ROMATOİD ARTRİT Uzm. Fzt. Nazmi ŞEKERCİ
Romatoid artrit (RA) geleneksel biçimde, bağışıklık sisteminin eklemlere saldırmasına yol açan kronik, enflamatuvar bir otoimmün bozukluk olarak tanımlanmıştır. Engelleyici ve ağrılı bir enflamatuar durumdur, ağrı ve eklem aşınması sebebiyle önemli oranda hareket kaybına yol açabilir. Hastalık sıklıkla vücuttaki deri, kan damarları, kalp, akciğer ve kaslar gibi birçok eklem dışı dokuyu da etkilediği için sistemiktir. Multifaktöryel bir mekanizmayla ortaya çıktığı düşünülse de kesin nedeni ortaya konamamıştır.
Tarihçe Artritin ilk bilinen örnekleri MÖ 4500 e kadar uzanır. ABD'de Tennessee de bulunan yerli iskeleti kalıntılarında saptanmıştır. Ayrıca MS 123 tarihli bir metinde ilk kez romatoid artrite benzer semptomlar tarif edilmiştir. 1859 yılında ise Archibal Garrod hastalığa bugünkü ismini vermiştir.
Etimoloji Romatoid artrit ismi romatoid ve artrit kelimelerinden oluşur: Romatoid, Yunanca rheumatos yani akan ve oid son eki yani - şeklinde/-şekilde den oluşur, artrit ise eklem anlamına gelen Yunanca arthr ve enflamasyon içeren durum anlamına gelen itis son ekinden oluşur. Nitekim artrit eklem enflasmasyonu, romatoid ise romatizma şeklinde anlamlarına gelir.
Epidemiyoloji Romatoid artrit, herhangi bir yaşta başlayabilir; bununla birlikte 20-40 yaş grubu daha sık ortaya çıkar. HLA-DR4 işaretçisi ile yakından ilişkilidir, bu sebeple aile geçmişi önemli bir risk faktörüdür. Hastalık kadınlarda erkeklere oranla 3 kat, sigara kullanıcılarında sigara kullanmayanlara oranla 4 kat daha yaygındır. Hastalığın her 10.000 kişide 30 unda görülebilir. Bazı Amerikan Yerli grupları daha yüksek prevalans hızlarına sahipken (%5-6) ve Karayip bölgesinden olan siyahi kişiler daha düşük prevalans hızına sahiptirler. Birinci dereceden akrabalarda görülen prevalans hızı %2-3 ken, hastalığın tek yumurta ikizlerindeki (monozigotik ikizlerdeki) prevalans hızı yaklaşık %15-20 dir.
ÖZELLİKLERİ Romatoid artrit bir kronik, enflamatuvar, multisistem, otoimmün bozukluğudur. Sıklıkla poliartiküler tutulum gösterir. Romatoid artriti diğer artrit formlarından ayıran semptomlar aynı anda birçok eklemin yumuşak dokusunun şişmesi ve enflamasyonudur (poliartrit). Eklemler her zaman simetrik olarak (bilateral) etkilenirler. Ağrı etkilenmiş eklemlerin kullanılmasıyla azalır ve genelikle sabahları 1 saatten fazla süre etkilenmiş tüm eklemlerde sertlik hissedilir. Bu sebeple, eklemler kullanıldıkça gün boyunca artış gösteren klasik osteoartrit ağrısıyla karşılaştırıldığında romatoid artritin ağrısı sabahları genellikle daha ağırdır ve gün boyu azalır.
DİĞER BULGULAR Extra-artiküler belirtiler de bu hastalığı osteoartritten ayrıştırır. Örneğin, çoğu hastada ya hastalığın (kendisinin) sebebiyle ya da hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçların, özellikle analjezi için kullanılan NSAIDlerin (non-steroidal anti-enflamatuvar ilaçlar), yan etkisi olarak oluşan gastrointestinal kanamanın sebebiyle anemi oluşur. Lökopeni ile birlikte splenomegali (dalak büyümesi) görülebilir (Felty sendromu) ve lenfatik infiltrasyon tükürük ve gözyaşı bezlerini etkileyebilir (Sjögren sendromu).
