HAZIRLAYAN HEMŞİRE: ESENGÜL ŞİŞMAN TÜRK BÖBREK VAKFI TEKİRDAĞ DİYALİZ MERKEZİ
RESİRKÜLASYON NEDİR? Diyaliz esnasında, diyaliz olmuş kanın periferik kapiller dolaşıma ulaşmadan arter iğnesinden geçen kanla karışarak yeniden diyaliz olması dır.
RESİRKÜLASYON ÇEŞİTLERİ 1. Kardiyopulmoner Resirkülasyon 2. Damar Giriş Yolu Resirkülasyonu
KARDİYOPULMONER RESİRKÜLASYON Burada resirküle eden kan ; venöz uç, fistül, venöz dolaşım, sağ kalp, akciğerler, sol kalp ve Aorta yoluyla arteriyel hatta ulaşmakta, periferik dolaşımdaki kapiller yataktan geçmemektedir.
NEDENLERİ: Diyaliz etkinliğinin hastanın kardiyak debisinden yüksek olması, Hastanın kardiyak outputunun düşük olması, Fistül debisinin kalp debisinden yüksek olması. Diyalizör klirensi (K) Kardiyak output - Giriş yolu KAH
KARDİYOPULMONER RESİRKÜLASYON OLAĞAN KOŞULLARDA % 5 CİVARINDADIR KATATERLE DİYALİZ UYGULANMASINDA BEKLENMEZ
ARTTIRAN NEDENLER Yüksek etkinlikli diyaliz (üre konsantrasyonu düşük daha fazla kanın dolaşıma girmesi) Düşük kalp debisi durumları (diyaliz olan kanın kalp debisinin daha büyük bir kısmını oluşturması)
DAMAR GİRİŞ YOLU RESİRKÜLASYONU Diyaliz olmuş kanın sistemik arteriyel dolaşım ile dengelenmeden arteriyel giriş kanı ile karışması
NEDENLERİ Damar giriş yolundaki kan akım hızının kan pompa hızının altına düşmesi Fistül iğnelerinin birbirine yakın yerleştirilmesi Fistül iğnelerinin aynı damara yerleştirilmesi ÖNEMİ Vasküler giriş stenozunun ve trombozun habercisidir. Yetersiz diyaliz nedenidir.
SANTRAL VENÖZ KATATER RESİRKÜLASYONU Resirkülasyon ölçümlerinde santral ven kanı kullanılacağından AV dengesizlik söz konusu değildir. Santral kataterde hatların ters çevrilmesi resirkülasyonu yalnızca %5-10 kadar hafif bir derecede arttırır.
Düşük kan akımlı venlerde santral venöz kataterlerin kullanımı yüksek resirkülasyon düzeylerine yol açar. Femoral venler kullanıldığında kataterler en az 19,5 cm. olmalıdır.
Örnek çalışma: Kan akımı 250-400 ml/dk a çıkarıldığında, resirkülasyon, 13,5 cm femoral kateterlerde, resirkülasyon %22.8 bulunmuştur. 15 cm femoral kateterde, %18 de %38 e yükselmiş 24 cm femoral kateterlerde, kan akım hızı resirkülasyon artmamıştır. Kelber J,J Am Soc Nephol 1992;3:373
AV Greft ve AV Fistüllerin Resirkülasyon Açısından Karşılaştırılması AV Greft AV Fistül Stenozların ya da Giriş yolu stenozunu başlangıç trombozların halindeki önceden belirlemede yararlıdır. belirlenmesinde duyarlı bir yöntem değildir. Yetersiz diyalizin önlenmesi için yararlıdır.
Resirkülasyon greft stenozunu saptamada yararlı mı? Resirkülasyon greft stenozunun geç bulgusudur Greftte resirkülasyonu ölçmenin pratik anlamı YOKTUR
Resirkülasyonun Diyaliz Yeterliliği Üzerindeki Etkisi Resirkülasyon diyaliz etkinliğini % 5-40 oranında azaltabilir Kt/V ölçümü için kan örneğinin alınma şekli önemlidir. EN DOĞRU KAN ALMA YÖNTEMİ Diyaliz bittikten 30 dakika sonra
AV giriş yolu (greft, fistül) 1. Kan pompasını 1-2 dk süre ile 50 ml dakika hızına indirin (2 dakika olması daha iyidir). 2. Bir örnek alın. Venovenöz giriş yolu Postdiyaliz kan örneğini almadan 30 saniye önce kan pompasını 50 ml/dakika lık bir hıza getirin (KPR olmadığı için AV üre gradientinin kaybolması için beklenen l-2 dakikalık süreye ihtiyaç yoktur).
