hemogram Dr. Tiraje Celkan Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 2018

Transkript

1 hemogram Dr. Tiraje Celkan Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 2018

2 CBC= hemogram Lab tetkiklerinin kralı En sık WBC bakılıyor Bakteriyel enf göstermede >15 X109 %38-86 duyarlık ve %53-85 özgüllük NPV %89-98 PPV %6-46

3 Hangi tetkikleri istiyoruz

4 Cihaz Çalışma Prensipleri Elektriksel İmpedans, Işık saçma teknolojisi (optical scatter), saçılan ışığın miktarının ve tipinin (difraksiyon, refraksiyon ve refleksiyon) analizi ile hücrelerin sayısı ve boyutunun saptanması, granülasyonu İkisi bir arada, Peroksidaz ve floresans 4 boyama tekniği

5 Gelişen teknoloji, her geçen gün yeni bir parametre

6 Hemogram nedir Ölçülen parametreler Hb, MCV, RBC Hb absorbans spectrofotometre ile Trombosit, WBC Hesaplanan parametreler MCH, MCHC, and hematocrit

7 Cihazla sayım Uyarılar (Flag???) Cihaz problemleri Analitik etkileşim Normalde olmayan hücrelerin varlığı

8 Elektronik Sayıcıların Güvenirliliği Coefficient variation (CV) Hücre tipi Manuel Elektronik yöntem (%) (%) Eritrosit ±11 ±1 Hb ±2 <1 Hct ±2 ±1 MCV ±9.5 <1 Lökosit ±16 ±1.5 Retikülosit ±33.9 ±5 Trombosit ±22 ±2 sayıcı Genişletilmiş lökosit formülü (bazofil, monosit sayımı,yenidoğan kan sayımı Mükemmele yakın doğru sonuç Daha az güvenirlilik 8

9 Tam Kan Sayımı İçin Hata Kaynakları Aç karnına alınmasına gerek yok. Uzun süreli turnike uygulanması (hemokonsantrasyon), Kapiller veya venöz kan, Antikoagülan kaynaklı hatalar, yanlış tüp Yetersiz veya fazla antikoagülan, Yetersiz karıştırma, Laboratuvara geç ulaştırma veya geç çalışma, Diürnal değişim, postür, 9

10 Yetersiz karıştırma En az 2 dak. mekanik karıştırıcıda Elle 8 10 kez (kan alınır alınmaz), Hemen çalışılmayacaksa mekanik karıştırıcıda bekletme, +4 C de saklanmışsa önce oda ısısına getirilip sonra karıştırılması gerekir, Özellikle trombosit sayısını etkiler (kolay agregat oluşturma özelliği) Dacie and Lewis, Pract Haematol

11 Ne Kadar Sürede Analiz? I Laboratuvar ortamında (oda ısısında) veya +4 C de 24 saat süre bekletildiğinde özellikle sayısal değerlerde belirgin bir değişim olmadığı, Diğer parametreler oda ısısında 6 saat, +4 C de 24 saat stabil kalmakta, En az stabil olan parametre MPV, 2 6 saat içinde Retikülositler oda sıcaklığında 1 2 gün, +4 C de 3 5 gün, Yıldız İ, Anemiler

12 Ne Kadar Sürede Analiz? II Örnekler oda ısısında ortalama 3 7 gün MCHC iki gün sonra azalıyor arasında bekletilmiş, En az etkilenen parametre MCH Isı veya Bekleme eritrositlerde şişme.mch azalır.hipokromi artar Her gün bir kez sayım yapılmış, Hb, eritrosit ve MCH 7 gün, Lökosit sayısı 3 gün, Trombosit sayısı 4 gün boyunca stabil, MCV, MPV, Hct ve RDW nin arttığı,, Gulati GL, Arch Pathol Lab Med

13 Diürnal Postural Değişim Hb ve eritrositlerde değişim ~%3, retikülositlerde %20, Total lökosit ~%14, nötrofil ~%10, Lenfositler ~%14, eozinofil ~%20 Trombositlerde ~%5 Postural değişim plazma volüm ilişkisi, Sabah ve istirahatta minimum sayılar, Dacie and Lewis, Pract Haematol

14 Kapiller-Venöz Kan Farkı Eritrosit, Hct, ve Hb değerleri kapiller kanda hafif yüksek, Manuel Hct> hemogram Hct Total lökosit Hct takiplerinde ve nötrofil!!!!!!! sayısı ~%8 Monosit sayısı ~%12 Trombosit sayısı ~%9 Çocuk hekimleri!!!!!! Özellikle yenidoğanda Daae LNW, J Clin Lan Invest

15 Kan Sayımı aletini etkileyen durumlar Soğuk aglütininler (RBC,HCT,MCV ) Lipemi ve ikter (Hb,MCH,MCHC ) Hemoliz (RBC,HCT,MCHC ) Anormal Hb (WBC, Hb ) Mikrosit (RBC ) Eritroblast (WBC ) Trombosit kümesi (PLT,WBC ) WBC> (Hb, RBC, HCT Bekletilmiş kan (MCV,Plt,MPV )

