ÖNSÖZ T bb n di er dallar nda oldu u gibi neonatoloji konusundaki bütün bilgiler ders kitaplar nda, t p dergilerinde, bilimsel toplant larda ve bilgisayar programlar nda ayr nt lar yla bulunabilir. Buna karfl l k günlük uygulamalar için gerekli olan pratik bilgilerin bir ço u bu kaynaklarda yer almamaktad r. Elinizdeki kitap bu eksikli i giderme amac yla haz rlanm fl olup, Hacettepe Üniversitesi hsan Do ramac Çocuk Hastanesi Yenido an Bak m Ünitelerindeki pratik uygulamalara kolayl kla ulafl labilecek flekilde sunulmaya çal fl lm flt r. lk bask s 2001 y l nda Olcay Oran, Gülflen Erdem, Gülsevin Tekinalp, Murat Yurdakök ve fiule Yi it taraf ndan haz rlanan kitab m z n içeri inde aradan geçen sekiz y l içinde baz konularda önemli de ifliklikler olmufl, bu nedenle güncellefltirilmesi gerekmifltir. Eklenen yeni bilgilerle haz rlanan kitab m z n güncellefltirilmifl ikinci bask s ndaki sayfa say s, ilk bask s na göre neredeyse iki kat na ç kar lm flt r. Kitab m z ne bir ders kitab, ne de bir neonatoloji ansiklopedisidir. Tamamen uygulamalara, daha do rusu bizim uygulamalar m za yer veren bir kitapt r. Bilimsel geliflmelerin gösterdi i yolda zamanla bu uygulamalarda de ifliklikler ve düzenlemeler olacak, kitab n yeni bask lar n n yap lmas gerekecektir. Amac gere i neonatolojinin bütün konular n n bu kitapta bulunmas beklenmemelidir. Kitap s k rastlanan hastal klar n tan ve tedavilerini içerdi i için seyrek görülen hastal klar ele al nmam flt r. Kitab m z, kendilerini yenido an bebeklerin bak m na adam fl hekimlerin gereksinimlerini karfl layaca n umarak de erlendirmelerinize sunuyoruz. Gülsevin Tekinalp Murat Yurdakök fiule Yi it Ayfle Korkmaz
Ç NDEK LER 1. Do um Odas nda................................................. 1 2. Resüsitasyon.................................................... 3 3. Do um Ünitesinde............................................... 10 4. Yenido an Ünitesinde............................................. 14 5. Beslenme...................................................... 20 6. Hipoglisemi ve Hiperglisemi........................................ 29 7. S v ve Elektrolit Tedavisi.......................................... 34 8. Enfeksiyon Kontrolü.............................................. 44 9. Sepsis......................................................... 52 10. Enfekte Annelerin Bebeklerine Yaklafl m............................... 61 11. Mekanik Ventilasyon.............................................. 69 12. Persistan Pulmoner Hipertansiyon................................... 80 13. Bronkopulmoner Displazi.......................................... 88 14. Kalp Hastal klar................................................. 92 15. Hipotansiyon ve Hipertansiyon..................................... 100 16. Hiperbilirübinemi............................................... 104 17. Kan Hastal klar................................................. 111 18. Mide-Ba rsak Hastal klar........................................ 121 19. Karaci er Hastal klar............................................ 123 20. Böbrek ve drar Yollar Hastal klar.................................. 127 21. Sinir Sistemi Hastal klar.......................................... 134 22. Taramalar..................................................... 146 23. Kal tsal Metabolik Hastal klar...................................... 150 24. Prematüre Osteopenisi........................................... 160 25. Prematürelerin Ba fl klanmas..................................... 163 Ekler Gebelik Yafl n n Belirlenmesi.......................................... 167 Büyüme E rileri.................................................... 168 Laboratuvar Bulgular................................................ 177 Beslenme......................................................... 183 Dönüfltürme Tablolar................................................ 185 laçlar............................................................ 189 laç Uygulamalar................................................... 210 Dizin............................................................. 213
