T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KOŞUYOLU KALP DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ ATRİYAL FİBRİLASYONUN ROMATİZMAL MİTRAL KAPAK HASTALIĞINDA RADYOFREKANS ABLASYON KATETERİ KULLANILARAK CERRAHİ TEDAVİSİNİN ORTA DÖNEM SONUÇLARI DR. AHMET ÖZDEMİR UZMANLIK TEZİ İSTANBUL / 2007 1
İÇİNDEKİLER ÖZET 3 ABSTRACT 5 GİRİŞ 8 GENEL BİLGİLER 10 1. Tarihsel Gelişim 11 2. Atriyal fibrilasyon ve cerrahi tedavi yöntemleri 13 2.1. Atriyal fibrilasyonun tanım ve sınıflaması 13 2.2. Atriyal fibrilasyonun epidemiyolojisi ve nedenleri 14 2.3. Atriyal fibrilasyonun patofizyolojisi 15 2.4. Atriyal fibrilasyon mekanizmaları ve cerrahi teknik ile ilişkisi 17 2.5. Atriyal fibrilasyonun cerrahi dışı tedavisi 20 2.6. Cerrahi tedavi teknikleri ve değişik enerji kaynakları ile ablasyon 22 2.7. Radyofrekans ablasyon 28 MATERYAL VE METOD 32 1. Amaç 32 2. Hasta Seçimi ve Endikasyonlar 32 3. Unipolar ablasyon uygulaması 34 4. Bipolar ablasyon uygulaması 36 5. Postoperatif takip 38 6. İstatistiki Karşılaştırmalar 39 TARTIŞMA 42 SONUÇLAR 48 ŞEKİLLER 51 KAYNAKLAR 60 2
ÖZET Atriyal fibrilasyon (AF) günümüzde en sık rastlanan uzun süreli bir aritmidir. Atriyal fibrilasyon tüm nedenlere bağlı mortaliteyi ve kardiyovasküler hastalığa bağlı mortalite ve morbiditeyi (ani ölüm, kalp yetmezliği, tromboembolik komplikasyonlar, hastanede yatış süresinde uzama, tedavi maliyetinde artış, yaşam kalitesinde azalma) önemli ölçüde arttırmaktadır. Diğer kardiyovasküler rahatsızlıklar giderildikten sonra bile AF ölüm açısından önemli bir risk faktörüdür. Büyük bir kısmı organik kalp hastalığıyla (koroner arter hastalığı, kalp kapak hastalığı, konjestif kalp yetmezliği ve hipertansiyon) ilişkili iken yaklaşık % 31 inde altta yatan bir kalp hastalığı yoktur. Dr Cox ve arkadaşları tarafından geliştirilen ve sol atriyal izolasyon prensibine dayanan COX- MAZE III prosedürü altın standart olmuştur. Bu yöntemin yüksek başarısına rağmen tecrübe gerektirmesi, invaziv olması, uzun sürmesi nedeniyle aynı prensiple daha pratik yöntemler kullanılması amaçlanmış ve değişik enerji kaynakları kullanılarak tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Bu amaçla kriyoablasyon, mikrodalga, elektrokoterizasyon, ultrason, lazer ve radyofrekans ablasyon ile çalışmalar yapılmıştır. Bu enerji kaynakları arasından en sık kullanılanlar uygulama kolaylığı ve geniş bilgi birikimi nedeniyle kriyoablasyon ve radyofrekans ablasyondur. Bu çalışmanın amacı kronik atriyal fibrilasyonu olan, açık kalp cerrahisine aday, romatizmal mitral kapak hastalarında intraoperatif olarak radyofrekans ablasyon ile sinüs ritmini tesis etmek ve böylece atriyal fibrilasyonun olası mortalite ve morbiditesini en aza indirmek, hastaların yaşam kalitesini arttırmak ve tedavi maliyetini azaltmak, kulandığımız radyofrekans ablasyon kateterlerinin etkinliğini ve güvenilirliğini denetleyerek klinikte yaygın kullanımını sağlamaktır. 3
Çalışmamıza 10.2.2005-12.12.2005 tqrihleri arasında romatizmal mitral kapak hastalığı olan ve bu amaçla açık kalp ameliyatı uygulanacak atriyal fibrilasyon ritminde olan 25 hasta dahil edildi. Ablasyon işlemi standart kardiyopulmoner bypass altında, kros klemp sonrası primer cerrahi girişimden (rekonstriksiyon, replasman vs.) önce cerrahi Maze prosedürü prensipleri esas alınarak uygulandı. Onbir hastaya bipolar, 14 hastaya monopolar ablasyon uygulandı. Kardiyopulmoner bypass (KPB) çıkışında 21 hasta normal sinüs ritmine dönmüşken, 2 hasta AF de, 1 hasta atriyal fibroflatter ritminde, 1 hasta nodal ritimde idi. Taburcu olurken 16 hasta (% 64) sinüs ritminde, 8 hasta (% 32) AF de ve 1 hasta da (% 4) nodal ritimdeydi. Post operatif birinci yılda yapılan kontrolde toplam 20 hasta (% 80) normal sinüs ritmine dönmüştü 4 hasta (% 16) halen AF de, 1 hasta da (% 4) kalıcı pacemaker ritminde idi. Erken dönemde mortalite ve morbidite gözlenmedi. Bir hastaya postoperatif 8. ayda kalıcı pacemaker implantasyonu uygulandı.hastalar ortalama 16 ay takip edildi. Postoperatif birinci yılda yapılan ekokardiyografik kontrollerde, ejeksiyon fraksiyonu preoperatif döneme göre orta dönemde olumsuz yönde etkilenmediği tespit edildi.ancak,sol ventrikül diyastol sonu ve sistol sonu çapları, sol atriyum çapı ve pulmoner arter basıncı değerlerinde, preoperatif döneme göre anlamlı (p<0,001) bir azalma saptandı. Sonuç olarak orta dönemde atriyal fibrilasyonun radyofrekans ablasyon yöntemiyle tedavisinde elde edilen başarı yüzdesi tatmin edici düzeydeydi. Bu yöntem, uygun hasta profili seçildiğinde ve titiz bir uygulamayla hastalar bir protokole göre takip edildiğinde başarılı, güvenle uygulanabilen ve uzun dönemde hasta yaşam kalitesini arttıran, tedavi maliyetini azaltan etkili ve kolay uygulanabilir bir prosedürdür. 4
ABSTRACT Atrial fibrillation (AF) is a long lasting arryhthmia and is the most frequently encountered arryhthmia nowadays. Atrial fibrillation significantly increases both total mortality rates and mortality and morbidity related to cardiovascular disease (sudden death, heart failure, thromboembolic complications, prolonged duration of hospital stay, increased cost, decreased quality of life). Even after all cardiovascular pathologies have been cured, AF still remains as a significant risk factor of mortality. Although in most of patients AF is related to an organic heart disease such as coronary artery disease, heart valve disease, congestive heart failure and hypertension, in about 31% of cases no underlying heart disease is present. COX- MAZE III procedure, created by Dr Cox et al., is based on the principle of left atrial isolation and has become the gold standart for surgical treatment of AF. Although this procedure has a high rate of success, it is highly invasive, requires experience and duration of procedure is quite long. For these reasons, new more practical procedures using the same principle but different sources of energy have been developed. Studies including cryoablation, microwave, electrocauterization, ultrasound, laser and radiofrequency ablation have been performed. Among these energy sources, radiofrequency ablation and cryoablation have been used most frequently due to the ease of use and a broad spectrum of knowledge on these sources. 5
