PLAN ISIRIK VE SOKMALAR. Yılan Isırıkları. Zehrin farmakolojisi. Epidemiyoloji

Transkript

1 ISIRIK VE SOKMALAR Dr.M.E.Kavasoğlu Acil Tıp A.D PLAN Yılan ısırıkları Akrep sokmaları Örümcek ısırıkları Arı sokmaları Yılan Isırıkları Dünyada 2500 tür yılan olup insanlar için tehlikeli tür sayısı %8 dir Türkiye de 41 çeşit yılan olup sadece 13 türü zehirlidir. 10 tanesi viperidae,2 tanesi colubridae,1 tanesi elapidae Koca engerek ve şeritli engerek en tehlikeli olandır (zehir keseleri büyüktür) Koca engerek(doğu karedeniz ) Şeritli engerek(trakya, Marmara, Ege, Batı Akdeniz, İç Anadolu,) Epidemiyoloji Zehrin farmakolojisi Tipik olarak ısırıklar genç yaş erkeklerde ve %98 extremitededir (tutma veya öldürmeye çalışırken,yaşam alanına müdahale ) En sık nisan, eylül aylarında görülür Doğu Karadeniz, Güneydoğu ve Doğu Anadolu ve Kuzeybatı Trakyada rastlanır. Çeşitli lipid ve KH molekülleri,ribonükleaz, deoksiribonükleaz,kinin lökotirien,histamin,fosfo lipaz seratonin hiyalüronidaz ACH,kollojenaz ve metabolik iyonlardan oluşan karmaşık bir karışımdır. 1

2 Zehrin farmakolojisi Zehirli mi Zehirsiz mi? Zehirleme potansiyeli yılanın türüne, yaşına, coğrafik yerleşimine ve mevsime göre değişiklik gösterir. Zehrin stabilitesi yüksektir ve ısıya, kuruluğa ve ilaçlara karşı dirençlidir Damar duvarı endotel hücrelerinde hasar meydana getirerek, perinükleer boşluğu genişletir ve plazma membranını parçalayarak etki ederler. Hemotoksik etki: cilt altı yapılarda ve kapiller endotelinde hasar meydana getirerek hemoliz ve koagülopatiye neden olurlar Nörotoksinler ise kas sinir kavşağında iletimi engelleyerek etkisini gösterir Yılan ısırığına bağlı zehirlenmenin kesin tanısı yılanın tanınması ve zehirlenmenin klinik bulgularının görülmesi ile konur. Bazen yılanı veya bir parçası hastaneye getirebilirler. Tanı Yılan ısırığı ile gelen hastada: - Zehirsiz yılan olabileceği, - Başka bir hayvan tarafından ısırılmış l olabileceği - Yara içinde cansız objelerin bulunabileceği mutlaka göz önünde tutulmalıdır. Yılanın tanımlanması mümkün değil ise zehirlenmeye ait pozitif bulgu ve belirtilerin varlığı klinik tanı için odaklanılması gereken tek noktadır. Yılan ısırığına karşı en sık rastlanılan reaksiyon aşırı korku,dehşet duygusudur. Bu korku veya dehşet duygusu bulantı,kusma, bayılma, ishal, taşikardi ve soğuk ve soluk cilt durumuna neden olabilir. Zehirlenme belirtileri ile karışabilir Her yılan ısırığında zehir boşalmayabilir bunlara kuru ısırık denir ve vakaların %20 sini oluşturur Isırıktan sonra lokal belirtiler dk. sonra ortaya çıkar. Bu belirtiler ısırık alanında ya da komşu dokuda ağrı, ödem, eritem ya da ekimoz görülmesidir. Erken sistemik bulgular genellikle bulantı, kusma, ağız etrafında uyuşukluk, el ve ayak parmak uçlarında karıncalanma, kaslarda seğirme, letarji ve güçsüzlüktür. Daha ciddi sistemik etkiler hipotansiyon, takipne, solunum güçlüğü, aşırı taşikardi ve bilinç değişikliğidir. Kanama sorunları: PT VE APTT uzama, Trombositopeni Hipovolemik şok ve laktik asidoz: kapiller membran permeabilitesini artırır ve elektrolit, albümin ve kırmızı kan hücrelerinin damar dışına çıkmasına neden olur. DIK benzeri hastalık tablosu Hipofibrinojemi ve fibrin yıkım ürünlerinin Nefrotoksik etki sonucu böbrek yet: zehirin toksik etkisine bağlı 2

