genel yaklaşım. Zehirlenen Hastaya Genel Yaklaşım

Transkript

1 Zehirlenen Hastaya Genel Yaklaşım Dr. Fethi YILDIZ FIRAT ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ ACİL TIP A.D genel yaklaşım Yeterli ve geniş maruziyet gözönünde bulundurulursa bütün maddelerin potansiyel olarak zehirli etkilerinin bulunduğu kabul edilir Zehirlenme tanım olarak maruz kalınan maddenin organizmada sistematik ve fonksiyonel olarak aktif olmasıdır.. Zehirlenmeler ; mesleki, çevresel,eğlence ve tedaviye bağlı olabilir. Enjeksiyon,deri ve mukoz membranlarla, inhalasyonla,gis yoluyla olabilir. Tarihte en sık zehirlenme maddenin test edilmesi ve yutulmasıyla meydana gelmiştir Toksinler gaz ve toz şeklinde inhalasyon yoluyla Kostikler ve irritanlar direk deriye efektiftiftir Metilen klorid ve anilin boyası gibi toksinler transdermal geçişli ve internal yapılara etkilidirler Parenteral maruziyet medikasyon veya ilaç suistimali için yapılan İV. veya subkutan enjeksiyon sonucu oluşur Zehirli maddeler değişik yollarla organizmanın normal aktivitesini etkiliyebilir Hücresel fonksiyonları inhibe ederek veya değiştirerek,organ fonksiyonlarını değiştirerek Toksinler substrat kullanımını engelleyerek etki gösterirler 2008de US de zehir kontrol merkezi tarafından 2,5 milyon toksin maruziyeti bildirilmiş ölüm toksin ve ilaçla ilişkili bulunmuştur. Zehirlenmenin önüne geçilmesinin primer prensibi eğitimdir; okul danışmanları, primer ilgili doktor ve acil doktorları zehirlenmeyle ilgili aileyi bilgilendirebilir 1

2 resusitasyon Zehirlenmiş hastanın tedavisinde ilk önemli şey kardiyopulmoner fonksiyonların stabilizasyonudur (CAB). Havayolu ve respiratuar sistem, kan basıncı ve pulse stabilize edilmeli, anormal rektal ısı, oksijen saturasyonu ve hipoglisemiye dikkat edilmeli. Zehirlenmiş hastanın tedavisinde antidotların kullanılması her ne kadar zorunlu olsada, sadece çok nadir durumlarda (siyanid) antidot öncelikli kullanılır Olası 4 neden spesifik antidotlarıyla tedavi edilir -hipoksi -opioid -hipoglisemi -wernicke ensefalopatisi İlk birkaç dakikada koma kokteyili verilir. - O2, - naloxone - 50 ml %50 dextroz (çocukta 1 gr /kg) mg tiamin Opioid alımı dışlanamayan çocuklarda naloxan 0.01 mg / kg verilmelidir. 2

3 Akut wernicke ensefalopatisinde tiamin ve % 50 dextroz tedavisi gereksizdir.fakat acil servislerde ayırıcı tanı erken yapılamadığı için bunlar verilmelidir. Opioid intoksikasyonu kendini klasik triad ile gösterir. - SSS depresyonu - Miyozis - Respiratuvar depresyon Naloksan rekabete dayalı bir opiyat antagonistidir, Herhangi bir intrensek toksisite yapmaz, İv veya İm yapılabilir, Entübe edilmemiş hipoventile opiyat intoksikasyonlu hastalarda kullanımı uygundur. Her ne kadar opiyat intoksikasyonu santral sinir sistemi depresyonumiyozis ve respiratuar depresyon klasik tiradıyla görünse de,sadece solunum sayısı <12 /dk olması naloksana yanıtda kullanılır. Naloksan tedavisinde ana işaret olarak miyozisin kullanılması güvenilir değil, çünkü birçok toksin de mental statü depresyonuyla beraber küçük pupil yapabilir. Naloksan sıklıkla opiyatların etkisini tamamen yok eder ve ventilasyon ve mental durumu dakikada eski haline dönderir. İV tedavi sonrasında hastalar 2-3 saat gözlenmelidir. Naloksan tedavisinin riskleri azdır fakat akut opiyat geri çekilme sendromunu presipite edebilir. Her ne kadar akut geri çekilme yetişkinde hayatı tehdit edici değilse de oluşa bilecek kusma aspirasyonla sonuçlanabilir Tekrar sedatize halde gelen hastalara ek olarak naloksan yapmak gerekebilir, aralıklarla bolus yada kontinyu infüzyon şeklinde yapılabilir. tanı Toksik maddenin tipi, dozu, hangi yolla alındığı ve miktarı sorgulanır. İlaç kutuları, koku, mesleği,hobileri ve önceki suicit girişimi sorgulanır. Tamamen soyulur.cepleri kontrol edilir. Ajitasyon, konfüzyon, siyanoz, terleme, enjeksiyon izi, bül ve ülserler Pupil boyu, nistagmus ve lakrimasyon değerlendirilir. 3