The chief aim of this study is to restore sinus rhythm by use of radiofrequency ablation intraperatively in patients with rheumatic mitral valve disease who undergo open heart surgery and has chronic atrial fibrillation. Also we aimed to reduce the mortality and morbidity related to AF, to increase the quality of life and to decrease cost of medical treatment by achievement of sinus rhythm. We tried to achieve more common use of radiofrequency ablation catheters by thorough testing of efficacy and safety of them. Our study included 25 patients with rheumatic mitral valve disease who underwent open heart surgery and had chronic atrial fibrillation. The ablation procedure was performed with standart cardiopulmonary bypass after aortic cross clamping and before the main surgical intervention (valve reconstruction or replacement). The ablation procedure was based on the same principles as surgical Maze procedure. Bipolar ablation was performed in 11 patients whereas monopolar ablation was performed in 14. Upon cessation of cardiopulmonary bypass normal sinus rhythm was restored in 21 patients whereas AF was persisting in 2 patients. One patient had atrial fibroflutter and one had nodal rhythm. On discharge, 16 patients (64 %) had sinus rhythm, 8 (32 %) had atrial fibrillation and 1 (4 %) had nodal rhythm. In the first postoperative year 20 patients (80 %) were in normal sinus rhythm. Atrial fibrillation was present in 4 patients (16 %) and pace-maker rhythm was present in one patient (4%). We didn t observe any early morbidity and mortality. Permanent pacemaker implantation was performed in one patient in the postoperative 8th month. The echocardiographic controls performed in the first postoperative year, there was no worsening in ejection fraction of the patients. Morover, measured 6
left ventricular end diastolic and end systolic diameters, sol atrial diameters and mean pulmonary artery pressure values were found to be reduced significantly (p<0,001). We had satisfactory results with radiofrequency ablation for treatment of atrial fibrillation in the mid-term follow-up. This procedure is a successful, safe, easily performed and effective method which increases quality of life and reduces cost of treatment. It is important to choose patients suitable for this treatment and follow a standart protocol carefully. 7
GİRİŞ Atriyal fibrilasyon (AF) toplumda sık rastlanan, uzun süreli bir ritim bozukluğudur. İlk olarak 1909 yılında Lewis tarafından tanımlanmıştır (1). Genel popülasyonda görülme sıklığı % 0.4 ila % 2 iken bu oran 60 yaş üstünde % 10 a ulaşmaktadır. Mitral kapak için ameliyat edilecek hastalarda bu oran % 30 ila % 84 arasında, koroner kalp hastalığı nedeniyle opere edilecek olgularda ise % 5 olarak bildirilmiştir (2). Kalıcı AF görülen kişilerin büyük bir çoğunluğunda altta yatan bir kardiyovasküler hastalık olmasına rağmen, yaklaşık % 31 inde bu durum görülmemektedir (3). Kalıcı AF tüm nedenlere bağlı mortalitenin ve kardiyovasküler hastalığa bağlı mortalitenin ikiye katlanması ile ilişkilendirilmiştir (3). Diğer kardiyovasküler rahatsızlıklar giderildikten sonra bile AF ölüm açısından önemli bir risk faktörü oluşturmaktadır (4). İnme riskini 5 ila 7 kat arttırmaktadır ve bütün inmelerin % 15 inden sorumlu tutulmaktadır. Ayrıca sağlık harcamalarında önemli bir maliyet artışı getirmektedir (5). Atriyal fibrilasyon bu derece yaygın olmasına rağmen uzun süre medikal tedavi denenmiş fakat bunda istenen başarı düzeyine ulaşılamamıştır; bazı yayınlarda % 50 ila % 84 başarısızlık oranı bildirilmiştir (6). Birçok AF hastası sistemik emboli, hemodinamik dengesizlik, çarpıntı ve baygınlık hissi gibi akut fiziksel rahatsızlıkların yanı sıra antiaritmik ve antikoagülan tedaviye bağlı diğer birçok yan etkiye maruz kalmaktadırlar. Bu nedenle AF yi düzeltmek için düşük riskli, minimal düzeyde invaziv ve maliyeti düşük yöntemlerin geliştirilmesi büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla değişik cerrahi teknikler (sol atriyal izolasyon prosedürü, His düğümünün kateter ablasyonu, koridor prosedürü, pulmoner 8
düğme izolasyonu, atriyal kompartman operasyonu vb.) geliştirilmiştir (7). Son olarak James Cox ve arkadaşları (8) tarafından geliştirilen ve daha sonra iki kez modifiye edilen MAZE III Prosedürü % 100 e yakın başarı oranı ile bu konuda altın standart olmuştur. Atriyal fibrilasyonun tedavisinde amaç sadece ritmin sinüse döndürülmesi değildir. Atriyo-ventriküler senkronizasyonun ve atriyal transport fonksiyonunun yeniden sağlanması da en az onun kadar önemlidir. MAZE III Prosedürü nün bu konudaki başarısının yüksek olmasına rağmen her iki atriyumda muhtelif kesiler yapılarak yeniden dikilmesi (cut and sew) prensibine dayanan bu işlem çok zaman alması, komplikasyon riskinin yüksek olması, çok deneyim gerektirmesi ve oldukça komplike bir girişim olması nedenleriyle yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Bu nedenle kesip dikme işlemi sonucu oluşturulan lezyonların (skar) değişik enerji kaynakları kullanılarak oluşturulmasına çalışılmıştır. Bu amaçla radyofrekans (RF), mikrodalga, lazer, bipolar koter, kriyoablasyon vb. yöntemler denenmiştir. Günümüzde en yaygın olarak radyofrekans ve kriyoablasyon kullanılmaktadır. 9
GENEL BİLGİLER 1. TARİHSEL GELİŞİM 1.1. Aritmilerin cerrahi tedavisi Aritmilerin tedavisi için ablasyon tedavisi kavramı, mekanizması ne olursa olsun tüm aritmilerin, kalp içinde başlaması ve yayılması için anatomik bir substrata bağımlı olduğu hipotezine dayanır. Klasik örnek, Wolf-Parkinson-White sendromudur. Bu aritmi mekanizmasının ilerleyen cerrahi tekniklerle birlikte tanınması, 1968 de Sealy tarafından yapılan ilk cerrahi ablasyon prosedürünün uygulanmasına yol açmıştır (9). 1982 de Scheinman ve arkadaşları (10) ve Gallagher ve arkadaşları (11) transvenöz elektrod kateterlerinden geçen yüksek enerjili direkt akım şoklarının, atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, tam kalp bloku ve iyi kontrol edilemeyen ventriküler yanıt hızları oluşturabileceğini bildirmişlerdir. Son 20 yıl içinde kardiyak aritmilerin cerrahi tedavisinde önemli gelişmeler kaydedilmiştir. 1980 yılından 1990 lı yılların ortalarına kadar cerrahi, supraventriküler aritmilerin ve özellikle de WPW sendromunun tedavisinde ön plana çıkmış, ancak daha sonra yerini perkütan tekniklere bırakmıştır. Aritmilerin tedavisinde sadece farmakolojik ajanların yetersizliği, önemli yan etkilerinin ortaya çıkması ve buna paralel olarak elektrofizyoloji alanındaki ilerlemeler bu gelişmenin önemli nedenleri olarak kabul edilebilir. Elektrofizyoloji alanındaki ilerlemeler sayesinde bir çok aritminin mekanizması daha iyi anlaşılmış, özellikle operasyon sırasında kullanılan geliştirilmiş haritalama sistemleri cerrahi sonuçların iyileştirilmesine önemli katkıda bulunmuştur. Bu bağlamda AF nin temel mekanizmasında yatan fokal tetikleme ve makro re-entery 10
