Mediopatellar plikada manyetik rezonans görüntülemenin artroskopik bulgularla karşılaştırılması Ahmet Güney, Mithat Öner, Mahmut Argün, Ökkeş Bilal, İbrahim Kafadar Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Kayseri Amaç: Artroskopide saptanan mediopatellar plikaların (MP) manyetik rezonans görüntüleme (MRG) raporlarında varlığı araştırıldı. Dizdeki efüzyon derecesi ile MP nin artroskopi ve MRG sonuçları arasındaki farklılık değerlendirildi. Aynı zamanda MP için artroskopide kullanılan sınıflama yöntemlerinden biri olan Dandy sınıflamasının MRG de uygulanabilirliğini incelendi. Yöntem: Şubat 2005-Mayıs 2006 arasında kliniğimizde artroskopi uygulanan dizlerden MP tanısı alanların MRG leri retrospektif olarak incelendi. MRG deki görünümleri artroskopi esnasında MP tiplendirmesi için kullanılan Dandy sınıflamasına göre yapıldı. Dizlerdeki efüzyonun miktarı üç seviyede derecelendirildi. Artroskopik sonuçlarla MRG sonuçları karşılaştırıldı. Bulgular: Toplam hasta sayısı 53 dü (32 erkek, 21 kadın). Hastaların opere edilen dizlerinin 30 u sağ, 23 ü sol dizdi. Ortalama yaş 37.65 yıldı. MRG rapor sonuçları geriye dönük incelendiğinde 16 sında (% 30.2) plikanın varlığına ait veri bulundu. MP bulunan 53 hastanın 28 inde (% 52.8) artroskopik tiplendirme sonuçları ile MRG tiplendirmesinin sonuçları arasında uyum bulundu. Efüzyon evre I de artroskopi ile MRG sonuçları arasında anlamlı fark vardı (P<0.05). Efüzyon evre II ve III de artroskopi ile MRG sonuçları arasında anlamlı fark bulunmadı (P>0.05). Sonuç: Diz ekleminde efüzyonun artması ile MRG de MP nın görülme oranı artmaktadır. Bu çalışma ile Dandy sınıflamasının MRG de MP nın tanımlanmasında objektif verilere dayandığı için kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Anahtar kelimeler: Mediopatellar plika, manyetik rezonans görüntüleme, artroskopi, Dandy sınıflaması, efüzyon Comparison between MR imaging results and arthroscopy findings of plica synovialis mediopatellaris Objective: The purpose of this study was to determine whether mediopatellar plicae (MP) document in the magnetic resonance imaging (MRI) report which diagnoses with arthroscopic examination. We evaluated the differences between the arthroscopic findings and MRI reports with the level of knee effusion. And we also observed availability of Dandy arthroscopic classification for MP with MRI evaluation. Methods: We investigated the MRI s of the patients retrospectively who underwent arthroscopic examination determine the MP from February 2005 to May 2006 in our clinic. We used Dandy arthroscopic classification for MP of MRI. We determined the effusion level of the knee with three grades. Arthroscopic and MRI results were compared. Results: Total patients number was 53. Knees were examined in 32 men and 21 women. There were 30 right 23 left knees. The average age at operation was 37.65 yr. When the reports of the MRIs examined retrospectively we found data about the existence of MP in 16 (% 30.2) of them. In 28 patients (% 52.8) accordance was found between the arthroscopic and MRI classification results. There was a statistically significant difference between arthroscopic and MRI results for grade I effusion (p<0.05). There was no statistically significant difference between arthroscopic and MRI results for grade II and III effusion (p>0.05). Conclusion: By the increase of the effusion in knee joint, the incidence of MP increases in MRI examination. In this study we think that Dandy classification could be used for determining MP with MRI because of its objective data. Key words: Mediopatellar plicae, magnetic resonance imaging, arthroscopy, Dandy classification, effusion :151-155 Yazışma adresi: Dr.Ahmet Güney, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilm Dalı, Gevher Nesibe Hastanesi Melikgazi, Kayseri e-posta: dr.aguney@gmail.com Diz ekleminin sinovial katlantılarının anatomisi ilk kez 1918 de Mayeda tarafından tanımlanmıştır. 1939 da ise Lino, kadavra dizlerinde yaptığı çalışma sonucunda ilk kez sinovial katlantıların artroskopik görünümlerini tarif etmiştir (1). 151
