Bir Üniversite Hastanesinde Zekâ Gerili i Tan s Konulan Çocuk ve Ergenlerde Psikiyatrik ve Organik Efl Tan lar

Transkript

1 Bir Üniversite Hastanesinde Zekâ Gerili i Tan s Konulan Çocuk ve Ergenlerde Psikiyatrik ve Organik Efl Tan lar Evrim Aktepe*, Yonca Sönmez** * Yrd. Doç. Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar Ana Bilim Dal, Isparta ** Yrd. Doç. Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi Halk Sa l Ana Bilim Dal, Isparta Yaz flma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Evrim Aktepe Modernevler Mahallesi, 142. Cadde, Narin Sitesi, B Blok, Kat:4, No:12, Isparta. e_aktepe@yahoo.com, fl Tel: Faks: ÖZET Amaç: Bu çal flmada 2 y ll k dönemde Çocuk-Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal nda zekâ gerili i tan s konan çocuk ve ergenlerdeki psikiyatrik ve organik efl tan lar n, gebelik ve do- um komplikasyonlar n n incelenmesi amaçlanm flt r. Yöntem: tarihleri aras nda Süleyman Demirel Üniversitesi Çocuk-Ergen Psikiyatrisi Poliklini i nde zekâ gerili i tan s alan çocuk ve ergenler araflt rma grubunu oluflturmufltur. De erlendirme arac olarak yazar taraf ndan oluflturulan yar yap land r lm fl görüflme formu kullan lm flt r. Bulgular: Araflt rma grubunu oluflturan 209 çocu un yafl ortalamas 7.4±4.1 dir. Erkekler araflt rma grubunun %60.3 ünü, k zlar %39.7 sini oluflturmaktad r. Zekâ gerili i tan l çocuk ve ergenlerin %50.2 sinde organik efl tan, %34 ünde psikiyatrik efl tan saptanm flt r. En s k görülen organik efl tan lar epilepsi (%28.2), serebral palsidir (%14.4). En s k tesbit edilen psikiyatrik efl tan lar dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u (%17.2) ve yayg n geliflimsel bozukluklard r (%9.6). Vak alar n ço unlu unda hafif düzeyde zekâ gerili i tesbit edilmifltir (%53.1). Orta ve a r zekâ gerili i olan grupta hafif düzeyde zekâ gerili i olan gruba göre istatistiksel olarak anlaml düzeyde daha az psikiyatrik efl tan bulunmufltur. Vak alar n annelerinin %12.9 unun okur yazar olmad, %66 s n n da ilkokul mezunu oldu u tesbit edilmifltir. Vak alar n do um öykülerine bak ld nda düflük do um a rl %34, hipoksi/anoksi öyküsü %31.6, prematurite %18.2 oranlar nda saptanm flt r. Vak alar n %20.6 s n da ebeveynler aras nda akrabal k öyküsü oldu u belirlenmifltir. Tart flma ve Sonuç: 7 yafl ve üstü vak alar n 1/5 inin e itim almad belirlenmifl olup zekâ gerili inde olumlu prognoz aç s ndan vak alar n erken yaflta tesbit edilmesi ve e itime yönlendirilmeleri gerekmektedir. Çal flmam zda yüksek oranlarda psikiyatrik ve organik efl tan saptanm flt r. Psikiyatrik ve organik efl tan varl tedaviyi güçlefltirdi i ve hastal n seyrini olumsuz etkiledi i için erken tan ve tedavide oldukça önemlidir. Orta ve a r zekâ gerili i olan grupta anlaml düzeyde daha az psikiyatrik efl tan n n saptanmas zekâ gerili inin düzeyi artt kça tan koyma sürecinin zorlaflmas na ba l olabilir. Bu nedenle orta/a r zekâ geriliklerinde kullanabilece imiz yeterli duyarl l a sâhip araç ve yöntemlerin gelifltirilmesi gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: zekâ gerili i, çocuk, psikiyatrik efl tan, organik efl tan ABSTRACT Psychiatric and Organic Comorbidities in Children Diagnosed with Mental Retardation in a University Hospital Objective: The present study aims to examine psychiatric and organic comorbidities, the pregnancy and birth complications in children diagnosed with mental retardation in the Department of Child-Adolescent Mental Health and Disorders within the scope of a two-year period. Method: Children and adolescents diagnosed with mental retardation by Süleyman Demirel Uni- New/Yeni Symposium Journal 67

2 versity Child-Adolescent Psychiatry Polyclinic between 1/1/2008 and 1/1/2010 comprise the research group. A semi-configured interview form prepared by the present author is utilized as an evaluation instrument. Findings: The average age of the 209 children who comprise the research group is 7.4±4.1. Males and females comprise the 60.3%, and 39.7% of the research group respectively. Presence of organic comorbidity in the 50.2% and of psychiatric comorbidity in the 34% of the children and adolescents diagnosed with mental retardation has been detected. The most common organic comorbidities are epilepsy (28.2%), cerebral palsy (14.4%). The most common psychiatric comorbidities are attention deficit hyperactivity disorder (17.2%) and frequently observed pervasive developmental disorders (9.6%). Most of the subjects have been observed to have mild level retardation (53.1%). The group diagnosed with moderate and serious mental retardation is observed to have low psychiatric comorbidity in a statistically significant level in comparison to the group with mild mental retardation. The 12.9% of the subjects are found to have illiterate mothers and 66% of the cases are found to be primary school graduates. As for the birth stories of the subjects, low birth weight rate is 34%, hypoxia/anoxia story rate is 31.6% and prematurity rate is 18.2%. In addition, 20.6% of the subjects are found to be children of parents who have kinship