır ve altında meydana gelen hematomu gizleyebilir ve cerahat toplanmasına neden olabilir. Sağlam organ ve doku yüzeylerine yapışıp adezyona yol açabilir. Bu nedenle sadece kanamalı yüzeye uygulanmalı ve etrafa yayılmaması için uygulamadan önce kuru bir kompresle o bölgedeki sıvı emdirilerek uzaklaştırılmalı(7). Kollagen monoküler yapısı itibarı ile trombojen etkenler gibidir. Bu makromolekül rolü kanın şekilli elemanlarının adezyonu seviyesinde gerçekleşir. Hemostazın orjinini oluşturur. Aviten alveol boşluklarını iyi bir şekilde doldurur. Kavitenin dip tarafında belirgin bir yabancı cisim, granülasyon dokusu gelişir ve Aviten parçacıkları yabancı 14

20 cisim tipi dev hücreleri tarafından fagosite edilir. Alveolün yan duvarlarında ve dip kısmında belirgin yeni kemik oluşumu görülür. Aviten, Kemik oluşumunu hızlandırmaz, fakat aynı zamanda da geciktirmez (10). Mikrofibriler kollagen preparatının trombositlerin adezyonu ve çekimi için bir yüzey sağladığı ortaya çıkmıştır. Trombositlerin adezyonunda artma ve fibrin formasyonu, hızlı bir pıhtı formasyonu sağlar. Derin yara bölgesine yerleştirildiğinde 4 ile 6 hafta içinde tamamen absorbe edilmektedir. Mikrofibriler kollagen hemostat, çekim yaralarında veya deri grefti alman donör sahalarda klinik olarak yaranın kalitesini veya oranını azaltmamıştır. Yapılan çalışmalarda klinik nekroz, enfeksiyon ya da diğer olumsuz semptomlardan hiç birinin olmadığı ortaya konmuştur. Kollagen diş çekimlerinden sonra da oldukça kullanışlı bir materyal olup, lokalize osteitisi önlediği düşünülmektedir(14) Trombin Sığır veya insan protrombininden toz halinde hazırlanmış ve lokal kullanılan bir trombin preparatıdır. İntravenöz olarak sistemik uygulanmamalıdır. İntravenöz yoldan verildiğinde trombin, yaygın trombozise ve ölüme neden olur(7). Kapiller kanama oluşmuş yüzeylere, serpilerek veya jelatin süngerine solüsyon halinde emdirilerek lokal uygulanır. Solüsyon, püskürtme veya gaz tampona emdirilerek de uygulanabilir. Oksitlenmiş selüloz preparatlan ya da mikrofibriler kollagen hemostat ile kombine edilmemelidir. Uygulandığı bölgede fıbrinojenin fibrine dönüşmesini hızlandırarak pıhtılaşmayı arttırır; bunun için ortamda diğer pıhtılaşma faktörlerinin bulunması gerekmez. Heparinlenmiş hastalarda enjeksiyon veya diyaliz için batırılan iğnelerin yerlerinde oluşan 15

21 kanamaların durdurulmasını da sağlayabilir. Mide kanamalarında, trombin solüsyonunun mide içine instilasyonu tavsiye edilmişse de yararlı olması beklenmez; çünkü trombin asit ortamda (ph 5 veya daha küçük) inaktive edilir ve parçalanır. Toz halinde buzdolabında saklandığı takdirde, trombin preparatlan etkinliğini uzunca bir süre kaybetmez. Fakat solüsyon halinde oda sıcaklığında 24 saat ve buzdolabında 48 saat saklanabilir. 1000, 5000 ve ünite toz içeren steril kaplarda bulunur(7) Tromboplastin Sığır ve koyun gibi hayvanların beyinlerinden hazırlanan arıtılmış doku tromboplastini preparatları, lokal veya parenteral kullanılışı için piyasaya çıkartılmışlardır. Ancak trombopastinler dokularda yeterli miktarda bulunduklarından ve kanama sırasında fazla miktarda harcanmaları söz konusu olmadığından, dışarıdan tromboplastin verilmesinin, kanamaları durdurma yönünden önemli olması şüphelidir. Bu nedenle kanamalara karşı, lokal veya sistemik (parenteral) kullanılmaya özgü tromboplastin preparatlarına başvurulması tavsiye edilmez(7). Hayvan ve insan plazma türevli bileşiklerde ciddi tansiyon düşüklüğüne, akut iltihaplı tepkilere ve nadir durumlarda anafilaksiye neden olan immünolojik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Ayrıca sığır ve insan türevli plazma bileşikleriyle viral etkenlerin bulaşma riski vardır ve bu durum üreticinin ürün bilgisinde belirtilmiştir(15) Fibrin İnsan plazmasından elde edilir. Steril olarak petek biçiminde katı duruma getirilir. Buna fibrin süngeri adı verilir. Genellikle bu fibrin süngeri ile trombin 16

