Plan Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Güncel Yaklaşımlarş Doç.Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Giriş Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik Tanısal süreç Tedavi Taburculuk Sorular Öğrenim hedefleri Üriner sistem enfeksiyonlarındaki tanımlamalar Komplike üriner sistem enfeksiyonları ile komplike olamayan üriner sistem enfeksiyonlarının klinik olarak ayırımı Tanı yöntemlerinin kullanımı Tedavi modaliteleri Akut pyelonefritli hastaların taburculuğu Kaynaklar Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52(5): e103 20 Diagnosis and Management of Urinary Tract Infection and Pyelonephritis Emer Med Clin N Am 29 (2011) 539 552. The Sanford Guide: 2011, pages 30 31. Tintinalli 7. basım Giriş En sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardan biridir 1.8 milyon acil servis başvurusu, 2005 yılı Tüm acil servis başvuruların % 5 i En sık kadınlarda görülür % 50 den fazla kadın hayatları boyunca 1 atak Acil Tıp için önemi. En son kaynakları, klinik klavuzları, literatürü ve lokal direnç paterni, Üst ve alt üriner sistem enfeksiyonu ayırımını, Komplike ve komplike olmayan enfeksiyonları fki ayırt etmeyi Hangi hastaları nasıl tedavi edeceğimizi, Hangi hastaları yatıracağımızı iyi bilmeliyiz 1
Tanım Üriner yoldaki mikroorganizmalara karşı gelişmiş inflamatuar yanıt Alt üriner sistem enfeksiyonu AÜSE Üst üriner sistem enfeksiyonu ÜÜSE Asemptomatik bakteriüri Sepsis Toplumsal kaynaklı Hastane kaynaklı, kateter kaynaklı Diğer tanımlamalar. Asemptomatik bakteriüri Semptom yok + Bakteriüri ve/veya piüri TUR P yapılan erkekler ve gebeler dışında tedavi gerektirmez Sistit veya AÜSE Mesane ve üretranın akut bakteriyel enfeksiyonu ÜÜSE Üreter ve böbreklerin akut bakteriyel enfeksiyonu Diğer tanımlamalar. Komplike olmayan ÜSE Genç, sağlıklı, gebe olmayan, yapısal ve fonksiyonel olarak normal olan kadın hastalarda ortaya çıkan Komplike ÜSE Tüm erkekler, yapısal ve fonksiyonel genitoiriner sistem anomalisi olan veya antimikrobiyal tedavinin etkisini azaltacak ve infeksiyon riskini arttıracak tıbbi komorbiditesi olan kadınlar Tıbbi komorbiditeler Gebelik DM Erkek cinsiyet İmmünosupresyon Fonksiyonel genitoürüner sistem anomalisi Kalıcı üriner kateter, nörojenik mesane. Yapısal genitoürüner sistem anomalisi Renal taş, fistüller, Polikistik böbrek, Renal TX Diğer tanımlamalar. Nüks ve Reenfeksiyon Semptomların bir ay içinde tekrar etmesine nüks denir, aynı organizma neden olur ve tedavi başarısızlığını ş ğ gösterir. Reenfeksiyon, tedaviden 1 6 ay sonra semptomların gelişmesidir Bakteriyoloji Organizma İnsidans (%) E.coli >80 Klebsiella türleri 5 20 Proteus türleri Enterobakter türleri Pseudomonas türleri Grup D streptokoklar <5 Chlamydia trachomatis* Staphylococcus saprophyticus* Mycobacterium tuberculosis (HIV enfeksiyonunda) 2
