laç Al m ile ntihar Olgular na Acil Yaklafl m

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Zehirlenmeler Sempozyum Dizisi No: 32 Aral k 2002; s laç Al m ile ntihar Olgular na Acil Yaklafl m Uz. Dr. Sibel Yaylac Suisid girişiminde bulunan kırk hastadan yaklaşık biri ölmektedir. Yüksek doz ilaç alarak ölmeye çalışmak giderek daha sık kullanılan bir yol olmaya başlamış gibi görünmektedir. Hastalar, düzenli aldıkları doktorları tarafından önerilen trisiklik antidepresanın yüksek dozda alındığında öldürücü olabileceğini, ya da antihistaminiklerin daha az öldürücü olabileceğini bilemeyebilirler. Burada sağlık profesyonellerinin -daha ilaçlar reçete edilirken suisid riskinin belirlenmeye çalışılması konusundaki- rolü dikkate değerdir. Bu grup hastanın ilaç yüksek doza bağlı sorunlar dışında intihar girişiminde bulunmayla sonuçlanmış süreci gözden kaçırılmamalı, hekimin adli ve kayıtlarla ilgili rolü vurgulanmalıdır. Tablo 1 de acil serviste bu olgulara yaklaşımda temel prensipler vurgulanmaya çalışılmıştır. Tablo 1. laç al m ile intihar olgular nda de erlendirme ve yaklafl m ilkeleri De erlendirme Zehirlenmenin belirlenmesi Zehirlenmenin tan mlanmas Olas klinik gidiflin öngörülmesi Zehirlenme fliddetinin de erlendirilmesi Yaklafl m Destek tedavinin bafllat lmas lac n emiliminin engellenmesi Antidotlar n n verilmesi laç at l m n n h zland r lmas Yeniden ilaç çeviriminden korunma TIBB ÖYKÜ Önceki tıbbi ve psikiyatrik öykü, kronik hastalık, önceki intihar girişimi, kullanılan ilaçlar. Hastanın yaklaşımı, girişim impulsif mi, sekonder kazanç var mı? Hastanın bulunduğu ortam nasıl, boş kutular, sıradışı bir malzeme ko- 147

2 Sibel Yaylac ku var mı?not bırakılmış mı? Beraber alkol alınmış mı? İlaç alım zamanı, miktarı, yolu nedir? TOKS KOLOJ K F Z K MUAYENE Kapsamlı, hasta tam soyularak fizik muayene yapılmalıdır ve kaydedilmelidir. Cilt; rengi nasıl, siyanoz, flashing paranteral ilaç kötüye kullanımını düşündüren bulgu var mı? Göz; pupil büyüklüğü, ışık reaksiyonu, nistagmus, lakrimasyon nasıl? Orofarenks; salivasyon, kuruluk var mı? Göğüs; akciğer sesleri nasıl, vizing var mı? Kalp; ritm hızı nasıl, düzenli mi? Üriner retansiyon, barsak sesleri var mı, karın muayenesi nasıl? Ekstremitelerde tremor ya da fassikülasyon var mı? Kranyal sinirler, refleksler, kas tonusu, bilişsel yetiler, denge nasıl? TOKS DROMLAR İlaca bağlı bulgu ve yakınmalar öbeğini tanımlamak için kullanılır. Hastaların genel görünüş, yaşamsal bulgular, cilt, göz, mukoz membranlar, kalpakciğer ve nörolojik muayane bulgularının sınıflanarak tipik kliniğe yol açan ilaç grubunun tanınması yaklaşımı olguların tanısına yardımcıdır. Örneğin; Kolinerjik: Hipersalivasyon, küçülmüş pupiller, terleme, vizing. Sempatomimetik: Nöbet, taşikardi, hipertansiyan, santral sinir sistemi eksitasyonu. Narkotik: Pinpoint pupiller, santral sinir sistemi ve solunum depresyonu. TANI VE LABORATUVAR Öykünün yanında, idrarda ya da kanda toksikolojik tarama testleri, kan ilaç düzeyleri tanıya yardımcıdır. İdrarda kalsiyum oksalat kristallerinin görülmesi etilen glikol overdoz tasına yardımcıdır. ECG İlaca bağlı ritm değişiklikleri, ileti anormalliklerini değerlendirmede kullanılır. Bazı ilaçların tabletleri radyoopaktır ve görüntüleme tanıya yardımcı olabilir. 148

