SUBKUTAN HEPARİN ENJEKSİYONUNDAN SONRA UYGULANAN BASINCIN EKİMOZ OLUŞUMUNA ETKİSİ* Ayten ZAYBAK**

C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2008, 12(3) SUBKUTAN HEPARİN ENJEKSİYONUNDAN SONRA UYGULANAN BASINCIN EKİMOZ OLUŞUMUNA ETKİSİ* Ayten ZAYBAK** ÖZ Amaç: Araştırma, subkutan heparin enjeksiyonundan sonra uygulanan basıncın, ilacın uygulandığı bölgede ekimoz oluşumuna etkisini saptamak amacı ile yapılmış klinik deneysel bir çalışmadır. Yöntem: Araştırmanın örneklemini nöroloji kliniğinde yatan ve heparin tedavisi alan 38 erişkin hasta oluşturmuştur. Örneklemdeki her hasta aynı zamanda kontrol ve deney grubunu oluşturmuştur. Heparin enjeksiyonları hastaların karın bölgesinin her iki tarafına uygulanmıştır. İlaç hastanın sağ karın bölgesine enjekte edildikten sonra 10 saniye, sol karın bölgesine enjekte edildikten sonra 60 saniye basınç uygulanmıştır. 10 saniye basınç uygulanan bölgeler kontrol grubunu, 60 saniye basınç uygulanan bölgeler uygulama grubunu oluşturmuştur. Enjeksiyon bölgesindeki ekimoz oluşumu ve ekimozların büyüklüğü enjeksiyondan sonraki 60. saatte değerlendirilmiştir. Ekimoz oluşması durumunda şeffaf ölçüm aracı ile ekimozun büyüklüğü belirlenmiş ve şeffaf ölçüm aracı milimetrik ölçüm kağıdı üzerine konularak ekimozun büyüklüğü mm² cinsinden kaydedilmiştir. Bulgular: Hastaların %55,3 ü kadın ve yaş ortalamaları 50.3±11.5 dir. Uygulama grubunun %47.4 ünde, kontrol grubunun %52.6 ında enjeksiyon bölgesinde ekimoz oluşmuştur. Ekimoz oluşma açısından gruplar arasında fark saptanmamıştır (p>0.05). Ekimoz büyüklüğü ortalamaları; uygulama grubunda 26.1±54.4 mm², kontrol grubunda 46.1±133.5 mm² olarak saptanmış ve ortalamalar arasındaki fark anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). Anahtar Sözcükler: Subkutan heparin uygulama, ekimoz, basınç ABSTRACT The Effect of Pressure applied after subcutaneous heparin injection on the formation of bruising Purpose: This research is a clinical experimental study to determine the effect of pressure applied after subcutaneous heparin injection on the formation of bruising in injection area. Method: The sample for the study consisted of 38 adult patients to whom subcutaneous heparin administered. In the sampling, each individual also comprised both control and experimental groups. Heparin injections were administered on both sides of abdomen of the patients. Pressure was applied for 10 second after the medication was injected into right abdominal area and for 60 second after it was injected into left abdominal area. Those areas for which 10 second of pressure was applied comprised the control group and the areas for which 60 second of pressure was applied comprised the application group. The formation of bruising over the injection area and the dimension of the bruising formed were evaluated at post-injection 60 hours. Dimensions of the brusing on the heparin applied areas were measured using transparent millimetric measuring paper. Results: 55.3 % of the patients are women and their mean age was 50.3 ± 11.5. The rates of bruising formation were found as 47.4 % in application group and 52.6 % in control group and a significant difference was not found between groups in respect of formation of bruising ( p>0.05). The means of dimension of bruising were 26.1± 54.4 mm 2 in application group and 46.1± 133.5 mm 2 in control group and a significant difference was