www.temd.org.tr
OBEZİTE Obezite Nedir? Obezite erişkinlerde, gençlerde ve hatta çocuklarda sıklığı gittikçe artan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Günümüzde tüm dünyayı etkileyen bir salgın haline ulaşmıştır. Son yapılan araştırmalar Türkiyede ki nüfusun yaklaşık üçte birinin obez olduğunu göstermektedir. Obezite genellikle vücut yağ kütlesinin kabul edilen normal düzeylerin üstüne çıkması olarak tanımlanabilir. Sağlıklı bireylerde normal vücut yağ oranı erkeklerde %15-20, kadınlarda ise %25-30 arasındadır. Ancak vücut yağ miktarını doğrudan ölçmek pratikte pek mümkün olmadığından obezite tanımlaması sıklıkla Beden Kitle İndeksi (BKİ) ölçümüyle yapılır. BKİ kilogram cinsinden vücut ağırlığının, metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle kolayca hesaplanabilir ve birimi kg/m2 dir. BKİ nin 25-29,9 kg/m2 arası olması fazla kilolu, BKİ 30 kg/m2 olması obez, BKİ 40 kg/m2 olması morbid obez, BKİ 50 kg/m2 olması ise süperobez olarak tanımlanır. Ağırlık düzeyiniz hesaplanan BKİ ölçüsüne göre tablo 1 de gösterildiği gibi belirlenir.
Tablo-1. Beden kitle indeksi değerlerine göre bireylerin kilo tanımı Ağırlık Sınıfı Zayıf Normal Fazla kilolu Şişman (Obez) Morbid Obez Süper Obez BKİ değeri (kg/m2) < 18,5 18,5-24,9 25-29,9 30 40 50 BKİ formülü=[(vücut ağırlığı kg)/(boy m)2]. Beden Kitle İndeksi Ölçümü Kilo Fazlalığını Değerlendirmede Yeterli Midir? Beden kitle indeksi ile yapılan sınıflandırma sağlık risklerini belirlemek açısından tamamen yeterli olmayabilir. Çünkü beden kitle indeksi vücut yağ dağılımı hakkında bize çok iyi bilgi vermez. Obeziteye bağlı artan riski belirleyen önemli faktörlerden birisi de yağın vücutta nerede biriktiğidir. Deri altında ve özellikle kalça bölgesinde biriken yağ dokusunun (armut tipi obezite, kadın tipi şişmanlık olarak da adlandırılır) obezite ilişkili diyabet, yüksek tansiyon, lipid bozuklukları vb hastalıklara neden olma riski düşük olarak kabul edilir. Öte yandan, göbek bölgesinde biriken yağ dokusunun (elma tipi obezite, erkek tipi şişmanlık olarak adlandırılır) Obezite ilişkili hastalıklar açısından daha fazla risk oluşturduğu gösterilmiştir. Yağ dağılımının esasen riskli karın bölgesinde olup olmadığını değerlendiren pratik yöntemlerden birisi bel çevresi ölçümüdür. Bel çevresi için değişik kılavuzlar farklı değerler vermişse de her ırkın kendine özgü değerlerinin belirlenip kullanılması daha uygundur. Türk Toplumu için erkeklerde 94 cm, kadınlarda 80 cm üzerindeki bel çevresi ölçümlerinin kardiyovasküler hastalık riskini arttırdığı bildirilmiştir.
