ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE DEĞERLENDİRME SORU LİSTESİ

Transkript

1 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ 1 POLİKLİNİKLER P.1 Hasta kayıt birimi, uygun düzenlenmiş mi? P.1.1 Hasta kayıt birimi kolaylıkla görülebilecek ve ulaşılabilecek bir yerde bulunmalıdır. P.1.2 Hasta ile iletişimi sağlayacak biçimde düzenlenmelidir. P.1.3 Hasta kayıt birimi görevlisine, uyum eğitimi, hasta hakları, iletişim becerileri ve kişilerarası ilişkiler gibi konularda eğitim verilmelidir. P.1.4 Hasta kayıt görevlisi kurum hizmet süreçleri ve mevcut uygulamalar hakkında detaylı bilgiye sahip olmalıdır. P.1.5 Poliklinik muayenesi için kayıt işlemi yapılan hastanın hangi saat diliminde muayene olacağı belirlenerek hastaya bu hususta bilgi verilmelidir. P.1.6 Hekim seçme uygulamasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. 2 POLİKLİNİKLER P.2 Polikliniklerde karşılama ve yönlendirme hizmeti için düzenlemeler yapılmış mı? P.2.1 Poliklinik girişlerinde sağlık tesisi krokileri bulundurulmalıdır. P.2.2 Sağlık tesisinde yönlendirme levhaları bulunmalı ve yönlendirmeler işlevsel olmalıdır. P.2.3 Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevli, diğer personelden ayırt edilebilecek kıyafet giymeli ve yaka kartı takmalıdır. P.2.4 Karşılama ve yönlendirme hizmetlerinde yer alan görevlilere, hasta hakları, iletişim becerileri ve kişilerarası ilişkiler gibi konularda eğitim verilmelidir. 3 POLİKLİNİKLER P.3 Polikliniklerde bekleme salonlarında uygun düzenlemeler yapılmış mı? P.3.1 Yeterli havalandırmaya sahip olmalıdır. P.3.2 Yeterli ışıklandırmaya sahip olmalıdır. P.3.3 Bekleme salonlarında hasta sayısına göre yeterli oturma grupları bulundurulmalıdır. 4 POLİKLİNİKLER P.4 Poliklinik hizmetlerinde öncelik grubuna giren hastalara yönelik gerekli düzenlemeler yapılmış mı? P.4.1 Poliklinik hizmeti almak için hastaneye başvuran öncelikli hastalar grubu ilan edilmelidir. P.4.2 Hasta kayıt kabul birimi tarafından kayıt işlemleri öncelikli olarak gerçekleştirilmelidir. P.4.3 Yaşlı ve engelli vatandaşların öncelikli oturmalarını sağlayacak (ayrılmış oturma grupları veya önceliği belirten uyarı levhaları vb.) düzenlemeler olmalıdır. 5 POLİKLİNİKLER P.5 Hekimlerin günlük ve aylık çalışma listeleri poliklinik danışma birimlerinde bulunuyor mu? P.5.1 Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri oluşturulmalıdır. P.5.2 Günlük ve aylık hekim çalışma listeleri hasta kabul/poliklinik sekreterliği, santral, danışma ve halkla ilişkiler gibi bilgilendirme birimlerinde bulunmalıdır. 6 POLİKLİNİKLER P.6 Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenerek hastaların görebileceği bir şekilde ilan edilmiş mi? P.6.1 Poliklinik muayene başlama ve bitiş saatleri belirlenmelidir. P.6.2 Hastaların görebileceği bir şekilde ilan edilmelidir (poliklinikte, hastane girişinde, web vb.) 7 POLİKLİNİKLER P.7 Muayene odası girişlerinde uygun düzenleme yapılmış mı? P.7.1 Muayene odalarının girişlerinde hekimlerin isimleri ve uzmanlık alanları yazılmalıdır. P.7.2 Her muayene odası girişinde, hastanın ismi veya sıra numarasını görebilmesi için, uygun elektronik sistem kurulmalı ve çalışır durumda olmalıdır. P.7.3 İsminin açıklanmasını istemeyen hastalar için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. 8 POLİKLİNİKLER P.8 Sağlık tesisinde görev yapan her diş hekimine ait bir diş üniti var mı? P.8.1 Aktif olarak poliklinik yapan her diş hekimine bir diş üniti tahsis edilmelidir. 9 POLİKLİNİKLER P.9 Poliklinikte muayene ve tedavi alanlarında mahremiyete yönelik düzenlemeler yapılmış mı? P.9.1 Diş muayene ve tedavi alanlarında mahremiyete yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır. P.9.2 Diş hekimi muayene veya tedavi sırasında ünitesine ikinci bir hastayı almamalıdır. P.9.3 Diş ünitesinde hasta varken, odada görevli personel dışında kimse (hasta yakını hariç) bulunmamalıdır. 10 POLİKLİNİKLER P.10 Polikliniklerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu bulunuyor mu? P.10.1 Polikliniklerde el hijyenini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır. 11 POLİKLİNİKLER P.11 Poliklinik süreçlerine ait tüm işlemler, Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) üzerinden yapılıyor mu? P.11.1 Poliklinikte muayene işlemleri ( ağız şeması, teşhis ve planlama bilgileri, tetkik istemleri, reçete, rapor, sistemik hastalık ikazı vb ) HBYS üzerinden oluşturulmalıdır. P.11.2 Hekimler devam eden MHRS işlem randevularını HBYS üzerinden verebilmelidir. 12 POLİKLİNİKLER P.12 Niteliklere uygun bebek bakımı ve emzirme odası var mı? P.12.1 Poliklinik alanında bebek bakımı ve emzirme odası olmalıdır. P.12.2 Mahremiyete yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. P.12.3 Emzirmeyi özendirici, doğru emzirmeyi anlatan afiş ve broşürler olmalıdır. P.12.4 Lavabo, sabun, kâğıt havlu ve alt değiştirme alanı bulunmalıdır.

2 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ P.12.5 İklimlendirmesi yeterli seviyede olmalıdır. 13 POLİKLİNİKLER P.13 MHRS'den randevu alan hastaların, muayene zamanları muayene oldukları saat ile uyumlu mu? MHRS den randevu alan hastaların muayene oldukları saat ile randevu saati arasında 30 P.13.1 dakikadan fazla gecikme olmamalıdır. 14 POLİKLİNİKLER Yapılan protezlerin safhaları (özellikle ölçüler) HBYS'ye zamanında ve eksiksiz kayıt P.14 ediliyor mu? P.14.1 Protez işlemlerinin safhaları HBYS'ye zamanında eksiksiz kayıt edilmelidir. 15 POLİKLİNİKLER P.15 Uygulanan tedavi süreçlerine ilişkin düzenlemeler yapılıyor mu? Konservatif tedavi, endodontik tedavi, protez randevu süreleri sağlık tesisi tarafından P.15.1 belirlenmelidir. P.15.2 Sağlık tesisi tarafından belirlenen sürelere uyulmalıdır. P.15.3 Gecikme süreleri ile ilgili analiz yapılmalıdır. DÖF ve analiz kayıtları olmalıdır. 16 POLİKLİNİKLER P.16 Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu ile ilgili düzenleme var mı? P.16.1 Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu ile ilgili yazılı düzenleme olmalıdır. P.16.2 Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu ile ilgili personele eğitim verilmelidir. P.16.3 Poliklinikte alınan protez ölçülerinin dezenfeksiyonu, yazılı düzenlemeye uygun yapılmalıdır. 17 POLİKLİNİKLER P.17 Poliklinikte alınan protez ölçülerinin transferi ile ilgili düzenleme var mı? Poliklinikte alınan protez ölçülerinin, laboratuvara transferini kimin yapacağı tanımlanmış P.17.1 olmalıdır. (Transfer hasta tarafından yapılmamalıdır). Ölçüler dezenfeksiyonu yapılmış halde ağzı kapalı hastaya özel kap ya da kilitli poşetlerde P.17.2 yapılmalıdır. P.17.3 Ölçü kaplarının üzerinde hasta kimlik bilgilerinin olduğu etiketler bulunmalıdır. P.17.4 Transfer personeline süreç hakkında eğitim verilmeli ve eğitim kayıtları bulunmalıdır. P.17.5 Transfer sağlık tesisi tarafından hazırlanan yazılı düzenlemeye uygun olarak yapılmalıdır. 18 POLİKLİNİKLER P.18 Polikliniklerde kullanılan ilaç ve sarf malzemelerine ait düzenleme yapılmış mı? P.18.1 Kullanılan ilaç ve sarf malzemeler prospektüsüne uygun ortamda saklanmalıdır. Kullanılan ilaç ve sarf malzemenin miad ve miktar kontrolleri yapılmalı ve kayıt altına P.18.2 alınmalıdır. Kullanılacak lokal anestezikler, diğer ilaçlar ya da kimyasal maddeler hastaya özel P.18.3 hazırlanmalıdır. 19 POLİKLİNİKLER P.19 Hastalar tedavi öncesi diş hekimi tarafından uygulanacak tedavi konusunda bilgilendirilerek onayı alınıyor mu? Hastalar tedavi öncesi diş hekimi tarafından uygulanacak tedavi konusunda ayrıntılı olarak P.19.1 bilgilendirilmelidir. Tedavi öncesi tedavi konusunda ayrıntılı olarak diş hekimi tarafından bilgilendirilen hastanın P.19.2 onayı her işleme özel olmalı ve kayıt altına alınmalıdır. P.19.3 Alınan onaylar arşivlenmelidir. 20 POLİKLİNİKLER Tedavi yapılan her hasta sonrası diş üniti ve kullanılan ekipmanlar çapraz P.20 kontaminasyonu önleyecek şekilde temizleniyor ve dezenfekte ediliyor mu? P.20.1 Diş ünitesinin dezenfeksiyonu sağlanmalıdır. Her hastadan sonra tedavide kullanılan ünit üzerindeki çıkarılabilen başlıklar (aeretör başlığı, P.20.2 anguldruva, kavitron vb.) sterilize edilmelidir. DENTAL 21 GÖRÜNTÜLEME DG.1 Dental görüntüleme hizmetlerinin sorumluları tanımlanmış mı? DG.1.1 Radyoloji Birimi Sorumlusu tanımlanmış olmalıdır. DG.1.2 Görevlendirme yazıları ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır. DENTAL 22 GÖRÜNTÜLEME DG.2 Radyoloji ünitelerinde gerekli düzenlemeler yapılmış mı? DG.2.1 Sağlık tesisinde bulunan radyoloji ünitelerinin TAEK lisansı güncel olmalıdır. DG.2.2 Radyoloji ünitelerinin girişlerinde radyasyon uyarı levhaları bulunmalıdır. DG.2.3 Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlarda aspirasyon sistemi bulunmalıdır. Odanın havalandırılması aspiratör, vasistas tipi pencere veya merkezi havalandırma sistemi ile DG.2.4 sağlanmalıdır. Dental görüntüleme ünitelerinin girişlerinde sağlık tesisinin HBYS ile entegre çalışan hastanın DG.2.5 sırasını bildiren elektronik sistem düzenlenmelidir. DG.2.6 Dental görüntüleme ünitesinde bekleme alanları oluşturulmalıdır. DENTAL 23 GÖRÜNTÜLEME DG.3 Radyoloji ünitelerinde çalışan ve hasta güvenliğine yönelik düzenlemeler yapılmış mı?

