Refleks test uygulamaları: Hollanda deneyimleri (Reflex and reflective testing) Doç. Dr. Ayșe Y. Demir

Transkript

1 Refleks test uygulamaları: Hollanda deneyimleri (Reflex and reflective testing) Doç. Dr. Ayșe Y. Demir

2 Tanımlar Refleks test uygulaması protokol otomasyonu TSH st4 PSA: 4-10 μg/l spsa hipokalemie <2.5 mmol/l magnesyum Reflektif test uygulaması Biyokimya uzmanının değerlendirdiği (hastanın laboratuvargeçmişi ve ulusal/uluslararası kılavuzlar bazında) yorum ve önerilerde bulunduğu gerekiyorsa ekstra testlerin eklediği

3 Clin Chem 1996, 91 Değişen ve gelişen klinik biyokimya ortamında beş ana yeterlilikten biri (main competence) Klinik beceriler: konsültan ve eğitmen olarak rol alması, özellikle test seçimi, test mantığı ve test yorumlanması konularında

4 Clinica Chimica Acta 2003; 125 Laboratuvar hizmetlerinin uygunsuz ve yanlış kullanımının, biyokimya uzmanlarının konsültasyonu ile çözümlenebileceği Yakın gelecekte bilgiye dönüşmüş laboratuvar verilerinin rutinin bir parçası olacağı

5 Refleks ve reflektif test yaygınlaşıyor J Clin Pathol 2004 Ann Clin Biochem 2005 Ann Clin Biochem 2006 J Clin Pathol 2009 Ann Clin Biochem 2010

6 IFCC Laboratuvar Hataları ve Hasta Güvenliği Ç.G. (2013) İngiltere de QC- akreditasyonun bir gerekliliği

7 Hollanda ve refleks/reflektif test uygulamaları Refleks test: 1. basamağa yönelik evidenced based guidelines çerçevesinde rasyonel istem kılavuzu ( ) 0 Laboratuvar istemi: Rule-out veya screening Düzenli olarak beklenmedik patolojik sonuçlar Tamamlayıcı ek testler

8

9 Hollanda ve refleks/reflektif test uygulamaları H & W 2010 Aile Hekimleri patolojik sonuçların %50 sini normal olarak yorumluyorlar.

10 Nasıl iyileştirebiliriz? kılavuzlar temel alınarak: lojistik, ekonomik ve etkin Reflektif test: Anemie tanısı Hemochromatosis Kanama diyatezi Allerji tanısı Moleküler tanı

11 Uygulamadan örnekler

12 Erkek hasta, 67y İstem: Hemogram kontrolü, vitamin B12 Referans aralığı ESR 1-30 mm/saat 5 hemoglobin 8,5-10,0 mmol/l 7,4 MCV fl 83 lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 6,5 trombosit e 9/l 429 aktif vitb12 >21 pmol/l 110

13 Erkek hasta, 67y İstem: Hemogram kontrolü, vitamin B12 Referans aralığı ESR 1-30 mm/saat - 5 hemoglobin 8,5-10,0 mmol/l 8,4 7,4 MCV fl MCH 1,6-2,2 fmol/l 2,04 1,62 lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 8,9 6,5 trombosit e 9/l aktif vitb12 >21 pmol/l den itibaren MCV, MCH azalma, trombositoz Öneri: ferritin

14 Erkek hasta, 67y İstem: Hemogram kontrolü, vitamin B12 Referans aralığı ESR 1-30 mm/saat - 5 hemoglobin 8,5-10,0 mmol/l 8,4 7,4 MCV fl MCH 1,6-2,2 fmol/l 2,04 1,62 lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 8,9 6,5 trombosit e 9/l 2, ferritin µg/l 4,0 aktif vitb12 >21 pmol/l Yorum: Demir eksikliği: nedene yönelik tanı endikasyonu vardır (örneğin: gastrointestinal kanama, yetersiz beslenme veya malabsorpsiyon, vs.) Demir takviyesi ve 4 hafta sonra kontrol.