22 eriyiği birlikte ambalajlanır. Kullanılacağı zaman, fibrin süngerinden gereği kadar kesilir; trombin eriyiği ile ısıtılarak, uygulanacak yere konur. Burada, fibrinin aynı zamanda mekanik olarak, kanamanın durmasına yardımcı işlevi vardır. Ayrıca trombinin uygulama yerinde kalmasını sağlar(16). Leuthold ve Bormann'ın yaptıkları çalışmada uygun dozlarda verilen antikoagülanlanın plazma içindeki fibrin konsantrasyonuna ve faktör VIII in aktivitesine bir etkisi olmadığı ispatlanmıştır. Ayrıca aynı sonuçlar, antikoagülan tedavisi sonrası iyileşmiş hastalarda da uygulanan otolojik fibrin kullanımında da görülmüştür. Toplam 69 kişi antikoagülanla tedavi edilmiş, 39 hasta seçilmiş ve otolojik fibrin adheziv hemostaz için kullanılmıştır. 5 hastada oluşan ikincil kanama otolojik fibrinin tekrar yapıştırılmasıyla durdurulmuştur(17). Rakocz ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada ise 1000 KIU/ml konsantrasyonunda aprotinin içeren fibrin yapıştırıcı kullanıldığında 12 hemofilili hastanın 9'unda ikincil kanama oluşmuştur. Bu oran KIU/mT ye kadar arttırılıp, diş çekimi öncesi ve sonrası traneksamik asid ile gargara yapılması sağlandığında ise 25 hemofilili hastadan sadece 3'ünde ikincil kanama gözlenmiştir. Çeşitli kanama hastalıkları bulunan hastalarda lokal fibrin yapıştırıcının tedavi amacıyla kullanımı hem ucuz hem de uygundur. Hemofili hastalığı dışında kogülasyon bozukluğu bulunan 43 hastadan hiçbiri dental tedavi sonrası kanamadan etkilenmemiştir (18). Fibrinin ayrıca steril hazırlanmış eriyikleri, damar içi uygulamalarına uygundur. Bu uygulamalar, daha çok fibrinojemi durumlarında yapılır(16). 17

23 Fibrinojen Fibrinogen; hastalara plazma, faktör II'in cryoprecipitatı ya da faktör VIII'in liyofilize konsantratı gibi verilmektedir. Cryoprecipitatın tek bir ünitesi 300 mg. fibrinojen içerir. Faktör VIII'in liyofilize konsantratlan fibrinoj enden zengindir. Kurutulmuş fibrinogen kullanılacağı zaman 150 ml. steril distile suyla çözülerek intravenöz infüzyonla uygulanır. Çözme sırasında jel kıvamına gelirse kullanılmamalıdır. Hipofibrinojemi ve afibrinojemi olgularındaki kanamalarda ve dissemine intravasküler koagülasyon tedavisinde kullanılır. Kurutulmuş fibrinojenin dezavantajı değişik dönerlerden alındığı için viral hepatit bulaştırma riskinin yüksek olmasıdır.(16) Antifibrinolitik İlaçlar Aminokaproik asit ve klinik yönden daha az incelenmiş diğer bazı ilaçların profibrinolizin aktivatörlerini inhibe etmek suretiyle, fîbrinolizin oluşumunu azaltarak ve ayrıca fibrinolizin etkisini antagonize ederek antifibrinolitik etki oluşturdukları gösterilmiştir. Bu ilaçlar esas olarak primer hiperfibrinoliz hallerinde ve ağır karaciğer hastalıklarında oluşan hiperfibrinoliz hallerinde ortaya çıkan kanamalara karşı basan ile kullanılırlar. Ancak hiperfibrinolize, hiperkoagülabilitenin eşlik ettiği Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) sendromunda kontrendikedir. DİK'li hastalara antifibrinolitik ilaçlar verildiği zaman, ciddi ve ölümle sonuçlanan tromboembolik olaylar saklıkla ortaya çıkar. Hiperfibrinolize bağlı kanamalar çoğu kez DİK'li hastalarda ortaya çıktıklarından, antifibrinolitik ilaç uygulanmasından önce uygun testler ve ölçümler yapılarak DİK sendromu olasılığı bulunmadığı kesinlikle gösterilmelidir. DİK ile birlikte olan veya ondan bağımsız olarak gelişen hiperfibrinoliz hallerinin ikisinde de 18

