Genital sistem örnekleri Olgu sunumları Prof. Dr. I. Pınar Zarakolu Köşker Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi 09.05.2013
Olgu sunumları Olgu 1
Olgu 1 Öykü 33 yaşında iş adamı, Ankara da yaşıyor 2 gündür penisden gelen sarı renkte akıntı, idrar yaparken ağrı yakınmaları var Sık seyahat ediyor, en son 3 hafta önce İstanbul a gitmiş ve gittiğinde bir gecelik ilişkisi olmuş Ayrıca 3 ay önce başlayan yeni bir ilişkisi var, bu kişiyle son ilişkileri 3 gün önce ve ilişkilerinde kondom kullanmıyorlar Cinsel eşinin bir yakınması yok Kendisinin daha önce genital akıntı veya genital bölgede yara vb. şikayetleri olmamış, uyuşturucu kullanmıyor HIV testi geçen sene yaptırmış ve sonuç negatif 6 yıl önce Hepatit B aşısı yaptırmış
Olgu 1 Genital muayene Üretral meatusda kızarıklık mevcut Pürülan akıntı varlığı gözleniyor Ülser, LAP yok
Olgu 1 Ön tanınız nedir? a. Gonore b. Klamidya enfeksiyonu c. Gonore ve klamidya enfeksiyonu d. Lenfogranuloma venerum e. Sifiliz Soru
Olgu 1 Soru Hangi laboratuvar testlerine ihtiyaç vardır? a. Gonore tanısı için kültür veya NAAT b. Klamidya için NAAT c. Gonore ve klamidya tanısı için üretral sürüntü örneği d. Sifiliz için RPR/VDRL ve TPHA/TPPA e. HIV testi (ve danışmanlık) f. Hepsi
Olgu 1 Laboratuvar sonuçları Gram boyalı mikroskopi: Her sahada çok sayıda PMN ve hücre içi gram-negatif diplokok
Olgu 1 Laboratuvar sonuçları Kültür (üretral sürüntü): Oksidaz-pozitif, gram-negatif diplokok Klamidya NAAT (-) RPR nonreaktif HIV antikor testi (-)
Olgu 1 Tanınız nedir? a. Gonore b. Klamidya enfeksiyonu c. Gonore ve klamidya enfeksiyonu d. Lenfogranuloma venerum e. Sifiliz Soru
Gonore; lab düzeyine göre testler Perifer laboratuvar Genital sürüntü örneği Metilen mavisi/gram boyama Orta düzey laboratuvar Genital ve oküler sürüntü örneği; Metilen mavisi/gram boyama Kültür ile ön tanı Merkez laboratuvar Tüm vücut bölgelerinden örnekler; Metilen mavisi/gram boyama Kültür sonrası identifikasyon ile kesin tanı Antimikrobiyal duyarlılık testleri Dyck EV, Lab.Diagnosis of STDs, WHO, 1999
Gonore; mikroskopi Gram boyalı preparat 1000X de her sahada >5 PMN; akut semptomatik üretritlerin %60-90 ında saptanır GU olan semptomatik erkeklerde ICGND >%95 oranında gözlenir Üretral örneklerde duyarlılık ve özgüllük %95 Servikal örneklerde duyarlılık %45-65, özgüllük %90 Ekstrasellüler diplokokların varlığı %10-30 olguda doğruluk taşır, kültür gerekir
Gonore; kültür İdeal koşullarda yapıldığında referans metod (duyarlılık %85, özgüllük %100) Ancak taşıma koşulları performansı etkiler İzolasyon besiyeri modifiye Thayer-Martin, identifikasyonda şeker fermentasyon testlerinin kullanımı özgüllüğü arttırır Kültürün avantajı antibiyotik duyarlılık testlerinin yapılmasına imkan sağlamasıdır
Gonore; NAAT Avantajlar Yeterli duyarlılığa sahip İnvaziv olmayan örneklerin (idrar, hastanın kendi tarafından alınan vajinal sürüntü) kullanımına imkan verir Tarama testi olarak kullanılabilir Dezavantajları Maliyeti yüksek Yetkin bir laboratuvar alt yapısı Tecrübeli teknisyen gerekliliği Kontaminasyon olasılığı Reenfeksiyon düşünüldüğünde tedaviden sonra 3 hafta geçmelidir
Gonore; hızlı testler Asemptomatik hastada enfeksiyonu tanımlamak Sendromik yaklaşımın (vajinal akıntısı olan kadında) özgüllüğünü arttır Testler optimal özgüllük ve duyarlılığa sahip olmasa bile hastalık kontrolünde önem taşırlar Anında tedavi şansı sağlarlar Peeling RW, STI, 82:1-6,2006