not found between groups (p>0.05). Key Words: Subcutaneous heparin administration, bruising, pressure GİRİŞ Hastalıkların tedavisi ve bakımın sürdürülmesinde önemli bir yere sahip olan ilaçların uygulanması hemşirelikteki temel işlevlerden birisidir. İlaçların hazırlanması ve uygulanmasında hastanın güvenliğinin sağlanması esas olup, ilacın yararlı etkilerini en üst düzeye çıkarırken zararlı etkilerini en aza indirmek temel * 3 rd European Federation of Critical Care Nursing Associations and 27 th Italian Critical Care Area Nursing Association Kongre sinde poster bildirisi olarak sunulmuştur (9-11 Ekim 2008) ** Yrd.Doç.Dr., Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İzmir 1

Zaybak amaçtır (Ulusoy ve Görgülü 1996). Bu nedenle ilaçların güvenli bir şekilde kullanılmasında ve uygulanmasında hemşireye büyük sorumluluklar düşmektedir. Hemşire ilacı doğru uygulamaktan, uygulamadan sonra ilacın etkilerini gözlemlemekten ve hastayı kapsamlı olarak değerlendirmekten sorumludur (Kuzu, 1999; Potter ve Perry, 2005). Kanın pıhtılaşmasını azaltan antikoagülan ilaçlar geniş bir kullanım alanına sahiptir (Kayaalp, 1988; Kayaalp, 2000). Antikoagülan ilaçlar etkilerini; fibrin birikimini ve trombüs gelişimi önleyerek tromboembolik komplikasyonların oluşumunu engelleyerek gösterir. Antikoagülan etkili ilaçlar; heparin, warfarin ve fenindion formunda kullanılmaktadır. Heparin formundaki antikoagülan etkili ilaçlar parenteral yolla uygulanmakta ve tromboembolik hastalık ya da tromboembolizm riski olan hastaların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (Kayaalp, 2000). İki tür heparin bulunmaktadır. Bunlar; standart (unfractionated) heparin (UFH) ve düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) dir. Son zamanlarda DMAH standart heparine göre daha güçlü antikoagülan etki göstermesi, daha uzun süre etkili olması, hemorajik etkisinin daha az olması gibi sebeplerden dolayı sıklıkta tercih edilmektedir (Kayaalp, 1988; Kayaalp, 2000; Ross ve Soltes, 1995) Subkutan yolla heparin uygulanmasında ilacın özelliğine bağlı olarak heparinin sistemik etkisi sonucunda gelişen problemlerin yanısıra subkutan enjeksiyon tekniğine bağlı olarak enjeksiyon bölgesinde ekimoz, hematom ve ağrı gibi lokal komplikasyonlar gelişebilmektedir (Chan, 2001). Enjeksiyon bölgesinde gelişen bu komplikasyonlardan birisi de ekimozdur (Kuzu, 1999). Ekimoz gelişim oranları; Hadley ve arkadaşlarının (1996) enjektör büyüklüğünün ekimoz oluşumuna etkisini araştırdıkları çalışmalarında %69-79, Küçükgüçlü nün (2000) buz uygulamasının ekimoza etkisini araştırdığı çalışmasında %4-31, Vanbree nin (1984) üç farklı enjeksiyon tekniğinin enjeksiyon bölgesinde ekimoz oluşumuna etkisini incelediği çalışmasında %56, Zaybak ve Khorshid in (2008) ilacın veriliş süresinin ekimoza etkisini araştırdıkları çalışmalarında %42-64 olarak bildirilmiştir. Heparin enjeksiyonu ile ilgili olarak ortaya çıkan ekimoz görünüm olarak hastayı psikolojik yönden olumsuz yönde etkilerken (Chan, 2001; Yıldırım, 2005), aynı zamanda daha sonra uygulanması gerekli olan enjeksiyonlar için enjeksiyon alanını sınırlamaktadır (Chan, 2001; Raimer ve Thoma, 1995; VanBree ve ark.,1984; Wooldridge ve Jackson, 1988). Enjeksiyon tekniğine bağlı olarak ekimoz görülmesinde; seçilen enjeksiyon bölgesi, deri hazırlığı, iğnenin deriye giriş açısı, enjektör ve iğne büyüklüğü, enjektör içine heparin çekildikten