Ebeliğin Doğası ve Doğum Şekli Üzerine Etkisi

Transkript

1 Ebeliğin Doğası ve Doğum Şekli Üzerine Etkisi Hediye ARSLAN* Nazan KARAHAN**, Çetin ÇAM*** ÖZET Tarih boyunca tüm toplumlarda ve uygarlıklarda insanoğlunun doğumu, özelleşmiş yardımcı kişiler tarafından gerçekleştirilmiştir. Toplumda ebe olarak da tanımlanan bu kişiler, spontan vajinal doğuma, geleneksel yöntemlerle yardım etmeye çalışmışlardır, sonraki dönemlerde formal eğitimle ebelik mesleği uygulanmaya başlanmıştır. Obstetrik teknik ve bilgisinde sağlanan gelişmelerle vajinal yolun uygun olmadığı durumlarda fetusun abdominal yol ile doğurtulması (sezaryen doğum) mümkün olmuştur. Ancak zaman geçtikçe sezaryen doğum oranı DSÖ tarafından önerilen oranları aşmaya başlamış ve diğer obstetrik yöntemlerin kullanımı azalmaya başlamıştır. Sezaryen doğumların artması ile anne ve bebek sağlığı üzerindeki etkileriyle yeni sorunlar ortaya çıkmaya başlamıştır ve. Ebelerin doğum sürecinde daha aktif olduğu ülkelerde, sezaryen oranlarının daha düşük olduğu gösterilmiştir. Normal doğum sürecine ağırlık verilerek sezaryen oranlarını azaltmak ve gereksiz girişimleri önlemek amacıyla ebeler ülkelerin doğum politikalarında önemli bir rol üstlenebilirler. Anahtar kelimeler: Ebelik, Ebelik bakımı, doğal doğum, sezaryen, doğum şekli ABSTRACT Nature of Midwifery and Effects of Delivery Mode Throughout the history, birth of the human was always under the supervision and help of specialized persons in all cultures and civilizations. These persons, also referred as traditional midwives, tried to help spontaneous vaginal birth with traditional methods, unfortunately sometimes without success. With the advance of the knowledge and technique in obstetrics, abdominal delivery of a fetus became possible when the vaginal route was obstructed. But during the time the rate of these cesarean deliveries has risen above the acceptable limits set by WHO and the obstetric management techniques other than cesarean section are on the vane. This issue is raising new questions about the health of the mother and her baby caused by abdominal deliveries. Midwives play a crucial role in management of labor and it has been shown that in countries where midwives are more integrated in birth management; the rate of cesarean operations is considerably low. Therefore, midwives should be the essential part of the birth program of countries for reducing the cesarean rate and avoiding unnecessary abdominal deliveries. Key Words: Midwifery, midwifery care, natural birth, sectio, delivery mode GİRİŞ İnsanlığın varoluşundan bu yana tüm kültürlerde doğuma yardım görevi ebelere verilmiş ve ebeler, çoğu doğal yöntemlerden oluşan farklı tekniklerle doğuma yardımcı olmuştur. İlkel çağlarda bilimsellikten uzak olan ebelik mesleği, tıp alanındaki gelişmelere paralel olarak ilerlemiş ve günümüzde ebelik, bilim ve sanatı birleştiren, bilimsel ve etik değerler üzerine temellenmiş profesyonel bir disiplin olarak tıp meslekleri içinde yerini almıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından ebelik; gebelik, doğum ve doğum sonu dönemde gerekli bakım ve danışmanlığı sağlamak, normal doğumları kendi sorumluluğunda yaptırmak, yenidoğanın bakımını ve aile planlaması danışmanlığını yapmak olarak tanımlamıştır. DSÖ ve UNİCEF, Ana-Çocuk Sağlığı ve *Prof.Dr. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Müdürü ** Arş. Gör. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ebelik Bölümü ***Op.Dr. S B Zeynep Kamil Doğum ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Ebeliğin Doğası ve Doğum Şekli 55 Temel Sağlık Hizmetlerinin başarı ile yürütülmesinde ebelik mesleğinin güçlendirilmesi üzerinde ısrarla durmakta ve 21.Yüzyılda Herkes İçin Sağlık Hedefleri nden Yaşama Sağlıklı Başlanması Hedefi nin gerçekleştirilmesinde ebelik mesleğinin önemine dikkat çekmektedir. Ebelik bakımın hedefi, anne-çocuk sağlığını geliştirmek dolayısıyla toplum sağlığını yükseltmektir. Ebelik aktivitelerinin iyi uygulandığı ülkelerde, gelişmişlik düzeyi de yüksektir. Avrupa Birliği ülkelerinde ebelerden; Aile planlaması eğitim ve danışmanlığı, Gebeliğin teşhisi, Normal gebeliklerin izlemi ve muayeneleri, Gebelikte risklerin erken tanısı için gerekli muayene ve yönlendirme, Hijyen ve beslenme dahil ana-babalığa hazırlık programlarının yürütülmesi İntrauterin fetal durum ve travayı uygun klinik ve teknik yöntemlerle izleme Anneye bakım verme, Acil makat doğumlar ve epizyotomi gerektiren durumlar dahil normal doğumları yönetme, Anne ve bebek için anormal bulguları belirleme, Hekimin yokluğunda gerekli acil önlemleri alma (özellikle plasentanın elle çıkarılması, uterus manuel muayenesi vb), Yenidoğanın ilk bakım ve muayenesi, gerekirse acil resüsitasyon, Postnatal dönemde annenin bakım ve izlemi, Yenidoğanın bakım ve gelişiminin izlemini yapması beklenmektedir (EC Direktif, 2005) Uluslar arası ebelik felsefesi; doğumun normal fizyolojik bir süreç ve kadın, ailesi ve toplum için önemli anlamlar taşıyan, etkileyici bir deneyim olduğuna inanır. Ayrıca kanıt temelli ve bireyselleştirmiş ebelik bakımı, kadın ve ailesinin sağlığının geliştirilmesinde oldukça önemlidir (ICM 2005). Puberteden menopoza kadar kadın sağlığından sorumlu olan ebeler, Koruyucu önlemler almak Normal doğumların sağlıklı sonlanması sağlamak Anne ve bebek ile ilgili komplikasyonları belirlemek Acil bakım dahil, tıbbi ve diğer değerlendirmeleri yapmak Kadın, aile ve topluma antenatal dönem, ana-babalığa hazırlık, kadın sağlığı, üreme ve cinsel sağlık ve çocuk bakımı konularında danışmanlık ve eğitim yapmakla yükümlüdür (ICM 2005) Ebelik mesleğindeki bu gelişmelere karşın, önceleri ölmekte olan kadının canlı bebeğini kurtarmayı amaçlayarak yapılan sezaryen doğumlar, riskli durumlarda anne ve bebek mortalite/ morbiditesini azaltmayı hedefleyerek giderek artmıştır (Tablo I.) Giderek hekim ya da kadının isteğine bağlı, elektif olarak uygulanır hale gelmiş ve normal vaginal doğumun bir alternatifi gibi sunulmaya başlamıştır. Sezaryen doğumlar, tüm dünyada artma eğilimi gösterirken, Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ) bu oranın %15 olmasını önermektedir.

3 56 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:1,Sayı: Tablo I: Bazı Ülkelerde Sezaryen Doğum Oranları ( WHO) Ülkeler Yıllar Sezeryan Oranı % Türkiye (2003) 21 ABD (2004) 23 Bulgaristan (2002) 17 Danimarka (2001) 18 Finlandiya (2002) 16 Hollanda (2005) 12 İsrail (2001) 17 Ürdün (2002) 16 Ülkemizde sezaryen oranları ile ilgili kesin veri bulunmamaktadır. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2003 verilerine göre % 21 olarak açıklanan oranların, son çalışmalarda %40 lara çıktığı bildirilmektedir. Fakat bu oranların Büyükşehirler ve özel hastanelerde çok daha yüksek olduğu, eğitim durumu ve sosyoekonomik düzeyi yüksek kadınların, daha çok sezaryen doğumu tercih ettiği düşünülmektedir (Konakçı ve Kılıç 2002). Sezaryen oranlarının hızla yükselmesinin başlıca sebepleri; Prenatal tanı yöntemlerinin gelişmesine bağlı sezaryen endikasyonlarının artması Sezaryen ile doğumun daha güvenli olduğu düşüncesi Doğuma bağlı pelvik relaksasyonun önlenmesi Hekimin doğum zamanlaması ve doğum süresini belirleyebilmesi Normal doğum sorumluluğunun hekim üzerindeki baskısı Sezaryen doğumun maddi getirisinin hekimi cezbetmesi Doğum ağrısı ve yönlendirmeye bağlı gebenin istemi olarak özetlenebilir. Gebenin istemi, ebeler için üzerinde durulması gereken bir konudur çünkü ebelik aktivitelerinin iyi uygulandığı Hollanda gibi gelişmiş ülkelerde sezaryen oranlarının düşük olması dikkat çekici bir durumdur. Gelişmiş ülkelerde optimal ebelik bakımı sunulmakta ve kadın prekonsepsiyonel dönemden doğum sonu döneme kadar nitelikli ve kaliteli bakım, izlem, eğitim ve danışmanlık hizmeti almaktadır.