24 laboratuar testleri fibrinolitik etkinliğin arttığını, trombin ve protrombin zamanlamın uzadığını, hipofibrinojemi bulunduğunu, plazminojen (fibrinolizin) düzeyinin azaldığını gösterir. Antifibrinolitik ilaçlar travma ve cerrahi girişimler sırasında oluşan ve sadece damar yırtılmasına veya kesilmesine bağlı kanamalarda, özel durumlar hariç, kanama durdurucu etki yapmazlar. Antifibrinolitik ilaçlar, pıhtılaşma faktörlerinin çoğunun eksikliğine bağlı kanamalarda (hemofili hariç), kanama durdurucu etki göstermezler(7) Aminokaproik Asit Fibrinolizisi inhibe eden bir monoaminokarboksilik asittir. Bazı biyokimyasal olaylarda, lizin antimetaboliti gibi hareket eder. Epsilon-aminokaproik asit diye de adlandırılır. Esas olarak aşın fibrinoliz ile karakterize durumlarda meydana gelen kanamaları durdurmak için üretilmiştir. Profibrinolizin'in fibrinolizine aktive edilmesini inhibe eder; bu aktivasyonu yapan, fibrinolizin aktivatörlerinin antagonistidir. Zayıf derecede olmak üzere fibrinolizinin etkisini de antagonize eder. Hiperkoagülabiliteye neden olduğu için DİK'teki kanamalara karşı kullanılması kontrendikedir. Ağız yolundan verildiğinde mide-bağırsak kanalından iyi absorbe edilir. Büyük kısmı vücutta metabolize edilmeden böbreklerden idrar içinde itrah edilir. İdrarda yüksek konsantrasyonda bulunur. Plazmadaki doruk konsantrasyonu, ağızdan tek doz halinde verilmesinden yaklaşık 2 saat sonra elde edilir. Yeterli bir antifibrinolitik etki oluşturabilmesi için plazmada 13 mg/dl konsantrasyonunda bulunması gerekir. 19

25 Aminokaproik asidin aşağıdaki kanamalı durumlarda kullanılması tavsiye edilir: 1. DİK'in eşlik etmediği aşırı fibrinolize bağlı kanamalar. 2. İdrarda fazla konsantre olduğu için ve burada bulunan fibrinolitik bir madde olan ürokinazı inhibe ettiği için hemarüri olgularında kanamayı durdurabilir. Mesane, prostat ve üretra üzerindeki cerrahi girişimlerden sonra oluşan kapiller kanamayı durdurabilir. Fakat bu durumlarda aminokaproik asit tedavisinin idrar yollarındaki pıhtıların erimesini önleyerek idrar yollarının pıhtılar tarafından tıkanmasına neden olabileceği unutulmamalıdır. 3. Subaraknoid kanamaları ve intrakranyal ufak anevrizmaların yırtılmasına bağlı kanamaları durdurabilir. 4. Hemofilili hastalarda diş çekilmesinden önce veya sonra uygulandığında kanamayı durdurduğu saptanmıştır. Bu hastalarda ağız içinde olan diğer travmatik kanamaları da durdurabildiği gözlenmiştir. Bunun nedeni salya ve ağzı çevreleyen dokulardaki fıbrinolizinin inhibe edilmesidir. 5. Bazı trombositopeni olgularında ortaya çıkan kapiller kanamayı durdurabilir ve bu durumlarda trombosit transfüzyonunun daha seyrek yapılmasını sağlayabilir. 6. Streptokinaz ve ürokinaz gibi fibrinolitik ilaçların aşın dozda verilmesi sonucu ortaya çıkan kanamalara karşı antidot olarak kullanılabilir. 20