3 Alanda tedavi Hastanede tedavi Yaralı şahıs ve ekip için olay yeri güvenliği sağlanmalıdır Profesyonel ekip havayolu, solunum, dolaşım (ABC) Isırılmış vücut parçası fonksiyonel pozisyonda kalp seviyesinin üstünde hareketsiz bir şekilde tutulmalıdır. t l Yüzük, saat ve sıkı giysiler uzaklaştırılmalı ve uyarı vermekten kaçınılmalıdır. Daha önceki yıllarda önerildiği gibi turnike uygulanması, insizyon ve emme işlemi, soğuk uygulanması ve elektro şok uygulamasından özenle kaçınılmalıdır. Hastanın en yakın sağlık kurumuna nakli yapılmalıdır. Alanda antivenom verilmemelidir Farklı yaş gruplarında ya da gebe hastalarda yılan ısırığının acil servis değerlendirmesi benzerlik göstermektedir Hava yolu, solunum ve dolaşım desteği sağanır (ABC) Hızlı ve ayrıntılı hikâye alınmalıdı. (ısırılma zamanı, yılanın genel tarifi, uygulanan ilk yardım girişimleri, altta yatan tıbbi hastalıklar, ilaç ve besin alerjileri, at ve koyun ürünlerine karşı alerji öyküsü ve varsa daha önceki yılan ısırığı ve uygulanan tedaviler gibi noktalara dikkat edilmelidir) Ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır. Tüm sistem muayenesi ve yara yeri zehirli yılan dişli, diğer dişler, çizikler, ödem, eritem ve ekimozlar açısından incelenmelidir. ilk değerlendirme sırasında, ısırık yerinin alt ve üst tarafının bir çok noktadan çapı ölçülmeli ve her dakikada not edilmelidir. Zehirlenmenin belirtileri geç dönemde ortaya çıkabileceği için, engerek tarafından ısırılan tüm hastaların belirtisiz olsalar bile acil serviste en az 8 saat gözlenmeleri gereklidir. Gözlem sonunda hastada klinik ve laboratuar anormallik yok ise taburcu edilebilir. ilk saatte belirtiler olmayan hastalarda zamanla ciddi bulgular ve ölüm olabileceği unutulmamalıdır Engerek ısırığı sonrası en önemli ve dikkat edilmesi gereken klinik tablo koagülopati gelişimidir. Engerek ısırığı sonrası oluşabilecek tüketim koagülopatisi heparin tedavisine yanıtsızdır. Koagülopati varlığında koagülasyon faktörleri veya diğer kan ürünlerinin verilmesinden de, dolaşımda bulunan zehir için yeni reseptörler anlamına geleceği ve tabloyu kötüleştirebileceği için mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Bu durumda tercih edilecek öncelikli tedavi antivenom uygulamasıdır. Antivenomlar Eğer zehrin nörotoksik etkisi maskelememek için opioid analjeziden kaçınılmalıdır. Uygun hastalara tetanos toksoidi yapılmalıdır Engerek ısırığı sonrası yara yeri enfeksiyonu gelişimi nadirdir. Bu nedenle proflaktik antibiyotik uygulamasından kaçınılmalıdır. ve mikrobiyolojik olarak enfeksiyon varlığı durumunda kullanılmalıdır.(amoksisilin-klavulonat veya seftriakson) Ülkemizde Polyvalent Snakes Venom Antiserum Sağlık ğ Bakanlığı ğ ve eczaneler tarafından ithal edilmektedir. Bu antiserum - Vipera Labetina, - Vipera Xanthina, - Vipera Ammodytes, - Vipera Palestina, 3

