ZEHİRLENMEYE YAKLAŞIM

Transkript

1 ZEHİRLENMEYE YAKLAŞIM

2 Tüm maddeler zehirdir. İlacı zehirden ayıran dozudur. Paraselsus ( )

3 Zehirlenen Hastaya Acil Yaklaşım İlkeleri Yaşamsal bulguların değerlendirilmesi- TYD Bilinç durumunun değerlendirilmesi Zehirlenme öyküsü Toksikolojik fizik muayene (Toksik sendromlar) Dekontaminasyon Eliminasyonun artırılması Spesifik antidot uygulaması

4 Hastanın stabilizasyonu C-A-B

5 Bilinç durumunun değerlendirilmesi Bilinç açık Oksijen, [2-4 L/dk (>%95 O2sat)] Dekstroz Bilinç Kapalı Nalokson? Yetişkin 0,4-2mg 0-5 yaş 0,1mg/kg 5 yaş üstü en az 2mg i.v Tiamin Flumazenil??? Yetişkin 0,2 mg max: 3 mg Çocukta 0,01mg/kg max:1mg

6 Vital Bulgular Kan basıncı Nabız ve EKG izlenmesi Solunum sayısı Kan gazları Oksimetre (Sat O2) Vücut Sıcaklığı

7 Öykü Güvenilir öykü... Aile, arkadaş, polis... Hastanın bulunduğu ortam... Önemli Sorular Ne? Ne kadar? Ne zaman? Hangi yolla? Kaç kişi maruz kaldı? Neden? Ek madde alımı var mı?

8 Fizik Muayene Deri Gözler Orofarenks Akciğerler Kalp Karın Ekstremiteler Nörolojik Muayene

9 Toksik Sendromlar Kolinerjik Antikolinerjik Sempatomimetik Opioid

10 Kolinerjik (muskarinik) sendrom Bulantı, kusma İshal İdrar inkontinansı Sekresyonlarda artış Miyozis Hipotansiyon Bradikardi

11 Kolinerjik (muskarinik) sendrom Etkenler: İlaçlar (Kolinesteraz inhibitörleri) : Fizostigmin, Neostigmin, Pilokarpin, Edrofonyum, Rivastigmin. İnsektisidler (Psödokolinesteraz inhibitörleri ) : İrreversibl olanlar Organik Fosforlu Reversibl olanlar Karbamatlı Mantarlar: Clitocybe, İnocybe

12 Unutmalayım!!! Kolinerjik sendrom S alivasyon L akrimasyon U rinasyon D iaforez GI semptomlar E mesis Muskarinik sendrom D iare U rinasyon M iyosiz B onkorea/bradikardi E mesis L akrimasyon L etarji S alivasyon

13 Antikolinerjik sendrom Dry as a Bone, Hallüsinasyonlar, deliryum Ciltte kuruluk, kızarıklık Hipertermi, yutma güçlüğü Midriyazis Taşikardi, hipertansiyon Barsak seslerinde azalma, idrar retansiyonu Red as a Beet, Hot as a Hare, Blind as a Bat, Mad as a Hatter

14 Antikolinerjik sendrom Etkenler: İlaçlar: Bellodan Alkaloidleri (Atropin, Skopolamin), TCA, Fenotiyazinler, Parkinson tedavisinde kullanılan ilaçlar, Kas gevşeticiler Mantarlar: Amanita muskarina, Datura stramonium

15 Sempatomimetik sendromlar Taşikardi Hipertansiyon Midriyazis Hipertermi Psikomotor ajitasyon Etkenler: İlaçlar: Kokain, Amfetamin, Fenilpropanolamin, Fenilefrin, Metoksamin, Terbutalin, Metaproterenol, Teofilin, Kafein

16 Opioid, sedatif veya etanol zehirlenmesi Solunum depresyonu Miyozis Reflekslerde azalma Hipotansiyon Hipotermi Bradikardi Akciğer ödemi Koma

17 Tanı Koydurucu Kokular Acı badem kokusu - Siyanür Çürük yumurta kokusu - Hidrojen sülfür Sarımsak kokusu - Organik fosforlu insektisid, arsenik

18 Drug Screen / Toxscreen İlaç ve Zehir Danışma Merkezi Merkez Laboratuarı Teofilin Fenobarbital Digoksin Valproik Asid Karbamazepin Fenitoin Salisilat Parasetamol Alkol Pseudokolinesteraz Esrar Kokain Opioid Amfetamin Fensiklidin

19 Gastrointestinal Dekontaminasyon Genel İlke Zehirin gastrointestinal sistemden emilimini engelleyerek sistemik toksik etki gelişmesini önlemektir.