RESİRKÜLASYON ÖLÇÜM ENDİKASYONLARI Yeni damarsal girişimlerde Fistül daralmasından şüphelenmesi Damarsal girişimlerde stenozun rutin taranmasında (6 ayda bir) Açıklanamayan diyaliz yetersizliğinde Kan akım hızının 100 ml/dk veya daha fazla artırıldığı durumlarda
Resirkülasyon Ölçüm Metodları KPR ölçülmesine gerek yok AR stenoz açısından önemli
RESİRKÜLASYON ÖLÇÜM METODLARI ÜÇ ÖRNEK YÖNTEMİ Son yıllara kadar altın standart olarak kabul edildi. Yöntem:aynı anda periferik venöz (P üre),arteriyal(a üre) ve venöz (V üre) hattan alınan kan örnekleri arasındaki üre farklarının oranıdır. P üre - A üre RESİRKÜLASYON =------------------ X 100 P üre V üre
DÜŞÜK AKIM YÖNTEMİ Üç örnek yönteminin bir varyasyonudur. Kan akım hızı 50ml/dk ya düşürüldükten sonra 30 sn arteriyal hattan kan alınır. Erken alınması fistüldeki diyaliz olmuş kanın yeterince uzaklaşmamasına, Geç alınması rebound nedeniyle fistüldeki üre konsantrasyonunu arttıracağından YANLIŞ SONUÇLARA YOL AÇABİLİR.
PRE- DİYALİZ YÖNTEMİ Diyalize başlamadan önce arteriyel hattan kan örneğinin alınmasıdır. POST- DİYALİZ YÖNTEMİ Diyaliz sonlandırıldıktan sonra arteriyel hattan kan örneğinin alınmasıdır. KAPATMA YÖNTEMİ Arter ve venöz arasında fistül bir dakika süreyle kapatıldıktan sonra kan örneği alınır. Tromboz riski nedeniyle rutin olarak kullanılmamalıdır.
DİYALİZAT ISISININ DÜŞÜRÜLMESİ YÖNTEMİ Diyalizat ısısı 2dk süreyle35 C ye düşürüldükten sonra kan bolus olarak verilir. Venöz hatta bu şekilde verilen kan bir sensör tarafından tespit edilir. Arteriyel hatta bulunan diğer başka bir sensör ile tespit edilerek ölçülür.
SALİN DİLÜSYON YÖNTEMİ Venöz hatta verilen salin (% 0.9 NaCl) infüzyonunun arteriyel hattan tespitiyle yapılmaktadır. Verilen serum fizyolojik damar giriş yolundaki resirkülasyonda saniyeler içinde, kardiyopulmoner resirkülasyonda ise bir dakika sonra arteriyel hattan tespit edilir. Bu yöntemle damar giriş yolu resirkülasyonu ile kardiyopulmoner resirkülasyon ayırt edilebilmektedir.
GLUKOZ İNFÜZYON YÖNTEMİ Arteriyel hattan alınan bazal kan örneğinden sonra venöz hattan 5ml %20 glukoz bolus verildikten sonra 13 ve 17.saniyeler arasında arteriyel hattan iknci bir kan örneği alınarak uygulanır. Birinci ve ikinci glukoz düzeyleri eşitse resirkülasyon yoktur. Varlığında ikinci glukoz düzeyi daha yüksek çıkmaktadır.
RESİRKÜLASYONU ÖNLEMEK İÇİN DOGRU KANÜLASYON DOĞRU KAN AKIM HIZI
Doğru Kanülasyon İğnelerin yönlendirilmesi: Arteriyel iğne daima AV anastomoz yerinden en az 3cm uzaklıktaki distal segmente yerleştirilmiştir. Arteriyel iğne kalbe yada ele doğru yönlendirilebilir. Venoz iğne kalbe doğru arteriyel iğnenin yaklaşık 5 cm proksimaline yerleştirilmelidir (resirkülasyonu en aza indirmek için). İğne yerleşim yerinin değiştirilmesi, iğnelerin yanlışlıkla tersine çevrilmesi ve uygun olmayan bir şekilde yerleştirilmesinin önlenmesi
Doğru Kan Akım Hızı Doğru kan akım hızı ÖNEMLİDİR Ekstrakorporeal kan akım hızının yükseltilmesi resirkülasyon oranını ARTIRMAKTADIR.
Doğru Kan Akım Hızı Resirkülasyondan şüpheleniliyorsa ölçümler değişik kan akım hızlarında yapılmalı ve resirkülasyon olmaksızın yapılabilecek maksimum kan akım hızı saptanmalıdır. Fistül akım hızının üstünde kan akım hızı kullanılarak diyaliz yapılmamalıdır. Bunun yerine kan akım hızındaki azalmayı kompanse edebilmek için diyaliz süresi uzatılmalıdır.
Resirkülasyon diyaliz etkinliğini azaltan önemli bir faktördür. Resirkülasyon oluşumunu engellemek için; A-V iğne girişim yerlerine dikkat edilmeli, Fistül - arter ve fistül - ven iğne giriş mesafelerine dikkat edilmeli, Fistül debileri belirlenmeli ve diyalizde uygun kan akımı seçilmelidir.