YIRTIKLI RETĠNA DEKOLMANI KLASĠK CERRAHĠSĠNDE ANATOMĠK, FONKSĠYONEL BAġARI VE CERRAHĠ SONUÇLAR

Transkript

1 TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ YIRTIKLI RETĠNA DEKOLMANI KLASĠK CERRAHĠSĠNDE ANATOMĠK, FONKSĠYONEL BAġARI VE CERRAHĠ SONUÇLAR Dr. Volkan EKEN GÖZ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI TIPTA UZMANLIK TEZĠ TEZ DANIġMANI Prof. Dr. Kudret DÜRÜK 2011 ANKARA 1

2 KABUL VE ONAY i

3 ĠÇĠNDEKĠLER KABUL VE ONAY... i ĠÇĠNDEKĠLER... ii KISALTMALAR... iv TABLO DĠZĠNĠ... v GRAFĠK ve RESĠM DĠZĠNĠ... vii 1. GĠRĠġ TARĠHÇE GENEL BĠLGĠLER PERĠFERĠK RETĠNA LEZYONLARI Latis Dejenerasyonu Meridyonel Katlantılar Pars Plana Kistleri, Ora Serrata Ġncileri ve Kistoid Dejenerasyonlar Kaldırım TaĢı Dejenerasyonu Retina Tüyleri (Püskülleri) RETĠNA YIRTIKLARI RETĠNA DEKOLMANI Tanım ve Sınıflama Görülme Sıklığı Etyopatogenez Semptomlar Tanı Yırtıklı Delikli Retina Dekolmanında Ayırıcı Tanı CERRAHĠ YÖNTEMLER Korioretinal Yanık OluĢturma Diatermokoagülasyon Kriopeksi Fotokoagülasyon Skleral Çökertme Ameliyatları Göz Ġçine Sıvı ve Gazların Verilmesi ii

4 Retina Altı Sıvının BoĢaltılması Pars Plana Vitrektomi CERRAHĠYE BAĞLI KOMPLĠKASYONLAR Ameliyat Sırasındaki Komplikasyonlar Ameliyat Sonrası Erken Komplikasyonlar OPTĠK KOHERENS TOMOGRAFĠ GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIġMA SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR iii

5 KISALTMALAR RD : Retina Dekolmanı PVR : Proliferatif Vitreoretinopati RPE : Retina Pigment Epiteli OKT : Optik Koherens Tomografi GK : Görme Keskinliği PPV : Pars Plana Vitrektomi BP : BoĢaltıcı Ponksiyon PPEH : Persepsiyon, Projeksiyon, El Hareketleri Mps : Metreden Parmak Sayma ĠV : Ġntravitreal IS/OS : Fotoreseptör Ġç Segment/DıĢ Segment Ark. : ArkadaĢları E : Erkek K : Kadın iv

6 TABLO DĠZĠNĠ Tablo 1. Olguların Özellikleri Tablo 2. YaĢa göre olguların dağılımı Tablo 3. Refraksiyon kusuru dağılımı Tablo 4. Sistemik hastalık hikayesi, anatomik baģarı oranı Tablo 5. Sistemik hastalık hikayesi, fonksiyonel baģarı oranı Tablo 6. Tablo 7. Ġlk Ģikayetten baģvuru anına kadar geçen süre, anatomik baģarı oranı Ġlk Ģikayetten baģvuru anına kadar geçen süre, fonksiyonel baģarı oranı Tablo 8. EĢlik eden oküler patolojiler Tablo 9. Dekolman kadran sayılarının dağılımı Tablo 10. Dekolman kadran sayılarıları, anatomik baģarı oranı Tablo 11. Dekolman kadran sayılarıları, fonksiyonel baģarı oranı Tablo 12. Yırtık ve delik sayısına göre olguların dağılımı Tablo 13. Ameliyat öncesi makula tutulumu, anatomik baģarı oranı Tablo 14. Ameliyat öncesi makula tutulumu, fonksiyonel baģarı oranı Tablo 15. Uygulanan ameliyat yöntemlerinin dağılımı Tablo 16. Uygulanan cerrahi yöntemler gruplandığında dağılımları Tablo 17. Cerrahi öncesi ve sonrası ortalama görme keskinliği (logmar) Tablo 18. Anatomik baģarı Tablo 19. Anatomik baģarı ile cerrahi öncesi ve sonrası ortalama görme keskinliği (logmar) iliģkisi Tablo 20. Ameliyat sonrası komplikasyonların dağılımı v

7 Tablo 21. OKT yapılabilen olguların cerrahi öncesi ve sonrası ortalama görme keskinliği (logmar) Tablo 22. OKT yapılan hastalarda bulguların dağılımı Tablo 23. DeğiĢik gruplarda cinsiyet, yaģ grubu ve dekolmana yol açan etyolojik nedenlerin sıklığı Tablo 24. DeğiĢik serilerde anatomik ve fonksiyonel baģarı oranları Tablo 25. Ameliyat öncesi makula tutulumu ile ameliyat sonrası OKT de makulanın durumu arasındaki iliģkisi vi

8 GRAFĠK ve RESĠM DĠZĠNĠ Grafik 1. Takip zamanları içerisinde ortalama görme keskinliğinin (logmar) dağılımı Resim 1. Normal OKT bulguları Resim 2. Normal OKT bulguları Resim 3. Epiretinal membran Resim 4. Epiretinal membran Resim 5. Epiretinal membran ve lameller hole Resim 6. Epiretinal membran ve psödohole Resim 7. Epiretinal membran ve RPE atrofisi Resim 8. Makuler pucker ve foveal konturde düzleģme Resim 9. Makuler pucker ve psödohole Resim 10. Parafoveal lameller hole vii

9 1. GĠRĠġ Retina dekolmanı (RD), nörosensoryel retinanın retina pigment epitelinden (RPE) ayrılması olarak tanımlanmaktadır. Retina dekolmanı, modern tanı ve tedavi yöntemlerine rağmen erken dönemde tedavi edilmediğinde kalıcı körlüğe kadar gidebilen ciddi görme kaybına ile sonuçlanabilmektedir. Yırtıklı RD cerrahisinde amaç, tüm yırtıkları saptamak ve yırtığı tamamen kapatacak ve dekolmanı yatıģtıracak Ģekilde retina ve koroidi temas haline getirmektir. Bu amaçla uygulanlar cerrahi yöntemler olarak, korioretinal yanık oluģturma, sklera çökertmesi, göz içine çeģitli sıvı ve gazların verilmesi, retina altı sıvının boģaltılması ve pars plana vitrektomi (PPV) sayılabilir. Bu cerrahi yöntemler birbirine rakip olmayıp birbirlerini tamamlayan yöntemler olarak kabul edilmelidir. BaĢarılı geçen bir RD cerrahisi sonrası anatomik ve fonksiyonel baģarı her zaman istenildiği düzeyde olmamaktadır. Bu durum ameliyat öncesi var olan ve/veya ameliyat sonrası ortaya çıkan bir takım faktörlerle iliģkili olabilir. Semptomların baģlamasından ameliyata kadar geçen süre, yırtık sayısı ve yerleģimi, dekolmanın yaygınlığı, makulanın tutulum durumu, baģlangıç görme keskinliği ameliyat öncesi faktörler arasında sayılabilir. Ameliyat sonrası faktörler arasında enfeksiyon, nüks dekolman, makulopati, hipotoni, proliferatif vitreoretinopati (PVR) geliģimi gibi erken ve geç dönemde görülen komplikasyonlar sayılabilir. ÇalıĢmamızda yırtıklı RD tanısı ile kliniğimizde klasik dekolman cerrahisi uygulanan hastaların uzun dönem cerrahi sonuçları incelenerek anatomik ve fonksiyonel baģarı oranlarını etkileyen istatistiksel olarak anlamlı faktörler tespit edilmeye çalıģıldı. Ayrıca baģarılı dekolman cerrahisi sonrası görme keskinliğinde gecikmiģ veya yetersiz artıģ nedenlerinin yeni bir teknoloji olan Optik Koherens Tomografi (OKT) ile belirlenmesi amaçlandı. 1

