KRONİK BÖBREK HASTALIĞI

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI Prof. Dr. Nurol ARIK Doç. Dr. Melda DİLEK HASTA EĞİTİM KİTAPÇIĞI

Bu kitapçık genel eğitim amaçlıdır. Hastaların asıl olarak kendi hekimlerinin önerilerine uymaları gereklidir.

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI Prof. Dr. Nurol ARIK Doç. Dr. Melda DİLEK Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bölümü Samsun HASTA EĞİTİM KİTAPÇIĞI

BÖBREKLERİN YAPISI NASILDIR? Böbrekler, omurganın iki yanında bulunur ve şekli kuru fasulyeye benzer. Böbreklerin büyüklüğü vücut yapısının büyüklüğüne göre değişir, genellikle uzunluğu 11-12cm, genişliği 5-7cm ve kalınlığı 2.5-3 cm dir. Böbreğe gelen kan, ince bir damar ağından oluşan yapıdan (glomerül) geçer ve kan süzülürken vücudumuz için yararlı maddeler kanda kalırken, zararlı maddeler idrarla atılmak üzere idrar toplama kanallarına geçer. Oluşan idrar, tubül adı verilen kılcal idrar borucuklarında ilerlerken vücudun ihtiyaçlarına göre içeriği belirlenir, yani fazla su ile biriken atık maddeler idrar haline gelir. İdrar daha sonra üreter (idrar borucuğu) adı verilen borudan idrar torbasına (mesane) ulaşır ve burada birikip belli bir miktara ulaştıktan sonra dış idrar yolundan (üretradan) dışarı atılır. Böbreklerde günde yaklaşık 180 litre kan temizlenmektedir ve vücuttaki fazla su ve zehirli maddeler temizlenen kandan idrar yoluyla atılmaktadır. BÖBREĞİN GÖREVLERİ NEDİR? Böbrekler vücutta yaşamsal önem sahip görevler yapar. Bunlardan en önemlileri: Vücudun su ve tuz dengesinin sağlanması Vücutta meydana gelen veya dışarıdan alınan çeşitli maddelerin veya bunların artıklarının vücuttan atılımının sağlanmasıdır. Bunun dışında da pek çok önemli görevleri yerine getirirler: Kan basıncının düzenlenmesi 5

Kırmızı kan hücrelerinin üretilmesine yardımcı olmak Kemik dengesi için D vitaminin aktifleştirilmesi gibi. SU DENGESİNİN SAĞLANMASINDA BÖBREKLERİN ÖNEMİ NEDİR? Günlük sıvı alımı kişiye göre değişir ve gıdalar ve tüketilen sıvı miktarının hepsi, toplam sıvı alımının miktarını oluşturur. Cildimizden, bağırsaklarımızdan ve akciğerlerimizden değişen miktarlarda ve farkına varmadığımız sıvı kaybı olmaktadır. Bunun dışında aldığımız sıvılardan fazla olan miktar, vücutta belli bir su dengesi sağlanacak şekilde idrar yolu ile vücuttan uzaklaştırılır. Bu yüzden fazla su içtiğimizde idrar miktarımız artarken, az su içtiğimizde azalır. Çok fazla terlersek ve ishal olursak vücuttaki su kaybı arttığından, idrar azalır. İdrar miktarı alınan ve kaybedilen sıvı miktarına göre değişir. Genellikle günlük idrar miktarı 0.5-3litre arasında değişir. Eğer vücuttaki toplam su miktarı azalmışsa (ishal, kan kaybı, bulantı- kusma gibi) idrar miktarı azaltılıp, idrar yoğunluğu arttırılarak vücudun dengesi korunmaya çalışılır. Tam tersi, fazla sıvı alımında ise idrar miktarı arttırılarak ve yoğunluğu azaltılarak denge korunur. İdrarın sadece miktarı değil, kalitesi de önemlidir. Böbrek hastalıklarında idrarın yoğunlaştırılmasında bozukluk olduğundan, idrar kalitesi düşer ve vücutta atılması gereken atık maddeler yeterince uzaklaştırılmaz. Böbrek yetmezliğinde, özellikle ileri dönemde böbrekler sıvı dengesini sağlamada yetersiz kalır ve günlük tüketilen sıvı yeterince atılamaz. Bu ise sıvı fazlalığına neden olur. Fazla sıvı bacaklarda şişlik, sıvının akciğerde bikrimi ile nefes darlığına neden olur. Vücutta sıvı birikimi sadece böbrek hastalıklarında değil, kalp pompasının zayıfladığı ve böbreğe yeterli kanın gelme- 6