4 Antivenom Endikasyonları ve Uygulaması Antivenom Endikasyonları ve Uygulaması Son 35 yıldır antivenom tedavi hastane evresi tedavide en büyük destektir. Hamile hastalarda uygulanabilir. Amerikan verilerine göre ölüm genellikle çocuklarda,yaşlılarda, antivenom verilmeyenlerde, geç dönemde ve yetersiz dozda antivenom verilenlerde görülmektedir. Ancak Türkiye de yeterli çalışma yoktur. Ülkemizde 12 yaşından küçük çocuklar için tüm yılan sokmaları toksik kabul edilmelidir ve stabil olmayan hastalara başka seçenekleri olmadığı için mutlaka antivenom verilmelidir. şok, Hipotansiyon, EKG Anormallikleri Nörotoksik belirtiler Bilinç bozukluğu Spontan sistemik kanama Koagulopati Uygulanacak antivenom miktarı hastanın klinik bulgularının ciddiyetine ve yılan türüne göre değişiklik göstermektedir Cerrahi Serum hastalığı: - tip III aşırı duyarlılık reaksiyonudur. - Antivenom tedavisinden 7 21 gün sonra ortaya çıkar. - Ateş, döküntü,artralji ve lenfadenopati ile karakterizedir. - Günde 60 mg dozda oral prednizolon tedavisine iyi yanıt verir Antivenom tedavisine karşı anaflaktik reaksiyon ve allerjik reaksiyonda oluşabileceğinden hazırlıklı olunmalıdır Yılan zehrine karşı oluşan yerel reaksiyonlar (şişlik, parestezi,hipoestezi ve ağrı) gerçek kompartman hastalık tablosu bulguları ile karışabilir. Kompartman sendromundan şüphe edilen hastalarda kompartman basıncı nın 30 mmhg üzerine çıktığı mutlaka gösterilmelidir. Eğer kompartman basıncı yükselmiş ise ilk olarak ekstremite yükseltilmeli ve takip eden 1 saat içinde ek doz antivenom uygulanmalıdır. Ek antivenom uygulanması kas nekrozunu engelleyip kompartman basıncını düşürebilir. Eğer bu yöntemler kompartman basıcını düşüremiyor ve dolaşım yetersizliği belirtileri devam ediyor ise fasyatomi düşünülebilir. Cerrahi girişim kesinlikle proflaktik olarak uygulanmamalıdır.. Akrep sokmaları Ülkemizde akrep türleri Dünyada 650 tür akrep çeşidi vardır Güçlü zehiri olan akrepler Ortadoğu Kuzey Afrika Hindistan ve Meksikada yaşarlar Kuyruk kısmı 5-6 segmentli olup son boğumunda zehir kesecikleri bulunur Dünya da vaka olup 800 ölüm bildirilmektedir Erişkinlerde ölüm nadir olup çoğu 6 yaş altı çocuklardır Buthidea familyasında - Mesobuthus gibbosus (anadolu sarı akrebi) - Mesobuthus eupeus (doğu sarı akrebi) Euscorpidae familyasından - Euscorpius carphaticus (karpat akrebi) - Luredea familyasından - Calchas nordmanni (artvin akrebi) Bu akreplerin ısrıklarından ölüme seyrek rastlanır En ölümcül akrep türü Buthidea familyasından Leiurus quinquestriatus tur 4