3 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ Radyoloji ünitesinde çalışan personel kişisel dozimetre taşımalı ve ölçüm kayıtları kontrol DG.3.1 edilmelidir. Radyoloji ünitesinde çalışan personelin periyodik olarak hemogram, periferik yayma (6 ayda DG.3.2 bir), göz ve dermatolojik muayeneleri (yılda bir kez) yapılmalıdır. DG.3.3 Hasta ve çalışan güvenliğini sağlamak amacıyla kişisel koruyucu malzemeler kullanılmalıdır. Kişisel koruyucu ekipmanlar uygun şekilde muhafaza edilmeli ve yılda en az bir defa DG.3.4 floroskopi, skopi veya röntgen filmi ile kontrol edilmelidir DİŞ PROTEZ LABORATUVARLARI DİŞ PROTEZ LABORATUVARLARI DPL.1 Protez Laboratuvarının sorumlusu tanımlanmış mı? Protez Laboratuvarının sorumlusu tanımlanmalıdır. (Diş hekimi ya da Diş DPL.1.1 Teknisyeni/Teknikeri). Görevlendirme yazısı personelin özlük dosyasında bulundurulmalı, güncel olmalı ve ilgili DPL.1.2 sorumlu personel tarafından da tebellüğ edilmelidir. DPL.2 Protez laboratuvarı alt yapısı, çalışan güvenliği ve hizmet kalitesi açısından uygun şartlarda mı? Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya dayanıklı ve dezenfekte DPL.2.1 edilebilir nitelikte olmalıdır. Akril işlemi sırasında ortamda oluşan gazların bertarafına yönelik kabin veya vakum sistemi DPL.2.2 olmalıdır. Vakum sistemi diş protez teknisyeninin inhalasyonunu engelleyecek seviyede yapılandırılmış DPL.2.3 olmalıdır. DPL.2.4 Emilen hava filtre edilerek direkt dış ortama atılmalıdır. Kişisel koruyucu ekipmanlar laboratuvarda bulunmalı ve kullanılmalıdır.(kimyasal maruziyeti engelleyecek iş güvenliği eldiveni, güvenlik gözlükleri,ts EN 149 standartına uygun DPL.2.5 endüstriyel toz maskeleri, vakumlu toz emicili çalışma masası) DİŞ PROTEZ LABORATUVARLARI DPL.3 Protez ölçülerinin alçı döküm süreci ve laboratuvara kabul red kriterleri belirlenmiş mi? DPL.3.1 DPL.3.2 Protez ölçülerinin laboratuvara kabul red kriterleri belirlenmelidir. Red edilen ölçüler kayıt altına alınmalı, analiz edilmeli ve DÖF'ler uygulanmalıdır. 27 DİŞ PROTEZ LABORATUVARLARI DPL.4 Laboratuvara gelen ölçülerin bekletilmeden alçı dökülmesi için gereken önlemler alınıyor mu? DPL.4.1 DPL.4.2 DPL.4.3 Ölçü alımı ile model oluşturmak amacıyla alçı dökümü arasında geçecek azami süre sağlık tesisi tarafından belirlenmelidir. Ölçü alımı ile model oluşturmak amacıyla alçı dökümü arasında geçecek azami süreye uyum HBYS de izlenebilmelidir. Ölçü alımı ile model oluşturmak amacıyla alçı dökümü arasında geçecek azami sürenin aşılması durumlarında gerekli DÖF ler uygulanmalıdır. 28 DİŞ PROTEZ LABORATUVARLARI DPL.5 Protezlerin ara safha ve teslim süreleri belirlenmiş mi? DPL.5.1 DPL.5.2 DPL.5.3 DPL.5.4 DPL.5.5 Protezlerin ara safha ve teslim süreleri belirlenmelidir Protezlerin ara safha ve teslim sürelerine uygun çalışılmalıdır. Protezlerin teslim süreleri konusunda hastalar bilgilendirilmelidir. Protezlerin teslim sürelerindeki gecikmeler takip edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır. Protezlerin teslim sürelerindeki gecikmeler analiz edilmeli ve DÖF ler düzenlenmelidir. SERVİS BÖLÜMÜNDEKİ SORULAR ADSH'DE DEĞERLENDİRİLECEKTİR. 29 SERVİS S.1 Servis sorumluları tanımlanmış mı? S.1.1 Servis sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır. S.1.2 Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş olmalıdır. 30 SERVİS S.2 Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılıyor mu? S.2.1 Yatışı yapılan her hastaya kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. S.2.2 Kimlik tanımlayıcı ad soyad, protokol numarası ve doğum tarihi (gün/ay/yıl) içermeli okunaklı ve matbu şekilde düzenlenmiş olmalıdır. S.2.3 Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır. 31 SERVİS Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü eksiksiz S.3 dolduruluyor mu? Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü eksiksiz doldurulmuş S.3.1 olmalıdır. 32 SERVİS S.4 Servislerde el hijyenini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunuyor mu?

4 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ S.4.1 Servislerde el hijyeni sağlamaya yönelik lavabo, el antiseptiği, sabun, kâğıt havlu bulunmalıdır. 33 SERVİS Hastanın beslenme, rehabilitasyon, düşme, ağrı ve psikolojik destek ihtiyaçlarını içeren S.5 değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kaydedilmiş mi? Hastanın beslenme, rehabilitasyon, düşme, ağrı ve psikolojik destek ihtiyaçları S.5.1 değerlendirilmelidir. S.5.2 Düşme riski olan hastaların, düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmış olmalıdır S.5.3 Değerlendirme sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir. 34 SERVİS S.6 Hasta ve hasta yakınlarına hekim tarafından hastalığı hakkında bilgilendirme yapılıyor mu? S.6.1 Hasta ve hasta yakınlarına hekim tarafından hastalığı hakkında bilgilendirme yapılmalıdır. 35 SERVİS S.7 Hastanın tıbbi değerlendirmeleri, günlük takip ve tedavileri kayıt altına alınıyor mu? S.7.1 Hastanın tıbbi değerlendirmeleri ve günlük takipleri kayıt altına alınmalıdır. Her hastaya günlük olarak, hekimin adı soyadı, tarihi, imzası, ilaç ismi, ilaçların kullanım şekli, veriliş süresi, dozu, hızı, hastanın yatış yapılmadan önce kullandığı ve kullanmaya devam S.7.2 edeceği ilaçlar ve bakım planı içeren order verilmelidir. 36 SERVİS S.8 Hasta mahremiyetini sağlamak üzere gerekli düzenlemeler yapılmış mı? S.8.1 Hasta mahremiyetini sağlayacak düzenlemeler (perde, paravan vb.) bulunmalıdır. S.8.2 Hasta transferi sırasında ve hasta üzerinde yapılan tüm uygulamalarda hasta mahremiyetine saygı gösterilmelidir. S.8.3 Hasta dosyalarındaki bilgilere ilgili görevliler dışında ulaşımın engellenmesi için hekim, hemşire, tıbbi sekreter tarafından gerekli önlemler alınmalıdır. 37 SERVİS S.9 Sözel order formu kullanılıyor mu? S.9.1 Sözel orderler kayıt altına alınmalıdır. S.9.2 İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı, geri okunmalı, istemi veren kişi tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır. S.9.3 Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.(günü birlik operasyonlarda değerlendirilmeyecektir.) 38 SERVİS S.10 Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili diş hekimi ve anestezi doktoru tarafından hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime nakledilmeden önce tarih ve saat belirtilerek yazılmış mı? S.10.1 Post operatif bakım ve tedavi planı, ilgili diş hekimi ve anestezi doktoru tarafından yazılmalıdır. Post operatif bakım ve tedavi planı hasta ameliyattan çıktıktan sonra ve ilgili birime S.10.2 nakledilmeden önce yazılmalı; tarih ve saat belirtilmelidir. 39 SERVİS S.11 Acil müdahale seti kullanıma hazır durumda bulunuyor mu? S.11.1 Acil müdahale seti kolay ulaşılabilecek konumda olmalıdır. S.11.2 Acil müdahale seti içindeki tıbbi cihazların kontrolleri yapılmış olmalıdır. S.11.3 Acil müdahale setinde bulunan ilaç ve malzemelerin son kullanım tarihlerinin ve miktarlarının kontrolü yapılmış olmalıdır. 40 SERVİS Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve S.12 sonlandırma zamanı, takip aralıkları belirtilmiş mi? Hareket kısıtlama kararı alınan hastalarda tedavi planında uygulama başlangıç ve sonlandırma S.12.1 zamanı, takip aralıkları belirtilmiş olmalıdır. Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir tekrar gözden geçirilmelidir.(günü birlik S.12.2 operasyonlarda değerlendirilmeyecektir.) 41 SERVİS Eczaneden servise gelen ilaçlar, tedavi odasında her hasta için ayrı olarak muhafaza S.13 ediliyor mu? Eczaneden hasta bazlı çıkışı yapılan ilaçlar servislerde de hasta bazlı olarak muhafaza S.13.1 edilmelidir. İlaçlar kullanımı esnasında hastaya özel, hastanın kimlik tanımlayıcı bilgilerini içeren kapalı S.13.2 kaplarda verilmelidir. 42 SERVİS S.14 İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt altına alınıyor mu? S.14.1 İlaçların uygulanma zamanı, dozu, uygulama şekli ve uygulayan personelin ismi kayıt altına alınmış olmalıdır. S.14.2 İ.V. olarak ilaç infüzyonu uygulanıyorsa, verilen ilacın adı, dozu, infüzyon başlangıç saati, veriliş süresi ve hastanın adı mayi üzerine etiketlenmiş olmalıdır. 43 SERVİS S.15 Hasta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip mi? S.15.1 Hasta odaları uygun fiziki düzenlemelere sahip olmalıdır. S.15.2 Hemşire çağrı sistemi çalışır durumda ve işlevsel olmalıdır.