10 2.1. TARĠHÇE Helmotz tarafından 1850 de direkt oftalmoskopun, Route tarafından da 1852 de indirekt oftalmoskopun keģfedilmesinden sonra, oftalmolojide fundus hastalıklarının tanımında büyük aģamalar kaydedilmiģtir. Retina yırtıkları ilk defa 1853 yılında Coccius tarafından tanımlanmıģtır. Yırtıklı retina dekolman tanısı ise 1854 yılında Von Graefe tarafından yapılmıģtır. Fakat retina dekolman patogenezi ve retina yırtığının önemi ancak yedi dekat sonra öğrenilmiģtir. Vitreus opasitelerinin ilk kez baģarılı bir Ģekilde temizlendiğini bildiren Ford dur (1890). Bundan sonra, diğer araģtırmacılar aspirasyonun yanı sıra çeģitli gazlar ve sıvılar vererek ameliyatı kombine Ģekle dönüģtürmüģlerdir. Deutschmann (1906) tavģan vitreusu, Komoto (1910) tuzlu su, Elschnig (1911) hava, Hagner (1929) serebrospinal sıvı, Cutler (1946) insan vitreusu ve Fritz (1949) saklanmıģ insan vitreusu kullanarak temizlenen vitreusun yerine koymuģlar ancak bu uygulamalar ender olarak baģarılı olmuģtur. Gonin tarafından retinal deliklerin patogenezdeki rolü tanımlandıktan sonra salin enjeksiyonu ve deliklerin kapatılması kombine edilerek baģarılı sonuçlar alınmıģtır (1920). Gonin e göre globun anormal büyümesi, vitreus traksiyonu, koroidal damarlardan sızıntı, hipotoni ve dolaģım değiģikliği dekolmana yol açar. Diatermi ilk kez 1930 yılında Wave tarafından kullanılmıģtır yılında Rosengreen, skleral diatermi ve subretinal sıvının drene edilmesinden sonra, rutin olarak intravitreal hava enjeksiyonu yapmıģ ve böylece hava kabarcığının retinayı yırtık bölgesinde tampone ettiğini bildirmiģtir yılında Schaffer vitreus büzülmelerini önlemek amacı ile intravitreal hava verilmesinin uygun olduğunu bildirmiģtir. Deutschmann karbondioksit gazı ile, Bietti karbondioksit gazı ve aseton karıģımı kullanarak kriopeksiyi denemiģlerdir (1933). Ancak krioterapinin kullanım sahasına geniģ ölçüde girmesi, 1962 yılında Cooper ın krio cerrahisinin uygulama esaslarını anlatıp, soğutucu olarak sıvı nitrojen kullanan bir krioterapi aracı tanımlaması ile olmuģtur. Krioterapinin geniģ ölçüde kullanılması, skleral cerrahi ile baģlayan çok sayıda cerrahi yöntemin geliģtirilmesine öncülük etmiģtir. 2

11 Müller ve Linder 1933 te tam skleral parça rezeksiyonunu, Shapland ise 1947 de lameller sklera rezeksiyonu yöntemini geliģtirmiģtir. Bu yöntemler vitreus kaybı ve kanamalara yol açtığı için terk edilmiģtir. Daha sonra Custodis retina yırtıklarının tamponadı için skleranın dıģtan çökertilmesi yöntemini tanımlamıģtır (1949). Schepens 1958 de polietilen bir tüp ile globu sararak çepeçevre skleral çökertme uygulamıģtır. Çökertme materyali olarak bir çok doğal ve sentetik madde tanımlanmıģsa da, en yaygın olarak silikon bant ve sünger kullanılmıģtır. Girard ve McPherson silikon bant kullanarak sklerada nekroz olasılığını ortadan kaldırmıģlardır. Vitreoretinal cerrahinin bir baģka yöntemide, bantların kesilmesi esasına dayanır. Bu yöntem ilk kez 1888 de Bull ve 1895 te Deutschmann tarafında uygulanmıģtır yılında ise Linder bu yöntem için gerekli olan aletleri tanımlamıģtır yılında Mamoli ve 1954 te Della Porta, makuler deliklerin tedavisinde transvitreal diatermiyi önermiģler, Shea ise retinal damarlardaki patolojiler için intravitreal elektrokoagülasyonu tanımlamıģtır ile 1951 yılları arasında Schepens binoküler indirekt oftalmoskopiyi geliģtirmiģtir yılında Paul Cibis retina yüzeyindeki membranları keserken, aynı zamanda da vitreusu sıvı silikon ile değiģtirmiģtir. Daha sonraki yıllarda ise birçok makas, iğne ve intravitreal krio ucu retinada traksiyon yapan kuvvetli membranların ayrılmasında kullanılmak amacı ile geliģtirilmiģtir yılında Paque ve Schwickerath ön kamara Thorpe makasını pars plana yolu ile kullanarak vitreus bantlarını binoküler indirekt oftalmoskopi altında kesmiģlerdir yılında Smith, transvitreal cerrahi için ameliyat mikroskobu ve kontakt lensin gerekliliğini bildirmiģtir yılında Kasner, ilk kez open sky vitrektomi yöntemini uygulamıģtır. Bu yöntem vitreus cerrahisinde yeni bir çığır açmıģtır. Pars plana yolu ile vitrektomi ilk kez 1970 yılında Machemer tarafından bildirilmiģtir. Kapalı vitrektomide denilen bu yöntemde, kesici, emici infüzyon sistemi ve göz içi basıncını sürekli olarak 3

12 istenildiği gibi düzenleyebilen aygıtlar vardır yılında Benson pars plana yolu ile lensektomiyi gerçekleģtirmiģtir. 4

13 2. GENEL BĠLGĠLER 3.1. PERĠFERĠK RETĠNA LEZYONLARI Fundus muayenesi ile periferik retinada bir takım varyasyonel değiģiklikler tesbit edilebilir, bu değiģikliklerin pek çoğunun klinik önemi yoktur ancak bir grup periferik değiģiklik retina yırtığı ve yırtıklı RD geliģimi açısından risk taģır Latis Dejenerasyonu Retina yırtığı ve dekolman geliģimi açısından büyük klinik öneme sahiptir (1). Miyop gözlerde sıklıkla oluģmakla birlikte sadece bu gözlere has değildir ve ailesel bir yatkınlık mevcuttur. Oftalmoskopik olarak, ekvatorda yerleģmiģ çizgisel bir yada daha çok retina incelmesi bantları olarak izlenir. Latis dejenerasyonu, eriģkinlerde %7-8 sıklıkla izlenir. Yırtıklı RD olan gözlerin %20-30 unda latis dejenerasyonunun mevcut olduğu bildirilmiģtir (2). Burton ve arkadaģları yaptıkları bir çalıģmada, yaģ arası, hafif-orta miyopisi bulunan latis dejenerasyonlu olguların erken arka vitreus ayrılması ve traksiyon yırtıklarından kaynaklanan RD geliģtirmeye eğilimli olduğunu bulmuģlardır (3) Meridyonel Katlantılar Meridyonel katlantılar genellikle üst nazalde bulunan retina fazlalıklarının katlantılarıdır. Periferik retinanın radiyal elevasyonu olup nadiren retina yırtığı ile iliģkili olabilir (4). Yırtıklı RD bulunan olgularda, meridyonel katlantıların arka sınırları retina yırtığı açısından dikkatle muayene edilmelidir. 5

14 Pars Plana Kistleri, Ora Serrata Ġncileri ve Kistoid Dejenerasyonlar Pars plana kistleri, ora serratanın önünde yerleģmiģ pigmentli ve pigmentsiz epitel arasındaki Ģeffaf kistoid boģluklardır. Ora serrata incileri parlayan opasiteler Ģeklinde genellikle bir oral diģ üzerinde oluģur. YaĢla birlikte sıklığı artar ve diğer fundus patolojileri ile birlikte olmayıp büyük oranda geliģimseldir (5). Tipik periferik kistik dejenerasyon dıģ perifer retinada mikrokist alanları ile karakterizedir, 20 yaģın üzerindeki hemen tüm eriģkinlerde görülür. Bu bölgede retina delikleri meydana gelse de nadiren dekolmana yol açarlar Kaldırım TaĢı Dejenerasyonu 20 yaģ üzerindeki bireylerin %22 sinde görülen periferik retinada küçük, birbirinden ayrık, atrofik alanlar ile karakterizedir. Tek baģına yada gruplar halinde, en sık alt kadranda ekvatorun önünde yer alır, sarımsı beyaz ve bazen hipertrofik retina pigment epiteli ile çevrelenmiģ olarak görülür. RD riskini artırmaz ve bu lezyonların tesbiti durumunda proflaktik tedaviye ihtiyaç yoktur (6) Retina Tüyleri (Püskülleri) Periferik retina püskülleri, vitreus veya zonül çekintisi ile iliģkili küçük, retina yüzeyinden kabarık bölgesel glial hiperplazi alanlarıdır. 3 tipe ayrılırlar: 1. Kistik retina püskülleri 2. Kistik olamayan retina püskülleri 3. Zonül çekintisi olan retina püskülleri 6

15 Kistik ve zonül çekintili retina püskülleri, retina dekolmanına yol açabilirler. Kistik olmayan retina püskülleri, daha küçük, daha sık ve edinseldir; RD riskini artırmazlar (7) RETĠNA YIRTIKLARI Retina yırtıkları, nörosensöryal retinanın tam kat defektidir. Duyu retina ve RPE arasındaki potansiyel boģluğa sıvılaģmıģ vitreusun girmesine izin veren ve böylece retina dekolmanına neden olan yırtıklar klinik olarak anlamlıdır. Retina yırtıkları Ģu Ģekilde sınıflandırılabilir: 1. Kapaklı veya atnalı yırtıklar 2. Dev retina yırtığı 3. Kapakçıklı delikler (operkulumlu) 4. Diyalizler 5. Atrofik retina delikleri 6. Makula delikleri 20 yaģ üzeri eriģkinlerde retina yırtığı insidansı %6-11 arasındayken (8,9) RD insidansı yaklaģık olarak de 12 dir (10,11); bu durumda bize retina yırtıklarının büyük çogunluğunun retina dekolmanına neden olmadığını düģündürmektedir. Retina yırtığı geliģimi açısından baģlıca risk faktörleri olarak miyopi, latis dejenerasyonu, künt ve delici göz yaralanmaları sayılabilir. Akut retina yırtığı ile ilgili semptomlar, yeni ortaya çıkan uçuģmalar ve ĢimĢek çakmalarıdır. Bu semptomlar ani olarak geliģen arka vitreus dekolmanına ikincil olarak ortaya çıkar. Retina yırtığı tesbit edilen bireylerde, görme kaybına ve retina dekolmanına sebep olabilecek yırtıkların, ciddi görme kaybına sebep olmayanlardan ayrılması önemlidir. Retina yırtıklarının tedavisinde iki temel uygulama vardır: kriopeksi ve laser fotokoagülasyon. Retina yırtıklarında semptomların olup olmamasının, en 7