5 Akrep zehri Zehir kopmleksi ısıya dayanıklı olup yapısında fosfolipaz, asetilkolinesteraz, hiyalürinidaz, seratonin ve nörotoksinler içerir Zehir sodyum kanalları üzerinden nöromusküler kavşaktaki uyarılabilir zarfları hedef alır Hem sempatik hem de parasempatik sistemin etkiler tablodan bu etkiler sorumludur Lokal olarak yoğun bölgesel ağrı,kızarıklık, sızlama yada yanma tarzında paresteziler zaman zaman nekroz meydana gelir Sistemik etkileri ise ateş,taşikardi,terleme bronkore olabilir Bulantı sıktır ve zehirlenmenin şiddeti ile orantılıdır Myokardit, myokardial infarktüs ve ritm bozukluklarına yol açabilir Ekg de - Taşikardi - Bradikardi - ST yükselmesi veya çökmesi - QT intervalinde uzama Ciddi olgularda kranial ve somatik sinir tutulumuna bağlı - Göz hareketlerinde azalma - Bulanık görme - Yutkunma güçlüğü - Ataksi - Aşırı yorgunluk hissi - Solunum sıkıntısı oluşabilir Aşırı motor aktivite sonucu kaslarda - Fasikülasyonlar -Jerk tarzı kasılmalar (bu durum konvülsiyonla karışabilir) Semptomlar akrep sokmasından hemen sonra başlar genelde içinde sonlanır. Tanı Akreple temas öyküsü lokal semptom ve bulguların görülmesi tanı koydurur Çocuklarda tanı zor olabilir lokal bulgular, otonom sinir sistem aktivasyonuna ilişkin bulgular ve bölgedeki akrep sokma yaygınlığı tanıda yardımcı olabilir Bir çok akrep sokması lokal bulgularlar seyreder Lokal bulguları olan hastalarda yara bakımı, ağrı kontrolü ve tetanoz profilaksisi yeterlidir, Küçük ük çocuklar ve şiddetli zehirlenme bulguları l olan hastalar hastaneye yatırılmalıdır Hava yolu açıklığını sürdüremeyecek hastalar entübe edilmelidir Hipotansiyon varsa sıvı tedavisi Hastada rutin kortikosteroid, antihistminik veya kalsiyum vermenin yararı yoktur Anaflaksi gelişirse rutin anaflaksi tedavisi yapılır 5

6 Antivenom Akrep sokmasında zehirlenme evreleri Antivenom tedavisi tartışmalıdır Kuzey afrika da yapılan bir çalışmada 10 yaş üzeri antivenom verilmesinin plaseboya a karşı semptomların azaltılmasında altlmas fark görülmemiştir Buna karşın antivenoma karşı % 3 anaflaksi ve %58 e varan gecikmiş döküntü ve serum hastalığı bildirilmiştir Ağır zehirlenme bulguları olan (evre 3 ve evre 4 ) ve çocuklarda antivenom tedavisi gündemdedir Örümcek ısırıkları Loxosceles örümcek ısırkları Tüm dünyada kadar örümcek türü vardır. Ancak bunlardan sadece birkaçı insan için zehirlidir. Tüm örümcekler et obur ve yırtıcı hayvanlardır ve kurbanını yemeden önce paralize ederler. Venomları nörotoksin,protein ve biolojik aminler içerir. Venom içeriği türe ve coğrafi yerleşime göre çok değişiklik gösterir Loxosceles türünde (kahverengi yada keman violin ) - L. Recluse (brown recluse) - L. Rufescens (akdeniz reclusu) L.recluse 1-5 cm kahverengli gövdeye 8 ayak bağlanmış 3 çift göze sahip türdür Lokal oluşturduğu klinik duruma nekrotizan araknidizm, sistemik etkisine de loksoselizm denir Örümceklerin çoğu insana çok az venom aktarabilir çünkü dişleri çok küçüktür İnsanda klinik semptom veren iki tür örümcek vardır Loxoceles ve lacrodectus türü örümcekler Nekrotizan Araknidizm Kişi ısırmanın farkında olmayabilir hafif bir iğnelenme hissedebilir Isırıktan 2-3 saat sonra eritem, siyanoz, ağrı ve santral yerleşimli vezikül veya bül oluşur. Lezyon saat içinde hemorajik eritem, iskemi, trombozu ve nekrozu yansıtan kırmızı, beyaz, mavi ve siyah renk alır Santralden başlayan nekroz 1-6 hf maximum büyüklüğe ulaşarak ilerler 6

