Referans No: TR62-13-DFD

2013 1 Referans No: TR62-13-DFD

1 2

3 4

5 6

7 8

2013 YILI DOĞRUDAN FAALİYET DESTEĞİ Referans Numarası : TR62-13-DFD Başvuru Formu Referans No: TR62-13-DFD Başvuru Kodu *ÇKA tarafından doldurulacaktır. TR62-13-DFD/...* Başvuru Sahibinin Tam Yasal Adı Faaliyetin Adı 9 1 10

(1) KÜNYESİ (2) BAŞVURU SAHİBİ BİLGİ FORMU Başvuru Kodu *ÇKA tarafından doldurulacaktır. Başvuru Sahibinin Tam Yasal Adı TR62-13-DFD/.* Tam Yasal Adı Kısaltması Başvuru Sahibinin Yasal Statüsü (kamu kurumu, yerel yönetim, dernek, vakıf, ) Faaliyetin Adı İlgili Öncelik Alanı Süresi (azami 3 ay) Ortaklarının Adları varsa Toplam Uygun Maliyeti Çukurova Kalkınma Ajansından İstenen Destek Tutarı Destek Oranı.. TL.. TL %...,... Lütfen Dikkat: Destek oranı; Çukurova Kalkınma Ajansından istenen destek miktarının, faaliyetin toplam uygun maliyetine bölünüp 100 ile çarpımı sonucu elde edilir. Yüzde değerleri belirtirken 2 ondalık hane kullanınız. Faaliyetin toplam uygun maliyeti ve Çukurova Kalkınma Ajansından istenen miktarları TL cinsinden ifade ediniz. Rakamların Bütçenin Beklenen Finansman Kaynaklarındaki (Ek B2) rakamlarla aynı olduğundan emin olunuz. Faaliyetin Uygulanacağı Coğrafi Alan <Faaliyetin uygulanacağı yer(ler)i TR62(Adana, Mersin) Düzey 2 Bölgesi / Şehir / İlçe / Belde-Köy formatında buraya yazınız.> Uyruğu Yasal Statü Kuruluş Tarihi Resmi Adres Telefon numarası (Şehir kodu) + (numara) Faks numarası (Şehir kodu) + (numara) Kurum/kuruluşun e-posta adresi Kurum/kuruluşun internet adresi Bu faaliyet teklifi için irtibat kişisi İrtibat kişisinin cep telefonu numaraları İrtibat kişisinin e-posta adresi Herhangi bir adres, telefon numarası, faks numarası ve e-posta adresi değişikliği Çukurova Kalkınma Ajansına yazılı olarak bildirilmelidir. Çukurova Kalkınma Ajansı, gerekli hallerde Başvuru Sahibinin vermiş olduğu iletişim bilgilerini (cep telefonu, e-mail, adres) kullanarak temas kuramaması halinde bu durumdan sorumlu tutulamaz. Bölgesi : TR62 (Adana, Mersin) Düzey 2 Bölgesi İli : İlçesi : Beldesi-Köyü : Mahallesi : 11 12 2 3