Embriyonel gelişimde diz ekleminin sinovial boşluğu başlangıçta üç adet primitif sinovial kavite şeklindedir. Bu kaviteler ince sinovial membranlarla ayrılmıştır. Embriyonel gelişimin devam etmesi ile gestasyonun 8-12. haftaları arasında bu sinovial membranların absorbe olması ile diz eklemi tek bir sinovial boşluk haline gelir. Sinovial membran absorbsiyonu safhasının tam olarak tamamlanamaması sonucunda sinovial katlantılar yapısal embriyonel artıklar şeklinde kalır. Erişkinde bu sinovial embriyonel artıklar sinovial plika olarak patella ile konumlarına göre adlandırılır. Diz ekleminde dört adet sinovial plika bulunur. Bunlar; infrapatellar plika (ligamentum mukozum), mediopatellar plika (MP), suprapatellar plika (SP) ve çok nadir olarak lateral plikadır (2,3). MP plika sinovialis mediyalis, medial intra-artiküler band, plika alaris elongata, sinovial shelf (4), Lino bandı veya patellar menisküs (5) olarak da adlandırılır. MP sinovial doku içerisinde quadriceps tendonunun alt yüzeyinin medialindeki eklem duvarından (SP varsa SP nın mediyalinden) başlayıp patellanın medialinden inferiora doğru oblik bir şekilde uzanarak intrapatellar yağ yastıkçığı içinde sonlanır (3,6). Elastik yapıya sahip olan plika genellikle asemptomatiktir. Ancak sinovial enflamasyon başladığında plikada ödem oluşur ve kalınlaşma gerçekleşir. Böylece elastik yapıya ilave olarak plika fibröz elementler de içermeye başlar ve plika semptomatik hale gelir (mediopatellar plika sendromu (MPS)) (4). MPS nın neden olduğu başlıca semptomlar; ön diz ağrısı, dizde şişme-efüzyon, hareketlerle birlikte çıtırtı (krepitasyon) hissedilmesi, takılma, kilitlenme veya yalancı kilitlenmedir (2). MP fleksiyonun 40 80 dereceleri arasında patellanın medial faseti ile temas etmekte ve medial femoral kondil arasında sıkışmakta ve bu esnada ağrı oluşumuna neden olmaktadır (6). MP aynı zamanda patellanın medial faseti ile medial femoral kondilin ekleme katılmayan kısmında dejenerasyona neden olmaktadır (7). Teknolojideki gelişmeler sonucunda MP manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi invaziv olmayan yöntemlerle kolaylıkla saptanabilmektedir. Dizde efüzyonun bulunması MRG de MP nin saptanmasını kolaylaştırmaktadır. MRG de MP yüksek sinyal intensitesi olan eklem mayii içinde düşük sinyal intensiteli bant şeklinde görülmektedir. T2 gradiyent eko ve yağ baskılı T2 veya proton baskılı görüntülerde plika incelemesinde daha değerlidir (8) Bu çalışmada diz artroskopisi ile MP saptanan hastaların MRG leri MP varlığı açısından retrospektif olarak incelendi. Artroskopide saptanan MP lerin MRG raporlarında varlığı araştırıldı. Dizdeki efüzyon derecesi ile MP nın artroskopi ve MRG sonuçları arasındaki farklılık değerlendirildi. Aynı zamanda MRG raporlarında MP ye ait herhangi bir sınıflama kullanılmadığından, MP için artroskopide kullanılan sınıflama yöntemlerinden biri olan Dandy sınıflamasının MRG de uygulanabilirliğini incelendi (5). Yöntem Şubat 2005 Mayıs 2006 arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi Kliniği ne diz artroskopisi nedeniyle yatırılan hastalardan MPS tanısı alan hastalar geriye dönük olarak çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan toplam hasta sayısı 53 dü. Hastaların 32 si erkek, 21 i kadındı. Hastaların opere edilen dizlerinin 30 