SIVI ELEKTROLİT TEMEL BİLGİLER: SU

SIVI ELEKTROLİT TEMEL BİLGİLER: SU Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Liv Hospital-İSTANBUL İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi 14 Aralık 2018

http://tekinakpolat.com/ogrenciler-icin- yararli-kitaplar/

http://tekinakpolat.com/sivi-elektrolit/

Temel bilgiler Su-Sıvı Sodyum Sıvı tedavisinde amaç Hipovolemi Hipervolemi Örnek vakalar Özet Plan

GİRİŞ Tıp öğrencisi ve hekimlerin en zorlandıkları konulardan bir tanesidir. Sıvı elektrolit metabolizması bozuklukları diğer hastalıklara birçok benzerlik gösterir.

Benzerlikler 1.Teorik bilginin çok iyi olması gerekir 2.Öykü çok önemlidir 3.Şüphelenilmezse tanı konması zor olabilir 4.Aynı anda birden fazla sorun olabilir 5.Öncelikli sorunu saptayıp ona öncelik vermek gerekebilir 6.Nedene yönelik tedavi birçok sorunun ortaya çıkmasını önleyebilir 7.Tek doğru olmayabilir

Temel bilgiler Sıvı deyince hepimizin aklına önce su gelir ama elektrolit deyince herkesin aklına farklı maddeler gelebilir. Sodyum, potasyum, klor, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, magnezyum ve fosfor ilk akla gelen elektrolitlerdir. Hepsini sıra ile konuşacağız

Su Vücudumuz aslında içinde moleküller yüzen bir su havuzudur yani su vücudumuzun temel taşıdır. Hepimizin ağırlığının yaklaşık %50-60 ı sudur, bu oran yaşa, cinsiyete göre değişir.

Sodyum Hücre dışı sıvıda en çok bulunan katyon yani artı yüklü maddedir. Çoğunluğu hücre dışında bulunur. Sodyum tüm artı yüklü maddeler gibi tek başına bulunmaz yanında mutlaka eksi yüklü bir madde (anyon) olmalıdır.

Potasyum Sodyum gibi vücutta çok bulunan bir katyondur. Çoğunluğu hücre içinde bulunur.

Klor Hücre dışı sıvıda en çok bulunan bir anyondur yani eksi yüklüdür. Çoğunluğu hücre dışında bulunur. Klorun yanında mutlaka artı yüklü bir madde (katyon) olmalıdır. En sık sodyum klorür şeklinde bulunur. Tuz denince akla sodyum klorür gelir ama başka tuzlar da vardır. Örneğin potasyum klorür de bir tuzdur.

Hidrojen Artı yüklü bir maddedir. Vücutta az bulunmasına rağmen asit baz metabolizmasının temel direğidir. Bir sıvının asiditesi hidrojen konsantrasyonu ile ifade edilebilir.

Bikarbonat Klor gibi vücutta çok bulunan bir anyondur, hücre dışında en çok bulunan iki anyon klor ve bikarbonattır. Asit baz metabolizmasında hidrojenle birlikte en önemli iki molekülden birisidir. Hücre içinde daha çok bulunan anyonlar ise farklıdır.

Molekül ağırlığı/formül Su (H 2 O): İki hidrojen bir oksijenden oluşur. Molekül ağırlığı 18 (Hidrojen 1, oksijen 16) Sodyum (Na + ): Molekül ağırlığı 23 Potasyum (K + ): Molekül ağırlığı 39 Klor (Cl - ): Molekül ağırlığı 35.5 Hidrojen (H + ): Molekül ağırlığı 1 Bikarbonat (HCO 3- ): Bir hidrojen bir karbon üç oksijenden oluşur. Molekül ağırlığı 61 (Hidrojen 1, karbon 12, oksijen 16)

Temel bilgiler Sıvı elektrolit dengesinin temelini su, sodyum, potasyum, klor, hidrojen ve bikarbonat oluşturur. Bunlardan herhangi birindeki bozukluk diğerlerini veya burada bahsedilmeyen molekülleri etkileyebilir. Ama hangi bozukluk olursa olsun temel sağlam olmalı ve kısır döngüler kırılmalıdır.