stories. Discussion and Conclusion: It is found out that 1/5 of the subjects who are 7 or older have received no education. For positive prognosis in mental retardation, the subjects should be detected in early ages and be directed to education. In the study presented hereby, high rates of psychiatric and organic comorbidities have been identified. The presence of psychiatric and organic comorbidity makes it hard to treat the subject and affects the course of the disorder in a negative way. Therefore, it is of profound importance in early diagnosis and treatment. The fact that the group diagnosed with moderate and serious mental retardation is observed to have low psychiatric comorbidity in a statistically significant level in comparison to the group with mild mental retardation may be due to the fact that the diagnosis process becomes harder as the level of mental retardation increases. Thus, instruments and methods with sufficient sensitivity should be developed for our utilization in moderate/serious mental retardation cases. Keywords: mental retardation, child, psychiatric comorbidity, organic comorbidity G R fi Genetik, çevresel ve toplumsal bileflenleri olan zekâ kavram, yeni ve karmafl k durumlarla karfl laflan kiflinin geçmiflte ö rendiklerini an msamas, yap c olarak bütünlefltirip yeni ça r fl mlar üretebilmesi, sorun çözmede ve bilgi kazan m nda kavramsal düflünebilmesi gibi özellikleri içerir (K l ç 2007). Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal El Kitab -Dördüncü Bask s nda (DSM-IV) zekâ gerili i, 18 yafl ndan önce var olan ve bireysel olarak uygulanan zekâ testinde zekâ bölümünün 70 veya alt nda olmas yan nda, kiflinin ba l oldu u kültürel grupta yafl için beklenen uyumsal davran fl ölçütlerinden en az ikisinde yetersizlik olmas yla tan mlanmaktad r. Uyumsal davran fllar iletiflim, kendine bak m, ev yaflam, toplumsal/kifliler aras beceriler, toplumun sa lad olanaklar kullanma, kendi kendini yönetme, okul becerileri, ifl, bofl zamanlar, sa l k ve güvenlikle ilgili alanlar kapsamaktad r (APB 1994). Zekâ gerili i görülme s kl ABD de %2-3 olarak, sveç te okul ça- ndaki çocuklarda %1 in alt nda, yafl grubundaki çocuklarda ise %0.7 civar nda verilmektedir (Güzel 2009). Türkiye de toplam nüfus içindeki özürlü grubun %0.48 ini zihinsel özürlüler oluflturmaktad r (Anlar ve Erman 2008). Zekâ gerili i bebeklik ve erken çocukluk döneminde geliflim gerili i olarak ortaya ç kabilmekle birlikte, nesnel tan en iyi okul y llar nda konulmaktad r (Battaglia ve Carey 2003). Hafif düzeyde zekâ gerili i, zekâ geriliklerinin %85 ini; orta düzeyde zekâ gerili i ise %10 unu oluflturmaktad r (Anlar ve Erman 2008). Zekâ gerili inin her düzeyi araflt rmalarda erkek cinsiyette daha s k tan mlanm flt r (Derek ve ark. 2008). Neredeyse her çal flmada, cinsiyet farkl l, tutarl bir bulgu olarak kendini göstermekte olup erkeklerde %20 ilâ %40 aras nda daha yüksek oranda gözlenmektedir (Güzel 2009). Erkek cinsiyet yan s ra, düflük do um a rl, siyah rk, annenin gebelik yafl n n ileri olmas hem hafif zekâ gerili i hem de a r zekâ gerili i için artm fl risk faktörleri ile ilgilidir (Chapman ve ark. 2002). Çok say da genetik ve çevresel etmen beyinde yap sal ve/veya ifllevsel bozuklu a yol açarak zekâ gerili inin ortaya ç kmas na neden olabilmektedir. Vak alar n %50 sinde etiyolojik nedenin belirlenebildi i bildirilmektedir (Van Karnebeek ve ark. 2005). Etiyolojik nedenler, olas zedeleyicilerin etkin oldu u döneme göre prenatal, perinatal ve postnatal nedenler olarak s n flanabilmektedir. Toplumsal ve teknolojik geliflmeler, zekâ gerili i nedenlerinde de iflimlere yol açabilmektedir. Örne in, geliflmifl ülkelerde do- New/Yeni Symposium Journal 68

3 umsal hipotroidi ve fenilketonüriye ba l zekâ gerilikleri azal rken, gebelikte ilâç kullan m ve afl r prematüre bebeklerin daha fazla yaflat labilmesine ba l zekâ gerilikleri artmaktad r (K l ç 2007). Zekâ gerili inin uyum sorunu olan bireylerin sorunlar yla bafla ç kma yeteneklerini azaltmas ve toplum yaflam na uyum sa lamadaki yetersizlikler nedeniyle ruhsal bozukluklar riskini artt rd kan s yayg nd r (Anlar ve Erman 2008). Günlük yaflamdaki uyumsal beceri yetersizlikleri nedeniyle arkadafllar taraf ndan d fllanma sonucunda azalm fl kifliler aras iliflkiler depresyona veya dürtüsel davran fllara neden olabilmektedir. Yine okul aktivitelerindeki ve günlük yaflamdaki yetersizlikler depresyona, benlik sayg s nda azalmaya arac l k edebilmekte, biyokimyasal ya da nörolojik anormâllikler kendine zarar verme davran fl na neden olabilmektedir (Volkmar ve Dykens 2002). Zekâ gerili ine özgü ruhsal bir bozukluk yoktur, her türlü psikopatolojiyle birlikte saptanabilece i vurgulanmaktad r (K l ç ve Aysev 2005). Zekâ gerili i fliddetinin artmas yla birlikte, zekâ gerili i ile iliflkili bozukluklar n da yayg nl k oran artar. fiiddetli veya a r zekâ gerili i olan kiflilerin %25-30 unda nöbet bozukluklar, %20-30 unda motor becerilerin yitimi, %10-20 sinde ise duyusal bozukluklar (iflitme ve görme bozukluklar ) görülür (McLaren ve Bryson 1987). Çal flmam zda 1 Ocak