mekanizmalarının ortaya çıkarılması ile AF nin cerrahi tedavisinde yeni yaklaşımlar ortaya çıkmıştır. Günümüzde genel kabul edilen görüş, bir aritminin cerrahi tedavisi için 4 önemli endikasyon olduğu şeklindedir. 1. Aritminin medikal tedaviye yanıtsız olması 2. Aritminin hastanın yaşam kalitesini ciddi şekilde düşürmesi, hayati tehlike oluşturması 3. Ek kardiyak cerrahi girişimle beraber, ( örn. mitral kapak veya koroner bypass operasyonu ) eş zamanlı olarak aritmiye müdahale edilmesi 4. Daha önce denenmiş olan perkütan tekniklerin başarısız olması. 1.2 Atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavisi İlk olarak 1980 yılında Cox ve arkadaşları sol atriyal izolasyon prosedürü nü tarif etmişlerdir (12). Bu prosedürde AF sol atriyum içerisine hapsedilirken, kalbin diğer bölümleri sinüs ritmini sürdürmektedirler (şekil 1). Bu prosedür ile kalıcı pacemaker ihtiyacı olmadan düzenli bir ventriküler ritm sağlanmış, aynı zamanda kardiyak hemodinaminin de düzeldiği gözlenmiştir. Sol atriyum izole olmuştur ve sol ventrikül ile senkron çalışmamaktadır. Buna rağmen sol ventrikül sağdan gelen düzenli kardiyak debiye hemen adapte olur ve akımı buna senkron bir şekilde olur. Kalp ritminin daha düzenli olması ve hemodinamide iyileşme sağlanmasına rağmen, sol atriyum halen fibrile olduğu için sistemik emboli riski devam etmektedir. 1982 yılında Scheinman (10) his düğümünün kateter ile ablasyonu yöntemini başlattı. Bu yöntemde supraventriküler aritmi atriyumlara hapsedilmekte, ventriküler ritim kalıcı pacemaker ile sağlanmaktadır (şekil 2). Kalp hızı kontrol altına alındığı bu yöntemde atriyoventriküler senkronizasyon kaybına bağlı hemodinamik bozukluk ve sistemik emboli riski devam etmektedir. 11
1985 yılında Guiraudon (13), AF cerrahi tedavisinde kalıcı pacemaker gerektirmeyen koridor prosedürü nü geliştirmiştir. Bu prosedürde, atriyal septum içerisinde sino-atriyal düğümü ve atriyo-ventriküler düğümü de bulunduran bir bant, yani koridor oluşturularak sino-atriyal düğümün ventrikülleri uyarmasına izin verilir (şekil 3). Bu prosedürde kalp kontrol altına alınsa da hemodinamik düzelme sağlanmamakta ve sistemik emboli riski devam etmektedir. Yapılan tüm bu çalışmalar AF nin günümüz tedavi prosedürlerine ışık tutmuş ve gelişen teknolojinin de yardımıyla cerrahi tedavide bir çok yeni yöntem geliştirilmiştir. 12
2. Atriyal fibrilasyon ve cerrahi tedavi yöntemleri 2.1. Atriyal fibrilasyon tanım ve sınıflaması Atriyal fibrilasyon atriyumların normal sinüs ritminin kaybolmasına yol açacak şekilde hızlı ve düzensiz aktivasyonudur. AF de, atriyum duvarı kendi içinde bölgesel değişimle birlikte ortalama 400-600 kez kasılır ve ventrikül hızı atriyal aktiviteyle olan etkileşimiyle ve atriyoventriküler nodun filtre fonksiyonuna göre 100 ila 160 atım/dakika arasında değişir. Elektrokardiyografik olarak, değişik yükseklik ve morfolojide, küçük ve düzensiz f dalgaları ve düzensiz QRS kompleksiyle karakterizedir. Klinik görünümlerini sınıflamada; akut, paroksismal, intermitan, kalıcı ve sürekli gibi sıfatlar kullanılmış fakat bu tanımlamaların birbiriyle çelişen belirsiz ifadeler olması çalışmaların karşılaştırılmasını ve tedavinin değerlendirilmesini zorlaştırmıştır. Bu yüzden American College of Cardiology / American Heart Association ve European Society of Cardiology nin ortak girişimi AF sınıflandırması için açık kesin bir terminoloji önermiştir (14). Sınıflama AF nin ilk tespit atağı ile başlamaktadır. Eğer bir hasta iki veya daha fazla atağa sahipse, AF rekürren (tekrarlayan) olarak kabul edilmektedir. Rekürren AF; paroksismal, persistan (inatçı) ve permanent (kalıcı) olarak tanımlanmaktadır. Paroksismal AF yedi gün veya daha kısa sürmektedir ve kendiliğinden ortadan kalkmaktadır. Persistan AF kendiliğinden ortadan kalkmamaktadır ve normal sinüs ritmini yeniden kazanabilmek için elektrik veya farmakolojik kardiyoversiyon gerektirmektedir. Permanent AF ise, kardiyoversiyondan sonra bile sinüs ritminin sağlanamadığı veya hastanın ve doktorun sinüs ritmini geri kazanmak için daha fazla çaba göstermeye karar aldıkları bir rahatsızlıktır. 13
2.2. Atriyal fibrilasyonun epidemiyolojisi ve nedenleri Atriyal fibrilasyon, en sık görülen sürekli kardiyak ritim bozukluğudur ve yaşlı nüfusun artması ile birlikte sıklığı artmaktadır, (4). Framingham çalışmasında, 22 yaşın üzerindeki kişilerde, AF insidansı %2 olarak saptanmıştır. Genel popülasyonda görülme sıklığı %0.4 ila %2 iken bu oran 60 yaş üstünde %10 a ulaşmaktadır. Atriyal fibrilasyon, hem kardiyak, hem de nonkardiyak hastalıkta oluşabilir veya herhangi bir hastalık olmaksızın görülebilir. Gelişmiş ülkelerde, hipertansif kalp hastalığı, AF u olan hastalarda altta yatan en sık hastalıktır ( bazı çalışmalarda, vakaların %50 sinden sorumludur) (18). Kapak hastalığı, atriyal fibrilasyonun önemli bir nedenidir çünkü kronik AF lu hastalarda bunun varlığı, tromboemboli riskini önemli derecede arttırmaktadır. Mitral stenozu ve atriyal fibrilasyonu olan hastaların %20 sinde, embolik olaylar gelişir ve bunlar en sık olarak ( %60-75) serebral dolaşımı etkiler. Mitral stenozu olan hastalar arasında, inme ve tromboemboli riski, atriyal fibrilasyonlularda sinüs ritminde olanlara göre 3-7 kat fazladır. Atriyal fibrilasyon en sık romatizmal kalp hastalığı ile birliktedir. Romatizmal kalp hastalığı olan 1100 hastada yapılan çalışmada en yüksek atriyal fibrilasyon sıklığı (%70) mitral stenozu, mitral yetmezliği ve triküspit yetmezliğinde görülmüş ve izole mitral stenozu olanların %29 unda, izole mitral yetmezliği olanların %16 sında ve her ikisinin birlikte olduğu hastaların %52 sinde tespit edilmiştir (19). Mitral kapak hastalığı ile kronik AF un birlikte olduğu durumlarda, sadece kapağa yönelik cerrahi girişim sonrası olguların %80 inden fazlasında AF un sebat ettiği görülmüştür (20). Melo tarafından yapılan bir çalışmada ise ameliyat sonrası spontan sinüs ritmine dönüş %8 olarak bildirilmiştir (21). 14