26 Cerrahi yaralardan olan kanamalara, gastrointestinal ülser ve varis kanamalarına, hemoptizlere, tonsillektomiden sonra ortaya çıkan kanamalara ve fonksiyonel uterus kanamalarına karşı etkisizdir. Aminokaproik asit başlangıçta ağızdan veya yavaş intravenöz enjeksiyonla 5-6 gr. dozunda verilir, sonra 6 saatte bir 6 gr. veya saatte bir l gr. dozunda ağızdan verilir. Günlük maksimum dozu 30 gr.dır. Böbrek fonksiyon yetmezliğinde dozu azaltılır. Çocuklarda 6 saatte bir 100 mg/kg dozunda uygulanır. Sık görülen yan etkileri; bulantı, diyare, dispepsi, ciltte döküntüler ve kaşıntı, ejakülasyonun inhibisyonu, konjunktiva hiperemisi, nazal konjestiyon ve ortostatik hipotansiyondur. En ciddi yan etkisi, hiperkoagülabilite yapmasına bağlı tromboembolik olaylardır. Bu nedenle aminokaproik asid uygulanan hastalarda hemostatik mekanizmanın uygun testlerle izlenmesi tavsiye edilir. Bir hastada myokard ve karaciğer nekrozu yaptığı ve diğer bir hastada rabdomyoliz ve akut böbrek yetmezliği yaptığı bildirilmiştir. İnsanlarda teratojen etkisi olduğunu gösteren bir bulgu yoksa da gebeliğin ilk ve ikinci trimesterinde kullanılmaması tavsiye edilir. Hematüri nedeniyle aminokaproik asit ile tedavi edilen hemofilililerde, üreterin pıhtı ile tıkandığı ve kalıcı böbrek yetmezliği oluştuğu bildirilmiştir(7) Traneksamik Asit Aminokaproik asidin siklobenzil analogudur. Antifibrinolitik etkinliği aminokaproik aside oranla daha güçlüdür ve daha uzun süre devam eder. Aminokaproik asid kadar fazla denenmemiştir(7). Ağız yolundan verildiğinde iyi absorbe edilir. Plazmada doruk konsantrasyonuna yaklaşık 2 saatte ulaşır. Ağız yolundan 15 mg/kg uygulanmasını takiben her 6 saatte bir 30 mg/kg verilir. Ağır kanamalarda başlangıçta 3 gün

27 saatte bir 2,5-10 mg. Yavaş intravenöz enjeksiyonla kullanılır, daha sonra ağızdan uygulanır. Büyük kısmı değişmeden böbreklerden atılır(19). Gastrointestinal bozukluklar ve alerji oluşturabilir. En ciddi yan etkisi tromboembolik olaylara neden olmasıdır(7). Resim 5: Transamine (20) Blinder ve arkadaşlarının, oral antikoagülan ilaç kullanan hastalarda diş çekimlerinde tedaviyi kesmeden postoperatif kanamaların ölçülmesi ve 3 değişik hemostatik materyalin etkilerinin karşılaştırılmasını amaçladıkları çalışmada; diş çekimi yapılacak toplam 150 hasta 3 gruba bölünmüş, lokal hemostatikler şu şekilde verilmiştir: Grup 1; (119 diş çekimi) Jelatin sünger ve sütür Grup 2; (117 diş çekimi) Jelatin sünger, sütür ve traneksamik asit ile gargara Grup 3; (123 diş çekimi) Fibrin yapıştırıcı, jelatin sünger ve sütür Sonuç olarak Grup l'den 3 hastada, Grup 2'den 6 hastada ve Grup 3'ten 4 hastada postoperatif kanama görülmüştür(3). 22

28 Waly'nin yaptığı çalışmada traneksamik asidin gargara şeklinin lokal olarak kullanımının uygulanmasıyla diş çekimi sonrası 24 hemofilili çocuk hastada replasman tedavisinde ihtiyaç duyulan ( kanamayı kontrol edebilecek ) miktar ve kanama insidansı araştırılmış. Çalışma sonucunda traneksamik asit gargarası kullanan ve ilave olarak sistemik tedavi gören %91,6 hastada, çekim sonrası kanama oluşmamıştır. Sistemik traneksamik asit tedavisini kabul eden kontrol hastalarının %25'inde ise postoperatif kanama gözlenmiştir (9). Franchini ve ark., yılları arasında 3 ayrı hemofili merkezine çeşitli dental şikayetlerle başvurmuş ve diş çekimlerine karar verilmiş toplam 32 Von Willebrand hastasında (24 Tip 1, 7 Tip 2, 1 Tip 3) uyguladıkları tedavi yöntemlerini bildirmişlerdir. Tip 1 ve Tip 2A hastalarına işlemden 1 saat önce subkütan DDAVP, Tip 2B ve Tip 3 hastalarına ise işlemden 1 saat once orta saflıkta FVIII/vWF konsantrasyonu (Haemate- P) uygulamışlardır. Çekimler sonrasında yalnızca 3 Tip 1 Von Willebrand hastasında kanama komplikasyonu geliştiğini, DDAVP ve traneksamik asit takviyesi ile kanamayı kontrol altına aldıklarını bildirmişlerdir(21). Diş çekiminden 24 saat önce per-oral olarak Transamin kapsül (25 mg/kg/gün) başlanır ve 7-10 gün devam edilir(22) Aprotinin 58 aminoasitli bir peptiddir. Sığır akciğerlerinden ekstraksiyon ve arıtma suretiyle elde edilir. Fibrinolizin aktivatörlerini ve fıbrinolizin etkisini inhibe eder. Ayrıca kininlerin oluşumunu sağlayan kalikreini inhibe eder. Aprotinin, Hageman faktörünün aktivasyonunu engeller; ayrıca, faktör VIII ve IX'u antagonize ettiği için 23