Obezite Neden Önemli Bir Halk Sağlığı Sorunudur? Çünkü obezitenin; kalp hastalığı, yüksek tansiyon, inme, tip 2 diyabet, kanser, romatizma, varis, uyku-apne sendromu, depresyon ve halk arasında bunama olarak bilinen demans gibi pek çok hastalık için çok önemli risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Obezite Sıklığı Niçin Artmaktadır? Son 20-30 yıl içinde obezite giderek daha a büyük bir sorun haline gelmeye başlamıştır. Çok sayıda genetik, çevresel, fizyolojik, biyokimyasal, sosyokültürel ve psikolojik faktör birbiri ile ilişkili olarak obezite oluşumuna neden olmaktadır. Bu faktörler içinde aşırı ve yanlış beslenme ile fiziksel aktivite yetersizliği en önemli nedenler olarak kabul edilmektedir. Dünyadaki obezite sıklığındaki artıştan sorumlu tutulan başlıca çevresel faktörler sunlardır: Yaşamı kolaylaştıran ve enerji harcamayı engelleyen teknolojik ilerlemeler (motorlu taşıtlar, yürüyen merdiven, asansör, internet ve bilgisayar teknolojisi vb.) Beslenmenin bir sanayi haline gelmesi, daha dayanıklı ve daha ucuz ürünler elde etmek için doğal yaşamda yeri olmayan besin katkılarının kullanılmaya başlanması (trans yağlar, nişasta bazlı şekerler gibi) Hazır gıda tüketiminde artış ve hızlı beslenme tarzı Tüm dünyada özellikle çocukluk çağı obezitesindeki artışın sadece genetik yapıdaki değişikliklerle açıklanamayacak derecede fazla olması nedeniyle, obezitenin oluşumunda çevresel faktörlerin rolünün ön planda olduğu kabul edilmektedir. Obezitenin gelişmesinde dikkat edilmesi gereken faktörlerden biri de yaşamın ilk yıllarındaki beslenme şeklidir. Yapılan çalışmalarda, obezite görülme sıklığının anne sütü ile beslenen çocuklarda, anne sütü ile beslenmeyen çocuklara göre daha düşük oranlarda olduğu, anne sütü verme süresinin, tamamlayıcı besinlerin türü, miktarı ve başlama zamanlarının obezite oluşumunu etkilediği bildirilmektedir.
Neden Kilo Alırız? Aslında bir açıdan tıpkı bir havuz problemini çözmek gibidir kilo kontrolü. Aldığınız enerji, harcadığınız enerjiden fazla ise kilo alırsınız. Tersi durumda ise kilo verirsiniz. İdeal vücut ağırlığında olmak ve bunu koruyabilmek için yapılması gereken ise aldığımız ve harcadığımız enerji arasındaki dengenin sağlanmasıdır. Kilo Almaktan Nasıl Kaçınabiliriz? Ne yazık ki günümüz yaşam koşulları bizleri daha az enerji harcama ve daha fazla enerji almaya doğru itmektedir. Üstelik beslenme biçimimizde aşırı kalori almanın dışında da önemli değişiklikler olmaktadır. Hazır beslenme alanında kullanılan katkılar muhtemel daha başka mekanizmalarla da kilo alımını tetiklemektedir. Kilo almaktan korunmak için günlük kalori ihtiyacınız kadar beslenmek ve mutlaka egzersiz yapmak gereklidir. Özellikle hazır gıdalardan ve restoran yemeklerinden uzak durulmalıdır. Haftanın en azından 4-5 günü toplam süre en az 150 dk/hafta olacak şekilde egzersiz yapılmalıdır. Ayrıca yürüme mesafesindeki yerler içim taşıt kullanılmaması, otobüsten bir durak önce inilmesi, asansör yerine merdiven kullanılması, arabanın mümkün olduğunca uzak yerlere park edilmesi yararlı olabilir. Egzersiz yapmayı bir yaşam biçimi olarak benimsemek ve sürdürmek önemlidir. Çevresel faktörler ve uyaranların yeme alışkanlıklarına ve davranışına etkisi iyi bilinmektedir. Özellikle görsel uyaranlar bu konuda çok önemlidir. Yeme davranışını tetikleyen her türlü görsel uyaranı ortadan kaldırmak, kilo kontrolünde önem taşır. Alışveriş alışkanlığını değiştirmek de önemlidir. Mesela daha fazla çiğ meyve ve sebze tüketecek biçimde alışveriş yapmak, yoğun kalori içeren gıdaları satın almamak, bu stratejilerin başında gelir. Yine ev ortamında yemek yenilen tabakları küçültmek, yemek yenilen ortamda televizyon bulunmamasını sağlamak gibi bazı küçük değişiklikler de önemli sonuçlara yol açar. Böylece, yemek yemenin, farkında olunmadan yapılan bir eylem gibi algılanması engellenir. Kilo Almaya Sebep Olan Hastalıklar Var Mı? Yaygın görülen obezite nedeni aşırı kalori tüketimi, sağlıksız beslenme ve düşük fizik aktivitedir. Ancak bazı hormonal ve genetik hastalıklar ile kullanılan bazı ilaçlar da obezite gelişimine neden olabilir ve/veya katkı sağlayabilir. Bu nedenle obez hastaların mutlaka Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları veya İç Hastalıkları Uzmanlarınca değerlendirilmeleri uygun olacaktır. Doktorunuz gerek gördüğü takdirde bu hastalıklar açısından ileri tetkik yaptıracaktır. Yine obezite ilişkili hastalıkların ortaya konabilmesi ve gereğinde tedavi edilebilmesi açısından da mutlaka uzman doktor kontrolünde olmanızda yarar vardır.