Koroner kalp hastalığı olanlarda, kalp yetmezliği veya hipertansiyon gibi eşlik eden hastalık olmadığında, AF gelişme riski oldukça düşüktür. Akut miyokard infarktüsü olan hastalarda AF genellikle ilk 24 saat içinde oluşur ve önceden AF hikayesi yoksa kendi kendin düzelir. Geçici AF nin nedenleri arasında; kalp cerrahisi sonrası,koah,elektrolit inbalansı,hipertroidi,kmp,alkol,ailesel nedenler sayılabilir. Bazen de AF için; EKG, fizik muayene, telekardiyografi ve ekokardiyografide tespit edilen yapısal bir kalp hastalığı yoktur. Bu durumda AF, lone (yalnız) olarak adlandırılır. Lone AF görülme sıklığı yaklaşık %2 ile %31 arasındadır (22). Lone AF sebebinin atriyumlar içerisinde bulunan fibrotik alanlar, kalbin otonomik sinirsel uyarılara aşırı duyarlılığı veya lokal atriyal miyokardit olabileceği öne sürülmüştür (23). Atriyal fibrilasyon mortalite ve morbiditeyi önemli oranda arttırmanın yanı sıra hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde bozmakta ve sosyoekonomik olarak önemli bir yük getirmektedir. Dolaşım sistemi ile ilgili hastaneye yatışların yaklaşık %10 aritmi nedeniyledir ve bunun büyük kısmını AF ve atriyal flatter oluşturmaktadır (24). AHA verilerine göre ABD de yıllık ortalama 3.6 milyar dolar AF tedavisi için kullanılmaktadır (25). 2.3. Atriyal fibrilasyonun patofizyolojisi Atriyal fibrilasyonun klinik belirtileri, atriyal sistolik fonksiyonun kaybına ve düzensiz ventriküler yanıta bağlıdır. Atriyal sistolik fonksiyon kaybı, kalbin hemodinamik fonksiyonunda bozukluğa yol açar ve normal kişilerde kalbin atım hacminde %10 azalmaya neden olur (yüksek ventriküler hızlarda daha da fazla azalır). Artan yaş ile sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonunda azalma meydana geldiğinden atım hacmindeki azalma %30 veya daha fazladır. Bunun yanı sıra düzensiz ventrikül hızları ventrikülün suboptimal şekilde dolmasına 15
neden olur ve kalp debisinin daha da azalmasına neden olur. İyi kontrol edilemeyen ventrikül hızları ile birlikte olan AF nin kardiyoversiyonu, genellikle sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonunu ve egzersiz kapasitesini düzeltir fakat bu düzelme prosedür sonrası yavaş yavaş olur. Atriyal sistolik fonksiyon kaybı, sol atriyum içinde staza neden olur ve intra-atriyal trombüs oluşumuna ve bunun neticesinde felç ve tromboemboli riskinde artışa neden olur. Sol atriyum içinde staz oluşması, hiperkoagülasyon durumunu gösteren ve pıhtılaşma faktörleri ile endotel ve trombosit fonksiyonunu içeren hemostatik bozukluklarla ilişkili bulunmuştur(15). Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, atriyal natriüretik peptit düzeyleri de yüksektir ve bu durum, hemokonsantrasyon ve trombüs oluşumu riskinde artışa katkıda bulunabilir(16). Atriyal fibrilasyon, hastaların yaklaşık %20-50 sinde kalp yetmezliği ile ilişkilidir. AF, atriyal transport kaybı yoluyla kalp yetmezliğine yol açabilir. Sol ventrikül hipertrofisinde olduğu gibi, diyastolik disfonksiyon varsa, atriyal kick kaybı ile birlikte AF gelişmesi, kalp yetmezliğine yol açabilir. Mitral stenozlu hastalarda AF, hem atriyal kontraksiyon kaybı, hem de diyastolik dolma süresinde kısalma ile kalp yetmezliğine katkıda bulunur. Kontrol edilemeyen yüksek kalp hızları da, uzun sürdüğünde, miyokardiyumda, ilerleyici sol ventrikül dilatasyonuna ve sol ventrikül sistolik fonksiyonunda azalmaya yol açabilen ultrastrüktürel ve mikroskopik değişiklikler oluşturur; buna taşikardinin indüklediği kardiyomiyopati denir(17). Kronik kalp yetmezliği olan ve sinüs ritminde olan bir hastada, intrakardiyak basınçların yükselmesi, atriyal gerilme ve dilatasyona yol açar, AF gelişmesine ve tekrarlamasına zemin hazırlar. 16
2.4. Atriyal fibrilasyon mekanizmaları ve cerrahi teknik ile ilişkisi Atriyal fibrilasyon patogenezi tam olarak anlaşılamamış bir aritmidir (26). Ektopik fokusun tekli dolaşım yeniden girişi reentry ve çoklu dolaşım yeniden girişi rahatsızlığın başlamasında ve devam etmesinde rol oynamaktadır (27). Son zamanlarda karşı çıkılsa da çoklu dolaşım yeniden girişi 50 yıl boyunca AF nin dominant kavramsal modeli olmuştur. Bilgisayar simulasyonu kullanarak Moe ve ark (28) AF sırasında çoklu gezinen dalgaların (multiple wandering wavelets) bulunduğunu ortaya koyan bir model geliştirdiler. Atriyal fibrilasyon, elektriksel remodeling ismi verilen bir süreç yoluyla kendi kendisini sürdürür. Hayvan modellerinde ve klinik deneylerde gösterilmiş olduğu gibi, atriyal fibrilasyon, atriyal fibrilasyonun atriyal fibrilasyonu doğurduğu bir dizi elektrofizyolojik değişikliklere neden olur. Atriyal fibrilasyon periyotlarına yanıt olarak, atriyal refrakter süre kısalır (daha uzun sikluslarda orantılı olarak daha fazla etki görülür). Tek ekstra uyarı ile atriyal fibrilasyonun yeniden başlatılması kolaylaşır. Tekrarlayan ataklar, aritmi kalıcı olana kadar her atağın daha uzun sürmesi ile sonuçlanır. Sinüs düğümü fonksiyonu da baskılanır. Bütün bu değişiklikler, sinüs ritminin yerine konmasından sonra zaman içinde geri dönüşür. Cox Maze prosedürü, bu dalgaları içeren reentrant yeniden girişli dolaşımları kesmek üzere tasarlanmıştır. Allessie (29), AF nin atriyumda aritminin ehlilleştirilmesi ile sonuçlanan bir elektrofizyolojik ve yapısal değişiklik döngüsü başlattığını gözlemleyerek AF nin anlaşılmasını bir sonraki aşamaya taşımıştır. Yani AF, AF nin devam ettirilmesini sağlayan elektriksel bir yeniden modellemeye neden olmaktadır (29). Bu nedenle, AF un süresinin tedavinin seçimini ve başarısını etkilemesi muhtemeldir. 17