7 Sistemik loksoselizm Fizyopatolojisi Sistemik etkiler daha çok çocuklarda saatte ortaya çıkar Cilt, kan,karaciğer,pankreas ve böbrek gibi bir çok sistem ve organı etkileyebilir Sistemik semptomlar yüksek ateş, titreme, yorgunluk, bulantı, kusma abdominal rahatsızlık, artralji, miyalji, sarılık, kanama ve döküntü görülebilir. Tam bir sistemik reaksiyonda hepatik ve pankreatik inflamasyon pulmoner ödem ve efüzyon ile kalp yet. gelişebilir Yaşamı tehdit eden en sık reaksiyon hemolitik anemi, trombositopeni ve DIC dir Loxosceles venomu alkaline fosfataz, 5 ribonükleotid fosfohidrolaz, esteraz, hyoluronidaz, proteaz, lipaz ve en önemlisi sfingomyelinaz d2 aktivitesine sahiptir Loxosceles ısrıklarındaki dermonekrotik lezyondan sfingomyelinaz d2 sorumludur. Nekrotizan araknidizm tedavisinin temelini lokal yara bakımı oluşturur - Enfeksiyonun engellenmesi - Yaranın temiz tutulması - Travmadan koruma - Soğuk uygulama - Sıcaktan kaçınılmalıdır çünkü sfingomyelinidaz D2 aktivitesini arttırmaktadır İkincil enfeksiyon gelişmişse sistemik antibiyotik başlanabilir 4-8 hf sonra gerekli ise debritman veya greft uygulanmalıdır Erken cerrahi kontrendikedir venomun daha derin dokulara penetrasyonuna neden olabilir demarkasyon hattı için 4-8 hf beklenmelidir Brown recluse ısırıkları için hiperbarik oksijen, siproheptadine, dapson ve steroid denenmiştir.ancak hiçbirinin birbirine üstünlüğü ve kanıtlanmış faydası yoktur. Şu an ticari olarak ulaşılabilen bir brown recluse antivenomu yoktur. Sistemik lososelizm tedavisi Latrodectus türü örümcek ısırıkları Sistemik reaksiyon varlığında hastaneye yatırılmalı ve yoğun destek tedavisi uygulanmalıdır Hemoliz durumunda metilprednozolon kullanılabilir Anemi veya kanama varlığında kan ürünleri replasmanı yapılabilir Diyaliz venomu elimine etmemektedir fakat böbrek yetmezliğinde Nekrotizan araknidizm yapmazlar klinik bulguları norotoksin olan latrotoksine bağlı ortaya çıkar En tehlikeli örümcek türü dür L.mactans (karadul) ülkemizde bir çeşidi olan L.terdecimguttatus (akdeniz karadulu) insanlar için zararlıdır Akdeniz karadulunun diğer latrodectus türlerinden abdomeninde 13 tane kırmızı nokta ile ayrılır kullanılabilir 7

8 Latrodectus türü örümcek ısırıkları Latrodectus türü örümcek ısırıkları Akdeniz karadulunun toksini protein ve protein olmayan karmaşık yapısı vardır Alfa latrotoksin presinaptik memeranda katyonik kalsiyum kanallarına etki ederek ach, noradrenalin,dopamin, glutamin ve enkafalin gibi norotransmiter salımına neden olur En önemli semptomdam sorumlu olan nörotransmitter ach olup ciddi kas krampları ve ağrı meydana getirir Isırık bölgesinde hafif ağrıyla birlikte ısırık kısmından 5-15 mm etrafında bir halka oluşturur bu lezyona target lezyonu denir Bu lezyon latrodectus için tipik olup 12 saat sonra solar ve kaybolur Sistemik semptomlar ilk 1-12 saatte ortaya çıkar İlk başta ısırık bölgesinde