Diş teknisyeni pnömokonyozu olgusu Canan KARAMAN EYÜBOĞLU 1, Oya İTİL 1, Aşkın GÜLŞEN 1, Aydanur KARGI 2, Arif ÇIMRIN 1 1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İzmir. ÖZET Diş teknisyeni pnömokonyozu olgusu Diş teknisyenlerinde silikozis ve ekstrensek allerjik alveolit gibi solunumsal problemler gelişebileceği 1939 lu yıllardan beri bilinmektedir. Diş teknisyenlerinde karmaşık içerikli maddelerin neden olduğu interstisyel akciğer hastalığı, diş teknisyeni pnömokonyozu olarak özel bir grupta incelenir. Otuz altı yaşında, hiç sigara öyküsü bulunmayan olgunun ağır nefes darlığı şikayeti mevcuttu. Yirmi iki yıl diş atölyesinde döküm ve kumlama işi yapan olguda beş yıl öncesine kadar solunumsal yakınma öyküsü bulunmamaktaydı. Bu tarihten itibaren çeşitli sağlık kuruluşlarında akciğer patolojisi açısından tetkik edilen ve yatarak tedavi gören olgu, solunum sıkıntısının artması üzerine kliniğimize başvurdu. Yapılan incelemeler sonucu, akciğerde pnömokonyoz ile uyumlu olabilecek yaygın parankimal infiltrasyonlar ve kronik tip 1 solunum yetmezliği saptandı. Öz geçmişinde bu duruma yol açabilecek mesleki maruziyet dışında, herhangi bir sigara içme veya hastalık öyküsü bulunmadığından olgunun diş teknisyeni pnömokonyozu olduğu kabul edildi. Diş teknisyeni pnömokonyozu patogenezinde, kullanılan karmaşık içeriğe sahip maddelere (metal tozları, silika, alçı, mum ve reçineler, likit uçucular, metil metakrilat) maruziyet ve bunların akciğer parankimine olan etkileri rol oynamaktadır. Metil metakrilat ile ilişkili ekstrensek allerjik alveolit bildirilmiştir. Mesleksel akciğer hastalığı gelişimi için iş yerindeki çoklu maruziyet en önemli faktördür. İş yerlerindeki yetersiz havalandırma koşulları ve korunma önlemlerindeki eksiklikler eklendiğinde risk daha da artmaktadır. Anahtar Kelimeler: Diş teknisyeni, pnömokonyoz, metal tozları. SUMMARY Dental technician s pneumoconiosis; a case report Canan KARAMAN EYÜBOĞLU 1, Oya İTİL 1, Aşkın GÜLŞEN 1, Aydanur KARGI 2, Arif ÇIMRIN 1 1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey, 2 Department of Pathology, Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Canan KARAMAN EYÜBOĞLU, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İnciraltı 35340 İZMİR - TURKEY e-mail: drcanankaraman@yahoo.com Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2): 204-209 204
Karaman Eyüboğlu C, İtil O, Gülşen A, Kargı A, Çımrın A. Since 1939, it has been known that, silicosis and extrinsic allergic alveolitis can be seen among dental technicians. The interstitial disease caused by the exposure to complex substances used by dental technicians is classified as a special group called dental technician s pneumoconiosis. A 36-year-old man, who has no smoking history, presented with severe dyspnea. He had worked in different dental laboratories for 22 years, but he did not have respiratory symptoms until five years ago. After that date, he had hospitalized and had been examined for respiratory pathologies for many times. He had came to our clinic, because of the progression of his dyspnea. Diffuse pulmonary parenchymal infiltrates which can be related with pneumoconiosis and chronical type 1 respiratory defficiency had been diagnosed as the result of the examinations. While he has no history of smoking or any other risk factors or diseases in his medical history, the case was accepted as dental technician s pneumoconiosis. The factors related with the pathogenesis of dental technician s pneumoconiosis are; the complex compound of the substances (metal dusts, silica, plaster, wax and recins, chemical liquids, methyl metacrilate) used in