(3) FAALİYET TANIMLAMA 3.1 Amaçlar: <Faaliyetin katkıda bulunmayı amaçladığı genel amacı ve başarmayı amaçladığı özel amacı 1 sayfayı aşmayacak şekilde bu bölüme yazınız.> 3.4 Faaliyet Takvimi Faaliyetin süresi ay olacaktır. (3 aydan fazla olamaz) Dikkat: Burada belirtilen faaliyet süresi, diğer tüm kısımlarda belirtilenlerle aynı olmalıdır. Not: Gösterge niteliğindeki faaliyet planı gerçek tarihleri belirtmemeli; ancak basitçe 1. onbeşgün, 2. onbeşgün vb. şeklinde gösterilmelidir. Başvuru sahiplerinin, ihtiyaten faaliyet planı takvimlerinde belirli bir zaman aralığı bırakmaları önerilmektedir. Faaliyet planı, faaliyetlerin ayrıntılı açıklamasını içermemeli, sadece başlıklarına yer vermelidir (lütfen bunların, Bölüm 3.3. de sıralanan başlıklarla örtüşmesini sağlayınız). Faaliyet yapılmayan ay(lar), faaliyet planı ve faaliyet süresine dahil edilmelidir. 3.2 Beklenen Sonuçlar: <Her ana faaliyet grubunun gerçekleştirilmesi ile ve faaliyet amacına ulaşmak için ortaya çıkması beklenilen sonuçlar, etkiler ve dönüşümleri yazınız. Faaliyetin sonuçlarının tekrarlanma ve yayılma olasılığını anlatınız. 2 sayfayı aşmayacak şekilde bu bölüme yazınız.> Faaliyet planı, her bir faaliyetin hazırlık ve uygulamasına ait genel bir görüş verecek şekilde yeterli ayrıntıya sahip olmalıdır. Faaliyet planı aşağıdaki format kullanılarak hazırlanmalıdır: Faaliyet 1. Faaliyet 1.1. Faaliyet 1.2. Faaliyet 2. Faaliyet vs 1. Onbeşgün 1. AY 2. AY 3. AY 2. Onbeşgün 3. Onbeşgün 4. Onbeşgün 5. Onbeşgün 6. Onbeşgün Uygulayacak kişi/kurum 3.3 Faaliyetlerin Ayrıntılı Açıklaması <Sonuçlara ulaşmak için gerçekleştirilecek her bir faaliyetin adını ve detaylı açıklamasını, faaliyet seçimlerini göstererek ve eğer varsa, her bir ortağın (ya da iştirakçilerin veya taşeronların) faaliyetlerdeki rolünü 3 sayfayı aşmayacak şekilde bu bölümde belirtiniz.> 3.5 Hedef Gruplar ve Nihai Yararlanıcılar < Hedef gruplar faaliyetin amaçları çerçevesinde, faaliyetten doğrudan ve olumlu olarak etkilenecek gruplar/kuruluşlardır. Nihai Yararlanıcılar, faaliyetten uzun vadede, geniş anlamda, toplumsal veya sektörel boyutlarda yarar sağlayacak olanlardır. Hedef grubun(ların) ve Nihai Yararlanıcıların tanımı ve tahmini sayıları, bu hedef grubun(ların) seçilme nedenleri ve bu grupların ihtiyaçlarının ve sorunlarının tanımlanması, bu faaliyetin, hedef grubun(ların) ve nihai yararlanıcıların ihtiyaçlarına nasıl cevap vereceği konularında 2 sayfayı aşmayacak şekilde bilgi veriniz.> 13 14 4 5