Obezite Tedavisinde Diyet Nasıl Olmalıdır? Diyet tedavisinde amaç tüketilen total kalorinin azaltılmasıdır. Günlük enerji alımı, haftada 0,5-1,0 kg ağırlık kaybı sağlayacak şekilde azaltılmalıdır. Bu da yaklaşık günlük alması gereken enerjisinden yaklaşık 500-1000 kkal lik bir azaltma ile sağlanabilir. Bazal metabolizma hızı altında enerji verilmemelidir Sağlıklı bir diyet planında toplam enerjinin %55-60 ı karbonhidratlardan, %12-15 i proteinlerden, %25-30 u yağlardan alınmalıdır. Çay şekeri, bal, reçel gibi basit karbonhidratların tüketimi azaltılmalı; tam tahıl, kuru baklagiller gibi kompleks karbonhidratlar tüketilmelidir. Protein kaynağı olarak fazla yağlı süt ve et ürünlerinin yerine az yağlılarının tercih edilmesi, işlenmiş etlerden kaçınılması ve deniz ürünlerinin tüketiminin arttırılması önerilir. Yağ seçiminde doymuş katı yağlardan kaçınılması, balık, zeytin, avokado yağları gibi sağlıklı doymamış yağların tüketilmesi uygun olacaktır. Paketli işlenmiş gıda tüketimi minumuma indirilmelidir. Zayıflama diyetlerinde lif (posa) miktarı yüksek olmalıdır. Yetişkinlerin alması gereken lif miktarı 25-35 gr/gün dür. Sebzeler, meyveler, kuru baklagiller, tam tahıl ürünleri, kepekli ürünler doğal posa kaynaklarıdır. Beslenme programı günlük 4-6 öğün olarak düzenlenmelidir. Öğünler arasındaki sürenin 3-4 saat olması gerekmektedir. Sık aralıklarla beslenme fazla yemeyi önler, acıkmayı geciktirir ve bir sonraki öğünde besin alımını azaltır. Porsiyonlar küçültülmeli, öğünler arasında atıştırmadan ve gece yemekten kaçınılmalı, kahvaltı öğünü atlanmamalıdır. Metabolik artıkların atılımındaki görevleri ve mide dolgunluğunu arttırması nedeniyle, günlük 2-3 litre kadar sıvı tüketilmelidir. Bu sıvının 1-1,5 litresi (8-10 su bardağı) sudan karşılanmalıdır. Su içilmesi, kabızlığın önlenmesinde de oldukça önemlidir. Günlük Kalori İhtiyacımız Ne Kadardır? Kalori ihtiyacımızı 3 temel faktör belirler. Bunlar bazal metabolizma hızı, aktivite sırasında harcanan enerji ve besinlerin sindiriminde harcanan enerjidir. Bu faktörler içinde en büyük belirleyicisi bazal metabolizma hızıdır. Bazal metabolizma hızı vücudumuzdaki biyolojik olayların idamesi için gereken ve başka hiçbir aktivite gösterilmeden harcanan kalori miktarını ifade eder. Yaklaşık olarak günlük harcanan kalorinin %70-80 ni oluşturur. Bazal metabolizma hızı ve dolayısıyla kalori ihtiyacı kişiden kişiye değişir. Kalori ihtiyacını belirleyen en önemli faktörler kişinin kilosu, boyu, yaşı ve günlük aktiviteler için harcadığı enerji miktarıdır.