29 plazma tromboplastini oluşumunu ve protrombinin trombine dönüşümünü inhibe eder.(7) Hiperfibrinoliz durumlarındaki kanamalara karşı saatte bir ünite dozunda intravenöz yoldan kanama duruncaya kadar enjekte edilir. Plazmadaki yanlanma ömrü 150 dakika kadardır(7) GRF Yapıştırıcısı Değişik materyaller tarafından hemostazın tamamlanması mümkündür. Renal kapsülleri, periton zar fragmanlar, duramater, rezorbe olabilen hemostatik süngerler, altın yapraklar, kollagen doku greftleri bu materyaller arasında sayılabilir. Bu maddelerden istenen sonuç alınamaması biyolojik yapıştırıcılara karşı arayışları gündeme getirmiştir. GRF yapıştırıcısının bileşiminde yer alan maddeler: Jelatin: Kemiklerden kaynatma yoluyla elde edilen kollagenin protein özüdür. Doğada bulunmaz. Açık sarı renkte, saydam, kırılgan, kokusuz, tatsız plak veya toz şeklindedir. Rezorsin: Formaldehit varlığında bir fenol türevidir ki, su serbestleşmesiyle stabil zincirde kondanse olur. Beyaz kristal şeklindedir. Hava ve ışık ile temas ettiğinde pembe renge dönüşür. Düşük ısıda buharlaşır. Deri ve mukoza membranında irritasyon yapar. Formaldehit: %37'lik solüsyonu kullanılır. Renksiz sert kokulu bir sıvıdır. Mukoza membranında irritasyon yapar. Rezorsin, formol varlığında kondanse oldukça yer kaplayıcı tarzda etkili jelatin oluşumunda boşlukları doldurur. Daha sonra yapıştırıcı madde sert kauçuk benzeri elastikiyet kazanır. 24

30 Uygulanışı sırasında; 15 gr. jelatin, 5 gr. rezorsin, 20 cm3 distile su, %35'lik formol, ajitatör, benmari, 5 cm3'lük plastik enjektör, spongel, sorbacel, makas, presel, pamuk rulo ve vazelin kullanılır. Hazırlanışı: 15 gr. Jelatin 20 cc'lik distile su ile porselen kapsülde 10 dk. pişirilir. Sonra 60 C lik su banyosunda karıştırılarak, homojen hale getirilir. Toz şeklindeki 5 gr. Rezorsin ilave edilerek karıştırılır. 5 cc'lik enjektörlere doldurularak buzdolabında saklanır. 2 gün geçmeden kullanılamaz çünkü GRF içindeki hava kabarcıklarının elimine edilmesi gerekir. Diş çekimi yapılacağında %37'lik formaldehit ile GRF'nin polimerizasyonu sağlanır(23). Uygulanışı: Diş çekimi için aletler hazırlanırken jelatin-rezorsin solüsyonu içeren enjektör 45 C'lik benmari içine yerleştirilir. Vazokonstriktör içeren solüsyonla anestezisi yapılır. Bu sırada gode içerisine az miktarda formol konur. Çekim yeri boyutlarında spongel kesilir ve bu formole batırılır. Çekimden ve alveol küretajından sonra eğer gerekliyse, alveole bir kompres yerleştirilir. Bir yardımcı hastanın dilini ve dudaklarını ekarte eder. Tükrük emici ve pamuk rulolar yerleştirilir. Çevre dişeti de formol temasını gidermek için vazelinlenir. Alveoldeki kompres kaldırılır, alveol sıkı sıkıya formolsüz bir hemostatik sünger ya da rezorbe olabilen bir madde ile doldurulur. Bütün çekim yeri üzerine balımsı kıvamda jelatin-rezorsin karışımı bir kat yerleştirilir. Üzerine formol emdirilmiş sünger konur ve yerinde tutulur. Yapıştırıcı 1,5 dakikada polimerize olur, 25