AF un bir substrat ve tetikleyici gerektirdiği yönünde genel bir uzlaşma vardır (30). Substrat atriyal bir anomalidir (genellikle inflamasyon veya fibrozis) ve AF nin gelişimini destekleyen atriyal elektriksel fonksiyon bozukluğuna yol açar (27). Tetikleyiciler arasında atriyal ektopik fokus, atriyum duvar tansiyonunda değişiklikler ve otonom tonusda değişiklikler bulunmaktadır. Substratın ve tetikleyicinin değişiklik göstermesine rağmen, deneysel ve klinik kanıtlar pulmoner venlerin ve sol atriyumun AF yi başlatmadaki ve devam ettirmedeki önemini işaret etmektedir (31-32). Haissaguerre (33) paroksismal AF nin vakaların %94 ünde pulmoner venlerdeki ektopik atımlardan kaynaklandığını ortaya koymuştur.pulmoner ven endotelyumundan sol atriyum endokardına doğru anatomik geçişle ilişkili olabilir. Bu noktada farklı elektrik (iyonik farklılıklar) özelliklerine sahip iki doku kesişmektedir ve bu da AF nin gelişimine katkıda bulunabilir(33-34). Bu gözlem paroksismal AF görülen hastalarda, pulmoner venlerin önemini gözler önüne sermesine rağmen, yine de aynı gözlem kalıcı ve sürekli AF a uygulanamaz. Kalıcı ve sürekli AF a gelince, doğrudan kanıtlar bulunmamaktadır ancak klinik tecrübeler patogenezlerinde ve devam etmelerinde posterior sol atriyumun ve muhtemelen de pulmoner venlerin rol oynadığını göstermektedir. Harada (35) kalıcı AF görülen 10 hastada intraoperatif atriyal aktivasyonu mapping (haritalama) ile gösterdi ve çoğu hastada sol atriyumun elektriksel olarak aktivatör bir rol oynadığını gösterdi. Bununla birlikte, bu hastalar ayrıca patolojik sağ atriyuma sahip olma eğiliminde idiler (36). Sürekli AF ve mitral kapak hastalığı görülen hastaları tedavi eden Sueda (37-38); AF u yaklaşık olarak %78 oranında düzelten yeni bir sol atriyal prosedür geliştirdiler. Bu prosedür, dört pulmoner ven 18
ağzını çevrelemeyi (izole etmeyi), sol atriyum apendiksini kesmeyi ve oluşturulan lezyonu mitral kapak anulusuna doğru ilerletmeyi içermektedir (Şekil 4). 19
2.5. Atriyal Fibrilasyonun Cerrahi Dışı Tedavisi 2.5.1 Farmakolojik Tedavi Atriyal fibrilasyonun farmakolojik tedavisinde üç ana hedef belirlenmiştir. İlk amaç normal sinüs ritminin tesisi (kardiyoversiyon) ve bunun sürdürülmesidir. Bu amaçla birçok famakolojik ajan (sınıf Ia ve sınıf Ic antiaritmik ilaçlar, digitalis, verapamil, diltiazem, beta-bloker, sotalol, amiodaron) kullanılmış fakat pek azı etkili bulunmuştur. Sınıf Ia antiaritmik ilaçlar (kinidin, disopiramid, prokainamid) akut atriyal fibrilasyonun kardiyoversiyonunda etkili bulunmuştur. Sınıf Ic antiaritmik ilaçlar (flekainid, propafenon) paroksismal ve yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyonda etkilidir, kronik atriyal fibrilasyonda ise yapısal kalp hastalığı olmayan hastalarda kardiyoversiyon amacıyla tercih edilebilir. Digoksin, betabloker ve kalsiyum kanal blokerleri ise kalp hızının kontrolü amacıyla tercih edilir. Amiodaron ve sotalol ise son zamanlarda özellikle postoperatif atriyal fibrilasyonun tedavisinde tercih edilmektedir. Farmakolojik kardiyoversiyonun başarısını etkileyen faktörler; altta yatan etyolojinin düzeltilmesi ve atriyal fibrilasyonun süresidir. Atriyal fibrilasyon süresi kısa olan hastalarda (3 aydan kısa), kardiyoversiyondan sonra sinüs ritminde kalma olasılığı, 12 aydan daha uzun süreli AF na göre iki kat daha fazladır (39). İki yıldan daha uzun süreli kalıcı AF nun çok azı sinüs ritmine döner. Genellikle paroksismal AF de ve yeni başlangıçlı AF de etkilidir. İkinci amaç ise ventrikül hızının kontrolüdür. Ventrikül yanıtını düzenleyerek hemodinamik düzelme sağlamak ve taşikardinin indüklediği kardiyomiyopatiyi önlemektir. Bu amaçda çoğu kez başarı elde edilir fakat atriyumlar halen fibrilasyondadır ve ventrikül doluşuna ve kardiyak debiye katkısı yoktur ayrıca tromboemboli riski devam etmektedir. Son olarak 20
tromboembolinin önlenmesi amaçlanmaktadır. Bu amaçla antikoagülan tedavi ömür boyu kullanılmalıdır. Farmakolojik tedavideki düşük başarı düzeyi, tedavinin uzun sürmesi, kullanılan ilaçların yan etkileri, hasta uyumsuzluğu ve artan tedavi maliyeti nedeniyle yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesi bir ihtiyaç olmuştur. 2.5.2. Elektriksel Kardiyoversiyon Elektriksel kardiyoversiyon, atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, atriyal miyokardiyumu repolarize ederek ve böylece organize iletiyi yerine koyarak sinüs ritmini geri getirir. Başlangıçta asistolik bir periyottan sonra, sinoatriyal düğüm, kardiyak bir pace-maker olarak rolünü devam ettirir. Eksternal elektriksel kardiyoversiyon, sinüs ritmini tesis etmek açısından etkilidir, ama etkinliği %20-90 arasında değişir (başarı oranı altta yatan etyolojiye göre). İnternal kardiyoversiyon hem farmakolojik hem de eksternal kardiyoversiyonun başarısız olduğu hastalarda denebilir. İnternal kardiyoversiyonun düşük ve yüksek enerjili iki formu vardır. Yüksek enerjili kardiyoversiyonda, sağ atriyal kavite içine yerleştirilen kateter elektrod ile sırtta bulunan dağıtıcı elektrod arasına 200-300J lük bir şok verilir (40). Düşük enerjili kardiyoversiyonda ise, sağ atriyum veya koroner sinüse ve pulmoner artere yerleştirilen kateter elektrodlar ile uygulanır (41). Bu iki yaklaşım, özellikle obez hastalarda, akciğer hastalığı olanlarda ve standart transtorasik yaklaşımın başarısız olduğu hastalarda yararlıdır. 21
2.5.3. Pacemaker Tedavisi ve Kateter Ablasyonu Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, pacemaker tedavisinin geleneksel endikasyonları, bradikardi-taşikardi sendromu ile birlikte sinüs düğümü disfonksiyonu ve AV tam bloktur. AV iletinin kalıcı bir pacemaker yoluyla kateter ablasyonu, AF li hastalarda, ventriküler hız kontrolünü sağlamak için etkili ve yüksek düzeyde güvenilir bir yöntemdir. Fakat antikoagülan tedavi gereksinimi devam etmektedir ve hemodinamik düzelmeye katkısı yoktur (42). Kateter ablasyonu kullarak AF nin ortadan kaldırılması zor bir stratejidir ve oldukça deneyim gerektirmektedir. 2.6. Cerrahi Tedavi Teknikleri ve Değişik Enerji Kaynakları ile Ablasyon 2.6.1. COX MAZE III Prosedürü ve Modifikasyonları Cox maze III ameliyatı AF nin tedavisinde altın standarttır. Cox ve ark.(43 44) AF nin patofizyolojisi ile ilgili deneysel ve klinik kanıtlara dayanan bir prosedür tasarlamışlardır. Temel prensip fibrositlerin elektrik akımını iletmediğidir. Sonuçları geliştirmek ve ameliyatı basitleştirmek üzere prosedürü iki kez modifiye etmişlerdir ve ortaya Cox Maze III yöntemi çıkmıştır (45). Cox Maze III ameliyatında, insizyonlar ve kriyolezyonlar, AF nin çoklu reentrant dolaşımlarını kesmek üzere stratejik şekilde gerçekleştirilir (Şekil 5 A, B). Standart kardiyopulmoner bypass başladıktan sonra çalışan kalpte ilk olarak sağ insizyonlar yapılır. Önce sağ atriyal apendiks ampüte edilir. Sağ atriyotomi, apendiks anterior yüzünden inferior vena kavaya doğru atriyum ortasına dek, posterior yüzünde ise triküspit kapağa dek ilerletilir. Diğer taraftan, yine sağ atriyumda süperior vena kava ile inferior vena kava arasında krista terminalisin 22
arkasından giden, düz ikinci bir insizyon yapılır. Bu insizyonun tam ortasından başlayan ilave bir insizyon triküspit kapak anülüsüne doğru yönlendirilir ve anülüse kadar olan mesafe kriyoablasyon ile tamamlanır. Kardiyopleji ile kardiyak arrest sağlandıktan sonra mitral kapak ameliyatlarında olduğu gibi sağ pulmoner venlerin hemen önünden (Waterson Oluğu) sol atriyotomi yapılır. Sol atriyotomi alt ve üst pulmoner venlere uzatıldıktan sonra venlerin sol tarafı da kriyoablasyon yapılarak dört pulmoner venin birlikte etrafında dairesel ileti bloğu oluşturulmuş olur. Buradan bu çember kriyoablasyon ile mitral kapak anülüsüne birleştirilir. Ardından sol atriyum apendiksi ampüte edilir ve apendiks ile dairesel atriyotomi arasındaki atriyum dokusuna kriyoablasyon uygulanır. Daha sonra süperior ile inferior vena kava arasının tam ortasından, atriyal septumda, fossa ovalise kadar bir insizyon yapılır. Buradan da triküspit kapak anülüsüne kadar kriyoablasyon uygulanır. Tüm sol atriyal insizyonlar içeriden tek kat devamlı dikiş ile kapatılır. Sol tarafın havası tahliye edildikten sonra aort klempi kaldırılır ve kalp reperfüze olurken sağ atriyotomi kapatılır. Kalp ritmi geri döndükten sonra kardiyopulmoner bypassa son verilir. Sağ ve sol insizyonlar en yaygın reentrant dolaşımları keser ve sinüs uyarısını sinoatriyal noddan atriyoventriküler noda belirli bir yol boyunca yönlendirir. Bu ana geçiş yolunun dışındaki çoklu çıkmaz sokaklar tüm atriyal miyokardiyumunun elektriksel aktivasyonuna izin verir. Cox Maze III, pulmoner damarları çevrelemeyi ve izole etmeyi ve sol atriyal apendiksi kesmeyi içermektedir. Bu özellikler, AF yi düzeltmek için diğer araştırmacılar tarafından tasarlanan çoğu ameliyatta kullanılmaktadır. Bir çok merkezde (37,38,46,47), Cox Maze III ameliyatındaki insizyonların ve kriyolezyonların bazılarını içeren prosedürler uygulanmış ve rapor edilmiştir. 23
Bunlar parsiyel Maze prosedürleri olarak sınıflandırılır. Bu prosedürler, pulmoner venlerin izolasyonu veya sol atriyal apendiksin eksizyonu da dahil olmak üzere sol atriyum üzerine yoğunlaşmıştır (Şekil 6). Genellikle koroner sinüs, atrial flutter riskini arttırmasına rağmen göz ardı edilmiştir (48). Kress ve ark. (49) AF nin intraoperatif ablasyonu için bir sol atriyal izolasyon paterni ortaya koymuşlardır. Bu lezyon paterni sol ve sağ pulmoner venleri çiftler halinde izole etmeyi, izole edilen bu bölümler arasında bağlantı oluşturmayı ve buradan da sol atriyal apendikse doğru lezyon oluşturmayı içermektedir. Bu prosedür hem endokardiyal hem de epikardiyal olarak uygulanabilir.genellikle bu basitleştirilmiş lezyonların oluşturulması için alternatif enerji kaynakları kullanılır. Bu nedenle parsiyel Maze prosedürleri daha az zaman almaktadır (46, 50). Cox ve ark. (44), her türden Cox-Maze prosedürünü içeren en büyük hasta serisini rapor etmiştir. Toplam 346 hastada operatif mortalite %2 idi. AF hastaların %99 unda tedavi edilmiştir ve hastaların sadece %2 si uzun vadeli postoperatif antiaritmik ilaç tedavisine ihtiyaç duymuştur. AF nin başarılı bir şekilde düzeltilmesini mitral kapak hastalığının varlığı, sol atriyal büyüklük ve AF türü (paroksismal / persistan) etkilememiştir. Geçici postoperatif AF yaygındı ve hastaların %38 inde görüldü. Bu sorun, peroperatif dönemdeki kısa atriyal refrakter döneme atfedildi ve uzun vadeli sonuçları ortadan kaldırmadı (56). Hastaların %15 inde cerrahi operasyon sonrası pacemaker ihtiyacı duyuldu. Sağ atriyal transport fonksiyonu hastaların %98 inde görüldü ve sol atriyal transport fonksiyonunun görülme oranı da %93 tü (44). İnme yaygın değildi (57,58). Diğer merkezler de Cox Maze III prosedürü ile ilgili sonuçlar yayınlamıştır (59, 60). Genel olarak, etkinlikleri Cox Maze ve ark. tarafından rapor edilenlerden 24
daha düşük olmuştur. Cleveland Kliniği nde ve Mayo Klinik te AF yi iyileştirme oranı %90 civarında rapor edilmiştir (59,61). Ek organik kalp hastalığının varlığı Cox ve arkadaşlarının çalışmalarında Cox Maze III prosedürünün etkinliğini ortadan kaldırmamasına rağmen, diğer araştırmacılar düşük oranda başarı rapor etmişlerdir. Çoğu seride, mitral kapak cerrahisinin Cox Maze III ile kombine edilmesi hastaların % 75-82 sinde AF yi tedavi etmiştir (62,63,64,65). Kamata ve arkadaşları (64,66) atriyal fibrilasyon dalgasındaki oynama genişliğinin (amplitüd) ve sol atriyum çapının bu hastalarda yürütülen Cox Maze prosedüründen sonraki sinüs ritmi tesisinin bağımsız prediktörleri olduğunu bulmuşlardır. Neden diğer araştırmacıların sonuçlarının Cox un sonuçlarından düşük olduğu belirsizdir. Çeşitli gruplar parsiyel Maze prosedürlerinin sonuçlarını yayınlamışlardır (36,37,46,47). Bu araştırmacılar hastaların %80 inde sinüs ritmini tesis etmişlerdir (46,50). İnsizyon ve kriyolezyon paternindeki küçük varyasyonlar sonucu etkilememiştir. Parsiyel maze prosedürleri sol atriyum kaynaklı AF yi ortadan kaldırabilmesine rağmen, sağ atriyum kaynaklı atriyal flatter riski halen devam etmektedir (67,68,69). Bu prosedürlerden sonra atriyal flatterin ortaya çıkma olasılığı %5-10 dur ve bunun kateter ile ablasyonu kolaydır. 2.6.2. Mikrodalga ablasyon Termal zarar ve sonrasındaki skar formasyonu yolu ile iletim bloklarından oluşan hatlar yaratmak için mikrodalga enerjisinden yararlanılmaktadır. Yüksek frekanslı elektromanyetik (mikrodalga) enerji dokudaki su moleküllerinin osilasyonuna neden olur ve elekromanyetik enerji kinetik enerjiye (ısı) dönüştürür. Dokuda hasar oluşturma mekanizması radyofrekansta olduğu gibi ısı temellidir 25
(51). Mikrodalga ısıtma radyofrekansla ısıtmaya göre daha avantajlıdır çünkü ısıtılan dokunun derinliği ve hacmi çok daha fazladır ve bu da transmural lezyonlar için daha yüksek oluşum ihtimali anlamına gelir. Mikrodalga ısıtma endokardiyal yüzeylerde yanıklar oluşturmaz ve bu da tromboembolizm riskini azaltabilir (52). Mikrodalga sondalar koruyuculudur ve bu özellik epikardiyal ablasyon sırasında önem arz etmektedir. Günümüzde mikrodalga tabanlı AF ablasyonu için 2-, 4-, ve 10 cm lik sondalar bulunmaktadır (53). Mikrodalga enerjisi ile yaratılan lezyon tipleri radyofrekans ile yaratılanlar ile benzerdir ve genellikle pulmoner damar izolasyonunu içerir. Mikrodalga ablasyonu yapılan hastaların %80 inde sinüs ritmi tesis edilmiştir (53). Dünya çapında, bu türden 500 den fazla prosedür gerçekleştirilmiştir ve bunların yaklaşık %30 u off pump dır. Mikrodalga kateterin AF nin intraoperatif tedavisinde ancak son zamanlarda kullanılmaya başlaması nedeniyle, uzun vadeli sonuçlar bulunmamaktadır. 2.6.3. Kriyoablasyon Kriyoablasyon, aritmi cerrahisinde yerleşik yöntemlerden birisidir ve Cox Maze III prosedürünün önemli bileşenlerinden birisini oluşturur (43, 45). Diazot monoksit tabanlı bir kriyosondanın atrial dokuya -60 derece 2 dakika süreyle uygulanması transmural lezyon üretir ve bu da görsel olarak teyit edilebilir. Doku bütünlüğü korunur ve böylece geride düz endokardiyal bir yüzey bırakır. Uyguladıkları parsiyel Maze prosedüründe Sueda ve ark. (37, 38) lezyon setini tamamlamak için kriyo-lezyonlar kullanmışlardır ve % 78 oranında başarı bildirmişlerdir. Diğer araştırmacılar AF yi tedavi etmek üzere pulmoner ven 26
izolasyonundan oluşan sınırlı sol atriyal kriyoablasyon uygulamışlardır ve %70 başarı elde etmişlerdir (70). Cox ve ark. (34,45) son zamanlarda yayınladıkları bir raporda, Cox Maze III standart lezyon setinin kriyoproblar kullanılarak yeniden üretildiği minimal invaziv bir yönteme yer vermişlerdir. Bu prosedür zorlayıcı ve teknik açıdan zordur. En belirgin dezavantajları çok büyük donanım gerektirmeleri, epikardiyal yüzeylere uygulanmasının zor olması ve uygulama süresinin çok uzun olmasıdır. Bu probların zorluklarından birisi de sertliğidir; bunula birlikte, gelecekte geliştirilecek esnek problar ve farklı şekillerdeki problar bu sınırlamayı ortadan kaldıracaktır. 2.6.4. Lazer ablasyon Lazer enerjisi yüksek enerjili optik dalgalardan oluşur. Dokular üzerindeki etkisi direkt ısınma ile şok dalgalarının sebep olduğu hızlı hücresel patlamaların oluşturduğu mekanik hasarın bir bileşimidir. Lazer tekniği ile keskin ve dar ablasyon hatları oluşturulabilmektedir. Çünkü lazer ışınları dokuya direkt olarak penetre olur ve ışının sınırları dahilindeki dokuyu ısıtırken lezyon minimal lateral yayılım gösterir (54). Bu enerji kaynağının çok kuvvetli olması nedeniyle klinik olarak çok yaygın kullanılmamaktadır. 2.6.5. Ultrason ablasyon Titreşimsel bir enerji türüdür. Hücre zarlarını parçalar, fiziksel özelliklerini değiştirir veya termal ısınmaya neden olur. Kardiyak jeneratörlerde, kullanılan frekans aralığında oluşturduğu doku hasarı termal ısınma sonucudur. Oluşan lezyonların sınırları belirli ve teorik olarak radyofrekans ile oluşanlardan daha 27
geniştir. Transdüserin kırılgan olması ve 100 dereceyi aşan sıcaklıklarda zarar görebilmesi bir dezavantajıdır. Nekrotik doku varlığında ultrason emilim katsayısı değişeceğinden lezyonun genişlik ve derinliği değişecektir (55). 2.7. RADYOFREKANS ABLASYON Radyofrekans, frekansı radyo bandında yer alan ve alterne eden elektrik akımıdır. Radyofrekans yönteminde radyo bandında yer alan; 350kHz den 1 MHz e kadar alterne edilen ve dokuda ısı artışı meydana getiren radyofrekans enerjisi kullanılır. Elektrik akımı kateter ucundaki verici kutup ile hastanın sırtına yerleştirilmiş veya bipolar sistemde yine kateter üzerinde yer alan diğer alıcı kutup arasında hareket eder. Geçen enerjinin büyük bölümü kateter ile miyokardiyal dokunun temasta bulunduğu yüzeye iletildiğinden vücudun diğer bölümleri etkilenmez. Bu etkileşim sonucu dokularda titreşim ısı enerjisine dönüşür ve koagulasyon nekrozu oluşur (72). Yapılan çalışmalarda dokuyu 70 ila 80 derecede yaklaşık 1 dakika ısıtmanın 3 ila 6 mm derinlikte lezyon oluşturduğu gözlenmiştir ki bu da bir transmural geçiş bloğu hattı oluşturmak için yeterlidir (71). Radyofrekans ablasyon uygulaması için bir enerji jeneratörü ve probu olan çeşitli sistemler geliştirilmiştir. Radyofrekans ablasyon 1980 lerin ortalarından bu yana perkütan kateter aracılığıyla özellikle supraventriküler taşikardilerin tedavisinde kullanılmaktadır. Ucu serum irrigasyonlu radyofrekans ablasyonu ilk olarak 1988 yılında Wittkampf ve arkadaşları (73) tarafından kullanılmıştır. Bu kateterin kronik AF de intraoperatif olarak kullanımı ilk olarak 1995 yılında Sie ve arkadaşları (74), daha sonra ise Melo ve arkadaşları (75) tarafından gerçekleştirilmiştir. Monopolar sistemlerde, hasta deriye yerleştirilen (genellikle 28
sırt bölgesine) elektrik yüksüz bir elektrod ile topraklanır ve akım radyofrekanslı kateterin ucundan akar ve dokuya temas noktasında ısıtır. Lokal olarak 100 derecenin üzerinde sıcaklıklar ortaya çıkarabilir ve bu da doku buharlaşmasına ve yüzeyel yanmalara neden olabilir. Dokunun diğer kısımları temas bölgesi ısındıktan sonra ısının diğer bölgelere aktarılmasıyla ısınır. Bu mekanizma lezyon derinliğini sınırlayabilir, transmural lezyon oluşturmak için aşırı enerji uygulamasına gerek duyulabilir. Serum soğutmalı sistemler ise yüzeyel yanmaların etkisini azaltırken lezyon derinliğini arttırabilir. Değişik ablasyon kateterlerinin etkinliğini araştıran Nagakawa ve arkadaşları (80), kuru ve serum irrigasyonlu kateterleri karşılaştırdılar ve sonuç olarak kuru sistemde istenen lezyon derinliğine ulaşmak için verilen enerji düzeyinde dokuda karbonizasyon oluştuğunu, karbonize yüzeyin ısıyı diğer katmanlara iletmede dirençli olduğunu ve bunun neticesinde tam kat lezyon oluşturmanın güç olduğunu ayrıca bu karbonize yüzeyin tromboemboli için odak oluşturduğunu ve en geniş ve en derin lezyonların serum irrigasyonlu kateter ile gerçekleştiğini gözlemlediler. Son zamanlarda geliştirilen bipolar sistemde kontrollü ve kesin transmural lezyon oluşturularak bu dezavantaj ortadan kaldırılır. Cerrahi uygulamalar için çeşitli kateter tipleri geliştirilmiştir. Bunlar arasında, esnek problar, rijit problar, kalem benzeri problar (serum ilaveli) ve bipolar klemp gibi problardır. Problar endokardiyal veya epikardiyal uygulanabilir. Her iki teknik de sürekli ve transmural lezyon oluşturabilir (71, 76). Epikardiyal uygulama çalışan kalpte de yapılabilmektedir (77). Radyofrekans ablasyon amacıyla çeşitli lezyon tipleri oluşturulmuştur (62, 71, 78). Bu lezyon tiplerinin tamamı pulmoner venlerin tamamen veya tama yakın 29
