D e r s 9 A n e s t e z i n i n S o n l a n d ı r ı l m a s ı Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI İniş İçin Alçalmaya Başlıyoruz! Sevgili öğrencilerim; şimdiye kadar dersimizde anestezinin pek çok temel nüansına değinmeye çalıştık. Hayalimizdeki uçağın önce teknik kontrollerini yaptık, kalkış izni aldık, uçağımıza tam gaz verdik ve gerekli irtifaya ulaştık. Anestezinin indüksiyon ve idame evrelerindeki temel faktörleri irdeledik. Artık yavaş yavaş uygulamanın sonuna yaklaşıyoruz. Uçağın inişi = Anestezinin sonlanışı, anestezinin diğer evrelerinde olduğu gibi solunumsal ve dolaşımsal pek çok sorunla mücadele etmemizi gerektiren bir evre olacaktır. Ancak burada şunu belirtmeliyim ki, ayılma evresinde solunumsal komplikasyonların önlenmesine yönelik uygulamalar yoğundur. Bu önlemlerden detaylı şekilde bahsetmeye gayret edeceğiz. R i c a m d i k k a t l i d i n l e m e n i z ve u f a k n o t l a r a l m a n ı z Edineceğimiz bu bilgileri laboratuar dersinde de pratiğe dökme şansımız olacak. Ama öncelikle teorik kısmına hakim olmakla başlayalım. O HALDE İNİŞ İÇİN ALÇALMAYA BAŞLIYORUZ 1
Nasıl Bir Ayılma? 1. Hemodinamik parametrelerde d r a m a t i k d a l g a l a n m a l a r a neden olmamak gerekir. Yani kalp hızının aşırı artışına, kan basıncının çok fazla yükselmesine ya da oluşabilecek parasempatik uyarılara (Kalp hızının vagal uyarıyla azalması) sebep olunmaması önemlidir. 2. Solunumsal anlamda hasta değerlendirilmeli, solunumsal komplikasyonlara yatkınlığı arttıracak faktörler ekarte edilmelidir. (Hipersalivasyon=Aşırı sekresyon, ağrı, hastanın kas gevşetici ilacı yıkamaması, tüp irritasyonu ya da yanlış zamanlı ekstübasyon vb.) 3. Postoperatif dönemin konforunu da belirleyecek olan profilaktik tedavilerin gereklilikleri gözden geçirilmeli, uygun zaman ve dozlarda gerekli ilaçlar verilmelidir. (Postoperatif ağrı, postoperatif bulantı ve kusma vb.) 4. Fiziksel faktörler gözden geçirilmeli ve uygun koşullar sağlanmalıdır. (Verilen sıvıların ya da hastanın ısıtılması vb.) Sorgulayınız! Yeterli sıvı replasmanı yapıldı mı? Sıvı replasmanı kaynaklı hemodinamik bir problem mevcut mudur? (Hipotansif, taşikardik bir hastada hipovolemi bulgusuna sahip olduğunuzu anımsayın ve durumun bundan kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirleyin.) Postoperatif ağrıya yönelik önlemler alındı mı? Yeterliliği hakkında öngörü sahibi miyiz? Postoperatif beklediğimiz ek bir komplikasyon var mı? Hastanın yandaş hastalıklarını ve özelliklerini değerlendiren bir ayılma planı hazırladık mı? (Solunumsal hastalıklarda spazm riski, atopik hastalarda bronşial spazmlar, iskemik kalp hastalığı olan hastalarda yeterli myokardial kontraksiyon ve doku perfüzyonu, hipertansif hastalarda kardiyovasküler önlemler, intrakraniyal basınç artışı olan bir hastada özel önlemler vb.) 2