this sector and their effects on the lung parenchyma. Extrinsic allergic alveolitis related with methyl methacrylate has been reported. The most important factor to acquire an occupational lung disease is a complex occupational exposure. The insufficient workplace airing and the lack of preventive measures added on this exposure, the risks become much more greater. Key Words: Dental technician, pneumoconiosis, metalic dust. İş yeri ortamı sağlığa zararlı maddelere maruziyetin temel kaynaklarından biridir. Çalışan sağlığı kavramının henüz yeterince gelişmediği ülkelerde bu maruziyet daha yoğun ve kontrolsüz olarak devam etmektedir. Bu da, hekimlerin meslekten kaynaklanan sağlık sorunlarıyla gittikçe artan sıklıkta karşılaşmalarına neden olmaktadır. Diğer bir deyişle, çalışanın sağlığı kavramının oluşmadığı ülkelerde hekim, kötü koşullarda çalışan bireylerin sağlığının korunmasında doğrudan sorumluluk sahibidir. Bu gerçeklerin ışığında, bu tip hastalıklarla daha sık karşılaşmaları kesin olan hekimlerin konuyla ilgili bilgi ve deneyimlerini arttırmaları çağın bir gereğidir. Ancak önceki bir çalışmada gösterildiği gibi ülkemizde hekimlerin meslek hastalığına ilgisi oldukça azdır (1). Diş teknisyenlerinde pnömokonyoz gelişebileceği 1939 lu yıllardan beri bilinmektedir (2). Günümüzde diş teknisyenleri, uyguladıkları işlemler gereği, oldukça karmaşık içeriğe sahip bir toz karışımına maruz kalmaktadır, kullanılan bu maddelerin yol açtığı interstisyel akciğer hastalığı da diş teknisyeni pnömokonyozu olarak adlandırılmıştır. Diş teknisyenlerinde mesleğe bağlı sağlık sorunlarının önlenmesinde metal tozları ve organik toz maruziyetini en aza indirecek kişisel önlemlerin uygulanması ve etkin havalandırma koşullarının sağlanması önemlidir. Ancak diş laboratuvarlarındaki kötü havalandırma koşulları genel olarak bilinen bir sorundur (3). Ülkemizde diş laboratuvarları küçük işletmeler şeklinde çalışmalarını sürdürmekte ve diş teknisyenleri arasında pnömokonyoz gelişimi bilinmektedir (4). Bu makalede, ülkemizde pnömokonyoz riski en yüksek iş kollarından olan diş teknisyenliği konusunun önemini vurgulamak amacıyla diş teknisyeni pnömokonyozu tanısı konulan olgu sunulmuştur. OLGU SUNUMU Otuz altı yaşında, erkek. Halsizlik, nefes darlığı, terleme ve çarpıntı şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Öz ve soy geçmişi özellik göstermiyordu. Hiç sigara ve alkol kullanmadığı öğrenildi. Herhangi bir allerji veya otoimmün hastalık öyküsü tanımlamadı. Bir yıl öncesine kadar toplam 22 yıl, yeterli havalandırma sistemleri bulunmayan diş protez atölyelerinde döküm ve kumlama işi yaptığı öğrenildi. Beş yıldan bu yana nefes darlığı şikayetinin olduğu, bu nedenle çeşitli sağlık kuruluşlarında yatarak tedavi gördüğü öğrenildi. Nefes darlığı şikayetinin artması üzerine kliniğimize tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı. Fizik muayenede periferik siyanoz, yardımcı solunum kası kullanımı ve takipnenin yanı sıra, bilateral solunum seslerinin şiddetinde azalma ve bilateral akciğer orta ve üst zonlarında ekspiratuar ronküsler dışında patoloji saptanmadı. Diğer sistem muayenesi olağan bulundu. Hb: 15.8 g/dl, Htc: %46, BK: 17.000 μl, Plt: 356.000 μl, Nöt: %58, Len: %37, Sed: 44 mm/saat, CRP: 4.03 mg/l olarak saptandı. 205 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2): 204-209
