NeonatalResusitasyonProgramı YENİDOĞAN CANLANDIRMASI Doç. Dr. Ş.SUNA OĞUZ SBÜ ZEKAİ TAHİR BURAK KADIN SAĞ EAH
Sunum Planı Bebek Ölümleri Ve Ülkemizde Durum Binyıl Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri NRP Tarihçesi Uluslararası Canlandırma Yönergelerin Geliştirilmesi AHA ve AAP ILCOR Ulusal NRP Güncellenmesi NRP 2015 Akış Şeması NRP 2015 Güncelleme Konuları
Türkiye de bebek ölümleri 13 bin bebeği 1 yaşına gelmeden kaybediyoruz. Bunların yaklaşık 8 bini 1. ayında, Bu bebeklerin yaklaşık 5.500 ü ilk hafta içinde, 1.500 kadarı da 1. günde kaybedilmekte THSK ve TND NRP 2017 Açılış Sunumu T.C. Sağlık Bakanlığı 2010 yılı verileri
Türkiye de bebek ve yenidoğan ölüm hızları 250 200 208 180 150 100 95 82 50 0 60 43 29 42 17 7,8 35 29 26 17 13 4,2 1960 1970 1983 1988 1993 1998 2003 2008 2013 Bebek Ölüm Hızı Neonatal Ölüm Hızı 1000 canlı doğumda
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Türkiye de bebek ve yenidoğan ölüm hızları 29 17 17 13 13,1 8,9 10,1 9,6 9,6 10,2 10,3 10,0 7,7 7,3 6,3 6,4 6,5 6,3 BÖH NÖH 2003-2008 TNSA, 2009-2015 SB
Dünyada yenidoğan ölümlerinin nedenleri Doğum asfiksisi dahil intrpartum komplikasyonlar 24% Neonatal Sepsis 15% Prematürite 35% Konjenital anomaliler 11% Pnömoni 6% Diğer 7% Neonatal tetanos 2% Prematürite Doğum asfiksisi dahil intrpartum komplikasyonlar Neonatal sepsis Konjenital anomaliler Pnömoni Diğer Neonatal tetanos WHO-MCEE estimates for child causes of death, 2000-2015
Türkiye de yenidoğan ölümlerinin nedenleri RDS+Diğer solunum sistemi problemleri 14% Konjenital anomaliler 18% Prematüriteimmatürite 36% Sepsis 8% Diğer 9% Asfiksi ve perinatal dönemden kaynaklanan diğer sorunlar 6% Prematürite-immatürite Konjenital anomaliler RDS+Diğer solunum sistemi problemleri Sepsis Asfiksi ve perinatal dönemden kaynaklanan diğer sorunlar ABÖ İKK Hidrops fetalis Şok
Yenidoğan yaşatmada etkin girişimler Müdahale Kanıt düzeyi Neonatal mortalite ve morbiditenin tüm nedenleri için düzelme (%) Gebelik öncesi Folik asit desteği IV Nörol tüp defekti insidansı: %72 (%42-87) Antenatal Tetanoz toksoidi ile bağışıklama V %33-58 Neonatal tetanoz insidansı: %88-100 Sifiliz tarama ve tedavisi IV Prevalans bağımlı Preeklampsi ve eklampsi: Korunma (Kalsiyum desteği) Gebelikte intermittant sıtma tedavisi IV %32 (%1-54) Asemptomatik bakteriüri tedavisi IV Prematürite ve DDA insidansı: %40 (%20-55) İntrapartum Erken membran rüptürü için antibiyotik tedavisi IV Enfeksiyon insidansı: %32 (%13-47) Preterm doğum eylemi için steroid IV %40 (%20-55) Doğumun etkin yönetimi IV Perinatal ve neonatal ölüm: %71 (%14-90) IV Prematürite insidansı: %34 (%-1-57) DDA insidansı: %31 (%- 1-53) Doğum eyleminde güç doğumun erken IV Erken neonatal ölüm: %40 saptanabilmesi için partograf kullanımı Temiz doğum IV %58-78 Neonatal tetanoz insidansı: %55-99 Postnatal Yenidoğan canlandırması IV %6-42 Emzirme V %55-87 Hipoterminin yönetimi IV %18-42 Kangru anne bakımı (DDA bebek için) IV Enfeksiyon insidansı: %51 (%7-75) Toplum bazlı pnömonilerin yönetimi V %27 (18-35) Gary L, Zulfiqar A, Simon C, Taghreed A, Neff W. Neonatal Survival 2: Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? The Lancet (serial online) 2005 March