31 klinikte normal olarak 2,5 dakika beklenir. Eğer yapıştırıcının çevresinde kanama noktalan kalmışsa biraz jelatin-rezorsin uygulanır, formollü sünger parçasıyla kapatılır. Sekonder kanamalarda, hemofili ya da antikoagülan ilaç tedavisi gören hastalarda dişeti ve diş tedavilerinde de aynı yöntemle kanama durdurulur. İlk günler hastalar yumuşak gıdalarla beslenmeli ve sıcak içeceklerden kaçınmalıdır. Ertesi günden itibaren kaynatılmış ve soğurulmuş su ve antiseptik karışımıyla ağzını çalkalaması söylenir günler arası GRF kendiliğinden düşer, altından skatrisyel doku gözlenir. Acil olarak dudak, dil ve gingiva yaralanmalarında, diş çekimi sonrası kesilmeyen kanamalarda da kullanılır. Resim 6: G.R.F Yapıştırıcı (Microva ) (24) 26

32 GRF'nin bazı kontrendikasyonlan vardır. İskemiye neden olabilir. GRF, alveolektomi gerektiren olgularda, doğal kavitelerde sıkı temasta olan dişlerde veya yüzün gevşek bağ dokuları ile temasta olan dişlerde uygulanmaz (23). Sonuç olarak bu hemostaz tekniği tüm hastalarda olduğu gibi konjenital kanama bozukluğu olan ya da gerçek hemofili hastalarında da rahatlıkla kullanılabilir(25) Bone Wax Cerrahi işlemlerde karşılaşılan en büyük problem kanamadan dolayı ortamın rahatça izlenememesidir. Ortamın kuruluğu için kemik mumu uygun bir hemostatik ajandır. Ethicanine tarafından üretilen Bone Wax yüksek oranda saflaştırılmış bal mumu bir yumuşatıcı ve isopropil palmitate'den oluşur. 1963'ten beri ortopedi ve nörocerrahlar tarafından kullanılagelmiştir. Bone Wax'ın periapikal, endodontik cerrahide kullanımı materyalin süngerimsi kemikten uzaklaştırılması sırasında problem yaratabilir. Ayrıca bu bölgede yıllarca kalabileceği de söz edilmiştir. Bone Wax'ın bir komplikasyonu kemik iliği içine doğru bastırıldığında akciğerlerde emboli oluşturmasıdır. Resim 7: Bone Wax (26) 27

33 Yapılan araştırmalar kemik mumunun kavite içerisinde kaldığı müddetçe hemostatik etkisini koruduğunu göstermektedir. Bone Wax kaviteden uzaklaştırıldığında postoperatif kanamalar oluşabilmektedir. Oluşan taze kan yara iyileşmesini kolaylaştırır. Kemik mumunun hemostatik etkisi mekaniksel tampon tesirinde, basınçla vasküler ağızların tıkanması şeklindedir. Sistemik olarak etkisinin olmaması kemik mumunu vazokonstrik türlere nispeten üstün hale getirmiştir. Yapılan işlemlerden sonra, çalışılan sahadan tüm mum artıkları temizlenmelidir. Yoksa kalan parçalar yabancı cisim reaksiyonuna yol açabilir(13) Fibrin Glue Fibrin yapıştırıcılar son yıllarda lokal hemostazın sağlanmasında, dokuların yapıştırılmasında ve yara iyileşmesine katkı sağlamak amacıyla yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Biyolojik yapıştırıcı olarak adlandırabileceğimiz Fibrin Glue (FG) aslında özellikle cerrahlar tarafından 2. Dünya Savaşı yıllarından beri kullanılmaktadır. Ancak hemorajik diyatezli veya hemofili benzeri hastalıklarda kullanımı son yıllarda gündeme gelmeye başlamıştır. Fibrin Glue tıpkı doğal koagulasyon mekanizmasında olduğu gibi fibrinojen ve trombinin kalsiyum desteği ve uygun ortamda bir araya getirilerek fibrin elde edilmesi, elde edilen bu biyolojik materyalin lokal yara iyileşmesi veya hemostaz desteği için uygulanması prensibi ile kullanılmaktadır. Hazır preperatlarda trombin kalsiyumla sulandırılırken fibrinojen genellikle aprotinin ile sulandırılmaktadır. Aprotinin FG içeriği içinde insan kaynaklı olmayan tek proteindir. Sığır akciğerinden elde edilmekte olup güçlü anti-proteaz etkisiyle fibrinolitik sistemdeki inhibe edici rolünden faydalanılmaktadır. Böylece fibrin 28