Egzersiz Yapmalı Mıyım? Ne Tip Egzersiz Yapmalıyım? Egzersiz, obezite tedavisinde ve verilen kilonun muhafazasında çok önemlidir. Hastaya önerilecek fiziksel aktivite, hastaların alışkanlıkları, sosyokültürel özellikleri, ekonomik koşulları, fiziksel kısıtlılıkları göz önüne alınarak kişiselleştirilmelidir. Hızlı tempolu yürüme, bisiklete binme veya yüzme en çok önerdiğimiz egzersizlerdir. Genel olarak, her yaştaki hastaya, haftada 150 dakika ya da günde ortalama 30-45 dakika süren ve mümkünse haftanın her günü yapılan orta düzeyde bir fiziksel etkinlik önerilmektedir. Ayrıca, haftada en az bir iki defa da ağırlık kaldırma egzersizlerinin yapılmasında fayda vardır. Ağırlık egzersizleri, kas kitlesinin korunması veya arttırılması için önem taşır. Ağırlık egzersizleri her gün yapılmamalı, iki egzersiz dönemi arasında en az 48 saat kasların dinlenmesi sağlanmalıdır. Hedef Kilo Kaybı ve Kilo Verme Süresi Ne Olmalıdır? Çoğu zaman obezite sadece estetik bir sorun gibi algılandığından verilen kilo hastalar tarafından yeterli bulunmayabilir. Ancak obezite estetik bir problemden çok daha fazlasıdır. Çünkü obezite diyabet, yüksek tansiyon, kalp hastalıkları, eklem rahatsızlıkları ve kanser için ciddi bir risk faktörüdür. Ve 5-10 kg lık kilo kayıpları bile obezite ilişkili bu hastalıklarda belirgin azalmaya yol açar. Bu nedenle kaybettiğiniz her bir fazla kilonun önemli olduğunu bilmemiz gerekmektedir. Yine yeterince hızlı kilo verememek de hastalar tarafından sık sık dile getirilmekte ve zaman zaman kişiler hızlı kilo veremedikleri için motivasyonlarını yitirmektedirler. Oysa sağlıklı ve kalıcı olanı uzun sürede sağlıklı beslenme ve yaşam tarzı değişiklikleri kazanarak kilo kaybının sağlanmasıdır. Sağlıksız ve şok diyetler bazen hızlı kilo kaybı sağlasa da, verilen kilonun büyük kısmı kas dokusundan ve sudan oluşmaktadır. Getirdiği ek sağlık sorunlarının yanı sıra verilen kilonun geri alınması da bu tip diyetlerden sonra sık karşılaştığımız problemlerdendir.
Bu nedenle hedefimiz kısa sürede çok kilo kaybı değil, sağlıklı ve zamana yayılmış bir kilo kaybı olmalıdır. Ve verilen her bir kilonun sağlığımız için olumlu katkısı olduğu göz ardı edilmemelidir. Obezite Tedavisi İçin İlaç Kullanabilir Miyim? Obez bireylerde tedavinin ilk ve en önemli basamağı uygun hayat tarzı değişiklikleri, kilo verdirici diyet ve fiziksel aktivitenin arttırılmasıdır. Genel olarak 3 ile 6 ay boyunca hayat tarzı değişikliği, uygun diyet ve egzersiz programı ile takip edip başlangıç kilosunun %5 ini veremeyenlere ilaç tedavisi düşünülebilir. Ancak gerekli yaşam tarzı değişikliklerine uymayan hastalarda hiçbir ilacın mucizevi bir şekilde kilo kaybı sağlamayacağı unutulmamalıdır. Dünyada obezite tedavisinde kullanılan ilaçlar yağ emilimini bozan, glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) analoğu, serotonin agonisti, sempatomimetik ve kombine ajanlar olarak sınıflandırılabilir. Ancak obezite tedavisinde kullanılan ilaçların hepsi ülkemizde bulunmamaktadır. Ek olarak her ilacın etkisi kadar yan etkileri de bulunduğundan ilaç tedavisinin mutlaka bu konuda eğitimli uzman hekimler tarafından başlanması ve takibi uygun olacaktır. Yeterli kilo kaybı sağlanıp ilaç tedavisine son verilenlerde de ömür boyu uygun hayat tarzına devam edilmelidir. T.C. Sağlık Bakanlığı onayı bulunmayan ve içinde tam olarak ne olduğu bilinmeyen ilaçların, bitkisel ajanların, zayıflama çaylarının kilo vermek için kullanılmasının ciddi sağlık sorunlarına neden olabileceği unutulmamalıdır.