ekstremitede ağrı ve rejyonel lenf nodu hassasiyeti ile başlar sonra extremitelerde, karın, sırt bölgesinde büyük kasları tutarak spazm ve rijidite meydana getirir Taburculuk Ağrı giderilmesi narkotik analjezikler (morfin meperidin hidrokodan oksikodan) tercih edilmelidir Hidrasyon ve tetanoz profilaksisi uygulanabilir Kas gevşetici. Benzodiazepinler ağrıyı azaltmada faydalıdırlar Kalsıyum kullanılması artık kabul görmemektedir Antivenom ciddi vakalarda fayda sağlayabilir Ülkemizde antivenom bulunmamaktadır Ciddi ağrısı hafifleyen olgularda acil serviste birkaç saat gözlem sonrası analjezi ile taburcu edilebilir Ek semptom geliştiğinde tekrar baş vurması söylenerek taburcu edilenbilir Semptomların erken dönem çıktığı olgular, çocuklar, gebeler, kardiovasküler hastalığı olan hastalar ve yüksek doz narkotik ihtiyacı olan hastalar hastaneye yatırılmalı yada acil serviste uzun süre gözlenmelidir Tarantula Zıplayan Örümcekler Teraphosidea ailesine ait büyük tüylü örümceklerdir. Tüyleri karın bölgesindedir ve tehdit edildikleri zaman arka bacakları ile karındaki tüğleri iterler. Tüyler bazen konjonktiva ve korneaya penetre olup gözün tüm tabakalarında inflamasyona neden olurlar. Gözün granülamatoz, nodüler bir reaksiyonu olan oftalmia nodosa gelişir. Bazı kişilerde tarantula kafesini temizlerken kontakt dermatit gelişebilir. Tarantula ısırıkları lokal ağrı, eritem ve ödeme neden olur. Ateş dışında sistemik semptom görülmez. Zıplayan örümcekler (Salticidae) küçük parlak renkli tüm dünyada bulunan aktif örümceklerdir. Isırığına bağlı ağrı, ödem, kaşıntı ve eritem gelişir. B l l iki ü d l dö Bulgular iki günde normale döner. Minör cilt ülserasyonları, başağrısı ve kusma bildirilen vakalar vardır. 8

9 Arı sokmaları Hymonoptera (Zarkanatlılar) Hayvanlar aleminde eklem bacaklar içerisinde sınıflandrılan hymenoptera takımı (zar kanatlılarda ) insanlar için zehirli olan en önemli böcek sokmalarından birini oluşturur Hymenoptera sokmaları hafif lokal reaksiyondan, ölümcül sistemik reaksiyonlara ve organ yetmezliklerine yol açabilr İğneler sadece dişi arılarda bulunur yumurta bırakma borusunun modifiye şeklidir Majör üç gruba ayrılırlar; - Apidea (bal arıları) - Vespidea (yaban arıları) - Formicidea (karıncalar) Apidea türü bal arası olarak bilinir ve dünyada 300 tür bulunmakta olup ülkemizdede 50 tür bulunmaktadır zehirleri Bu zehirler membran aktif bir polipeptid yapıda olup hücre memranının parçalanmasına mast hücre bazofillerin degranülasyonuna ve potasyum salımına neden olur Apamin spinal kord üzerine etkili bir nörotoksindir bu bileşiklere bağlı oluşur zehirlenmenin derecesine sokma sayısına, bölgesine, türüne, kişinin boyutuna ve duyarlılığına göre değişmektedir Bal arı zehrin de histamin salınımı daha çok olur bu nedenle daha tehlikelidir Ayrıca bal arısının iğnesi kancalı olduğu için kanca memelide kalır ve arı ölür bir fenomen salgılar buda diğer arıları harekete geçirerek sokma sayısının artmasına neden olabilmektedir Lokal Reaksiyon