3.6 Faaliyetin Gerekçelendirmesi / İlgililiği <2 sayfayı aşmayacak şekilde bilgi veriniz.> 3.6.1. Faaliyetin ortaya çıkmasını sağlayan temel gerekçe nedir? (4) ORTAKLARLA İLGİLİ BİLGİLER VE ORTAKLIK BEYANNAMESİ Bu bölüm, her ortak kuruluş için doldurulacaktır. Ortaklarınızın sayısına göre bu tabloyu gereken sayıda çoğaltarak kullanınız. 4.1. Ortaklarla İlgili Bilgiler 1. Ortak 3.6.2. Faaliyet Teklifi, yayımlanan Doğrudan Faaliyet Desteği Başvuru Rehberi kapsamında desteklenecek alanlardan hangisi ile ve ne kadar ilgilidir? 3.6.3. Faaliyet Teklifi, Doğrudan Faaliyet Desteği kapsamında desteklenebilecek nitelikte bir aciliyete ne kadar sahiptir? 3.6.4. Faaliyet Teklifi, Doğrudan Faaliyet Desteği kapsamında desteklenebilecek nitelikte bir bölgesel öneme ne kadar sahiptir? 3.6.5. Teklif edilen faaliyet, diğer uygulanan/uygulanacak programlarla karşılaştırıldığında katma değer yaratacak unsurlar içeriyor mu? Bu unsurlar nelerdir? 3.6.6. Faaliyetin beklenen sonuçları sürdürülebilir mi? (mali ve kurumsal açılardan) Tam Yasal Adı Kısaltması Yasal Statü Resmi Adres Telefon numarası (Şehir kodu) + (numara) Faks numarası (Şehir kodu) + (numara) Kurum/kuruluşun e-posta adresi Kurum/kuruluşun internet adresi Personel sayısı Diğer ilgili kaynaklar Teklif edilen faaliyetin in uygulanmasındaki rolü itibarı ile benzer faaliyeti tecrübesi Başvuru sahibi ile işbirliği geçmişi Teklif edilen faaliyetin hazırlanmasındaki rolü ve katılımı Teklif edilen faaliyetin uygulanmasındaki rolü ve katılımı Bu faaliyet için irtibat kişisi İrtibat kişisinin telefon numarası (Şehir kodu) + (numara) İrtibat kişisinin cep telefonu numaraları (kod) + (numara) İrtibat kişisinin e-posta adresi 3.7 Uzmanlık ve İşletme Kapasitesi <Başvuru Sahibi ve eğer varsa ortakları faaliyet yönetimi konusunda yeterli deneyime sahip midir? Bu bölümde Başvuru Sahibinin ve eğer varsa ortaklarının faaliyet yönetimi kapasitesini gösterecek bilgiler (çalışan personel sayısı, destek personeli vb.) ile faaliyet alanlarına giren ilgili konularda son beş yılda yürütülen faaliyetler hakkında, her bir faaliyet için faaliyetin amacı ve yeri, faaliyetin sonuçları, kurum/kuruluşun faaliyetteki rolü, faaliyetin maliyeti hususları belirterek 2 sayfayı aşmayacak şekilde bilgi veriniz.) 15 16 6 Önemli: Ortaklık Beyannamesi, bir sonraki sayfada verilen örneğe uygun olarak, tüm ortaklarca ayrı ayrı imzalanmış ve tarih atılmış olarak Başvuru Formuna eklenecektir. Ortaklık Beyannamesini, ilgili kurum/kuruluşları temsil etmeye yetkili kişilerinin imzalaması gerekmektedir. 7

4.2 Ortaklık Beyannamesi Önemli: Bu beyanname, eğer faaliyette ortak varsa her bir ortak tarafından doldurulacak ve ortak kurum/kuruluşları temsil etmeye yetkili kişi tarafından imzalanacaktır. Ortaklık, Çukurova Kalkınma Ajansı tarafından destek sağlanmakta olan faaliyetin üstlenilmesi konusunda iki veya daha çok kuruluşun sorumluluk paylaşımını içeren, kayda değer çapta ortak çalışma ve işbirliğidir. Faaliyetin sorunsuz bir şekilde yürütülebilmesi açısından Çukurova Kalkınma Ajansı, tüm ortakların aşağıdaki hususları kabul etmesini beklemektedir: 1. Tüm ortaklar Başvurunu Formunun Çukurova Kalkınma Ajansına teslim edilmesinden önce formu okumuş ve faaliyet uygulamasındaki rollerini anlamış olacaklardır. 2. Tüm ortaklar standart sözleşmeyi okumuş ve destek verildiği takdirde sözleşme çerçevesinde yükümlülüklerinin neler olacağının bilincinde olacaklardır. Tüm ortaklar, lider ortak olan Başvuru Sahibine Çukurova Kalkınma Ajansı ile sözleşme imzalama ve faaliyetin uygulanması ile ilgili tüm işlerde Çukurova Kalkınma Ajansı karşısında kendilerini temsil etme yetkisi verirler. 3. Başvuru Sahibi ortaklarıyla düzenli olarak görüşerek onları faaliyetin uygulama durumundan haberdar edecektir. 4. Tüm ortaklar, Çukurova Kalkınma Ajansına sunulan teknik ve mali raporların kopyalarını almalıdır. 5. Faaliyet teklifine ilişkin önemli değişiklik (örneğin faaliyetler, ortaklar) talepleri Çukurova Kalkınma Ajansına sunulmadan önce tüm ortaklar tarafından kabul edilmiş olmalıdır. Böyle bir anlaşmaya varılamadığı takdirde, Başvuru Sahibi, değişiklik taleplerini onay için Çukurova Kalkınma Ajansına sunarken bu durumu bildirmekle yükümlüdür. 6. Yararlanıcının merkez bürosunun faaliyetin uygulanacağı Düzey 2 bölgesinde bulunmadığı durumlarda, ortaklar faaliyet sonlanmadan önce faaliyet için Çukurova Kalkınma Ajansı desteği ile satın alınan ekipman, araç ve malzemelerin faaliyetin yerel ortakları ve nihai yararlanıcıları arasında eşit bir şekilde paylaşımı konusunda anlaşmalıdır. (5) KONTROL LİSTESİ Faaliyet teklifinizi göndermeden önce, aşağıdaki maddelerin her birinin tamamlandığını ve başvurunuzun aşağıdaki kriterlere uygun olduğunu kontrol ediniz KRİTERLER Evet Hayır 1. Başvuru sahibi ve ortakları uygundur. 2. Doğrudan Faaliyet Desteği Başvuru Formu standart formatına göre hazırlanmıştır 3. Başvuru 1 asıl, 2 matbu kopya ve bir CD olarak sunulmuştur. 4. Başvurusu yapılan 3 matbu kopya birbirinin aynıdır ve CD, matbu kopyalarla aynı bilgileri içermektedir 5. Başvuru Formunda her bölüm azami sayfa sayıları dikkate alınarak, 10 puntodan düşük olmamak üzere yazılmıştır. 6. Faaliyetin süresi 3 ay veya daha kısadır. 7. Talep edilen destek tutarı <85.000> TL veya altındadır. 8. Talep edilen destek tutarı <25.000> TL veya üzerindedir. 9. Başvuru Sahibinin Beyanı doldurulmuş ve yetkili kişi(ler) tarafından imzalanmıştır. 10. Ortaklık Beyanları doldurulmuş ve yetkili kişi(ler) tarafından imzalanmıştır. (Eğer ortak varsa) 11. Başvuru sahibini temsile, ilzama ve faaliyet belgelerini imzalamaya yetkili kişi veya kişilerin belirlendiği ve Çukurova Kalkınma Ajansına doğrudan faaliyet başvurusu sunulmasına ve başarılı bulunması durumunda uygulanmasına ilişkin kararın alındığı Başvuru Sahibi yetkili yönetim organın kararı sunulmuştur. 12. Bu başvuru; başvuru sahibinin, son bir faaliyet yılı içerisinde doğrudan faaliyet desteği için yaptığı azami üçüncü başvurudur ve bu süre içerisinde doğrudan faaliyet desteği kapsamında başka destek almamıştır. Bu başvuru, geriye dönük bir yıl içinde reddedilmiş olan aynı faaliyet teklifi değildir. İşbu beyanname ile adı ile Çukurova Kalkınma Ajansına sunulan teklifin içeriğini okuyarak onaylamış bulunuyorum. Yukarıda belirtilen iyi ortaklığın esaslarına uyacağımı ve gereklerini yerine getireceğimi taahhüt ederim. Adı Soyadı Kurum/Kuruluş Pozisyonu/Konumu İmza Tarih ve yer 17 9 18 8

(6) BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANNAMESİ 1 Başvuru Sahibi aşağıdaki hususları beyan eder: Bu başvuruda verilen bilgiler doğrudur; Başvuru Sahibi, Ortaklarıyla (varsa) birlikte faaliyet teklifinin hazırlanmasından ve yönetiminden doğrudan sorumludur ve aracı olarak hareket etmeyecektir; Başvuru Sahibi faaliyetin yürütüldüğü süre içerisinde faaliyetlerini sürdürmek ve gerektiğinde faaliyetin finansmanına katılmak için istikrarlı ve yeterli mali kaynaklara sahiptir; Başvuru Sahibi teklif edilen faaliyeti başarı ile tamamlamak için gerekli yönetim kapasitesine, profesyonel yeterliliğe ve niteliğe sahiptir; Başvuru Sahibi veya Ortakları Kalkınma Ajansları Destek Yönetim Kılavuzu 2.1.1.1.1.3.1 de listelenen (a) dan (f) ye kadar olan kategorilerden herhangi birine girmemektedir. Kurum/Kuruluş Adı Bütçe sayfaları doldurulurken dikkat edilmesi gereken hususlar: Bütçeye yazılan tüm kalemler uygun maliyet olmalıdır. Yetkili Temsilcinin Adı Görevi İmza Tarih ve Yer Çalışma sayfalarındaki hücrelerde yer alan formüller tanımlı olup değişiklik yapılmamalı; bütün formüller ve değerler aritmetik hatalara karşı kontrol edilmelidir. Belirteceğiniz tutarlar brüt olmalıdır. KDV ve ilgili her türlü vergi, resim ve harçlar dahil olarak hesaplanan tutarlar bütçeleştirilmelidir. Bütçeye yazılan tüm kalemlerin EK B3 Maliyetlerin Gerekçelendirmesi bölümünde karşılığı bulunmalıdır. Bütçede yazılan tüm kalemlerin Başvuru Formunda karşılığı olup olmadığı kontrol edilmelidir. Bütçede yer alan tutarlar Başvuru Formu ile aynı olmalıdır. Her üç çalışma sayfası(1.bütçe, 2.Beklenen Finansman Kaynakları, 3 Maliyetlerin Gerekçelendirmesi) da eksiksiz doldurulmalı ve her üç tablo da Çukurova Kalkınma Ajansı'na başvuru evrakı ile birlikte teslim edilmelidir. İnşaat ve yapım işleri için Başvuru Rehberi'nde yer alan maliyetlerin uygunluğu bölümünde yer alan uygunluk koşullarına özellikle dikkat ediniz. 1 Bu belge Başvuru Sahibini temsil etmeye yetkili kişi(ler) tarafından imzalanacaktır. 19 20 10