Diş teknisyeni pnömokonyozu olgusu Oda havası solurken alınan arteryel kan gazı analizinde ph: 7.39, PaO 2 : 36 mmhg, PaCO 2 : 38 mmhg, HCO 3 : 23 mmol/l, SaO 2 : %54 idi. 3 L/dakika nazal oksijen tedavisi ile ph: 7.42, Pa- O 2 : 81.1 mmhg, PaCO 2 : 39.2 mmhg, HCO 3 : 25.6 mmol/l, SaO 2 : %96.1 olarak görüldü. Olgunun antikardiyolipin antikorları, ANCA, ANA, ENA paneli (SSA, SSB, SM, SCL-70, Jo- 1) ve anti-ds DNA değerleri negatif olarak saptandı. Solunum fonksiyon testinde; FVC: 1.81 (%43), FEV 1 : 1.16 (%32), FEV 1 /FVC: %64, PEF: 4.15 (%47), FEF 25-75 : 0.61 (%14) olarak saptandı. PA akciğer grafisinde alt zonlar dışında bilateral, tüm akciğer alanlarında periferik olma eğilimi gösteren yaygın yarı homojen gölgelenmeler, her iki akciğer parankiminde yaygın konsolidasyon alanları ve amfizematöz değişiklikler vardı (Resim 1). izlendi. Bilateral hiler kalsifikasyonlar saptandı. Ayrıca, pulmoner arter genişlemiş görünümdeydi. Her iki akciğer parankiminde yaygın buzlu cam alanları; bilateral yaygın, yer yer büllöz tarzda amfizem alanları saptandı (Resim 2,3). Kardiyak ve pulmoner durumun ileri değerlendirmesi amacıyla yapılan ekokardiyografik inceleme hastanın ileri derecedeki nefes darlığı ve teknik koşullar nedeniyle suboptimaldi. Ancak ölçülebildiği kadarıyla EF %58 idi. Hafif mitral yetmezliği saptandı. Belirgin sağ yüklenme bulguları, sağ ventrikül dilatasyonu ve hepatik venlerde dilatasyon izlendi. Ancak pulmoner arter basıncı net ölçülemedi. Yapılan bronkoskopide endobronşiyal lezyon izlenmedi. Bronş lavaj aside dirençli basil (ARB) negatifti, bronş lavaj kültüründe üreme saptanmadı. Bronş lavaj sıvısının sitolojik incelemesinde alveoler makrofajlar, bronş epitel hücreleri ve Olgunun pulmoner emboli klinik şüphesi nedeniyle çekilen toraks bilgisayarlı tomografi anjiyografisinde; emboli ile uyumlu olabilecek dolum defekti saptanmadı. Akciğer parankiminde, özellikle üst loblarda kitlesel form kazanan bilateral yaygın fibrozis alanları ve fibrotik alanlar içinde yer yer milimetrik kalsifikasyon alanları Resim 2. Olgunun başvuru anında çekilmiş olan toraks bilgisayarlı tomografi görüntüsü. Resim 1. Olgunun başvuru anında çekilmiş olan PA Resim 3. Olgunun başvuru anında çekilmiş olan toraks bilgisayarlı tomografi görüntüsü. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2): 204-209 206
Karaman Eyüboğlu C, İtil O, Gülşen A, Kargı A, Çımrın A. seyrek skuamöz epitel hücreleri saptandı. İleri derecedeki nefes darlığı ve işlem sırasında desatürasyon gelişmesi sebebiyle olguya bronkoalveoler lavaj (BAL) ve transbronşiyal akciğer biyopsisi gibi ileri tanısal işlemler uygulanamadı. Olgunun transtorasik biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde, alveol septalarını genişleten mononükleer hücre ve köpüklü histiyosit infiltrasyonu izlendi ve bu bulgu ekstrensek allerjik alveolit lehine değerlendirildi. Ancak, biyopsi materyalinin yetersiz boyutta olması sebebiyle ayrıntılı patolojik değerlendirme yapılamadı (Resim 4). Yapılan tetkikler sonucunda, olgunun yeni çekilen PA akciğer grafisi bulguları ile eski grafi bulgularının benzer olduğu görüldü. Akciğer grafilerinin tarihsel sıralamasıyla, olgunun akciğer lezyonlarının radyolojik progresyonu açıkça görüldü (Resim 5-7). Olgunun eski grafilerindeki bulguların benzer olması, iş öyküsünde yoğun metal tozu, silika ve uçucu kimyasal madde maruziyeti olması, solunumsal şikayetlerinin maruziyet süresi ve yoğunluğuyla progrese olması ve Resim 4. Olgunun transtorasik akciğer biyopsisinin patolojik inceleme fotoğrafı. Resim 6. Olgunun 2002 yılında çekilmiş olan PA Resim 5. Olgunun 2001 yılında çekilmiş olan PA Resim 7. Olgunun 2003 yılında çekilmiş olan PA 207 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2): 204-209