5 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ 44 SERVİS S.16 Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları mevcut mu? S.16.1 Serviste görev yapan personele ait giyinme ve dinlenme odaları bulunmalıdır. 45 SERVİS Sağlık tesisi tarafından hasta ve yakınlarına genel sağlık ve taburculuk sonrası bakım S.17 hakkında bilgi veriliyor mu? Her hastaya ve yakınlarına genel sağlık ve taburculuk sonrası bakım hakkında bilgi verilmelidir. S.17.1 S.17.2 Bilgilendirme kayıtları dosyada bulunmalıdır. 46 SERVİS Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı olarak S.18 düzenlenmiş mi? Bilgilendirilmiş onam formları her hastaya girişimsel işlem ve tedavi için ayrı olarak S.18.1 düzenlenmelidir. Bilgilendirilmiş onam formlarında tarih, sorumlu hekim ve hasta / hasta yakını imzası S.18.2 bulunmalıdır. 47 SERVİS S.19 Hasta bakım alanlarında gerekli kişisel koruyucu malzemeler mevcut mu? Hasta bakım alanlarında, gerekli ve yeterli kişisel koruyucu ekipman olmalıdır. (Eldiven, yüzgöz S.19.1 koruyucu maske, gözlük, önlük) 48 SERVİS S.20 Epikriz eksiksiz dolduruluyor mu? Epikrizde; 1- Yatış sebebi,tanılar ve eşlik eden hastalıklar, 2-Önemli fiziksel ve diğer bulgular, S Uygulanan diagnostik ve iyileştirici işlemler, 4-Taburcu sonrası kullanacağı ilaçlar, 5-Taburcu edilme esnasındaki sağlık durumu, 6-Hastanın taburculuğu sonrası bakımına yönelik bilgilendirme /planlama yazılmış olmalıdır. 49 SERVİS S.21 Serviste ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu? Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri kullanım alanlarında olmalı ve karışmamasına S.21.1 yönelik özel bir düzenleme yapılmalıdır. Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış olmalı ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza S.21.2 edilmelidir. S.21.3 Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır S.21.4 Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır. İlaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı S.21.5 düzenleme bulunmalıdır. İlaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.yarım kalması durumunda yapılacaklar S.21.6 ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalıdır. AMELİYATHANE BÖLÜMÜNDEKİ SORULAR ADSH'DE DEĞERLENDİRİLECEKTİR. 50 AMELİYATHANE A.1 Ameliyathane sorumluları tanımlanmış mı? A.1.1 Ameliyathane sorumlu hekimi tanımlanmış olmalıdır. A.1.2 Ameliyathane sorumlu hemşiresi tanımlanmış olmalıdır. A.1.3 Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş olmalıdır. 51 AMELİYATHANE A.2 Ameliyathane giriş/çıkış koşulları uygun şekilde düzenlenmiş mi? A.2.1 Personel ve hasta giriş/çıkışı ayrı olarak düzenlenmelidir. Personel girişinin genel kullanım alanları ile doğrudan bağlantısı engellenerek kontrollü geçişi A.2.2 sağlanmalıdır. A.2.3 Ameliyathane girişinde sedye değişimi yapılmalıdır. Lokal ameliyatlar için gelen hastalar da, transfer ve ameliyathane giriş/çıkış kurallarına A.2.4 uymalıdır. 52 AMELİYATHANE A.3 Hastanın ameliyathaneye transferi uygun koşullarda sağlanıyor mu? A.3.1 Hasta ameliyathaneye uygun kıyafet ile gelmelidir. (Lokal anestezi alacak hastalar da dâhil.). A.3.2 Hastanın ameliyathaneye geliş ve gidişi sağlık personeli eşliğinde olmalıdır. 53 AMELİYATHANE A.4 Hasta yakınları için bekleme ve bilgilendirme koşulları sağlanmış mı? Hasta yakınlarının bekleme alanı/odasında, hastalarıyla ilgili bilgi alabilmelerini sağlayacak A.4.1 düzenlemeler bulunmalıdır. A.4.2 Bilgilendirme hasta mahremiyeti dikkate alınarak yapılmalıdır. 54 AMELİYATHANE A.5 Steril olmayan alan, yarı steril alan ve steril alanlar tanımlanmış mı? Steril olmayan alan, yarı steril alan ve steril alanlar tanımlanmış olmalıdır. Bu alanların görsel A.5.1 ve fiziksel olarak (bariyer) ayırımı yapılmalıdır. A.5.2 Steril olmayan alandan yarı steril alana geçerken terlik/galoş ve uygun kıyafet giyilmelidir. A.5.3 Steril alana geçişte, terlik değiştirilmeli, bone ve maske takılmalıdır. 55 AMELİYATHANE A.6 Güvenli Cerrahi Kontrol listesinin ameliyathanede yapılması gereken bölümleri eksiksiz uygulanıyor mu?

6 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ Güvenli cerrahi kontrol listesi ameliyatın safhasına göre doldurulmuş olmalıdır. (Mental retardasyon olan hastalarda anestezi verilmeden önceki kısımda ameliyat bölgesi A.6.1 değerlendirilmeyecektir.) 56 AMELİYATHANE A.7 Ameliyathanede uygun fiziksel koşullar oluşturulmuş mu? Ameliyathanenin steril alan yüzeyleri pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte A.7.1 edilebilir nitelikte, derzsiz(silikon esaslılar hariç) malzeme ile kaplanmış olmalıdır. A.7.2 Alt yapı ve donanımı oluşturulmuş uyandırma odası olmalıdır. A.7.3 Uyandırma odasında hasta mahremiyetine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. A.7.4 Ameliyathane personeline uygun alanda dinlenme odası düzenlenmelidir. 57 AMELİYATHANE A.8 Anesteziye ait formlar uygun şekilde dolduruluyor mu? Hasta ameliyat öncesi anestezi uzmanı tarafından muayene edilmeli ve anestezi değerlendirme A.8.1 formu doldurulmalıdır. A.8.2 Anestezi güvenlik kontrol listesi doldurulmalıdır. Anestezi uygulaması sırasında, hastanın fizyolojik durumu izlenerek, izlem sonuçları anestezi A.8.3 kayıt formuna yazılmalıdır 58 AMELİYATHANE A.9 Cerrahi hekim tarafından hasta ameliyathaneden çıkmadan önce ameliyat notu ve postoperatif order yazılıyor mu? Cerrahi hekim tarafından hasta ameliyathaneden çıkmadan önce ameliyat notu ve postoperatif A.9.1 order yazılmalıdır. 59 AMELİYATHANE A.10 Ameliyathanede ilaç yönetimi uygun olarak yapılıyor mu? Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri kullanım alanlarında olmalı ve karışmamasına A.10.1 yönelik özel bir düzenleme yapılmalıdır. A.10.2 Yüksek riskli ilaçlar tanımlanmış ve diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir. A.10.3 Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır A.10.4 Narkotik ilaçların devir teslim tutanakları kayıt altına alınmalıdır. İlaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı A.10.5 düzenleme bulunmalıdır. İlaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.yarım kalması durumunda yapılacaklar A.10.6 ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalıdır. 60 AMELİYATHANE A.11 Dezenfektan solüsyonların son kullanma tarihleri ve etkinlikleri kontrol ediliyor mu? A.11.1 Hazırlanan dezenfektan solüsyonlarının son kullanma tarihleri bulunmalıdır. Yüksek düzey dezenfektan solusyonların etkinlikleri etkinlik indikatörleri ile kontrol A.11.2 edilmelidir. 61 STERİLİZASYON ST.1 Sterilizasyon ünitesi sorumluları tanımlanmış mı? ST.1.1 Sterilizasyon ünitesi sorumluları tanımlanmalıdır. ST.1.2 Görevlendirme yazıları ilgili kişilerce tebellüğ edilmiş olmalıdır. 62 STERİLİZASYON ST.2 Sterilizasyon ünitesi kirli, temiz ve steril alan olmak üzere üç bölümden oluşmuş mu? ST.2.1 Sterilizasyon ünitesi kirli, temiz ve steril alan olmak üzere üç bölümden oluşmalıdır. ST.2.2 Oluşturulan üç bölüm gerekli teknik nitelikleri sağlamalıdır. 63 STERİLİZASYON ST.3 Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya dayanıklı ve dezenfekte edilebilir nitelikte mi? ST.3.1 Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, yıkamaya dayanıklı ve dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır. 64 STERİLİZASYON ST.4 Kirli ve steril malzeme giriş çıkışı ayrı alanlardan yapılıyor mu? ST.4.1 Kirli ve steril malzeme giriş çıkışı ayrı alanlardan yapılmalıdır. 65 STERİLİZASYON ST.5 Steril edilen malzemeler uygun şekilde depolanıyor mu? ST.5.1 Steril edilen malzemeler uygun koşullarda depolanmalıdır. 66 STERİLİZASYON ST.6 Steril olan her malzemenin üzerinde sterilizasyon tarihi, sterilizasyonu yapan cihaz, hangi döngüde yapıldığı, son kullanma tarihi, malzemenin içeriği ile ilgili bilgiler bulunuyor mu? ST.6.1 Depodaki steril malzemeler üzerinde sterilizasyon tarihi, sterilizasyonu yapan cihaz, hangi döngüde yapıldığı, son kullanma tarihi, malzemenin içeriği ile ilgili bilgiler olmalıdır. 67 STERİLİZASYON ST.7 Sterilizasyon işlemi indikatörler ile kontrol edilerek kayıt altına alınıyor mu? ST.7.1 Sterilizasyon işleminde kullanılan indikatörlerin kayıtları bulunmalıdır. ST.7.2 İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde maruziyet bantları olmalıdır. 68 BİYOMEDİKAL DEPO BD.1 Biyomedikal Depo yönetimine ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim kanalları belirlenmiş mi? BD.1.1 Depo sorumluluk alanlarına ilişkin mevzuata uygun Biyomedikal Depo yapısı bulunmalıdır.

7 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ Bu organizasyon yapısında, Sağlık Kurumu, Genel Sekreterlik ve Kurum Başkanlığı ile iletişim BD.1.2 kanalları ve bilgilerinin yer aldığı bir organizasyon yapısı yazılı olarak bulunmalıdır. 69 BİYOMEDİKAL DEPO BD.2 Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilileri mevzuata uygun şekilde görevlendirilmiş mi? Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin görevlendirmesi tebliğ edilmiş ve BD.2.1 Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilileri tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır. 70 BİYOMEDİKAL DEPO BD.3 Sağlık Kurumlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları istatistik birimlerindeki verilerle uyumlu mu? Sağlık Kurumlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları istatistik BD.3.1 birimlerindeki verilerle uyumlu olmalıdır. Sağlık Kurumlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlarının depo kayıtları mevcut biyomedikal BD.3.2 dayanıklı taşınırlarla uyumlu olmalıdır. 71 BİYOMEDİKAL DEPO BD.4 Biyomedikal dayanıklı taşınır niteliğinde olmayan malzemelerin uygun depolara devirleri yapılmış mı? Biyomedikal Dayanıklı Taşınır Depoda kayıtlı olan ancak biyomedikal dayanıklı taşınır BD.4.1 niteliğinde olmayan demirbaşların uygun depolara devirleri yapılmalıdır. Biyomedikal Dayanıklı Taşınır Depoda kayıtlı olan ancak tüketim malzemesi niteliğinde olan BD.4.2 malzemelerin uygun depolara devirleri yapılmalıdır. 72 BİYOMEDİKAL DEPO BD.5 Evde sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS üzerinde taşınır kaydı mevcut mu? (Evde sağlık aracı bulunmayan sağlık kurumları muaf tutulacaktır.) BD.5.1 Evde sağlık araçlarındaki biyomedikal dayanıklı taşınırların MKYS üzerinde taşınır kaydı bulunmalıdır. 73 BİYOMEDİKAL DEPO BD.6 BD BİYOMEDİKAL DEPO BD.7 BD.7.1 BD BİYOMEDİKAL DEPO BD.8 BD.8.1 BD.8.2 BD BİYOMEDİKAL DEPO BD.9 BD.9.1 BD.9.2 Tüm yazılım/bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı mevcut mu? Tüm yazılım/bilgi yönetim sistemlerinin MKYS üzerinde taşınır kaydı olmalıdır. Biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun mu? Biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun olmalıdır. Biyomedikal tüketim malzemelerine ait fatura içeriği depo kayıtlarına uygun olmalıdır. Biyomedikal tüketim malzemelerinin istem belgelerinde istenilen malzemenin tanımı ve kullanılacağı taşınıra ait künye bilgisi mevcut mu? Biyomedikal tüketim malzemesi istemi yapılırken, yazılım üzerinden düzenlenen ve/veya matbu formdaki istem belgelerinde künye bilgisinin doldurulacağı alanbulunmalıdır. Bu istem belgelerinde künye bilgisi alanı doldurulmuş olmalıdır. İstem belgesinde bulunan malzeme tanımı MKYS Biyomedikal Tüketim Malzemeleri Sınıflandırma Sistemi ile uyumlu olmalıdır. Sağlık Kurumu dışında teknik hizmet uygulanan biyomedikal dayanıklı taşınırlar için donanım teslim tutanakları düzenleniyor mu? Sağlık Kurumu dışında teknik hizmet uygulanan biyomedikal dayanıklı taşınırlar için donanım teslim tutanakları düzenlenmelidir. Bu biyomedikal dayanıklı taşınırların Sağlık Kurumuna iade edildiğine ilişkin ikinci bir tutanak düzenlenmeliyada teslim alındığı kayıt altına alınmalıdır. 77 BİYOMEDİKAL DEPO BD.10 Piyasa Gözetimi ve Denetimi Uyarı Sistemine yönelik yazılı düzenleme mevcut mu? BD.10.1 Piyasa Gözetimi ve Denetimi Uyarı Sistemine yönelik yazılı düzenleme olmalıdır. 78 BİYOMEDİKAL DEPO BD.11 Sağlık kurumlarında bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların zimmetli olduğu personel bilgisi MKYS de mevcut mu? BD.11.1 Sağlık kurumlarında bulunan her bir biyomedikal dayanıklı taşınırın zimmetli olduğu bir personel ya da kullanım yeri bulunmalıdır. BD.11.2 Biyomedikal dayanıklı taşınırların zimmetli olduğu personel ya da kullanım yeri bilgisi güncel olmalıdır KM.1 Klinik Mühendislik Hizmetleri ne ilişkin organizasyon yapısı ve iletişim kanalları belirlenmiş mi? Klinik Mühendislik hizmetlerinden sorumlu personele görev tanımı tebliğ edilmiş ve sorumlu KM.1.1 personel tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır. KM.1.2 Klinik Mühendislik Hizmetleri ne ilişkin mevzuata uygun organizasyon yapısı bulunmalıdır. Bu organizasyon yapısında, Sağlık Kurumu, Genel Sekreterlik ve Kurum Başkanlığı ile iletişim KM.1.3 kanalları ve bilgilerinin yer aldığı bir organizasyon yapısı yazılı olarak bulunmalıdır. KM.2 Biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket mevcut mu?

8 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ Sağlık Kurumu bünyesinde demirbaş olarak bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların KM.2.1 üzerinde MKYS den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket olmalıdır. Sağlık Kurumu bünyesinde hizmet alımı olarak kullanılan biyomedikal dayanıklı taşınırların KM.2.2 üzerinde MKYS den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket olmalıdır. Sağlık Kurumu bünyesindeki evde sağlık araçlarında bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların üzerinde MKYS den üretilen kare kod ve künye numarasının yer aldığı etiket olmalıdır.( Evde KM.2.3 sağlık aracı bulunmayan sağlık kurumları için bu alan boş bırakılacaktır.) 81 KM.3 MKYS'de Dayanıklı Taşınır Yönetimi Ekranı üzerinden yapılan veri girişleri doğru şekilde yapılıyor mu? MKYS'de Dayanıklı Taşınır Envanter Yönetimi Ekranı üzerinden yapılan idari ve teknik veri KM.3.1 girişleri doğru şekilde yapılmalıdır. 82 KM.4 KM.4.1 KM.4.2 Tedarik edilen biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine yönelik muayene ve kabul, hizmeti ifa ve teslim tutanakları uygun şekilde düzenleniyor mu? Sağlık Kurumu tarafından temin edilen biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine yönelik muayene ve kabul ve teslim tutanakları en az bir üyesi Klinik Mühendislik Hizmetleri Birim personeli ve/veya Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi olacak şekilde düzenlenmelidir. Hizmet alım yoluyla temin edilen biyomedikal dayanıklı taşınır ve tüketim malzemelerine yönelik hizmeti ifa tutanakları en az bir üyesi Klinik Mühendislik Hizmetleri Birim personeli ve/veya Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi olacak şekilde düzenlenmelidir. 83 KM.5 KM.5.1 KM.5.2 KM.5.3 Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimleri veriliyor mu? Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimlerinin dokümanları bulunmalıdır. Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimlerinin kayıtları tutulmalıdır. Biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik kullanıcı eğitimlerine ait yıllık plan olmalıdır. 84 KM.6 KM.6.1 KM.6.2 KM.6.3 Biyomedikal dayanıklı taşınırların aktif çalışma(uptime) süreleri kayıt altına alınıyor mu? Biyomedikal dayanıklı taşınırların aktif çalışma süreleri kayıt altına alınmalıdır. Aktif çalışma süresi %95 oranının altına düşen sözleşme kapsamındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlar hakkında tedarikçilere sözleşme hükümlerince yaptırım uygulanmalıdır.(sözleşme kapsamında biyomedikal dayanıklı taşınırı bulunmayan sağlık kurumları için bu alanı boş bırakılacaktır.) Aktif çalışma süresi yıllık olarak belirlenen sözleşme kapsamı dışındaki biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik DÖF dokümanları olmalıdır KM.7 Özellikli biyomedikal dayanıklı taşınırlara yönelik elektrik dalgalanmaları ve şebeke kesintilerine karşı tedbir alınmış mı??(adsmler bu sorudan muaf tutulacaktır.) Ameliyathanelerde bulunan yaşam destek ve sinyalizasyon-monitörizasyon sistemlerine yönelik KM.7.1 elektrik dalgalanmaları ve şebeke kesintilerine karşı tedbir alınmalıdır. KM.8 Biyomedikal Depolarda takip edilen malzemelerin HEK e ayrılmasına yönelik yazılı düzenleme var mı? Biyomedikal Depolarda takip edilen malzemelerin HEK e ayrılmasına yönelik yazılı düzenleme KM.8.1 bulunmalıdır. Biyomedikal dayanıklı taşınırların HEK e ayrılmasına ilişkin talimatlarda kaynak geliştirme KM.8.2 süreci bulunmalıdır. KM.9 KM.9.1 KM.9.2 KM.9.3 Biyomedikal Depo Taşınır Kayıt Kontrol Yetkililerinin teknik eğitimine ilişkin eğitim planı, talimatı ve eğitim dokümanları mevcut mu? Teknik eğitimlere ait yıllık planlar bulunmalıdır. Teknik eğitimlere katılım sağlayan personel kayıtları bulunmalıdır. Teknik eğitimlere ait eğitim dokümanları (sunum, kitap, eğitim notu gibi) bulunmalıdır. KM.10 Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı yazılı düzenleme ve yıllık plan mevcut mu? Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin biyomedikal tür bazlı yazılı düzenleme KM.10.1 olmalıdır. KM.10.2 Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin yıllık plan olmalıdır. KM.10.3 Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin kurum içi hizmet talimatı olmalıdır. KM.10.4 Biyomedikal teknik hizmetlerin uygulanmasına ilişkin kurum dışı hizmet talimatı olmalıdır.

9 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ KM.11 Biyomedikal teknik hizmetlerin MKYS'de Teknik Hizmet Yönetim Ekranı üzerinden veri girişleri yapılıyor mu? Biyomedikal teknik hizmetlerin MKYS'de Teknik Hizmet Yönetim Ekranı üzerinden veri KM.11.1 girişleri yapılmalıdır. KM.12 Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet Yönetimi Ekranına yapılan veri girişleriyle uyumlu mu? Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet Yönetimi KM.12.1 ekranında yer alan teknik hizmet türleriyle uyumlu olmalıdır. Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet Yönetimi KM.12.2 ekranında yer alan biyomedikal cihaz bilgileriyle uyumlu olmalıdır. Biyomedikal teknik hizmetlere ait fatura içeriği Biyomedikal Teknik Hizmet Yönetimi KM.12.3 ekranında yer alan ödeme bilgileriyle uyumlu olmalıdır. KM.13 Teknik hizmet uygulanan biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait künye numaraları teknik servis formlarında yer alıyor mu? Teknik servis formları ve ölçümleme raporlarında biyomedikal dayanıklı taşınırlara ait künye KM.13.1 numarası bulunmalıdır. KM.14 Sağlık Kurumu dışından alınan biyomedikal teknik hizmet faaliyetleri süresince tedarikçiye refakat ediliyor mu? Sağlık Kurumu dışından alınan biyomedikal teknik hizmet faaliyetleri süresince tedarikçiye KM.14.1 refakat edilmeli ve kurum personelinin tedarikçiye refakat ettiğine ilişkin kayıt bulunmalıdır. KM.15 Biyomedikal Metroloji Faaliyetleri mevzuata uygun yapılıyor mu? KM.15.1 Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında raporlama işlemi mevzuata uygun olmalıdır. KM.15.2 Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında etiketleme işlemi mevzuata uygun olmalıdır. Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında çalıştırılan personel mevzuata uygun nitelikte KM.15.3 olmalıdır. Biyomedikal metroloji faaliyetleri kapsamında hizmet sağlayan referans donanımlar standartlara KM.15.4 uygun olmalıdır. KM.16 Teknik ve/veya idari sözleşmesi bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların yönetimi sözleşme hükümlerine uygun yapılıyor mu? Teknik ve/veya idari sözleşmesi bulunan biyomedikal dayanıklı taşınırların yönetimi sözleşme KM.16.1 hükümlerine uygun yapılmalıdır. KM.17 Merkezi gaz sistemine bağlı gaz dağıtım panolarında rutin kontroller yapılıyor mu?(merkezi gaz sistemi bulunmayan sağlık kurumları muaf tutulacaktır.) KM.17.1 Medikal gazların rutin kontrollerinin yapılmasına yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Medikal gazların basınç ve akış kontrolleri günlük olarak yapılmalı ve ölçülen/gözlemlenen KM.17.2 değerler kayıt altına alınmalıdır. Merkezi ünitelerde olumsuz durumlarda işitsel ve görsel uyarı veren kontrol yapıları KM.17.3 bulunmalıdır. İşçi Sayısı Tespit Sisteminde (İSTS) bildirilen Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı KM.18 Personeline yönelik görev tanımı ve iş emri listesi mevcut mu? (Bu alanda hizmet alım personeli bulunmayan sağlık kurumları muaf tutulacaktır.) Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı ile edinilen insan kaynağı dönemsel olarak İşçi Sayısı Tespit KM.18.1 Sistemine bildirilmelidir. Bildirilen Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı her personel için görev tanımı bulunmalı, sorumlu KM.18.2 personele tebliğ edilmiş olmalıdır. Bildirilen Biyomedikal Teknik Hizmet Alımı her personele yönelik iş emri kayıtları KM.18.3 tutulmalıdır. EH.1 EH.1.1 EH.1.2 EH.2 EH.2.1 EH.2.2 Eczane sorumlusu tanımlanmış mı? Sorumlu eczacı tanımlanmış olmalıdır. (Eczacının olmadığı durumlarda sağlık personeli olmalıdır.) Görevlendirme yazısı ilgili kişiler tarafından tebellüğ edilmiş olmalıdır. Soğuk zincire tabi olan ilaç ve laboratuvar kitlerinin yönetimi uygun olarak yapılıyor mu? (Sağlık tesisinde soğuk zincire tabi ilaçlar veya kitler bulunmuyor ise muaf tutulur.) Soğuk zincir süreci ile ilgili yazılı düzenleme olmalıdır. Soğuk zincire tabi ilaçların ve laboratuvar kitlerinin listesi bulunmalıdır