Enfeksiyon Mekanizmaları İdrar asidifikasyonunun azalması Yetersiz mesane boşalımı İYE yatkınlığı genetik olabilir Kan grubu antijeni salgılamayan kadınlarda (nonsecretors) tekrarlayan enfeksiyon insidansı daha yüksektir. Sonuç olarak Akut bakteriyel nefrit, Renal abse Amfizematöz piyelonefrit Klinik Özellikler Sistit Dizüri Pollaküri Urgency Daha önce sistit geçirmiş bir kadında bu semptomlar varsa % 84 92 enfeksiyon vardır Bu semptomlar varlığında sistit tanısı % 50, Vajinal semptomlar yoksa bu oran % 90 dan fazla, varsa bu oran % 30 Klinik Özellikler Yaşlı hastalar Yeni başlayan inkontinans en sık görülen bulgudur. Nonspesifik semptomlar Değişen mental durum Deliryum Genel güçsüzlük ve halsizlik SIRS, Sepsis, septik şok Klinik Özellikler Akut Pyelonefrit Yan veya karın ağrısı Ateş, üşüme titreme Bulantı, kusma % 25 ten fazla bilateral tutulum Sistit semptomlarında kötüleşme gerekli değil Yaşlılarda ve DM lilerde atipik prezentasyon İdrar Örneğinin Alınması Eğer hasta yönergeleri dikkatli uygularsa orta akım idrar örneği de kateterizasyonla alınmış idrar kadar hassastır Orta akım idrar kontaminasyonu azaltmıyor Suprapubik kateterizasyon en uygun yöntem Uygun örnekte epitel hücreleri yoktur Buzdolabında sakla Minicath kitler 3
İdrar Tahlili Değer Normal Örnek çeşidi Eritrosit, kadın 0 5/HPF Santrifüje idrar Eritrosit, erkek 0 3/HPF Santrifüje idrar Lökosit 0 4/HPF Santrifüje idrar Bakteri Yok Santrifüje idrar Lökosit esteraz Yok dipstik test Taze idrar Nitrit Yok dipstik test Taze idrar Kısaltmalar: HPF; high power field İdrar Dipstick Testi Lökosit esteraz piüriyi ölçer Nitrit bakteriüriyi ölçer Bunlardan herhangi biri pozitif ise Sensitivite % 75 (% 67 100) Spesifisite % 82 (% 67 98) Her ikisi de pozitif ise Sensitivite % 35 85 Spesifisite % 98 100 İdrar Dipstick Testi Yalnız Nitrit pozitifliği, yalnız lökosit esteraz pozitifliğinden daha spesifik (95% 98% 98% vs 59% 96%), 96%), S saprophyticus, Pseudomonas, ve enterococci nitrit oluşumuna neden olmaz İdrarda yüksek oranda glukoz ve protein varsa lökosit esteraz sensitivitesi azalır Vajinal sıvıdaki bakterilerle kontamine olduğunda yanlış pozitif sonuçlar verir İdrar Mikroskobisi Santrifüj edilmiş idrar örneklerinde mikroskobik olarak lökosit sayısı değerlendirilir >5 WBCHPF (high power field)= anormal (Tintin) Otomatik sayım makinalarında 10 WBC/mm 3 = yüksek bakteriyel kontaminasyon ( 10 5 CFU/mL) Semptomatik hastalarda daha düşük değerler ( 10 2 10 3 CFU/mL) İdrar kültürü Komplike olmayan ÜSE gereksiz Komplike ÜSE Rekürren ÜSE Pyelonefrit ÜSE için yüksek pretest olasılığı olan ve dipstick ve mikroskobisi negatif olan hastalarda yararlı olabilir Pozitif kültür ne demek? Suprapubik aspirasyonla elde edilen idrar örneğinde her derece bakteriüri pozitif test Geleneksel olarak 10 5 CFU/mL yüksek spesifisite Orta idrarda 10 2 CFU/mL + tek bakteri izole edilmişse pozitif test Orta idrarda 10 5 CFU/mL + birden fazla bakteri izole edilmişse pozitif test Orta idrarda <10 2 CFU/mL test negatif 4