diği kalp hastalıklarında da olabilir. Tuz tüketmek susuzluk hissini uyandırır. Şeker hastalarında kan şekerinin kontrolsüz, yüksek olması da susuzluk hissini arttırır. Böbrek hastalarında tuz kısıtlaması yapmak sadece hipertansiyon değil aynı zamanda vücut suyu kontrolünde de önemlidir. BÖBREĞİN TUZ VE ASİT DENGESİNDEKİ ÖNEMİ NEDİR? Sodyum (Na) veya toplumda bilinen adıyla tuz, kanda en fazla bulunan mineraldir. Kandaki miktarı 135-145mEq/l olup, bu miktarın altına düşmesine hiponatremi, üstüne çıkmasına hipernatremi adı verilir. Vücuttaki tuz dengesi su dengesi ile beraber düzenlenir. Beyinde bulunan bir bölge kandaki su yoğunluğunu belirleyerek, böbreğin su ve tuz atılımını etkiler. Vücudun tuz miktarı su miktarıyla beraber değerlendirilir. Sodyum düşüklüğü her zaman vücuttaki tuzun azaldığı anlamına gelmez. Tersine serum tuz düzeyinin düşmesinin en önemli nedenlerinden birisi vücuttaki su miktarının artmasıdır. Serum sodyum düzeyinin düşmesi halsizlik, uyku hali, bilinçte bozulma, bulantı, sara nöbeti gibi şikayetlere neden olur. Tedavi nedene göre değişir, vücutta fazla su varsa sıvı kısıtlanır ve idrar söktürücülerden yararlanılırken, sıvı kaybının olduğu durumlarda bu eksik tamamlanır. Böbrek hastalıklarında bazen diyaliz yapılması gerekir. Serum sodyum yüksekliği genellikle yaşlılar, çocuklar gibi fazla su kaybını yerine koyamayan hastalarda gelişir. Uyuklamadan koyma kadar değişen ciddi belirtilere neden olur. 7

Potasyum özellikle hücre içinde daha çok bulunan bir mineraldir. Sinirlerin görevleri iletmesi, kas kasılması, hormonların salınımı gibi çok önemli görevleri vardır. Serum düzeyi 3.5-5.5mEq/l arasında değişir. Günlük besinlerle alınana potasyum ve serum düzeyi korunacak şekilde böbreklerden atılır. Serum düzeyinin azalmasına hipopotasemi, artmasına hiperpotasemi adı verilir. Serum potasyumunun azalması; güçsüzlük, kabızlık, kalpte ritim bozukluğu ve uzun sürerse böbrekte bir takım yapısal değişikliklere neden olur. Vücuttaki potasyum azalması en sık ve mide bağırsak sisteminden (kusma, ishal gibi) veya böbreklerden (potasyum atılımına neden olan değişik böbrek hastalıkları) olan kayıplarladır. Özellikle idrar söktürücülerin kullanımında da potasyum düzeyi düşebilir. Serum potasyumunun yükselmesi tıbbi olarak hayatı tehdit edebilen, hızlı tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Özellikle idrar miktarının azaldığı böbrek hastalarında aşırı potasyumlu gıdaların alımı, kas yıkımı, bazı hormonal bozukluklar ve bazı ilaçlar potasyum yükselmesine neden olur. Serum potasyumunun artması halsizlik, kalpte ritim bozukluğu ve kalp durması gibi bulgulara neden olur. Özellikle idrar miktarının azaldığı veya idrarı olmayan diyaliz hastalarında besinlerle alınan potasyum vücuttan uzaklaştırılamaz. Bu nedenle hastaların fazla potasyum içeren gıdalardan kaçınmaları gerekir. Ciddi potasyum yükselmeleri ölüme neden olabileceğinden hemen tedavi edilmelidir. Tanı konulduğunda vücuttan potasyumu uzaklaştıracak, kalpteki etkisini geriye çevirecek tedaviler uygulanır ve bazen diyaliz yapmak gerebilir. Kalsiyum vücutta büyük oranda kemikerde bulunur. Günlük diyetle alınan kalsiyum miktarı ortalama 800-1000 8

mg dır ve aynı miktarda kalsiyum idrar yoluyla vücuttan uzaklaştırılır. Kalsiyum; hücre zarının korunması, kas kasılması, hormon salgı bezlerini çalışması, kanın pıhtılaşması ve kemiklerin güçlenmesinde görev alır. Kalsiyum dengesinin düzenlenmesi karmaşıktır. Kalsiyum dengesinde görev yapan organlar bağırsaklar, böbrekler, kemik ve paratiroid bezidir. Fosfor diyetle günde 800-1400mg alınır ve alınan bu fosforun %80 i ince bağırsaktan emilir. Serum düzeyinin başlıca düzenleyicisi; atılım yeri olan böbreklerdir. Bu nedenle böbrek yetmezliğinde serum fosfor düzeyi artar (hiperfosfatemi). Asit-baz dengesinde böbrekler önemli görev yaparlar. Vücutta asit oluşumu ve atılımı bir dengede olup, bu denge yaşamsal öneme sahiptir. Vücutta normalde işleyen yapım ve yıkım olayları sırasında her gün belirli miktarda asit meydana gelir. Bu oluşan asit böbrekler tarafından uzaklaştırılır ve dengelenir. Böbreklerde, baz yapısında olan ve oluşan asidi zararsız hale getiren bikarbonat geri emilerek bu asit dengelenir ve asit yapıdaki hidrojen iyonları amonyum şeklinde vücuttan uzaklaştırılır. Asit baz dengesinde akciğerler de görev yapmaktadır. Vücuttaki asit oranının artmasına asidoz adı verilir. Asit oranının azalmasına ise alkaloz adı verilir. Asidoz ve alkaloz değişik durumlarda gelişebilir. Asidoz kronik böbrek hastalarında böbrek yetmezliğinin derecesi arttıkça daha fazla olmak üzere gelişir. KRONİK BÖBREK HASTALIĞI NEDİR? Böreklerin yapı ve işlevlerini etkileyen durumun üç ay ve daha uzun süreyle devam etmesine, yani kalıcı hasara 9