Güncelleme Nedeni Yenidoğan canlandırması konusunda bilgi ve deneyimin artması Değişen kavramlar Gelişen eğitim bilim
NRP Tarihçesi 1992- AAP, canlandırmaya ilişkin yayınlanmış veriye dayanan CPR-ECC toplantısı yönergeleri için AHA ya katıldı 2000- AHA sponsorluğunda yapılan uzlaşı toplantısı; NRP kitabında erişkin eğitimi ilkelerine uygun temel değişiklikler yapıldı Uzlaşı 2005, 2010 ve 2015- ILCOR toplantıları ile kanıtlar incelenerek yönergeler güncellendi
Canlandırma Yönergelerinin Geliştirilmesi ILCOR ILCOR Yenidoğan Kurulu Uygulamalar ve tedavi önerileri konusunda uzlaşı Ulusal yönergeler
International Liaison Committee on Resuscitation American Heart Association European Resuscitation Council Heart and Stroke Foundation of Canada New Zealand Resuscitation Council Australian Resuscitation Council Resuscitation Council of Asia Resuscitation Council of Southern Africa Inter American Heart Foundation
International Liaison Committee on Resuscitation Dünya çapında tüm yönlerinin tartışılması ve koordinasyonu için bir forum hazırlamak Bilgi eksikliği veya tartışmalar olduğunda, resüsitasyon alanlarında bilimsel araştırmaları desteklemek Resüsitasyonda eğitim ve öğretim ile ilgili bilgileri yaymak Resüsitasyon hakkında uluslararası bilimsel verilerin toplanması, gözden geçirilmesi ve paylaşılması için bir mekanizma sağlamak Resüsitasyon ile ilgili belirli konularda uluslararası ortak görüşleri yansıtan ifadeler oluşturmak
2015 Güncelleme Konuları Doğum öncesi değerlendirme Umblikal kord yönetimi Canlandırma gereksinimi soruları: ALTIN DAKİKA Doğum salonunda yenidoğanın ısı kontrolü için müdahaleler Mekonyumlu deprese bebek: entübasyon ve trakeal aspirasyon gerekliliği
2015 Güncelleme Konuları Kalp hızının değerlendirilmesi: en güvenilir yöntem Oksijen ihtiyacının değerlendirilmesi ve oksijen uygulaması: prematüre ve term bebekler Doğum salonunda pozitif basınçlı ventilasyon uygulamaları Prematüre bebeğin ilk solukları nasıl verilmelidir? PEEP Alternatif hava yolu : LMA Göğüs kompresyonu tekniği İlaçlar
16 NRP 2015 Akış Şeması Kargaşa yerine düzen getirir Eğitimi çok kolaylaştırır Dikkati, spontan solunumu başlatma yönündeki başlangıç basamaklarına çeker Solunumunun hızla değerlendirilmesini sağlar Gerekirse etkili pozitif basınçlı ventilasyonun başlatılmasını sağlar
Doğum Öncesi Değerlendirme Ekip ön toplantısı 1. Ekip liderini belirle 2. Görev dağılımını yap 3. Girişim ve uygulamaları kayıt edecek kişiyi belirle 4. Hangi malzeme ve cihazların gerekeceğini belirle 5. Destek gerektiğinde nasıl hareket edileceğini belirle Antenatal değerlendirme (4 soru) 1. Beklenen gebelik haftası nedir? 2. Amniyotik sıvı temiz mi? 3. Kaç bebek beklenmektedir? 4. Ek risk faktörleri var mı?
Umblikal kord yönetimi Canlı aktif term/preterm bebekte En az 60 saniye Canlı aktif bebek term/preterm bebekte En az 30-60 saniye sonra Plasental dolaşım iyi değilse Hemen Canlandırma gereken bebek Yeterli kanıt yok
Canlandırma gereksinimi soruları: ALTIN DAKİKA İlk 60 saniye Başlangıç basamakları bitirilmeli Gerekiyorsa ventilasyon gecikme olmaksızın başlatılmalı
