KARDİYAK DİSRİTMİLER - II. Erken Ventriküler Vuru (EVV) Ventriküler Parasistol Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp AD. Dr.

Transkript

1 KARDİYAK DİSRİTMİLER - II Erken Ventriküler Vuru (EVV) Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp AD Dr. Murat BERBEROĞLU Öncesinde p dalgası olmayan geniş ve prematür QRS kompleksi Ventrikülde bir veya daha fazla odaktan çıkan uyarılarla oluşurlar sn sabit bir intervali vardır. Retrograd p dalgası olabilir st segmenti ve t dalgası QRS in tersi yönündedir. Kalp hastalığı olmayanlarda bile çok sık görülürler KKY, hipokalemi, hipoksi, sempatomimetikler, alkaloz, digoksin. Ventriküler Parasistol Kalpte bulunan elektriksel instabiliteye işaret eder. Ancak ortaya çıkabilcek olası VF nin güvenilir bir habercisi değildirler. Altta yatan neden tedavi edilmeli Üçten fazla ardışık EVV nonsustained VT kabul edilerek tedavi edilmeli Akut myokardial hastalık + EVV İV lidokain ile tedavi edilebilir (2005 ACA ) 1

2 Ektopik odağın myokardial uyarı için dominant olma çabasıdır Kalbin herhangi bir yerinde olabilir ancak sıklıkla ventriküllerdedir. Doğal bir hıza sahiptir ancak her uyarı ventrikülleri depolarize etmez Önceki sinüs atımı ile arasındaki intervallerin değişken oluşu Interektopik atım intervalleri arasında ilişki oluşu Füzyon vurularının varlığı İskemik kalp hastalığı, AMİ, hipertansif kalp hastalığı, elektrolit imbalansı Hızlanmış (Akselere) İdioventriküler Ritim Genelde iyi huyludur nadiren VT/VF ye neden olur Altta yatan neden tedavi edilmelidir. Semptomatik hastalarda veya VT/VF yi başlatan vurularda antiaritmikler Venrikül kaynaklı ektopik bir ritimdir. Geniş ve düzenli QRS kompleksleri vardır Hız / dk arasındadır Kısa süren ataklar vardır ( 3 30 / dk ) Füzyon vurusuyla başlar Daha çok Mİ da görülür, organik kalp hastalığı olmayanlarda çok nadirdir Reperfüzyon ritmi olarak bilinir. VT ile bir miktar ilişkili olsa da VF ile arasında ilişki yoktur. Tek başına semptoma neden olmaz Tedavi gerekli değildir. 2

3 Ventriküler Taşikardi Ventriküler ektopik odaktan > 100 dk üç ve daha fazla depolarizasyon Sustained, non sustained, polimorfik, monomorfik, > 30 sn, farklı veya benzer morfoloji Torsades de pointes özel isimli polimorfik VT VT de geniş QRS (>0.12 msn) kompleksleri mevcuttur Hızı > 100 / dk ( genellikle / dk ) Genelde QRS aksları sabit Torsades de pointes; noktaların dönmesi. Bir derivasyonda QRS aksının pozitiften negatife döndüğü bir varyanttır. Tetiklenmiş aritmi mekanızmasıyla oluşur, sıklıkla 5 15 sn sürer. Hızı atımdır. Kinidin, TCA, procainamid, fenotiyazid, disopramid repolarizasyonu uzatır. > 65, erkek, KBY, elektrolit imbalansı, genetik yatkınlık, QT uzatan ilaç. Ilaca bağlı torsades de pointes oluşum için risk faktörleri. Uzamış ve değişken repolarizasyonun olduğu ciddi myokardial hastalıkta olur. 3

4 Kimlerde VT? VT Tedavisi VT nin en sık nedenleri iskemik kalp hastalığı ve AMİ dır. Aberran iletili SVT ile karıştırılmamalıdır. VT semptomlar, kalp hızı ve kan basıncıyla aberan iletili SVT den ayrılamaz. Ritmi ayırt edemiyorsak VT gibi tedavi etmeliyiz. Eğer hasta stabil değilse 100 joule ile kardiyoversiyon. Stabil olan hastada ilk tercih; * 150 mg Amiodoran % 5 dekstroz içinde 10 dk gidecek şekilde > 35 yaş, KKY, Mİ öyküsü, Koroner arter greft mevcutsa VT düşün. veya * 10 dakikada bir tekrarlanabilir ( total max doz: 2 gr ) * 0,5 mg/kg 18 saat lik infüzyon LVF, AMI, kardiyak fonksiyonun bilinmediği durumlarda tercih edilir. 50 mg prokainamid İV verilir. VT de seçilecek ikincil tedavi ajanı ; 17 mg / kg a kadar çıkılabilir ( KKY de 12 mg / kg üst sınır ) Lidokain; her beş dakikada bir 1-1,5 mg / kg dozunda İV verilir. Idame dozu 2,8 mg / kg / h tir ( KBY de 1,4 mg / kg / h ) Etkisi görülene dek 300 mg a kadar çıkılabilir. Prokainamid AMI veya LV disfonksiyon kanıtı olmayan hastalarda kullanılabilir. Torsades de pointes; 1-2 gr magnezyum sülfat sn de İV verilir, sonrasında 1 2 gr/saatten infüzyona geçilir. Kalsiyum kanal blokerleri kontrendike!!!!!!!!!!!! Stabil mi? hayır evet Ventriküler Fibrilasyon Torsades de pointes 4