1 DO UM ODASINDA Çocuk hekimleri do um bölümünden istenildi inde do umhanede bulunmak zorundad r Çocuk Hekiminin Kat lmas Zorunlu Olan Do umlar Prematür do um (gebelik süresinin 37 hafta ve alt nda olmas ) Postmatür do um (gebelik süresinin 42 haftadan uzun olmas ) Tüm sezaryenler Ço ul gebelikler Uzam fl do um eylemi, zor do um, fetal distres K ymetli bebek Rh/rh hastal Oligohidramnioz veya polihidramnioz saptanmas ntrauterin büyüme gerili i (IUGR) saptanmas Nedeni saptanamam fl kardefl ölüm öyküsü olmas Mekonyumlu amniotik s v saptanmas Ultrasonografi ile konjenital hidrosefali, konjenital hidronefroz veya di er malformasyonlar n saptanm fl olmas Anne yafl n n 16 n n alt nda veya 35 in üstünde olmas Annede diyabet, preeklampsi-eklampsi, hipertansiyon, kronik böbrek hastal, kalp hastal, konjenital malformasyon, a r anemi, boy k sal (<150 cm), IVF/ICSI (in vitro fertilizasyon veya intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu) sonucu gebelik ve organ transplant gibi durumlar n olmas Ekip Her do uma neonatal resüsitasyonu iyi bilen bir hekim girmelidir. Gebelik haftas 34 hafta ve alt nda olan do umlarda veya bebe in müdahale gerektirecek bir durumu oldu u bilindi inde (örne in hidrops fetalis te) deneyimli bir çocuk hekiminin do uma girmesi uygun olur. Do umhaneye girerken Enfeksiyon Kontrolu bölümünde belirtildi i flekilde el temizli i yap lmal d r. 1
2 Yenido an Bak m nda Hacettepe Uygulamalar Sorumluluklar Do umhaneye giderken acil çantas haz r, çantan n içindeki malzemeler steril ve tam olmal d r. Çocuk hekiminin kat ld bütün do umlarda bebe in Apgar skorlamas n çocuk hekimi yapmal d r. Her do umda plasenta görülmeli, do um hekimlerinden bilgi al nmal, gerekirse pediatrik patoloji bölümüne gönderilmesi sa lanmal, o s rada gönderilemiyorsa buzdolab nda dondurulmadan saklanmal d r. Do umda düflük Apgar skorlu her bebekten ve çok düflük do um a rl kl bebeklerden do um hekimi taraf ndan kord kan ndan örnek al narak kord kan gaz na bak lmas sa lanmal d r. Kord kan gaz, umbilikal kord bebek ve plasenta taraf nda klampe edildikten sonra iki klamp aras nda kalan bölümden kan örne- i al narak da bak labilir. Bu ifllem do umdan sonraki ilk 45 dakika içinde yap lmal d r. Do umhanede resüsitasyona yan t vermeyip ölen bebekler için anne dosyas na ayr nt l bilgi yaz lmal ve imzalanmal d r. Özellikle prematüre ve sorunlu bebeklerin prenatal öyküleri annenin dosyas ndan ve do um hekimlerinden ö renilmeli ve bebek dosyas na kaydedilmelidir. Yenido an Yo un Bak m Ünitesine Nakil Yenido an Yo un Bak m Ünitesi ve do umhanede çal flan çocuk hekimleri ventilatörlü yenido an transport küvözünün nas l çal flt n ö renmelidir. Gebelik haftas 34 hafta ve alt nda veya do umda sorunlu olaca tahmin edilen do umlarda transport küvözü önceden s t larak haz rlanmal ve do um öncesinde do umhaneye veya ameliyathaneye götürülmelidir. Prematüre ve genel durumu bozuk olan bebekler do umhanede stabilize edildikten sonra transport küvözü ile Yenido an Yo un Bak m Ünitesi ne nakledilmelidir.
2 RESÜS TASYON Ortam Is s Bebe in hipotemiden korunmas mortalite ve morbidite aç s ndan önemlidir. Bu nedenle do um odas n n 25 C kadar s t lm fl olmas na dikkat edilmelidir. Alttan ve yukar dan s nma sa layan aç k yataklar ideal resüsitasyon ortam sa lar. Kurulama Bebek do ar do maz öncededen s t lm fl havlularla kurulanmal, slak havlu hemen at lmal ve bebek kuru havluya sar lmal d r. Bebe in kurulanmas ayn zamanda solunum bafllamas için taktil uyaran verilmesi aç s ndan da önemlidir. Pozisyon Verme Kurulama iflleminden sonra bebek s rt üstü yat r lmal, bafl nötral pozisyonda veya hafif ekstansiyonda tutulmal d r. Bunun için omuzlar n alt na 2 cm yükseklik yapan katlanm fl bir havlu konabilir. Aspirasyon Sa l kl gözüken ve hemen a layan bebeklerin ço unda a z ve burun etraf ndaki sekresyonlar n silinmesi yeterlidir ve üst solunum yollar n n aspirasyonla temizlenmesi gerekmez. Böyle bir giriflim laringospazma, vagal bradikardiye ve spontan solunumda gecikmeye neden olabilir. Daha önceki önerilerde bebe in kurulanmas ifllemi aspirasyondan önce yap l - yordu. Son uygulamalarda önerilen, aspirasyon gerekiyorsa, bu ifllemin kurulmadan önce yap lmas d r. Bunun nedeni kurulama ifllemi s ras nda bebe in yapabilece i derin inspirasyonla, burnundaki ve a z ndaki sekresyonlar aspire etme tehlikesidir. Üst solunum yollar n n aspirasyonla temizlenmesi gerekirse bir kateterle (8F- 10F) önce a z, sonra burun temizlenmelidir. Bafl n hafifçe bir yana çevrilmesi, a zdaki sekresyonlar n daha kolay temizlenmesini sa lar. Sekresyonlarda mekon- 3
4 Yenido an Bak m nda Hacettepe Uygulamalar yum veya kan yoksa aspirasyon süresi mümkün oldu u kadar k sa olmal d r. Ayr - ca mukozal zedelenmeye yol açmamak için aspiratörle uygulanan negatif bas nc n 100 mmhg dan (13.3 kpa veya 136 cmh 2 O) fazla olmamas na dikkat edilmelidir. Mekonyumla Boyal Amnion S v s Do umlar n %10 15 inde amnion s v s mekonyum ile boyal d r. Ancak önemli olan bu s v n n solunum yollar na aspire edilmesidir. Mekonyum ister ince, ister kal n parçal olsun, eylemin bafl nda amnion s v s n n mekonyum ile boyal oldu u görüldü ünde, bebe in bafl do ar do maz, do um hekimi taraf ndan a z, farenks ve burun aspire edilmelidir (intrapartum aspirasyon). Bu amaçla kal n delikli kateter (12F 14F) kullan lmal d r. Bebek tamamen do duktan sonra mekonyum sal m olan bütün bebeklerde laringoskopi ile derin trakel aspirasyon yap lmas gerekmez. Genel durumlar iyi, kuvvetli a layan bebeklerde bu uygulama prognoz üzerinde etkili olmaz, hatta komplikasyonlara (aspire etmemifl bebeklerin aspire etmeleri gibi) neden olabilir. Bebek do duktan sonra solunumu deprese ise veya spontan solunumu yoksa ya da kalp h z dakikada 100 ün alt nda veya hipotonik ise direkt laringoskopi ile hipofarenks ve trakea temizlenmelidir. Böyle bebeklerde kurulama ve taktil uyar m verilmesi geciktirilebilir. Endotrakeal tüple aspirasyon yap lmas ve tüpün arkas - n n aspiratöre ba lanmas ve entübe edilen tüp ç kar l rken aspirasyon yap lmas uygun olur. Aspirasyona mümkün oldu u kadar çok mekonyumlu sekresyon aspire edilene kadar devam edilmeli, ancak bradikardi geliflirse sonland r lmal