20 Term mi? Kas tonusu iyi mi? Solunum var mı? veya ağlıyor mu?
21 Isıtın ve vücut sıcaklığını koruyun, pozisyon verin, gerekirse salgıları temizleyin, kurulayın, uyaran verin
Mekonyumlu deprese bebek
24 Başlangıç basamakları değerlendirme Solunumu yok, iç çekme tarzında solunum veya KAH <100 atım/dk
25 Term bebeklerde doğum sonrası oksijen konsantrasyonu Doğumu izleyen ilk birkaç dakika bebek siyanotik olabilir Siyanoz sürekli olursa oksimetre ile izlenmelidir SpO 2 hedeften düşükse ve artmıyorsa oksijen verilmelidir Yenidoğan Canlandırma Programı 25
Oksijen ihtiyacının değerlendirilmesi ve oksijen uygulaması Doğumu izleyen ilk birkaç dakika bebek siyanotik olabilir Siyanoz sürekli olursa oksimetre ile izlenmelidir SPO 2 hedeften düşükse ve artmıyorsa oksijen verilmelidir
Serbest akış oksijen SpO 2 hedef değerler altındaysa verin Oksijen hava karıştırıcı kullanın Başlangıç konsantrasyon %30 Akış hızı 10 L/dk Konsantrasyonu hedef değerlere göre ayarlayın PBV gereksinimi olan 35 hafta ve üzeri %21 (oda havası) 35 hafta altı %21-30 CPAP Kullanılabileceği durumlar Zorlu solunum %100 oksijenle hedef SpO 2 ye ulaşılamaması
Akış çizelgesi değerlendirme PBV uygulayın SpO 2 izleyin EKG izlemini düşünün
29 Kalp hızı değerlendirmesi Sağlıklı term 61 bebek Tümünde kalp atım hızı belirlenmiş Kalp tepe atımı Kordon Femoral nabız Brakial nabız Bebeklerin hepsinin KAH 100 atım üzerinde Sonuç
30 Ebe, hemşire, doktor Simulasyon maketi (kalp sesi duyulabiliyor) Kalp atım hızı belirlenmesi (oskültasyon) Doğumda PBV başlarken Kompresyon sırasında Sonuç
Canlandırma sırasında EKG ve nabız oksimetresi Elektrod/sensör yerleştirme süresi (sn) EKG Nabız oksimetresi ÇDDA bebek (n= 30) 26 38 >1500 g (n= 16) 20 26 KAH okuma süresi (sn) VLBW bebek (n= 30) 2 24 >1500 g (n= 16) 4 32 Sonuç Kalp atım hızını belirlemek için en uygun yöntem EKG Olası güçlükler Maliyet Islak bebeğe elektrodların hızla yerleştirilmesi Nabızsız elektriksel aktivite
32 Akış çizelgesi değerlendirme PBV uygulayın SpO 2 izleyin EKG izlemini düşünün
34 Doğum salonunda PBV uygulamaları Göğüs hareketlerini kontrol edin Gerekirse ventilasyon düzeltici adımlar Gerekirse ETT veya laringeal maske
Pozitif basınçlı ventilasyon 15. saniye Evet Kalp atım hızı artıyor mu? Hayır PBV 30 saniyeye tamamlayın KAH sayın Evet Göğüs hareketi var mı? Hayır PBV 30 saniyeye tamamlayın KAH sayın Evet 30 saniye süreyle PBV yapın KAH sayın MR SOPA Göğüs hareketi var mı? Hayır Trakeal aspirasyon
Entübasyon Entübasyon tüp boyutu 2 kg ve 34 hafta üzerindeki bebeklere 3.5 numara ET tüp kullanın 4.0 ET tüp NRP malzeme listesinden çıkarıldı Tüp yerleştirme Vokal kord işareti doğru yerleştirme derinliğini göstermeyebilir Tüp yerleştirme derinliğini saptamak için kullanılabilecekler ET tüp yerleştirme derinliği tablosu Nazal tragus mesafesi -NTM (Nasal Tragus Length-NTL)
37 Göğüs kompresyonu Göğüs kompresyonu başlatıldığında bebek entübe edilmeli %100 oksijene geçilmeli Entübasyon gerçekleştirilemiyorsa laringeal maske kullanılabilir KAH <60 atım/dk?
Göğüs kompresyonu Endikasyonu 30 saniye etkin ventilasyon sonrası Doğru yerleştirilmiş ET tüp ya da laringeal maske ile 30 sn ventilasyona rağmen kalp atım hızı 60 atım/dk altında ise Teknik Başparmak tekniği Kompresyonu yapan gerekirse başucuna geçer Oksijen %100 e çıkarılır
Hazırlık Doğum salonunda yenidoğanın ısı kontrolü Amaç vücut sıcaklığını 36.5 C-37.5 C arasında tutmak Normotermi!! 32 hafta ve altı bebekler ısıtma için ek önlemler Doğum odası ısısı (23-25 o C) Doğumdan önce radiant ısıtıcı Başlık Plastik örtü Termal yatak
Ekip çalışması Yetersiz iletişim ve kötü ekip çalışması Doğum odasında önlenebilir bebek ölümlerinin en sık nedenidir Etkin bir koordinasyon Ekipte kimler olacak? Ekip üyelerine nasıl ulaşılacak? Ekip üyelerinin rolleri ve görevleri nelerdir? Karışıklık ve yetersizlik durumunun önlenmesi Başarılı bir canlandırma için gereklidir
Canlandırma işlemi sırasında kayıt tutulması Doğru klinik kararlar ve nitelikli hizmet için gerekli İşlemler sırasında olanlar kaydedilmeli Girişim sonrasında bir özet metin eklenmeli Zaman kaydı için tek saat kullanılmalı İşlem yapan her ekip üyesi bunu net biçimde kayıt tutana bildirmeli Hazır formlar kullanılabilir Deneyimli bir ekip üyesi tarafından yapılmalı
Son Sözler NRP güncelleme eğitimleri yoğun olarak yapılmakta Daha uyumlu bir ekip çalışması Daha uygun ortam Daha gerekli cihazlar gerektiren program Tüm doğan bebeklere doğum salonunda uygun bakım verebilmeyi ALTIN DAKİKA da ALTIN NEFESİ
14 MART TIP BAYRAMINI KUTLARIM