sonra iğnenin değiştirilmesi, hava kilidi tekniğinin kullanılması, enjeksiyon sırasında aspirasyon uygulama, ilacın verilme süresi, enjeksiyondan sonra basınç ve masaj uygulama, enjeksiyon bölgesine soğuk uygulama yapılması ve enjekte edilen ilacın volümü gibi değişkenlerin etkisi olduğu belirtilmektedir (Beyea ve Nicoll, 1996; Kuzu, 1999; Kuzu ve Uçar, 2001; Taylor ve ark., 2008; Potter ve Perry, 2005). Enjeksiyon tekniğine bağlı olarak gelişen komplikasyonların önlenmesine yönelik olarak birçok çalışma yapılmıştır. Akyol (1998) hastaların karın ve kol bölgesine uygulanan heparin enjeksiyonlarından sonra gelişen ekimozu değerlendirdiği çalışmasında; karın bölgesinde oluşan ekimozların kol bölgesine göre daha küçük olduğunu saptamıştır. Kuzu ve Uçar (2001) ile Küçükgüçlü (1998) çalışmalarında enjeksiyondan önce ve sonra enjeksiyon bölgesine buz uygulamanın ekimoz ve hematom oluşumu üzerine etkisini araştırmışlar ve buz uygulamasının ekimoz ve hematom oluşumunu azaltmada etkili olduğunu bulmuşlardır. Chan (2001) ile Zaybak ve Khorshid (2008) çalışmalarında enjeksiyon süresinin ekimoz üzerinde etkili olduğunu ve ilacın yavaş verilmesi durumunda ekimozun azaldığını saptamışlardır. Subkutan enjeksiyon uygulama yöntemleri ile ilgili olarak birçok araştırma yapılmış olmakla birlikte, bu araştırmaların birçoğunda birden fazla değişkenin kullanıldığı ve araştırmacıların araştırma sonucunda değişken sayısının azaltılarak yeni araştırmaların yapılmasını önerdikleri görülmektedir (Wooldridge ve Jackson, 1988). Ayrıca subkutan enjeksiyonundan sonra uygulanan basıncın değişken olarak ele alındığı bir çalışmaya rastlanmamıştır. Literatürde, heparin uygulamasından sonra masaj yapılmadan basınç uygulanması gerektiği bildirilmektedir (Berman ve ark., 2008; Taylor ve ark., 2008; Potter ve Perry, 2005). Ancak basıncın ne kadar süre yapılacağı ile ilgili kesin bir bilgi yoktur. Bir çalışmada heparin enjeksiyonundan sonra birkaç dakika basınç uygulanacağı bildirilirken, diğer bir çalışmada ise bir süre basınç uygulanır ifadesi yer almaktadır. Kliniklerde heparin uygulamaları gözlemlendiğinde ise hemşirelerin sadece birkaç saniye 2

C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2008, 12(3) basınç uyguladıkları söylenebilir. Bu nedenle subkutan yolla heparin uygulamasında enjeksiyondan sonra uygulanan basıncın, enjeksiyon bölgesinde ekimoz oluşumu üzerine etkisini incelemek amacı ile bu çalışma yapılmıştır. Bu doğrultuda araştırman hipotezleri; H 0 = Subkutan yolla heparin uygulamasında enjeksiyondan sonra uygulanan basıncın, enjeksiyon bölgesinde ekimoz oluşumuna etkisi yoktur. H 1 = Subkutan yolla heparin uygulamasında enjeksiyondan sonra uygulanan basıncın, enjeksiyon bölgesinde ekimoz oluşumuna etkisi vardır. GEREÇ ve YÖNTEM Araştırma, subkutan heparin uygulanan hastalarda ilaç verildikten sonra farklı sürelerde basınç uygulanmasının enjeksiyon bölgesinde ekimoz oluşumuna etkisini saptamak amacı ile yapılmış klinik deneysel bir çalışmadır. Evren ve Örneklem Araştırmanın evrenini 01.01.2007 ile 31.12.2007 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Nöroloji Kliniği nde yatarak subkutan heparin tedavisi alan hastalar oluşturmuştur. Araştırmanın örneklemini; nöroloji kliniğinde yatarak subkutan heparin tedavisi gören ve serebro vasküler hastalık tanısı alan, 18 yaş üstü olan, hekim tarafından heparin tedavisi order edilen ve henüz tedavisi uygulanmaya başlanmamış olan, trombosit sayıları 200 000 / mm³ ve daha yüksek olan, daha önceden bilinen koagülasyon bozukluğu bulunmayan, enjeksiyonun yapıldığı karın bölgesi derisinde skar dokusu, insizyon, lipodistrofi veya enfeksiyon bulgusu bulunmayan, allerji öyküsü olmayan ve araştırmaya katılmayı kabul eden 38 hasta oluşturmuştur. Araştırmanın örneklemi Olasılıksız Örnekleme Yöntemi ile seçilmiştir. Örneklemdeki her hasta aynı zamanda kontrol ve uygulama grubunu oluşturmuştur. Enjeksiyonların Uygulanması: Araştırmada enjeksiyonlar araştırmacı tarafından uygulanmıştır. Enjeksiyonlar göbeğin çevresindeki 5 cm 2 lik alanın dışında kalan alt karın bölgesinin her iki tarafına uygulanmıştır. Araştırmada her bir hastaya iki enjeksiyon olmak üzere toplam olarak 76 enjeksiyon uygulanmıştır. İlaç göbeğin sağ tarafına enjekte edildikten sonra 10 saniye, sol tarafına enjekte edildikten sonra 60 saniye basınç uygulanmıştır. 10 saniye basınç uygulanan bölgeler kontrol grubunu, 60 saniye basınç uygulanan bölgeler uygulama grubunu oluşturmuştur. Enjeksiyondan sonra basınç uygulaması sırasında, parmakla basınç uygulanmıştır ve tırnağın beyazlamasını sağlayacak kadar kuvvet uygulanmıştır. Enjeksiyon için uygulanan protokol aşağıdadır Subkutan Heparin Enjeksiyonu Protokolü 1. Enjeksiyon için göbeğin çevresindeki 5 cm 2 lik alanın dışında kalan alt karın bölgesinin her iki tarafı kullanılmıştır. 2. Enjeksiyon sırasında hastaya semifowler pozisyon verilerek, enjeksiyon bölgesi %70 lik alkollü pamukla hafifçe merkezden dışarıya doğru dairesel hareketlerle temizlenerek kuruması beklenmiştir. 3. Bölge kuruduktan sonra enjeksiyon bölgesindeki deri ve derialtı dokusu baş ve işaret parmaklar arasında kavranmıştır. 4. Enjeksiyonlarda 25 Gauge lik, 1.26 cm uzunluğundaki iğne ve içinde düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) ilacı (Clexane enoksaparin sodyum) ve hava kabarcığı bulunan standart hazır enjektabl şeklindeki enjektörler kullanılmıştır. 5. İğne 90 lik açı ile dokuya batırılmış ve dokuya girildikten sonra kan kontrolü için aspirasyon işlemi yapılmamıştır. 6. İlaç 10 saniyede enjekte edilmiştir. 7. İlacın veriliş süresi boyunca iki parmak arasında tutulan doku ilaç verilip iğne geri çekildiğinde serbest bırakılmıştır. 8. Enjeksiyon işlemi bitip iğne çekildikten sonra kuru pamukla karın bölgesinin sağ tarafına 10 saniye (kontrol grubu), sol tarafına ise 60 saniye (uygulama grubu) basınç uygulanmıştır (uygulanan basıncı standardize etmek için basınç uygulayan parmağın tırnağının beyazlaması kriter olarak kabul edilmiştir). 9. Enjeksiyon işleminden sonra iğnenin giriş noktasının etrafına yaklaşık olarak 5 cm çapında bir daire çizilmiştir. 10. İlaç uygulanan hastaya bu bölgeyi kaşımaması ya da ovmaması gerektiği söylenmiş ve enjeksiyon bölgesinde ekimoz değerlendirmesi yapılana kadar bu bölgeye başka bir subkutan enjeksiyon yapılmaması sağlanmıştır. 3