d r. Çok deprese bebeklerde aspirasyonla fazla zaman harcanmamal, bir miktar mekonyumlu s v kalsa bile endoktrakeal entübasyonla pozitif bas nçl ventilasyona bafllanmas nda gecikilmemelidir. Bu durumlarda endotrakeal tüpün içinden geçirilen bir kateterle aspirasyona devam edilebilir. Trakeal aspirasyon uygulanan bebekler servise nakledilirken mide lavaj yap larak, kusma sonucu geliflebilecek aspirasyonlar önlenmelidir. Solunum s k nt s olmayan bebekler yak ndan izlenmelidir. Takipne gibi solunum s k nt s olmayan bebeklerde akci er grafisi çekilmesine veya antibiyotik bafllanmas na gerek yoktur. Taktil Uyar m Hemen yap lacak aspirasyondan sonra bebe in s rt n n birkaç kez ovuflturulmas veya ayak taban na birkaç fiske vurulmas fleklinde solunum uyar m yap labilir. Bunlar n d fl nda taktil uyar verilmeye çal fl lmas yarardan çok zarar verir. Oksijen Uygulanmas Son zamanlarda yap lan çal flmalarda neonatal resüsitasyonda oda havas n n yeterli olabilece ini gösteren çal flmalar varsa da bugün genel olarak kabul edilen görüfl
Resüsitasyon 5 %100 lük oksijen kullan lmas d r. Oksijen kayna n n dakikada en az 5 litre oksijen sa lamas na dikkat edilmelidir. Ancak elde oksijen bulunmad durumlarda oda havas ile ventilasyon uygulanmal d r. Hava Kesesi ve Maske ile Ventilasyon Bebe in spontan solunumunun yeterli olmad veya kalp h z n n dakikada 100 ün alt nda oldu u ya da %100 oksijen uygulanmas na ra men santral siyanozu düzelmeyen bebeklerde hava kesesi (Ambu) ve maske ile pozitif bas nçl ventilasyon (PBV) uygulanmas gerekir. Bebe in kalp at mlar steteskopla gö üs üzerinden veya umbilikal kordun kökündeki nab zdan de erlendirilir. En prati i göbek kordunda nab z al namazsa oskültasyon yap lmas d r. On saniyedeki kalp at mlar belirlenip, alt ile çarp larak dakikadaki yaklafl k kalp h z bulunur. Yenido an bebeklerin resüsitasyonlar nda 240 ml hacimli hava keseleri kullan lmal d r. Ayr ca bebe e %100 oksijen verebilmek için hava kesesinin arkas na özel oksijen kesesi veya oksijen borusu ba lanmas gerekir. Aksi taktirde hava kesesine %100 oksijen ba lansa bile verilebilen oksijen konsantrasyonu %40 a düfler. Bu arada arkas na özel kese veya boru ba lanm fl hava kesesi s k lmadan, bebe e oksijen verilmeye çal fl l rsa, oksijen konsantrasyonunun düflece i unutulmamal d r. Hava kesesi ile uygulanacak bas nç, bebe in gö üsünde gözle görülebilir fliflme yapacak kadar olmal d r. Bu flekilde uygulanacak solunum h z dakikada 40 60 kadard r. Ancak gö üs bas s uygulanan bebeklerde bu h z n dakikada 30 olmas yeterlidir. Hava kesesi ve maske ile 30 saniye ventilasyon yapt r ld ktan sonra bebe in spontan solunumu varsa ve kalp h z dakikada 100 veya üzerinde ise PBV uygulamas kesilir. Bu bebeklerde serbest oksijen verilirken hafif taktil uyar lar n yap lmas yeterli olur. Ancak spontan solunumlar olmayan ve kalp h zlar dakikada 100 ün alt nda olan bebeklerde hava kesesi ve maske uygulamas na devam edilmelidir. Kalp h z dakikada 60 n alt na inerse bebek entübe edilerek gö üs bas s uygulanmal d r. Bu arada akci erlerin yeterli havalanmas sa lanmadan gö üs bas s na bafllanmamas gerekti i unutulmamal d r. Gö üs Bas s Bebe in kalp at m yoksa veya %100 oksijen ile 30 saniye yeterli PBV yap lmas na ra men kalp h z dakikada 60 n alt nda ise gö üs bas s uygulan r. Gö üs bas s na kalp h z dakikada 60 ve üzeri ç kana kadar devam edilmelidir. Gö üs bas s sternumun üçte bir alt k sm na uygulan r. Teknik olarak yan yana iki bafl parmak tekni i daha iyidir. Gö üs bas s uygulanmas s ras nda parmaklar yerinden ayr lmamal d r. Gö üste içeri do ru uygulanacak bas da nisbi çökmenin
6 Yenido an Bak m nda Hacettepe Uygulamalar esas al nmas daha uygun olur. Bu nedenle gö üs ön arka çap n n üçte biri kadar çökme sa lanmas gereklidir. Nab z al nmas gö üs bas s n n yeterli oldu unu gösterir. Üç gö üs bas s, bir PBV fleklinde uygulama yerinde olur (dakikada 90 gö üs bas s ve 30 solunum). Endotrakeal Entübasyon Yenido an bebe in resüsitasyonunda endotrakeal entübasyonun bafll ca endikasyonlar flunlard r: Trakeal aspirasyon gerekmesi (örne in asfiktik bebekte amnion s v s n n mekonyumla boyal olmas ), Hava kesesi ve maske ile uygulanan pozitif bas nçl ventilasyonun yetersiz kalmas veya uzamas, Gö üs bas s uygulanmas gere i (gö üs bas s n n ventilasyonun etkinli ini azaltmas nedeniyle), Endotrakeal ilaç verilmesi gere i, Diyafram hernisi. Küçük prematüre bebeklerin do umhaneden yenido an servisine nakli s ras nda rutin endorakeal entübasyon yap lmas n n etkinli i kesin olarak kan tlanamam flt r. Ancak bu bebeklerde erken (servise nakilden hemen sonra) CPAP ve surfaktan tedavisinin önemi unutulmamal d r. Endotrakeal entübasyonda kullan lacak laringoskop düz blade li, prematüreler için No. 0, matürler için No. 1 olmal d r. Endotrakeal entübasyon için laringoskop blade inin ucunun vallekula ya konmas, daha sonra blade in yukar do ru kald r lmas ve krikoid üzerine hafif bas uygulayarak vokal kordlar n daha iyi görünür hale gelmeleri önerilmektedir. Epiglottis Blade Larynx Endotrakeal entübasyonda eski uygulama: Laringoskopun blade i ile epiglota bask yap l r.
Resüsitasyon 7 Endotrakeal entübasyonda laringoskopun blade inin ucu vallekulaya konur ve blade yukar kald r l r. laçlar Yüzde 100 oksijenle 30 saniye PBV ve gö üs bas s uygulanmas na ra men kalp h - z dakikada 60 n alt nda ise adrenalin uygulan r. Adrenalin in 1 ml lik ampülünde 0.25 mg adrenalin bulunur. 1 ml adrenalin solüsyonunun üzerine 1.5 ml steril su eklenirse (toplam 2.5 ml lik solüsyon olur) 1:10.000 lik adrenalin solüsyonu elde edilmifl olur. Resüsitasyonda bu solüsyondan 0.1-0.3 ml/kg dozunda umbilikal venden verilir. Daha yüksek dozlarda verilmesi, özellikle küçük prematüre bebeklerde hipotansiyondan sonra aniden hipertansiyona, o da intrakranial kanamalara neden olabilir. Adrenalin verilmesi için en kolay yol endotrakeal yoldur. Ancak 0.3-1 ml/kg dozunda kullan lmas gerekir. Gerekirse 3 5 dakika aral klarla tekrarlan r. ntravenöz olarak adrenalin veya sodyum bikarbonat verilmesi için 3.5F 5F kateterin göbek veninden kan gelene kadar içeri itilmesi yeterlidir. Hipertonik veya Do um a rl ve gebelik yafl na göre endotrakeal entübasyonda tüpün boyutu ve insersiyon uzunlu u Do um a rl (gr) Gebelik yafl (hafta) Tüp boyutu (ID, mm) Üst dudaktan itibaren insersiyon uzunlu u (cm)* <1000 <28 2.5 6.5 7 1000 2000 28 34 3.0 7 8 2000 3000 34 38 3.5 8 9 >3000 >38 3.5 4.0 >9 * nsersiyon uzunlu u (cm) = a rl k (kg) + 6 (cm)