4 Ebeliğin Doğası ve Doğum Şekli 57 Gample ve Creedy (2000) tarafından, sezaryende gebe istemini değerlendirmek amacıyla 9 araştırma incelenerek yapılan metaanalizde, sadece önceki veya şimdiki gebeliğinde obstetrik komplikasyon yaşayan az sayıdaki kadının sezaryen istediği sonucuna varılmıştır. Söz konusu araştırmaların çoğunda gebelerin ebe tarafından, kaliteli ve nitelikli bir doğum öncesi danışmanlık alması son derece dikkat çekici bir bulgudur. Kadının sezaryen kararında hekim etkisini araştırmak üzere yapılan bir çalışmada, anne isteminin aslında önemli bir oranda doktor yönlendirmesi olduğu, annelerin öncelikle bebekleri için doğru olan ne ise onun yapılmasını istedikleri saptanmıştır (Burns, Geller, Wholey 1995) Ülkemizde sezaryen oranları yüksek olan bir üniversite hastanesinde yapılan çalışmaya göre, eğitim durumu ve sosyo-ekonomik düzeyi yüksek kadınların daha çok sezaryen tercih ettikleri saptanmıştır. Çalışmada kadınların gebelik süresince düzenli olarak hekim kontrolünde olduğu belirtilmesine karşın doğum ağrısı ile baş etme konusunda eğitim alıp almadıklarına değinilmemektedir. Emzirme güçlükleri, hareket kısıtlılığı, gaz ve ağrı problemleri nedeni ile, annelerin doğum sonu dönemden şikayetçi olmaları aynı çalışmaya ait bulgulardan biridir (Tatar ve ark. 2000). Literatürde normal doğumlar ebelerin sorumluluğunda bırakıldığında, sezaryen oranlarında azalma olacağını gösteren çalışmalar vardır. Kadın doğum hekimleri ve ebelerin yaptıkları doğumları karşılaştıran bir çalışma; ebelerin yönetimindeki doğumlarda, sezaryen doğum, oksitosin uygulama, doğumda analjezi ve anestezi ve girişimli doğum oranlarını istatistiksel olarak anlamlı derece düşük bulunmuştur ( Davis et al, 1995). İtalya da ebe ve kadın doğum hekimlerinin sezaryen konusundaki tutumlarını inceleyen araştırmada, ebelerin %65 i sezaryen oranlarını yüksek bulurken, hekimlerin sadece % 34 ü oranların yüksek olduğunu düşünmektedir. Aynı çalışmada ebeler hekimlere göre istatistiksel olarak anlamlı (p<0,01) şekilde sezaryenin yararlı olmadığını savunmaktadır (Manori et al 2008) Yine hekim ve ebe doğumlarını karşılaştıran başka bir çalışma ebelerin yönetimdeki doğumlarda, sezaryen, narkotik analjezi, amniotomi ve fetal monitorizasyonun daha düşük olduğu saptanmıştır (Janssen et al 2007). Bunun yanısıra gebeliği süresince kaliteli bir ebelik bakımı alan kadınların, antenatal dönemde daha az hastaneye yattığı, travay indüksiyonuna daha az ihtiyaç duyduğu, travayda daha az analjezi ve anesteziye başvurulduğu, ağrıyla baş etmede nonfarmakolojik yöntemlerin daha fazla kullanıldığı, spontan doğum oranlarında artma ve sezaryen oranlarında azalma olduğu ayrıca acil sezaryen ihtiyacında azalma olduğu iyi kalitede çalışmalarla kanıtlanmıştır. (Leslie and Storton 2007). Eğitim ve uygulama sonuçları incelendiğinde ebeliğin doğası, doğum olayını, mümkün olduğu oranda normal vajinal doğum şekliyle sonuçlanmasına odaklanmıştır. Ülkemizde ebelik mesleği, tedavi hizmetlerinin ağırlık kazanmaya başladığı ve ev doğumlarından uzaklaşıldığından bu yana gerilemeye başlamış, ebeler hastane ortamında, bağımsız rollerinden koparak sadece hemşirelik işlevlerini uygular duruma gelmiştir. Yukarıda belirtilen pek çok gerekçe ve sağlık politikalarının yönlendirmesi ile ev doğumlarından kaçınılması ve özelikle sezaryen doğumlara yönenilmesi, I. Basamak sağlık hizmetleri içinde çalışan ebelerin de doğumdan uzaklaşmasına yol açmıştır. Ayrıca mevcut sağlık sistemi, ebenin gebeliğin ilk haftalarından itibaren kadını doğum ve doğum sonrası döneme hazırlamasını, alternatif doğum, doğum ağrısı ile baş etme ve gevşeme teknikleri konusunda uygulamalı eğitim yapma ve gebeliği süresince eğitip danışmanlığını yaptığı kadının doğumunu yaptırma imkanı vermemektedir. Bunun yanı sıra ebeler tarafından yapılmış, ebelik bakımının etkilerini yansıtan araştırmalar da bulunmamaktadır.