Görüntüleme Çoğunlukla gereksizdir Septik veya ilk tedaviye yanıt vermeyen olgularda (48 72 saat) görüntüleme yapılabilir USG BT Komplike Olmayan ÜSE Ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır Varsa lokal lantibiyogramların analizi i baz alınmalıdır l 2010 IDSA Guideline Oral nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals (pyeloseptil) 100 mg 2X1, 5 gün Klinik kür olasılığı % 88 93 Baktrim 3 gün 2X1 tedavi % 94 etkili 5 günlük nitrofrantoin tedavisi 3 günlük baktrim tedavisine eş değer olduğu saptanmış Direnç oranı % 10 15 olan bölgelerde 3 günlük Baktrim 2x1 = 100 mg Nitrofrantoin 2X1 Siprofloksasin 250 mg 2X1, 3 gün Fosfomisin (Monurol) 3 gr tek doz oral Monurol l3 g tek doz vs 5 gün bk baktrim vs 100 mg nitrofrantoin = eşit veya benzer klinik kür oranları saptanmış Avrupa üroloji birliği ilk ajan olarak önermektedir 5 gün = 250 mg Ciprofloksasin 3 gün Beta Laktam inhibitörleri Kür oranları düşüktür Direnç oranları florokinolonlara benzerdir 3. kuşak k sefalosporinler fl il 5
TABURCULUK VE TAKİP Komplike Olmayan İYE veya Sistit olan Hastaların Taburculuğu Sıvı alımını artırmak İdrarı asidifikasyonu Sık işeme (en azından 2 saatte bir) Kızılcık suyu rekürren ÜSE bayanlarda etkili bulunmuş (200 750 ml/gün) (2009 Cohrane) Cinsel ilişki sonrası işemenin sistiti önlediğine dair ikna edici kanıt yoktur. TABURCULUK VE TAKİP Piyelonefrit Olan Hastanın Taburculuğu 6
TABURCULUK VE TAKİP İdrar kültürü istenmelidir 48 72 saat içinde belirti ve bulguların düzelmesi gerekir Semptomatik tedavi verilmelidir lidi GEBELER 1. Seçilecek antibiyotik tedavisi Asemptomatik bakteriüri 100 mg oral nitrofrantoin 3 gün, 2X1 500 mg oral sefaleksin 3 gün, 4X1 ÜSE + gebe 100 mg oral nitrofrantoin 7 gün, 2X1 Oral amoksisilin klavulonat veya oral sefalosporinler GEBELER 2. Pyelonefrit tedavisi daha konservatif olmalıdır Preterm eylem % 20 sepsis Hastalar yatırılmalıdır Ancak stabil hastalar taburcu olabilir Seftriakson 1gr IV/gün Olgu 1 18 yaşında bayan İlk ÜSE atağı Dizüri Pollaküri Urgency Fm suprapubik hassasiyet Sorular 1 Bu hastanın ÜSE sini tanımlar mısınız? Başka tanısal yöntemler gerekir mi? Hastayı yatıralım mı? Bu hastayı hangi antibiyotikle, hangi dozda, ve kaç gün tedavi edersiniz? Taburculuk önerileriniz nelerdir? Olgu 2 18 yaşında bayan Son 4 ay içinde üçüncü ÜSE atağı Dizüri Pollaküri Urgency Fm suprapubik hassasiyet 7
Sorular 2 Hikayede başka hangi soruları sorarsınız? Bu hastanın ÜSE sini tanımlar mısınız? Ne tip tanısal yöntemler gerekir? Hastayı yatıralım mı? Bu hastayı hangi antibiyotikle, hangi dozda, ve kaç gün tedavi edersiniz? Olgu 3 24 yaşında bayan Ateş, üşüme titreme Bulantı, kusma Yan ağrısı FM: ateş: 40 C, nabız:120/dk, KB:100/60 mm Hg Sorular 3 Hikayede başka hangi soruları sorarsınız? Bu hastanın ÜSE sini tanımlar mısınız? Ne tip tanısal yöntemler gerekir? Hastayı yatıralım mı? Bu hastayı hangi antibiyotikle, hangi dozda, ve kaç gün tedavi edersiniz? Olgu 4 58 yaşında erkek İlk ÜSE atağı Dizüri Pollaküri Urgency Fm suprapubik hassasiyet TİT: Piüri ve basil Sorular 4 Hikayede başka hangi soruları sorarsınız? Bu hastanın ÜSE sini tanımlar mısınız? Ne tip tanısal yöntemler gerekir? Hastayı yatıralım mı? Bu hastayı hangi antibiyotikle, hangi dozda, ve kaç gün tedavi edersiniz? 8