8 Yenido an Bak m nda Hacettepe Uygulamalar vazoaktif solüsyonlar n verilmesi karaci erde zedelenmeye neden olabilece inden derin insersiyon yap lmamal d r. Hastaya ilaç veya s v vermek için intravenöz yol aç lmas nda baflar l olunamazsa intraosseöz yol kullan labilir. Bu amaçla tibia tüberositinin 1-2 cm distal ve medialinden kemik ili i veya lumbar ponksiyon i nesi (F14-F20) ile giriflim yap labilir. Sodyum bikarbonat, adrenaline cevap vermeyen vakalarda, hastada yeterli ventilasyon ve dolafl m sa land ktan sonra verilebilir. Sodyum bikarbonat ampüllerindeki konsantrasyon 1 meq/l dir. Bu solüsyon 1:1 oran nda steril su ile suland r larak 1-2 meq/kg dozunda yavafl (en az 2 dakikada) infüzyonla intravenöz yoldan verilir. Suland r lmadan veya h zl verildi inde küçük prematürelerde hiperosmolatireteye ba l intrakranial kanamalar olabilir. Bebekte kan kayb flüphesi ya da flok bulgular (solukluk, kapiller dolmada azalma, zay f nab zlar) varsa hacim geniflleticiler kullan l r. Hacim geniflletici olarak daha önceki y llarda önerilen tam kan veya albümin solüsyonlar n n mortaliteyi art rd klar gösterildi inden kullan lmamal ; serum fizyolojik veya Ringer laktat gibi kristalloidler kullan lmal d r. Hacim geniflleticiler 10 ml/kg dozunda, intravenöz yoldan yavafl (5-10 dakikada) verilmelidir. Özellikle küçük prematürelerde intraventriküler kanamaya yol açabildiklerinden h zl infüzyonlardan kaç n lmal d r. Resüsite Edilmesi Gerekenler Do umda kalp at mlar ve solunumu olmayan, resüsitasyona cevap vermeyen, gebelik haftas 22 hafta veya daha büyük ya da do um a rl 500 gr veya üzerinde, Do umda Neonatal Resüsitasyon Özet Yaklafl m lk 30 sn Spontan Kurulama + Aspirasyon + Taktil Uyar Solunum Kalp h z Sonraki 30 sn Yok >100 PBV uygula Yok <100 PBV uygula Var <100 PBV uygula Var >100 Periferik siyanozda serbest oksijen ver Var >100 Siyanoz yoksa hiçbir fley yapma Sonraki 30 sn Var >100 PBV yi kes (serbest oksijen ver) Yok >100 PBV ye devam 60 100 PBV ye devam <60 Gö üs Bas s uygula PBV ye devam 30 sn Gö üs Bas s uygulad ktan sonra Var >100 PBV yi kes 60 100 Gö üs Bas s n kes PBV ye devam <60 Gö üs Bas s na devam + Adrenalin
Resüsitasyon 9 boyu 25 cm veya daha büyük olan bebekler ölü do um; bu ölçümlerin alt ndakiler abortus kabul edilir. Canl do an bütün bebekler gebelik haftas na ve do um a rl na bak lmaks - z n gerekti inde resüsite edilmelidir. ABD de gebelik yafl 23 haftan n veya vücut a rl 400 gr n alt nda olan bebeklerin resüsite edilmesi zorunlu de ildir. Masere do an veya intrauterin eksitus oldu u saptanan bebekler resüsite edilmez. Resüsitasyona Cevap Vermeyen Bebeklerde Teknik hatalar, Pnömotoraks, trakeal atrezi, diyaframa hernisi, A r asidoz ve hipoksi, A r santral sinir sistemi zedelenmesi düflünülmelidir. Resüsitasyon Süresi Kardiorespiratuar arrest olan bir bebekte 15 dakika süresince yeterli resüsitasyon (endoktrakeal entübasyon ile PBV, gö üs bas s, ilaç) uygulanmas na ra men spontan kalp at m yoksa resüsitasyona son verilir.