Olgu 1 Soru Uygun tedavi seçimi hangisidir? a. Siprofloksasin, 500 mg, oral, tek doz; veya ofloksasin, 400 mg, oral, tek doz; veya levofloksasin, 250 mg, oral, tek doz b. Ampisilin, 500 mg, oral, 4X1/gün c. Amoksisilin, 3 gr, oral, tek doz d. Seftriakson, 250 mg, im, tek doz ve azitromisin 1 gr, oral, tek doz veya doksisiklin, 100 mg, oral, 2X1, 7 gün
N. gonorrheae ve direnç Kromozomal ya da plazmid geçişli direnç söz konusu Sulfonamidlere 1940 lar Penisilinlere (Pc r taşıyan plazmid) 1970 ler Tetrasiklinlere (tetm geni taşıyan plazmid) 1980 ler de direnç gelişmiştir
N. gonorrheae kinolon direnci Florokinolon direnci 1990 lı yıllarda başladı Siprofloksasin MIK değerinin >4 mg/l olması tedavide %50 başarısızlık ile sonuçlanır İlk olarak Asya ülkelerinden bildirildi Filipinler, Japonya, Hong Kong, Çin ve Pasifik adaları 1994 de %20 1996-97 de %70 Yüksek düzey direnç Hindistan, İsrail, Kanada ve Avrupa dan da bildirilmiştir
N. gonorrheae kinolon direnci CDC- GISP (Gonococcal Isolate Surveillance Project) 2004 yılı raporuna göre direnç oranı %6.8, Kaliforniya ve Hawaii den gelen izolatlar hariç tutulursa %3.6 MSM grubunda direnç oranı %23.8 Fekal yağ asitleri ve safra tuzları direnç geni (mtr) üzerindeki baskıyı etkiler Heteroseksüel ilişkide %2.9 2002 de %0.9 2005 de %3.8 2006 da %6.7
N. gonorrheae ve direnç Kinolonlar tedavi seçenekleri arasından çıktı Sefalosporinler tek seçenek olarak kaldı Ancak SPler kromozomal dirençten etkileniyor MIK düzeyleri yükseliyor, etkinlik devam ediyor Sefiksim duyarlılığının düştüğü bildirilmiştir* *Update to CDC treatment guidelines, 2011
N. gonorrheae alternatif tedavi Azitromisin 2 gr oral tek doz, komplike olmayan gonokok enfeksiyonlarında etkili bulunmuştur Özellikle penisilin ve sefalosporin allerjisi olan kişilerde CDC hızlı direnç gelişimi nedeniyle yaygın kullanımını önermemektedir CDC STD Treatment Guidelines, 2006
N. gonorrhoeae azitromisin direnci GRASP (The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Surveillance Programme) Birleşik Krallık da 2001 yılından bu yana azitromisin direnci takip edilmekte 2007 de, 6 izolatta yüksek düzeyde azitromisin direnci (MIK>256 mg/l) belirlenmiş CDC de azitromisin dirençli izolatlar bildirmiştir Chisholm ve ark, Eurosurveillance, Vol.13,2008 Update to CDC treatment guidelines, 2011
Gonore ve ülkemizde direnç durumu Istanbul da üretritli erkeklerden izole edilen 78 N. gonorrhoeae izolatının duyarlılık durumu; Penisilin duyarlılığı %36 Tetrasiklin %24 Sefriakson %100 (MIK90=0.008µg/ml) Siprofloksasin %98.7 (MIK90=0.008µg/ml) Aydın D ve ark, Chemotherapy, 51:89-92,2005
Gonore; ülkemizde direnç durumu Ankara da kayıtlı seks çalışanlarından, servikal örneklerden izole edilen 30 N. gonorrhoeae izolatının duyarlılık durumu; Penisilin duyarlılığı %30 Beta-laktamaz üretimi %48 Seftriakson, sefiksim duyarlılığı %100 Siprofloksasin %97 Tetrasiklin %40 Zarakolu P ve ark,mikrobiyoloji Bülteni,2006;40:69-73
Olgu 1 Soru Yerel sağlık otoritesine bildirimden kim sorumludur? a. Hasta b. Hastanın cinsel eşi c. Laboratuvar d. Klinisyen e. Klinisyen ve laboratuvar (her ikisi)
Gonore ve ülkemizde durum 2002: 898 2003: 900 2004: 965 Sağlık Bakanlığı verisi 2005: 452 2006: 322 2007: 251 2008: 242 2009: 109 2010: 345 2011: 211
Olgu 1 Son 60 gün içindeki tüm eşlerin değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi gereklidir Eşler Bu olguda seftriakson, 250 mg, im, tek doz ve azitromisin 1 gr, oral, tek doz veya doksisiklin, 100 mg, oral, 2X1, 7 gün Eşlerin eş zamanlı tedavisi önemlidir Eşler tedavi süresince ilişkiden uzak durmalıdır