15 Erkek hasta, 67y İstem: Hemogram kontrolü, vitamin B12 Referans aralığı ESR 1-30 mm/saat hemoglobin 8,5-10,0 mmol/l 8,4 7,4 7,9 MCV fl MCH 1,6-2,2 fmol/l 2,04 1,62 1,84 lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 8,9 6,5 7,4 trombosit e 9/l 2, ferritin µg/l 4,0 26 aktif vitb12 >21 pmol/l retikülosit 0,020-0, e 12/l 0, : adenokarsinom nedeni ile duedonumreseksiyonu 2014: sonu düzenli diyare ve rektal kan kaybı şikayetleri Demir takviyesine devam

16 Kadın Hasta, 55y Hemogram, kan yayması, kreatinin ve yıllık DM-2 protokol Referans aralığı Hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 7,9 5,9 MCV fl Kan yayması Makrositer eritrositler, anizositoz, hipersegmentasyon Öneri: vitamin B12, folik asit

17 Kadın Hasta, 67y Hemogram, kan yayması, kreatinin ve yıllık DM-2 protokol Referans aralığı Hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 7,9 5,9 MCV fl Kan yayması - Makrositer eritrositler, anizositoz, hipersegmentasyon Vitamin B12 >21 pmol/l - <10 Folik asit 7-45 nmol/l - 3,9 Yorum: Makrositer anemi, nedeni vitamin B12 ve folik asit eksikliğidir. Makrositozlu hastaların %30 unda vitamin B12 ve folik asit eksikliğine rastlanmaktadır.

18 Kadın hasta, 77y, halsizlik Referans aralığı ESR 1-30 mm/saat 38 hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 6,5 hemotokrit 0,36-0,48 l/l 0,32 eristrosit 4,0-5,20 10 e 12/l 3,46 MCV fl 91 RDW fl 43 lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 6,3 trombosit e 9/l 881

19 Kadın hasta, 77y, halsizlik Referans aralığı ESR 1-30 mm/saat 38 5 hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 6,5 8,6 hemotokrit 0,36-0,48 l/l 0,32 0,42 eristrosit 4,0-5,20 10 e 12/l 3,46 MCV fl RDW fl 43 lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 6,3 trombosit e 9/l 881 Öneri: ferritin, demir, transferin, ZPP, vitamin B12, folik asit, gerekirse LDH, direkt Coombs, haptoglobin, retikülosit

20 Referans aralığı ESR 1-30 mm/saat 38 5 hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 6,5 8,6 hemotokrit 0,36-0,48 l/l 0,32 0,42 eristrosit 4,0-5,20 10 e 12/l 3,46 89 MCV fl 91 RDW fl 43 Yorum: lökosit 4,5-11,0 10 e 9/l 6,3 Normositer anemi, neden: iki patolojinin kombinasyonu trombosit e 9/l 881 muhtemeldir demir 9-30 µmol/l 6 -kronik/aküt hastalığa bağlı anemi ve ferritin µg/l 699 -immün transferinolmayan hemolitik 2,0-3,6 g/l anemi, 2,1 örn. mekanik nedenler (suni kalp kapağı) veya eritrosit enzim yetersizlikleri. çinko protoprofrin 0,05-0,35 mm/m Hb 0,33 aktif vitb12 >21 pmol/l 101 folikasit 7-45 nmol/l 27,5 Laktat dehidrogenaz IU/l 310 direkt coombs negatif Negatif haptoglobin 0,4-3,2 g/l 0,3 retikülosit 0,020-0, e 12/l 0,132

21 CITO (acil) Kalsiyum istemi Referans aralığı Kalsiyum 2,15-2,55 mmol/l 2,05

22 CITO (acil) Kalsiyum istemi Referans aralığı Kalsiyum 2,15-2,55 mmol/l 2,05 2,05 Albumin g/l 37 Calcichew: kronik gastroenterit ve düşük kalsiyum. Kontrol aile hekimi ve Gastroenteroloji polikliniğine sevk Öneri: magnezyum ve fosfat

23 CITO Kalsiyum Referans aralığı Kalsiyum 2,15-2,55 mmol/l 2,05 2,05 Albumin g/l 37 Fosfat 0,80-1,45 mmol/l 0,9 Magnezyum 0,70-1,05 mmol/l <0,1 D Yorum: Düşük ölçülemeyen düzeyde magnezyum, panik değer Muhtemelen protonpompa inhibitörleri ve/veya diyareye bağlı Calcichew etkisiz magnezyum takviyesi olmadan.

24 Erkek hasta, 70y Genel tarama, halsizlik Referans aralığı ESR 1-30 mm/saat 70 Kreatinin µmol/l 72 ALAT 5-45 IU/l 17 GGT 5-55 IU/l 26 Albumin g/l 27

25 Erkek hasta, 70y Genel tarama, halsizlik Referans aralığı ESR 1-30 mm/saat 70 Kreatinin µmol/l 72 ALAT 5-45 IU/l 17 GGT 5-55 IU/l 26 Albumin g/l 27 Total protein g/l 91 Serum protein elektroforezi ve immünfiksasyon