5 Ventrikülde farklı bölgelerin dezorganize depolarizasyon ve kasılmasıdır Hiç bir nabız ve tansiyon değeri yoktur, efektif kasılma olmaz. AMI olsun olmasın ciddi iskemik kalp hastalığı varlığında oluşur Primer veya sekonder olabilir. Primer VF; hemodinamik bozulma olmadan aniden gelişir. Digoksin, kinidin aşırı alımı, Hipotermi, künt göğüs travması, elektrolit anormalliği, İntrakardiyak katater pacemaker takılması sırasında Hemen defibrilasyon ( monofazik 360 joule, bifazik 200 joule ) Beş siklus KPR, ardından nabız kontrolü. Eğer fibrilasyon devam ederse yukarıda ki döngüye devam Antiaritmik tedavi; * Amiodoran 300 mg İV bolus veya * Lidokain 1,5 mg / kg İV başlangıç dozu ardından 0,75 mg / kg 2 doz İV Defibrilatör geldi Kaşıkları yerleştir Ritim? VF/NVT Nabızı Değerlendir Masaja Başla 5

6 Damaryolu aç Şok ver 1 2 dakika Masaja Devam Monitorize et VF/NVT Devam Ediyor Şok Ver 2 VF/NVT devam ediyor Şok ver 3 1 mg Adrenalin IV 300 mg IV 2 Dakika Masaja Devam Entübasyon Masaja Devam 2 dakika arayla Ritim Kontrolü Sinoatrial Blok Şok verme Dışında kesintisiz NASIL DEVAM EDELİM? 3-5 dakika arayla 6

7 Sinüs nodundan çıkan deşarjın nod dışına geç çıkması veya çıkamaması ARA, inf Mİ, myokardit gibi myokard hastalıkları Birinci derece SA blok noddan çıkış gecikir, EKG bulgusu yok. Digoksin, kinidin, salisilat, beta bloker veya kalsiyum kanal blokerleri alımı Ikinci derece SA blok; bazı beklenen p ve QRS dalgaları gelmiyor. Nadiren vagal uyarıya bağlı gelişir. Üçüncü derece SA blok; sinüs nodundan köken alan p dalgaları yoktur. * sinüs nod yetmezliği * yetersiz sinüs nod uyarısı * atrial yanıtsızlık Sinüs Arresti Hipoperfüzyon bulguları, diğer aritmilerin varlığına göre tedavi Atropin ve isoproterenol ile sinüs hızı arttırılabilir ancak iskemiyi arttırabilir Rekürren ve inatcı bradikardi pace endikasyonudur. Atriyoventriküler Blok Sinüs nodunun uyarı oluşturmamasıdır SA blok nedenleri, hasta sinüs sendromu, digoksin aşırı alımı, artmış vagal uyarı. Hipoperfüzyon, diğer aritmiler. Hasta semptomatikse Atropin kullanılabilir. Dirençli ve uzamış vakalarda pace diğer seçenek 7

8 AV bloklar nodal ve infra nodal olmak üzere ikiye ayrılır. Lokalizasyon prognoz açısından önemlidir. Nodal bloklar nispeten kendini sınırlayan ve reversible durumlar. Infra nodal bloklar his demeti ve/veya dallarının organik patolojileriyle oluşur. Birinci derece AV blokta; PR intervali 0,20 sn den uzundur. Genellikle nodaldir ancak infra nodal de olabilir. Sağlıklı insanlarda da olabilir, mortaliteyi arttırmaz Tedavi gerektirmez. Infra nodal blokların prognozu daha kötüdür. Ikinci derece tip I AV blokta; Bir impuls tamamen bloke oluncaya kadar PR progresif uzar. Bu tür blok hemen daima AV nodda meydana gelir. Genellikle geçicidir, inf MI, digoksin, kardiyak cerrahi Üçüncü derece AV blokta ileti yoktur. Blok AV nodda ise hız dk arasında ve QRS dardır. Blok infranodal ise hız 40dknın altındadır. Blok his demetinde ise QRS dar veya geniş, ileti demeti ve purkinje liflerindeyse QRS geniş İnfranodal üçüncü derece AV blok geniş organik hasara işaret eder. AMİ da üçüncü derece AV blok varlığında ritim kalp pili ile kontrol altına alınsa bile mortalite yüksektir. Stabil olmayan hastalarda pace uygulanırken nodal bloklarda atropin denenebilir. 8