Zaybak Verilerin Toplaması Verilerin toplanmasında; Hastalar hakkında genel tanıtıcı bilgiler ve enjeksiyon bölgesinde ekimoz ile ilgili ölçümler Olgu Rapor Formu na kaydedilmiştir. Hastaların subkutan doku kalınlığı ölçümü için skinfold ölçüm cihazı kullanılmıştır. Olgu rapor formunda hastanın yaşı, cinsiyeti, tanısı, yattığı klinik, kullandığı ilaçlar, trombosit sayısı, mevcut hastalıkları ile enjeksiyon uygulanan bölgede kontrol ve uygulama grubunda ekimoz oluşumu ile ilgili bilgiler bulunmaktadır. Hastaların subkutan doku kalınlığını belirlemede skinfold ölçüm cihazı kullanılmıştır. Skinfold ölçüm cihazı ile ölçümler araştırmacı tarafından yapılmıştır. Ölçüm sırasında hastalara semifowler pozisyonu verilerek, göbeğin çevresindeki 5 cm 2 lik alanın dışında kalan alt karın bölgesindeki deri ve derialtı doku baş ve işaret parmaklar ile kavranmıştır. Kavranan bu deri kıvrımının kalınlığı skinfold ölçüm cihazı ile ölçülmüştür. Ölçüm sırasında ölçüm hatalarını ortadan kaldırmak için üç kez ölçüm yapılmış ve sonuçların ortalaması alınmıştır. Elde edilen sonuç subkutan doku kalınlığı olarak kabul edilmiştir. Enjeksiyon Bölgesindeki Ekimozun Ölçülmesi Subkutan heparin enjeksiyonuna bağlı olarak gelişen ekimoz ve hematom enjeksiyon uygulandıktan sonraki 48. saatte en belirgin düzeyde olduğu ve 72. saatte azalmaya başlamadığı bildirilmektedir (Ross ve Soltes 1995; VanBree ve ark.1984; Wooldridge ve Jackson 1988). Bu nedenle bu çalışmada ekimoz ölçümleri, ekimozun boyutlarının değişmediği bildirilen zaman diliminin ortasında, enjeksiyon işlemlerinden sonraki 60. saatte yapılmıştır. Değerlendirme araştırmacı tarafından yapılmıştır. Ekimoz oluşması durumunda, ekimozun üzerine şeffaf ölçüm aracı yerleştirilmiş ve asetat kalem ile ekimozun sınırları belirlendikten sonra şeffaf ölçüm aracı milimetrik ölçüm kağıdı üzerine konularak ekimozun büyüklüğü mm² cinsinden kaydedilmiştir. Verilerin değerlendirilmesi; Verilerin Değerlendirilmesinde; Yüzdelik Ki-kare, Pearson Korelasyon ve Wilcoxon Signed Range Testi kullanılmıştır (Karasar 1995; Özdamar 2001). Arastırmanın Etik İlkeleri Araştırmanın yapılabilmesi için Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Bilimsel Etik Kurulu ndan, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroloji kliniğinden yazılı, araştırma kapsamına alınan hastalardan sözlü ve yazılı onam alınmıştır BULGULAR Araştırma kapsamına alınan hastaların %55.3 ü kadın, %27.3 ü 20 45 yaş grubunda, %45.4 ü 46 60 yaş grubunda, %27.3 ü 61 yaş ve üzerindedir. Hastaların yaş ortalaması 50.3 11.5 dir. Hastaların %21 inin subkutan doku kalınlığının 1.50-2.50 cm, %47.4 ünün 2.51-3.50 cm, %31.6 sının 3.51 cm ve daha fazla olduğu saptanmıştır ve subkutan doku kalınlığı ortalaması 2.1 0.7 olarak belirlenmiştir. Hastaların %50 sinin trombosit sayılarının 200.000-250 000 / mm³, %28.9 unun 251 000-300 000 mm³, %21.1 inin ise 301 000 / mm³ ve üzeri olduğu belirlenirken trombosit sayıları ortalaması 268.6 56,6 / mm³ olarak bulunmuştur. hastaların Araştırmada %28.9 una 0.2 ml, %31.6 sına 0.4 ml, %39.5 ine 0.6 ml DMAH uygulanmıştır. Tablo 1. Hastalarda Enjeksiyondan Sonra Uygulanan Basıncın Süresine Göre Ekimoz Oluşma Durumunun Dağılımı Basınç süresi 60 saniye (Uygulama grubu) 10 saniye Oluşan Ekimoz Oluşmayan n % n % 8 47.4 (Kontrol grubu) 20 52.6 x²=.053, Toplam N % 20 52.6 38 100.0 18 47.4 38 100.0 p=.818 4

C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2008, 12(3) Ekimoz oluşum oranları; enjeksiyon bölgesine 60 saniye basınç uygulanan hastalarda %47.4, 10 saniye basınç uygulanan hastalarda %52.6 olarak bulunmuştur. Yapılan ki-kare testinde gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (x²=.053, p>0.05) (Tablo 1). Tablo 2. Uygulanan Basınç Süresine Göre Enjeksiyon Bölgesinde Görülen Ekimoz Büyüklüğü Ortalamalarının Dağılımı Basınç süresi 60 saniye 10 saniye N Min-Max X Ss 38 38 Z=-.130, 0-225 mm 2 26.1 mm 2 54.4 0-750 mm 2 46.1 mm 2 133.5 p=.896 Heparin enjeksiyonundan sonra ölçüm sonucunda, uygulama grubu ekimoz büyüklüğü ortalaması 26.1±54.4 mm 2, kontrol grubu ekimoz büyüklüğü ortalaması 46.1±133.5 mm² olarak bulunmuş ve ekimoz büyüklüğü ortalamaları arasındaki fark anlamlı bulunmamıştır (Z=-.130, p>0.05) (Tablo 2). Araştırmada hastaların cinsiyetine göre ekimoz gelişme oranları uygulama grubunda kadınlarda %47.6, erkeklerde %58.8, kontrol grubunda kadınlarda %47.6, erkeklerde %41.7 olarak bulunmuştur. Yapılan analiz sonucunda cinsiyete göre hem uygulama (X 2 =.492, p> 0.05) hem de kontrol grubunda (X 2 =.492, p> 0.05) ekimoz gelişim oranları arasında anlamlı fark olmadığı saptanmıştır. Enjekte edilen ilaç volümüne göre ekimoz gelişme oranları; 0.2 ml ilaç enjekte edilen hastalarda uygulama ve kontrol grubunda eşit olduğu (%18.2), 0.4 ml ilaç enjekte edilen hastalarda uygulama grubunda %50.0, kontrol grubunda %58.3, 0.6 ml ilaç enjekte edilen hastalarda uygulama grubunda %55.6, kontrol grubunda %73.3 olarak belirlenmiştir. Yapılan ki-kare testinde hem uygulama hem de kontrol grubunda ilaç volümüne göre elde edilen ekimoz gelişme oranları arasındaki farkın anlamlı olduğu belirlenmiştir (x²=6.033, p<0.05), (x²=7.971, p<0.05), (Tablo 3) Tablo 3. Hastaların Cinsiyetine ve Enjekte Edilen İlaç Volümüne Göre Uygulama ve Kontrol Grubunda Ekimoz Gelişme Durumları Ekimoz Gelişen Gelişmeyen Sayı % Sayı % Toplam Cinsiyet Uygulama grubu Kadın 10 47.6 11 52.4 Erkek 10 58.8 7 41.2 Kontrol Grubu Kadın 10 47.6 11 52.4 Uygulanan ilaç Volümü Erkek 7 41.7 10 58.8 Uygulama grubu 0.2 ml 2 18.2 9 81.8 0.4 ml 0.6 ml 6 50.0 6 50.0 10 55.6 5 25.0 Kontrol Grubu 0.2 ml 2 18.2 9 81.8 0.4 ml 0.6 ml 7 58.3 5 41.7 11 73.3 4 26.7 21 55.3 17 44.7 21 55.3 17 44.7 11 28.9 12 31.6 15 39.5 11 28.9 12 31.6 15 39.5 x²=.492 p>0.05 x²=.492 p>0.05 x²=6.033 p<0.05 x²=7.971 p<0.05 5

Zaybak Hastaların yaşları, subkutan doku kalınlıkları ile ekimoz büyüklüğü arasında ilişki olup olmadığını belirlemek için yapılan korelasyon analizi sonucunda; hem uygulama grubunda hem de kontrol grubunda hastaların yaşları (r=.173, p>0.05), (r=-.127, p>0.05) ve subkutan doku kalınlıkları (r=.281, p>0.05), (r=-.030, p>0.05) ile ekimoz büyüklükleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. TARTIŞMA Subkutan yolla heparin uygulamasında enjeksiyondan sonra uygulanan basınç süresinin, enjeksiyon bölgesinde ekimoz oluşumu üzerine etkisini incelemek amacı ile yapılan çalışma sonucunda; uygulama ve kontrol grubunda gelişen, ekimoz oranları (x²=.053, p>0.05) ve ekimoz büyüklüğü ortalamaları (Z=-.130, p>0.05) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (Tablo 1,2). Heparin enjeksiyonunda ekimoz oluşumunu etkileyen etmenlerin incelendiği çalışmalara bakıldığında enjeksiyondan sonra uygulanan basıncın değişken olarak incelendiği bir çalışmaya rastlanmamıştır (Akyol, 1998; Chan, 2001; Kuzu ve Uçar, 2001; Küçükgüçlü, 1998; Mitchell ve Pauszek, 1987; Zaybak ve Khorshid, 2008). Basıncın kanamanın durdurulmasındaki fizyolojik sürece dolaylı olarak etkisinin olduğu bilgisinden (Dramalı ve ark., 2003) yola çıkarak uzun süre basınç uygulanan hastalarda kanamanın daha az olacağı düşünülse de çalışma sonucunda basıncın süresinin ekimoz oluşumu oranı ve büyüklüğünü etkilemediği saptanmıştır. Chan e (2001) göre enjekte edilen ilaç miktarında azalma, enjeksiyon alanındaki dokuda basıncın