Diş teknisyeni pnömokonyozu olgusu histopatolojik bulguları nedeniyle olguda, diş teknisyeni pnömokonyozu ve buna sekonder gelişen kronik tip 1 solunum yetmezliği düşünüldü. Alt solunum yolu infeksiyonunun ampirik tedavisi amacıyla intravenöz ampisilin-sulbaktam tedavisi başlandı. Mevcut solunumsal yakınmalarını ve arteryel kan gazı tetkikinde saptanan hipoksisini azaltmak amacıyla 3 L/dakika nazal oksijen tedavisi ve bronkodilatör tedavi başlandı. İzlemde genel durumu düzeldi. Arteryel kan gazı tetkiklerinde hipokseminin devam ettiğinin görülmesi üzerine olgu, evde sürekli oksijen tedavisi önerisi ile taburcu edildi. TARTIŞMA İlk diş teknisyeni pnömokonyozu olgusu 1939 yılında yayınlanmıştır (2). O günden bu yana yapılan araştırmalar sonucu diş teknisyeni pnömokonyozunun günümüzdeki en sık nedeninin, çoğunluğu krom-kobalt-molibden alaşımından oluşan inorganik toz maruziyeti olduğu saptandı (3-5). Sektörde alaşımın değişik tertipleri kullanılmakla birlikte en sık kullanılan form; %60-66 kobalt, %25-32 krom, %4-6 molibden ve daha az miktarlarda silikon türevleri ve manganez gibi diğer metalleri içeren formdur (6). Kartaloğlu ve arkadaşlarının bildirdikleri olgunun kuru akciğer dokusunun mineral analizinde başta silika olmak üzere birçok mineralin varlığının gösterilmesi, diş teknisyenlerinde ortaya çıkan parankimal patolojinin oluşumunda değişik minerallerin rolü olduğunu desteklemektedir (4). Diş teknisyenlerinin maruz kaldıkları tozların kompleks bileşimi nedeniyle, neden-sonuç ilişkilendirmesi yapmak oldukça zordur. Ancak önceki araştırmalarda, küçük miktarlarda metal içeren alaşımların da bu tür akciğer değişikliklerine sebep olduğu ortaya konulduğundan, diş teknisyeni pnömokonyozunun oluşum mekanizmasında metallerin rolü daha kolay anlaşılabilir (2,4-7). Kobalt-krom-molibden tarafından oluşturulan fibrozisin fizyopatolojisi henüz bilinmemektedir, ancak kobaltın lenfositleri uyararak fibrozise neden olduğu düşünülmektedir (4,7). Diğer yandan, makrofaj stimülasyonuyla açığa çıkan mediatörler de fibrozise neden olabilir. Bu nedenle kobalt, ağır metal pnömokonyozundaki hasardan sorumlu tutulan primer ajandır (5). Metil metakrilatın ekstrensek allerjik alveolit oluşturduğu bildirilmiştir (8). Bu veriyle uyumlu olarak olgumuzda da patolojik olarak ekstrensek allerjik alveolit ile uyumlu bulgular saptanmıştır. Yan etkileri nedeniyle günümüzde çoğunlukla nikel, berilyum ve asbest kullanımı terk edilmiştir (2). Ayrıca, diş teknisyenleri arasında kronik bronşit, akciğer karsinomu ve astım prevalansı da artmış olarak saptanmıştır (4,9). Diş teknisyeni pnömokonyozu olgularında sigara alışkanlığına da oldukça sık rastlandığından literatürdeki olgulardaki patolojik değişikliklerin ne kadarından metal maruziyetinin sorumlu olduğunu anlamak oldukça zordur. Oysa, olgumuz yaşamının hiçbir döneminde tütün ve tütün ürünleri kullanmadığından ve öz ve soy geçmişinde interstisyel akciğer hastalığına yatkınlık oluşturacak bir özellik bulunmadığından; mevcut patolojik bulguların mesleki maruziyetle ilişkisinden rahatça bahsedilebilir. Yayınlanan olguların çoğunda görülmüştür ki, olguların prognozları maruziyet süresi ve maruziyet yoğunluğuyla doğrudan ilişkilidir. Bu nedenle, bu olgularda iyi prognoz erken evrede tanı konulmasına bağlıdır (3,9). Olgumuz, solunumsal şikayetlerinin yaklaşık beş yıl önce başlamasına rağmen aynı çalışma koşullarında çalışmaya devam etmiştir. Başvurduğu sağlık kuruluşlarında defalarca tetkik ve tedavi edilmiş olmasına rağmen tıbbi öyküsünde herhangi bir meslek hastalığı tanısına rastlanmamış ve olgu bu açıdan takip edilmemiştir. Öykü ve radyolojinin (özellikle kronolojik olarak incelendiğinde) meslek hastalığına yönlendirmesi, akciğer biyopsisi örneğinin ekstrensek allerjik alveolitte beklenen iyi oluşmamış granülomatöz yangısal