Ocak 2010 tarihleri aras nda Süleyman Demirel Üniversitesi Çocuk-Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar Poliklini i nde zekâ gerili i tan s konulan 209 çocuk ve ergende psikiyatrik ve organik efl tan lar n, gebelik ve do um komplikasyonlar n n araflt r lmas amaçlanm flt r. YÖNTEM Kesitsel tipteki çal flmaya tarihleri aras nda Süleyman Demirel Üniversitesi Çocuk-Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar Poliklini i nde zekâ gerili- i tan s konulan 209 vak a dâhil edilmifltir. De erlendirme arac olarak yazar taraf ndan oluflturulan yar yap land r lm fl görüflme formu kullan lm flt r. Bu forma vak an n yafl, cinsiyeti, e itim durumu, yaflad yer, anne-baba mesle i ve tahsil durumlar, ebeveynlerde ruhsal hastal k varl, akrabal k öyküsü, ebeveynlerde ve akrabalarda zekâ gerili i öyküsü, ailenin ayl k geliri, ailenin sâhip oldu u çocuk say s ve s ras, annenin gebelik öyküsü, vak an n do um zaman (prematürite / postmatürite), do um flekli ve yeri, do- um komplikasyonlar n n mevcudiyeti ve tipi, vak an n do um a rl ve zekâ düzeyi, psikiyatrik ve organik efl tan lar, vak an n baflvuru nedeni, uygulanan zekâ testi ve geliflim testi ile ilgili bilgiler kaydedilmifltir. Tüm vak alarda psikiyatrik tan lar DSM-IV (APB 1994) tan s n flamas ölçütlerine ba l kal narak bir çocuk psikiyatristi taraf ndan konulmufltur. Çal flmam zda 1-6 yafl grubundaki 101 çocu un zekâ düzeylerine Denver-II geliflimsel tarama testi ve klinik de erlendirme sonuçlar göz önüne al narak klinisyen taraf ndan karar verilmifltir. Denver-II geliflimsel tarama testi 0-6 yafl çocuklar na uygulanan, çocuklar n geliflimindeki gecikmeleri ölçen bireysel olarak uygulanan performans testidir (Frankenburg ve ark 1992, Anlar ve Yalaz 1996, Öner 2006). Stanford Binet zekâ testi 2-18 yafl aras ndaki bireylerin zekâ düzeylerini ölçmek için uygulanabilmektedir. Çal flmam zda 7-17 yafl aral ndaki 108 çocuk ve ergene uygulanm flt r (Terman 1960, U urel 1972, Öner 2006). Veriler SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 15.0 program ile de erlendirilmifltir. Araflt rman n tan mlay c bulgular say, yüzde, ortalama ve standart sapma de- erleri ile verilmifl, gruplar aras karfl laflt rmalarda kikare ve fisher in kesin testi kullan lm flt r. Anlaml k için s n r de er olarak p<0.05 kabûl edilmifltir. SONUÇLAR Vak alar n %60.3 ü erkek (n=126), %39.7 si k zd r (n=83). Yafl ortalamalar 7.4±4.1 olup yafl aral 1-17 yaflt r. Vak alar n %65.1 i k rsal bölgede (n=136) yaflamaktad r. Vak alar n ço unlu u (%68, n=142) 2 ve 3 çocuklu ailelerden gelmektedir. Do um s ras na bak ld nda vak alar n %73.2 sinin (n=153) ikinci veya üçüncü çocuk oldu u görülmektedir. Annelerin %9.1 inin (n=19) psikiyatrik tan ald ve %4.3 ünde zekâ gerili i oldu u(n=9), babalar n %3.8 inin (n=8) psikiyatrik tan ald ve %1.9 unda zekâ gerili i oldu u tesbit edilmifltir. Akrabalardaki zekâ gerili i oran ise %19.1 oran ndad r (n=40). Ebeveynlerin e itim durumlar, meslekleriyle ilgili bilgiler ve ayl k gelir da l mlar Tablo I de verilmifltir. Vak alar n %12.3 ünün (n=28) gebelik komplikasyonlar na sâhip oldu u bulunmufltur. Evde do um %12 (n=25), sezaryen do um %31.1 (n=65) oranlar nda bulunmufltur. Düflük do um a rl (2500gr n alt ) %34 (n=71), hipoksi/anoksi öyküsü %31.6 (n=66) oranlar ndad r. Vak alar n gebelik ve do um dönemine âit özellikleri Tablo II de verilmifltir. Vak alar n %68.4 ü (n=143) zihinsel özel e itim almak amac yla poliklini imize baflvurmufltur. Vak alar n %53.1 inde (n=111) hafif düzeyde zekâ gerili i, %33 ünde orta düzeyde zekâ gerili i (n=69), %13.9 unda a r düzeyde zekâ gerili i (n=29) tesbit edilmifltir. Vak alar n yafllar 1-3 yafl, 4-7 yafl, 8-11 yafl, 12 yafl ve üzeri olarak grupland r lm fl olup zekâ gerili i düzeylerinin yafl gruplar na göre da l m na ba- New/Yeni Symposium Journal 69

4 Tablo I. Zekâ gerili i tan s alan vak alar n baz sosyodemografik özelliklere göre da l m Sosyodemografik özellikler n % Annenin e itim durumu Okuryazar de il lkokul Ortaokul Lise Yüksekokul/Üniversite Baban n e itim durumu Okuryazar de il lkokul Ortaokul Lise Yüksekokul/Üniversite Annenin ifli Ev han m Memur flçi Esnaf Çiftçi Emekli Baban n ifli flçi Esnaf Çiftçi Memur flsiz Emekli Ailenin ayl k geliri 600 TL ve alt TL nin üstü Toplam k lm fl ve istatistiksel düzeyde anlaml farkl l k olmad tesbit edilmifltir (p=0.430, X2 =2,761). Vak alar n %29.2 si (n=61) ateflli havale öyküsüne sâhiptir. Zekâ gerili i olan çocuk ve ergenlerde organik efl tan %50.2 (n=105), psikiyatrik efl tan ise %34 (n=71) oranlar nda bulunmufltur. En s k görülen organik efl tan - lar epilepsi (%28.2, n=59) ve serebral palsidir (%14.4, n=30). Çal flmam zda zekâ gerili i komponentine sâhip hastal klar olarak Down Sendromu (%7.7, n=16), Frajil X Sendromu (n=1,%0.5) ve Marfan Sendromu (n=1,%0.5) tesbit edilmifltir. Çal flmam zda nâdir görülen organik efl tan lar Tablo III te di er bölümü için de verilmifltir. Bu bölümde tesbit edilen efl tan lar menenjit, ensefalit, kafa travmas, serebral kist, kraniosinositoz, dekstrokardi, endokardiyal yast k