Önlem Tedavileri, Ne Zaman? Postoperatif ağrıya yönelik önlemler alınmalıdır. Ağrı konusunu ayrı bir konu olarak Uygulama-2 müfredatında ele alacak olsak da ayılma evresini ilgilendiren postoperatif ağrıdan da yüzeysel bir şekilde bahsedilecektir. Ağrıya yönelik kullandığımız farmakolojik ajanları Anestezik Farmakoloji dersinde de söylemiştik: N o n s t e r o i d A n t i i n f l a m a t u a r l a r, P a r a s e t a m o l ve N a r k o t i k A n a l j e z i k l e r. Bunlara dair temel özelliklere yeniden değinecek olsak da mutlaka notlarınızdan detaylı şekilde göz gezdiriniz. Ağrıya Yönelik Önlemler Nonsteroid Antiinflamatuarlar = Bunlar inflamasyona ve sızlamaya bağlı ağrıyı kesen ilaçlardır. Pek çok olumlu ve olumsuz etkiye sahiptirler. Elbette tüm ilaçlar için bu durum geçerlidir. Belli durumlarda kontrendike olabilirler, yani ilacı kullanmamıza engel bir durum mevcuttur. NSAİİ kullanmaya engel teşkil eden durumlar; kanın pıhtılaşma zamanıyla ilgili sorun olan olgular, ciddi mide ülserasyonları, karaciğer ve böbrek yetmezliği tabloları, çok ileri yaş ve pediatrik hastalar denebilir. Diklofenak (Dikloron, Voltaren, Cataflam, Dolorex vb.) Tenoksikam (Oksamen-L, Tilcotil vb.) Deksketoprofen Trometamol (Arveles) Lornoksikam (Xefo) Metamizol (Novalgine) Parasetamol = Etki mekanizması NSAİİ lerden farklıdır. 24 saatte maksimum 4 gram verilebilir. Toksisitesi tehlikelidir. Narkotik Analjezikler 3
Narkotik Analjezikler Tramadol (Contramal) Bulantı yapıcı etkisini aklınızdan çıkartmayınız. Parasetamol ile kombine şekilde verilmesi klinik pratikte yaygındır. 1 mg/kg dozda uygulanabilir. Petidin (Aldolan) Taşikardiye neden olan tek narkotik analjezik olan Dolantin de postoperatif analjezide etkindir. Böbrek yetmezliğinde ve kronik ağrılarda kullanımı önerilmemektedir. Başlangıç dozu 0.5 mg/kg dır. Klinik Tüyo: Mevcutsa Ultiva infüzyonunu olabildiğince geç dönemde sonlandırmak, hatta düşük dozda infüzyona ekstübasyon süresince izin vermek oldukça yararlı olabilir! Narkotik analjeziklerin üst havayolu reflekslerinin kontrolünde de kullanılabildiğini hatırlayınız! Örnek Postop Analjezi Planı Laparoskopik Kolesistektomi op. sonrası; 1. Nonsteroid antiinflamatuar olarak Deksketoprofen Trometamol Arveles 50 mg IVP (İntravenöz Puşe) 2. Parasetamol Parol 1 gram Flakon İnfüzyon 3. Narkotik analjezik Dolantin 50 mg IVP (İntravenöz Puşe) 4
Ağrıya Yönelik Diğer Önlemler Sedasyon ve rahat bir ortam sağlamak, Derin ekstübasyon yapmak ve tüp irritasyonuyla insizyon hattını zorlamamak, Isı kaybına ve titremeye izin vermemek, Cerrahi ekipten lokal anesteziye yönelik destek istemek, Anestezi uzmanı tarafından periferik sinir bloğu uygulanması vb. önlemler de postop analjezi sürecinde yararlı olabilir. Postoperatif Bulantı ve Kusma Bulantı ve kusmayı önleme noktasında; Ekstübasyon öncesinde gastrik volümün boşaltılması, Abartılı dozlarda opioid maruziyetinden kaçınılması, Anksiyetenin kontrol altına alınması, Farmakolojik ajanlar etkindir. Metoklopramid, indüksiyonu takiben Ranitidin ile birlikte önerilir. Ondansetron, operasyon bitimine 15-20 dakika kala önerilir. Deksametazon un da POBK yı önlemede henüz ortaya konamamış bir mekanizması mevcuttur. 5