neden olan bir durumun varlığına kronik böbrek hastalığı denir. Böbrek hastalığının ciddiyetini değerlendirmek için süzme işlevindeki yetersizliğin oranı kullanılır ve buna göre hastalık beş evreye ayrılır. Hastalık evresinin artması böbreğin daha az oranda çalıştığı anlamına gelir ve bu nedenle evre arttıkça hastalıkla ilgili belirtiler daha belirgin hale gelir. Kronik böbrek hastalıklarında bazen araya giren enfeksiyon, sıvı kaybı, ilaç kullanımı gibi durumlar böbrek işlevlerinin daha da bozulmasına yol açabilir. Böbrek yetmezliğinin belirgin olması için her iki böbreğin de az çalışması gerekir. Kronik böbrek hastalığında diğer önemli sorun ise böbrekteki bozukluk şiddeti arttıkça artan kalp damar hastalıklarıdır. KRONİK BÖBREK HASTALIĞI DÜZELİR Mİ? Böbrek yetmezliği gelişim hızına göre (yani süresine) akut veya kronik olarak adlandırılır. Akut böbrek yetmezliğinde böbrek işlevlerindeki bozulma saatler veya günler içinde meydana gelirken, kronik böbrek yetmezliğinde böbrek işlevlerindeki bozulma aylar (üç ay) içinde oluşmaktadır. Akut böbrek yetmezliği başlıca böbreğe gelen kan miktarının çeşitli nedenlerle azalması (kanama, mide-bağırsaklardan kayıp gibi), böbreğe zarar veren ilaçların kullanımı, idrar yollarında tıkanıklık gibi nedenlerle meydana gelir ve çoğu kez zamanında tanınarak tedavi edilmesi durumunda düzelir. Kronik böbrek hastalığında böbrekte hasara neden olan olay süreklidir ve altta yatan nedene göre tahribatın şidde- 10

ti ve hızı değişmekle beraber giderek ilerleyerek böbreğin pek çok işlevini yapamaz hale gelmesine neden olur. BÖBREK HASTALIĞININ BELİRTİLERİ NELERDİR? Kronik böbrek hastalığı erken dönemde genellikle belirgin şikayetlere yol açmaz. Hastalık ilerledikçe daha belirgin olmak üzere; Halsizlik İştahsızlık Göz çevresinde veya bacaklarda şişlik, Ciltte kuruma, kaşınma, Geceleri idrara çıkma, Yüksek tansiyon Gibi şikayetlere yol açabilir. KRONİK BÖBREK HASTALIĞI NEDENLERİ NELERDİR? Kronik böbrek hastalığının dünyada ve ülkemizde en önemli nedeni diyabetes mellitus (şeker hastalığı) ve hipertansiyondur. Bunun dışında glomerülonefritler (böbreğin mikrobik olmayan iltahabı), taş veya diğer nedenlerle idrar yollarındaki tıkanıklıklar, ailesel böbrek hastalıkları (polikistik böbrek hastalığı), doğumsal yapısal bozukluklar, vücudun diğer sistemlerini de etkileyen hastalıklar (sistemik lupus eritamatozus, amiloidoz gibi) gibi değişik hastalıklar da böbrek yetmezliğine neden olabilir. BÖBREK HASTALIĞI TARAMASINDA HANGİ TESTLER KULLANILIR? Böbrek hastalığı açısından riskli olan kişilerin değerlendirilmesinde pratikte idrar tetkiki ve serum kreatinin değe- 11

ri kullanılır. İdrar tetkikinde protein veya kan hücrelerinin bulunması, kreatinin değerinde yükselme olması böbrekte sorun olduğunu düşündürür. Ayrıca serum kreatinin değeriyle böbreklerin çalışma oranı da saptanabilir. Serum kreatinini, yaş, cinsiyeti içeren ve araştırmalar sonucu geliştirilen formüllerle böbreklerin toplam süzme işlevi değerlendirilebilir. Süzme oranı glomerül filitrasyon (süzme) hızı ile değerlendirilir. Glomerüler filitrasyon hızı doğal olarak yaş arttıkça azalır ve 80-130ml/ dak arasındaki değerler normal kabul edilir. Kronik böbrek hastalığı bu orana göre beş evreye ayrılır: Evre1; glomerül süzme hızı 90ml/dakikanın üzerindedir, böbrekte hasara neden olan bir durum vardır. Evre2, süzme hızı 60-90ml/dakikadır, böbrekte hafif hasar vardır. Evre3, süzme hızı 30-60ml/dakikadır, böbrekte orta derecede hasar vardır. Evre4, süzme hızı 15-30ml/dakikadır, böbrekte şiddetli hasar vardır. Evre5, süzme hızı 15ml/dakikanın altındadır, son dönem böbrek hastalığı olarak adlandırılan bu evrede böbrekler vücudun ihtiyacını yeterince karşılamadığından diyaliz, böbrek nakli gibi tedaviler gündeme gelebilir. BÖBREK HASTALARI POLİKLİNİKLERDE KONTROL EDİLİRKEN HANGİ TESTLER KULLANILIR? Böbrek hastalığının derecesi, sağlık durumunuz, birlikte bulunabilecek diğer sorunlara göre istenen tetkikler değişebilir. Burada takipte sık kullanılan bazı testlerden bahse- 12

deceğiz, hepsinin tüm hastalarda aynı klinik muayenede istenmesi gerekli değildir. Kreatinin, kas yıkımı sonucu gelişir ve böbrekler yoluyla vücuttan uzaklaştırılır. Kan miktarı kas kitlesinden etkilenir, genç ve kas yapısı güçlü kişilerde daha yüksek serum düzeyine sahiptir. Normal değeri laboratuara göre değişmekle beraber 0,6-1,2mg/dl arasında değişir. 24 saatlik idrar toplanarak bundan protein, kreatinin bakılabilir. 24 saatlik idrarda bakılan protein miktarı normalde 150mg ın altında olmalıdır. İdrarla olan protein kaybının artması böbreği etkileyen hasarın derecesiyle ilişkilidir. 24 saatlik idrar toplamanın zorluğu nedeniyle tek bir idrar örneğinden bakılan protein ve kreatinin değerleri oranlanarak da yaklaşık günlük protein atılımı değerlendirilebilir. Bu yöntem hemen uygulanabilmesi, bulunan oranın 24 saatlik idrardan elde edilen sonuçlara benzer olması nedeniyle giderek daha fazla tercih edilmektedir. 24 saatlik idrardan bakılan kreatinin ve serum kreatinin değerinden böbreğin toplam süzme işlevi de değerlendirilebilir. Kan üre nitrojeni (BUN), protein yıkımı sonucu meydana gelir. Normal sınırları 7-20mg/dl dir. Günlük üre üretimi diyetteki protein miktarıyla yakından ilişkilidir. Kan üre nitrojeni değeri böbreğin işlevleri değişmeden de çok sayıda faktörden etkilenebilir: Vücuttan sıvı kaybı artar (ishal, idrar söktürücü kullanma gibi) veya sıvı alımı azalırsa, diyetle fazla protein alınırsa, bazı ilaçlarını kullanımı durumunda kan üre azotu düzeyleri artarken, beslenme yetersizliği ve karaciğer hastalığı gibi durumlarda azalır. Böbrekler kandaki su ve tuz dengesinin başlıca düzen- 13

leyicilerindendir. Bu nedenle kandaki tuz düzeyleri böbrek yetmezliğinde etkilenebilmektedir. Takipte sıklıkla istenen vücut tuzları ve normal değerleri; Sodyum 135-145mEq/l Potasyum 3.5-5mEq/l Kalsiyum 8.5-10.5mg/dl Fosfor 2.5-5.5mg/dl dir. Böbreklerin büyüklüğünü ve idrar yollarının durumunu değerlendirmek üzere ultrasonografi de değerlendirmede kullanılır. DOKTORUM İDRARDA PROTEİN OLDUĞUNU SÖYLEDİ; BUNUN ÖNEMİ NEDİR? Böbreklerde var olan yapı, proteinlerin idrara çok az miktarda (günde 150mg ın altında, albümin 20mg ın altında) çıkmasını kontrol eder. İdrarla atılan protein miktarının artışına proteinüri denir ve böbreği etkileyen pek çok hastalığın önemli bir bulgusudur. Proteinüri hem böbrekteki hasarla hem de kalp damar hastalıklarının gelişimiyle bağlantılıdır. İdrarla kaybedilen protein miktarı arttıkça böbrek hasarı daha çok ilerler. Bu nedenlerle böbrek hastalıklarının tedavisinde proteinüri miktarını azaltmaya yönelik önlem ve tedaviler verilirken, miktarı da izlenir. KİMLER KRONİK BÖBREK HASTALIĞI GELİŞİMİ AÇISINDAN RİSK SAHİBİDİR? Şu durumlar kronik böbrek hastalığı gelişimi açısından risklidir: Diyabetes mellitus (şeker hastalığı) 14