oluşturduğu travmayı azaltabilmektedir. Araştırmada üç farklı volümde (0.2 ml, 0.4 ml, 0.6 ml) heparin subkutan olarak uygulanmış ve ekimoz gelişimi yönünden test edilmiştir. Yapılan analizde hem uygulama (x²=6.033, p<0.05) hem de kontrol grubunda (x²=7.971, p<0.05) ilaç volümü fazla olan gruplarda ekimoz gelişim oranlarının daha yüksek olduğu belirlenmiştir (Tablo 3). Bu konuyla ilgili olarak 6 yapılan çalışmalardan Zaybak ve Khorshid in (2008) çalışmasında hastalara 0.3 ve 0.6 ml ilaç enjekte edilmiş ve ilaç völümünün ekimoz oluşumuna etkilemediği bildirilmiştir. Mitchell ve Pauszek ın (1987) çalışmasında ise heparinin küçük volümlerde enjekte edildiğinde oluşan ekimozun daha küçük olduğu saptanmıştır. Yaşlı bireylerde ve özellikle 60 yaşın üzerindeki kadınlarda erkeklere göre ekimoz gelişme riskinin daha yüksek olduğu ve yaş ilerledikçe kanamaya eğilimin artabileceği bildirilmektedir (Fash ve Kinney, 1991). Bu çalışmada hem uygulama grubundaki hem de kontrol grubundaki hastalarda ekimoz oluşumu ile yaş arasında ilişki saptanmamıştır. Ross ve Soltes (1995) ile Küçükgüçlü (1998) çalışmalarında ekimoz gelişme sıklığı ile yaş arasında ilişki olmadığını bulmuşlardır. Subkutan heparin enjeksiyonu ile ilgili literatüre bakıldığında enjeksiyon tekniğine bağlı olarak ortaya çıkan lokal komplikasyonların önlenmesinde etkili olan faktörlerden birisi de iğnenin dokuya giriş açısıdır. İğnenin giriş açısının belirleyicilerinden birisi ise subkutan dokunun kalınlığıdır (Kuzu, 1999; Potter ve Perry, 1997; Taylor ve ark., 2008). Bununla beraber heparin üretici firmalar iğnenin dokuya 90 ile batırılmasını önermektedir (Ommatya, 2002). Chan (2001) çalışmasında subkutan doku kalınlığının ekimoz gelişimi üzerinde etkili olmadığını bulmuştur. Bu çalışmada bütün hastalara enjeksiyon sırasında iğne 90 lik açı ile batırılmıştır. Elde edilen verilerle yapılan analizde hem uygulama hem de kontrol grubundaki hastaların subkutan doku kalınlığı ile ekimoz büyüklükleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır ( p>0.05). Bu sonuçlara dayalı olarak subkutan doku kalınlığı ve iğnenin dokuya giriş açısının yanında dokunun iyi kavranması gibi başka faktörlerin de ekimoz oluşumunu etkileyebileceği düşünülmektedir. SONUÇ ve ÖNERİLER Çalışma sonucunda heparin enjeksiyonundan sonra uygulanan basınç süresinin enjeksiyon bölgesinde

C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2008, 12(3) ekimoz oluşumunu etkilemediği, yaş, cinsiyet ve subkutan doku kalınlığı değişkenlerin ekimoz gelişimi üzerinde etkisi olmazken, uygulanan ilaç volümünün ekimiz gelişimi üzerinde etkili olduğu saptanmıştır. -Bu sonuçlar doğrultusunda; enjeksiyondan sonra uygulanan basıncın daha farklı sürelerde uygulanarak ve daha geniş bir örneklem üzerinde araştırmanın tekrarlanması, -Büyük hacimlerde heparin enjekte edilmesi durumlarında ekimozun daha fazla olabileceği göz önünde bulundurularak, mümkünse ilacın küçük dozlara bölünerek uygulanması önerilmektedir. KAYNAKLAR Akyol A (1998) Subkutan heparin uygulamasında farklı lokalizasyon ve uygulamaların hematom oluşumuna etkisi ile hematomun giderilmesinde buz uygulaması etkinliğinin incelenmesi, Ege Üni. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yayınlanmamış Doktora Tezi, İzmir. Berman A, Snyder S, Kozier B et al. (2008) Kozier & Erb s Fundamentals of Nursing. Concepts, Process and Practice, 8th ed., St. Louis, s. 856-870. Beyea SC, Nicoll LH (1996) Subcutaneous administration of heparin: an integrative review of the research, The Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing, 3(1), Erişim tarihi:22.02. 