Ekstübasyon Yaklaşımları Bir ekstübasyon ya hasta derin anestezi altındayken yapılmalıdır, ya da hastanın tüm refleksleri yerine geldikten ve uyandıktan sonra yapılmalıdır. Bu iki dönemin arasında yapılan ekstübasyon işlemi, spazm ile sonuçlanacaktır. Ekstübasyonun yüzeyel ya da derin yapılması, hastadan hastaya değişim gösterir. Yüzeyel ekstübe edilmesi gereken bir hasta, derin anestezi altında ekstübe edildiğinde telafisi güç komplikasyonlar oluşabilir. TARTIŞMA: Ne zaman derin ekstübasyon, ne zaman yüzeyel ekstübasyon uygulanmalıdır? Ekstübasyonda Teknik Seçimi Aspirasyon riski mevcutsa, indüksiyonda havayolu kontrolü sağlamada güçlükle karşılaşıldıysa, hasta uyandı ancak spontan solunumu ısrarla sağlamıyorsa; iyice uyandıktan sonra ekstübe etmek daha sağlıklı bir yaklaşımdır. Üst havayolunu irrite eden bir girişim uygulandıysa, spontan solunumunu yeterli tidal hacimlerde sağlayabiliyorsa, aspirasyon riski yoksa, havayolu yönetiminin kontrolünde güçlükle karşılaşılmadıysa, pulmoner spazma yatkınlık öyküsü varsa; klinik tablonun uygunluğu halinde derin ekstübasyon düşünülebilir. 6
Ekstübasyonda Hazır Olması Gerekenler 1. Hastayı tekrar anestetize edebilecek ve havayolunu sağlayabilecek donanım. (İndüksiyonda hazır olan herşey!) Tüp, laringoskop, stile, LMA, anestezik, kas gevşetici vb. 2. ASPİRATÖR! UYGUN BOYDA ASPİRASYON SONDALARI! 3. Isıtıcı 4. AIRWAY! 5. LIDOCAINE!* 6. Atropin, Efedrin, Perlinganit üçlüsü! 7. Prednol! 8. Aminocardol! 9. Ventolin Puff! 10. Adrenalin! 11. Petidin! 12. Ondansetron! 13. Avil / Dekort! Yüzeyel Ekstübasyon Yaklaşımı En kitabi yaklaşımdır. Tüm gazlar kapalıdır. Atropin+Neostigmine kombinasyonu yapılacaksa, solunumsal efor beklenir. Bridion yapılacaksa, eforu beklemek gereksizdir. Hiperkarbi? Ne düzeyde? Tüm havayolu refleksleri yerine gelmiştir, hasta sözlü emirlere uymaktadır. Tüp irritasyonunu ve spazmı önlemek için Yeterli analjezi! Mümkünse Ultiva infüzyonu destekli yaklaşım! Tüp içi / IV Lidocaine! (Tüp irritasyonu, Bridion da daha belirgindir, ani ayılma görülür!) Hasta uyanmasına rağmen tüp irritasyonuna bağlı spontan solunum sağlamayabilir! Atelektazi eğilimi? Mümkünse postop analjezi amaçlı narkotikler, operasyon bitiminden yarım saat önce yapılmış olmalıdır. Anestezik ajanlar, birden değil operasyon gidişatında yavaş adımlarla azaltılmalı ve cilt dikişlerinin yarısında kapatılmalıdır. 7
Derin Ekstübasyon Yaklaşımı Tüp irritasyonuna yönelik alınacak önlemler, derin ekstübasyonda da alınmalıdır. Derin ekstübasyonda, hasta bir miktar anestetizedir. Spontan solunumunu düzenli ve ortalama 200 ml hacimlerde sağlayabilmektedir. Ağız içi aspirasyonunun yeterliliğinden emin olunmalıdır. (Gerekliyse atropin premedikasyonu!) Tüpün çıkartılmasını takiben aspirasyon yapılmamalı, hiperekstansiyon bırakılmamalı, %100 oksijen sunumu yapılmalıdır. Tüm anestezikler ve sedatiflerin tamamen kapatılması, tüpün çekilmesini takiben gerçekleştirilir. Amaç üst havayolunu irrite etmeden, hastayı tüpten kurtarmaktır. Ekstübasyon Tartışma: Hastanın spontan solunumunu kazanması amaçlı hangi girişimlerde bulunabiliriz? Bu girişimlerin olası yararları ve zararları nelerdir? 8