26 Erkek hasta, 70y Genel tarama, halsizlik Referans aralığı ESR 1-30 mm/saat 70 Kreatinin µmol/l 72 ALAT 5-45 IU/l 17 GGT 5-55 IU/l 26 Albumin g/l 27 Total protein g/l 91 IgM 0,4-2,3 g/l 26 Yorum: M-proteinemi (IgM ve kappa ) Hematolojiye sevk

27 Erkek hasta, 40y Genel tarama: hemogram, kreatinin, Na/K, Ca/P, TSH Referans aralığı Hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 9,2 Kreatinin µmol/l 130 Sodyum mmol/l 129 Potasyum 3,5-5,1 mmol/l 4,2 Albumin g/l 35 Hiponatremi hastada daha önce saptanmamış. Öneri: osmolalite ekle

28 Erkek hasta, 40y Genel tarama: hemogram, kreatinin, Na/K, Ca/P, TSH Referans aralığı Hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 9,2 Kreatinin µmol/l 130 Sodyum mmol/l 129 Potasyum 3,5-5,1 mmol/l 4,2 Albumin g/l 35 Osmolalite mosmol/kg 308 Yüksek osmolalite: glukoz eklenir

29 Erkek hasta, 40y Genel tarama: hemogram, kreatinin, Na/K, Ca/P, TSH Referans aralığı Hemoglobin 7,8-10,0 mmol/l 9,2 Kreatinin µmol/l 130 Sodyum mmol/l 129 Potasyum 3,5-5,1 mmol/l 4,2 Albumin g/l 35 Osmolalitet mosmol/kg 308 Glukoz 4,0-7,8 mmol/l 27 Yorum: Hiperosmolar hiperglisemi: de novo Diabetes Mellitus

30 35y, Kadın hasta, sekonder amenore, subfertilite 1y Referans aralığı , 10:45 LH Mens.faza bağlı IU/l 3 FSH Mens.faza bağlı IU/l 5 PRL <0,60 U/l 11,20 TSH 0,35-5,0 miu/l 3,7 ft pmol/l 11,6 Cortisol Bioritme bağlı µmol/l 0,39 ACTH ng/l - GH Bioritme bağlı miu/l - IGF-1 Yaşa bağlı ng/ml - Öneri: diğer hipofiz as hormonları ekle. Yorum: sonuçlar makroprolaktinomla uyumludur. Ancak uygun test materyalinin olmaması nedeni ile ACTH ve GH çalışılamamıştır. Endokrinoloğa sevk.

31 35y, Kadın hasta, sekonder amenore, subfertilite 1y Referans aralığı , 10: LH Mens.faza bağlı IU/l 3 4 FSH Mens.faza bağlı IU/l 5 4 PRL <0,60 U/l 11,20 0,2 TSH 0,35-5,0 miu/l 3,7 - ft pmol/l 11,6 - Cortisol Bioritme bağlı µmol/l 0,39 0,47 ACTH ng/l - 85 GH Bioritme bağlı miu/l - 7,7 IGF-1 Yaşa bağlı ng/ml (p3-p50)

32 Sonuçların onaylanması (Authorisation Procedure) (Ultra)patolojik sonuçlar Delta-check

33 LIS seviyesinde LIS-bağlantılı yazılımlar

34 Klinisyenler ne düşünüyorlar? Positief etki (%53) Etkisiz ama faydalı (%46) Etkisiz faydasız Negatif etki Oosterhuis et al 2009 NtvG

35 Klinisyenler ne düşünüyorlar? Positif etki (%53): tanı veya tedavi sürecinde hızlanma %38 sevkte hızlama %29 tedavi değişikliği %18 Ek tanı (örn echo-karaciğer) %16 Ek tanıya gerek duyulmaması %5 Diğer (hastalığın daha iyi anlaşılması) %19 Oosterhuis et al 2009 NtvG

36 Hastalar ne düşünüyorlar? Paterson et al. Ann Clin Biochem 2006, Basamak (%) Poliklinik (%) Reflektif Test Muayene sonrası ve kan alma öncesi, yapılacak testler hakkında bilgi aldığını düşünen İzni olmadan herhangi bir laboratuvar testinin yapılmasını istemeyen Herhangi bir NHS hekiminin (aile hekimi veya laboratuvar hekimi) tanı ve tedavisini kolaylaştıracak herhangi bir uygun laboratuvar testini ekleyebileceğini onaylayan Paterson et al. Ann Clin Biochem 2006, 43

37 ÖZET Hasta için: Daha hızlı tanı Daha az kan alma anları Daha etkin ve verimli tanı süreci Klinisyen için: Destekleyici hizmetin artması Sonuçların doğru yorumlanmasında destek

38