defekti, katarakt, kolobom, hipopitüitarizm, gastroösefageal reflü, ösefajit, anal fissür, diafragma hernisi, bronkopulmoner displazi ve fankoni anemisidir (%10.5, n=21). Vak alara efllik eden organik efl tan lar Tablo III te gösterilmifltir. En s k görülen psikiyatrik efl tan lar ise dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u (%17.2, n=36) ve yayg n geliflimsel bozukluklard r (%9.6, n=20). Artikülasyon bozuklu u zekâ gerili i olan k zlarda erkeklere göre anlaml oranda daha fazla tesbit edilmifltir (s ras yla %77.8, %22.2 ve p=0.031). Vak alarda görülen psikiyatrik efl tan lar ve efl tan lar n cinsiyetlere göre da l m Tablo IV te gösterilmifltir. Annenin e itim durumu göz önüne al nd nda anne e itim düzeyi artt kça psikiyatrik efl tan artm fl olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel düzeyde anlaml bulunmam flt r (E imde ki kare testi p=0.129). 7 yafl ve üstü vak alar n e itim durumlar na bak ld - nda %20.4 ünün (n=22) e itim almad saptanm flt r. %41.7 si (n=45) ilkö retim e itimine devam etmekte, %26.9 u (n=29) özel e itim almakta, %7.4 ü (n= 8) özel e itim almakta ve ilkö retim e itimine devam etmekte, %3.7 si de (n=4) özürlüler okuluna gitmektedir. Zekâ gerili i s n flamas n n seçilmifl bâz de iflkenlere göre da l m Tablo V te verilmifltir. Orta ve a r zekâ gerili i olan grupta hafif zekâ gerili i olan gruba göre istatistiksel olarak anlaml düzeyde daha az psikiyatrik efl tan saptanm flt r (p=0.033). Babas okuryazar olmayan grup ve ilkokul-ortaokul mezunu olanlarda orta ve a r zekâ gerili i istatistiksel olarak anlaml düzeyde fazla saptanm flt r(p=0.03). Prematur/postmatur do um öyküsü orta-a r zekâ gerili- inde hafif düzeyde zekâ gerili ine göre anlaml oranda daha fazla tesbit edilmifltir (p=0.030). TARTIfiMA Zekâ gerili inin her düzeyi literatürde erkek cinsiyette daha s k tan mlanm flt r (Derek ve ark 2008, Tang ve ark 2008, Battaglia ve ark 1996). Ülkemizde bir üniversite hastânesinde yap lan çal flmada zekâ gerili i tan s konulan 200 vak an n 146 s n n erkek (%73), 54 ünün k z (%27) oldu u tesbit edilmifltir (Güzel 2009). Bu farkl l - n nedeni büyük oranda, X kromozomu bozukluklar na ba lanabilir; ancak çal flmalar annenin sigara içmesinin veya düflük do um a rl n n, erkek çocuklar n zekâ bölümü üzerinde daha do rudan etkisinin oldu unu ve bu farkl l n alt nda birçok nedenin yatt n göstermifltir (Leonard ve Wen 2002). Çal flmam zda da vak alar - m z n %60.3 ü erkek olup literatürle uyumludur. Çal flmam zda vak alar n annelerinin %66 s ilkokul mezunu, %12.9 u e itimsiz ve %88 i ev han m d r. Babalar n %10 u iflsiz, %54.1 i iflçi veya esnaf olup, %59.3 ü ilkokul mezunudur. Ailelerin ayl k gelir düzeylerine bak ld nda %69.4 ünün ayl k gelirinin 600 TL ve alt nda oldu u bulunmufltur. Ayl k gelir düzeyleri ve ebeveynlerin e itim durumlar na bak ld nda zekâ gerili i tan l vak alar n görece düflük sosyoeko- New/Yeni Symposium Journal 70

5 Tablo II. Zekâ gerili i tan s alan vak alar n gebelik ve do um dönemine iliflkin özellikleri Gebelik ve do um dönemine iliflkin özellikler n % Gebelikte kanama varl Gebelikte organik hastal k varl Gebelikte düflük tehdidi Gebelikte eklempsi varl Gebelikte preeklempsi varl Do umda siyanoz varl Do umda hipoksi/anoksi varl Küvözde kalma öyküsü varl Bebekte sar l k öyküsü varl Düflük do um a rl Prematürite varl Postmatürite varl Sezaryen öyküsü varl Evde do um öyküsü varl Tablo III. Zekâ gerili i tan s alan vak alarda saptanan organik efl tan lar Organik efl tan n % Epilepsi Serebral Palsi Kal tsal hastal k (n=4, %1.9) Metabolik hastal k Nörofibromatozis Görme bozuklu u Parezi Ortopedik problemler Hipoksik iskemik ensefalopati Alternan Egzotropya Strabismus Meningomyelosel Mikrosefali Serebral hemoraji Ventriküloperitoneal flant Atrial septal defekt Ventriküler septal defekt Nistagmus Dandy Walker Sendromu Hipotiroidi Hipotoni Di er nomik düzeyden geldi i söylenebilir. Son 20 y l içerisinde yap lan çal flmalarla düflük sosyoekonomik düzeyin zekâ gerili inin oluflmas n büyük oranda etkiledi i belirlenmifltir (Güzel 2009). Ayr ca anne e itim düzeyinin düflük olmas hem hafif zekâ gerili i hem de a r zekâ gerili i için artm fl risk faktörleri ile ilgilidir (Chapman ve ark 2002) y l nda yay nlanan bir çal flmada 12 y ldan az anne e itim düzeyinin en yüksek risk faktörü oldu u belirlenmifltir (Derek ve ark 2008). Anne e itim düzeyi prenatal dönemde biliflsel geliflimin fark na var lmas, riskli davran fllardan kaç nma ve erken dönemde genifl prenatal bak m n verilebilmesinde etkilidir (Escalona 1984, Sameroff 1986, Werner 1989). Türkiye deki nüfusun e itim durumuna bak ld nda kad nlar n %27.3 ünün okuryazar olmad, %45.2 sinin ilkokul mezunu oldu u bildirilmektedir (D E 2005). Zekâ gerili i için artm fl risk faktörü ile belirlenen anne e itim düzeyine gereken önemin verilmesi ayn zaman da önlenebilir bir risk faktörü olmas nedeniyle de önemlidir. Ayr ca çal flmam zda zekâ gerili i düzeyi artt kça babalar n e itim sürelerinin anlaml oranda azald bulunmufltur y l nda yap lan bir çal flmada zekâ gerili i tan - l vak alarda düflük do um a rl n