RA nın Tipleri 1. Jüvenil (çocukluk ) ve adült (erişkin) RA i : Hastalığın 16 yaşından önce veya sonra başlamasına göre verilen isimlerdir. 2. Seropozitif ve seronegatif RA : Hastalıkta IgM romatoid faktörün bulunup bulunmamasına göre verilen isimlerdir. 3. Tipik ve atipik RA : Tipik şekilde sinsi başlangıç, simetrik poliartiküler tutulum, kronik seyir ve seropozivite söz konusudur. Atipik RA da ise az beklenen semptom ve bulgular söz konusudur. 4. Erişkin stil hastalığı : Erişkinlerde, çocuklardaki sistemik forma benzer tablonun görülmesidir. 5. Malign RA : Hastalığın atel,zayıflama, ağır eklem ve iç organ tutulumu,vaskülit ve derialtı nodülleri ile birlikte olduğunu ve seropozitif ve kötü gidişli olduğunu gösterir. 6. Romatoid nodülozis
Ayrıca akciğerler ana hastalığın gelişiminin bir evresi olarak veya tedavinin sebebiyle etkilenebilirler. Aniden veya tedavinin (örneğin metotreksat kullanımının) bir sonucu olarak fibrozit ortaya çıkabilir. Amiloidoz görülebilir ki bu kassal (musküler) yalancı hipertrofiye (psödohipertrofi) sebep olabilir.
Kardiyovasküler olarak perikardit, valvülit ve fibroz sayılabilir. Gözsel (oküler) açıdan da keratokonjonktivitis sicca (kuru gözler), episklerit ve skleromalazi görülebilir. Bunların dışında otoimmün olarak, vasküler bozukluklar sayılabilir. Nörolojik açıdan mononöritis multipleks ve atlantoaksiyal sublüksasyon belirtileri olabilir.
Teşhis kriterleri Sabahları en az 1 saat süren (eklemlerde) sertlik 14 eklem veya eklem grubundan 3 veya daha fazlasının artrit (iltihaplanması) ve yumuşak dokusunun şişmesi El eklemlerinin artriti Simetrik artrit Belirli yerlerde deri altı (subkutanöz) nodüller (romatoid nodülleri) %95 den yüksek seviyede romatoid faktör Eklem aşınmasını (erozyonu) gösteren radyolojik değişikler Hücre sıvısında düşük potasyum Teşhis koymak için en azından dört kriterin bulunması gerekse de, çoğu hasta kriterlere uymasalar da tedavi edilirler.
Pannüs Eklem sıvısını üreten hücrelerin kontrolsüz bir şekilde çoğalması ile ortaya çıkan ve eklem boşluğunda meydana gelen iltihaptır. Pannüs belli bir zaman sonra söz konusu eklemin kıkırdak, kemik ve iskelet yapısını yok etmektedir
EKLEMLERDE MEYDANA GELEN DEJENERATİF DEĞİŞİKLİKLER 1) aşırı synovial poliferasyon 2) bu sonra synovite dönüşür ve 3) eklem kartilajında yumuşama, 4) kartilaj harabiyeti(destrüksiyon u)
5) subkondral destrüksiyon eklemdeki subkondral destrüksiyondan sonra subkondral skleroz meydana gelir ve eklem dışındaki kemikte osteoporoz görülür. 6) eklem ankilozu bazen bununla birlikte eklem kapsülü ve bağlarda harabiyet, yırtılma, atrofi,tendon-tendon kılıflarında harabiyet ve zaman zaman kopmalar; ileri formlarında ise eklemlerde subluksasyon, luksasyon ve dislokasyonlar.
Bir eklem akut RA ile bize geldiği zaman eklemdeki ilk belirtiler şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve ağrıdır. Ağrı önceleri aktivite sırasında olur, istirahatte geçer, fakat zamanla istirahatte de ortaya çıkar. Bu dönem romatoid artritin alevlenme(ekzaservasyon) dönemidir.
RADYOLOJİK OLARAK eklem aralığında daralma(kartilajın azalması), bazen tamamen kapanma, - eklemde ankiloz, - eklem dışındaki kemiklerde yaygın osteoporoz ve kemik rezorpsiyonu, - bazen eklemlerde fragmantasyonlar, görülür.
RA) karpal kemik tutulumu, ulnar deviasyonu, subluksasyon, eklem aralıklarında daralma
Romatoid artritte elde görülen deformiteler: ) el bileğinde ulnar deviasyon 2) boutainnaire deformitesi(düğme iliği deformitesi) proksimal interfalangial eklemlerde fleksiyon ve eklemin ön yüzünde genişleme, distal interfalangial eklemlerde ekstansiyon deformitesi vardır. Proksimal interfalangial eklemlerdeki genişleme nedeniyle bu ismi alır. 3) swan-neck(kuğu boynu) deformitesi proksimal interfalangial eklemlerde ekstansiyon,distal interfalangiallerde fleksiyon deformitesi vardır. 4) el/ayak parmaklarında fleksiyon deformitesi
Diğerleri diz, dirsekler ve el bileğinde fleksiyon deformitesi, dizlerde genu valgum, ayaklarda subtalar eklemde eversiyon deformitesi, ayaklarda valgus deformitesi, daha az sıklıkla varus deformitesi.