5 58 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:1,Sayı: Sezaryen oranlarımızdaki hızlı artışın önemli nedenlerinden biri, gebelerin ebelik bakımından yeterli düzeyde faydalanamıyor oluşundan kaynaklanmaktadır. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması sonuçlarına göre, antenatal bakımın ebe/hemşire den alınma oranlarında azalma olduğu görülmektedir ( Tablo II). TNSA 2003 verileri, kadınların ¾ ünün doğum öncesi bakımı hekimden aldığını ifade etmekte, %90 dan fazlasına USG uygulanırken, %89 unun tansiyonunun ölçülmesi, % 71 ine idrar tahlili, %77 sine kan tahlili yapılması, ¾ ünün tartılması, %46 sına karından muayene yapılması ve söz konusu verilerde kadınların eğitimi, ebeveynliğe hazırlığı, doğum ağrısı ile baş etme, gebelikte beslenme gibi konularda eğitim alınıp alınmadığı ile ilgili veriler bulunmaması düşüncemizi desteklemektedir. Tablo II. TNSA verilerine göre Ebe/hemşirelerin Antenatal Bakım verme ve Doğum Yaptırma Oranları ve Ülkemizde Doğumun Yapılma Yeri ve Sezaryen Oranlarının Yıllara Dağılımı Antenatal Bakım (Ebe/Hemşire) Doğum Yaptırma (Ebe/Hemşire) Doğum Yapılma Yeri Devlet Özel Ev Sezeryan Oranı Ülkemizde yaklaşık 43 bin ebe bulunmakta ve ebelik eğitimi artık üniversiter düzeyde Sağlık Yüksekokulları/Sağlık Bilimleri Fakültelerinin Ebelik bölümlerinde sürmektedir. Lisans ve lisans üstü düzeyde ebelik eğitimi almasına karşın, mezun ebeler istihdam sorunu yaşadığından hemşirelik yapmayı tercih etmekte ve bu durum ebelik mesleğinin gerilemesine neden olmaktadır. Ülkemizde sezaryen oranlarının sağlıklı bir şekilde azaltılabilmesi için, uluslararası ebelik uygulamalarının ülkemizde de işlerlik kazanması gerekmektedir. Ebelerin mesleğin doğasına uygun sorumluluklarını yeniden benimsemesi, normal doğumlarda etkinliğini koruması ve arttırması, ebelik aktivitelerinin önemini gösteren bilimsel çalışmalar ortaya koyması gerekmektedir. Kadının gebeliği süresince aynı ebe tarafından eğitilmesi, doğum ve doğum sonrası döneme hazırlanması ve doğumda anne dostu uygulama ve yaklaşımların benimsenmesi, normal doğumların ebelerin sorumluluğuna bırakılması, bağımsız ebelik ofislerinin açılabilmesi, ebelerin kamu/özel hastane ile bağlantılı çalışma modelinin uygulanabilmesi ve konu ile ilgili yasal düzenlemelerin yapılması bu alanda gelişmelerin elde edilmesini sağlayacaktır.

6 KAYNAKLAR Ebeliğin Doğası ve Doğum Şekli 59 Avrupa Birliği Direktifleri 2005 Burns LR, Geller SE, Wholey DR. The effect of physician factors on the cesarean section decision. Med Care 1995 Apr;33(4): Davis LG, Riedmann GL,Sapiro M, Minogue JP, Kazer RR.(1994). Cesarean section rates in low-risk private patients managed by certified nurse-midwives and obstetricians. J Nurse Midwifery.Mar- Apr;39(2):91-7. Gamble JA, Creedy DK. (2000) Women's request for a cesarean section: a critique of the literature. Birth. Dec;27(4): Hodnett ED.(2008).WITHDRAWN: Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth. Cochrane Database Syst Rev. Oct 8;(4):CD (erişim tarihi ) Janssen PA, Ryan EM, Etches DJ, Klein MC, Reime B. (2007). Outcomes of planned hospital birth attended by midwives compared with physicians in British Columbia. Birth, un;34(2):140-7 Konakçı SK, Kılıç B (2002). Sezaryen Doğumlar Artıyor. STED,Cilt 11 Sayı 8 Sf Leslie SM, Storton S. (2007). The Coalition for İmproving maternty Services: Evidence Basis for the ten steps of mother-friendly Care Step One. The Journal Of Perinatal Education, 16(1). Supplement Tatar M,Günaşp S, Somunoğlu S, Demirol A(2000).Women's perceptions of caesarean section: reflections from a Turkish teaching hospital. Soc Sci Med. May;50(9): Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması ( ) Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü, Ankara (erişim tarihi ) İletişim adresi: Nazan KARAHAN Adres: Nuh Kuyusu cad. No: 45 Üsküdar / İST nkarahan@marmara.edu.tr İş Tel: , Cep Tel: