FARKLI İÇERİĞE SAHİP BEYAZLATMA AJANLARININ KOMPOZİT BAĞ DAYANIMINA ETKİSİ

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları Ve Tedavisi Anabilim Dalı FARKLI İÇERİĞE SAHİP BEYAZLATMA AJANLARININ KOMPOZİT BAĞ DAYANIMINA ETKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Özüm ALTINKAYA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Murat TÜRKÜN İZMİR-2007

ÖNSÖZ Tez çalışmamda değerli yardımlarını benden esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Murat TÜRKÜN e, bana daima yön gösteren aileme, Dt. Özgür KANIK a, hayatımın her anını dolduran değerli dostum Stj. Dt. Ümran ERGÜN e teşekkür ederim. İzmir 2007 Saygılarımla Stj. Dişhekimi Özüm ALTINKAYA

İÇİNDEKİLER 1. Giriş....1 2. Genel Bilgiler 2 2. 1. Diş Renklenmeleri...2 2. 2. Dişlerde Renklenme Nedenleri...2 2. 2. 1. Dışsal Renklenmeler..2 2. 2. 2. İçsel Renklenmeler...3 2. 3. Beyazlatma Endikasyonları ve Kontrendikasyonları.5 2. 3. 1. Beyazlatma Endikasyonları..5 2. 3. 2. Beyazlatma Kontrendikasyonları.5 2. 4. Beyazlatmada Kullanılan Ajanlar..6 2. 4. 1. Hidrojen Peroksit 6 2. 4. 2. Karbamit Peroksit...8 2. 4. 3. Sodyum Perborat.10 2. 5. Beyazlatma Teknikleri..13 2. 5. 1. Evde Beyazlatma Teknikleri... 14 2. 6. Beyazlatma Maddelerinin Etkileri...19 2. 6. 1. Mine ve Dentinin Mikrosertliğine Etkileri..19 2. 6. 2. Mine ve Dentinin Kimyasal Yapısına Etkileri...20 2. 6. 3. Dişin Kırılma Direncine Etkileri...21 2. 6. 4. Restoratif Materyaller Üzerine Etkileri..22 2. 6. 5. Çürük ve Plak Üzerine Etkileri...23 2. 6. 6. Yumuşak Dokular Üzerine Etkileri.24 2. 6. 7. Sistemik Etkileri ve Toksisite..24

3. Gereç ve Yöntem..26 4. Bulgular...34 5. Tartışma..37 6. Sonuç...41 7. Kaynaklar...42

1. GİRİŞ Dişlerdeki şekil ve renk bozuklukları, çoğu hastada psikolojik rahatsızlıklara kadar varan problemlere neden olabilen önemli bir estetik sorundur. Diş hekimliğinde estetik restoratif materyallerin gelişimiyle dişlerde pek çok renk, şekil, konum bozuklukları kolaylıkla tedavi edilebilmektedir. Protetik ve restoratif uygulamalar dışında renklenmiş dişlerin kimyasal ajanlarla ağartılmaları işlemi, daha konservatif bir yöntem olması ve dişin sert dokularının korunması nedeniyle daha öncelikli olarak tercih edilmektedir. Son yıllarda, dişlerin beyazlatılması işlemine olan ilginin artması sebebiyle, beyazlatma tekniklerinde ve ajanlarında çok sayıda gelişmeler meydana gelmektedir (1). Beyazlatma tedavisinde kullanılan ağartma ajanlarının diş yapısı ve bunu izleyen restoratif işlemler üzerindeki etkisi pek çok araştırmacı tarafından incelenmektedir. Kullanılan ağartma ajanları mine ve dentin ile etkileşime girerek restorasyonların mine ve dentin yüzeyine bağlanmasını etkileyebilir. Kompozit rezinin mineye bağlanma gücü, ortodontik tedaviden önce ya da porselen veya kompozit veneerlerin uygulanmasından önce ağartma tekniklerinin uygulanması durumunda önem kazanmaktadır (2). Bu çalışmada home bleaching yönteminde kullanılan farklı içeriğe sahip ağartma ajanlarının kompozit rezinin mine ve dentine bağlanma gücüne olan etkisinin in vitro olarak araştırılması amaçlanmıştır.

2. GENEL BİLGİLER 2. 1. DİŞ RENKLENMELERİ Sağlıklı bir dişin rengini belirleyen 4 faktör vardır: 1) Kron minesinin rengi 2) Dişlerin okluzal ve insizal kenarlarına doğru artan, servikalde azalan mine kalınlığı 3) Dentinin renk tonu 4) Dentin ve pulpadaki kalsifikasyon derecesine göre değişen mine saydamlığı (1,3) Sekonder ve sklerotik dentin yapımı, pulpa kalsifikasyonları ve taşları, azalan mine kalınlığı gibi fizyolojik değişimlerin yanı sıra oluşan dışsal ve içsel faktörlere bağlı olarak dişlerde renk değişikleri ortaya çıkabilir. Dişlerde oluşan bu renklenmeler çeşitli beyazlatma teknikleri ile giderilebilir. Beyazlatma tedavisinin başarısı açısından renklenmenin ana nedeni, renklendiren ajanın türü, renklenmenin lokalizasyonu çok iyi bilinmelidir (4,5). 2. 2. DİŞLERDE RENKLENME NEDENLERİ 2. 2. 1. DIŞSAL RENKLENMELER (EKSOJEN NEDENLER): Mine yüzeyini tutan renklenmelerdir (Tablo 1). 1) Sigara, puro, pipo ve tütün renklenmeleri 2) Kola, çay, kahve ve şarap kaynaklı renklenmeler 3) Kırmızı biber, safran gibi baharatlar, vişne ve kara dut renklenmeleri 4) İlaçlar ve sanayi ürünlerinden kaynaklı renklenmeler 2

5) Uzun süren klorheksidin gargara kullanımına bağlı oluşan renklenmeler. 6) Ağız hijyeni iyi olmayan hastalarda görülen renklenmeler (6,7). 2. 2. 2. İÇSEL RENKLENMELER A) SİSTEMİK FAKTÖRLERE BAĞLI İÇSEL RENKLENMELER : 1) Okronozis (Alkaptanuri, Fenilketonüri) 2) Porfiri 3) Eritroblastozis Fötalis 4) Amelogenezis İmperfekta 5) Dentinogenezis İmperfekta 6) Thalessemia (Akdeniz Anemisi) 7) Florozis 8) Tetrasiklin Renklenmesi (Tablo 1). B) LOKAL FAKTÖRLER BAĞLI İÇSEL RENKLENMELER : 1) Travmatik Renklenmeler 2) Pulpa Nekrozu 3) Süt Dişi Periapikal İltihapları 4) Dental Materyallerin Neden Olduğu Renklenmeler 5) Diş Çürükleri (6,7). 3

Tablo 1. Renklenmeler ve nedenleri (8,9) Renklenme Nedenleri Renk Değişikliği Okronozis Kahverengi Konjenital eritropoetik porfiri Kırmızı-Kahverengi Amelogenezis imperfekta Sarı-Kahverengi Dentinogenezis imperfekta Sarı-Kahverengi Florozis Beyaz-Sarı Tetrasiklin Sarımsı kahverengi-siyah Vital pulpa ekstirpasyonu Kahverengi-Gri Pulpa artıkları, pulpa taşları Kahverengi-Gri Safra kesesi kanalı defektleri Yeşilimsi Kalsifikasyon Beyaz-Sarı Demineralizasyon Beyaz-Sarı Mineralizasyon Beyaz-Sarı Gümüş amalgam Gri-Siyah Kanalda gümüş kon kullanılması Gri-Siyah Sigara, puro, pipo, tütün Yeşilimsi kahverengi-siyah renklenmeleri 4

2. 3. BEYAZLATMA ENDİKASYONLARI VE KONTRENDİKASYONLARI 2. 3. 1. BEYAZLATMA ENDİKASYONLARI 1) Sarı veya kahverengi dişler 2) Hafif sarı ve gri tetrasiklin lekeleri 3) Düzgün yüzeyli florozisler 4) Düzgün yüzey homojen renklenmeleri 5) Veneer kron öncesi devital ve koyu dişler 6) Kompozit restorasyon öncesi koyu renkli dişler 2. 3. 2. BEYAZLATMA KONTRENDİKASYONLARI 1) Sistemik hastalıklar 2) Peroksit alerjileri 3) Laktasyon ve hamilelik 4) Okronozis, thalessemia, eritroblastozis fötalis 5) 10-14 yaşın altındaki çocuklar 6) Süt dişleri 7) Hassas dişler 8) Geniş restorasyonlu dişler 9) Çok geniş pulpalı dişler 10) Alkol ve sigara bağımlıları 11) Şiddetli dişeti hastalıkları 12) Dentin ve sementin ekspoze olduğu durumlar 13) TME problemleri (home bleaching te) 14) Çatlak, kırık, erozyonlar 15) Hipoplazi 16) Metalik lekeli dişler (5,6). 5

2. 4. BEYAZLATMADA KULLANILAN AJANLAR 2. 4. 1. HİDROJEN PEROKSİT Sıklıkla kullanılan ağartma ajanlarından biridir ve çeşitli tip ve konsantrasyonlara sahiptir. A) Pirazon: Hidrojen peroksidin eterdeki %25 lik solüsyonudur. Mide bulandırabilen bir kokusu vardır. İçeriğindeki eterin yüzey geriliminin düşük olması nedeniyle dentin tübüllerinin içine daha fazla penetre olur ve daha fazla ağartma sağlar. Ancak eter su ile karışmadığı için, dentin kanallarının nemli olması durumunda difüzyon güçleşir. Bu nedenle kavite kurutulduktan sonra uygulanmalıdır. B) Süperoksol: Hidrojen peroksidin distile sudaki %30 luk solüsyonudur. En yaygın olarak kullanılan formudur. Renksiz ve kokusuz bir sıvıdır. Işık tarafından parçalanma eğiliminden dolayı koyu renkli cam ve plastik kapaklı şişelerde ve buzdolabında saklanmalıdır. Su içerdiği için dentin kanallarındaki nem difüzyona engel olmaz. Aksine su ile çok çabuk karışabileceği için difüzyon artabilir (10). Süperoksol ve pirazon oldukça yakıcıdırlar ve dokuyla temaslarında kimyasal yanık oluştururlar. Kullanım sırasında çevre yumuşak dokular vazelinle korunmalıdır. Hastada plastik örtü kullanılmalı ve rubber-dam takıldığında burun da örtülerek buharların solunması önlenmelidir. Hekim ellerini eldiven giyerek korumalıdır. Göz ve mukoza ile temasında derhal bol su ile yıkanmalıdır (11). Hidrojen peroksit kuvvetli okside edici bir ajandır. Bu özelliği ile mine ve dentindeki renklenmeleri, oksijen açığa çıkararak mekanik temizleme reaksiyonu ile uzaklaştırmaktadır. Hidrojen peroksit uygulandığı dişlerin 6

geçirgenliklerini artırır. Bunun nedeni hidrojen peroksidin düşük molekül ağırlığı yüzünden proteinlerin denatüre olması ve diş içindeki iyonların hareketliliğinin artmasıdır. Ağartma işlemi, minenin inorganik tuzları arasında kalan boşluklara hidrojen peroksidin penetre olması ve organik materyal ile reaksiyona girmesi sonucu gerçekleşir. Hidrojen peroksit sulu solüsyonlarda yüksek derecede reaktif olan hidroksil köklerine ayrışır. Köklerde bir elektron eksik olduğundan oldukça elektrofilik ve hareketlidirler. Kökler stabil hale gelmek için devamlı diğer moleküllere saldırırlar ve yeni kökleri oluştururlar. Kökler en çok doymamış bağlarla reaksiyona girerler. Bu da diş minesinin organik moleküllerinin absorbsiyon enerjisinin değişmesine ve elektron konjugasyonunun bozulmasına neden olur. Buna bağlı olarak daha az ışık yansıtan basit moleküller oluşur. Böylece başarılı bir beyazlatma sağlanmış olur (1,12,13,14). Hidrojen peroksitle beyazlatmayı etkileyen faktörler: 1) Yüzey temizliği: Tüm yüzey debrisi yok edilmeli, parlatma yapılmalıdır. 2) Hidrojen peroksit konsantrasyonu: Konsantrasyon yükseldikçe etkinlik artar. Kullanılan en yüksek konsantrasyon %35 tir. Fakat bu orandaki hidrojen peroksit jel haline getirildiğinde konsantrasyon %25 e düşer. 3) Isı: Her 10 C ısı artışı kimyasal reaksiyonun hızını 2 katına çıkarır. Hastanın rahatsızlık duymadığı en yüksek sıcaklık işlemin gerçekleştirileceği en etkili ısı seviyesidir (3,15). 4) ph: Hidrojen peroksidin uzun süre saklanabilmesi için asidik ph sağlanmalıdır. Oksidasyon etkinliği için ph 9,5-10,8 arasında olmalıdır (3). 5) Süre: Ağartma etkisi uygulama zamanıyla direkt ilgilidir. Ne kadar uzun süre uygulanırsa renkteki değişim o kadar fazla olur (15). 7

6) Yalıtım: İyi izole edilmiş alanda hidrojen peroksit uygulamasının ağartma etkinliğini artırdığı izlenmiştir (3). 2. 4. 2 KARBAMİT PEROKSİT Vital beyazlatmada sıkça kullanılır. Eskiden %30 luk preparatları ağız yaraları (pamukçuk), protez irritasyonları, post dental irritasyonlar gibi minör oral enflamasyonların intraoral tedavisinde kullanılırdı. 1988 deki FDI monografisindeki %10-15 lik karbamit peroksit preparatları etkili ve güvenilir bir oral antiseptik kategorisinde gösterilmiştir. Günümüzde ise beyazlatma uygulamalarında, iyi adapte edilmiş gece koruyucusu biçimindeki plak içine konularak dişlerle kontak halinde olacak şekilde uygulanır (16,17). Günümüzde %10 35 arası konsantrasyonlarda karbamit peroksit preparatları bulunmaktadır. Karbamit peroksit doku ve tükürük teması ile kısa sürede komponentlerine ayrışmaktadır. %10-15 lik karbamit peroksit solüsyonu, %3-5 lik hidrojen perokside ve %7-10 üreye ayrışmaktadır (18). Bu arada hidrojen peroksit oksijen ve suya, üre de amonyak ve karbondioksite indirgenmektedir. Açığa çıkan radikaller doymamış çift bağlara tutunarak ya da renkli molekül halkalarının açılmalarına neden olarak beyazlatma etkisi yaratmaktadır. Karbamit peroksitli beyazlatıcı ajanlar içeriğinde karbopol (karboksipolimetilen polimeri) olup olmamasına göre iki gruba ayrılırlar. Karbopol, beyazlatma ürününü kalınlaştırıcı, dişe adezyonu arttırıcı ve içeriğindeki peroksitten oksijen salınım süresini uzatıcı etki gösterir. Karbopol içermeyen ürünlerde oksijen salınım süresi son derece hızlıdır. Bu nedenle uygulandıktan yaklaşık 1 saat sonra yenilenmeleri gerekir. Karbopollü 8

ürünlerde ise tüm oksijen salınımının gerçekleşmesi için en az 2-3 saat geçmesi gerekmektedir. Bu nedenle karbopollü ürünler tedavi için daha az beyazlatma ürünü gerektirirler. Ayrıca yapılan klinik gözlemlere göre karbopollü ürünlerle karbopolsüz ürünlere oranla daha başarılı sonuçlar elde edildiği gözlenmiştir (16,17,19). Ayrıca karbamit peroksit tedavisinin kök çürüklerine yatkın hastalarda, mental yetmezliği olan ve flor tedavisinin başarılı olmadığı durumlarda kök çürüğünü engellediği bildirilmektedir (1). 2. 4. 3. SODYUM PERBORAT Sodyum perborat çeşitli tiplerde ve ticari preparatlarda bulunan renksiz beyaz kristal yapıda bir tozdur. Taze olduğunda %95 perborat ve %9,9 oksijen içerir. Kuru olduğunda stabildir. Ancak asit, sıcak hava ve nemin varlığında sodyum metaborat, hidrojen peroksit ve serbest oksijen formuna parçalanırlar (1,20). Konsantre hidrojen peroksit solüsyonundan daha güvenlidirler ve daha kolay kontrol edilirler (21). Sodyum perborat su ile karıştırıldığında hidrojen peroksit salınır. Hidrojen peroksit ph değeri, ışık etkisi, ısı, co-katalizörlerin varlığına bağlı olarak değişik radikaller ya da iyonlar meydana getirebilir. Özellikle alkali ortamda oluşan peroksit radikalleri daha etkin beyazlatma sağlar (22). Bu ürünler H 2 O 2 in parçalanmasından sonra ortaya çıkarlar ve oksidasyon-redüksiyon reaksiyonlarından sorumludurlar. Radikaller uzun renkli moleküllerin çift doymamış bağlarını kırabilir ya da Fe 2 O 3 gibi renkli metalik oksitleri renksiz FeO e indirgeyebilir (3). Beyazlatma tedavilerinde daha çok sodyum perboratın tetrahidrat formu 9

kullanılmaktadır. Ancak yapılan çalışmalarda, sodyum perboratın farklı formlarının beyazlatma etkinliği arasında fark olmadığı saptanmıştır (23,24). Süperoksol sodyum perborata göre iki kat daha fazla oksijene sahiptir. Bu nedenle süperoksol ağartmada daha aktif olmakla birlikte, yumuşak dokulara daha irritan etkide bulunur. Süperoksolün ağartma aktivitesinin hemen ortaya çıktığı, sodyum perboratın ağartma aktivitesinin ise uzun dönem devam ettiği bildirilmiştir (5,25). Çalışmamızda kullandığımız Ardox-X patentli Vitint Safe & White whitening jel sodyum perborat içerir. Ürün yetkilileri çeşitli iddialar sunarak, bu jelin peroksit içerikli diğer beyazlatma ajanlarına göre çeşitli üstünlükleri olduğunu belirtmektedirler. Bu iddialar: 1) Ardox-X, Hydro-Carbon-Oxo-Borate kompleksi içerir. Bu kompleks aktif oksijenden oluşur ve Ardox-X, kompleks içindeki beyazlatmadan sorumlu bu aktif oksijenin stabilize olmasını sağlar. Beyazlatıcı jel tükürükle temasa geçtiğinde, içerisinde bulunan Hydro- Carbon-Oxo-Borate kompleksten aktif oksijen salınır, dentine penetre olur ve beyazlatma işlemi başlar. 2) Hydro-Carbon-Oxo-Borate kompleks radikal olmayan formda ya da iyonik olmayan aktif oksijen salar. Oksijenin bu formu, mine hasarı ya da diş eti irritasyonu gibi yan etkilere neden olmadan beyazlatma sağlar. Hidrojen peroksit ve karbamit peroksit ise mine hasarı, diş eti irritasyonu, diş hassasiyetine neden olan radikal formda oksijen salar. Radikal formdaki oksijen agresif olup, diğer moleküllerle reaksiyona girerek toksik olabilen yabancı bileşiklerin oluşumuna neden olabilir. Avrupa da tüketici 10

uygulamalarında %0.1 peroksit konsantrasyonuna izin verilmektedir ve bu miktar beyazlatma için yeterli değildir. 3) Ardox-X diş çürüklerine (St. Mutans) ve kötü ağız kokusuna neden olan zararlı bakterileri elimine eder. Bu bakterilerin eliminasyonu, bakterilerin beslenme alanlarını temizlemesi ve ağız içindeki oksijen konsantrasyonunu artırmasıyla sağlanır. Zararlı bakterilerin azalmasında, Ardox-X içeren diş macunu diğer diş macunlarına oranla %77 daha fazla azalma sağlar (26). 4) Ardox-X, anti mikrobiyal, anti enflamatuar, anti fungal, diş eti kan sirkülasyonunu artırıcı etkilere de sahiptir (27). 11

2. 5. BEYAZLATMA TEKNİKLERİ 1) OFİSTE BEYAZLATMA TEKNİKLERİ A) VİTAL DİŞLERDE KULLANILAN BEYAZLATMA TEKNİKLERİ 1) Geleneksel yöntemler Power Bleaching Tekniği McInnes Tekniği 2) Jel Teknikleri 3) Fiziksel ve Kimyasal Aşındırma B) DEVİTAL DİŞLERDE KULLANILAN BEYAZLATMA TEKNİKLERİ 1) Termokatalitik Yöntem 2) Walking-Bleach Tekniği 3) Jel Teknikleri 2) EVDE BEYAZLATMA TEKNİKLERİ A) VİTAL DİŞLERDE KULLANILAN BEYAZLATMA TEKNİKLERİ 1) Jel Teknikleri 2) Diş Macunları ile Beyazlatma 3) Over the Counter Ürünlerle Beyazlatma B) DEVİTAL DİŞLERDE KULLANILAN BEYAZLATMA TEKNİKLERİ 1) Jel Teknikleri (Inside-Outside Bleaching) 2. 5. 1. EVDE BEYAZLATMA TEKNİKLERİ A) VİTAL DİŞLERDE KULLANILAN EVDE BEYAZLATMA TEKNİKLERİ 1) JEL TEKNİKLERİ: Çeşitli konsantrasyonlarda jel formundaki beyazlatma ajanı türevlerinin, diş hekiminin belirlediği ve kontrol ettiği bir program dahilinde, evde hastalar 12

tarafından uygulandığı ağartma tedavileridir. Bu yöntem, plak içine uygulanan jelin hasta tarafından genellikle gece uygulanması nedeniyle Gece Koruyuculu Ağartma olarak da adlandırılır (3,7). Uygulanışı: Hastadan anamnez alınır. Klinik ve radyolojik muayene sonucu mevcut restorasyonların yeterlilikleri, dişlerde çürük, çatlak ya da kırık gibi dentin veya sement dokusunun açığa çıkmasına neden olabilecek durumların olup olmadığı kontrol edilir. Bu tür bölgeler ağartma öncesi geçici veya daimi olarak restore edilmelidir. Dişlerin profilaktik temizliğinden sonra diş rengi skala ve/veya fotoğraf ile tespit edilir. Tedavi bitiminde sonucun daha iyi kıyaslanabilmesi için, en ideali, ilk önce tek arkı tedavi etmek ve karşı arkla renk farkını kıyaslamaktır. Tedavi edilecek arkın hidrokollaidal ölçü maddesi ile ölçüsü alınır. Alçı modelde ağartılacak dişlerin vestibül yüzlerine rezin block out materyali veya mavi mum ile block out yapılır. Daha sonra plastik gece koruyucusu (genelde 0.8 mm kalınlığında vinyl plak kullanılır) model üzerinde vakumlanarak şekillendirilir. Plak dişetinden 0.5 mm geride sonlanacak şekilde kesilir. Plak hastaya teslim edilmeden önce, ağza uygulanmalı, adaptasyonu ve yumuşak dokuda irritasyon yapıp yapmadığı kontrol edilmelidir. Plak kenarları dantela şeklinde ve pürüzsüz, plağın okluzal teması her yerde eşit olmalıdır. Plak rezervuar boşlukların 2/3 ü jel ile doldurulduktan sonra ağza takılır, taşan fazlalıklar uzaklaştırılır. Tedavi süresince dişler düzenli olarak fırçalanmalı ve diş ipi kullanılmalıdır. Tedavi sırasında ve tedaviden sonra 15 gün boyunca kola, çay, kahve, şarap gibi renklendirici içecekler tüketilmemeli 13

ve sigara içilmemelidir. İlk 24 saatlik kontrolde, dişlerde hassasiyet olup olmadığı, plağın oral kavitede herhangi bir irritasyona neden olup olmadığı kontrol edilir. Daha sonraki kontroller haftalık aralarla yapılır. Mümkünse her seansta fotoğraf çekilmelidir. Tedavinin süresi renklenmenin derecesi ile doğru orantılı olarak değişir. İstenilen beyazlık elde edilinceye kadar devam edilir. Hastanın diş rengi normale dönmüş ve beyazlanma miktarı hep aynı kalıyorsa tedavi bitmiştir. Tedavi tamamlandıktan sonra dişlere postoperatif polisaj ve topikal flüorür (%1 NaF) uygulanır ve hasta 6 aylık periyodik kontrollere çağrılır. Tekniğin; -Günlük yaşama minimum etkisi, -Beyazlatma ajanı ile maksimum temasa izin vermesi, -Uyku sırasında tükürük akışının minimuma inip, ağız bakterilerinin en az düzeyde olması, tükürüğün plak içine girip jeli sulandırmasını önlemesinden dolayı gece uygulanması daha etkilidir. Ancak gece kullanımı bruksizm hastalarında kontrendikedir. Ayrıca bu tür hastalarda 1.5 mm kalınlığındaki plaklar kullanılır (3,28,29,30). Evde Beyazlatma Tedavisinin Kontrendikasyonları: 1) Yaşam biçimleri nedeniyle kendilerine klinik dışında zaman ayıramayan hastalar 2) Beyazlatma tedavisini daha kısa sürede tamamlatmak isteyen hastalar 3) Solüsyonun tadını tolere edemeyen hastalar 4) Gece koruyucu plağı taşıyamayan hastalar 5) Koyu gri ve/veya koyu kahverengi lekelere sahip bireyler (28,31). 14

2) DİŞ MACUNLARI İLE BEYAZLATMA: İçeriklerinde abrazivler, anti-calculus ve anti-depozitan ajanlar ve oranı % 0,1-2,5 arasında değişen çok düşük konsantrasyonda peroksit bulunur. Düşük orandaki peroksit içerikleri nedeniyle etkin bir beyazlatma sağlayamazlar. Bu ürünler beyazlatma tedavisine yardımcı olarak, ağartma tedavisi sırasında artan mine geçirgenliği eski haline gelene kadar tedavi sırasında ve sonrasındaki hafta olası renklenmeleri önlemek için kullanılırlar. Ayrıca içeriğinde titanyum dioksit ihtiva eden diş macunları dişleri beyazlatmaz, boyayarak beyaz görünmelerine neden olur (6). 3) OVER THE COUNTER ÜRÜNLERLE BEYAZLATMA: Bu ürünler kozmetik ürünler gibi doğrudan tüketiciye sunulan ürünlerdir. Tüketicinin kendi dental durumunu değerlendirmeden bilinçsizce bu ürünleri kullanması son derece sakıncalıdır ve diş sert dokuları ve çevre yumuşak dokuların zarar görmesine neden olur. Bu nedenle bu tür ürünler kullanılmadan mutlaka diş hekimine danışılmalıdır. Bu ürünlerin bazıları home bleaching ürünlerinin versiyonları olup %10 karbamit peroksit veya % 6 hidrojen peroksit içerirler. Bu ürünlerde kit içinde verilen termoplastik kaşık hasta tarafından kaynar suda bekletilip yumuşatıldıktan sonra dişlere uyumlandırılır. Bu şekilde hazırlanan bir plağın ağız içindeki uyumu son derece kötü ve zararlı olabilir (6,7). Son yıllarda Sagel ve ark. (32,33) tarafından "ağartıcı stripler" olarak adlandırılan ve ağartıcı jeli taşımada fleksible polietilen striplerin kullanıldığı sistemler piyasaya sürülmüştür. Stripler direkt olarak dişe uygulanabilir, ağartıcı materyalin dişle sıkı kontaktını sağlar ve plak ihtiyacını ortadan 15

kaldırır. Çeşitli konsantrasyonlarda HP (% 5.3, 6.5, 14) içerirler, standart miktarda HP jel ile önceden yüklenmişlerdir (12-20 mg/cm2) ve günde 2 kez 30 ar dk. uygulanmaları tavsiye edilir. Tek kullanımlıktırlar ve kullanım sonrası hastalar tarafından kolayca çıkarılıp atıldıkları için plakta olduğu gibi temizleme, saklama ve bakım ihtiyacı gerektirmezler. Plakla uygulanan sistemlerde olduğu gibi striplerle de başarılı ve güvenilir ağartma sonuçları alınmıştır (34). Dezavantajları ise çapraşık ya da malpoze dişlere kolayca uygulanamamalarıdır. Yine son yıllarda "Paint-on" olarak adlandırılan ağartma materyalleri geliştirilmiştir. Bu yeni ürünler, gündüz ya da gece uygulanabilecek şekilde dizayn edilmişlerdir. Dişlerin vestibül yüzeyine bir fırça yardımıyla uygulanabilen ve yavaş peroksit salımı yapacak şekilde hazırlanmış olan bu ağartıcılar, uygulama süresi sonunda dişlerin fırçalanması ile diş yüzeyinden uzaklaştırılabilirler. Bir plak ya da strip olmaksızın diş yüzeyine direkt olarak uygulanabilen bu sistemler, hastaların günlük sosyal yaşantılarını etkilemeden diş yüzeyinde kalabilirler. Ayrıca, dental arktaki pozisyonlarına bakılmaksızın çok sayıda dişe kolayca uygulanabilirler. Aktif madde olarak CP, HP ya da sodyum perkarbonat peroksit (NPP) gibi peroksit ürünlerinden birini içerirler. Katı HP olarak bilinen NPP ayrıştığında sodyum karbonat ve HP açığa çıkar (35). Ayrıca piyasada Whitening Pen adı verilen beyazlatıcı ürünler de bulunmaktadır. Bu tür ürünler kalem şeklindedir, gece yatmadan önce kalemin üst kısmının çevrilmesiyle dışarı çıkan jel diş yüzeyine uygulanır (36). Çalışmamızda kullandığımız Vitint Safe & White whitening jel de plakla 16

uygulanan bir tezgah üstü üründür. B) DEVİTAL DİŞLERDE KULLANILAN EVDE BEYAZLATMA TEKNİKLERİ JEL TEKNİĞİ: Inside-outside bleaching olarak da bilinen bu teknikte %10 luk karbamit peroksit jeli eş zamanlı olarak dişin pulpa odasına ve beyazlatma plağı aracılığı ile dişin dış yüzeyine uygulanır (37). Daimi restorasyona kadar pulpa odası açık tutulmaktadır. Koronal mikrosızıntı nedeniyle endodontik tedavinin başarısızlıkla sonuçlanma olasılığının olması yöntemin dezavantajıdır (38). Ancak bu yöntemin kullanıldığı olgularda endodontik tedaviyle ilgili postoperatif komplikasyonlara rastlanmamıştır (39). Bu teknikte %10 luk karbamit peroksit ile elde edilen tatmin edici estetik sonuçlara karşın, bu materyalin sodyum perborat ile %30 luk hidrojen peroksit karışımından daha az etkin olduğu belirlenmiştir (40). Bu teknikte öncelikle hastaya beyazlatma plağı hazırlanır. Dişin hazırlanmasında ise öncelikle pulpa odası açılır ve kanal dolgusu kole çizgisinin 2-3 mm apikaline kadar çıkarılır. Üzerine çinko fosfat, polikarboksilat veya cam iyonomer siman 2 mm kalınlığında yerleştirilir. Pulpa odasındaki tüm debris uzaklaştırılır, düşük devirli bir rond frez ile ağartma materyalinin daha iyi penetre olmasını sağlamak için çok yüzeysel olarak dentin dokusundan kaldırılır. Pulpa odası kloroform ya da asetonla silinerek yağlı artıklar uzaklaştırılır. Son olarak pulpa odası alkolle yıkanır ve kurutulur. Hekim tarafından hastaya beyazlatma ajanının pulpaya enjekte edilmesi öğretilir. Daha sonra jel plağa da yerleştirilir ve ağza uygulanır (6). 17

2. 6. BEYAZLATMA MADDELERİNİN ETKİLERİ 2. 6. 1. MİNE VE DENTİNİN MİKRO SERTLİĞİNE ETKİLERİ 37 o C ve 50 o C deki %30 luk H 2 O 2 irrigasyonu mine ve dentin yüzeyinin mikrosertliğinde azalmaya neden olur. Hidrojen peroksit dentinin organik substantına etkili olabildiği kadar inorganik komponentine de etki ederek mikrosertliğini azaltır (39,41). Ancak, aynı ısısal ortamda sodyum perborat ve %30 luk H 2 O 2 karışımıyla işlem görüldüğünde dişlerin mikrosertliklerine etki gözlenmemiştir (39). %30 luk H 2 O 2 içeren ağartma ajanlarının asiditesinin permabiliteyi etkileyerek tübüler açıklığın artmasına neden olabildiği bildirilmiştir. Buna karşılık sodyum perboratın dental sert doku üzerine hiçbir zararlı etkisinin olmadığı bulunmuştur. Beyazlatma tedavilerine bağlı olarak oluşan dentin geçirgenliğindeki değişimlerin dentinin belirgin şekilde kontaminasyonuna neden olduğu iddia edilmiştir. Bu kontaminasyon da eksternal rezorbsiyonun oluşmasına neden olabilir (42). Heling ve arkadaşları dentinin Streptococcus feacalis e karşı geçirgenliğinin %30 luk H 2 O 2 uygulamasından sonra sodyum perborat ve su karışımının uygulanmasına nazaran daha yüksek olduğunu göstermiştir (43). Diş yapısındaki bu değişiklikler, tedavi öncesi diş dokularına asit uygulamasıyla, ısı ve uygulama süresinin artışıyla daha da fazlalaşır ve hidrojen peroksit penetrasyonunda artışa neden olur (44,45,46). 2. 6. 2. MİNE VE DENTİNİN KİMYASAL YAPISINA ETKİLERİ Ağartma ajanları mine, dentin ve sementin kimyasal yapısını etkiler. Bu ajanlar, dokuda potasyum sülfür, fosfor ve kalsiyum seviyelerinde değişikliğe 18

neden olur ve dokunun organik-inorganik komponentleri arasındaki oranı değiştirir ve çözünürlüğü artırır (41,47). Dentin ve sementin her ikisinin yüksek çözünürlüğü de rezorbsiyon olasılığını artırır. Genel olarak dişlerin inorganik bileşenlerinin yapısındaki ya da kompozisyonundaki değişiklikler apatitin kalsiyum/fosfat oranındaki kayma ile korelasyon göstermektedir. %30 H 2 O 2 kullanıldığında dişlerin 3 bileşeninde de kalsiyum/fosfat oranında azalma görülmüştür (47). Dentin ve sement üzerinde yapılan daha ileri çalışmalar, kalsiyum kaybının %30 luk H 2 O 2 kullanımından sonra %3 lük H 2 O 2 ya da sodyum perborat ve %3 lük H 2 O 2 ya da distile su karışımına göre daha fazla olduğunu göstermiştir. %30 luk H 2 O 2 solüsyonu, sodyum perborat ve %30 luk H 2 O 2 içeren süspansiyon arasında fark olmadığı görülmüştür (41). SEM çalışmaları birkaç defa %35 lik H 2 O 2 uygulanmış mine örneklerinin yüzeyinde porozite artışı gibi topografik değişiklikler ve dekalsifikasyon gibi değişimler meydana geldiğini göstermiştir. Ard arda %37 lik H 3 PO 4 ile asitleme sonrası mine yüzeyi daha porözlü hale gelir ve çökelti daha kuvvetlenir ve artar. Araştırıcılara göre, minedeki bu değişiklikler kompozit restorasyonların adezyonuna etki edebilir (45). 2. 6. 3. DİŞİN KIRILMA DİRENCİNE ETKİLERİ Beyazlatmanın, dişlerin kırılganlığını artırıp artırmadığı klinik olarak önemlidir. Özellikle ısının kullanıldığı ağartma sonrasında mine ve dentinin kurumasına bağlı olarak koroner diş yapısının kırılganlığının artmasından bahsedilmiştir. Fakat bu durum kesin olarak kanıtlanmamıştır ve klinik deneyimler ağartılan dişlerin kırılmaya daha hassas olmadığını 19

göstermektedir (48). Fakat bu konuda çok az çalışma vardır (49). Vital beyazlatma tedavilerinde kullanılan % 10 luk karbamit peroksit jeli (%3,6 H 2 O 2 ) uygulanmış minenin kırılma direncinde %30 luk azalma gözlemlenmiştir. %30 luk H 2 O 2 ve sodyum perborat karışımı kullanılması sonucu dentinin kırılganlığında artış tespit edilmemiştir (50). Bazı durumlarda %30 luk H 2 O 2 in dentinin germe, makaslama kuvvetleri gibi biyomekanik özellikleri üzerinde zararlı etkileri vardır (51). Bu ters etkiler sodyum perboratın su ya da %30 luk H 2 O 2 le karışımında belirgin bir şekilde daha azdır. Genel olarak, internal beyazlatma yapılan çalışmalarda beyazlatılmış dişlerde hiçbir kırılma olgusuna rastlanmamıştır (52,53,54). Bu sonuçlara rağmen bilinmelidir ki, dişler nemli dentinin ortadan kalkmasıyla zayıflar. Dişlerdeki madde kaybına bağlı olarak önceden zayıflamış dişlerde daha büyük bir kırılma riski vardır. Bu yüzden şiddetli renklenme gösteren dentin, daha sonra oluşabilecek kırılmaları önlemek için dikkatli bir şekilde uzaklaştırılmalıdır (55). 2. 6. 4. RESTORATİF MATERYALLER ÜZERİNE ETKİLERİ Beyazlatma jellerinin mikrofil kompozitlerin yüzeyine uygulanması sonucu yüzeyde klinik olarak anlamlı olmayan bir değişiklik meydana gelir. Yüzey pürüzlülüğündeki bu değişikliklerin sadece peroksidin konsantrasyonuna bağlı olmadığı ve beyazlatıcılar ile yapılan uzun süreli tedavilerin kompozit yüzeyini aşındırdığı bildirilmiştir (56,57). Cam iyonomer simanlarının beyazlatma ajanlarına daldırılması sonucu, cam iyonomer matrisin bütünlüğünün bozulduğu görülmüştür (56,58). Cam iyonomer ve çinko fosfat simanları, çinko fosfat siman daha fazla olmak üzere, beyazlatma 20

solüsyonlarına hassastırlar (13,59). Rezin simanlar beyazlatıcı ajanlardan etkilenmemişlerdir (58). Beyazlatma tedavisi sonucunda; porselen, kompozit, amalgam ve altın materyallerin renkleri değişmez (31). Beyazlatma solüsyonları mineden dentine doğru geçiş yapar ve kompozitin rezin veya porselen restorasyon uygulanan dişlerde bu etkinin devam etmesi sonucunda, restoratif materyalin rengi açılmış gibi görünür (5,19). Cam iyonomer simanlarda ise belirgin bir renk değişikliği meydana gelmektedir (56,60). Tedavi sonrasında diş yapısında kalan artık peroksitlere bağlı olarak kompozitin polimerizasyonunda bozulma olacağı için dolgunun dişe tutunmasında azalma gerçekleşir. Bu tür restorasyonların değiştirilmesinde, genelde 5-7 gün içinde artık peroksitlerin uzaklaşacağı bildirilse de renk stabilizasyonu açısından iki hafta beklemekte yarar vardır (6). 2. 6. 5. ÇÜRÜK VE PLAK ÜZERİNE ETKİLERİ Beyazlatma amacıyla uygulanan %10 karbamit peroksidin plak üzerine ve dolayısıyla da çürük üzerine inhibe edici özelliği olduğu bilinmektedir. Bu özellik yapısındaki hem hidrojen peroksit hem de üreden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle dişeti operasyonları sonrasında %3 lük hidrojen peroksit mikroorganizmaları azaltmak ve plağı inhibe etmek amacıyla kullanılırken üre ise protein denatürasyonu yoluyla plak üzerine inhibe edici özellik göstermektedir (61). 2. 6. 6. YUMUŞAK DOKULAR ÜZERİNE ETKİLERİ Tedavinin ilk seanslarında hastalar tarafından iletilen en önemli şikayet diş 21

etinin veya mukozanın irritasyonu veya ülserasyonudur. Çoğu irritasyonun nedeni, gece plağının tam adapte edilememesi sonucu oluşan mekanik irritasyon, nadiren de beyazlatma ajanına bağlı olarak görülen kimyasal reaksiyondur. Tedaviye bir iki gün ara verilmesi ve gece plağının düzeltilmesi ile bu sorunlar çözümlenir. Beyazlatma ajanlarının parçalanması sonucu ortaya çıkan H 2 O 2 in toksik etkisinin belirgin olarak ortaya çıkabileceği durumlarda, yani gingivitis, periodontal hastalık olgularında, gingival lezyona sahip, alkol ve sigara kullanan hastalarda uygulanmasında dikkatli olunmalıdır (5). 2. 6. 7. SİSTEMİK ETKİLERİ VE TOKSİSİTE Yapılan hayvan deneylerine dayanarak 75 kg ağırlığındaki bir insan için tahmin edilen öldürücü doz %10 luk karbamit peroksit için 6,8-8 lt dir. Uygulanan beyazlatma tedavisi boyunca sadece 35-60 ml ürün uygulanması gerektiğinden endişe gerektiren bir durum söz konusu değildir (62). Beyazlatma ajanları dental işlemler sırasında kullanılan diğer malzemelerden daha az mutajeniktir. Bu malzemelerin yutulması halinde bile geniş güvenlik marjinleri dolayısı ile herhangi bir sorunla karşılaşılmayacağı bildirilmiştir (63). Karbamit peroksit solüsyonlarının altı aydan fazla kullanımı genetik zarara neden olmaktadır. Gastrodudenal dokuların etkilenmeleri söz konusu değildir (5). 22

3. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmada 36 adet premolar, 36 adet molar insan dişi kullanıldı. Dişlerde çürük, çatlak ve kırık olmamasına özen gösterildi. Diş yüzeyleri üzerindeki artık ve eklentiler mikro motora polisaj fırçası takılarak temizlendi. Tüm dişlerin kronları, servikal çizginin 2 mm altında olacak şekilde kök kısmından kesilerek ayrıldı. Daha sonra kronların labial yüzeyleri üstte kalacak şekilde standart PVC silindirik kalıplar (Şekil 1) içine otopolimerizan akrilik (Akribel Tamir akriliği, Türkiye) yardımıyla gömüldü. Akrilik bloklara alınan dişler her gruba 18 adet molar ve 18 adet premolar diş gelecek şekilde iki gruba ayrıldı. Birinci gruptaki dişlerin labial yüzeylerinde 600-grit lik ve 1200-grit lik zımpara (English Abrasives, England) yardımıyla sulu ortamda Ege Üniversitesi Makine Mühendisliği Bölümü araştırma laboratuarında özel zımpara makinesi kullanılarak düz mine yüzeyleri elde edildi (Şekil 2). İkinci gruptaki dişlerin labial yüzeylerinde aynı şekilde ancak dentin yüzeyleri açığa çıkacak şekilde daha fazla aşındırma yapılarak düz dentin yüzeyleri elde edildi (Şekil 3). Hazırlanan dentin ve mine grupları kendi içinde her gruba 6 adet premolar ve 6 adet molar diş gelecek şekilde üçer gruba ayrıldı: I-D) VivaStyle %16 ile beyazlatılan dentin grubu I-M) VivaStyle %16 ile beyazlatılan mine grubu II-D) Vitint Safe & White ile beyazlatılan dentin grubu II-M) Vitint Safe & White ile beyazlatılan mine grubu III-D Kontrol dentin grubu III-M Kontrol mine grubu 23

Birinci gruptaki örneklere 15 gün boyunca VivaStyle %16 (Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein) (Bileşimi: Karbamit peroksit %16, gliserin, etkisi dengelenmiş polikarboksilik asit, nane yağı) (Şekil 5) üretici firmanın önerdiği şekilde (günde 1 saat); ikinci gruptaki örneklere 15 gün boyunca Vitint Safe & White (Ardoz Research BV, Gouda, The Netherlands) (Bileşimi: Gliserin, su, silika, sodyum perborat, sodyum glukonat, sitrik asit, sodyum sitrat, Xanthan sakızı, sodyum magnezyum, silikat, sodyum klorid, PEG-32, selüloz sakızı, aroma) (Şekil 4) üretici firmanın önerdiği şekilde (günde iki kez 30 ar dakika) dişlerin vestibül yüzeylerine bir aplikatör yardımıyla uygulandı. Her beyazlatma işlemi sonrasında dişlerin üzerindeki beyazlatma ajanı öncelikle bir gazlı bez yardımıyla silinerek, daha sonra distile su ile yıkanarak uzaklaştırıldı. Ağartma işlemi boyunca ağartma uygulanan gruplar ve kontrol grupları deiyonize distile su içinde 37 C de etüv içinde bekletildi. Ağartma işleminin son günü, ağartma ajanları örnekler üzerinden silinip distile su ile yıkandıktan hemen sonra diş yüzeyleri hafif nemli kalacak şekilde hava spreyi ile kurutuldu. Daha sonra diş yüzeylerine aplikatör yardımıyla ince bir tabaka primer (Clearfil SE Bond (Kuraray, Osaka, Japonya) (Şekil 7)) 20 saniye süreyle uygulandı. Primer uygulamasından sonra diş yüzeylerine aplikatör yardımıyla bonding ajan uygulanıp 20 saniye süreyle ışık ile sertleştirildi. Daha sonra diş yüzeylerine içlerine plastik tüpler yerleştirilmiş çelik silindirik kalıplar (R=4 mm, h=4 mm (Şekil 6)) yardımıyla 2 şer mm lik 2 tabaka olacak şekilde kompozit rezin (3M ESPE Filtek Z 250, USA) (Şekil 6) uygulandı (Şekil 8-9). Her tabaka 40 saniye süreyle 430-490 nm dalga boyunda görünür mavi ışık veren kompozit tabancası (Bluephase C5, Ivoclar Vivadent) ile polimerize edildi. Kompozit rezin blok yapıştırılan 24

örnekler bağlanma dayanım testine kadar 7 gün boyunca 37 C de etüv içinde bekletildi. Bağlanma dayanım testi, Dokuz Eylül Üniversitesi Makine Mühendisliği Bölümü araştırma laboratuarında gerçekleştirildi. Akrilik bloklar makaslama kuvveti uygulanacak test cihazına (Autograph AG-50 kng, Shimodzu, Japan) özel bir kalıp yardımıyla yerleştirildi. Özel hazırlanan bir uç kompozit rezin-diş yüzeyi birleşim alanına oturacak şekilde konumlandırıldı ve örnekler crosshead hızı 0,5 mm/dak olacak şekilde makaslama kuvvetine tabi tutuldu (Şekil 10-11). Çalışma sonucu elde edilen veriler MPa olarak kaydedildi. Çalışmada 1 kontrol, 2 deneme grubu ve her grupta mine ve dentin yüzeyleri bulunduğundan bağlanma dayanım testi sonucunda elde edilen verilerin analizi Two Way ANOVA (iki yönlü varyans analizi) ile yapıldı ve gruplar arası farklardan hangisinin hangi düzeyde önemli olduğuna Tukey testi ile karar verildi. Çalışmada ayrıca kırık yüzeylerinin incelenmesi yapılarak kırık tipleri belirlendi. %75 ten fazlası restoratif materyal ve diş yüzeyi arasında olan kırık tipi Adeziv kopma, %75 ten fazlası restoratif materyal içinde oluşan kırık tipi Koheziv kopma, bu iki değer arasında olan kırık tipi ise Miks kopma olarak sınıflandırılır (79). Kırık tiplerinin istatistiksel analizi x² (ChiSquare) testi ile yapıldı. 25

Şekil 1: PVC kalıplar Şekil 2:Mine örnekleri 26

Şekil 3: Dentin örnekleri Şekil 4: Vitint Safe&White Whitening gel 27

Şekil 5: Vivastyle (%16) Şekil 6: Çelik kalıplar ve kesilmiş pipetler 28

Şekil 7: 3M ESPE Kompozit, SE Bond ve aplikatörler Şekil 8: Kompozit uygulanmış örneklerin üstten görünüşü 29

Şekil 9 : Kompozit uygulanmış örneklerin yandan görünüşü Şekil 10: Makaslama test düzeneğinin şematize görüntüsü 30

4. BULGULAR Gruplara ait mine ve dentin dokusu makas bağ dayanım değerleri ortalamaları ve standart sapmaları Tablo-1 de görülmektedir. Tablo 1: Gruplara ait makaslama bağ dayanım değerleri Gruplar x Yüzeyler Ortalama SS I-D 19,053 1,227 I-M 15,066 1,592 II-D 19,929 1,192 II-M 18,944 1,546 III-D 21,998 1,635 III-M 18,91 1,619 Tablo 2: Kopma değerleri için uygulanan Two way ANOVA testi sonuçları (SD: Serbestlik derecesi, Kt: Kareler toplamı, Ko: Kareler ortalaması) Kaynak SD KT KO F Gruplar (G) 2 145,72 72,86 29,86* Yüzeyler (Y) 1 129,94 129,94 53,25* GxY interaksiyon 2 28,44 14,22 5,83* Hata 66 160,75 2,44 Genel 71 464,85 *p<0,01 Ağartma uygulanmamış mine örneklerindeki bağ dayanımı; %16 karbamit peroksit içerikli beyazlatma ajanı (VivaStyle %16) uygulanmış mine örneklerindeki bağ dayanımından daha fazla (p<0,01), sodyum perborat içerikli ağartma ajanı (Vitint Safe & White) uygulanmış mine örneklerinin bağ dayanımına göre farksız (p>0,05) bulunmuştur. Sodyum perborat içerikli 31

ağartma ajanı uygulanan mine örneklerinin bağ dayanımı, %16 karbamit peroksit içerikli beyazlatma ajanı uygulanmış mine örneklerindeki bağ dayanımından daha fazla bulunmuştur (p<0,01) (Tablo-1). Ağartma uygulanmamış dentin örneklerindeki bağ dayanımı; %16 karbamit peroksit içerikli beyazlatma ajanı uygulanmış dentin örneklerindeki bağ dayanımından ve sodyum perborat içerikli ağartma ajanı uygulanmış dentin örneklerinin bağ dayanımından daha fazla bulunmuştur (p<0.01). Sodyum perborat içerikli ağartma ajanı uygulanan dentin örneklerinin bağ dayanımı, karbamit peroksit içerikli beyazlatma ajanı uygulanmış dentin örneklerindeki bağ dayanımına göre farksız bulunmuştur (p>0,05) (Tablo-1). Tukey testi sonucunda; %16 karbamit peroksit içerikli ağartma ajanı uygulanan örneklerdeki bağ dayanımının (17,059±0,319*), sodyum perborat içerikli ağartma ajanı uygulanan örneklerin bağ dayanımından (19,437±0,319*) ve kontrol grubundaki ağartma uygulanmamış örneklerin bağ dayanımından (20,454±0,319*) farklı olduğu saptanmıştır (p<0,01). Sodyum perborat içerikli ağartma ajanı uygulanan örnekler ile kontrol grubundaki ağartma uygulanmamış örneklerin bağ dayanımı arasında da fark gözlenmiştir (p<0,05) (Tablo-3). (*Ortalamanın yanında verilen standart hata (SE) değerleri Two Way ANOVA da bulunan Hata Kareler Ortalaması ndan hesaplanmıştır.) Tablo 3: Gruplara ait makaslama bağ dayanım değerleri Gruplar Ortalama SS I 17,059 2,604 II 19,437 1,14 III 20,454 2,24 Dentindeki kompozit rezin bağ dayanımı ortalaması (20,326±0,260*) ile minedeki kompozit rezin bağ dayanımı ortalaması(17,640±0,260*) arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (p<0,01) (Tablo-4). 32

Tablo 4: Yüzeylere ait makaslama bağ dayanım değerleri Yüzeyler Ortalama SS D 20,326 1,872 M 17,64 2,404 Kontrol grubu ile yapılan karşılaştırma sonuçlarına göre her iki beyazlatıcı ajan uygulamalarının dentinde kompozit rezin bağ dayanımını azalttığı (p<0.01); buna karşılık minede, kontrol grubuna göre %16 karbamit peroksit içerikli beyazlatma ajanı bağ dayanımını azaltırken (p<0,01), kontrol grubu ile sodyum perborat içerikli ağartma ajanını arasında ise kompozit bağ dayanımı açısından fark olmadığı (p>0,05) saptanmıştır. Sodyum perborat içerikli beyazlatma ajanı, %16 karbamit peroksit içerikli beyazlatma ajanına göre bağ dayanımını daha az düşürmesi yönünden minede daha üstün (p<0,01), dentindeki bağ dayanımı açısından farksız (p>0,05) bulunmuştur. Tüm gruplardaki örneklerin çoğunda kompozit rezin-mine birleşim bölgesindeki kopma biçiminin adeziv kopma şeklinde olduğu belirlenmiştir (Tablo 5). İstatistiksel değerlendirmede kopma tipleri bakımından gruplar arasında bir farklılık olmadığı gözlenmiştir (p>0,05) Tablo 5: Kopma tiplerine ait gruplardaki örnek sayıları Gruplar Adeziv kopma Koheziv kopma Miks Kopma I-D 10 1 1 I-M 11-1 II-D 8 1 3 II-M 8-4 III-D 8 1 3 III-M 9 1 2 33

5. TARTIŞMA Bu çalışmanın sonucunda, her iki beyazlatıcı ajan uygulamalarının dentinde kompozit rezin bağ dayanımını azalttığı (p<0.01), bu azalma miktarında iki beyazlatıcı ajan arasında fark yaratmadığı (p>0,05); buna karşılık minede, %16 karbamit peroksit içerikli beyazlatma ajanı bağ dayanımını azaltırken (p<0,01), sodyum perborat içerikli ağartma ajanının bağ dayanımını azaltmadığı (p>0,05) saptanmıştır. Bu durum sodyum perborat içerikli ajanla yapılan beyazlatma uygulamaları sırasında mine üzerinde gerçekleştirilecek rezin esaslı restorasyonlarda bağ dayanımı bakımından problemlerle karşılaşma olasılığının daha az olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda %16 karbamit peroksit içerikli beyazlatma ajanının hem dentin, hem minede kompozit bağ dayanımında azalmaya neden olması literatürdeki benzer çalışma sonuçlarıyla uygunluk göstermektedir (64,65,66,67). Sodyum perborat içerikli beyazlatma ajanının dentinde kompozit bağ dayanımında azalmaya neden olması, minede ise kompozit bağ dayanımında azalma yapmaması mine ve dentinin morfolojik ve strüktürel yapı farklılıklarından meydana gelmiş olabilir. Dentin yapısındaki dentin tübülleri, dentin lenfi, odontoblast uzantıları ve intertübüler dentin ile doludur. Dentin tübülleri intertübüler dentine göre daha iyi mineralize olmuş peritübüler dentin ile çevrilidir. Peritübüler dentinde intertübüler dentine göre daha az lif mevcuttur. Bu yüzden minede uygulanan ve tutuculuğu artıran asit ile pürüzlendirme veya mekanik retansiyonlar dentinde daha az etkilidir. 34

Ayrıca dentinde mekanik işlemler sonucu meydana gelen smear tabakası dentin tübüllerini tıkadığı gibi dolgu maddesinin dentin yüzeyi ile direkt temasını da engeller (7). Sodyum perborat içerikli ajanın, %16 karbamit peroksit içerikli beyazlatma ajanına göre minede üstün bulunmasının nedeni peroksit içerikli ağartma ajanlarının ağartma aktivitesinin hemen gerçekleşmesi, buna karşın sodyum perboratın ağartmayı sağlayan oksijen salınımının daha yavaş olması olabilir. Oksijen salınımının daha yavaş olması daha az rezidüel oksijen kalmasına neden olabilir. Bağ dayanımının azalmasında en önemli faktör olduğu iddia edilen rezidüel oksijen varlığının daha az olması, kanımızca bağ dayanımının daha az etkilenmesine yol açabilir. Ağartma işlemini takiben azalan bağlanma dayanımı için şu ana kadar kesin bir neden ortaya konulmamıştır. Ağartma işleminden sonra mine yüzeyindeki porozitelerde kalan artık peroksit ağartma ajanının kolaylıkla dekompose olarak bu poroziteler içine oksijen saldığı ileri sürülmektedir (65). Oksijen, bonding ajanlarının polimerizasyonunu inhibe ettiğinden ağartma işlemi uygulanmış minedeki rezin tagların polimerizasyon miktarı azalmakta ve bu nedenle ağartmadan hemen sonra yapıştırılan örneklerin bağlanma dayanımlarında azalma olmaktadır (44,65,68). Titley ve arkadaşları (69) %35 lik hidrojen peroksitle ağartmayı takiben yaptıkları SEM incelemesinde rezin tagların sayısında azalma olduğunu, iyi sınırlanmış tagların azaldığını ve rezin tagların ağartma uygulanmamış minede görülenlere kıyasla daha kısa olduğunu gözlemlemişlerdir. Nour Eldin ve arkadaşları da (70) %38 hidrojen peroksit ve %10 karbamit peroksitle beyazlatmayı takiben rezin tagların sayılarının azaldığını, inceldiklerini ve 35

parçalandıklarını bildirmişlerdir. Ağartma işlemini takiben bağlanma dayanımında azalma meydana gelmesine başka bir etken mine ve dentinde meydana gelen demineralizasyon olabilir. Demineralizasyon ya da dış yüzeydeki mineral kaybı dokuların mikrosertliğinde azalmaya neden olmaktadır (71). Bu şekilde yüzey sertliği değerlerindeki azalma ise yüzey enerji değerinde azalmaya, dolayısıyla adezyon özelliklerinin azalmasına neden olmaktadır (72). Tezel ve ark. (73) %38 hidrojen peroksit içerikli beyazlatma ajanının Ca kaybına bağlı olarak mine yüzeyinde değişikliklere neden olduğunu bildirmişlerdir. Lewinstein ve ark. (40) %30 luk HP le ağartmanın hem mine hem de dentinin mikrosertlik değerinde azalmaya yol açtığını bildirmişlerdir. Rotstein ve ark. (74) ağartma ajanı uygulanmasını takiben diş sert dokularında histokimyasal değişimlerin meydana geldiğini ve yıkıma daha müsait yapıların oluştuğunu bildirmişlerdir. Araştırıcılar ağartma ajanlarındaki ana aktif madde olan hidrojen peroksidin hidroksilapatit kristallerinde Ca/P oranında değişime yol açtığını, mine, dentin ve sementte Ca/P oranının azaldığını, bunun sonucunda organik ve inorganik yapı oranlarında değişiklik meydana geldiğini rapor etmişlerdir. Erdemgil ve ark., (61) karbamit peroksit içeren beyazlatıcıların konsantrasyonlarına paralel olarak diş dokularında kalsiyum kayıpları ve yüzey değişikliklerine yol açtıklarını saptamışlardır. Araştırmacılar %10 karbamit peroksit içeren beyazlatıcının etkisini minimal düzeyde bulurken, %16 ve %35 karbamit peroksit içeren ajanların mine yüzeyinde artan şiddette değişime sebep olduklarını bildirmişlerdir. 36

Gökay ve Müjdeci (71) %15 ve %35 lik karbamit peroksitlerle yaptıkları çalışma sonucunda ağartma ajanlarının uygulandığı mine yüzeylerinin ağartıcı uygulanmayan mine yüzeylerine oranla daha irregüler bir yapı gösterdiği, %35 lik karbamit peroksit uygulanan gruplarda mine yüzeyinin daha fazla etkilendiği, ağartıcı ajan uygulamasının restoratif materyal ile mine ara yüz ilişkisini etkilediği, kompozit, kompomer ve rezin modifiye cam iyonomer simanın mineye bakan yüzeylerinde düzensizliklerin ve porozitelerin oluştuğu saptanmıştır. Pek çok çalışmada ağartma ajanını takiben uygulanan kompozit rezin ile mine bağlantısının daha zayıf olduğu ve eğer bir dişe ağartıcı ajan uygulandı ise restorasyon uygulanmasından önce bir süre beklenmesi gerektiği bildirilmektedir (69,75,76). Shinohara ve ark. (77) bu bekleme süresinin iki hafta olması gerektiğini bildirmişlerdir. Bolay ve Kiremitçi (64) de yaptıkları çalışma sonucunda minenin %10 luk karbamit peroksit jelleri ile ağartılmasının kompozitin mineye bağlanma gücünde önemli derecede azalmayla sonuçlanabileceğini bildirmişler, ancak Shinohara ve arkadaşlarından farklı olarak bu durumun bir aydan daha uzun süre devam edebileceğini bildirmişlerdir. Pehlivan ve ark. ise (67) %10 luk karbamit peroksit içeren üç farklı beyazlatma ajanı kullanarak yaptıkları çalışmada, ağartıcı ajan uygulanmasından 3 gün sonra mine üzerine uygulanan kompozitlerin çekme değerlerinde ağartma uygulanmamış grupta daha yüksek değerler elde edilmiş olmasına rağmen, ağartma uygulanmış ve uygulanmamış gruplar arasında çekme değerleri arasındaki farkın istatistiksel olarak önemsiz olduğunu bildirmişlerdir. Basting ve ark. (78) %10 ve %22 arasında değişen oranlarda karbamit 37

peroksit içeren beyazlatıcı ajanlarla yaptıkları çalışmada beyazlatma sonrası 15 gün yapay tükürükte bekletildikten sonra uygulanan kompozit rezin bağ dayanımında azalma olmadığını bildirmişlerdir. Türkün ve Kaya (79,80) yaptıkları çalışmaların sonucunda, %10, %16, %22 karbamit peroksit içerikli beyazlatıcı ajanların uygulanmasından hemen sonra yapıştırılan kompozit rezinlerin bağ dayanımında azalma meydana geldiğini, beyazlatma sonrası bir hafta yapay tükürükte bekletildikten sonra ya da beyazlatmadan sonra %10 sodyum askorbat uygulandıktan sonra yapıştırılan kompozit rezinlerin bağ dayanımında ise kontrol grubu ile arasında fark gözlenmediğini bildirmişlerdir. Türkün ve Kaya (81), Çobankara ve ark. (66) yaptıkları çalışmalar sonucunda, %35 hidrojen peroksit uygulamasından sonra yapıştırılan kompozit rezinlerin bağ dayanımında azalma meydana geldiğini bildirmişlerdir. Türkün ve Kaya (81) ayrıca beyazlatmadan sonra sodyum askorbat uygulamasından sonra yapıştırılan kompozit rezinlerin bağ dayanımları ile beyazlatma sonrası bir hafta yapay tükürükte bekletildikten sonra yapıştırılan kompozit rezinlerin bağ dayanımlarının aynı düzeyde olduğunu bildirmişlerdir. 38

6. SONUÇ: Kompozit rezin ya da porselen veneerlerin uygulanmasından önce yapılan beyazlatma işlemi, iyi bir renk uyumunun elde edilmesine yardımcı olmaktadır. Ancak beyazlatma ajanlarının kompozit bağ dayanımında neden oldukları azalma, daimi restorasyonların başarısını etkileyebilecek son derece önemli bir konudur. Bu çalışmanın sonucunda, her iki beyazlatıcı ajan uygulamalarının dentinde kompozit rezin bağ dayanımını azalttığı, bu azalma miktarında iki beyazlatıcı ajan arasında fark olmadığı; buna karşılık minede,%16 karbamit peroksit içerikli beyazlatma ajanı bağ dayanımını azaltırken, sodyum perborat içerikli ağartma ajanı ile kontrol grubu arasında kompozit bağ dayanımı açısından fark olmadığı saptanmıştır. Bu durum sodyum perborat içerikli ajanla yapılan beyazlatma uygulamaları sırasında mine üzerinde gerçekleştirilecek rezin esaslı restorasyonlarda problemlerle karşılaşma olasılığının daha az olduğunu göstermektedir. Bu nedenle vital dişlerde beyazlatma işleminde sodyum perborat içerikli beyazlatma ajanının %16 karbamit perokside oranla daha güvenilir olarak kullanılabileceği önerilebilir. Ancak hangi beyazlatıcı ajanın öncelikli olarak tercih edilmesine karar verebilmek için iki beyazlatıcı ajanın beyazlatma etkinliklerini de karşılaştıran çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Ayrıca ağartıcı ajanların tükürükle etkileşimi daha değişik sonuçlara neden olabilir. Bu nedenle bu in vitro çalışmamızda elde edilen sonuçlar daha ileri klinik çalışmalarla değerlendirilmelidir. 39

7. KAYNAKLAR : 1) Alaçam T.; Endodonti, Fakülteler Kitapevi Barış Yayınları, Ankara, 2000, 583-606. 2) Cvitko E., Denchy GE., Swift EJ., Piros JA., Bond strength of composite resin to enamel bleached with carbamide peroxide J. Esthet Dht 1991; 3:100-102. 3) Çalışkan K.; Endodontide Tanı ve Tedaviler, Nobel Tıp Kitapevleri, 2006, 420-490. 4) Ingle JI., Bakland LK., Endodontics. 4th ed. Philadelphia, Lea&Febiger, 1994, 868-74. 5) Filiz E., Karşılaştırmalı Office Bleaching Uygulamaları, Mezuniyet Tezi, E.Ü. Diş hekimliği Fakültesi, 2005. 6) Türkün M., Diş renklenmeleri ve tedavisi Ders notları. 7) Önal B., Restoratif Dişhekimliğinde Maddeler Bilgisi, Ege Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Yayınları No:20, İzmir, 2004. 8) Kepir S., Farklı Vital Ofis Beyazlatma Ajanlarının Klinik Uygulamalarının Karşılaştırılması, Mezuniyet Tezi, E.Ü.Diş hekimliği Fakültesi, 2005. 9) Rosentritt M., Lang R., Plein T., Behr M., Hnadel G., Dişlerin Beyazlatılması, bir derleme, Quintessence (2003), 3, 5:13-18. 10) Taner D., Vital dişlerde beyazlatma, Mezuniyet Tezi, E.Ü.Diş hekimliği Fakültesi, 1988. 11)Bayırlı Ş.G., Şirin Ş., Konservatif Diş Tedavisi, Dünya Tıp Kitapevi, 1982, 305-373. 12) Arens D., The role of bleaching in esthetics, Dental Clin North Am,1989, 33:319-337. 40