20 Gastrointestinal Dekontaminasyon Yöntemleri Mide yıkaması Aktif kömür Tekrarlayan dozda aktif kömür Katartikler Tüm bağırsak yıkaması

21 GİD gerekli mi? / değil mi?

22 Mide Yıkaması Tanım: Orogastrik bir tüp aracılığı ile mideye sıvı verilip aspire edilerek midedeki toksik etkenin çıkarılması 1800 yılından beri uygulanıyor 1822 de ilk kez gastrik lavaj olarak tanımlanmış. Çocuklarda 10mL/kg / ılık / SF ile yapılmalı Total 1-2L SF kullanılmalı.

23 Mide Yıkamasının Etkinliği Deneysel ve klinik araştırmalarda çıkarılan marker ın miktarı değişken ve zamanla azalıyor. 5 dk. içinde % 90 (p<0.001) 10 dk. içinde % 45 (p<0.005) 60 dk. içinde % (p>0.05) Klinik çalışmalar zehirlenmeden sonra 1 saat içinde uygulansa bile tek başına yararlı olduğunu kanıtlamamış (Position Paper. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: )

24 Mide Yıkaması Endikasyonları Hasta yaşamı tehdit edecek miktarda toksik etkeni ağız yoluyla almışsa Zehirlenmeyi izleyen ilk 1 saat içinde(antikolinerjik- 2h) (Position Paper. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: ) (Greene S et al;ped. Emerg. Care 2008;24: ).

25 Mide Yıkaması Kontrendikasyonları Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa Kostik alımı (Alkali ve asid???) Aspirasyon potensiyeli yüksek hidrokarbon alımı Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksek hastalar (Position Paper. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: ) (Greene S et al;ped. Emerg. Care 2008;24: ).

26 Endikasyon Aktif Kömür AK ün adsorbe edebileceği madde alımı ilk 1h Solunum güvenliği olan hastada bilinmeyen madde alımı Doz: Erişkin: g, 0-1 yaş: 1 g/kg, 1-12 yaş: g Kontrendikasyon AK ün adsorbe edemeyeceği madde alımı Demir, Lithium, Kurşun, Etanol, Metanol, Siyanür Endoskopiye gidecek hasta Havayolu korumasızsa İntestinal obstrüksiyon

27 Tekrarlayan Doz Aktif Kömür Karbamazepin, Fenobarbital, Dapson, Kinin, Teofilin, Salisilat, TCA, Digoksin Vaproik asid Endikasyonları Charcoal hemoperfüzyon kadar etkin Diyalizden daha etkin Doz: g ilk dozdan sonra 12.5 g/saat, 2 saatte bir, 4 saatte bir, hastanın genel durumu düzelinceye kadar

28 Eliminasyonu Artırıcı Yöntemler Hemodiyaliz Hemoperfüzyon (Salisilat, fenobarbital,karbamezepin, lityum, teofilin, toksik alkoller)

29 Akut zehirlenme ile başvuran hastalara yaklaşırken zehiri değil hastayı tedavi etmek gerektiği unutulmamalıdır.

30 ikyd Arrest nedeni.. Solunum depresyonu.. Kardiyak aritmiler Güncel standart TYD ve İKYD ye uygun olarak yönetilmektedir. Birkaç istisna dışında(tca,la), kardiyak arrest resüsitasyonu sırasında önerilen bir antidot veya toksine özgü müdahale yoktur.

31 Solunum depresyonu/arresti..naloksan (Doz: mg, t1/2 = dk). flumazenil (doz: 0,2 mg, en çok 1 mg)

32 32 İlaca Bağlı Bradikardi Ciddi toksisite: - OP Atropin 2-4 mg 3-5 dk arayla, pralidoksim - Ca kanal blokör.atropin, Ca glukonat, insülin-dx, glukagon - Beta blokör.. Atropin,, insülin-dx, glukagon Hiçbirine yanıt yoksa: -Pil - İntra aortik balon pompa

33 33 İlaca Bağlı Taşikardi İleti gecikmesi geniş kompleks taşikardi veya ventriküler disritmilere yol açar Sınırda hipotansiyonu olan hastalarda diltiazem ve verapamil hipotansiyonu kötüleştirebileceğinden kontrendikedir. Toksin varlığında adenozin ve senkronize kardiyoversiyon yarar sağlamaz

34 34 İlaca Bağlı Taşikardi Sempatomimetik ajanlara bağlı taşikardilerde diazepam veya lorazepam güvenli

35 35 İlaca Bağlı VT-VF Nabızsız VT-VF de standart İYD protokollerine uyulur TCA 1-2 meq/kg NaHCO3 Lokal anestezik toksisitesi (Bupivakain, mepivakain veya lidokain ). Lipit emülsyon terapi Digital toksisitesi. Digoksin spesifik antikor

36 36 İlaca Bağlı Hipertansiyon Benzodiazepin ilk seçenek (endojen katekolamin salınımının etkilerini ) İlaca bağlı hipertansiyonun agresif kontrolü önerilmiyor.

37 37 DİKKAT!!! Tüm hastalar için standart İleri yaşam desteği protokolleri uygulanır Zehirlenme vakalarında daha uzun KPR gerekebilir.

38 38 TEŞEKKÜRLER