Sistemik Reaksiyonlar Sokma bölgesinde ağrı, hafif eritem, ödem ve kaşıntıdır. Nadiren yakın eklemde de kızarıklık olabilir. Dil veya boğaz bölgesinde ise havayolu hızla tehlikeye girebilir. Göz çevresi ve göz kapağından olan sokmalar sonrası katarakt, glokom, iris atrofisi, lens apsesi ve kırma kusurları bildirilmiştir. Lokal inflamatuar reaksiyon uzun süre devam eder ise ikincil bakteriyel enfeksiyon düşünülmelidir. Büyük lokal reaksiyonlar nadirdir Çok sayıda arı tarafından sokulmalarda ortaya çıkar. Bulantı, kusma, ishal, bayılma ve sersemlik hissi sık karşılaşılan belirtilerdir. Baş ağrısı, ateş, istemsiz kas spazmları, epileptik nöbetler, görülebilir. Ürtiker ve bronkospazm olmadan solunum yetmezliği ve arrest ortaya çıkabilir. Böbrek, KC yetmezliği ve DİC bildirilmiştir. Sıklıkla 48 saat içinde hafifler ve geçer. 9

10 Anafilaktik Reaksiyon Gecikmiş Reaksiyonlar Hipersensivite reaksiyonudur. Belirti ve bulgular doz bağımlı değildir. Ölümcül reaksiyon sıklıkla ilk 15 dakika içinde ortaya çıkar ve ölümler hemen tamamen ilk 6 saat içindedir. İlk belirtiler sıklıkla gözlerde kaşınma, yüzde kızarma ve yanma, yaygın ürtiker ve kuru öksürüktür. Hızlı bir şekilde boğazda ve göğüste sıkışma, daralma, hırıltılı solunum, solunum sıkıntısı, siyanoz, kanlı-köpüklü balgam, bayılma ve şoka ilerleyebilir. Serum hastalığı benzeri belirti ve bulguları içerir. Arı sokmasından 5-14 gün sonra ortaya çıkabilir ve sıklıkla arı sokması hatırlanmaz. Ateş, halsizlik, baş ağrısı, ürtiker, lenfadenopati, poliartrit belirti ve bulguları izlenir. Arının iğnesi yara içinde ise çıkarılmalıdır. Sabunlu suyla yıkama ikincil enfeksiyon gelişme riskini azaltır. Lokal buz uygulaması zehrin emilimini yavaşlatır, ağrı ve şişliği azaltır. Oral antihistaminikler ve NSAİ ilaçlar kaşıntıyı, kızarıklığı ve ağrıyı azaltır. Şiddetli ağrılarda opiyoidler kullanılabilir. Profilaktik antibiyotik gerekli değildir. Sistemik belirtileri hızla gelişen, ciddi ürtikeryal lezyonları yanında hipotansiyonu da olan kişilerin tedavisi anafilaksi tedavisi gibi başlanır. Yetişkinde 1/1000 lik adrenalinden 0,3-0,5 0 mg, çocuklarda 0,01 01 mg/kg maksimum 0,3 mg. intramüskuler yapılmalı ve masaj yapılarak emilimi hızlandırılmalıdır. Antihistaminik (difenhidramin mg. i.v.) ve H2 reseptör antagonisti (ranitidin 50 mg. i.v.). Metilprednisolon 125 mg. i.v. Korunma Bronkospazm gelişirse nebülle B2 agonistler. Hipotansiyon için kristaloid infüzyonu ve santral venöz basınç takibi yapılmalıdır. Hipotansiyon devam eder ise dopamin infüzyonu, bu da yeterli olmaz ise adrenalin infüzyonu başlanmalıdır. Arı sokmasına bağlı sistemik reaksiyon gelişen hastaların üzerlerinde alerjileri olduğuna dair tanıtıcı kart ve anafilaksi kiti taşımaları yararlı olur. Arı sokmasına maruz kaldıklarında sistemik reaksiyon gelişmeye başladığı an kendilerine epinefrin enjekte edebilirler. Kendilerini bu tür sokmalara karşı korumalıdırlar. İmmünoterapi etkili ve güvenlidir. 10

11 Teşekkürler.. Acil klinik toksikoloji. 11