3 laç Al m ile ntihar Olgular na Acil Yaklafl m Bilinç bozukluğu ya da nöbet ayırıcı tanısı için beyin bilgisayarlı tomografisi gerekebilir. Elektrolitler, BUN, Cr, Glu Anyon açığının hesaplanması Gebelik testi AYIRICI TANI Kafaiçi kitle, enfeksiyon, kanama Sepsis Endokrin ya da elektrolit bozukluklar Hipoksi Üremi Hipoglisemi Hipoksi, hipovolemi TEDAV ABC Her zaman olduğu gibi bu grup hastada da öncelikle hastanın havayolu güvence altına alınmalı, solunumu desteklenmeli, kan basıncı, nabız, vücut ısısı anormallikleri tedavi edilmelidir. Oksijen satürasyonu, %95 in üzerinde olacak şekilde desteklenmelidir. Monitorizasyon Oksijen Damaryolu Destek tedavi Sıvı replasmanı Aritmilerin tedavisi Bilinci kapalı hastada; Dekstroz 25 g yaklaşık 85cc %30 dekstroz (çocuklarda %25 dekstroz 2-4 ml/kg) IV. Naloksan 2-4 mg (çocuklarda 0.1 mg/kg) IV veya IM. Tiamin 100 mg (çocuklarda 50 mg) IV veya IM. 149

4 Sibel Yaylac Gastrik Dekontaminasyon Gastrik Lavaj Çoğu randomize kontrollü klinik çalışma lavaj artı aktif kömür kullanımının sadece aktif kömür kullanımına göre daha yararlı olmadığını göstermiştir. Kostik alımı, hidrokarbonlar, hızla bilinci baskılayabilecek ilaçlar, lavajın faydasız olacağı büyük tabletlerle overdoz sözkonusu ise ve havayolu güvenli değilse uygulanmamalıdır. Entübe hastalarda ve ilaç alımından sadece 1 saat içinde acil servise ulaşan potansiyel olarak öldürücü ve antidotu bilinmeyen ilaçlarla gerçekleşmiş girişimlerde kullanılmalıdır. Etkin lavaj için french tüp kullanılmalıdır. peka Çocuklar için özellikle hastane öncesi bakımda geçerliliği artık tartışılan direk gastrik irritasyonla kusmaya yol açan bir ilaçtır. Aktif kömür ve antidotların emilimini geciktiriyor olması önemli bir yan etkidir. Aktif Kömür Geniş bir yüzey alanı oluşturur, toksinleri bağlar. Metaller, alkoller ve potasyum dışında tüm ilaçlar için kullanılmalıdır. Kostik alımları, havayolunun güvenli olmadığı olgular ve ileuslu olgularda kullanılmamalıdır. Doz 1-2 gr/kg dır. Enterohepatik dolaşıma katılan ve aktif kömürle iyi absorbe edilen teofilin, salisilat overdozlarda tekrarlayan aktif kömür uygulamanın yeri vardır. Hastaları konstipasyondan korumak için katartiklerin kullanımı gerekebilir, aktif kömür tarafından iyi absorbe edilmeyen ilaçlar için -lityum gibi- tüm barsak irrigasyonu gerekebilir. Asidik ilaçlara bağlı overdozlarda idrarın alkalinizasyonu idrar yoluyla ilaç atılımını hızlandırır. Hemodiyaliz bazı durumlarda gerekebilir. Antidotlar Toksik ilacın etkilerini tersine düzelterek etkilidirler. İlaçların emilimini ya da atılımını etkileyerek, antijen-antikor reaksiyonlarını nötralize ederek, fizyolojik antagonizma mekanizmalrını harekete geçirerek etkili olurlar. Antidotlar zehirlenmeye bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltabilecekleri gibi kendileri de toksik olabilirler. İlaca bağlı bradikardi ya da organofosfatlı insektisid overdozda atropin, benzodiazepin overdozda flumazenil antidottur. 150