4 koku ve cilt bulguları Orofarenxte kuruluk ve hipersalivasyon Whezing ve bronkore Kalbin ritmi ve hızı değerlendirilir. Barsak sesleri, rijidite Tremor ve fasikülasyon Kranial sinir, reflexler, kas tonusu, koordinasyon ve extremite gücü değerlendirilir. Siyanoz: Havuç ezmesi elma suyu gibi yüksek miktarda deoksihemoglobin ve methemoglobin içeren gıdalar Cildin sarı olması: Aşırı karoten alımı Cildin gri renk alması: Metanol,gümüş,altın zehirlenmesi. Büllöz lezyon: Kemoterapetik ajan ve barbitürat alımında. koku ve cilt bulguları toksidormlar Kırmızı cilt: Vankomisin,CO,borik asit Tırnaklarda transfer çizgiler: Arsenik ve kemoterapiye bağlı Flashing: Antikolinerjik ajanlar,etanol alımı Aldehit dehidrogenez,rectal yabancı cisim,disulfiram,niasin,nitrat alımı Eschar formasyonu:radyoaktif madde alımı,örümcek zehri alanlarda,antraks ta görülebilir toksik madde alımından şüphelenilecek durumlar Nedeni açıklanamayan bilinç bulanıklığı, Ani dekompensasyon gösteren psikiyatri hastalar, Özellikle genç ve nedeni açıklanamayan travma vakalar, Göğüs ağrısı veya ciddi aritmisi olan genç hastalar veya nedeni bilinmeyen aritmisi olan her hasta, Nedeni bilinmeyen metabolik asidozu olan hastalar 4

5 toksikolojik görüntüleme Akut durumlarda üriner ve kanda toksikolojik görüntülemenin hastanın değerlendirilmesi yönetimi,taburcu edilmesinde katkısı yoktur. Birçok toksikolok görüntüleme enzim multipl ümmunisay test (EMITs) kullanılır. Bunlar marihuanna, opioid, kokain, amfetamin, trisiklik antidepresanlar, barbitüratlar, benzodiazepinlerin ölçümünde kullanılır. Toksik maddeler vücut sıvılarında günler,haftalar boyunca yüksek kaldığı için yanlış (+) sonuçlar verebilir. Negatif sonuçlar hatalı örnek (hidrasyondan sonra çok dilüe idrar ) veya spesifik değerlendirmelere bağlı olabilir.(opioid, amfetamin ve benzodiazepin) Çocuklarda toksikolojik görüntüleme önemli bir yere sahiptir,hastaneye yatışta,taburcu kararında önemli ipuçları verir. genel dekontaminasyon Toksik hastalara genel yaklaşım olarak hasta soyularak maddenin hastadan uzaklaştırılması sağlanır. Vücut dışındaki toksinler hasta yıkanarak uzaklaştırılır. Vücut içindeki toksinlerin dokulara ve kana geçmemesi için barsaklardan uzaklaştırılmaya çalışılır. Oküler dekontaminasyon Okuler toksik maddeler normal salin (1-2 lt) solüsyonları ile irrige edilir. Blefarospazm için % 0,5 lik tetralazin kullanılır. Alkaliler ile temasta 1-2 saatte tekrarlayan irrigasyonlar yapılır Gözyaşı ph sı <8.0 olana kadar irrigasyon yapılır Göz konsültasyonu gerekir. Gastrointestinal dekontaminasyon GI dekontomasyon asla hastayı cezalandırmak için yapılmamalıdır. Toksinlerin alımı, geçen zaman ve klinik durum metodun seçilmesinde etkilidir. 3 genel metod kullanılır. 5

6 1- Gastrik boşaltma 2- Barsaklardan toksinlerin adsorbsiyonu 3- Eliminasyonun azaltmak gastrik boşalma-emezis İpeka şurubu:dozu: 1-12 yaş için 15 ml, erişkin için; 30 ml. 30 dk. da kusma olmazsa doz tekrarlanır. Yakıcı alımlar, çene damak yapısı uygun olmayanlarda, ciddi kusmalarda ve pulmoner toksisite ön planda ise kontrendikedir Nadir olarak aspirasyon, boerhave sendromu, mallory weis yırtığı ve kontrol edilmesi zor kusmalara neden olabilir. orogastrik lavaj Sol lateral dekübit pozisyonda yapılır,erişinler için french,çocuklar için french tube kullanılır. Tüpün midede olduğu hava verilerek kontrol edilmelidir, Lavaj oda sıcaklığındaki ısıdaki sıvıyla mideden gelen sıvı temizlenene kadar devam edilmeli barsaklardan toksin adsorpsiyonu aktif kömür GİS yoluyla alınan ajanlarda en uygun yaklaşımdır. Aktif Kömür barsak lümenini kaplayarak ilacın veya toksinin emilimini engeller. AK GİS diyaliz görevi görür Serbest ilaç gradiyentini düşürür Safra yoluyla enterohepatik sirkülasyonu engelleyerek fonksiyon gösterir. Tipik olarak suyla veya meyva suyuyla 1/10 sulandırılarak veya 1gr/kg dozunda verilir. Oral veya nazogastrik tüpten verilebilir. Yetişkinlerde ilk doz GİS geçiş zamanını uzattığı için cathartiklerle birlikte verilmelidir Sorbitol ve Mg Sitrat en yaygın cathartiklerdir.. Aktif kömür özefagial veya gastrik perforasyon şüphesinde veya acil endoskopi (kostik ajan) ihtiyacı varsa verilmemelidir. Komplikasyonları nadirdir,aspirasyon ve anormal barsak motilitesi olabilir 6