n %26, prematüritenin de %27 oran nda görüldü ü saptanm fl olup zekâ gerili i olan grupta düflük do um a rl ve preterm gebeli in daha yüksek oranlarda görüldü ü bildirilmifltir (Schendel ve Bhasin 2008). Çal flmam zda ise düflük do um a rl %34, prematürite ise %18.2 oran ndad r. Do um s ras nda anoksi merkezî sinir sisteminde hasara neden olabilir ve zekâ gerili inin en önemli perinatal nedenlerindendir. Anoksi yenido anda nörolojik semptomlar ve zekâ gerili i ile önemli oranda iliflkilidir (Stromme ve Hagberg 2000, Matilanien ve ark. 1995, Fernell 1996, Christianson 2002). Çal flmam zda hipoksi/anoksi %31.6 oran nda tesbit edilmifltir. Pakistan da yap lan bir çal flmada zekâ gerili i tan s konulan vak alarda ebeveynler aras akrabal k öyküsünün yayg n oldu u (%60) bulunmufltur. Bu çal flma akrabal k öyküsünün, kal tsal geçiflli nörogeliflimsel hastal klar aç s ndan riski artt rd n bildirmektedir (Durkin ve ark 1998) Çal flmam zda akrabal k öyküsü %20.6 oran nda tesbit edilmifltir. Ülkemizde yap lan çal flmalarda hafif düzeyde zekâ gerili i % , orta düzeyde zekâ gerili i % , a r düzeyde zekâ gerili i % oranlar nda tesbit edilmifltir (Güzel 2009, K l ç ve Aysev 2005). Çal flmam zda da literatürle uyumlu olarak en s k hafif düzeyde zekâ gerili i bulunmufltur. Zekâ gerili i olan vak alarda etiyolojiyi araflt rmak birlikte görülen sa l k problemlerini saptay p tedavi etmede ya da genetik incelemeyi gerektiren hastal klar New/Yeni Symposium Journal 71

6 Tablo IV. Psikiyatrik efl tan lar ve efl tan lar n cinsiyetlere göre da l m Psikiyatrik efl tan Toplam Erkek Kad n χ 2 p n=209 %* n=126 %** n=83 %** Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u Yayg n geliflimsel bozukluklar Artikülasyon bozuklu u Enürezis Anksiyete bozuklu u Selektif mutizm *Sütun yüzdesi, **Sat r yüzdesi, Fisher in kesin testi saptamada yard mc oldu u için önemlidir. Örne in Williams sendromlu bir çocukta ilerleyici aortik stenoz bulunup tedavi edilebilir veya tuberoskleroz, Frajil X sendromu vak alar nda genetik de erlendirme yap larak ailedeki di er hastal kl bireyler saptanabilir. Aileler tipik olarak çocuklar ndaki geliflimsel farkl l klar n sebeplerini araflt rmak isterler. Bu bilgi çocuklar n anlamalar n kolaylaflt r r (Shea 2006). Çal flmam zda zekâ gerili i, vak alar n %8.7 sinde organik bir hastal n komponenti olarak tesbit edilmifltir. Bu vak alarda zekâ gerili i nedeniyle poliklinik baflvurusu, detayl inceleme sonras nda altta yatan ve birlikte görülen hastal klar n tespit edilmesini, tedavi ve koruyucu önlemlerin al nmas n sa lamada önemli bir ad m olarak düflünülmüfltür. Bâz araflt rmac lar kromozomal ve genetik hastal klar gibi biyolojik faktörlerin zekâ gerili i ve organik hastal klara sebep oldu unu, bu nedenle de zekâ gerili i olan vak alarda yüksek oranda organik hastal klar n saptand n öne sürmüfllerdir (Oeseburg ve ark. 2010). Ülkemizde yap lan bir çal flmada zekâ gerili i olan çocuklarda organik efl tan lar n %64 oran nda saptand bildirmektedir (Ozmen ve ark. 2005). Çal flmam zda ise bu oran %50.2 olarak tesbit edilmifltir. Genel popülasyona oranla zekâ gerili i olan vak alarda epilepsi s kl n n 30 kat fazla tesbit edildi- i (Espie ve ark. 2003) ve erken yafltan itibaren s k nöbet geçirme öyküsü, uzun süre antiepileptik kullan - m n n biliflsel geliflimi olumsuz etkiledi i bildirilmifltir (Sunmonu ve Komolafe 2008). Ülkemizde yap lan bir çal flmada (Güzel 2009) zekâ gerili i olan vak alarda epilepsi görülme s kl %23 olup, bizim çal flmam zda bu oran %28.2 ile ilk s rada yer almaktad r. Zekâ gerili inde s k efllik eden bir di er klinik durum serebral palsidir. Literatürde serebral palsinin %37-71 aras nda zekâ gerili ine efllik etti i belirtilmektedir (State ve ark. 1997). Çal flmam zda bu oran literatüre göre düflük olarak saptanm fl olup (%14.4), serebral palsili ço u vak an n takip ve tedavisinin çocuk nöroloji polikliniklerinde sürdürülüyor olmas n n bu farkl l n muhtemel nedeni olabilece i düflünülmüfltür. Down Sendromu genetik nedenli zekâ gerili inin en s k nedeni olup 1000 canl do umda bir görülmektedir. Bat l kurumlarda bak m görmekte olan çocuklar n yaklafl k %10 unda Down Sendromu oldu u belirtilmifltir (Güzel 2009). Çal flmam zda Down Sendromu görülme oran %7.7 olarak tesbit edilmifltir. Tan sal gölgelemeye ra men zekâ gerili ine psikopatoloji efllik etme oranlar n n genel topluma göre 4 kat artt bildirilmektedir (Rojahn ve Matson 2004, Moss ve Glidden 2001, Masi ve ark 1999, Rush ve ark. 2004). Yap lan çal flmalarda zekâ gerili i olanlarda ruhsal bozukluklar n %10-71 oranlar aras nda görüldü ü tesbit edilmifltir (King ve ark 1997). Zekâ gerili i olan vak alardaki yüksek psikopatolojiyi aç klayan bâz hipotezler öne sürülmüfltür. Bu gruptaki çocuk ve ergenlerin olumsuz sosyoekonomik koflullara daha fazla mâruz kald ve bu olumsuz koflullar n artm fl psikopatoloji riski ile birlikte oldu u bildirilmektedir (Emerson ve Hatton 2007). Bir baflka hipotezde ise zekâ gerili i ile birlikte görülen sendromlar n bâz özel psikopatoloji formlar na yatk nl artt rabildi i ileri sürülmektedir (Emerson ve Hatton 2007). Örne in Frajil X sendromunda dikkat eksikli- i belirtileri görülmektedir (Hastings ve ark. 2005). Kognitif ve adaptif fonksiyon yetersizliklerinin zekâ gerili i olan vak alarda görülen baz problemli davran fllar aç klayabilece i de öne sürülmüfltür (Tremblay ve ark 2010). Çal flmam zda 1 vak aya Fragil X sendromu tan - s konulmufl olup ayr ca zekâ gerili i olan vak alar m - z n görece düflük sosyoekonomik düzeyden geldikleri düflünülmektedir. Psikiyatrik efl tan oran m z %34 olarak tesbit edilmifltir. Ülkemizde yap lan bir çal flman n (Güzel 2009) bulgular na benzer olarak çal flmam zda da psikiyatrik efl tan hafif düzeyde zekâ gerili inde anlaml oranda daha s k saptanm flt r. Hafif düzeyde zekâ New/Yeni Symposium Journal 72

7 Tablo V. Zekâ gerili i s n flamas n n seçilmifl baz de iflkenlere göre da l m De iflkenler Hafif MR Orta-A r MR χ 2 p n=111 %* n=98 %* Cinsiyet Kad n Erkek Anne e itim durumu Okur Yazar De il lkokul/ortaokul Lise ve üstü Baba e itim durumu Okur Yazar De il lkokul/ortaokul Lise ve üstü Annenin ruhsal hastal Var Yok Anne-baba aras nda akrabal k Var Yok Psikiyatrik efl tan varl Var Yok Organik efl tan varl Var Yok Down sendromu varl Var Yok Epilepsi varl Var Yok Do um yeri Ev Hastane Do um flekli Normal Sezaryen Baban n ifli flsiz Çal fl yor Annenin ifli Ev han m Çal fl yor Do um zaman Zaman nda Prematür/Postmatür Yaflad yer K rsal bölge Kentsel bölge l Sütun yüzdesi gerili inde psikiyatrik efl tan oran n yüksek bulmam - z n nedeni zekâ gerili inin düzeyi artt kça tan koyma sürecinin zorlaflmas ya da zekâ gerili i a rlaflt kça tan lama sürecinde kulland m z araç ve yöntemlerin yeterli duyarl l a sahip olmamas olabilir. Zekâ gerili i düzeyi artt kça tan koyma sürecinin zorlaflmas n n nedeni a r düzeyde zekâ gerili ine sâhip bireylerin sözel yetilerinin daha k s tl olmas ve içsel duygusal yaflant - lar n aktarmada daha fazla zorluk çekmeleri olabilir. Yurtd fl nda yap lan çal flmalarda zekâ gerili i olan çocuk ve ergenlerde DEHB nin anlaml oranda daha fazla görüldü ü saptanm flt r (Dekker ve Koot 2003, New/Yeni Symposium Journal 73

8 Stromme ve Diseth 2000). Emerson un (2003) çal flmas nda da zekâ gerili inin hiperaktivite riskini 10 kat artt rd bildirilmifltir. Yap lan baflka bir çal flmada zekâ gerili i olan vak alar kardeflleriyle karfl laflt r lm fl ve DEHB belirtilerinin zekâ gerili i olan vak alarda daha yüksek oranda saptand bulunmufltur (Hastings ve ark 2005). DEHB nin s n fta sergilenen davran fllar ve kognitif fonksiyonlar olumsuz yönde etkilemesi ve tan konulduktan sonra ilâç tedavi seçene inin olmas zekâ gerili i olan vak alarda DEHB komorbiditesinin önemini göstermektedir (Handen ve ark 1994, DiNuovo ve Buono 2007, Hastings ve ark. 2005, Daley ve Hill 2005). Literatürle uyumlu olarak çal flmam zda en s k görülen psikiyatrik efl tan dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu udur (DEHB) (%17.2). DEHB, zekâ gerili i olan kiflilerin psikiyatrik yard m için baflvurmalar nda en s k nedendir (Güzel 2009). Ülkemizde yap lan çal flmalarda da zekâ gerili i olan vak alarda en s k saptanan psikiyatrik efl tan DEHB dir (Güzel 2009, K l ç ve Aysev 2005). Literatürde zekâ gerili i olanlarda yayg n geliflimsel bozukluklar n (YGB) birlikteli i genel topluma göre daha yüksek oranlarda bildirilmifl olup yap lan çal flmalarda YGB s kl %3.6-%34.9 oranlar aras nda tesbit edilmifltir (DeBildt ve ark. 2005, Güzel 2009, K - l ç ve Aysev 2005). YGB s kl ndaki genifl oran farkl - l çal flmalardaki YGG tan m na, kullan lan yönteme ve üzerinde çal fl lan popülasyona ba l d r. Zekâ gerili i olan vak alarda saptanan yüksek s kl ktaki YGB oranlar klinisyenlerin dikkatini çekmek ve özel e itimi de içeren gerekli tedavinin verilmesi aç s ndan önemlidir (DeBildt ve ark. 2005). Çal flmam zda YGB oran %9.6 olarak bulunmufl olup, ikinci en s k görülen psikiyatrik efl tan d r. Zekâ gerili i olan çocuklar n normal çocuklara göre özellikle artikülasyon bozuklu u gösterdikleri bildirilmektedir (Güzel 2009). Çal flmam zda artikülasyon bozuklu u %4.3 oran nda saptanm fl olup k zlarda anlaml oranda daha fazla görülmektedir. Zekâ gerili inde anksiyete bozukluklar n n yaklafl k %25 oran nda gözlendi i belirlenmifltir (Güzel 2009). Çal flmam zda literatürde belirlenen oranlardan çok daha düflük oranda anksiyete bozuklu u saptanm flt r (%2.4). Bu durumun vak alar n belirtilerini dile getirmedeki yetersizliklerine ba l olabilece i düflünülmüfltür. Duygudurum bozukluklar, özellikle de depresif bozukluklar, zekâ gerili i olan bireylerde tan sal gölgeleme nedeniyle atlanabilmektedir (Reis ve Rojahn 1993). Ülkemizde yap lan çal flmalarda bu oran %1-11 oranlar aras ndad r (Güzel 2009, K l ç ve Aysev 2005). Çal flmam zda sâdece 1 vak aya depresif bozukluk tan s konulmufltur. Günümüzde zekâ gerili i olan çocuklar n özel e itimle desteklenmesi yan s ra yafllar na uygun s n flarda kaynaflt rma programlar na al nmalar kabûl görmüfl bir yaklafl md r (K l ç 2007). Zekâ gerili inde e itsel desteklere erken bafllanmas n n prognozu olumlu etkiledi i konusunda görüfl