Olgu 1 Takip ve öneriler Belirtilen tedavi uygulandığında tedavi sonrası laboratuvar testleri ile kontrole gerek yoktur Kondom kullanımı önemlidir
Olgu sunumları Olgu 2
Olgu 2 Öykü 28 yaşında bekar bayan, 1 haftadır kötü kokulu, sarı renkte vajinal akıntı, hafif kaşıntı ve idrar yaparken yanma şikayetleri var Karın ağrısı, ateş yok Son 6 ayda 2 farklı cinsel eşi olmuş Kondom kullanmıyor, doğum kontrol hapı kullanıyor Bir sene önce bakteriyel vajinozis tanısı almış, ilaç kullanmış ve şikayetleri geçmiş
Olgu 2 Genital muayene Dış genital organlar normal, mukoza hafif eritemli ve sarımsı akıntı mevcut Serviks normal, uterus ve adnekslerde hassasiyet yok
Olgu 2 Olası tanınız nedir? a. Mukopürulan servisit b. Vajinit c. Primer dönem sifiliz d. Pelvik inflamatuvar hastalık Soru
Olgu 2 Soru Tanıda laboratuvar testlerinden hangilerine ihtiyaç vardır? a. Taze preparat (vajinal akıntı örneği) b. %10 KOH ile taze preparat c. Whiff testi (Koku testi) d. ph ölçümü e. Gram boyama f. Hepsi
Laboratuvar tanısı Taze preparat mikroskopisi KOH ph 10-20 dk. içinde değerlendirilmeli, bu sırada oda ısısında kalmalıdır Maya, hif yapıları, hareketli TV trofozoidleri, ipucu hücreleri, PMN, eritrosit değerlendirilir Koku testinde kullanılır Mayaların daha iyi görünmesini sağlar T. vaginalis ve BV tanısında kullanılmaz Dar aralıklı (4.0-5.5) ph kağıdı daha uygundur
Örneğin alınması Vajinal örnek klinisyen tarafından alınabilir Alınıp 0.5 ml normal tuzlu su içine konulur 2-3 ml tuzlu su arka fornikse bırakılıp ardından aspire edilebilir Vajinal sürüntü örneği hastanın kendisi tarafından alınabilir Kendisi ya da klinisyen tarafından alınması etkenlerin saptanması açısından önemli bir fark oluşturmamaktadır Schwebke JR, Journal of Clinical Microbiology, 1997
Olgu 2 Olası etken nedir? Trichomonas vaginalis Candida albicans Bakteriyel vajinozis Escherichia coli Treponema pallidum Soru
Vajinal akıntı Mikrobiyal etiyoloji Etiyolojide enfeksiyonlar başta gelir Vajinit Bakteriyel vajinozis (BV,%40-45) Candida türleri (%25) Trichomonas vaginalis (TV,%20) Servisit Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Granata PA, Clinical Microbiology Newsletter, 2010
Vajinal akıntı Mikrobiyal etiyoloji VVC BV
Vajinal akıntı Enfeksiyon dışı nedenler Servisit Deskuamatif inflamatuvar vajinit Östrojen yetersizliğine bağlı vulvovajinit McCormack WM, Vulvovaginitis and Cervisitis, Principles and Practice of Infectious Diseases, 2010
Olgu 2 Vajinal örnek Vajinal ph=6 Koku testi (+) Laboratuvar sonuçları KOH prep: Tomurcuklanan maya ve hif yapıları gözlenmedi Taze prep: Her sahada 8-10 PMN, hareketli Trichomonas vaginalis trofozoidleri mevcut, ipucu hücresi yok
Trikomoniazis Mikroskopi
Trikomoniazis Trofozoidlerin saptanmasında taze prep. duyarlılığı 10 dk. lık gecikme ile %20 ye düşer ph>4.5 olması ve PMN varlığı tanıyı destekler Kültürün tarama amacıyla kullanılması pahalı bir yöntemdir Risk gruplarında kullanılması uygundur Enfeksiyon düşünülmesine rağmen mikroskopide saptanamamışsa kültür yapılmalıdır Mashburn J et al, Journal of Midwifery and Women s Health, 2006
Trikomoniazis TV enfeksiyonunda kültürün duyarlılığı %95 dir Özel besiyeri (Diamond) gerektirir, inkübasyonu birkaç güne uzatmak gerekir InPouch TV (Biomed Diagnostics, White City, OR) ticari olarak ulaşılabilecek sıvı besiyeri ile hazırlanan kültür sistemleridir Granata PA, Clinical Microbiology Newsletter, 2010