Hipertansiyon Ailede böbrek hastalığı İdrar yollarında taş olması İdrar yollarında tıkanıklık olması İdrarda protein kaçağı olması Yaşlılarda İdrarda kan olması HANGİ DURUMLARDA KREATİNİN ÖLÇÜMÜ YAPI- LAMLIDIR? Polikistik böbrek hastalığı İdrarın idrar yollarına geri kaçağı Biyopsi ile tanı konmuş böbrek iltihabı hastalığı İdrarda sürekli protein kaçağı olması İdrarda kan olması Durumlarında en azından yılda bir kez kreatinin değerine bakılmalıdır. Bunların dışında İdrar yollarında tıkanıklık şüphesi Mesanenin yeterince kasılamadığı(nörojen mesane) durumlar Böbrekte taş hastalığı İdrar yollarından ameliyat olunması Diyabetes mellitus(şeker hastalığı) Hipertansiyon Kalp yetmezliği Kalp, beyin veya bacaklara giden damarlarda tıkanıklık Böbreği de etkileyen romatizmal hastalıklar Böbreğe zarar verebilecek ilaçların uzun süreli kullanımı 15

Birinci derecede yakınlarında kronik böbrek hastalığı durumlarda kreatinin düzeyleri açısından izlenmelidir. ŞEKER HASTALIĞI NEDİR? İnsülin pankreas bezinden salgılanan ve kanda dolaşan şekerin, ihtiyacı olan (yakıt olarak kullanmak üzere) dokulara geçmesini sağlayan hormondur. Şeker hastalığı ise insülin salgılanması yetersizdir (tip 1 şeker hastalığı) veya insülinin etkisini göstermesine karşı direnç (tip 2 şeker hastalığı) sonucu gelişir. Ülkemizde ve dünyada şişmanlık oranının artmasıyla giderek daha çok insan tip 2 şeker hastalığına yakalanmaktadır. Şeker hastalığı açısından bazı durumlarda tarama yapılması önerilir: Vücut kitle indeksi [Vücut ağırlığı(kg)/boy(m)2], 25kg/ m2 den büyük hastalarda şu durumların varlığında; Hareketsiz yaşam, Birinci derecede yakınlarında şeker hastalığı, Dört kilodan fazla ağırlıkta bebek doğurmuş veya gebelikte şekeri olan kadınlarda, Hipertansiyon varlığında, Yüksek yoğunluklu kolesterolün (HDL kolesterol) 35mg/dl nin altında, trigliseridin 250mg/dl nin üzerinde olduğu hastalarda, Polikistik yumurtalığı olan kadınlarda, Hemoglobin A1C (üç aylık kan şekeri düzeyini yansıtır) %5.7 nin üzerinde veya daha önce açlık kan şekeri 16

bozuk çıkan hastalarda, Kalp damar hastalığı olanlarda Yukarıdakiler yoksa, 45 yaş üzerindekilerde Eğer sonuçlar negatifse en az üç yılda bir tekrar değerlendirme yapılmalıdır. Şeker hastalığı tanısı, kan şekerinin yüksek olduğunun gösterilmesi ile konur. Bu amaçla açlık - tokluk kan şekerlerine ve son üç aylık şeker değerini değerlendirmeyi sağlayan hemoglobin A1C düzeylerine bakılır. Hastalığın başlangıcında tokken bakılan şekerler yüksektir. Hemoglobin A1C düzeyinin %6.5 olması veya, Gece aç kaldıktan (en az 8 saat) sonra kan şekerinin iki kez 126mg/dl ve üzerinde olması veya Çok su içme, çok idrar gitme gibi şeker belirtileri olan bir kişide herhangi bir zamanda bakılan kan şekerinin 200mg/dl olması veya 75gram glukozla yapılan şeker yükleme testinin 2. saatinde kan şekerinin 200mg/dl ve üzerinde olması Durumunda şeker hastalığı tanısı konur. Şeker hastalığı pek çok organın çalışmasını olumsuz yönde etkiler: Göz Böbrekler Kalp ve damar sistemi Sinir sistemi Diyabetin böbrek üzerindeki olumsuz etkilerine engel 17

olmak veya yavaşlatmak için: Kan şekerinin düzenlenmesi hem böbrek hastalığı gelişimini azaltır hem de ilerlemesini yavaşlatır. Bu nedenle diyet, egzersiz ve gerekiyorsa ilaçlar kullanılarak kan şekeri düzenlenmelidir. Kan şekerinin hedefleri eşlik eden hastalıklara göre göre değişmekle birlikte; genellikle açlık için 70-130mg/dl, tokluk için 180mg/dl nin altı ve hemoglobin A1C nin %7g/dl nin altında olması hedeflenir. Eşlik eden ciddi sağlık sorunları, nörolojik hastalıkları olan hastalarda daha yüksek düzeyler de yeterli olur. Şişmanlık hem şeker hastalığı hem de böbrek hastalığı üzerinde olumsuz etkiler yapar. Bu nedenle şişman hastalar kilo vermelidir. Hipertansiyon hastalığın ilerlemesinde önemli olup, kan basıncının bazı tansiyon ilaçları ile kontrolü aynı zamanda böbrek hasarının ilerlemesini de azaltır. Kan yağlarında yükseklik ve sigara içimi de böbrek hastalığını kötü yönde etkilediğinden, hastalar sigarayı bırakmalı ve kan yağ düzeyleri birlikte bulunan risklere göre hedeflenen düzeylere çekilmelidir. HİPERTANSİYON NEDİR? Hipertansiyon yetişkinlerde büyük tansiyonun 140mmHg (14cmHg) ve üzerinde, küçük tansiyonun ise 90mmHg (9cmHg) ve üzerinde olmasıdır. Büyük tansiyonun 12-14cmHg, küçük tansiyonun 8-9cmHg arasında olduğu değerler hipertansiyon gelişimi için yakından izlenmelidir. Toplumda her üç yetişkinden birisi hipertansiyon hastasıdır. Hipertansiyon kalp damar hastalıklarının en önemli nedenlerinden birisidir. 18