10 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ EH.2.3 Listelenen bu malzemeler uygun koşullarda muhafaza edilmelidir. EH.2.4 Soğuk zincirin takibi için indikatörlü etiketler kullanılmalıdır. 99 Görünüşü ve okunuşu benzer ilaçların depolanmasına yönelik özel bir düzenleme EH.3 yapılmış mı? EH.3.1 Görünüşü ve okunuşu benzer ilaç listeleri hazırlanmalı ve kullanım alanlarında olmalıdır. EH.3.2 Eczane deposunda görünüşü ve okunuşu benzer ilaçlar ayrı raflarda saklanmalıdır. 100 Sağlık tesisinde ilaçlar ve tıbbi malzemelerle ilgili çalışan tüm sağlık personeline eczacı EH.4 tarafından eğitim verilmiş mi? Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi malzemelerle ilgili çalışan tüm sağlık personeline eczacı tarafından eğitim verilmelidir.(sağlık tesisinde eczacının olmadığı durumlarda Genel Sekreterlikte veya EH.4.1 yakın bir sağlık tesisinde çalışan eczacı tarafından eğitim verilmelidir.) Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi malzeme depo sorumluluk alanlarında çalışan personelin eğitim EH.4.2 durumu en az lise mezunu olmalıdır. Sağlık tesisinde ilaç ve tıbbi malzeme depo sorumluluk alanlarında çalışan personele eczacı tarafından eğitim verilmelidir.(sağlık tesisinde eczacının olmadığı durumlarda Genel EH.4.3 Sekreterlikte veya yakın bir sağlık tesisinde çalışan eczacı tarafından eğitim verilmelidir.) EH.4.4 Eğitimin dökümanları ve eğitim kayıtları olmalıdır. 101 İlaçlarda advers etki bildirimi ve tıbbi sarf malzemelerde beklenmeyen etkilerin ve hatalı EH.5 ürünlerin takip edilmesi ile ilgili yazılı düzenleme oluşturulmuş mu? Sağlık tesisindeki ilaçlar için farmokovijilans sorumlusu belirlenmelidir. EH.5.1 EH.5.2 Advers etki bildirimine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. EH.5.3 Sağlık tesisinde tıbbi sarf malzemeler için materyovijilans sorumlusu belirlenmelidir. Tıbbi sarf malzemelerden kaynaklanan olumsuz olayların uyarı sistemine bildirimi hakkında EH.5.4 yazılı düzenleme bulunmalıdır. (PGD Yönetmeliğine ve Formuna uygun olarak) 102 EH.6 Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi oluşturulmuş mu? EH.6.1 Sağlık hizmeti sunumunda gerekli olan temel ilaç listesi bulunmalıdır. 103 Ameliyathanelerde inhaler anestezikler ve insülinlerin faturalandırılması kullanılan doz EH.7 miktarına göre yapılıyor mu? (ADSM'ler muaf tutulur.) İnhaler anestezikler ve insülinlerin faturalandırılması kullanılan doz miktarına göre EH.7.1 yapılmalıdır. 104 İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenerek, ilaçların adı, dozu, son EH.8 kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiş mi? (ADSM'ler muaf tutulur. ) EH.8.1 İlaçlar eczanede her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmiş olmalıdır. EH.8.2 Paket üzerinde ilaçların adı, dozu, son kullanma tarihi ve hasta bilgisi belirtilmiş olmalıdır. 105 EH.9 Yüksek riskli ilaçlar diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza ediliyor mu? Yüksek riskli ilaç listesi hazırlanıp, yazılı düzenlemeleri yapılmalıdır. İlgili düzenleme ve EH.9.1 listeler tüm kullanım alanlarında bulundurulmalıdır. EH.9.2 Yüksek riskli ilaçlar diğer ilaçlardan farklı bir alanda muhafaza edilmelidir. 106 EH.10 Eczanede ilaç yönetimi uygun şekilde yapılıyor mu? EH.10.1 İlaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm birimlerden ulaşılabilmelidir. EH.10.2 Tüm ilaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.yarım kalması durumunda yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm birimlerden ulaşılabilmelidir. 107 Narkotik ilaç yönetimi uygun şekilde yapılıyor mu? (Sağlık tesisinde narkotik ilaç EH.11 bulunmuyor ise muaf tutulur.) EH.11.1 Narkotik ilaçlar erişimi kısıtlanarak uygun şekilde saklanmalıdır. Narkotik ilaçların kırılması, kaybolması veya miadının geçmesi durumunda yapılacaklar ile EH.11.2 ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm birimlerden ulaşılabilmelidir. Narkotik ilaçların kullanılmayan yarım dozları takip edilmelidir.yarım kalması durumunda EH.11.3 yapılacaklar ile ilgili yazılı düzenleme bulunmalı ve tüm birimlerden ulaşılabilmelidir. 108 Ameliyathane birimine ve servislere verilecek ilaçlar (Narkotik ilaçlar da dahil olmak EH.12 üzere) sorumlu sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına alınıyor mu? Ameliyathane birimine ve servislere verilen ilaçlar (Narkotik ilaçlar da dahil olmak üzere) EH.12.1 sorumlu sağlık personeline teslim edilirken kayıt altına alınmalıdır. 109 EH.13 EH.13.1 Tüm medikal depo malzemeleri için son kullanma tarihi yakın olanın daha önce kullanılmasını sağlamak için gerekli tedbirler alınmış mı? (ilaç, tıbbi sarf vb.) Son kullanma tarih ve miktar kontrolleri yapılıyor mu? Tüm medikal depo malzemelerinin (ilaç, tıbbi sarf vb.) son kullanım tarihi ve miktar kontrolleri yapılmalıdır.

11 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ 110 MEDİKAL DEPO MD.1 Medikal depolarda bulunan tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenlemeler yapılmış mı? Tehlikeli malzemelerin yönetimine ilişkin yazılı doküman ve tehlikeli maddelerin listesi MD.1.1 bulunmalıdır. MD.1.2 Tehlikeli maddeler uygun koşullarda depolanmalıdır. MD.1.3 Tehlikeli maddelerin üzerinde tehlikeli madde sınıfını gösteren etiketler bulunmalıdır. 111 MEDİKAL DEPO MD.2 Medikal depoda stok düzeyi iki ayın (60 gün) altında mı? MD.2.1 Medikal depoda stok düzeyi iki ayın (60 gün) altında olmalıdır. 112 MEDİKAL DEPO MD.3 Medikal depo alanları uygun fiziki koşullara sahip mi? MD.3.1 Depo yerleşim planı bulunmalıdır. MD.3.2 Yer, duvar ve tavanlarda rutubet olmamalı, boyanmış olmalıdır. MD.3.3 Depolardaki atık su boruları açıkta görülmeyecek şekilde kapatılarak yalıtımı yapılmalıdır. MD.3.4 Depo raflarında bulunan malzemelerin duvar ve zemin ile teması bulunmamalıdır. MD.3.5 Haşerelere karşı önlem alınmalıdır. MD.3.6 Depo, hastane ihtiyacını karşılayacak yeterlilikte fiziki yapıya sahip olmalıdır. 113 MEDİKAL DEPO MD.4 Depoların güvenliğini sağlanmak amacıyla gerekli düzenlemeler yapılmış mı? MD.4.1 Hırsızlık için gerekli tedbirler alınmalıdır. MD.4.2 Yangın tehlikesi için gerekli tedbirler alınmalıdır. MD.4.3 Deprem, su basması ve sel felaketlerine karşı gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Elektrik kablosu gibi açıkta aktif kaynak bırakmamak vb. elektriğe bağlı yaşanacak MD.4.4 olumsuzluklara karşı önlem alınmalıdır. 114 MEDİKAL DEPO MD.5 Faturada UBB (Ulusal Bilgi Bankası) barkod ve UBB etiket adı, seri/lot numaraları mevcut mu? MD.5.1 Tıbbi sarf malzemelerin faturalarında UBB ( Ulusal Bilgi Bankası) barkodu bulunmalıdır. MD.5.2 Tıbbi sarf malzemelerin faturalarında UBB etiket adı, seri / lot numaraları bulunmalıdır. 115 MEDİKAL DEPO MD.6 Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı seçiliyor mu? MD.6.1 Tıbbi Sarf malzemelerin MKYS veri girişlerinde doğru sınıflandırma tanımı seçilmelidir. 116 MEDİKAL DEPO MD.7 Medikal depolarda ilaç ve tıbbi sarf malzemeler uygun koşullarda saklanıyor mu? MD.7.1 Medikal depolarda ilaçlar uygun sıcaklıkta ve nem koşullarında saklanmalıdır MD.7.2 Medikal depolardaki tıbbi sarf malzemeler uygun sıcaklıkta ve nem koşullarında saklanmalıdır. Medikal depolarda, sıcaklık ve nemin referans değerlerin dışına çıkması halinde, ilgili yetkiliye mesaj ve/veya e-posta yoluyla gerçek zamanlı olarak bilgilendirme yapacak sistemler MD.7.3 bulunmalıdır. MD.7.4 Işıktan korunması gereken ilaç ve tıbbi sarf malzemeler için gerekli düzenleme yapılmalıdır. GD.1 GD.1.1 GD.1.2 GD.1.3 GD.2 GD.2.1 GD.3 GD.3.1 GD.3.2 GD.3.3 GD.4 GD.4.1 GD.4.2 GD.4.3 GD.4.4 Sağlık Tesisi genelinde temizlik kurallarına uyuluyor mu? Genel ve bölüm bazında temizlik kuralları belirlenmelidir. Temizlik kurallarının uygulanıp uygulanmadığı kontrol edilmelidir. Sağlık tesisinde yer alan tuvalet ve banyoların temizlikleri yapılarak kayıt altına alınmalıdır. Kurum çalışanlarının kimlik kartı var mı? Sağlık tesisi çalışanları kimlik kartı takmalıdır Çalışan sağlığına yönelik düzenlemeler yapılmış mı? Çalışan sağlığına yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Bölüm bazında belirlenen risklere yönelik ve uzman hekimlerin görüşleri doğrultusunda tüm personele sağlık tarama programı hazırlanmalı ve uygulanmalıdır. Sağlık tarama sonuçlarının kayıtları olmalıdır. Sağlık tesisinde acil afet yönetimine ait düzenleme var mı? Sağlık tesisinin tüm birimlerini kapsayan acil afet planı bulunmalıdır. Plana uygun görevlendirmeler yapılmalıdır. Görevlendirmeler güncel olmalıdır. Konu ile ilgili eğitim kayıtları bulunmalıdır. G.5 Hasta bilgilerinin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması için yazılı düzenleme var mı? GD.5.1 GD.6 GD.6.1 GD.6.2 Bilgilerin mahremiyeti ve gizliliğinin korunması hakkında yazılı düzenleme oluşturulmalıdır. Çalışan memnuniyeti konusunda iyileştirici faaliyetlerde bulunulmuş mu? Çalışanların memnuniyetleri ölçülmeli, sonuçları yönetim tarafından değerlendirilmelidir. Çalışan memnuniyeti ile ilgili yapılan faaliyetlerin kayıtları olmalıdır.