9 Atrioventriküler Dissosiasyon Atrium ve ventriküllerin birbirinden bağımsız çalıştığı durumdur. Sinüs nodunun bloke olmasından veya yetersizliğinden oluşuyorsa pasif. Sinüs nodundan daha yavaş bir odak hızlanıp nodu baskılarsa aktif. Her iki türünde de füzyon vurular sıktır. Fasiküler Bloklar İskemik kalp hastalığı ( inf MI), myokardit, ARA), digoksin, vagal uyarı Myokardial iskemi ve digoksin aktif AV disosiasyon nedenlerindendir. VT klasik bir AV disosiasyon örneğidir. Çoğu tolere edilebilir, tedavi AV bloklar gibidir. Sol anterior posterior fasikül; Normal QRS süresi I. derivasyondaki R dalgasının II ve III. derivasyonlardakinden büyük olması II, III ve avf de qr kompleksi derin S dalgası 9

10 Sol posterior inferior fasikül; Normal QRS süresi I. derivasyonda küçük r ve derin S dalgası III. derivasyondaki R dalgasının II. derivasyondaki R dalgasından büyük olması III. derivasyonda qr dalgası Sağ dal bloğu; Uzamış QRS süresi (>0.12sn) V1 de trifazik QRS kompleks (RSR) I, V5 ve V6 lateral derivasyonlarda, geniş S dalgaları V6 da ventriküler aktivasyonun normal başlaması Sol dal bloğu: Uzamış QRS süresi (>0.12sn) I, avl, V5, ve V6 da büyük ve geniş R dalgaları II, III, avf ile V1-V3 Derin S dalgasının takip ettiği küçük R dalgası I, V5 ve V6 da Q dalgasının olmaması 10

11 Trifasiküler blok; Sağ dal + sol anterior + AV 1. derece blok Sağ dal + sol posterior + AV 1. derece blok Sol dal + AV 1. derece blok Sağ dal + sol dal bloğu Brugada Sendromu Sodyum kanallarını etkileyen genetik bir bozukluktur. Genellikle senkopla prezente olsalar da, ani ölümle de prezente olabilirler. EKG en kullanışlı tanı aracıdır; V1-V3 de J noktası elevasyonu ve RBBB Ailede ani ölüm öyküsü + senkopla varsa düşünülmelidir. Tek tedavi yöntemi otomatize intrakardiyak defibrilatördür Preterminal Ritimler Nabızsız elektriksel aktivite; Elektriksel kompleksler olmasına rağmen kontraksiyon olmaması durumudur. KPR, -adrenerjik d ajanlar kullan, nedeni tedavi etmeye çalış. Hipovolemi, hipoksi, asidozis, hipokalemi, hiperkalemi, hipoglisemi, hipotermi, Toksinler (örneğin; TCA, digoksin, kalsiyum kanal blokörleri, -blokörler), Tamponad, tansiyon pnömotoraks, PTE, AMİ ve ventriküler duvar rüptürüdür. 11

12 İdiyoventriküler ritim; QRS kompleksi 0.16 sn, kalp hızı <40 atım/dk Etkin kardiyak kontraksiyonlar ve nabız olabilir İdiyoventriküler ritim; AV tam blok, AMİ, kardiyak tamponad, ve hipovolemi Tedavi; KPR, - adrenerjik ajanlar Bradikardi Algoritmi Agonal ritim; Bradikardi Kalp hızı < 60 Yavaş, çok geniş ve düzensiz komplekslerin olduğu bir ritimdir Genellikle ventriküler kontraksiyon eşlik etmez Asistoli Mönitörize et gözle hayır Hipoperfüzyon veya yüksek dereceli blok varlığı evet Transkütan pace için hazırlık Atropin 0.5 miligram IV, üst dozu 3 mg olacak şekilde tekrar edilebilir. Epinefrin (2-10 mcg/dk) Dopamin (2-10 mcg/kg/dk) Kardiyak elektriksel aktivitenin hiç olmaması durumudur. Tedavi KPR ve -adrenerjik ajan kullanımıdır Transvenöz pace için hazırlık yap Konsültasyonu iste Altta yatan nedeni tedavi et teşekkürler!!!... 12