Anestezide Spazmodik Durumlar Spazm genel anlamda ikiye ayrılır: Laringeal spazm (Laringospazm) ve bronşial spazm (Bronkospazm) Hastaya yüzeyel anestezi altında uygulanan tüm havayolu girişimleri, spazmodik durumları tetikleyebilir. Laringospazm Superior laringeal sinirin uyarılması ile ventilasyonu engelleyecek kadar havayolunun kapanmasıdır. Sekresyonlar ve trakeal tüpün larinksten geçişi provoke edebilir. Oluşmadan alınabilecek önlemler mevcuttur. Oluştuktan sonra da tedavisi seri şekilde yönetilmelidir. Tedavinin seri olmaması hipoksiye, buna bağlı ani dolaşım problemlerine (Kardiyak arrest), ayrıca da yüksek negatif intratorasik basınçlar pulmoner ödeme (Akciğer Ödemi) neden olabilir. 9
Laringospazm, Tanı ve Tedavisi Havayolundaki kısmi tıkanmalarda gürültülü bir ventilasyon etkinliği mevcuttur. (Ötme tablosu) Tam havayolu tıkanması gerçekleştiyse, sessiz bir ventilasyon çabası da görülebilir. Bu durumda paradoksik göğüs hareketleri göze çarpar. (İnspirasyonla göğüs kafesinin yükselmemesi, batın ağırlıklı solunum.) Primer tedavi, %100 oksijen ile pozitif basınçlı ventilasyondur. (Oksijen flush?) Lidocaine (1-1,5 mg/kg IV) Prednol (1 mg/kg IV) Propofol Süksinilkolin ya da nondepolarizan nmb (Rokuronyum vb.) Gerekliyse re-entübasyon Bronkospazm, Tanı ve Tedavisi Bronş düz kaslarının şiddetli kontraksiyonu ile karakterizedir. Ventilasyonu imkansız kılan, malign bir tablodur. Genelde altta yatan bir pulmoner hastalık rol oynayabilir. Ayrıca havayolu enstrümantasyonu ile de provoke edilmesi muhtemeldir. Anafilaktik reaksiyonlarda da görülebilir. (Antihistaminikler, adrenalin? ) Primer tedavi; anestezinin derinleştirilmesi ve bronkodilatasyonu sağlayacak tedavilerin uygulanmasıdır. (Bronkodilatatörler.) 10
Spazm İçin Uyanık Ol! Anestezi derinliği yeterli mi? Nöromuskuler blokaj yeterli mi? Havayolu basıncı düzeyleri ne durumda? Hastanın pulmoner sağlığı ne durumda? Pulmoner sekresyon mevcut mu? Havayolu basıncı artışına sebep olan mekanik bir durum var mı? (Tüpün kıvrılması, devrede tıkanıklık vb.) Hedeflenen tidal hacimde havalanma söz konusu mu? Hasta hakkında ön değerlendirmen nasıl, profilaktik tedavi gerekliliği düşünüyor musun? Nasıl bir ekstübasyon yaklaşımı ile sorunları ekarte edebilirsin? Özel Konular Bu kısımlarla ilgili gerekli notları sizin tutmanızı rica ediyorum: Geriye döndürücü ilaçlar? Difüzyon hipoksisi? Atelektazi? Postoperatif hipertansiyon? Postoperatif hipotansiyon? Taşikardi / Bradikardi? İntrakraniyal cerrahi geçiren bir hastada yaklaşım? KBB hastalarında yaklaşım? Çocuklarda yaklaşım? Pozisyonel yaklaşımlar? 11
Ve konularımız bitti Uçağımızı piste de indirdiğimize göre, dönemin son konusunu da halletmiş olduk. Sizlere elimden geldiğince tüm konulardaki en temel noktaları, meslek hayatınızda sizi ve hastanızı kurtaracak püf noktalarını aktarmaya çalıştım. Notlarınızda varolmayan ve ağzımdan çıkan nüansları da lütfen seri not tutabilen arkadaşlarınızdan alınız. Verimli bir dönemdi diye düşünüyorum, derslerimiz verimli ve keyifli geçti. Konuları yetiştirememe endişesi yaşarken, 1 hafta arttı ve onda da tekrar yapma şansımız olacak. Bence çok eğlenceli! Sizlere son bir ödev vermek istiyorum: TEKRAR DERSİNE GELMEDEN ÖNCE, DÖNEMİN TÜM KONULARINI (UYGULAMA-1 VE KLİNİK-1) 1 KEZ OKUR MUSUNUZ? Final sınavınızda başarılar diliyorum. Dersimden kalan olursa, kafasını kopartırım haberiniz olsun! 7/24 ulaşabilirsiniz. Bilim ve başarı yolunda daima yanınızdayım. Birlikte kocaman izler bırakmak dileğiyle 12