u sağ, 23 ü sol dizdi. Ortalama yaş 37.65 (15 75) yıldı. Artroskopi uygulanma nedenleri olarak; 28 inde medial veya lateral meniskopati, ikisinde patellar kondromalazi, 10 unda çapraz bağ lezyonları, ikisinde osteonekroz, beşinde primer MPS, beşinde medial eklemde dejeneratif osteoartrit ve birinde eklem faresi görüldü. Tüm MP lerin artroskopik sınıflandırmaları ve MRG sonuçları sekiz gurup altında Dandy sınıflamasına göre yapıldı. Bu sınıflamaya göre (5); Tip A, Medial duvar düz, plika yok. Tip B, Medial duvarda 1 mm den den az dar bir çıkıntı var (Şekil 1). Tip C; Plikanın maksimum genişliği 10 mm den az (Şekil 2). Tip D; Genişlik 10 20 mm arasında. Tip E; Şekil 1. Dany Tip B plikanın MRG ve artroskopik görünümü 152
Genişlik 20 mm den fazla (Şekil 3). Tip F; Plika perforedir yani içinde defekt vardır (Şekil 4). Tip G; Plika yüksek tiptir, medial femoral kondile temas etmeyecek kadar yüksektedir. Tip H; Plika reduplikedir (Şekil 5). Şekil 2. Dandy Tip C plikaya ait MRG ve artroskopi görüntüsü (oklar plikayı göstermektedir) Şekil 3. Dandy Tip E plikanın MRG ve artroskopik görünümü (siyah ok ve x işaretleri plikayı göstermektedir) Şekil 4 Dandy Tip F plikaya ait MRG ve artroskopi görüntüsü (oklar plika içerisindeki perforasyonu göstermektedir) Şekil 5. Dandy Tip H plikanın MRG de ve artroskopide görüntüsü Dandy Tip A da MP olmadığı için çalışmaya alınmadı. Diz MRG sinin değerlendirmesi kas-iskelet sistemi radyolojisinde uzman bir radyolog tarafından artroskopik tiplendirme sonuçları önceden bilinmeden yapıldı. Plikalar Dandy sınıflamasına göre aksiyel kesitte T2 ağırlıklı görüntüde hipointens olan MP ye ait görüntünün aksiyel uzunluğu mm cinsinden hesaplanarak değerlendirildi. Ayrıca Dandy sınıflamasında bulunan Tip F, G ve H ye ait görünümün varlığı da araştırıldı. Bu şekilde MRG sonuçları Dandy sınıflamasına göre uyarlandı. Dizde bulunan efüzyon miktarı üç evrede derecelendirildi. Evre I, eklemde çok az miktarda sıvının varlığı; Evre II, eklemde patellar kayma olmaksızın efüzyonun varlığı, Evre III; eklemde patellar kaymaya neden olacak miktarda efüzyonun varlığı olarak derecelendirildi (8). Efüzyon derecesine göre artroskopi ile MRG skalaları arasındaki farka bakıldı. Fark incelenmesi için sırasıyla; Dandy Tip A:1, Dandy Tip B:2, Dandy Tip C: 3, Dandy Tip D:4, Dandy Tip E:5, Dandy Tip F:6, Dandy Tip G:7, Dandy Tip H: 8 olarak nümerik şekilde skala oluşturuldu. İstatistiksel incelemede; iki eş arası değerlendirme Wilcoxon Ranke testi ile yapıldı. Artroskopi ile MRG nin bulduğu plika sınıflandırmalarındaki uyum oranları arasında bulunan fark için ki-kare testi yapıldı. P<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. Bulgular MP yönünden incelemeye alınan MRG rapor sonuçları geriye dönük incelendiğinde 16 sında (% 30.2) plikanın varlığına ait MRG raporlarında veri bulundu. Aynı MRG ler bu kez MP yönünden değerlendirildiğinde 51 inde (% 96.2) plika saptandı. Plika tiplerinin artroskopi ile MRG deki dağılımları Tablo 1 de görülmektedir. MP bulunan 53 hastanın 28 inde (% 52.8) artroskopik tiplendirme sonuçları ile MRG tiplendirmesinin sonuçları arasında uyum bulundu. Uyum bulunan hastaların % 64.3 ü tip D plika, % 25 i tip C plika, % 3.7 sinde tip E, F ve H plika olarak bulundu. Efüzyon derecesine göre artroskopi ile MRG skalaları arasındaki farka Dandy tiplerine göre oluşturulan nümerik skala kullanılarak bakıldı (Tablo 2). 153