Rapor Vajinal akıntı örneği Taze prep. mikroskopisi: Her sahada 8-10 PMN, hareketli T. vaginalis trofozoidleri görüldü PH:6 Koku testi (+) KOH: Tomurcuklanan maya ve psödohif yapıları görülmedi Sonuç: Her sahada 8-10 PMN, hareketli T.vaginalis trofozoidleri görüldü
Olgu 2 Soru Uygun tedavi seçimi hangisidir? a. Ofloksasin, 400 mg, oral, 2x1, 14 gün ve metronidazol, 500 mg, oral, 2x1, 14 gün b. Metronidazol, 2 gr, oral, tek doz c. Metronidazol, 500 mg, oral, 2x1, 7 gün
Trikomoniazis Hemen her zaman cinsel yolla bulaşır Diğer CYBE ların varlığı araştırılmalıdır Çoğunlukla asemptomatik seyreder
Vajinal akıntısı olan hastaya yaklaşım Yaş Şikayetin başlama tarzı Akıntının miktarı İrritasyon Koku Karın ağrısı Cinsel yaşam Diğer hastalıklar Kullandığı ilaçlar Zarakolu2012
Genital sistem normal florası Prepuberte döneminde Difteroidler, KN-stafilokoklar hakimdir Puberte döneminde Laktobasiller hakim Difteroidler, G. vaginalis, anaerop streptokoklar, S. agalactiae, Enterococcus spp., KN-stafilokoklar, S. aureus, E. coli, mikoplazma, üreaplazma ve mayalar Menapoz sonrası kadınlarda Laktobasiller azalır Enterik bakterilerin sayısı artar Mantar ve mikoplazma bulunmaz Zarakolu2012
Enfeksiyon ve etkenler Enfeksiyon endojen flora elemanlarının patojenitelerinin artması sonucu gelişebilir Konağa ait faktörler Diğer patojenlerin varlığı (HSV, HPV, HIV) Ya da cinsel yolla bulaşır
Vajinal örnekler Doğurgan çağda kadınlarda vajinal örneğin rutin kültürüne gerek yoktur Vulvovajinit ve BV tanısı için kültüre gerek yoktur Puberte öncesi ve menapoz sonrası dönemde rutin kültür endikasyonu olabilir İstemde aranan etken belirtilmelidir N. gonorrhoeae, H. ducrei, S. agalactiae, S. pyogenes, L. monocytogenes, C. albicans Örneklerin taşıyıcı besiyerinde laboratuvara gelmesi önemlidir Zarakolu2012
Olgu sunumları Olgu 3
Olgu 3 Öykü 28 yaşında bekar bayan, 1 haftadır kötü kokulu, sarı renkte vajinal akıntı, hafif kaşıntı ve idrar yaparken yanma şikayetleri var Karın ağrısı, ateş yok Son 6 ayda 2 farklı cinsel eşi olmuş Kondom kullanmıyor, doğum kontrol hapı kullanıyor Bir sene önce bakteriyel vajinozis tanısı almış, ilaç kullanmış ve şikayetleri geçmiş
Olgu 3 Genital muayene Dış genital organlar normal, mukoza hafif eritemli ve sarımsı akıntı mevcut Serviks, uterus ve adnekslerde hassasiyet var
Olgu 3 Olası tanınız nedir? a. Mukopürulan servisit b. Vajinit c. Primer dönem sifiliz d. Pelvik inflamatuvar hastalık Soru
Olgu 3 Soru Tanıda laboratuvar testlerinden hangilerine ihtiyaç vardır? a. Taze preparat (vajinal akıntı örneği) b. %10 KOH ile taze preparat c. Whiff testi (Koku testi) d. ph ölçümü e. Gram boyama f. Hepsi
Olgu 3 Vajinal örnek Vajinal ph=5 Koku testi (-) KOH prep: Tomurcuklanan maya ve hif yapıları gözlenmedi Laboratuvar sonuçları Taze prep: Her sahada 15-20 PMN, laktobasiller mevcut, ipucu hücreleri yok, TV trofozoidleri görülmedi Servisit açısından değerlendirilmesi önerilir
Laboratuvar tanısı ph>4.5 ise BV, TV enfeksiyonları ya da mukopürülan servisit düşünülmelidir Normal ph (ph<4.5), BV tanısını ekarte eder PMN/Epitel >1 veya >10 PMN/HPF ise TV enfeksiyonu ya da mukopürülan servisit (gonore ve klamidya) düşünülmelidir Vajinal akıntıda PMN artışı özellikle kaynakların sınırlı olduğu koşullarda ve risk gruplarında servisit tanısında belirleyici olabilir Geisler WM et al, Sex Transm Infect, 2004