7 Bilinç kapalı ve solunum yolu güvenli olmayan hastalarda özefagial-gastrik rüptür şüphesi Acil endoskopi yapılacak kostik alımlarda Aktif kömüre bağlanmayan madde alımlarında -lityum -güçlü asit ve bazlar -ağır metaller ve inorganik mineraller (sodyum,demir,kurşun,arsenik,iyot,flor,borik asit) - alkol -hidrokarbon alımlarında KONTRENDİKE multipl doz aktif kömür Tek doz aktif kömürün terapotik dozlarda yetmediği -çok yüksek doz spesifik alımlarda, -GİS te bezoar formu oluşturan alımlarda -barsaktan yavaş geçen toxinlerde -entero enterik sirkülasyona uğrayan toxin alımlarında kullanılır (teofilin,karbamazepin,dapson,fenobarbital,kinin) 1mgr/kg ilk dozdan sonra mgr/kg dozunda verilir 1-4 saat aralıklarla verilir.. cathartikler Hayatı tehdit etmeyen alımlarda kontrendikedir.. Barsak motilitesini azalttığından aspirasyon riskini arttırır Gastrik dilatasyona neden olabilir Barsak içinde birikerek uzun süre etkisi devam edebilir Aktif kömür ilk dozu sıklıkla osmotik cathartiklerle verilir. En sık kullanılan cathartikler -%70 sorbitol (1gr/kg) -%10 Mg sitrat (erişkinlerde 250mlt,çocuklarda 4mlt/kg dozunda kullanılır) Endikasyonları aktif kömürle aynıdır..multipl doz aktif kömür kullanılacaksa sadece ilk dozla verilir Bulantı,karın ağrısı,şiddetli sıvı açığı,elektrolit imbalansı,renal kompanse hastalarda hipermagnezemi gibi komplikasyonları bulunmaktadır -Diare yapacak madde alımı -5 yaşından küçük çocuklar -Renal yetmezlik (mg içeren cathartikler) -İntestinal obstrüksiyon -Kostik madde alımı durumlarında cathartiklerin kullanımı kontrendikedir 7

8 tüm barsak irrigasyonu Polietilen Glikol elektrolit lavaj solüsyonu oral veya NG aracılığıyla yetişkinlerde L/h, 6-12 yaş çocuklarda 1L/h, 6 yaşından küçük çocuklarda 0.5 L/h dozunda uygulanır Rektumdan temiz sıvı gelinceye kadar verilerek yapılan mekanik bir dekontaminasyon yöntemidir. Çok miktarda içilen toksik madde Geç salınan tabletler alımlarında Demir ve diğer ağır metal alımı Lityum Kurşun alımında uygulanır Üriner alkalinizasyon Diaresi olan hastalarda Barsak sesleri alınamayan, barsak obstrüksiyonu düşünülen hastalarda Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda kontrendikedir Bulantı için antiemetiklerle verilebilir,ancak fenotiyazin içeren antiemetiklerle barsak hareketlerini yavaşlattıkları için kullanılmamalıdır. Özellikle zayıf asit yapısındaki salisilat ve fenobarbital zehirlenmelerinde Iv NaHCO3 verilerek iyon tuzağı mekanizması ile bu ilaçların atılımı artırılmaktadır. Zayıf baz karakterindeki ilaçlarla zehirlenenlerde idrarın asidifikasyonu ise oluşabilecek ciddi metabolik asidozun komplikasyonları nedeniyle kullanılmamaktadır. hemodiyaliz 1-2 meq/kg NaHCO3 İ.V. Bolus verilir Takiben aralıklı veya sürekli infüzyon şeklinde devam edilebilir İdrar ph sı 7.5-8,serum ph sı 7.55 in üzerinde olmamalıdır Volüm yükü ve ciddi hipokalemi gelişebilir - volüm veya sodyum yükünü kaldıramayacak hastalarda,hipokalemi,renal yetmezlik ve alkalinizasyona cevap vermeyecek toksin alımlarında kontrendikedir Suda çözünen Molekül ağırlığı <500 dalton Dağılma hacmi <1lt/kg Proteine düşük oranda bağlanan Endojen klerensi düşük (<4ml/kg/dk) Tek kompartman kinetiğine sahip madde alımlarında uygulanabilir 8

9 Yüksek oranda proteine bağlanan ilaçlarla gelişen İntoksikasyonlarda (trisiklik antidepresan) Ajanın çok nadir ölümcül olduğunda Ajanın etkisi geri dönüşümsüz ise Hasta şoktaysa Hemodiyalizin riskleri yararlarına ağır basıyorsa kontrendikedir teşekkürler 9