Yüksek kan basıncının düzeyi arttıkça daha belirgin olmak üzere kronik böbrek hastalığına neden olduğu gösterilmiştir. Hipertansiyon kan damarları ve böbreğin idrar yapımından başlıca sorumlu olan damar yumağını (glomerül) etkileyerek böbreklerde hasara neden olur. Kronik böbrek hastalığının sebebi ne olursa olsun böbrek yetmezliğinin derecesi arttıkça daha fazla olmak üzere hipertansiyon da sık görülür. KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA HANGİ ORGANLAR ETKİLENİR; HANGİ SONUÇLARA NEDEN OLUR? Kronik böbrek hastalığı pek çok organ ve sistemi etkileyip onlara ait belirtilere neden olabilir. Psikiyatrik Sorunlar: Kronik böbrek hastalığı tedavisi sırasında hastanın diyet uygulaması, çok sayıda ilaç kullanması, cinsel problemler, iş gücü ve kazanç kaybı, diyaliz tedavisine ait yaşanabilen sorunlar hastaların psikolojik durumları üzerinde olumsuz etkilere sahiptir. Depresyon en sık görülen psikolojik problem olup; ev, çalışma hayatı veya okulda isteksizlik, hayattan beklentinin azalması, enerji kaybı, cinsel isteksizlik, umutsuzluk gibi belirtilere yol açar ve tanınarak tedavi edilmesi gerekir. Bunun dışında uyumsuzluk, sıkıntı hissi, uyku bozuklukları gibi pek çok bozukluk görülebilir. Beyin Anormallikleri, Sinir İletimine Ait Bozukluklar: Sinir sistemi rahatsızlıkları sık görülür. Sinir sistemi bozuklukları diyalize başlamadan önce, sonra veya diyaliz sırasında görülebilir. Hafif dikkat ve konsantrasyon bozukluğu, konuşma bozukluğu, nöbetler gibi değişik bilinç bozuklukları görülebilir. Kronik böbrek hastalığında kasları uyaran veya duyu sinirlerinde etkilenmeler olabilir. Bu etkilenme tek bir 19

sinirde olabileceği gibi, genellikle birden fazla sinirde görülür. Ayaklarda yanma, karıncalanma, kaşıntı gibi şikayetlere yol açabilir. Bunların dışında kalp, sindirim sistemi gibi kontrolümüz dışında çalışan organların, normal işlerini yapmalarını sağlayan sinirler de kronik böbrek hastalığında etkilenebilir. Ter bezlerinin çalışması azalabilir, zaman zaman hipertansiyon, ayağa kalkmakla hipotansiyon(tansiyon düşmesi), sürekli veya diyaliz sırasında hipotansiyon, kalpte ritim bozukluğu, mide-bağırsakların çalışmasında bozukluk görülebilir. Kan Sistemi: Kronik böbrek hastalığında böbreğin süzme oranı 30 ml/dakikanın altına inmeye başladıktan sonra kansızlık sıklıkla görülür. Kansızlığın en önemli nedeni kırmızı kan hücrelerinin yapımındaki yetersizliktir. Kırmızı kan hücreleri yapımını uyaran eritropoetin adı verilen hormon yapısındaki madde başlıca böbreklerde (sınırlı miktarda karaciğerde de) yapılır. Eritropotinin böbreklerden salgılanmasının azalması, böbrek yetmezliğine bağlı gelişen kansızlığın en önemli nedenidir. Polikistik böbrek hastalarında eritropoetin yeterince salgılanmaya devam ettiğinden kansızlık daha az görülür. Ancak böbrek hastalığında bunun dışında, demir ve vitamin eksiklikleri, kan kayıpları, kırmızı kan hücrelerinin yapımının baskılanması ve yaşam süresinin kısalması da kansızlık gelişimine katkıda bulunabilir. Böbrek hastalığında kansızlığın tedavisi dışarıdan kan yapımını uyaran ilaçların ve kaybı artmış olan demir ve vitaminlerin verilmesi ile yapılır. Kansızlığı düzeltilmesi yaşam kalitesinin artması, kalbin iş yükünün azaltılması açısından önemlidir. Böbrek hastalarında kolay kanama ve kanamanın yavaş durması gibi sorunlar yaşanabilir. Bu sorunlar cerrahi işlem geçirecek hastalarda kanma açısından dikkatli olmayı 20