Obezite Cerrahisi Nedir? Obezite tedavisinde son yıllarda bariyatrik cerrahi olarak adlandırılan obezite cerrahisi giderek artan sıklıkta uygulanmaya başlanmıştır. Bariyatrik cerrahi yöntemler; mide hacmini küçültüp gıda alımını kısıtlayarak, alınan gıdaların emileceği barsak segmentini kısaltarak ve/veya by-pass ederek ya da her iki yöntemin kombine edilmesiyle kilo vermeyi sağlayan cerrahi tekniklerdir. Bariyatrik cerrahide standart olarak kabul edilen ve daha sık uygulanan yöntemler; gastrik bypass, sleeve gastrektomi (tüp mide), ayarlanabilir gastrik bant ve duodenal switch ile birlikte biliyopankreatik diversiyon dur. Tüm bu yöntemlerin kendine göre avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Beden kitle indeksi 40 kg/m2 olan veya beden kitle indeksi 35 kg/ m2 olup obezite ilişkili kontrolsüz diyabet, yüksek tansiyon, kan yağ yüksekliği ve benzeri hastalığı olan, seçilmiş olgularda obezite cerrahisi düşünülebilir. Ancak yukarıda sayılan şartlar sağlansa da operasyona yüksek risk oluşturacak ek bir hastalığı ya da durumu olanlarda obezite cerrahisi önerilmez. Ancak başarılı ve etkili bir bariyatrik cerrahi için hastaların dikkatli seçilmesi gerekmektedir. Cerrahi öncesi hastaların bir müddet takip edilmesi cerrahi başarıyı arttırmaktadır. Bu dönemde cerrahinin gerekliliği ve getireceği sağlık riskleri dikkatlice gözden geçirilmeli, hastaların diyet tedavisine ve takip vizitlerine uyumu, istek ve karalılık durumu belirlenmelidir. Yine bu dönemde cerrahi dışı yöntemlerle yeterli kilo kaybı sağlananlarda mevcut tedavinin devamı şartıyla cerrahi tedavi kararı ertelenebilir ya da iptal edilebilir. Az miktarda kilo kaybı olanlarda bile bu sayede cerrahi riskte belirgin azalma sağlanabilir. Tüm bu nedenlerden dolayı Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Derneği olarak cerrahi kararı vermeden önce hastaların en az 3 ila 6 ay boyunca bir endokrinoloji birimi tarafından takip edilmesini öneriyoruz.
Obezite Cerrahisi Öncesi Ve Sonrası Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Nelerdir? Cerrahi öncesi hasta değerlendirmesi endokrinoloji uzmanı, genel cerrahi uzmanı, anestezi uzmanı, psikiyatrist, ve diyetisyenden oluşan obezite cerrahisi konusunda deneyimli bir ekip tarafından yapılmalıdır. Cerrahi öncesi hasta değerlendirmesi ruhsal, davranışsal, fiziksel, gastrointestinal, pulmoner, kardiyovasküler, endokrin ve metabolik değerlendirmeyi içermelidir. Cerrahi öncesi değerlendirmede standart ameliyat öncesi tetkiklere ek olarak klinik bulgular gerektiriyorsa obezitenin nadir görülen sebepleri için de tetkikler yapılmalıdır. Operasyon sonrası gelişebilecek besinsel eksikliklerin karşılanması ve uygun kilo kaybının sağlanabilmesi için hastaların uzun dönem takibine devam edilmelidir. Uygulanan cerrahi tipine bağlı olmak üzere besin intoleransı, tüketilebilecek besinin hacim ve yapısı değişiklik gösterebilir. Ancak genel kural operasyondan sonraki ilk birkaç gün içinde berrak sıvılarla başlanıp yaklaşık ikinci haftanın sonunda yumuşak sıvı gıdalara geçilmesi şeklindedir. Zaman ilerledikçe aşamalı olarak yumuşak gıdalara ve takiben hastanın toleransına bağlı olarak katı gıdalara geçilebilir. Yapılan operasyon tipine göre değişmekle birlikte obezite cerrahisi geçiren tüm hastaların günlük olarak vitamin ve mineral desteği almaları ve oluşabilecek vitamin ve mineral eksiklikleri açısından periyodik takip edilmeleri gereklidir. Yine operasyon sonrası kullanılan diyabet, hipertansiyon ve yağ düşürücü ilaçlarda değişiklik yapmak gerekebilir. Ek olarak özellikle uygun takibi yapılmayan hastalarda kısa ve uzun dönemde cerrahi ve cerrahi dışı pek çok sorun gelişebilmektedir. Bu nedenle cerrahi geçirmiş hastaların bu konuda deneyimli Genel Cerrahi ve Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları uzmanları ile diyetisyenler tarafından takip edilmesi sağlıklı kilo verilmesi ve kilo geri alımının önlenmesi açısından önemlidir.
www.temd.org.tr