birli i vard r (Majnemer 1998). Ülkemizde yap lan bir çal flmada zekâ gerili i olan okul ça ndaki çocuklar n yar s n n yafllar na uygun bir okula devam edemedi i tesbit edilmifltir (K l ç ve Aysev 2005). Çal flmam zda ise 7 yafl ve üstü vak alar n e itim durumlar na bak ld nda vak alar n %20.4 ünün e itim almad görülmektedir. SONUÇ Kontrol grubunun olmamas nedeniyle gebelik ve do um komplikasyonlar n n, annenin e itim düzeyi ve akraba evlili inin zekâ gerili i aç s ndan risk faktörü olup olmad n tesbit edemememiz çal flman n eksik yönüdür. Psikiyatrik de erlendirmelerde DSM-IV tan ölçütlerine sad k kal nmakla birlikte ülkemizde kullan ma giren yap land r lm fl psikiyatrik görüflme formlar ve ölçeklerin kullan lmam fl olmas da bir di- er k s tl l kt r. Zekâ gerili i olan çocuklarda psikiyatrik morbiditeyi belirlemek ve nedensel iliflkileri tesbit edebilmek için koruyucu ve risk etkenlerini birlikte de erlendiren ve yap land r lm fl görüflme tekniklerinin kullan ld kapsaml çal flmalara gerek vard r. Çal flmam zda yüksek oranlarda psikiyatrik ve organik efl tan bulunmufltur. Zekâ gerili i olan vak alarda yüksek oranda psikiyatrik ve organik efl tan lar n gözlenmesi ve olumlu prognozun adaptif fonksiyonlar n geliflimi kadar organik ve psikiyatrik efl tan lar n varl na da ba l olmas nedeniyle zekâ gerili inde efl tan lar n göz önünde tutulmas gerekmektedir. Ayr ca psikiyatrik hastal k oranlar n artt ran biyolojik, sosyal, çevresel faktörlerin de erlendirildi i çal flmalara da ihtiyaç vard r. 7 yafl ve üstü vak alar m z n 1/5 inin e itim almad saptanm fl olup zekâ gerili inde olumlu prognoz aç s ndan vak alar n erken yaflta tespit edilmesi ve e itime yönlendirilmeleri gerekmektedir. Çal flmam zda zekâ gerili i olan vak alar n 1/5 inde akrabal k öyküsü bulunmufltur. Zekâ gerili i aç s ndan önlenebilir risk faktörü oldu u düflünülen akraba evliliklerine yönelik olarak halk sa l - çal flmalar planlanabilir. Ayr ca akraba evliliklerinin önlenmesi kal tsal geçiflli nöropsikiyatrik hastal klar n s kl n azaltmada da etkili olabilir. Zekâ gerili i aç s ndan önlenebilir bir di er faktör olan gebelik ve do um komplikasyonlar aç s ndan gebelik öncesi ve gebelik dönemindeki dan flmanl k hizmetlerinin artt r lmas n n yararl olaca düflünülmüfltür. New/Yeni Symposium Journal 74

9 KAYNAKLAR Amerikan Psikiyatri Birli i (1994) Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal El Kitab. 4. Edition, Ankara: Hekimler Yay n Birli i. Anlar B, Erman H (2008) Zekâ Gerilikleri. Çetin FÇ, Coflkun A, fleri E ve ark. editörler. 1. Bas m. Ankara: HYB Bas n Yay n, Anlar B, Yalaz K (1996) Denver II Geliflimsel Tarama Testi Türk Çocuklar na Uyarlanmas ve Standardizasyonu. Ankara: Hacettepe Çocuk Nörolojisi Geliflimsel T p Araflt rmalar Grubu. Battaglia A, Carey JC (2003) Diagnostic evaluation of developmental delay/mental retardation: an overview. Am J Med Genet C Semin Med Genet; 117: Chapman, DA, Scott KG, Mason CA (2002) Early risk factors for mental retardation: the role of maternal age and maternal education. Am J Ment Retard; 107: Christianson AL, Zwane ME, Manga P, Rosen E, Venter A, Downs D, et al (2002) Children with intellectual disability in rural South Africa: prevalence and associated disability. J Intellect Disabil Res; 46: Daley D, Hill C (2005) Symptoms of ADHD and their correlates in children with intellectual disabilities. Res Dev Disabil; 26: DeBildt A, Sytema S, Krajjer D, Minderaa R (2005) Prevalence of pervasive developmental disorders in children and adolescents with mental retardation. J Child Psychol Psychiatry; 46: Dekker MC, Koot HM (2003) DSM-IV disorders in children with borderline to moderate intellectual disability: Prevalence and impact. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 42: Derek A, Chapman, Keith G, Scott, Tina L (2008) Public health approach to the study of mental retardation. Am J Ment Retard; 113: Devlet statistik Enstitüsü (2005) Türkiye statistik Y ll, 42. Di Nuovo SF, Buono S (2007) Psychiatric syndromes comorbid with mental retardation: differences in cognitive and adaptive skills. J Psychiatr Res; 41: Durkin MS, Hasan ZM, Hasan KZ (1998) Prevalence and correlates of mental retardation among children in Karachi, Pakistan. Am J Epidemiol;147: Escalona SK (1984) Social and other environmental influences on the cognitive and personality development of low birthweight infants. Am J Ment Defic; 88: Emerson E (2003) Prevalence of psychiatric disorders in children and adolescents with and without intellectual disability. J Intellect Disabil Res; 47: Emerson E, Hatton C (2007) Mental health of children with intellectual disabilities in Britain. Br J Psychiatry; 191: Espie, J, Watkins, L, Curtice, A, Espie, R, Duncan, JA, Ryan MJ et al (2003) Psychopathology in people with epilepsy and intellectual disability, an investigation of potential explanatory variables. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 74: Frankenburg WK, Dodds J, Archer P, Shapiro H, Bresnick B (1992) The Denver- II: a major revision and restandardization of the Denver Developmental Screening Test. Pediatrics; 19; 89: Fernell E (1996) Mild mental retardation in schoolchildren in a Swedish suburban municipality: prevalence and diagnostic aspects. Acta Paediatr; 85: Güzel E (2009) Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Klini ine Baflvuran Zekâ Gerili i Tan s Alan Hastalar n Özellikleri. Yay mlanmam fl Uzmanl k Tezi, Adana: Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal. Handen BL, McAuliffe S, Janosky J, Feldman H (1994) Classroom behavior and children with mental retardation: comparison of children with and without ADHD. J Abnorm Child Psychol; 22: Hastings RP, Beck A, Daley D, Hill C (2005) Symptoms of ADHD and their correlates in children with intellectual disabilities. Res Dev Disabil; 26: K l ç BG (2007) Zekâ gerili i. Aysev AS, Taner YI (editors), Çocuk ve Ergen Ruh Sa l ve Hastal klar. 1.Edition, stanbul: Golden Print, K l ç BG, Aysev A (2005) Fiziksel hastal kla birlikte zekâ gerili i olan çocuklarda psikopatoloji. Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi; 12: King BH, State MW, Bhavil S, Davazo P, Dykens E (1997) Mental retardation : a review of tha past 10 years. Part 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 36: Leonard H, Wen X (2002) The epidemiology of mental retardation: challenges opportunities in the new millenium. Ment Retard Dev Disabil Res Rev; 8: 117. Masi G, Mucci M, Favilla L, Poli P (1999) Dysthymic disorder in adolescents with intellectual disability. J Intellect Disabil Res; 43: Majnemer A (1998) Benefits of early intervention for children with developmental disabilities. Semin Pediatr Neurol; 5: Matilainen R, Airaksinen E, Mononen T, Launiala K, Kaarianen R (1995) Apopulation-based study on the causes of mild and severe mental retardation. Acta Paediatr; 84: McLaren J, Bryson SE (1987) Review of recent epidemiological studies of mental retardation: prevalence, associated disorders, and etiology. Am J Ment Retard; 92: Moss S, Glidden LM (2001) Psychiatric disorders in adults with mental retardation. Int Rev Res Ment Retard; 24: Oeseburg B, Jansen DEMC, Dijkstra GJ, Groothoff JW, Reijneveld SA (2010) Prevalence of chronic diseases in adolescents with intellectual disability. Res Dev Disabil; 31: Ozmen M, Tatli B, Aydinli N, Cal flkan M, Demirkol M, Kayserili H (2005) Etiologic evaluation in 247 children with global developmental delay at stanbul, Turkey. J Trop Pediatr; 51: Öner N (2006) Türkiye de kullan lan psikolojik testlerden örnekler. 2.Bask, stanbul. Reiss S, Rojahn J (1993) Joint occurrence of depression and aggression in children and adults with mental retardation. J Intellect Disabil Ress; 37: Rojahn, JL. Matson, JA (2004) Relationships between psychiatric conditions and behavior problems among adults with mental retardation. Am J Ment Retard; 109: Rush KS, Bowman LG, Eidman SL, Toole LM, Mortenson BP (2004) Assessing psychopathology in individuals with developmental disabilities. Behav Modifi; 28: Sameroff AJ (1986) Environmental context of child development. J Pediatr; 109: Schendel D, Bhasin TK (2008) Birth weight and gestational age characteristics of children with autism, including a comparison with other developmental disabilities. Pediatrics; 121: Shea SE (2006) Mental Retardation in children ages 6 to 16. Semin Pediatr Neurol; 13: State, MW, King BH, Dykens EM (1997) Mental retardation: a review of the past 10 years. Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 36: Stromme P, Diseth TH (2000) Prevalence of psychiatric diagnosis in children with mental retardation: Data from a population-based study. Dev Med Child Neurol; 42: Stromme P, Hagberg G (2000) Aetiology in severe and mild mental retardation: a population-based study of Norwegian children. Dev Med Child Neurol; 42: Sunmonu TA, Komolafe MA (2008) Intellectual impairment in patients with epilepsy in Nigeria. Acta Neurol Scand; 118: Tang KMl, Chen TYK, Lau VWY, Wu MMF (2008) Clinical profile of young children with mental retardation and developmental delay in Hong Kong. Hong Kong Med J; 14: Terman LM, Merril MA (1960) Stanford Binet Intelligence Scale: manual for the third revision: Form LM, Boston: Houghton Mifflin. Tremblay KN, Richer L, Lacjance L, Cote A (2010) Psychopathological manifestations of children with intellectual disabilities according to their cognitive and adaptive behavior profile. Res Dev Disabil; 31: U urel-fiermin R (1972) Zekân n de erlendirilmesi: Stanfor-Binet testlerinin stanbul çocuklar na standartlanmas. stanbul: stanbul Üniversitesi Edebiyat Fakültesi Yay nlar. Van Karnebeek CDM, Scheper FY, Abeling NG, Alders M, Barth PG, Hoovers JMN, et al (2005) Etiology of mental retardation in children referred to a tertiary care center: a prospective study. Am J Ment Ret; 4: Volkmar FR, Dykens E (2002) Mental Retardation. Rutter M, Taylor E(ed.). Child and Adolescent Psychiatry, 4. Edition. Massachusetts: Blackwell Publishing Company, Werner E (1989) High-risk children in young adulthood: a longitudinal study from birth to 32 years. Am J Orthopsychiatry; 59: New/Yeni Symposium Journal 75