16 Çevresel Kan Yayması Ne Zaman İncelenmeli? MCV Parametre RDW >%16 Sonuç <70, >100 fl (yeni doğanlar hariç) Lökosit <3000, >11.000/mm 3 Trombosit < , > /mm 3 Eozinofil >%10 Bazofil >%3.5 Her hemogramda PY mutlaka bakılmalı Uyarı varlığı: blast, eritroblast, trombosit kümesi, immatür granülosit, atipik lenfosit, Lökosit formülü rapor edilmediğinde Trombosit sayısının kontrolünde, eritrosit inklüzyon cisimciklerinin araştırılmasında, malarya, filarya veya tripanozom gibi infestasyonlarda

17 Yeni Otomasyon parametreleri CHCM : cellular Hb concentration mean HDW : Hb distribution width, anizokromi PDW : Platelet distribution width

18 Her hemogramda Eritrositler Lökositler nötrofiller Trombositler Bakılmalı!!!!!!!!! Yaş bilinmeli MCV alt sınır: 70+yaş.. MCV üst sınır: 84+ (yaşx0,6)

19 Normali bilmeden, anormal değerlendirilemez

20 Anemide eritrosit indisleri 1930 Wintrobe

21 Kurallar 3ler kuralı ESX3= Hb HbX3=Hct 5ler kuralı İlk 5 gün PNL>lenfo 5gün-5 yaş lenfo>pnl

22 Hb Siyanmethemoglobin yöntemi ile fotometrik -2SD ortalama YD ay ay yaş yaş >15 e 13 >15 K 12 Gebe 11

23 23

24 Mean Corpuscular (Cell) Volume Ortalama Eritrosit Hacmi Direkt olarak ölçülen parametre, Anemilerin morfolojik sınıflamasında önemli, Yüksek lenfosit sayısı, Hiperglisemi MCV 24

25 Eritrosit Histogramları R B C S a y ı s ı % Parçalanmış eritrositler R B C S a y ı s ı Eritrosit aggregatlarısoğuk MİKROSİTOZ < aglütininler Volüm (flt) MAKROSİTOZ > R B C S a y ı s ı % Volüm (flt) Volüm (flt) Sideroblastik anemi 25

26 MCV (OEH) mean corpuscular volume Normal erişkin fl ( 3) Yenidoğan yaş yaş yaş SD ortalama

27 RDW RDW CV: %14, RDW SD: 45 flt Mikrositozla seyreden anemilerin ayırıcı tanıda, DEA RDW artmış β talasemi taşıyıcılığında normal, Anemi başlangıç evre RDW değeri yükselmekte, 100 Y ü z d e 20 % RDW CV (%): (SD MCV)x100 RDW SD (fl) Volüm (fl) Yıldız İ, Anemiler

28 RDW. Ölçüm???

29 RDW????? Besinsel Mikrositoz ve normal RDW. Thalasemi minor yada KHA Mikrositoz ve RDW yüksek. DEA Normositik anemi ve RDW yüksek.hemoglobinopati, erken evre DEA & diğer? Birçok beta ve alfa talasemide..rdw yüksek DEA da.rdw normal

30 Hindistan 2091 çocuk RDW

31 Diğer hastalıklar ve eritrosit indisleri RDW Metaanaliz yaşlı hasta RDW nin her %1 artışı.. Ölüm risk artışı %14 RDW..enflamasyon ve oksidan marker.il-6 ve selenyum etkisi ile RDW de değişim KVS hastalıklarında. Kalp yetmezliği olan hastalarda her çeşit ölümde bağımsız bir risk faktörü Benzer şekilde yoğun bakım hastalarında eks göstergesi MI hastalarında anemi varlığından bağımsız olarak kötü sonuç Gram negatif bakteremisi..eks olanlarda RDW yüksek Sistolik ve diastolik tansiyonla paralel giden değerler Travma, enflamasyon ve oksidan hasarlarda RDW artıyor anemi olmaksızın

32 Retikülosit Genç eritrositler Manuel sayımda daha doğru sonuç Işık saçılım teknolojisi ile, Sayı ve matürasyon değerlendirme Normal değer %0.5 2, bin/mm 3 normal değer, >Yüz bin/mm 3 değerlerde hemoliz veya tedavi edilmekte olan anemiler, 32

33 Yeni Retikülosit Parametreleri Retikulosit % si MCV de artış Ret %18 hasta MCV+18!!!!!! İmmatüre retikülosit fraksiyonu (IRF) Retikülosit İndeksleri MCVr CHr HDWr CHCMr Erken dönem demir eksikliği, Eritropoezin yapılanmasında erken dönem göstergesi Kök hücre naklinde kemik iliğinin yeniden yapılanmasında (engrafmanında) erken gösterge 33

34 Ret ve indis Alet retikülosit. Gözle sayım Özel boyalar fluorescence (siyanin, Abbott; Thiazole orange, Horiba; polimetilen, Auramine 0, Sysmex metilen mavisi,oxazine 750, Beckman-Coulter ve Siemens) immature reticulocyte fraction (IRF), retikülosit Hb içeriği (CHr, Ret-He), Retikülosit volumü IRF. Engrafman erken bilgisi önemi??? Ret-He.. DEA da ve demir tedavi cevap izlemede, talasemilerde yararı yok Dializ hastalarında: CHr IV demir tedavi.. gereksinimini.yararlı.ama ESA kullanımını azaltıp-arttırmada yararı?? Böbrek hast anemisi :: Retikülosit Hb, ferritin index ve serum hepcidin belki gelecekte???