Su-Sıvı Vücudumuz içinde moleküller yüzen bir su havuzudur yani su vücudumuzun temel taşıdır. Hepimizin ağırlığının yaklaşık %50-60 ı sudur, bu oran yaşa, cinsiyete göre değişir. Vücut ağırlığının erkeklerde yaklaşık % 60 ı, kadınlarda % 50 si sudur. Bu oranlar çocuklarda daha fazladır ve yaşın ilerlemesi ile birlikte azalır. 70 kilogram bir erkekte yaklaşık 42 litre su vardır.

Su-Sıvı Su hem hücre içinde hem de hücre dışında bulunur. Hücre içi/hücre dışı sıvı oranı yaklaşık 55/45 tir. 70 kilogram bir erkekte bulunan 42 litre suyun yaklaşık 23 litresi hücre içi, 19 litresi hücre dışında bulunur.

Su-Sıvı Hücrenin dışındaki sıvı değişik bölümlerden oluşur: interstisiyel sıvı, plazma, lenf ve transsellüler sıvı. Sıvı ve elektrolit dengesi açısından önemli bölüm plazmadır. Plazma hacmi (effective circulating volume, etkili dolaşım hacmi) vücut ağırlığının yaklaşık % 4.5 unu oluşturur. 70 kilogram bir erkekte 3.2 litre plazma bulunur.

Su-Sıvı Plazma, kan dolaşımı ve böbrek fonksiyonlarının düzenlenmesinde kritik bir öneme sahiptir. Yani plazma azalırsa dolaşım etkilenir, böbrek fonksiyonları bozulur. Vücut sıvı dengesinin sağlanması yaşamsal bir öneme sahiptir ve bu dengenin bozulmamasını böbrekler sağlar.

NORMAL SIVI DENGESİ Sıvı alımı Sıvı kaybı

SIVI ALIMI Ağızdan Parenteral

ÖNEMLİ UYARI Sıvı tedavisi planlanırken hastanın aldığı tüm sıvılar değerlendirilmelidir Sağlıklı kayıt tutulmalıdır

AĞIZDAN SIVI ALIMI Su Çay Sıvı gıdalarla birlikte: Yoğurt, çorba Katı gıdalarla birlikte: Elma, armut Diğer

PARENTERAL SIVI ALIMI İstemle verilen sıvı İlaçlar için gereken sıvı: Antibiyotik, nötralize mayi, dopamin... Kan transfüzyonu Diyaliz Albümin infüzyonu Diğer

SIVI KAYBI Damardan Gastrointestinal sistemden Böbrekten Diğer: Üçüncü boşluğa...

NORMAL SIVI DENGESİ Sıvı alımı Sıvı kaybı

GÜNLÜK SIVI KAYIPLARI İdrar Hissedilmeyen kayıp Hissedilmeyen kayıplar nelerdir?

ÖNEMLİ UYARI Hastanın idrar miktarını takip etmek için zorunlu olmadıkça Foley sonda takmayınız.

HİSSEDİLMEYEN KAYIPLAR (OLAĞAN) Ter Dışkı Solunum

OLAĞAN DIŞI KAYIPLAR Her türlü dren Fistül Nazogastrik sonda Kusma Olağan kayıpların artması İshal Ateş Takipne

500 ml 1 litre 1.5 litre 3 litre 5 litre Normal idrar miktarı (günlük) Doğru cevap hangisi?

Patolojik idrar miktarı?

500 ml 1 litre 1.5 litre 3 litre 5 litre Hissedilmeyen kayıp miktarı (günlük) Doğru cevap hangisi?

Hissedilmeyen kayıp İnsensıbl (hissedilmeyen) kayıp deyince akla gastrointestinal sistem, ter, akciğerler aracılığı ile kaybedilen sıvı gelir. Normal koşullarda günde yaklaşık 0.5-1 litredir ancak ishal, aşırı terleme gibi durumlarda bu miktar artar. Kaybedilen sıvı pratik olarak ölçülebilen (idrar) ve ölçülemeyen (hissedilmeyen) olmak üzere ikiye de ayrılabilir.

Sıvı dengesi Sıvı dengesi havuz problemlerine benzetilebilir. Musluklar ve giderler arasında bir denge vardır. Normal koşullarda tek musluk (ağızdan sıvı alımı) ve dört gider (idrar, gastrointestinal sistem, ter, akciğerler) vardır.