1. İnsan Kaynakları EK B - BÜTÇE DOĞRUDAN FAALİYET DESTEĞİ Başvuru Sahibinin Adı: Başvuru Kodu (ÇKA tarafından doldurulacak): TR62-13-DFD/... EK B1. FAALİYET BÜTÇESİ 1 Giderler Birim Miktar Birim Maliyet 2 (TL) Toplam Maliyet (TL) 1.1 Maaşlar (toplam işveren maliyeti, yurt içi personel) 3 1.1.1 Teknik Aylık 0,00 1.1.2 İdari / destek personeli Aylık 0,00 1.2 Maaşlar (brüt tutarlar, yabancı personel) Aylık 0,00 1.3 Gündelikler 4 1.3.1 Yurt dışı (proje personeli) Gündelik 0,00 1.3.2 Yurt içi (proje personeli) Gündelik 0,00 1.3.3 Seminer/konferans katılımcıları Gündelik 0,00 İnsan Kaynakları Alt Toplamı 0,00 2. Seyahat 5 2.1 Yurt dışı seyahat Her uçuş için 0,00 2.2 Yurt içi seyahat Seyahat başına 0,00 Seyahat Alt Toplamı 0,00 3. Ekipman ve malzeme 6 3.1 Araç satın alımı veya kiralanması Her araç için 0,00 3.2 Mobilya, bilgisayar 7, donanım Her adet için 0,00 3.3 Makineler, teçhizat 0,00 3.4 Makineler için yedek parça, ekipman, aletler 0,00 3.5 Diğer (lütfen belirtiniz) 0,00 Ekipman ve Malzeme Alt Toplamı 0,00 4. Yerel ofis maliyetleri 8 4.1 Araç maliyetleri Aylık 0,00 4.2 Ofis kirası Aylık 0,00 4.3 Tüketim malzemeleri - ofis malzemeleri 9 Aylık 0,00 4.4 Diğer hizmetler (tel/faks, elektrik/ısınma, bakım) Aylık 0,00 Yerel Ofis Maliyetleri Alt Toplamı 0,00 EK B - BÜTÇE DOĞRUDAN FAALİYET DESTEĞİ Başvuru Sahibinin Adı: Başvuru Kodu (ÇKA tarafından doldurulacak): TR62-13-DFD/... EK B-2. Beklenen Finansman Kaynakları Başvuru sahibinin mali katkısı Bu başvuruda talep edilen Destek Miktarı Diğer kurumlarca yapılan katkılar Adı Koşullar 0,00 0,00 0,00 0,00 Ortak1 0,00 0,00 Ortak2 0,00 0,00... TOPLAM KATKI 0,00 0,00 Faaliyetten elde edilen doğrudan gelir Tutar (TL) Toplamın Yüzdesi (%) GENEL TOPLAM 0,00 100,00 Başvuru Sahibinin Yetkili Temsilcisi: Tarih ve İmza: 5. Diğer maliyetler, hizmetler 10 5.1 Yayınlar Adet 0,00 5.2 Etüd, araştırma 0,00 5.3 Denetim maliyetleri 0,00 5.4 Değerlendirme maliyetleri 0,00 5.5 Tercüme, tercümanlar 0,00 5.6 Mali hizmetler (banka teminatı maliyetleri vb.) 0,00 5.7 Konferans/seminer maliyetleri 11 0,00 5.8 Tanıtım faaliyetleri 12 0,00 5.9 İnşaat İşleri 0,00 5.10 Kontrolörlük işleri ve diğer 13 0,00 Diğer Maliyetler, Hizmetler Ara Toplamı 0,00 6. Diğer 14 0,00 Diğer Alt Toplamı 0,00 7. Projenin Uygun Doğrudan Maliyetleri Toplamı (1'den 6'ya kadar) 0,00 8. İdari maliyetler (kalem 7'nin maksimum %3'ü) 0,00 9. Toplam uygun proje maliyeti (7+8) 0,00 Başvuru Sahibinin Yetkili Temsilcisi: 21 22 Tarih ve İmza: 1