5 laç Al m ile ntihar Olgular na Acil Yaklafl m KONSÜLTASYON Zehir danışma merkezi Psikiyatri YATIfi GEREKL L İlacın niteliğine hastanın durumuna göre yatış kararı verilmelidir. Bilinç bulanıklığı, anstabil hemodinami, laboratuvar anormalliği, gecikmiş ya da uzamış etkiye yol açabilecek ilaçlara bağlı overdozlar yatarak izlenmelidir. Yoğun bakım şartlarında izlem gerektiren hastalar belirlenmelidir. Hastaların hastanede yeniden intihar girişiminde bulunma olasılıkları unutulmamalı. Suisidal düşüncesi devam eden olguların ilaca bağlı izlemi bittikten sonra kapalı psikiyatrik serviste izlenmesi gereği hatırlanmalıdır. Gerekli sosyal desteği olmayan hastalar taburcu edilmesi risklidir. LAÇ ALIMI LE NT HAR OLGULARINDA SIK YAPILAN HATALAR VE ÖNER LER Sağlık çalışanlarının intihar olgularına karşı olumsuz tutum sergiledikleri bilinen bilimsel bir gerçektir. Bu olgular aslında bir kalp krizi olgusu kadar hastadırlar. Ve bütün psikiyatrik hastalar da organik nedenlerle ölürler. Doğal olarak optimum tedavi yaklaşımını bütün diğer hastalar gibi hak ederler. Sağlık çalışanlarının olumsuz tutumu hastanın sonraki tedaviye uyumunu da etkileyecektir. Bu olgulara yüksek doz ilaç alımının yanında; alkol alımının, travmanın ya da kronik hastalıkların eşlik edebileceği unutulmamalı hastalar bütüncül değerlendirilmelidir. Hastanın hangi ilaç veya ilaçları aldığı önemlidir. İlaç kutularının getirilmesi istenmelidir. Acil serviste intihar düşüncesinin sürüp sürmediği dikkatle değerlendirilmelidir. İzlem sırasında beklenmedik gelişmeler olabileceği unutulmamalı, hastalar dikkatle monitorize edilmelidir. Yaşamsal bulgular, bilinç izlenmelidir. Bazen hastanın aldığı ilaçlar eksik ya da yanlış iletilmiş olabilir. Acil servis çalışanları en kötü olasılıklara hazırlıklı olmak zorundadır. Hastaların acil servisteki ilk görünümleri yanıltıcı şekilde iyi olabilir. Yine de başlangıçta rutin destek tedavi başlanmalıdır. Hastalar taburcu edilmeden önce yeterli koruyucu ve destek tedavinin süreceğinden emin olunmalıdır. 151

6 Sibel Yaylac "İlacı değil hastayı tedavi et" yaklaşımı esastır. İlacın yapabileceği etkilerin yanında hastanın nasıl olduğuna odaklanmak gerekir. Olanı görmek ve olabileceği öngörmek gerekir. KAYNAKLAR 1. Watson WA, Linden CH. Approach to the Poisoned Patient. In: Harwoood-Nuss AL, Linden CH, Luten RC, Shepherd SM, Wolfson AB (eds.) The Clinical Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996; Hack JB, Hoffman RS. General Management of Poisoned Patients. In: Tintinalli JE, Kelen DG. Emergency Medicine. 5th ed. New York: Mc Graw-Hill Comp., 2000; Horak M, LoVecchio F, Duke D. Poisoning, Antidotes, Gastric Decontamination, Toxidromes. In:Rosen P, Barkin RM, Hayden SR (eds.) The 5 Minute Emergency Medicine Consult. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999; Farrell SE, Lee D. Toxicologic Emergencies. In: Plantz SH, Adler JN. Emergency Medicine. ME ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1998; Hutzler JC, Rund DA. Behavioral Disorders: Emergency Assessment and Stabilization. Suicide. In: Tintinalli JE, Kelen DG. Emergency Medicine. 5th ed. New York: Mc Graw-Hill Comp., 2000;