12 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ 123 GD.7 Kesici delici alet yaralanmaları ve kan vücut sıvıları ile temaslar bildiriliyor mu? GD.7.1 Olay bildirimleri ve DÖF kayıtları olmalıdır. GD.7.2 Kesici delici alet yaralanmasına maruz kalan personellerin takipleri yapılmalıdır. 124 GD.8 Nöbet hizmetleri ile ilgili gerekli düzenlemeler yapılmış mı? GD.8.1 Nöbet hizmeti verimlilik karne kriterlerine uygun verilmelidir. GD.8.2 Hemşireler nöbet hizmetine katılmalıdır. 125 GD.9 Evde sağlık hizmetleri ile ilgili gerekli düzenlemeler yapılmış mı? GD.9.1 Evde sağlık birimi oluşturulmalıdır ve sorumlu hekim belirlenmelidir. GD.9.2 Evde sağlık ekibine araç tahsis edilmelidir. GD.9.3 Evde sağlık ekibi yeterli mobil donanıma sahip olmalıdır. 126 GD.10 Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmış mı? GD.10.1 Uyarı sistemi oluşturulmalıdır. GD.10.2 Mavi kod yönetimine ait sorumlular belirlenmelidir. GD.10.3 Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti oluşturulmalıdır. 127 Tıbbi atık yönetimi kapsamında kaynağında ayrıştırma işlemi uygun yapılıyor mu? GD.11 GD.11.1 Tıbbi atıklar tehlikeli ve evsel atıklardan ayrı toplanmalıdır. Tıbbi atıklar uluslararası biyotehlike amblemi ve DİKKAT TIBBİ ATIK ibaresi taşıyan GD.11.2 torbalarda taşınmalıdır Kesici ve delici özelliği olan atıklar için kullanılan kutu veya konteynırlar uluslararası GD.11.3 biyotehlike amblemi ve DİKKAT KESİCİ ve DELİCİTIBBİ ATIK ibaresi taşımalıdır. Şırınga, enjektör ve diğer tüm deri altı girişim iğneleri, lanset, bisturi, bıçak, serum seti iğnesi, cerrahi sütur iğneleri, biyopsi iğneleri, intraket, kırık cam ve ampul, lam-lamel, kırılmış cam tüp ve petri kapları gibi batma, delme, sıyrık ve yaralanmalara neden olabilecek atıklar kesici delici alet kutu GD.11.4 veya konteynırında toplanmalıdır. Tıbbi atık torbaları ve kesici-delici atık kapları ¾ oranında dolduğunda yenisi ile GD.11.5 değiştirilmelidir GD.12 GD.12.1 GD.12.2 GD.12.3 GD.12.4 GD.12.5 GD.13 Tıbbi atıkların ünite içinde taşınma işlemi uygun yapılıyor mu? Atıklar üretildiği yerden uygun taşıma araçları ( tekerlekli, kapaklı, paslanmaz metal ya da plastik, keskin kenarları olmayan, dezenfeksiyonu kolay,atık üretme kapasitesine uygun büyüklükte) ile geçici depolama birimlerine götürülmelidir. Temizlik ekipmanları,koruyucu giysiler,atık torbaları ve taşıma araçları geçici atık deposuna yakın bir yerde bulundurulmalı, taşıma araçları temiz olmalı ve zemininde talaş bulunmalıdır. Tıbbi atıkların yönetimi ile ilgili personele özel giysiler ve koruyucu ekipman sağlanmalıdır.( Tıbbi atık taşıma eldiveni, koruyucu gözlük, maske, çizme ve yedeği olan özel koruyucu turuncu renkli elbise) Kullanılan giysilerin vardiya devrinden sonra farklı çamaşır makinesinde yıkanması sağlanmalıdır. Tıbbi atık taşıma personeline tıbbi atık yönetimi ile ilgili eğitim verilmeli ve verilen eğitimin kayıtları olmalıdır Evsel ve Tıbbi atık yönetimi kapsamında geçici depolama işlemi uygun yapılıyor mu? (Geçici depolama işlemi konteynerda yapılan sağlık tesislerinde bu soru muaf tutulacaktır.) Geçici atık deposu iki bölmeli kapalı bir mekan olarak inşa edilmeli, birinci bölmede tıbbi GD.13.1 atıklar, ikinci bölmede ise evsel nitelikli atıklar depolanmalıdır. Deponun tabanı ve duvarları sağlam, geçirimsiz, mikroorganizma ve kir tutmayan, temizlenmesi GD.13.2 ve dezenfeksiyonu kolay bir malzeme ile kaplanmalıdır. Depolarda yeterli bir aydınlatma ve pasif havalandırma sistemi bulunmalı ve sıcak bölgelerde GD.13.3 depo özel olarak soğutulmalıdır. Depo kapıları dışarıya doğru açılmalı veya sürmeli yapılmalıdır. Tıbbi atıkların konulduğu bölmenin kapısı turuncu renge boyanmalı ve üzerinde görülebilecek şekilde ve siyah renkli Uluslararası Biyotehlike amblemi ile siyah harfler ile yazılmış Dikkat! Tıbbi Atık ibaresi GD.13.4 bulunmalıdır GD.13.5 Depo kapıları kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli tutulmalıdır. Tıbbi atıkların konulduğu bölmenin zemininde talaş bulundurulmalı, temizliği ve dezenfeksiyonu kuru olarak yapılmalıdır. Bölme atıkların boşaltılmasını müteakiben GD.13.6 temizlenmeli,dezenfekte edilmeli ve gerekirse ilaçlanmalıdır.

13 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ Evsel nitelikli atıkların konulduğu bölmede kanalizasyona bağlı ızgaralı bir drenaj sistemi ve GD.13.7 bölmenin kolaylıkla temizlenebilmesi için basınçlı bir su musluğu bulunmalıdır. Tıbbi Atıklar, bertaraf sahasına taşınmadan önce 48 saatten fazla depolarda bekletilmemelidir. (Bekleme süresi, geçici atık deposu içindeki sıcaklığın 4 C nin altında olması koşuluyla bir GD.13.8 haftaya kadar uzatılabilir.) Tıbbi atıkların alınması sırasında verici ünite ile alıcı kurum/kuruluş arasında "Ulusal Atık GD.13.9 Taşıma Formu" düzenlenmelidir. 130 GD.14 Evsel ve Tıbbi atık yönetimi kapsamında geçici depolama işlemi uygun yapılıyor mu? ( Depolama işlemi konteynerda gerçekleştirilen sağlık tesisinde değerlendirilecektir.) GD.14.1 Konteynerler ünitenin en az iki günlük tıbbi atığını alabilecek boyutta ve sayıda olmalıdır. Konteynerler, kullanıldıkları ünitenin bulunduğu parsel sınırları içinde, doğrudan güneş almayan, hastane giriş-çıkışı, otopark ve kaldırım gibi yoğun insan ve hasta trafiğinin olduğu GD.14.2 yerler ile gıda depolama, hazırlama ve satış yerlerinden uzağa yerleştirilmelidir. Konteynerlerin kapakları kullanımları dışında daima kapalı ve kilitli tutulmalı, yetkili olmayan GD.14.3 kişilerin açmasına izin verilmemelidir. Konteynerlerin iç yüzeyleri yükleme-boşaltma sırasında torbaların hasarlanmasına veya GD.14.4 delinmesine yol açabilecek keskin kenarlar ve dik köşeler içermemelidir. Konteynerlerin dış yüzeyleri turuncu renkte olmalı, üzerlerinde görülebilecek uygun büyüklükte ve siyah renkli Uluslararası Biyotehlike amblemi ile siyah harfler ile yazılmış Dikkat! Tıbbi GD.14.5 Atık ibaresi bulunmalıdır. Konteynerler daima temiz ve boyanmış durumda olmalı,zemin talaşlanmalı, atıkların boşaltılmasını müteakiben veya herhangi bir kazadan hemen sonra temizlenmeli ve dezenfekte GD.14.6 edilmelidir. Tehlikeli atıkların yönetimi uygun yapılıyor mu? GD.15 Sitotoksik, sitostatik, kemoterapi ilaçları ve bu ilaçlarla kontamine olmuş atıklar, miadı dolmuş ilaçlar, Tehlikeli madde içeren ya da tehlikeli maddelerden oluşan kimyasallar(ksilen, formaldehit, gluteraldehit vb.) Tehlikeli madde kalıntıları içeren veya tehlikeli maddelerle kontamine olmuş ambalajlar, Amalgam atıkları, Kartuj ve tonerler, Flourosan ve diğer civa içeren atıklar, Tehlikeli maddeler ile kirlenmiş emiciler, filtre malzemeleri, temizleme bezleri, koruyucu giysi, Elektrik ve elektronik ekipman atıkları, Eski aküler, Tehlikeli maddelerle kontamine olmuş metal atıkları, Yağ katran ve diğer maddeler içeren kablolar, Kullanılmış (mum) parafin ve yağlar Röntgen banyo suları GD.15.1 Piller diğer atıklardan kaynağında ayrı toplanmalıdır. Tehlikeli atıklar tesis ve binalardan uzakta beton saha üzerine yerleştirilmiş sağlam, sızdırmaz (zemin ve çatı izolasyonuna sahip), emniyetli uygun konteynırlar içerisinde geçici olarak GD.15.2 muhafaza edilmeli ve taşınabilir yangın tüpü olmalıdır. Tehlikeli atık geçici deposu bölmelere ayrılmalı, her bölmede farklı atıklar olmalı, EWC GD.15.3 kodlamaları, tehlike amblemleri her bölmede olmalıdır. Depoda toplanmış olan tehlikeli atık kaplarının üzerinde atığın çeşidi, kaynağı, miktarı ve GD.15.4 depoya giriş tarihi ile ilgili bilgiler açık olarak yazılmalıdır. Tehlikeli atık taşıma personeline ve tüm personele tehlikeli atık yönetimi ile ilgili eğitim GD.15.5 verilmeli ve verilen eğitimin kayıtları olmalıdır. GD.15.6 Sağlık tesisisinde üretilen tehlikeli atıkların depolanma süresi 180 günü aşmamalıdır. Geçici depolanan tehlikeli atıklar Ulusal Atık Taşıma Formu ile lisanslı bertaraf firmasına GD.15.7 teslim edilmelidir. Her yıl ocak ve mart ayları arasında Tehlikeli Atık Beyan Sistemine (TABS) bir önceki yılın GD.15.8 atık beyanı yapılmalıdır. Acil çıkış yolları uygun olarak düzenlenmiş mi? GD.16 GD.16.1 Acil çıkışları gösteren çıkış levhaları olmalıdır. GD.16.2 Yangın merdivenleri boş bulundurulmalıdır ve kaymayı önleyici malzemeden yapılmalıdır. GD.16.3 Yangın merdivenlerinin havalandırma ve aydınlatması uygun olmalıdır.