EK B - BÜTÇE EK B - BÜTÇE DOĞRUDAN FAALİYET DESTEĞİ Başvuru Sahibinin Adı: Bütçe İle İlgili Açıklamalar: Başvuru Kodu (ÇKA tarafından doldurulacak): TR62-13-DFD/... Her bütçe kalemi için lütfen maliyetin kısa bir gerekçesini gösteriniz (en fazla 5 satır) ve harcamaların faaliyetler ile ilgisini açıklayınız. EK B3 - Maliyetlerin Gerekçelendirilmesi Giderler Birim Açıklama 1. Bütçe, sadece Çukurova Kalkınma Ajansı katkısını değil,faaliyet teklifinin uygun tüm maliyetlerini kapsamalıdır. Bütçe kalemlerinden herbiri yeterince detaylandırılmalı ve kendi içerisinde anlamlı bir şekilde temel bileşenlerine ayrılmalıdır. Her bileşen için birim sayısı ve birim maliyetleri ayrı ayrı belirtilmelidir. 2. Bütçe TL cinsinden yapılacaktır. 1. İnsan Kaynakları 1.1 Maaşlar (toplam işveren maliyeti, yurt içi personel) 3 1.1.1 Teknik Aylık 1.1.2 İdari / destek personeli Aylık 1.2 Maaşlar (brüt tutarlar, yabancı personel) Aylık 1.3 Gündelikler 4 1.3.1 Yurt dışı (proje personeli) Gündelik 1.3.2 Yurt içi (proje personeli) Gündelik 1.3.3 Seminer/konferans katılımcıları Gündelik İnsan Kaynakları Alt Toplamı 2. Seyahat 5 2.1 Yurt dışı seyahat Her uçuş için 2.2 Yurt içi seyahat Seyahat başına Seyahat Alt Toplamı 3. Ekipman ve malzeme 6 3.1 Araç satın alımı veya kiralanması Her araç için 3.2 Mobilya, bilgisayar 7, donanım Her adet için 3.3 Makineler, teçhizat 3.4 Makineler için yedek parça, ekipman, aletler 3.5 Diğer (lütfen belirtiniz) Ekipman ve Malzeme Alt Toplamı 3. Eğer personel Faaliyet hesabına tam zamanlı çalışmıyor ise, çalışma süresi yüzde olarak söz konusu bütçe kaleminin tanımı yanında belirtilmeli ve "Birim" sütununda yansıtılmalıdır ('Birim Maliyet' sütununda değil). 4. Gündelik tutarları 2013 Doğrudan Faaliyet Desteği kapsamında uygun maliyet değildir. 5. Hareket ve varış noktalarını belirtiniz. 6. Satın alma veya kiralama maliyeti. 7. Bilgisayar, yazıcı, projeksiyon cihazı ve perdesi, fotoğraf makinesi, kamera, ses sistemi, klima vb. alımlarına yönelik maliyetler 2013 Doğrudan Faaliyet Desteği kapsamında uygun maliyet değildir. 8. Bu maliyet sadece proje faaliyetleri için kiralanan yerleri kapsar. Başvuru sahiplerinin ve ortaklarının olağan kira ve hizmet giderleri, 8 numaralı idari maliyetler bütçe kalemine girer. 9. Sarf malzemesi maliyetleri 2013 Doğrudan Faaliyet Desteği kapsamında uygun maliyet değildir. 10. Ayrı ayrı kalemler halinde belirtiniz. Götürü miktarlar kabul edilmeyecektir. 11. Projenin duyurulmasına yönelik her türlü açılış toplantısı, kapanış toplantısı, vb. tanıtım etkinliklerinin organizasyonuna dair maliyetler, 2013 Doğrudan Faaliyet Desteği kapsamında uygun maliyet değildir. 4. Yerel ofis maliyetleri 8 4.1 Araç maliyetleri Aylık 4.2 Ofis kirası Aylık 4.3 Tüketim malzemeleri - ofis malzemeleri 9 Aylık 4.4 Diğer hizmetler (tel/faks, elektrik/ısınma, bakım) Aylık Yerel Ofis Maliyetleri Alt Toplamı 5. Diğer maliyetler, hizmetler 10 5.1 Yayınlar Adet 5.2 Etüd, araştırma 5.3 Denetim maliyetleri 5.4 Değerlendirme maliyetleri 5.5 Tercüme, tercümanlar 5.6 Mali hizmetler (banka teminatı maliyetleri vb.) 5.7 Konferans/seminer maliyetleri 11 5.8 Tanıtım faaliyetleri 12 5.9 İnşaat İşleri 5.10 Kontrolörlük işleri ve diğer 13 Diğer Maliyetler, Hizmetler Ara Toplamı 12. Çukurova Kalkınma Ajansının Faaliyet teklifine olan katkısını gösterecek her türlü maliyet burada gösterilecektir. 13. İnşaat işleri kontrolörlüğü için yapılacak işler 14. Önceki başlıklar altında bütçelenemeyen ancak doğrudan faaliyet uygulaması ile ilgili maliyetleri bu başlık altında belirtiniz. NOT: Yararlanıcı, bu tablolarda verilen tüm finansal bilgilerin doğruluğundan tek başına sorumludur. 6. Diğer 14 Diğer Alt Toplamı 7. Projenin Uygun Doğrudan Maliyetleri Toplamı (1'den 6'ya kadar) 8. İdari maliyetler (kalem 7'nin maksimum %3'ü) 9. Toplam uygun proje maliyeti (7+8) Başvuru Sahibinin Yetkili Temsilcisi: Tarih ve İmza: 23 24