34 oluştuktan sonra vücudun fizyolojik fibrinolitik mekanizmasında oluşan fibrini hızlı eritmesini engellemekte ve lokal hemostaz desteklenmektedir. Fibrin Glue preperatlarına ilave edilmiş olan aprotinin de fibrinolitik inhibisyonla erken yıkımı engelleyecek böylece yara iyileşmesine fırsat verecek zaman sürecinin uzamasını sağlayacaktır. Kesi yerinde yaklaşık 48 saatte önemli oranda yara iyileşmesi sağlandığı bildirilmektedir. (22) Resim 8: Fibrin Sealant (Tisseel ) (27) Rakocz ve ark. 80 hastalık serilerinde diş çekimlerinde Beriplast (Behring) adlı ticari FG preperatın kullanmış ve başarılı sonuçlar bildirmişlerdir. Faktör kullanılmadan FG ve lokal traneksamik asit desteği ile hastaların sadece %12 sinde kanama olduğu bildirilmektedir. Ancak kanama komplikasyonunun minimale inmesi için tanımlanan protokolde en fazla tek doz faktör konsantresi kullanılmaktadır. Hasta ağır hemofili bile olsa çok özel cerrahi operasyonlar haricinde daha fazlasına gerek olmamaktadır. Fibrin Glue ile bildirilen ciddi komplikasyonlardan viral bulaş dışında tamamen bovin trombin suçlanmaktadır. FG kullanılan hastalarda anti-faktör-v antikorlarının ortaya çıkması ve ciddi kanama kliniği vermemesi hiç de nadir bir komplikasyon değildir. FG preperatlarına ne kadar viral inaktivasyon işlemi 29

35 uygulansa da viral bulaş açısından %100 güvenli görülmemektedir. Plazma kullanılarak hazırlanan home-made fibrin glue ile bile HIV virüsü bulaşı rapor edilmiştir. Günümüzde kullanılan modern preparatlarda bu risk yoktur, ancak HCV, HAV ve parvovirus açısından risk teorik olarak devam etmektedir. Bununla birlikte Fibrin Glue ya bağlanan herhangi bir virüs bulaşı Avrupa ülkelerinden rapor edilmemiştir. Hatalı Fibrin Glue kullanımı ile anaflaktik reaksiyonlar bildirilmektedir. Anti-faktör V antikorları gelişimine bağlı sekonder hemorajiler, post-op adezyon ve brit gelişimi, hipotansiyon, trombo-embolik olaylar da yan etkiler arasındadır. (22) Celox Dünya çapında, deniz ürünleri üreticisi şirketler tarafından büyük miktarda yengeç ve karides kabuğu değerlendirilmeden çevreye atılmaktadır. Özellikle son yıllarda atıkların yeniden değerlendirilmelerinin gündeme gelmesiyle birlikte, kabuklu su ürünleri çürümeye bırakılmak yerine, kimyasal veya biyolojik yöntemlerle yeniden değerlendirilmekte ve yeni ürünler elde edilmektedir. Bu şekilde edilen ürünlerin başında kitin ve başlıca türevi olan kitosan gelmektedir(28). Doğal bir polisakkarit olan kitosan genellikle kitinin parsiyel deasetilasyonundan çıkarılan çok yönlü bir biopolimerdir. Bioçözünürlüğü, biouyumluluğu, toksik olmaması, antimikrobiyal aktivitesi ve hemostaz gibi üstün biyolojik özelliklere sahip olduğu belgelenmiştir. Gittikçe antimikrobiyal bir madde, yenilebilir yiyecek paketleme malzemesi, yara iyileştirme sargısı da dahil olmak üzere geniş bir uygulama alanı içerisinde umut verici bir aday olarak düşünülmektedir. Ayrıca ilaç dağıtım hizmetlerinde ve kumaş mühendisliğinde kullanılmaktadır(29). 30

36 Kitosan, medikal tekstiller alanında oldukça önem kazanmıştır. 1960'ların ortalarından beri Japonya basta olmak üzere pek çok Asya ülkesinde bu konuda çalışmalar yapılmaktadır. Özellikle yara tedavisinde doku sağlanması için kitosan oldukça yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Ayrıca, medikal yapay deri, cerrahi dikiş iplikleri, yapay kan damarları, kontrollü ilaç salımı, kontakt lens yapımı, yara bandı, sargı bezi, kolestrol kontrolü (yağ bağlayıcı), tümör inhibitörü, antifungal, antibakteriyel ve hemostatik etki göstermesi vb. şeklinde sıralanabilmektedir(30). Kitosan, hemostatik özellikte bir polimerdir. Hemostatik mekanizması klasik pıhtılaşmadan bağımsız olup eritrosit hücre membranı ile kitosan arasındaki etkileşmeye bağlıdır. Tavşanların dillerinde yapılan kesiklerde kitosan uygulanan grupta, kitosan içermeyen çözelti uygulanan gruba göre kanama zamanında azalma olduğu gösterilmiştir. Kitosan sülfat ve karboksil grupları eklenmiş kitosan sülfat türevlerinin ise heparine benzer yapı göstermeleri nedeniyle koagülan özellikte olan kitosanın aksine antikoagülan etkisi bulunmaktadır (31,32). Kitosan esaslı hemostatik maddelerden günümüzde en çok kullanılanı CELOX tur. Celox Kanama Durdurucu, vücut dışı yaralanmalar, travmatik kesikler, diş operasyonları, spontan ya da cerrahi girişimler sonrası oluşan minör ve majör kanamaların durdurulmasında kullanılan tıbbi bir üründür. FDA ndan ruhsatlı ve 93/42/CE - Tam Kalite Belgesiyle vücut içinde kullanılır bir hemostatik ajan statüsündedir(33). Kanama Durdurucu Celox'un bulunmasında etkin rol alan bilim adamı Edwim Lee Johnson'nun Washington eyaletinin değişik okyanus kıyılarında yaptığı şaşırtıcı gözlemleri sonucunda bulunmuştur. Sahil boyunca parçalanmış ve bacakları 31