16 önemli prognostik kriter olduğu bildirilmiģtir (12). Retina hastalığı yada yüksek miyopi öyküsü olmayan, asemptomatik atnalı yırtık, atrofik delik veya operkulumlu deliği olan fakik hastalarda nadiren yırtığın proflaktik tedavisi gerekir. Semptomatik yırtığı bulunan fakik hastalarda ise, RD geliģim insidansı %35 tir (13); bu nedenle akut semptomatik yırtıklara proflaksi önerilmektedir. Altı diyoptrinin üzerinde miyopisi olanlarda, dekolman insidansı yüksek olduğu için retina yırtığı asemptomatikte olsa proflaksi gerekebilir. Proflaktik tedavi önerme aģamasında, retina yıtığının tipide önemlidir. Persistan traksiyonlu atnalı yırtık yada retina diyalizinin atrofik deliğe göre RD ile sonuçlanma insidansı yüksektir. Asemptomatik atnalı yırtık olan, afakik veya psödofakik olan veya katarakt cerrahisi yapılması gereken ve diğer gözde RD olan hastalarda da dekolman insidansı yüksek olduğu için, proflaksi yapılması gerekliliğine ait fikir birliği vardır (14). Latis dejenerasyonundaki asemptomatik deliklerde, nadiren RD geliģtiği için proflaksiye gerek yoktur, ancak latis kenarındaki retina yırtıklarında ve semptomatik gözlerde proflaksiye ihtiyaç vardır (15). Travmatik veya idiopatik olan retina diyalizine de RD ile yüksek iliģkisi sebebiyle proflaktik tedavi yapılır yılında kliğimizden yayınlanan Dr.Dürük ün tez çalıģmasında 86 hastanın 89 gözüne proflaktik tedavi olarak fotokoagülasyon, kriopeksi ve skleral çökertme yapılmıģ. Olguların %2.2 sinde proflaktik tedaviye rağmen dekolman geliģimi ve %11.2 sinde de proflaktik tedavi sonrası yeni yırtık oluģumu izlenmiģ (16) RETĠNA DEKOLMANI Tanım ve Sınıflama Embriyogenez sırasında birincil optik keseciğin kılıflanmasıyla oluģan ikincil optik keseciğin iç yaprağından geliģen duyu retina ile, dıģ yaprağından geliģen RPE potansiyel bir boģluk bırakacak Ģekilde birlikte uzanırlar. Sadece papilla kenarında ve 8

17 ora serratada, retinanın bu iki tabakası arasında gerçek yapıģıklık mevcuttur. Duyu retina ile RPE arasındaki bu potansiyel boģlukta sıvı toplanması sonucu RD oluģur (17). Retina dekolmanı klinik olarak üç Ģekilde görülür: 1. Yırtıklı RD (Regmatojen) 2. Traksiyonel 3. Eksudatif En çok görülen tip yırtıklı RD, likefiye vitreusun retina yırtığından duyu retina ve RPE arasındaki potansiyel boģluğa ilerlemesi ile oluģur. Daha az yaygın olarak görülen traksiyonel dekolman proliferatif membranların kasılarak retinayı kaldırmaları sonucunda oluģmaktadır. Eksudatif dekolmanlar ise retina deliği yada traksiyon olmaksızın retina ve koroid kökenli hastalıklardan dolayı duyu retina arkasına sıvının sızıp birikmesi ile meydana gelir Görülme Sıklığı Retina dekolmanı insidansı genel popülasyonda yıllık 1/ /10000 olarak kabul edilir (18). Afak hastalarda ve miyoplarda RD görülme sıklığı ise %1-3.6 dır (19,20). Bir gözünde RD görülen fakik hastaların yaklaģık %10 unda ve afakik hastaların %20-36 sında diğer gözünde de RD görülür Etyopatogenez Yırtıklı RD, özellikle retina yırtığı geliģimine yatkın insanlarda azalmıģ görme keskinliğinin önemli bir sebebidir. Semptomatik retina dekolmanları baģarılı bir Ģekilde tedavi edilmezse körlükle sonuçlanabilir. Retina dekolmanının belirti ve bulgularını bilerek, olgulara erken tanı koymak baģarılı cerrahi sonuç ve görme keskinliğini korumak açısından Ģansı artırır. 9

18 Yırtıklı RD nin geliģmesi için, duyu retina yırtığı ve vitreusun yırtıktan retina altı mesafeye geçiģine izin veren vitreus likefaksiyonunun olması gerekir. Retina dekolmanı oluģumundaki sık rastlanan patolojik olaylar sırayla, vitreus likefaksiyonu, arka vitreus dekolmanı ve vitreoretinal yapıģıklık kenarında retina yırtığı oluģumudur. Retina dekolmanı geliģimindeki temel faktörler: Retina yırtıkları Vitreus likefaksiyonu ve dekolmanı Vitreoretinal traksiyonlar Retina altı sıvı ve sıvı vitreusun hareketinden oluģan göz içi sıvı dalgaları Retina yırtığı olan gözlerin büyük kısmında duyu retina ve RPE yi bir arada tutan güçlerin retinayı yerinde tutma becerisinden ötürü RD geliģmez. Duyu retina ile RPE nin bir arada durması Ģu faktörlerle sağlanır (21): Koroid ve retina altı mesafe arasındaki onkotik basınç Retina altı mesafedeki bir arada tutucu proteoglikanlardan oluģan ekstraselüler matriks Retina pigment epiteli düzeyinde sıvı ve iyonların aktif taģınma mekanizmaları Göz içi basıncı ile ilgili hidrostatik ve hidrolik güçler Retina dekolmanı, dekolmanı tetikleyen faktörler ile yatıģıklığı sağlayan faktörler arasındaki denge bozulduğu zaman meydana gelir. Ġnsan vitreusunun yaģlanması, vitreus jelinin likefaksiyonu ve jel içinde gittikçe artan geniģlemiģ sıvı havuzlarının varlığı ile karakterizedir. Vitreus içindeki bu sıvı havuzları yaģ ilerledikçe artar. Vitreus boģluğu içindeki likefaksiyon, vitreusun Ģok emici özelliğinde ve jelin stabilitesinde azalmaya neden olur. Ġleri derecede vitreus likefaksiyonu, belirgin miyopi, travma, göz içi inflamasyon ve çeģitli konjenital hastalıklarla iliģkilidir. 10

19 Arka vitreus dekolmanı, genellikle vitreus jelinin belirgin likefaksiyonunu takiben akut bir olay olarak meydana gelir. Bu durumu tetikleyen büyük olasılıkla makula bölgesindeki arka kortikal vitreusta bulunan yırtıktır (22). Bunu intravitreal sıvının kortikal vitreus ile retina arasındaki boģluğa ani geçiģi izler. Sıvının bu hızlı haraketi ve vitreusun jelinin kalan kısmının çökmesi, vitreus bazının arkasındaki retinal bölgede ayrılmaya sebep olur. Kısmi arka vitreus dekolmanı hızla ilerleyerek birkaç gün içinde tamamlanır. Vitreoretinal traksiyonun, yerçekimi gücünün vitreus jeli üzerine etkisinden belirgin transvitreal fibroselüler membrana kadar değiģen pek çok sebebi vardır. Yerçekimi gücü üstte yer alan retina yırtıklarının %80 inde rol oynar. Yerçekimine ve diğer güçlere ilave olarak vitreoretinal traksiyon, travma ile ilgili olarak göz içi fibroproliferatif dokunun kontraktürü, retinanın damarsal proliferatif hastalıkları ve diğer sebeplerle meydana gelebilir (23). Bu tip traksiyon her zaman yırtıkla sonuçlanmaz, onun yerine traksiyonel RD olur. Bazen belirgin vitreoretinal traksiyon, baģlangıçta lokalize traksiyonel RD oluģturur ardından retina yırtığı geliģimi ile bu dekolman daha da büyüyebilir. Retina dekolmanı geliģimi için önemli predispozan durumlar Ģunlardır: Yüksek miyopi Afaki Psödofaki Künt ve delici göz yaralanmaları Retina dekolmanlı gözlerin %40 ının psödofakik olduğu bildirilmiģtir (24). Retina dekolmanı katarakt cerrahisi sonrası geliģebilen ciddi komplikasyonlardandır ve %1 sıklıkla gerçekleģir (25). Lensin çıkarılmasının, vitreus likefaksiyonu ve erken arka vitreus dekolmanı geliģimi üzerine etkisi olduğu ve bu yolla RD riskini artırdığı düģünülmektedir (26). Cerrahi sırasında yada nd: YAG laser ile yapılan arka kapsül açıklığı, RD geliģim insidansını artırmaktadır (27). 11