gerektirir. Kalp damar sistemi: Böbrek hastalarında kalp damar hastalığı riski artmıştır. Kalp ve damar sitemi kronik böbrek hastalığında değişik şekillerde etkilenebilir. Bu etkilenme damarlarda kireçlenme şeklinde olduğunda, damarlardaki daralma nedeniyle kalbe ihtiyacı kadar kan akımı sağlanamaz (iskemik kalp hastalığı). Başta kalp olmak üzere beyin ve bacak damarları da daralabilir ve bunlara ait şikayetler görülebilir. Damar hastalığı pek çok hastada bulunur ve beraberinde şeker hastalığı olanlarda bu durum daha yaygın olur. Kalp büyümesi, kalp kasının çalışmasında bozukluk (kardiyomiyopati), kalpte ritim bozuklukları, kalbin dışını saran kalp yaprakları arasında sıvı birikimi (perikardiyal efüzyon) veya kalp kapakçıklarında iltihap (endokardit) görülebilir. Kemik-Mineral Sistemi: Böbrek hem kalsiyum ve fosfor dengesindeki etkileri, hem de D vitaminin aktifleşmesindeki rolü nedeniyle kemiğin sağlamlığının devamı ve korunmasında önemli görevlere sahiptir. Böbrek hastalarında kemik sistemi değişik şekillerde etkilenir. Parathormon salgısının artmasının neden olduğu kemik hastalığı sık görülür. Böbrek hastalığı vücuttan fosforun uzaklaştırılamamasına ve serum kalsiyumunda azalmaya, D vitamini yapımının azalmasına neden olur. Tüm bunlar ise parathormon salgısının artmasına ve artan parathormon da kemiklerden kalsiyumun kana geçmesine ve kemik yapısının zayıflamasına neden olur. Giderek daha fazla salgılanan parathormon kemiklerde hasara neden olabilir. Bunun dışında kronik böbrek hastalığında parathormonun artmadığı, kemikte kemik yapısının zayıfladığı tipte de kemik hastalıkları görülebilir. 21

Sindirim sistemi: Tat bozukluğu sık görülür ve iştahı etkileyebilir. Yemek borusunda yanma hissine neden olan, mide asidinin geriye doğru kaçağı sonucu gelişen reflü böbrek hastalarında sıktır. Bunun dışında yemek borusunda iltihap görülebilir. Özellikle ürenin yüksek olduğu hastalarda bulantı, kusma, iştahsızlık, hazımsızlık gibi şikayetler görülebilir. Ancak bunun dışında mide iltihabı(gastrit) ve ülsere bağlı benzer şikayetler de olabilir. Mide yüzeyindeki damarlardan kanamalar görülebilir. Kullanılan ilaçlar, altta yatan hastalık, böbrek yetmezliğine bağlı olarak ince bağırsaklardan emilim sorunları olabilir. Kabızlık,, kalın bağırsaklarda kanama, bağırsaklarda damar tıkanıklığı görülebilecek diğer sorunlardır. Virüslere bağlı karaciğer iltihabı (hepatit) görülebilir. KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA TEDAVİDE NELER HEDEFLENİR? Kronik böbrek hastalığı, tüm dünyada ortalama yaşam süresinin uzaması ile yıllar içinde sıklığı artmaya devam eden bir hastalıktır. Hastalıkta: 1. Böbrek fonksiyon bozukluğuna katkıda bulunan faktörler (çeşitli ilaçların kullanılması, vücudun susuz kalması gibi) değerlendirilir, varsa tedavi edilir. 2. Kronik böbrek hastalığı tanısı konduktan sonra hastalığın ilerlemesini yavaşlatacak önlemler ve tedaviler uygulanır. 3. Hastalığın ilerleme sürecinde, böbreğin işlev kaybı sonucu gelişen sorunları azaltmak için çeşitli ilaç tedavileri uygulanmalıdır. 4. Böbreklerin süzme işlevini vücudun ihtiyaçlarını 22