Tablo 1. Artroskopi ve MRG de saptanan plikaların tiplere göre ayrılması Plika tipi Artroskopi MRG A 2 B 2 1 C 10 19 D 26 28 E 4 1 F 4 1 G 1 H 6 1 Tablo 2. Efüzyon derecesine göre artroskopi ile MRG skalaları arasındaki farkın değerledirilmesi. Efüzyon derecesi n Artroskopi (ortanca-aralık) MRG (ortanca-aralık) 1 22 3.5 (1-4) 4 (2-8) 0.009 2 18 3.5 (2-8) 4 (3-8) 0.01 3 13 4 (3-6) 4 (2-8) 0.27 Efüzyon evre I de 22 vakada artroskopik skala ortanca değeri 3.5 (1-4) iken MRG de bulunan skalanın ortancası 4 (2-8) olarak bulundu. Artroskopi ile MRG sonuçları arasında anlamlı fark vardı (P=0.009). Efüzyon evre II de bulunan 18 vakada artroskopik skala ortanca değeri 3.5 (2-8) iken MRG de bulunan skalanın ortancası 4 (3-8) olarak bulundu. Efüzyon evre II de artroskopi ile MRG sonuçları arasında anlamlı fark vardı (P=0.01). Efüzyon Evre III de bulunan 13 vakada artroskopik skala ortanca değeri 4 (3-6) iken MRG de bulunan skalanın ortancası 4 (2-8) olarak bulundu. Efüzyon evre III de artroskopi ile MRG sonuçları arasında anlamlı fark yoktu (P=0.27). Tartışma Günümüzde artroskopinin yaygınlaşması ile birlikte plika sendromu ve özellikle de MP popülarite kazanmıştır (7,10,11). Bu konunun popülarite nedenlerinden başlıcaları; plikaların standart anatomi kitaplarında yer almaması, artroskopi esnasında bu yapılara sıklıkla rastlanması, plika sendromunun ve plikaya bağlı patolojilerin netlik kazanmamasıdır. Ayrıca artroskopide saptanan plikaların cerrahi tedavisi, eksize edilip edilmemesi de tartışma P konusudur. MP nın kondral patolojiye neden olduğunu gösteren çalışmalar yayınlanmıştır (7,11). Diz artroskopisi esnasında MP ye sıklıkla rastlanılmaktadır (1,6,7). Bu çalışma ile diz artroskopisi esnasında MP saptadığımız hastaların MRG raporlarını retrospektif olarak inceledik. Bir çoğunda (% 69.8) MP ye ait veri bulamadık. Aynı MRG leri tekraren ve bu kez yalnız MP varlığı açısından incelediğimizde % 96.2 sinde MP tespit ettik. Dandy tip D ve tip E MP lere MRG raporlarında Dandy tip B ve C den daha sık rastlanıldı. MP nin aksiyel büyüklüğü rol oynamaktadır. Halbuki MPS ye her tipte plikada rastlanılabilmektedir. Buradan diz MRG leri yorumlanırken MP nin üzerinde durulmadığı veya MPS nin tam olarak bilinmediği anlaşılmaktadır. Bunda her görülen MP nın patolojik olup olmadığının bilinmemesi ve klinisyenlerin bu yönde bir istekte bunup bulunmadığın da önemi olabilir. Özellikle ön diz ağrısı başta olmak üzere MPS birçok intra-artiküler patolojiyi taklit edebilmektedir (1). Kilitlenmeye neden olarak deplase menisküs yırtığı veya eklem faresi gibi algılanabilmektedir. Ayrıca her MRG incelemesinde aksiyel kesite rastlanılamamaktadır. MP özellikle aksiyel kesitlerde iyi görülebilmektedir. Literatürdeki çalışmalarda MP nin MRG ile tiplendirilmesi için Sakakibara sınıflaması kullanılmıştır (8,12,13). Bu sınıflama MP nin medial femoral kondille ve patella ile ilişkisine göre yapılmaktadır. Oysaki dizdeki efüzyonun derecesi artıkça MP nın konumu da değişecektir. Dandy sınıflaması Sakakibara sınıflamasına göre daha detaylı ve kapsamlıdır. Ayrıca Dandy ye göre B,C,D ve E tiplerin tespiti plikanın boyutuna göre mm cinsinden yapılmaktadır. Bu da özellikle MRG incelemesi esnasında kolaylık sağlayabilir ve objektif bir kıstas sağlar. Çalışmamıza aldığımız 53 hastanın 28 inde artroskopi ve MRG sonuçları arasında uyum bulduk. Özellikle tip C ve tip D plikalarda bu uyum en yüksek seviyede görülmektedir (Tablo 1). Artroskopi sonucunda saptadığımız Dandy tip E, F, G ve H gurubuna ait toplam 15 MP varken MRG de yalnızca üç MP bulundu. Artroskopide tip E plika saptanan dört olgumuzdan yalnız birinde MRG de aynı özellik saptandı. Artroskopi esnasında plika boyu değerlendirilirken diz içi sıvı verilerek şişirildiğinden plika gerilmekte ve plika üzerindeki 154