izolasyonunu, sol atriyum apendiksinin eksizyonunu veya dışlanmasını içerir. Ayrıca sol pulmoner venler ile sol atriyum apendiksi arasında ve yine sol pulmoner venler ile mitral kapak anulusu arasında lezyon oluşturarak iletinin engellenmesini içerir. Sağ atriyal uygulamalar ise Cox Maze III prosedürüne benzer şekilde yapılır (78,79) (Şekil 7). Sol atriyal uygulama ortalama 10-20 dakika sürmektedir. Bu süre Cox Maze III prosedürünü gerçekleştirmek için gerekli 1 saatlik süreden oldukça kısadır (62, 71, 77, 81, 85). Bu lezyon tiplerinin çeşitli olmasına rağmen AF nin tedavi oranı %70 ila %80 arasında bildirilmiştir (71,78, 81, 82, 83, 84). Tedavi edilen hastaların çoğu organik kalp hastalığına sahipti ve ek olarak mitral kapak ameliyatı geçirmişlerdir. Bu hastalarda elde edilen başarı hemen hemen Cox Maze prosedürüne yakındır ve sağ atriyumun prosedüre dahil edilip edilmemesinden bağımsızdır (44, 59, 60). Peroperatif AF yaygındır ve vakaların yaklaşık üçte ikisinde görülür (71, 84, 85). Hastaların %30-40 nın AF ile hastaneden ayrılmasına rağmen, bir çoğu takip eden 3 ay içinde sinüs ritmine dönmektedir. Bu nedenle AF ile taburcu, prosedürdeki başarısızlığın endikasyonu değildir. Bazı araştırmacılar atriyal büyüklüğün başarıyı etkilediğini bildirmelerine rağmen, bu bulgu diğer araştırmacılar tarafından teyit edilmemiştir (62, 78). Atriyal transport fonksiyonu, sinüs ritmine dönen hastaların %80-100 ünde görülmektedir (86, 87). Elde edilen bu başarı radyofrekans ablasyona olan ilgiyi arttırmaktadır ancak oluşturulan lezyon tipi ve prosedürün sadece sol atriyumu içermesi konusunda halen tartışmalar devam etmektedir. Uygulamalar arttıkça ve bu konuda yeni veriler yayınlandıkça prosedür daha yaygın hale gelecektir. 30
MATERYAL ve METOD 1. Amaç Bu çalışmamızda amacımız; kronik atriyal fibrilasyonu olan ve açık kalp ameliyatına alınan hastalarda, intraoperatif olarak radyofrekans ablasyon uygulanan hastaların orta dönem takip sonuçlarını ve radyofrekans enerjisinin etkinliğini ve güvenilirliğini incelemektir. 2. Hasta Seçimi ve Endikasyonlar Hasta seçim kriterleri; kalıcı atriyal fibrilasyonu olması (en az 6 aydır AF mevcudiyeti) ve romatizmal mitral kapak hastalığı nedeniyle ameliyat endikasyonu bulunması idi. Bunun yanısıra endokarditi olan, öncesinde bilinen hasta sinüs sendromuna sahip, sol atriyum duvarında kalsifikasyon olan, kardiyak fonksiyonları uygun olmayan (EF <%25), bipolar uygulama için engel oluşturabilecek reoperasyon ve ileri adhezyon olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Atriyum çaplarının ileri derecede büyümesi ( sol atriyum > 7.2 cm); hem atriyum duvarının ince olması hem de sinüs ritmine dönme olasılığının az olması nedeniyle diğer bir kısıtlayıcı faktördü. 31
Tablo-1. Hastaların preoperatif demografik ve ekokardiyografik verileri. Preoperatif değişken Erkek : Kadın 7:18 (% 28 / % 72) Ortalama yaş (yıl) 46.2 ± 10.6 (20-67) Ortalama fonksiyonel kapasite (NYHA Sınıfı) 3.4 ± 0.64 (2-4) Ortalama AF süresi (yıl) 3.7 ± 2.01 (1-8) Hipertansiyon 6 (% 24) Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 4 (% 16) Geçirilmiş mitral rekonstrüksiyon operasyonu 3 (% 12) Situs İnversus Totalis 1 (% 4) Şikayeti Çarpıntı 14 ( %56) Nefes darlığı 11 (% 44) Ejeksiyon Fraksiyonu (%) 59.3 ± 8.4 (30-70) Mitral kapak lezyonu Mitral darlığı 13 (% 52) Mitral yetmezliği 1 (% 4) Miks hastalık 11 (%44) Sol ventrikül diyastol sonu çapı (cm) 5.3 ± 0.7 (4.2-6.7) Sol ventrikül sistol sonu çapı (cm) 3.5 ± 0.7 (2.3-5) Mitral kapak alanı (cm 2 ) 1.1 ± 0.1 (0.7-1.5) Sol atriyum çapı (cm) 5.7 ± 0.9 (4.1-7.2) Pulmoner arter basıncı (mmhg) 54.5 ± 12.2 (30-80) 32
Çalışmamızda 18 bayan ve 7 si erkek, toplam 25 hastaya radyofrekans ablasyon yapıldı. Olguların tamamı kardiyoloji ve kalp-damar cerrahisi ortak konseyi kararına göre operasyonuna karar verilmiş hastalardı. Çalışmaya alınan hastaların preoperatif demografik verileri Tablo 1 de özetlenmiştir. Hastaların tamamında romatizmal mitral kapak hastalığı mevcuttu. Üç hastaya daha önce açık mitral komussürotomi ameliyatı uygulanmıştı. Operasyonlarda 19 hastaya mital kapak replasmanı, 6 hastaya mitral kapak rekonstrüksiyon teknikleri uygulandı. Ek prosedür olarak 10 hastaya triküspit kapak rekonstriksiyon teknikleri uygulanırken bir hastaya aort kapak replasmanı, bir hastaya aortik rekonstriksiyon yapıldı. Dört hastada sol atriyal trombüs mevcuttu. Hastaların tamamında kalıcı atriyal fibrilasyon mevcuttu. Onbir hastaya bipolar, 14 hastaya ise unipolar radyofrekans ablasyon yapıldı. Hastaların 20 tanesine sadece sol atriyal ablasyon uygulanırken 5 hastaya hem sol hem de sağ atriyal prosedür uygulandı. 3. Unipolar ablasyon uygulaması Median sternotomiyi takiben, standart kardiyopulmoner bypass tesis edildi. Kross klemp sonrası sol atriyotomi yapıldı. Endokardiyal ablasyon uygulamak için serum irrigasyonlu Cardioblate Surgical Ablation Pen (Medtronic model 60813) kullanıldı. Ortalama 10-15 saniye süreyle 25-30 Watt radyofrekans enerjisi kullanıldı (Şekil 8). Sol atriyumda trombüs bulunan vakalarda trombektomi yapıldı. İlk önce sağ pulmoner venler yarımay şeklinde lezyon oluşturarak her iki uçtan sol atriyotomi insizyonuyla birleşecek şekilde izole edildi. (Şekil 9). Daha sonra sol pulmoner venler elips şeklinde lezyon oluşturarak izole edildi. İzole edilen bu iki adacık düz bir hat ile birleştirildi (Şekil 9). Daha sonra sol atriyum apendiksine ve mitral kapak posterior anulusuna sol ven pulmoner adacığından düz bir hatla lezyon oluşturularak prosedür tamamlandı (Şekil 9). Daha sonra sol atriyal apendiksine internal ligasyon yapıldı. Ablasyon işleminden 33
önce dikiş materyali termal hasar görebileceği için işlem tamamlandıktan sonra mitral kapakla ilgili prosedüre geçildi. Ablasyon öncesi çevre dokuların termal hasara uğramaması için sol atriyum arka duvarı ile posterior perikard arasına kuru gazlı bez kondu. Kaşektik hastalar ve sol atriyum duvarı ileri derecede ince olan hastalara prosedür uygulanmadı. Sağ atriyal uygulamada ise (Şekil 10 A) sağ atriyotomiyi takiben insizyonun her iki ucundan vena kava inferior ve vena kava superiora doğru lezyon oluşturuldu. Daha sonra sağ atriyum apendiksinden septal liflete doğru lezyon oluşturuldu. Posterior lifletten sağ atriyum tavanına insizyonla birleşecek şekilde lezyon oluşturuldu (Şekil 10 B). Sağ atriyotomi alt ucundan, fossa ovalisden geçecek şekilde koroner sinüs ostiumuna doğru lezyon oluşturuldu, buradan da posterior liflete ve vena cava inferiora birer lezyon oluşturularak ablasyon işlemi tamamlandı (Şekil 10 C). Apendiks ligatüre edildi ve triküspid kapakla ilgili cerrahi prosedüre geçildi. Kros klemp sonrası her hastaya 600-800mg/gün yükleme dozunda amiodaron infüzyonu başlandı. Her hastaya geçici epikardiyal pacemaker teli yerleştirildi. Dekanülasyonu takiben AF ye giren hastalara internal elektromekanik kardiyoversiyon uygulandı. 34