20 Altı diyoptrinin üzerindeki miyopide RD insidansını artırır (28). Erkek cinsiyette ve beyaz ırkta daha sık görüldüğü, yaģ ilerledikçe arttığı, kalıtsal-ailevi özellikler gösterebildiği, hareket, çalıģma ve travmanın arttığı yaz mevsiminde daha fazla oluģtuğu, kıģ aylarında azaldığı söylenebilir (16,29-30) Semptomlar Göz önünde siyah noktaların uçuģması IĢık çakmaları (Fotopsi) çıkar. Genellikle temporal alanda ve göz hareketlerini takiben karanlıkta ortaya Görme alanı kayıpları gözlenmez. Sıvı retina yırtığından geçip ekvator arkasında RD oluģturmadan önce Çarpık, eğri görme (Metamorfopsi) Cisimleri büyük yada küçük görme (Mikropsi-Makropsi) Tanı Öncelikle detaylı olarak anamnez alınmalıdır. Eğer retina detaylı olarak görülebiliyorsa oftalmolojik muayene ile RD tanısı konur. Eğer ortam saydam değilse tanı Ultrasonografi kullanılarak konur. Yırtıkların lokalizasyonu, dekolmanın yerine ve hasta hikayesi-semptomlarına göre belirlenir. Retina dekolmanlarının büyük kısmı, tüm retinanın binoküler stereoskopik incelenmesi ile kolaylıkla tanınabilir. 12

21 Yırtıklı Delikli Retina Dekolmanında Ayırıcı Tanı 1. Traksiyonel RD Proliferatif diabetik retinopati ve diğer retinopatiler Penetran travma 2. Eksudatif RD Ġnflamatuar bozukluklar Koroid kitleleri Retinanın damarsal tümörleri ve diğer hastalıklar 3. Retinoskizis 4. Kabarık koroid lezyonları Koroid dekolmanı Koroid tümörleri 5. Ġntravitreal optik ilüzyonlar Vitreus hemorajisi 3.4. CERRAHĠ YÖNTEMLER Ġlk defa 1919 yılında Jules Gonin, retina dekolmanından retina yırtığının sorumlu olduğunu ve dekolmanın tedavisi için mutlaka yırtığın kapatılması gerektiğini savunmuģtur. Gonin, retina altı sıvı drenajı ve diatermi ile retinopeksi uygulayarak olguların yaklaģık %70 inde retinanın yatıģtığını 1929 da bildirmiģtir. Daha sonra 1949 da Custodis, retina yırtıklarının tamponadı için skleranın dıģtan çökertilmesi yöntemini tanımlamıģtır. Schepens, binoküler oftalmoskopiyi geliģtirerek periferik retinanın daha ayrıntılı muayenesini mümkün kılmıģtır ve daha sonra 1953 yılında polietilen bir tüp ile globu sararak çepeçevre skleral çökertme uygulamıģtır. Göz içine hava enjeksiyonunun günümüzdeki uygulama biçimine yakın ilk Ģeklini 1938 de Rosengreen gerçekleģtirmiģtir. Hilton ve Domingues, 1980 yılında pnömotik retinopeksinin güncel uygulama biçimini ortaya koymuģlardır. Modern vitrektominin öncülüğü ise Robert Machemer e aittir (32). 13

22 Retina dekolmanı cerrahisinin temel prensipleri Ģunlardır: Tüm yırtıkları saptamak Tüm yırtıkların etrafında korioretinal irritasyon yapmak Yırtığı tamamen kapatacak korioretinal yapıģıklık oluģmasına yetecek kadar retina ve koroidi temas haline getirmek Yırtıklı RD cerrahisinde uygulanan yöntemler Ģunlardır: 1. Korioretinal yanık oluģturma Diatermokoagülasyon Kriopeksi Fotokoagülasyon (Laser, Xenon) 2. Sklera çökertmesi Lokal çökertme Çevresel çökertme 3. Göz içine çeģitli sıvı ve gazların verilmesi 4. Retina altı sıvının boģaltılması 5. Pars plana vitrektomi Bu cerrahi yöntemler birbirine rakip olmayıp birbirlerini tamamlayan yöntemler olarak kabul edilmelidir Korioretinal Yanık OluĢturma Diatermokoagülasyon Diatermi enerjisinin sağladığı sıcaklık dokuları koagüle eder ve bu durum yırtığın çevresini kapatmak amacıyla kullanılır. Retinaya enerjinin geçiģi sklera kalınlığı ile değiģmektedir. Diatermi uygulamaları sonucu sklera-koroid-bruch s membranı rüptürü, tüm göz duvarını tutan skar, sklerada küçülme ve nekroz, koroid 14

23 ve retinada kanama, retina delikleri, vitreus-retina ve makula dejenerasyonu, göz içi basıncında yükselme gibi komplikasyonlar izlenebilir. Diatermi uygulanan hastalarda yeniden cerrahi gerektiğinde sklera perforasyonu riski artar. Kriopeksinin üstün yönleri nedeniyle oldukça kısıtlı kullanım alanı bulmaktadır (33,34) Kriopeksi Krio ile hücre içinde meydana gelen ve hücreyi mekanik olarak bozan buz kitlesi oluģumu ile yanık ortaya çıkar. Konjonktivada donma sonucu hücre içinde dehidratasyon oluģur; sklerada ödem ve yumuģama meydana gelirken RPE ve retina duyu katmanları tamamen harap olur. Kriopeksiden sonra pigmentasyon görülür ve bu durum tahrip olan RPE hücrelerinden serbest kalan pigment granüllerinin makrofajlar tarafından fagositozu sonucu oluģur. Bu günkü krioterapi cihazları soğutucu olarak sıvı nitrojen ve karbondioksit gazı kullanmaktadır. Isı -40 C ile -100 C arasında değiģir. Krio probunun dokunduğu yerde retinanın beyazlaģması oftalmoskopla gözlenebilir. Kriopeksinin üstünlükleri arasında; konjonktiva üzerinden uygulanabilmesi, ıģık koagülasyonu ile eriģilemeyen çevre alanlara ve kabarık retinaya uygulanabilmesi, ortam bulanık olsa bile uygulanabilmesi, diatermokoagülasyon sonrası nüks etmiģ olgularda incelmiģ sklera bölgesine uygulanabilmesi, damar ve kaslar üzerinden uygulanabilmesi, güven aralığının geniģ olması sayılabilir. Kriopeksinin kusurlu yönleri ise, tedavi yapılan alan bir süre sonra tanınmaz hale geldiği için aynı yere gereksiz ikinci uygulamanın yapılabilmesi, aģırı uygulama sonucu koroid ve retinanın daha geniģ bölgelerinde atrofi geliģimi, krio tam çözülmeden çekilirse skleradan parça kopartabilmesi, aģırı donma sonucu fundusta dağılan pigment hücrelerinin makulayı tutması ile görmenin bozulması, pigment epitel hücresi dispersiyonu ile proliferatif vitreoretinopati riskini artırması olarak sayılabilir. Ayrıca yoğun ve aģırı tedaviye bağlı vitrit görülebilir (35,36). 15

24 Fotokoagülasyon Etkili olabilmesi için retinanın yatıģık olması gerekmektedir. Diatermi ve kriopeksi ile karģılaģtırıldığında kan-göz bariyerinin daha az yıkılmasına neden olur. Bir baģka avantajı ise retina ve RPE arasında hemen bir yapıģıklık etkisi yaratmasıdır (37). Laser fotokoagülasyon endikasyonları Ģunlardır: Sıvı birikimi olmayan ve dekolman riski taģıyan tüm yırtıklar Arka kutuptaki dekolmansız ve traksiyonsuz retina delik ve yırtıkları Delik ve yırtık tamamen kapanmadığı ve devam eden sızıntı varlığında, önceki ameliyatı takviye etmek amacıyla Sklera çöktürmesi ameliyatına yardımcı olarak Normal olmayan veya kanayan kan damarlarının kapatılması için Laser fotokoagülasyon kırıcı ortamların bulanık olduğu, retinanın kabarık olduğu ve bariz vitreus çekintisi olan olgularda kullanılmamalıdır Skleral Çökertme Ameliyatları Duyu retina ve RPE yi karģı karģıya getirerek yapıģıklık oluģturmak amacıyla çevresel veya lokal çökertme yapılır. Skleral çökertme, sklerayı retina yırtığı boyunca çökertir ve bu yolla duyu retinayı RPE ye, vitreus traksiyonunu azaltarak ve vitreus sıvısının retina yırtığı boyunca akımını yok ederek yaklaģtırır. Çökertme materyali olarak çeģitli büyüklük ve Ģekilde olabilen sert silikon lastik ve bantlar ile yumuģak silikon süngerler kullanılır. Bu materyaller lokal yada çevresel çökertme amacıyla kullanılırlar. Lokal çökertme limbusa dik veya paralel, çevresel çökertme limbusa paralel veya oblik olabilir. 16

25 Lokal çökertme endikasyonları: Komplike olmamıģ dekolmanlar 180 den küçük bir alanda geçici çöküntü istenen olgular Traksiyonsuz dekolmanlar 1 kadranda periferik delikleri olan, retina altı sıvısı az, sınırlı ufak dekolmanlar Lokal radyal çökertme, 5mm den daha çok çöküntü gerektiren orta-büyük delik ve yırtıklarda, at nalı yırtıklarda, büyük ve tek delikli dekolmanlarda, retinada radyal kıvrımların oluģtuğu veya balık ağzına yatkın yırtıklarda, arka yerleģimli delik ve yırtıklarda yada çevreleme ile birlikte kullanılırlar. Limbusa paralel yerel çöktürme ise diyalizlerde, çok sayı ve konumlu birbirine yakın deliklerde, dev yırtıklarda gereklidir. Özellikle limbusa yakın konumlu delikler, süngerin konjonktiva altında görülmemesi için limbusa paralel çökertme ile kapatılmalıdır. Çevresel çökertme endikasyonları: 3 veya 4 kadranda çok sayıda delik ve yırtıkları olan dekolmanlar Yaygın vitreoretinal patolojilerde (3 veya 4 kadrana yayılmıģ vitreoretinal dejenerasyonlar gibi) Retina altı sıvısının boģaltılmasının gerekli olduğu olgular Traksiyon bantlarının ve retina katlantılarının varlığı Afak ve psödofak dekolmanlar Miyop gözlerdeki dekolmanlar Büllöz ve yatıģmayan olgular Afak ve psödofak hastalarda ekvator önünde saptanamamıģ küçük retina delikleri olabileceğinden sörklaj tercih edilir (37-39). 17

26 Göz Ġçine Sıvı ve Gazların Verilmesi Cerrahi sırasında retina yırtığı ile RPE arasındaki teması sağlamak ve retina yırtıklarına tamponad oluģturmak için vitreus içine enjeksiyon yapılabilir. Lokal implant, sörklaj ya da boģaltıcı ponksiyon uygulamalarından sonra göz çok yumuģak ve deforme ise vitreus içine izotonik solüsyon, gaz, hava yada bunların karıģımı verilebilir. Sıvı verilmesinin avantajı fundus görüntüsünün bozulmamasıdır ancak yırtık ile çöktürmenin uyumu iyi değilse sıvı yırtıktan retina altı boģluğa sızabilir. Hava verilmesinin avantajı ise delikten geçmemesidir ancak fundus görünümünün küçülmesine yol açar. Retina yırtıklarına uzun süreli tamponad oluģturmak amacıyla gazlar ve silikon yağı kullanılmaktadır. Bu amaçla sülfür heksaflorid (SF6) ve perflorokarbon (C3F8) gibi 4-5 hafta gibi uzun süre etkili gazların hava ile karıģımları kullanılabilir. SF6 (24-48 saat içinde iki misli) ve C3F8 (72-96 saat içinde 4 misli) geniģleyebilirken, hava geniģleyemez. Dev retinal yırtık ve ileri derecede periretinal fibrozisde silikon yağ gibi çok uzun süre etkili bir madde pars plana vitrektomi ile birlikte kullanılmaktadır (32,39) Retina Altı Sıvının BoĢaltılması Subretinal sıvının drenajı için en uygun yerler vaskülerizasyonu daha az olduğu için iç ve dıģ rektus kaslarının altı ve üstü ile gözün temporal yarısı ve ön kısımlarıdır. Mümkün olduğunca önden yapılırsa geniģ koroid damarları korunur. Vorteksleri zedelememeye özen gösterilmelidir. Dekolmanın en kabarık olduğu yerden yapılmalıdır. Ayrıca krio yapılan yerde koroid vazodilatasyonu geliģeceğinden, buradan sıvı drenajı yapılmamalıdır. Drenaj deliği küçük olmalı ve yavaģ yavaģ drene edilmelidir. 18

27 BoĢaltıcı ponksiyonun endikasyonları: Uzun süreli dekolmanlar Çok sayıda yırtık Diabetik, traksiyonlu dekolmanlar Çok kabarık yırtıklar Yırtık lokalizasyonunda güçlük çekilen olgular Vitreus enjeksiyonu planlandığı zaman Afak hasta dekolmanları Yüksek miyopik gözlerdeki dekolmanlar Dev yırtıklı dekolmanlar Koroid dekolmanı ile birlikte olan dekolmanlar Göz içi basınç artıģına tahammülü olmayan gözlerde YaĢa bağlı makula dejenerasyonu gibi RPE fonksiyonunun kötü olduğu olgular (37,40,41) Pars Plana Vitrektomi Ģunlardır: Pars plana vitrektomi ile tedavi gerektiren komplike retina dekolmanı olguları Fundusun görülmesini güçleģtiren vitreus opasiteleri ile birlikte olan retina dekolmanları Traksiyonel retina dekolmanları Proliferatif vitreoretinopati varlığı Dev yırtıklar Kombine (traksiyonel+regmatojen) dekolmanlar Arka kutupta yırtık bulunan dekolmanlar 19

28 Pars plana vitrektomi ile epiretinal ve subretinal membran temizlenmesi, subretinal sıvının internal drenajı, internal gaz/sıvı değiģimi, internal silikon yağı/sıvı değiģimi, intraoküler diatermi ve endofotokoagülasyon gerekli olan olgularda uygulanabilir (42,43) CERRAHĠYE BAĞLI KOMPLĠKASYONLAR Ameliyat sırasındaki komplikasyonlar ve ameliyat sonrası geliģen komplikasyonlar olarak iki grupta incelenebilir. Ameliyat sonrası komplikasyonlarda erken ve geç komplikasyonlar olarak iki gruba ayrılır Ameliyat Sırasındaki Komplikasyonlar Ameliyat sahasının ortaya çıkarılması sırasında: Kanama Sklera yırtılması Ekstraoküler kaslara zarar verilmesi Vorteks venlerinin kesilmesi Delik ya da yırtığın lokalizasyonu sırasında: Sklera yırtılması Kornea epitel ödemi Pupillanın küçülmesi Vorteks venlerinin kesilmesi Skleral çökertme ve deliğin kapatılması sırasında: Sklera yırtılması Retina altı kanama 20

29 Vitreus kanaması Retina altı sıvının boģaltılması sırasında: Retina altı kanama Vitreus kanaması Koroid kanaması Retina sıkıģması (inkarserasyon) Hipotoni Ameliyat Sonrası Erken Komplikasyonlar Kapak ödemi Konjonktiva açılması Kemozis Tenonit Miyozit Glokom Enfeksiyon, inflamasyon Sklera absesi Ön segment nekrozu Retina altı sıvının sürekliliği Retina dekolmanının nüksü Koroid dekolmanı Eksudatif retina dekolmanı Ġntraoküler hemoraji Sklera erezyonu Hipotoni Körlük 21

30 Ameliyat Sonrası Geç Komplikasyonlar Konjonktivada granülom, kist geliģimi Uzun süreli ağrı Nüks retina dekolmanı Makülopati Ġmplant reddi Diplopi Ptozis Katarakt Hipotoni Refraksiyon değiģiklikleri Çevreleme bandının yer değiģtirmesi Proliferatif vitreoretinopati 3.6. OPTĠK KOHERENS TOMOGRAFĠ Optik koherens tomografi (OKT), doku katmanlarını, yüksek çözünürlükte kesitler alarak görüntüleyen, yeni bir tıbbi görüntüleme yöntemidir (44,45). 840 nm dalga boyundaki kızılötesi ıģık yardımı ile dokuların optik geri yansıtma özelliklerini kullanarak, dokuların ve dokulara ait patolojilerin yüksek çözünürlükte kesitsel görüntülerinin elde edilmesine olanak tanır. OKT tekniği ilk olarak, Massachusettes Teknoloji Enstitüsü nde fizik profesörü Dr. Fujimoto ve ekibi tarafından tanımlanmıģtır (44). Oftalmolojide ilk kullanımı ise Boston Tufts Üniversitesi New England Göz Merkezinde, cihazın bir biomikroskop üzerine monte edilmesi ile yapılan prototip OKT nin Dr. Puliafito ve Dr. Schuman tarafından ön segment, retina hastalıkları ve glokomda uygulanmasıyla gerçekleģtirilmiģtir (46,47). Retina yapılarının yansıtıcılık derecelerine göre farklı Ģekillerde renklendirilmiģ tomografi kesitleri, yapısal bilgilerin yanı sıra dokuların gerçek boyutları ve yansıtıcılıkları gibi niceliksel bilgilerde sağlar. OKT teknolojik olarak 22

31 bir parsiyel koherent interferometredir (low coherence interferometry). OKT ile kızılötesi ıģık göze yönlendirilmekte, bu sırada ıģık ıģını ayırıcı olarak adlandırılan yarı saydam bir aynadan geçmektedir. Bu aynada ıģın demeti ikiye ayrılarak yarısı alıcıya mesafesi bilinen ve bu mesafe değiģtirilebilen bir referans aynasına, diğer yarısı ise göze gönderilmektedir. Göze giden ölçüm ıģığı, gözde ilerlerken geçtigi doku katmanlarının yapısına bağlı olarak farklı Ģiddette ve gecikme zamanıyla dalgalara ayrılarak geriye döner. Referans aynasına giden ıģık ise bilinen bir mesafeden bilinen bir gecikme zamanıyla tek bir dalga olarak alıcıya ulaģır. Dokulardan gelen ve doku katmanlarının sayısı kadar yansıma içeren ıģık sinyali; referans aynasından gelen, yansıma mesafesi ve gecikme zamanı bilinen tek referans ıģık sinyali ile interferometrede birleģtirilir. Referans aynasının mesafesi değiģtirilerek dokudan yansıyan ıģığın yapısı değerlendirilir, bir yazılım programı aracılığıyla yansıma gecikmeleri mesafe birimlerine dönüģtürülür. Dokuların reflektivitesi ise yansıyan ıģığın Ģiddetini belirler. Böylece ultrasonun A dalgasına benzeyen bir görüntü elde edilir. Dairesel veya düz çizgi Ģeklinde dokuya gönderilen arasında değiģen sayıda ölçüm ıģığı ile elde edilen A scan çizgiler yan yana getirilerek B scan ultrason görüntüsüne benzer bir kesit görüntüsü elde edilir. OKT de göz dokularında aksiyel çözünürlük ilk ticari formlar olan OKT-1 ve 2 de μm iken, OKT-3 te 8-10 μm olmuģtur. Henüz ticari olarak mevcut olmayan ileri derecede yüksek (ultrahigh) çözünürlüklü OKT de (UHR-OKT) ise çözünürlük 1-3 μm düzeyine düģürülmüģtür. Ultrasonografide görüntünün ekosundan bahsedilirken, OKT de reflektivite söz konusudur. IĢığı geriye güçlü bir biçimde yansıtan dokular OKT de güçlü ıģık sinyali verirler ve hiperreflektif olarak değerlendirilirler (RPE gibi). IĢığı geriye yansıtma özelliği düģük olan dokular ise hiporeflektif olarak değerlendirilirler (vitreus gibi). OKT de görüntüler gri tonlarda elde edilebildiği gibi, maviden kırmızıya gökkuģağı tonlarında yalancı bir renklendirme yapılarak da verilebilir. Yalancı renklendirme ile doku katmanları uzman tarafından birbirinden daha iyi ayırt edilebilmektedir. Burada hiperreflektif dokular (retina sinir lifi tabakası, RPE, fotoreseptör tabakası gibi) kırmızı ile hiporeflektif (vitreus, retina dıģ nükleer tabakası gibi) veya ıģığı absorbe eden dokular (kan damarlari, hemoraji gibi) ise 23

32 mavi-siyah renk tonları ile yansıtılmakta, reflektivitesi bu iki uç nokta arasında yer alan doku katmanları ise kırmızı ile mavi arasındaki diğer gökkuģağı renkleriyle ifade edilmektedirler. OKT, makula ödemi, makula deliği, epiretinal membran, yaģa bağlı makula dejeneresansı, optik sinir baģı druseni, optik disk piti gibi patolojilerin yanı sıra retina sinir lifi tabakası kalınlığının değerlendirilmesi ve ön segment yapılarının görüntülenmesinde de kullanılmaktadır. Yüksek çözünürlük, kolay uygulanabilme ve hasta uyumunun yüksek olması nedeniyle OKT, baģta retina patolojileri olmak üzere pek çok göz patolojisinin tanı ve takibinde önemli bir yere sahiptir. 24

33 3. GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 1995 Aralık 2010 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Kliniği nde yırtıklı RD tanısı konan ve klasik dekolman cerrahisi uygulanan 726 olgu ameliyathane kayıt defterlerinde tesbit edildi. Tıbbi kayıtlarına ulaģılabilen ve takip süresi en az 6 ay olan 337 olgu çalıģmaya dahil edilerek tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hasta dosyalarının taranması sırasında tesbit edilen veriler: - Cinsiyet - YaĢ - Refraksiyon durumu - EĢlik eden sistemik hastalıklar - ġikayet baģlangıcından ameliyata kadar geçen süre - Ameliyat öncesi vitreoretinal durum (periferik retina dejeneransı, vitreus dejeneransı varlığı, komplike olgular) - Dekolman kadran sayısı ve yeri - Yırtık ve/veya deliğin sayısı ve anatomik lokalizasyonu - Makula tutulumu ve makula deliği varlığı - Ameliyat öncesi görme keskinliği - Ameliyat sonrası görme keskinliği ve fundus muayene bulguları (1, 3, 6. ay kontrolleri ve son kontrol) - Uygulanan cerrahi yöntem - Komplikasyonlar Dosya taranması sonrasında adres ve telefon bilgileri ile kendilerine ulaģılabilen ve kontrole gelmeyi kabul eden 31 olguya görme keskinliği, biyomikroskopi, Goldmann aplanasyon tonometrisi ile göz içi basıncı ölçümü, Goldmann üç aynalı lensi ve indirekt oftalmoskop kullanılarak retina ve vitreus muyenesini de içeren detaylı oftalmolojik muayene yapıldı, Optik Koherens Tomografi (OKT) görüntüleri elde edildi ve renkli fundus fotoğrafları çekildi. 25

34 Verilerin analizi SPSS 15.0 paket programı ile Ki-kare testi, Kruskal-Wallis testi, Wilcoxon eģleģtirilmiģ iki örnek testi ve Mann-Whitney testi kullanılarak yapıldı. p<0.05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 26

35 4. BULGULAR Ocak 1995 Aralık 2010 tarihleri arasında yırtıklı delikli retina dekolmanı tanısı ile kliniğimize yatırılan ve klasik RD cerrahisi uygulanan 726 olgudan tıbbi kayıtlarına ulaģılabilen ve en az 6 ay takibi olan 337 olgu çalıģmaya dahil edilerek tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Olguların 223 ü erkek (%66.2), 114 ü kadın (%33.8) idi. Tüm olgularda tek göz etkilenmiģti ve 174 ünde (%51.6) sağ, 163 ünde (%48.4) sol gözde retina dekolmanı bulunmaktaydı (Tablo 1). Ortalama yaģ 50.1±17.28 (8-86), ortanca yaģ 52.0 olarak tesbit edildi; olguların çoğunluğu yaģ grubunda idi (%49.6) (Tablo 2). Olguların yaģ dağılımı ile cerrahinin anatomik ve fonksiyonel baģarısı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05, Kruskal-Wallis testi). Ortalama takip süresi 19.6 ay (7-182 ay) idi. Tablo 1. Olguların Özellikleri Hasta/Göz Sayısı 337/337 Ortalama YaĢ 50.1 (8-86) Cinsiyet Kadın/Erkek 114/223 Sağ/Sol Göz 174/163 Ortalama Ġzlem Süresi (ay) 19.6 (7-182) Tablo 2. YaĢa göre olguların dağılımı Olgu sayısı Yüzde (%) 10 yaģ altı yaģ yaģ yaģ yaģ üzeri Toplam

36 Refraksiyon kusuru yönünden incelendiğinde, olgularımızın 164 (%48.7) tanesi emetroptu. 71 (%21.1) miyop olgudan 49 tanesi dejeneratif miyop idi ve sadece 16 (%4.7) hipermetrop olgu vardı. Olgularımızın 31 i (%9.2) afak ve 35 i (%10.4) psödofak idi. 20 olgunun kayıtlarında refraksiyonla ilgili bilgi yoktu (%5.9) (Tablo 3). Refraksiyon kusuru ile anatomik, fonksiyonel baģarı arasında istatistiksel olarak anlamlı iliģki saptanmamıģtır (p>0.05, Ki-kare testi). Olgularımızın 95 inde (%28.3) tanı anında eģlik eden bir yada birden fazla sistemik hastalık bulunmaktaydı. En sık görülen sistemik hastalıklar arasında, görülme sıklığına göre hipertansiyon 46 (%13.6), diabetes mellitus 15 (%4.5), hipertansiyon ve diabetes mellitus 12 (%3.6), hipertansiyon ve koroner arter hastalığı 9 (%2.7) ve astma/koah 5 (%1.5) olgu olarak yer almaktaydı. Sistemik hastalığı olan ve olmayan olgular arasında cerrahi sonrasında anatomik, fonksiyonel baģarı yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05, Ki-kare testi) (Tablo 4-5). Tablo 3. Refraksiyon kusuru dağılımı Refraksiyon Olgu Sayısı Yüzde (%) Emetrop Basit Miyop Dejeneratif Miyop Hipermetrop Afakik Psödofakik Bilgi yok Toplam

37 Tablo 4. Sistemik hastalık hikayesi, anatomik baģarı oranı Anatomik BaĢarı Retina yatıģık Yüzde (%) Retina dekole Yüzde (%) Sistemik hastalık yok Sistemik hastalık var Toplam Tablo 5. Sistemik hastalık hikayesi, fonksiyonel baģarı oranı Fonksiyonel BaĢarı (GK*) GK Yüzde GK Yüzde GK Yüzde artmıģ (%) azalmıģ (%) değiģmemiģ (%) Sistemik hastalık yok Sistemik hastalık var Toplam * GK: Görme Keskinliği Olgular Ģikayetlerinin baģlamasından kliniğimize baģvurmalarına kadar geçen süreye göre 1 aydan kısa sürede baģvuranlar 241 (%71.5), 1-3 ay içinde baģvuranlar 60 (%17.8), 3-6 ay içinde baģvuranlar 21 (%6.2), 6-12 ay içinde baģvuranlar 7 (%2.1) ve 1 yıldan uzun sürede baģvuranlar 4 (%1.2) olmak üzere 5 gruba ayrılmıģtır (en az 1 gün-en çok 4 yıl). 4 olgunun baģvuru süresi bilinmemektedir. Kliniğimize baģvurduktan ortalama 6.1±5.8 gün sonra hastalar ameliyata alınmıģtır. Ameliyata kadar geçen süre ile anatomik ve fonksiyonel baģarı arasında hem gruplar tek tek değerlendirildiğinde hemde sayıları az olduğu için 3-6 ay, 6-12 ay ve >1yıl grupları 29

38 birleģtirilerek değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05, Ki-kare testi) (Tablo 6-7). Tablo 6. Ġlk Ģikayetten baģvuru anına kadar geçen süre, anatomik baģarı oranı Anatomik BaĢarı Retina yatıģık Yüzde (%) Retina dekole Yüzde (%) <1 ay ay >3 ay Bilinmeyen Toplam Tablo 7. Ġlk Ģikayetten baģvuru anına kadar geçen süre, fonksiyonel baģarı oranı Fonksiyonel BaĢarı (GK*) GK Yüzde GK Yüzde GK Yüzde artmıģ (%) azalmıģ (%) değiģmemiģ (%) <1 ay ay >3 ay Bilinmeyen Toplam * GK: Görme Keskinliği 30

39 Kliniğimizde klasik RD ameliyatı yapılan 165 gözde (%48.9) eģlik eden oküler patoloji (komplike olgu) bulunmaktaydı (Tablo 8). EĢlik eden oküler patolojisi olan ve olmayan olgular karģılaģtırıldığında cerrahi sonrasında anatomik ve fonksiyonel baģarı yönünden iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05, Ki-kare testi). Tablo 8. EĢlik eden oküler patolojiler Olgu sayısı Yüzde (%) Periferik retina dejeneransı Dejeneratif Miyop Künt göz travması Perforan göz travması Dejeneratif Miyop+Travma Vitreoretinal bant Üveit sekeli Travma+ Periferik retina dejeneransı Mikrokornea Makula Deliği EĢlik eden patoloji yok Toplam Olgular dekolman kadran sayısı yönünden incelendiğinde, olguların 55 inin (%16.3) total dekole olarak baģvurduğu görüldü. 35 olguda (%10.4) 1 kadranda, 128 olguda (%38) 2 kadranda, 89 olguda (%26.4) 3 kadranda dekolman izlenirken 30 olguda (%8.9) dekolman geniģliği 3 kadrandan fazlaydı (Tablo 9). Dekole kadran sayısı ile cerrahi sonrası anatomik ve fonsksiyonel baģarı arasında istatistiksel olarak anlamlı iliģki saptanmadı (p>0.05, Ki-Kare testi) (Tablo 10-11). 31

40 Tablo 9. Dekolman kadran sayılarının dağılımı Dekole Kadran Sayısı Olgu Sayısı Yüzde (%) 1 Kadran Kadran Kadran >3 Kadran Total dekole Toplam Tablo 10. Dekolman kadran sayılarıları, anatomik baģarı oranı Anatomik BaĢarı Retina yatıģık Yüzde (%) Retina dekole Yüzde (%) 1 Kadran Kadran Kadran >3 Kadran Total dekole Toplam

41 Tablo 11. Dekolman kadran sayılarıları, fonksiyonel baģarı oranı Fonksiyonel BaĢarı (GK*) GK Yüzde GK Yüzde GK Yüzde artmıģ (%) azalmıģ (%) değiģmemiģ (%) 1 Kadran Kadran Kadran >3 Kadran Total dekole Toplam * GK: Görme Keskinliği Olgularımızın 42 inde (%12.5) yapılan fundus muayenesinde yırtık yada delik saptanamamıģ; 214 olguda (%63.4) 1 tane yırtık veya delik, 71 olguda (%21.1) 2 ve daha çok yırtık veya delik izlenirken 9 olguda (%2.7) diyaliz ve 1 olguda (%0.3) dev yırtık izlenmiģ (Tablo 12). Delik, yırtık sayısı ile anatomik ve fonksiyonel baģarı arasındaki iliģki istatistiksel olarak anlamsızdı (p>0.05, Ki-Kare testi). Olguların 244 unde (%72.4) makula dekole alan içinde yer alırken, 93 olguda (%27.6) makula cerrahi öncesi yatıģıkmıģ. Makula tutulumu olan ve olmayan olgular karģılaģtırıldığında anatomik baģarı yönünden iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05, Ki-Kare testi); fonksiyonel baģarı yönünden ise ameliyat öncesi makula tutulumu olmayan grup lehine istatistiksel olarak anlamlı iliģki izlendi (p=0.041, Ki-Kare testi) (Tablo13-14). 33

42 Tablo 12. Yırtık ve delik sayısına göre olguların dağılımı Delik veya Yırtık Sayısı Olgu Sayısı Yüzde (%) ve daha çok Yırtık bulunamayan Diyaliz Dev yırtık Toplam Tablo 13. Ameliyat öncesi makula tutulumu, anatomik baģarı oranı Anatomik BaĢarı Retina yatıģık Yüzde (%) Retina dekole Yüzde (%) Makula dekole Makula yatıģık Toplam Tablo 14. Ameliyat öncesi makula tutulumu, fonksiyonel baģarı oranı Fonksiyonel BaĢarı (GK*) GK artmıģ Yüzde GK Yüzde GK Yüzde (%) azalmıģ (%) değiģmemiģ (%) Makula dekole Makula YatıĢık Total * GK: Görme Keskinliği 34

43 Ġlk cerrahi giriģimde olguların büyük kısmına (%53.1) sörklaj+krio+boģaltıcı ponksiyon (BP) yapılmıģtır (Tablo 15). Uygulanan yöntemler sörklaj, lokal implant ve sörklaj+lokal implant olarak gruplandığında ise 276 (%81.9) olguya sörklaj, 28 (%8.3) olguya lokal implant, 32 (%9.5) olguya da sörklaj+lokal implant uygulandığı görüldü (Tablo 16). Olguların 46 sina ikinci cerrahi uygulanmıģ, ikinci cerrahi olarak 27 olguya klasik dekolman cerrahi teknikleri, 19 olguya ise pars plana vitrektomi uygulanmıģ. Olguların cerrahi öncesi ve son kontrol görme keskinlikleri karģılaģtırıldığında 263 olguda (%78.1) görme keskinliğinde artıģ izlenirken, 13 olguda (%3.8) görme keskinliğinde azalma olmuģ ve 61 olgunun (%18.1) görme keskinliği değiģmemiģ. Olguların ortalama görme keskinliği ameliyat öncesinde 1.53±0.57 logmar (2mps-3mps) iken 1. ay kontrolünde 1.24±0.57 (3mps-4mps), 3. ayda 1.00±0.52 (0.1), 6. ayda 0.91±0.54 ( ) ve son kontrolde 0.90±0.56 (0.125) olarak bulundu. Ortalama görme keskinliğinde tedavi öncesine göre 1. ay kontrolü dıģındaki tüm takip dönemlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p değerleri sırasıyla; 0.075, 0.032, 0.01, 0.01, Wilcoxon eģleģtirilmiģ iki örnek testi); 1. ay takibinde görme keskinliği ortalamasında artıģ olmasına rağmen bu artıģ istatistiksel olarak anlamlı değildi (p<0.05,wilcoxon eģleģtirilmiģ iki örnek testi) (Tablo17) (Grafik 1). 35

44 Tablo 15. Uygulanan ameliyat yöntemlerinin dağılımı Cerrahi Yöntem Olgu Sayısı Yüzde (%) Sörklaj+Krio+BP Sörklaj+Krio+BP+ĠV enjeksiyon Sörklaj+Krio+BP+Lokal implant Sörklaj+Krio+BP+Lokal implant+ġv enjeksiyon Lokal implant+krio+ġv enjeksiyon Lokal implant+krio Lokal implant+krio+bp+ġv enjeksiyon Lokal implant+krio+bp Sörklaj+Krio+Lokal implant Sörklaj+BP Sörklaj+Krio+ĠV enjeksiyon Lokal implant+ġv enjeksiyon Krio+ĠV enjeksiyon Toplam Tablo 16. Uygulanan cerrahi yöntemler gruplandığında dağılımları Cerrahi Yöntem Olgu Sayısı Yüzde (%) Sörklaj Lokal implant Sörklaj+ Lokal implant

45 Tablo 17. Cerrahi öncesi ve sonrası ortalama görme keskinliği (logmar) BaĢlangıç 1. Ay 3. Ay 6. Ay Son Kontrol Ort. GK 1.53± ± ±0.52* 0.91±0.54* 0.90±0.56* (Ort±SS) *Tedavi öncesi ortalama görme keskinliği ile karģılaģtırıldığında p<0.05 (Wilcoxon testi) Ort±SS: Ortalama±Standart Sapma Grafik 1. Takip zamanları içerisinde ortalama görme keskinliğinin (LogMAR) dağılımı Anatomik baģarı yönünden hastalar son kontrol muayeneleri ile değerlendirildiğinde 311 olguda (%92.3) retinanın yatıģık olduğu izlenirken, 26 olguda (%7.7) retina dekole olarak izlendi (Tablo 18). Ameliyat öncesi ve son kontrol ortalama görme keskinlikleri, anatomik baģarı durumu ile karģılaģtırıldığında, son kontrolde retinası yatıģık olan 311 olgunun cerrahi öncesi ortalama görme keskinliği 1.52±0.58 logmar (2mps-3mps) iken son kontrolde 0.83±0.51 logmar ( ) olduğu; retinası dekole olan 26 olgunun cerrahi öncesi ortalama görme 37

46 keskinliği 1.68±0.41 logmar (1mps-2mps) iken son kontrolde 1.79±0.32 logmar (1mps-2mps) olduğu saptandı. Son kontrolde retinası dekole ve yatıģık olan grupların ilk kontrol görme keskinlikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmazken, son kontrol görme keskinlikleri arasındaki fark anlamlı idi (p değerleri sırasıyla: 0.072, 0.000, Mann-Whitney testi) (Tablo 19). Tablo 18. Anatomik baģarı Anatomik BaĢarı Olgu Sayısı Yüzde (%) Sağlanan Sağlanamayan Tablo 19. Anatomik baģarı ile cerrahi öncesi ve sonrası ortalama görme keskinliği (logmar) iliģkisi Görme Keskinliği (LogMAR) Retinanın Durumu Ameliyat Öncesi Son Kontrol YatıĢık (n: 311) 1.52±0.58* 0.83±0.51 Dekole (n: 26) 1.68±0.41* 1.79±0.32 * Ameliyat öncesi ortalama görme keskinlikleri karģılaģtırıldığında p>0.05 (Mann-Whitney testi) Son kontrol ortalama görme keskinlikleri karģılaģtırıldığında p=0.000 (Mann-Whitney testi) Olgular cerrahiye bağlı komplikasyonlar yönünden değerlendirildiğinde 45 inde (%13.3) görülen nüks retina dekolmanının ilk sırada olduğu, bunu 13 olgu (%3.8) ile proliferatif vitreoretinopatinin izlediği saptandı (Tablo 20). 38

47 Tablo 20. Ameliyat sonrası komplikasyonların dağılımı Olgu Sayısı Yüzde (%) Komplikasyon yok Nüks retina dekolmanı PVR Makulopati PVR+Nüks retina dekolmanı Koroid dekolmanı Vitreus hemorajisi Subretinal hemoraji Retina inkarserasyonu Endoftalmi Bilgi yok Toplam olgudan adres ve telefon kayıtlarına ulaģılabilen ve kontrole gelmeyi kabul eden 31 olgunun muayenesi sonucunda bu olguların ameliyat öncesi görme keskinliği ortalaması 1.45±0.57 logmar (2mps-3mps) iken son kontrollerinde 0.96±0.51 ( ) olduğu görüldü ve iki dönem arasındaki bu ortalama değiģikliği istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0.012, Wilcoxon eģleģtirilmiģ iki örnek testi) (Tablo 21). Bu gruptaki 31 olgunun ortalama takip süresi 71.3 ay (7-176 ay) idi. Tablo 21. OKT yapılabilen olguların cerrahi öncesi ve sonrası ortalama görme keskinliği (logmar) BaĢlangıç Son Kontrol Ort. GK 1.45±0.57* 0.96±0.51* (Ort±SS) *Tedavi öncesi ortalama görme keskinliği ile karģılaģtırıldığında p<0.05 (Wilcoxon testi) Ort±SS: Ortalama±Standart Sapma 39

48 Olguların tamamı son kontrollerinde OKT ile değerlendirilmeye çalıģıldı ancak 1 olgu nüks dekole (total) olduğu için OKT yapılamadı ve 1 olguda cerrahi sonrası makulada yaģa bağlı makula değenerasyonuna ait bulgular izlendiği için OKT değerlendirmesine dahil edilmedi. OKT ile değerlendirilebilen 29 olgunun 6 sında (%20.9) epiretinal membran (1 olguda ek olarak IS/OS hasarı da izlendi) (Resim 3-4), 2 sinde (%6.9) epiretinal membran+lameller hole (Resim 5), 1 sinde (%3.4) epiretinal membran+psödohole+is/os hasarı (Resim 6), 1 inde (%3.4) epiretinal membran+retina pigment epitel atrofisi (Resim 7), 1 inde (%3.4) makuler pucker (Resim 8), 1 inde (%3.4) makuler pucker+psödohole (Resim 9) ve 1 inde (%3.4) lameller hole (Resim 10) izlenirken 16 olguda (%55.2) normal OKT bulguları (Resim 1-2) izlendi (Tablo 22). Tablo 22. OKT yapılan hastalarda bulguların dağılımı Olgu Sayısı Yüzde (%) OKT doğal Epiretinal membran Epiretinal membran+lameller hole Epiretinal membran+psödohole +IS/OS hasarı Epiretinal membran+rpe atrofisi Pucker Pucker+psödohole Lameller hole Toplam

49 A B Resim 1. 1 yıl önce sağ yırtıklı retina dekolmanı (2 kadranda) nedeniyle sörklaj+krio+boģaltıcı ponksiyon ameliyatı yapılan hastanın son kontrolünde elde edilen renkli fundus görüntüsünde alt temporalde krio ya ait skar (B) ve normal OKT görüntüsü görülmekte (C). Hastada cerrahi öncesi GK: 0.3, son kontrol GK:tam idi. (ZK, ) C 41

50 Resim yıl önce sağ yırtıklı retina dekolmanı (1 kadranda) nedeniyle sörklaj+krio+boģaltıcı ponksiyon+iv hava enjeksiyonu ameliyatı yapılan hastanın son kontrolünde elde edilen normal OKT görüntüsü görülmekte. Hastada cerrahi öncesi GK: 0.5, son kontrol GK:0.7 idi. (YE, ) 42

51 A Resim 3. 5 yıl önce sağ yırtıklı retina dekolmanı (2 kadranda) nedeniyle sörklaj+krio+boģaltıcı ponksiyon+iv SF6 enjeksiyonu ameliyatı yapılan hastanın son kontrolünde elde edilen OKT görüntülerinde epiretinal membran görülmekte (A ve B). Hastada cerrahi öncesi GK: 3mps, son kontrol GK:0.8 idi. (GG, ) B 43

52 Resim 4. 6 yıl önce sol yırtıklı retina dekolmanı (2 kadranda) nedeniyle sörklaj+krio+boģaltıcı ponksiyon ameliyatı yapılan hastanın son kontrolünde elde edilen OKT görüntülerinde epiretinal membran görülmekte. Hastada cerrahi öncesi GK: 2mps, son kontrol GK:0.6 idi. (ES, ) 44

53 A Resim 5. 9 yıl önce sol yırtıklı retina dekolmanı (2 kadranda) nedeniyle sörklaj+krio+boģaltıcı ponksiyon ameliyatı yapılan hastanın son kontrolünde elde edilen OKT görüntülerinde epiretinal membran ve lameller hole görülmekte (A ve B). Hastada cerrahi öncesi GK: PPEH(+), son kontrol GK:0.3 idi. (ĠÖ, ) B 45

54 A Resim yıl önce sol yırtıklı retina dekolmanı (2 kadranda) nedeniyle sörklaj+krio+boģaltıcı ponksiyon ameliyatı yapılan hastanın son kontrolünde elde edilen OKT görüntülerinde epiretinal membran, psödohole ve IS/OS hasarı görülmekte (A ve B). Hastada cerrahi öncesi GK: 5mps, son kontrol GK:0.1 idi. (BG, 86252) B 46

55 A B Resim 7. 8 yıl önce sağ yırtıklı retina dekolmanı (1 kadranda) nedeniyle lokal implant+krio+boģaltıcı ponksiyon ameliyatı yapılan hastanın son kontrolünde elde edilen OKT görüntülerinde epiretinal membran ve RPE atrofisi görülmekte (A ve B). Hastada cerrahi öncesi GK: 0.1, son kontrol GK:0.2 idi. (HA, ) 47

56 A Resim 8. 8 yıl önce sağ yırtıklı retina dekolmanı (2 kadranda) nedeniyle sörklaj+krio+boģaltıcı ponksiyon+iv hava enjeksiyonu ameliyatı yapılan hastanın son kontrolünde elde edilen OKT görüntülerinde makuler pucker ve foveal konturde düzleģme görülmekte (A ve B). Hastada cerrahi öncesi GK: 0.1, son kontrol GK:0.3 idi. (GA, ) B 48

57 Resim 9. 7 yıl önce sağ yırtıklı retina dekolmanı (2 kadranda) nedeniyle sörklaj+krio+boģaltıcı ponksiyon+iv hava enjeksiyonu ameliyatı yapılan hastanın son kontrolünde elde edilen OKT görüntülerinde makuler pucker ve psödohole görülmekte. Hastada cerrahi öncesi GK: 5mps, son kontrol GK:0.1 idi. (ĠG, ) 49

58 A Resim yıl önce sol yırtıklı retina dekolmanı (2 kadranda) nedeniyle sörklaj+krio+boģaltıcı ponksiyon+iv hava enjeksiyonu ameliyatı yapılan hastanın son kontrol renkli fundus görüntüsünde sörklaj hattı (B) ve OKT görüntüsünde parafoveal lameller hole görülmekte (C). Hastada cerrahi öncesi GK: 2mps, son kontrol GK:0.4 idi. (RÖ, ) B 50 A