ondülasyon kaybolarak gerçek uzunluğu ölçülebilmektedir. Halbuki MRG de bu ondülasyon ve yay şekli plikanın uzunluğunda azalmaya neden olmaktadır. Tip F ve G nin tespiti MRG ile kolay olmayabilir. Yine de özellikle sık aralıklarla alınmış aksiyel kesitlerde tip F de görülen perforasyon MRG de saptanabilir (Şekil 4). Bu çalışmada artroskopide tip H saptanan altı hastadan ancak birinde MRG de bu görünüme rastlanılabildi. Reduplike plika tipinde genellikle plikalardan biri diğerinden daha küçük görülmektedir (Şekil 5). Bu özellik MRG de saptanmasını güçleştirmektedir. Diz eklemi içerisindeki efüzyon miktarı arttıkça MRG ile plika tiplendirilmesi artroskopi ile uyum göstermekte ve istatistiksel farklılık azalmaktadır (Tablo 2). Efüzyon Evre I de P=0.009 iken Evre II de P=0.01 bulunmuştur. Her iki değer de istatistiksel olarak anlamlı olmasına rağmen efüzyon Evre I deki anlamlılık daha yüksektir. Efüzyon Evre III te istatistiksel fark bulunamamıştır. Efüzyon miktarının azalması ile birlikte MRG de hem MP nin görülebilmesi azalmakta hem de plika tiplendirmesi zorlaşmaktadır. Özellikle plika yönünden MRG incelemesi yapılacağında yeterli efüzyon olmadığı durumlarda diz içine sıvı verilerek efüzyon sağlanabilir. Bu şekilde tıpkı artrografide olduğu gibi intra-artiküler sinoviyal patolojilerin özellikle de plikanın tespiti kolaylaşır. Bu çalışma ile benzer şekilde efüzyon derecesinin artması (Evre III efüzyon) ile artroskopi ve MRG tiplendirmeleri arasında paralel sonuçlar bulunduğu gösterilmiştir. Sonuç Tüm diz MRG incelemelerinde aksiyel kesit alınması plika sendromunun saptanmasını kolaylaştıracaktır. Ayrıca MRG istenen hastaların fizik mayenelerinde dizde efüzyon tespit edilemezse intra-artiküler sıvı verilerek efüzyon oluşturulabilir. Böylece MRG de MP nın tespiti kolaylaşacaktır. Bu çalışma sonucunda Dandy sınıflamasının MRG de MP nın tanımlanmasında objektif verilere dayandığı için pratikte kullanılabileceğini düşünmekteyiz Kaynaklar: 1. Insall JN, Scott NW. Surgery of the Knee; Disorders of the patellofemoral joint synovial plicae. In: Surgery of the knee 3rd ed, Churchill Livingstone, pp 983 4. 2. Tindel NL, Nisonson B. The plica syndrome. Orthop Clin North Am 1992; 4:613-8. 3. Patel D. Plica as a cause of anterior knee pain. Orthop Clin North Am 1986;2:273-7. 4. Hardaker WT, Whipple TL, Bassett FH III. Diagnosis and treatment of the plica syndrome of the knee. J Bone Joint Surg 1980;62:221-5. 5. Dandy DJ. Anatomy of the medial suprapatellar plica and medial synovial shelf. Arthroscopy 1990;6:79-85. 6. Munzinger U, Rucksthul J, Scherrer H, Gschwend N. Internal derangement of the knee joint due to pathologic synovial folds: the mediopatellar plica syndrome. Clin Orthop Relat Res 1981;59-64. 7. Christofrakis JJ, Sanchez-Ballester J, Hunt N, Thomas R, Strachan RK. Synovial shelves of the knee: Association with chondral lesions. Knee Surg Sports Tramatol Arthrosc. In press 2006;14:1292-8. 8. Boles CA, Butler J, Lee JA, Reedy ML, Martin DF. Magnetic resonance characteristics of medial plica of the knee: Correlation with arthroscopic resection. J Comput Asist Tomogr 2004; 28:397-401. 9. Jee WH, Choe BY, Kim JM, Song HH, Choi KH. The plica syndrome: Diagnostic value of MRI with arthroscopic correlation. J Comput Asist Tomogr 1998;22:814-8. 10. Yılmaz C, Golpinar A, Vurucu A. Retinacular band excision improves outcome in the treatment of plica syndrome. Int Orthop 2005;29:291-5. 11. Christofrakis JJ, Strachan RK. Internal derangements of the knee assosiciated with patellofemoral joint degeneration. Knee 2005;13:581-4. 12. Nakanishi K, Inoue M, Ishida T, Murakami T, Tsuda K, Ikezoe J, et al. MR evaluation of mediopatellar plica. Acta Radio 1996;37:567-71. 13. Kobayashi Y, Murakami R, Tajima H, Yamamoto K, Ichikawa T, Mase Y, et al. Direct MR arthrography of plica synovialis mediopatellaris. Acta Radio 2001;42:286-90. 155