37 kopmuş yengeçlerin herhangi bir kanamaya maruz kalmadıklarını tespit ettikten sonra araştırmalarını bu yönde yoğunlaştıran Dr. Edwim Lee Johnson, yengeçlerin kanamalarının olmadığını ve de yaraların hızlı, temiz ve sorunsuz iyileşmesinin nedeninin crustaceousların kabuklarındaki kitosan maddesinin olduğunu belirledikten sonra CELOX Kanama Durdurucu'nun geliştirilmesi için çalışmalara başlamış. Haziran 2006 tarihinde de FDA'den onay alarak kanama durdurucuyu bulmuştur. Celox markasının anlamı hücre kitlemedir(33). Ürünün ilk kullanıcılarının silahlı kuvvetler olması yapılan birçok araştırmaların askeri kökenli hastaneler olması dikkat çekmektedir. Özellikle ABD donanmasının bağımsız çalışmasında 48 denek femoral arter tam kesisini p=0,001 olmak kaydıyla %100 durdurması, 180 dakika süresince tekrar kanama yapmaması ve ürünün anti bakteriyel, anti mikrobik ve fungisit olması ürünün ABD, NATO ve birçok ülkenin silahlı kuvvetlerinin envanterine girmesini sağlamıştır(34). Ülkemizde bu ürünle ilgili ilk çalışma 2007 yılında DEÜTF Deney Hayvanı araştırmaları etik kurul izni alındıktan sonra 9 Eylül Üniversitesi, Alsancak Devlet Hastanesi ve Celal Bayar Üniversitesinden araştırmacılar tarafından yapılmıştır. En iyi ilk 6 bilimsel çalışma arasına giren çalışmada 35 kg ağırlığındaki 14 denek üzerinde femoral arter tam kesinini %100 durdurduğu tespit edilmiştir. Ayrıca GATA Askeri Hastanesinin Acil Tıp Anabilim Dalında görevli olan bilim adamlarının bağımsız çalışmasında da kanama durdurucu olarak olumlu rapor almıştır.(35,36) Çetingül ve arkadaşları tarafından Ege Üniversitesi Dişhekimliği Bölümü nde yapılan klinik çalışmada, Celox kullanımı sonunu kemikten gelen pulsatif kanama kısa zamanda durdurulmuştur.(37) 32

38 Resim 9: Operasyondan hemen sonra (37) Resim 10: Celox uygulamasından sonra (37) 33

39 Resim 11: Celox uygulanmasından 5 gün sonra (37) Yapılan çalışmada, 43 bölgesinden bir miktar kemik kaldırılmıştır. Bu işlem sonrasında operasyon sahasında pulsatif bir kanama oluşmuşur. Ayrıca 43 numarada tek duvarlı kemik defektinden dolayı çekim yapılmıştır. Hem pulsatif kanama bölgesine hem de çekim bölgesine uygulanan Celox kısa bir sürede kanamayı durdurmuştur. Üzeri periodontal pat ile kapatılan operasyon sahasında 5 gün sonra yapılan kontrolde normalden daha hızlı oluşmuş bir iyileşme görülmüştür.(37) Ürünün granüler yapısı sıvı formunda bulunan birçok kanama durdurucunun sebep olabilecek emboli riski yoktur. Sıvı ve ıslak formdaki kanama durdurucular ABD, NATO ve birçok silahlı kuvvetler tarafından diskalifiye edilmiştir. Nemli havada ve ıslak zeminde etkinliğini kaybetmemektedir.(38) Xie ve arkadaşları, parsiyel nefrektomi ve vena cava inferior yara onarımına yönelik laparoskopik cerrahi ameliyatlarıyla kitosan bazlı hemostatik sargı 34