2003. Chan H (2001) Effects of ınjection duration on site-pain intensity and bruising associated with subcutaneous heparin, JAN, 35(6):882-892. Dramalı A, Kaymakçı Ş, Özbayır T ve ark. (2003) Temel İlk Yardım ve Uygulamaları, Kanamalar, Ege Üniversitesi Basımevi, İzmir, s.75-85. Fash PS, Kinney MR (1991) The abdomen, thigh and arm as sites for subcutaneous sodium heparin injections, Nursing Research, 40(4):204-207. Hadley SA, Chang M, Rogers K (1996) Effect of syringe size on bruising following subcutaneous heparin injection, Ame Journal Of Critical Care, 5(4):271-6 Karasar N (1995) Bilimsel Araştırma Yöntemi, 7. Basım, Ankara: Sim. Matbaası. Kayaalp O (1988) Tıbbi Farmakoloji 2. Cilt, 4. Baskı, Feryal Matbaacılık, Ankara, s.1328-1344. Kayaalp O (2000) Tıbbi Farmakoloji-Rasyonel Tedavi Yönünden, 1. Cilt, 9. Baskı, Feryal Matbaacılık, Ankara, s.581-611. Kuzu N (1999) Subkutan heparin enjeksiyonu- ekimoz, hematom ve ağrı nasıl önlenir?, Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 3(2):40-46. Kuzu N, Uçar H (2001) The effect of cold on the occurrence of bruising, haematoma and pain at the injection site ın subcutaneous low molecular weight heparin, International Journal Of Nursing Studies, 38:51-59. Küçükgüçlü Ö (2001) Subkutan antikoagülan tedavi uygulanan hastalarda tedavi öncesi ve sonrası cilde doğrudan buz uygulanmasının ekimoz oluşumu üzerine etkisi, I. Uluslararası- VIII. Ulusal Hemşirelik Kongresi Bildirileri, Antalya, s.340-345. Michell GS, Pauszek M (1987) Effect of injectate volume on local hematoma formation during low-dose heparin therapy. Critical Care Medicine, 15:87-88. Ommatya R (2002) Vademecum, Modern İlaç Rehberi, 21. Baskı, Ankara, Feryal Matbaası. Özdamar K (2001) SPSS ile Biyoistatistik, Güncelleştirilmiş 4. Baskı, Kaan Kitabevi, Eskişehir, Pope BB (2002) How to administer subcutaneous and intramuscular injections, Nursing, 32 (1):50-51. Potter PA, Perry AG (2005) Fundamentals of Nursing Concepts, Process and Practice. 6th edition, St. Louis The C.V. Mosby Company, s.822-886. Raimer F, Thomas M (1995) Clot Stoppers, Using Anticoagulants Safely And Effectively, Nursing 95, March, 34-43. Ross S, Soltes D (1995) Heparin and haematoma: does ice make a difference? J Adv Nurs, 1995: 21(3):434-439. 7

Zaybak Taylor C, Lillis C, Lemore P ve ark. (2008) Fundamentals of Nursing The Art and Science of Nursing Care. 6th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, s.795-799. Ulusoy MF, Görgülü RS (1996) Hemşirelik Esasları- Temel Kuram, Kavram, İlke ve Yöntemler, Cilt:1, 2. Baskı, Ankara: 72 TDFO Ltd. Şti., s.183-218. VanBree N, Hollerbach AD, Brooks GP (1984) Clinical evaluation of three techniques for administering low-dose heparin, Nursing Research, 33(1):15-19. Wooldridge JB, Jackson JG (1988) Evaluation of bruises and areas of induration after two techniques of subcutaneous heparin injection, Heart & Lung, 17(5):476-82. Yıldırım N (2005) Subkütan heparin enjeksiyonlarında farklı yöntem uygulamanın komplikasyon oluşturma yönünden değerlendirilmesi, Hemşirelik Dergisi, 55. Zaybak A, Khorshıd L (2008) A study on the effect of the duration of subcutaneous heparin injection on bruising and pain, JCN, 17, 378 385. 8