değişikliğe ait özellik göstermesi; literatürde, diş teknisyeni pnömokonyozunda, birçok mineralin ve metil metakrilatın yol açtığı karmaşık etki mekanizmasıyla parankimal yapıda bozulma ve ekstrensek allerjik alveolite benzer yangısal değişiklikler gözlenebileceği bilgisi nedeniyle olgu ön planda diş teknisyeni pnömokonyozu olarak değerlendirilmiştir. Olgunun çalışma koşullarının kötü olması ve yakınmaları başladıktan sonra bile hiçbir koruyucu önlem almaksızın çalışmayı sürdürmesi dikkat Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2): 204-209 208
Karaman Eyüboğlu C, İtil O, Gülşen A, Kargı A, Çımrın A. çekicidir. Bu durum ülkemizdeki küçük ölçekli işletmelerde kontrolsüz çalışma koşullarının diş laboratuvarlarında da sürdüğünü göstermektedir (10). Diğer önemli bir husus olgunun meslekten kaynaklanan sorununa karşın yasal olarak meslek hastalığı tanısı alamamış olması ve sağlık sorununun tazmin edilmemiş olmasıdır. Bu da ülkemizde değerlendirilmesi gereken diğer önemli bir noktadır. Sonuç olarak, ülkemizde diş laboratuvarlarının iş sağlığı ve güvenliği yönünden süratle değerlendirilerek gerekli değişikliklerin yapılmasının uygun olduğunu düşünmekteyiz. Korunmadaki temel esas olan, diş laboratuvarlarında kullanılan materyalin çalışanlarla tüm temasının önlenebileceği bir çalışma ortamının sağlanabilmesi hedeflenmelidir (3). Olgu, meslek öyküsü alınmadığında ve var olan klinik ve radyolojik bulgulara bu gözle bakılmadığında ne denli bir tanısal gecikmeye yol açılacağını göstermesi bakımından önemlidir. Böyle bir durumda, kişide, geri dönüşümsüz ve özgün bir tedavisi olmayan pnömokonyoz ve solunum yetmezliği tablosu gelişebilmektedir. Önlenebilir nedenlerle bu tip ciddi ve meslekle ilişkili sağlık sorunları gelişmesi, iş gücü kaybı ve tanı-tedavi nedeniyle getirdiği maliyet açısından önemli bir ekonomik sorun ve her yönüyle, toplumun her kesimini ilgilendiren sosyal bir yaradır. Bu nedenle, bir olgu üzerinden ülkemizde var olan durum, biraz olsun vurgulanmaya çalışılmıştır. KAYNAKLAR 1. Cimrin AH, Sevinc C, Kundak I, et al. Attitudes of medical faculty physicians about taking occupational history. Med Educ 1999; 33: 466-7. 2. Selden A, Sahle W, Johansson L, Sorenson S, Persson B. Three cases of dental technician s pneumoconiosis related to cobalt-chromium-molybdenum dust exposure. Chest 1996; 109: 837-42. 3. Frodarakis M, Voloudaki A, Bouros D, et al. Pneumoconiosis among cretan dental technicians. Respiration 1999; 66: 338-42. 4. Kartaloglu Z, Ilvan A, Aydilek R, et al. Dental technician s pneumoconiosis: Mineralogical analysis of two cases. Yonsei Medical Journal 2003; 44: 169-73. 5. Sherson D, Maltbaek N, Heydorn K. A dental technician with pulmonary fibrosis: A case of chromium-cobalt alloy pneumoconiosis? Eur Respir J 1990; 3: 1227-9. 6. Selden AI, Persson B, Bornberger-Dankvardt SI, et al. Exposure to cobalt-chromium dust and lung disorders in dental technicians. Thorax 1995; 50: 769-72. 7. Demendts M, Ceuppens JL. Respiratory diseases from hard metal or cobalt exposure. Chest 1989; 95: 2-3. 8. Scherpereel A, Tillie-Leblond I, Pommier de Santi P, Tonnel AB. Exposure to methyl methacrylate and hypersensitivity pneumonitis in dental technicians. Allergy 2004; 59: 890-2. 9. Choudat D, Triem S, Weill B, et al. Respiratory symptoms, lung function, and pneumoconiosis among self employed dental technicians. Br J Ind Med 1993; 50: 443-9 (medline_abstract). 10. Sevinc C, Cimrin AH, Manisali M, et al. Sandblasting under uncontrolled and primitive conditions in Turkey. J Occup Health 2003; 45: 66-9. 209 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2): 204-209