EK C DOĞRUDAN FAALİYET DESTEĞİ Başvuru Sahibinin Adı: Başvuru Kodu (ÇKA tarafından doldurulacak): TR62-13-DFD/... MANTIKSAL ÇERÇEVE Varsayımlar Doğrulama Kaynakları ve Araçları Objektif Şekilde Doğrulanabilir Başarı Göstergeleri Faaliyet Mantığı Bu göstergeler için gerekli bilgi kaynakları nelerdir? Genel Amaçla ilgili temel başarı göstergeleri nelerdir? Faaliyet amacının gerçekleştirilmesi ile katkıda bulunulacak daha genel kapsamlı amaç(lar) nedir? Genel Hedefler Faaliyet Amacının gerçekleştirilebilmesi ve Genel Amaca katkıda bulunulabilmesi için yararlanıcının doğrudan kontrolü dışında hangi koşulların sağlanması gereklidir? Faaliyet amacının gerçekleştirildiğine dair göstergelerin tespiti için hangi bilgi kaynakları kullanılacaktır? (mevcut veya faaliyet ile üretilecek olan) Faaliyet amacının başarıldığı hangi göstergelerden açıkça anlaşılacaktır? Genel amaca katkıda bulunmak için faaliyetnin gerçekleştireceği özel amaç nedir? Faaliyet Amacı Beklenen Sonuçların zamanında ve arzu edildiği şekilde elde edilmesi için, yararlanıcının doğrudan kontrolü dışında hangi koşulların sağlanması gereklidir? Beklenen sonuçların elde edildiğine dair göstergelerin tespiti için hangi bilgi kaynakları kullanılacaktır? (mevcut veya faaliyet ile üretilecek olan) Beklenen sonuçların elde edilip edilmediği hangi göstergelerden anlaşılacaktır? Faaliyet amacına ulaşılabilmesi için gerekli olan sonuçlar (faaliyetnin somut ürünleri) nelerdir? Beklenen Sonuçlar Faaliyetin başlatılabilmesi için hangi önkoşulların sağlanması gerekmektedir? Faaliyetteki ilerleme hakkındaki bilgi kaynakları hangileridir? Planlanan faaliyetlerin uygulanabilmesi için, yararlanıcının doğrudan kontrolü dışında hangi koşulların sağlanması gereklidir? Maliyetler: faaliyet maliyetleri nelerdir? Nasıl sınıflandırılmıştır? (faaliyet bütçesi dökümünde) Araçlar: Bu Faaliyetleri uygulamak için gerekli araçlar nelerdir? örneğin, personel, ekipman, eğitim, etüd, malzeme, tesis gibi Beklenen sonuçları elde etmek için uygulanacak faaliyetler (sonuçlara referansla) sırasıyla hangileridir? Faaliyetler Başvuru Kodu *ÇKA tarafından doldurulacaktır. Başvuru Sahibinin Tam Yasal Adı Başvuru Sahibinin Yasal Statüsü Faaliyet Teklifinin Adı TR62-13-DFD/. ÖZGEÇMİŞ Faaliyet Teklifindeki Pozisyonu: 1. Adı Soyadı: 2. Doğum Tarihi: 3. Uyruğu: 4. İletişim Bilgileri (Tel, Faks, E-posta): 5. Eğitim Bilgileri: Mezun Olunan Öğretim Kurumu Tarih Mezun Olunan Bölüm/Unvan Mezun Olunan Öğretim Kurumu Tarih Mezun Olunan Bölüm/Unvan 6. Dil Becerileri: (1 den 5 e kadar; 1=temel düzey, 5=ileri düzey) Dil Okuma Yazma Konuşma EK D 25 26

7. Mesleki Deneyim: EK D Tarih Yer Kurum/Kuruluş Pozisyon Açıklama: Tarih Yer Kurum/Kuruluş Pozisyon Açıklama: 8. Faaliyet Teklifindeki Pozisyonla İlgili Başlıca Vasıfları: 9. Üye Olunan Mesleki Kuruluşlar: 10. Diğer Bilgiler: Tarih : Ad-Soyad : İmza : 27