Romatoid Artritte Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Rehabilitasyonun Amaçları 1) Hastalığın atak süresini ve şiddetini azaltmaya çalışmak (AĞRIYI VE İNFLAMASYONU KONTROL ALTINA ALMAK) 2) Atak sırasında(ekzaservasyon) eklemleri korumak ve hastaları fonksiyonel pozisyonda pozisyonlamak 3) NEH i ve fonksiyonları korumak veya var olanları devam ettirmek
4) Deformiteleri önlemek 5) Hastaları ilerki dönemlerdeki deformite ve fonksiyonel yetersizliklerine göre değerlendirmek ve rehabilite etmek. 6) Var olan yetersizlik sınırları içerisinde bağımsızlık düzeyini ve fonksiyonel kapasiteyi arttırmak.
Fizik tedavide RA 3 devrede incelenir ve ona göre tedaviye gidilir.
Akut Dönem Akut dönem RA in eksaserbasyon (alevlenme) dönemidir. Bu dönemde hastanın mümkün olduğunca immobilize edilmesi veya kesin istirahate alınması gerekir. RA deki immobilizasyon osteoartritten farklı olarak akut dönem için kesin yatak istirahati ve buna ilaveten immobilizasyonu içerir. Çünkü bu hastalık sistemiktir. Bu dönemde hastanın aşırı yorulması sistemleri zorlar ve kasiskelet sisteminin zorlanması sinovit oluşumunu ve eklem destrüksiyonunu(harabiyetini) arttırarak yaygınlaşmasına neden olur.
Tedavinin kapsamı şöyle olmalıdır: a) kesin yatak istirahati b) tutulmuş eklemlerin immobilizasyonu dinlenme, splintleme, braceler, alçı ateller ya da eklemleri pozisyonlamaya/desteklemeye yarayan bazı aparatlar. *İmmobilizasyonun eklemlerin fonksiyonel pozisyonlarında yapılması gerekir. Çünkü ileriki dönemde ankiloz gelişir ve eğer eklem hiç fonksiyonel olmayan bir pozisyonda immobilize edilmişse hasta bu ekstremitesini kullanamaz. c) solunum egzersizleri ve göğüs fizyoterapisi(balgam çıkaran hastalar için) d) soğuk uygulama yangılı eklemlere cold pack,cyrocuff e) elektroterapi TENS, DD, EF akımlar f) egzersizler synovitin dağılmaması için izometrik
Akut dönemin sonlarına doğru ağrı ve synovitin azaldığı dönemden itibaren kasları yumuşatmak ve egzersize hazırlamak için kontrollü bir şekilde ve düşük ısılarda hotpach uygulaması yapılabilir. HP den sonra ağrı sınırları içinde pasif ve aktif asistif egzersizlere başlanır.
Subakut Dönem Hastanın yangılı dönemi bitmiştir, remisyon dönemi başlamıştır. Bu dönemi 4 haftaya ya da 4 evreye ayırarak kronik döneme geçiş yapılabilir. Subakut dönemin 1. haftası yatak içinde aktif-aktif asistif hareketlerin, dönmenin, oturmanın başlatıldığı dönemdir. 2.hafta yatak dışına çıkma ve oturma; 3.hafta da egzersizlerin azaltıldığı ve kısa süreli yürümelerin ve aktivitelerin başlatıldığı dönemdir.4. dönem kronik döneme geçişi sağlar. Bu dönemde yürüme ve diğer aktiviteler artırılarak kronik döneme geçilir.
Subakut dönemde kesin yatak istirahati, kısmı yatak istirahatine dönüştürülür. Bunun için hasta en az günde 10 saat yatak istirahati yapmalıdır. Bunun 8 saati gece, 2 saati gündüzdür. Bu dönemde hastanın tedavi programı içerisinde hot-pack, hidroterapi, IR, US, DD, EF akımlar, HVPGS kullanılabilir. Aktif-aktif asistif egzersizler, masaj, çok dikkatli ve kontrollü immobilizasyon, derin olmayan transvers friksiyon masajı, makaralar(dirençsiz), bazı özel egzersizler ve hareketi açığa çıkartmaya yarayan PNF yöntemleri yerine göre tercih edilir.
Kronik Dönem Kas kuvvet-koordinasyon ve enduransının arttığı dönemdir. Bu nedenle egzersizlere hazırlık olarak elektroterapiden tüm derin ısıtma ajanları, hidroterapi, tüm PNF yöntemleri, resistif egzersizler, PRE, ağırlıklar, kum torbaları, yaylar, makaralar, çeşitli egzersiz aletleri kullanılır. Yürüme eğitimi hızlandırılır. El için İMT, rekreasyonel aktiviteler başlatılabilir.