karşılayacak derecede yapamadığı zaman ise diyaliz tedavileri veya böbrek nakli gündeme gelir. BÖBREK FONKSİYONLARIMI KORUMAK İÇİN NELER YAPABİLİRİM? Bazı önlem ve tedaviler böbrek hasarının ilerleme hızını yavaşlatır ve diyalize başlama zamanını geciktirir: 1. Kan basıncının kontrolü: Yüksek tansiyon böbrek hasarını arttırır ve bunun dışında kalp damar hastalığı gelişimini kolaylaştırır. Bu nedenlerle kan basıncının kontrol edilmesi gerekir. Böbrek hastalarında da başta tuzsuz diyet olmak üzere yaşam tarzı değişiklikleri ve çeşitli ilaçlar bu amaçla kullanılır. Hedeflenen kan basıncı düzeyi hastanın yaşına, böbrekten protein kaybının miktarına göre değişir. 2. Kan şekerinin kontrolü: Şeker hastalığı ülkemizde de kronik böbrek hastalığının en önemli sebeplerinden birisidir. Şeker hastalarında kan şekerinin kontrolü hem böbrek hem de diğer organlarda görülen olumsuz etkilerin en aza indirilmesi açısından gereklidir. 3. Diyetle alınan protein miktarının azaltılması: Yüksek proteinli diyet böbreğin iş yükünü arttırır. Bu nedenle diyetteki proteinli gıdaların miktarını azaltılması önerilir. Ancak çok sıkı protein kısıtlaması beslenme bozukluğu ve ciddi sağlık sorunlarına neden olacağından yapılmaz. 4. Şişmanlığın Tedavisi: Şişmanlık glomerüllerde aşırı çalışma ve damarsal bir takım değişikliklere yol açar. Kilo kaybı hem böbrek hastalığı hem de hipertansiyon üzerinde olumlu etkilere sahiptir. 5. Sigaranın bırakılması: Sigara içilmemeli, içiliyorsa bırakılmalıdır. Sigara kalp damar hastalığına ve böbrek hastalı- 23

ğının ilerlemesine olumsuz etkiler yapar. Bu önlemler dışında eğer idrarla belirgin protein kaçağı varsa bunun azaltılmasına yönelik tedaviler, kan yağlarının düşürülmesine yönelik tedaviler ve böbrek hasarını azaltmada yararlı etkileri olduğu gözlemlenen bazı ilaçlar uygun hastalarda yapılır. Düzenli egzersiz yapılması kan basıncı, kan şekeri, kilo kontrolünde önemlidir ve böbrek hastaları da kendileri için önerilen egzersizleri yapabilirler. BÖBREK HASTALARINDA KANSIZLIK NASIL TAKİP VE TEDAVİ EDİLİR? Kansızlık nedir? Kırmızı kan hücreleri kemik iliğinde üretilir ve bu hücrelerin içinde bulunan protein yapısındaki hemoglobin, dokulara oksijen taşınmasından sorumludur. Kansızlık kırmızı kan hücrelerinin azalmasına verilen isimdir. Kan sayımında hemoglobin düzeyinin düşmesi ile tespit edilir. Hemoglobin düzeyi yaş ve cinsiyete bağlı olarak değişir. Kronik böbrek hastalarında kansızlık sıktır. Kansızlık ne gibi şikayetlere neden olur? Anemi yavaş gelişirse hemoglobin düzeyleri çok düşünceye kadar genellikle bulgu vermez. Halsizlik, solukluk, kolay yorulma, çarpıntı, nefes darlığı en sık neden olduğu şikayetlerdir. Böbrek hastalığında hastalığın hangi döneminde kansızlık görülebilir? Kronik böbrek hastalığında genellikle böbreğin süzme fonksiyonu yaklaşık 60ml/dak nın (şeker hastalarında daha erken olabilir) indiğinde kansızlık gelişmeye başlar. Böbrek 24

işlevlerindeki kayıp oranı arttıkça kansızlığın derecesi de genellikle artar. Böbrek yetmezliğinde neden kansızlık olur? Böbrek hastalığında görülen kansızlığın en önemli nedeni eritropoetin salgılanmasındaki yetersizliktir. Ancak fark edilmeyen veya fark edilebilen kan kaybı artışı (hemoroid kanaması, mide-barsaklardan hissedilmeyen kayıplar, kadınlarda adet kanaması gibi), kan hücreleri üretimi için gerekli maddelerin besinle alınmasındaki yetersizlik, kırmızı kan hücrelerinin yaşam süresinin kısalması, hemoglobin yapımındaki bozukluklar gibi nedenler böbrek hastalarında da kansızlık nedeni olabilir. Hangi laboratuar testleri kullanılır? Hasta değerlendirmesine kan sayımı ile başlanarak kansızlığın derecesi ve kan hücrelerin bazı özellikleri öğrenilir. Vücuttaki demir durumu da değerlendirilir. Bu amaçla kandaki demir düzeyi ve demir depolarının durumunu değerlendirmek için ferritin düzeyine bakılır. Ferritin düzeyinin hemodiyaliz hastalarında 200 ng/ml, karın diyalizi yapan veya henüz diyaliz tedavisi uygulanmayan hastalarda 100 ng/ml nin üzerinde tutulması hedeflenir ve bu durumu sağlamak ve korumak için çoğunlukla demir tedavisi de verilir. Yine demir düzeylerini takip etmede serum demiri, demir bağlama kapasitesi gibi ölçümler de yararlıdır. Tedavi ile hedeflenen hemoglobin düzeyleri nelerdir? Aneminin derecesi, tipi ve demir depolarının durumu gerekli testlerle değerlendirildikten sonra, tedavi düzenlenir. Tedavi için hedef hemoglobin düzeyi, hastaya göre değişmekle beraber 10-11g/dl civarıdır. Burada hastayı 25