35 Kim gerçek anemik??

36 Anemi??

37 Hb mi hct mi Hb daha değerli Hct aletle hesaplanan Yanlış olarak anemik olma olasılığı fazla!!!!!!!!!

38 Anemic or not 1600 çocuk Hb (27.6%) Hct (40.8%) P<0.001

39 En değerlisi?? MCHC iü hayattta 18. haftadan itibaren sabit <32>36!!!!!!! H:Sfereositoz değilse alet kalibre ettirt MHC.. En az hatalı en değerli HB ve eritrosit saysından elde

40 MCH Unutulmuş Pek kullanılmayan Artık en değerli kabul edilen MCV ve MCHC : ısı ve bekleme ile değişir Retikülosit varsa MCV büyür.mchc küçülür MCH retikülosit oluşum sırasında HB yapımının sonlanması ile bir değere ulaşır ve sabitlenir MCH nin dağılım göstergesi CHDW Siemens Anemi değerlendirirken MCV ve RDW yerine MCV ve MCH uyumuna bakmak daha değerli

41 flebotomi Gönüllüler tekrarlayan flebotomiler MCV ve RDW geç gelişiyor Hipokromi gösteren HDW, MCHC ve MCH ilk bozulan

42 MCV//MCH

43 MCV- MCH bakarak!!! MCV yüksek ama MCH düşük.hb E hastalığı B12-folik asit ve aynı anda DEA veya TT olan bir olguda olabilir Mikrositik hiperkromik eritrositte olabilir. herediter kserositozda MCH artmış, MCV normal ve MCHC artmış Düşük MCH. Talassemi ve DEA MCH>32 pg..stress eritropoez Yüksek MCV stres eritropoez

44 Hipokromi MCV düşük Hipokromi MCV düşük..yanlış HCT düşük Özellikle yanlış anemi tanısı demir eksikliği Kronik hast anemisi Kronik böbrek yetm Hiperglisemi. MCV, Hct yanlış yüksek. MCHC düşük. >glukoz 20 mmol/l HbH/Constant Spring de hem hipokromi hem makrositoz var Hb H dan ayırmada yardımcı

45 MCV ve hipokromi DEA ve th taşıyıcılığını ayırt etmek Akademik merak MCV küçük belirgin >hipokromi.tt Hipokromi>MCV DEA

46 mikro/hipokromi oranı % Mikrositoz <60 fl olan eritrosit oranı Hipokromi.. < 28 g/dl olan eritrosit oranı <1..DEA >1. TT Normal kişide MCV <72 fl ortamdan temizlenme, yıkım fl. β thalassemia trait ve DEA da eritrosit yıkımı hb miktarı, volüm ile ilişkili

47 Thalasemi minör/ DEA The Mentzer index < 13 thalasemi >13 DEA MCV / ES Hesap gerek..doktor faktörü

48 Türkiyeden çalışma

49 Değişik Formüller

50 Mini mentzer RBC sayısı > / L -TT(5.56±0.4) & DEA DA (4.84 ± 0.59; < 0.05) Duyarlık yüksek (94.8%) Özgüllük düşük (70.5%) DEA da % TT & IDA çok iyi değil

51 Mentzer Indeksi

52 Mentzer indeksi.%91

53 h. Sferositoz & CDA Mikrosferosit ve artmış ozmotik frajilite.yanlışlıkla HS tanısı Anizositoz artmış RDW. CDA da daha sık Anizkromi..yani artmış HDW.HS RDW/HDW >5.34..CDA.%89 duyarlık %70 Özgüllük

54 Yenilikler.genetik Yeni indisler : sistosit ve parçalanmış eritrosit Sysmex ve Siemens.. <30fl olan hücre sayımı!!!! Trombosit.. refraktif indeksi farklı Hipokromi varsa hatalı sonuç!!!!!!! Genetik çalışmalar: En büyük araştırma. genome-wide association studies GWAS bireyde inceleme 75 farklı gen eritrosit parametreleri ile ilişkili MCH, MCV, ve MCHC genetikle ilişkili single-nucleotide polymorphism (rs ) transmembrane protease serine 6 gene (TMPRSS6)..düşük serum demiri ve artmış RDW Çoğu demir ile ilişkili kimisi ise demirden bağımsız eritropoezde etkili

55 Normal TKS Raporu Lökosit Saçılım grafisi Sitogram Eritrosit Sayısal değerler Histogram Trombosit 55

56 Histogramlar!!!

57 Histogram okuma

58 Lökosit Alt Tiplerinin Analizi 58

59 Lökosit Alt Tiplerinin Analizi 59

60 M.Demir-Hemogram İç Hast

61