14 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ Kaçış yolu kapıları; kilitli olmamalı, ısıya dayanıklı, duman sızdırmaz ve kaçış yönüne doğru GD.16.4 açılabilir olmalıdır. 133 Yangın söndürme sistemlerinin yerleşimi uygun mu,kontrolleri ve genel bakımları GD.17 yapılıyor mu? GD.17.1 Söndürme cihazları kolay ulaşılabilir ve görülebilir yerlerde bulunmalıdır. Yangın söndürme tüplerinin zeminden olan yüksekliği 90 cm yi aşmayacak şekilde olmalı ve GD.17.2 sabitlenmelidir. Yangın uyarı butonları yerden en az 110 cm ve en fazla 130 cm yüksekliğe GD.17.3 yerleştirilmeli,kolayca görülebilir ve erişilebilir olmalıdır. GD.17.4 Yangın söndürme tüpleri ve yangın hortumları altı ayda bir kontrol edilmelidir. Yangın söndürme tüplerinin yıllık genel bakımları yapılmalı, standartlara uygun toz GD.17.5 kullanılmalı ve dört yıl sonunda tozu değiştirilmelidir. GD.17.6 Test ve kontrol sonuçları kayıt altına alınmalıdır. 134 Sağlık tesisinde yangın tatbikatı ile ilgili düzenlemeler yapılmış mı? GD.18 GD.18.1 Sağlık tesisinin yangın ile ilgili plan/krokileri olmalı ve kolay ulaşılabilmelidir. Söndürme, kurtarma, koruma ve ilk yardım ekipleri oluşturulmalı ve ilgili görevlilerce tebellüğ GD.18.2 edilmelidir. GD.18.3 Sağlık tesisinde senede en az 1 kez söndürme ve tahliye tatbikatı yapılmalıdır. GD.18.4 Yapılan tatbikatla ilgili görsel ya da yazılı dökümanlar mevcut olmalıdır. 135 Sağlık Tesisinin Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme Formu na göre GD.19 son 6 ayda yaptığı düzenlemeler kuruma bildirilen verilerle uyumlu mu? Sağlık tesisinin "Engelli Bireylere Yönelik Sağlık Tesisleri Denetleme Formuna göre son 6 ayda GD.19.1 yapılan düzenlemeler Kuruma bildirilen veriler ile uyumlu olmalıdır. 136 GD.20 Yaşlı ve yürüyemeyen hastalar için yeterli tekerlekli sandalye mevcut mu? 137 GD.20.1 GD.21 Yaşlı ve yürüyemeyen hastalar için ilgili bölümlerde yeterli tekerlekli sandalye bulunmalıdır. Kurumda güvenliği sağlamak amacıyla kamera takip sistemi kurulmuş mu? GD.21.1 GD.21.2 GD.22 İlgili bölümlerde güvenliği sağlamak amacıyla kurulan kamera takip sistemi olmalıdır. Güvenlik kamera kayıtları en az 2 ay süre ile saklanmalıdır Sıkıştırılmış tıbbi gaz tüpleri, güvenlik açısından sabitlenmiş mi? GD.22.1 Sıkıştırılmış tıbbi gaz tüpleri güvenlik açısından sabitlenmelidir. GD.23 Su deposunun periyodik kontrolleri yapılıyor mu? GD.23.1 Su deposunda haftalık klor ölçümü yapılmalıdır.ölçülen klor oranı kayıt edilmelidir. Su deposunda yılda en az 2 (iki) kez su numunesi alınarak bakteriyolojik ve kimyasal analizler GD.23.2 yapılmalıdır GD.23.3 GD.24 GD.24.1 GD.24.2 GD.25 GD.25.1 GD.26 GD.26.1 GD.26.2 GD.27 GD.27.1 GD.27.2 GD.28 Su deposu periyodik olarak yılda 1 kez boşaltılmalı, temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Jeneratörlerin 3 aylık, 6 aylık ve yıllık bakımları yapılıyor mu? Jeneratörlerin kabul belgesi olmalıdır. Jeneratörlerin 3 aylık, 6 aylık ve yıllık bakım kayıtları olmalıdır. İklimlendirme sistemlerinin bakımı ve kontrolü düzenli olarak yapılıyor mu? İklimlendirme sistemlerinin bakım ve kontrollerinin kayıtları olmalıdır. Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik gerekli düzenlemeler yapılmış mı? Asansörlerin uygunluk belgesi olmalıdır. Aylık ve yıllık bakımları yapılmalıdır. Kayıtları tutulmalıdır. Arşiv bölümünün işleyişine yönelik yazılı düzenleme belirlenmiş mi? Arşiv bölümünün işleyişini anlatan yazılı düzenleme olmalıdır. Arşivde yangın, hırsızlık, rutubet, su baskını, toz ve her türlü hayvan ve haşaratın tahriplerine karşı tedbirler alınmalıdır. Sağlık tesisi binasında ve bahçesinde yer alan yönlendirme levhaları yardımcı ve açıklayıcı mı?

15 ADSM VE ADSH İÇİN YERİNDE SORU LİSTESİ Yönlendirme levhaları hasta ve yakınlarının rahatça görebilecekleri yerlerde, yeterli ve GD.28.1 açıklayıcı olmalıdır. 145 GD.29 Hasta memnuniyetine yönelik düzenlemeler mevcut mu? GD.29.1 Hasta memnuniyetini belirlemeye ve ölçmeye yönelik anket çalışmaları yapılmalıdır. 146 GD.29.2 GD.29.3 GD.29.4 GD.30 Hasta ve yakınları için talep ve öneri kutuları hastaların görebileceği yerlerde olmalıdır. Hasta ve yakınlarının görüşleri, talep ve önerileri değerlendirilmelidir. Memnuniyete yönelik gerekli düzeltici önleyici faaliyetlerde bulunulmalıdır. Sağlık tesisinin Web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler hakkında bilgi veriliyor mu? GD.30.1 Web sayfasında sağlık tesisinde verilen hizmetler hakkında bilgi vermelidir. -Hastanenin hizmet verdiği bölüm ve branşlar, -Hekim çalışma listesi, -Randevu alma bilgileri, -Tetkik sonuçlarına ulaşım alanı, -Çalışanların, hasta ve yakınlarının önerilerini bildirebileceği alan, -Ziyaret saatleri ve ziyaretçilerin uyması gereken kurallar, -Hastaneye ulaşım ve iletişim bilgileri olmalıdır. GD.30.2 Bilgiler güncel olmalıdır. 147 EĞİTİM E.1 Kurumda personele verilecek eğitimlere yönelik bir eğitim planı oluşturulmuş mu? E.1.1 Kurumda personele verilecek olan eğitimlere yönelik eğitim planı oluşturulmalıdır. E.1.2 Eğitimler planlanan zamanda yapılmalıdır. 148 EĞİTİM E.2 Çalışanlara "uyum eğitimleri" verilmiş mi? E.2.1 Kuruma yeni başlayan personele, bir hafta içinde uyum eğitimi verilmelidir. E.2.2 Çalışanlara verilen genel ve bölüm uyum eğitiminin kayıtları olmalıdır. 149 EĞİTİM E.3 Çalışanlara belirtilen konularda eğitimler verilmiş ve eğitimlerin kayıtları tutulmuş mu? E.3.1 Çalışanlara mavi kod konusunda eğitim verilmelidir. E.3.2 Çalışanlara beyaz kod uygulamasıyla ilgili eğitim verilmelidir. E.3.3 Kurumda tüm çalışanlara el hijyeni eğitimi verilmelidir. E.3.4 Çalışanlara hastane enfeksiyonları konusunda eğitim verilmelidir. Hasta kayıt, danışma, karşılama ve yönlendirme personeline hasta hakları, kişiler arası ilişkiler E.3.5 ve iletişim konularında hizmet içi eğitim verilmelidir. Çalışanlara tehlikeli ve tıbbi atıkların depolanması, taşınması, toplanması ve bunlara maruz E.3.6 kalma durumunda yapılması gerekenler hakkında eğitimler verilmelidir. İlgili personele "Güvenli cerrahi uygulamaları" konusunda eğitim verilmelidir.(adsh ler de E.3.7 değerlendirilir). E.3.8 İlgili personele "Düşme Riskini Önleme" konusunda eğitim verilmelidir. E.3.9 İlgili personele "İlaç Güvenliği" konusunda eğitim verilmelidir. İlaçlarda Advers Etki Bildirimi ve Tıbbi Sarf Malzemelerinde beklenmeyen etkilerin ve hatalı E.3.10 ürünlerin takip edilmesi ile ilgili sağlık personeline gerekli eğitimler düzenlenmelidir. E.3.11 İlgili personele "Kimlik Doğrulama" konusunda eğitim verilmelidir. E.3.12 Temizlik hizmetlerinde çalışanlara gerekli eğitimler verilmelidir. E.3.13 Sağlık tesisinde çalışan sağlık personeline temel yaşam desteği eğitimi verilmelidir. E.3.14 Hasta ve yakınlarına eğitim verilmelidir. 150 EĞİTİM E.4 İlgili personele verilen eğitimler ile sağlık tesisindeki eğitim kayıtları uyumlu mu? E.4.1 Gözlem esnasında eğitimi değerlendirilen personelin, eğitim aldığına dair kayıtları sağlık tesisinde bulunmalıdır.