Sıvı dengesi Ağızdan çok sıvı alırsak yani musluğu çok açarsak veya giderler büyürse (böbrek hastalıkları, ishal, aşırı terleme, sık nefes alıp verme) sıvı dengesi bozulabilir. Ağızdan sıvı alamamak yani musluğun kapanması da soruna yol açabilir. Böbrekler önemlidir

Sıvı dengesi Böbrekler sağlam olduğu sürece musluk veya giderlerde meydana gelen bozuklukları düzeltebilirler. Böbrek hastalıklarında giderlerden biri (idrar) tıkanırsa da sıvı dengesinde bozulma olabilir.

Sodyum Hücre dışı sıvının temel katyonudur. Vücutta bulunan toplam sodyum miktarı kilo başına 60 meq dır (70 kilo bir insanda yaklaşık 4200 meq, 1 meq Na = 23 mg). Vücutta yaklaşık 100 gram sodyum bulunur.

Sodyum Vücut sodyum dengesi de sıvı dengesi gibi aldığımız sodyum ve kaybettiğimiz sodyum miktarına bağlıdır. Normal koşullarda tek sodyum alma yöntemi ağızdan diyetle alınan sodyumdur. Sodyumun normal koşullarda ter ve dışkı ile günlük kaybı toplam yaklaşık 10 meq dır yani çok azdır ve nerdeyse böbrekler aracılığı ile atılır.

Pratik bilgiler Sodyum klorür bildiğimiz sofra tuzudur. Tuz çok genel bir isimdir, sodyum bikarbonat da tuzdur potasyum klorür de. 1 meq sodyum klorür = 58.5 mg (23 sodyum, 35.5 klorür) 1 gram sofra tuzunda yaklaşık 17 meq sodyum klorür (1000/58.5). 1 gram tuzun yaklaşık %40 ı sodyum (400 mg), %60 ı klorürdür (600 mg).

Tuzla ilgili rakamlar Türkiye (SALTURK 2) 15 gram/gün Avrupa Ülkeleri 9-12 gram/gün İngiltere 8 gram/gün İzin verilen tuz (ilk hedef) 5-6 gram/gün İzin verilen tuz (ikinci hedef) 3 gram/gün 5000 yıl önceki atalarımız 100-150 mg/gün (Taş devri)

Tuz İdrarla atılan tuz miktarı aldığımız tuz miktarına bağlıdır. Sodyumun normal koşullarda ter ve dışkı ile günlük kaybının yaklaşık 10 meq (230 mg) ve 5000 yıl önceki atalarımızın aldığı günlük tuz miktarının 100-150 mg olduğunu hatırlarsak ihtiyacımız olan tuz hakkında da fikir sahibi olabiliriz.

Tuz Günlük ihtiyacımız olan tuzu doğal gıdalarla zaten alıyoruz, ilave tuz almaya gerek olmadan da yaşam 5000 yıl önceki gibi devam eder. Üstelik tuz alınamadığı durumlarda ter ve dışkı ile olan kayıp da azalabilir ama bu miktar zaten çok az olduğu için klinik olarak önemsizdir. Fazla tuz alınan durumlarda tuzu atmak için devreye giren mekanizmalar kan basıncını yükseltebilir.

Tuz/Sodyum Böbrekler vücut sodyum dengesini düzenleyen mükemmel makinelerdir. Sodyum dengemizi etkileyen başka organlar, sistemler de vardır ama son sözü böbrekler söyler.

Hipo/Hipervolemi-Hipo/Hipernatremi Sıvı elektrolit metabolizması ve bozukluklarını iyi anlamak için bu kavramların ne olduğunu bilmek gerekir. Hipovolemi ve hipervolemi volüm (hacim) ile ilgili hastalıklardır, hipovolemi kanda bulunan sıvının az olması hipervolemi ise kanda bulunan sıvının fazla olmasıdır. Pratik olarak hipovolemi vücut sıvısının az olması hipervolemi ise vücut sıvısının fazla olması olarak kabul edilebilir.

Etkili dolaşım hacmi Dolaşım için önemli olan plazma hacmidir. Bir hastada hipervolemi yani vücut sıvı fazlalığı olmasına rağmen etkili dolaşım hacmi azalmış olabilir yani hipervolemik olduğu halde damarlarda dolaşan plazma hacmi azalmış olabilir. Böbrekler bu durumu hipovolemi gibi algılar.

Hipo/Hipernatremi Hiponatremi ve hipernatremi ise kan sodyum konsantrasyonunu ifade eden kavramlardır. Normal kan sodyum düzeyi 135-145 meq/litre dir. Yani kan sodyum konsantrasyonun etkileyen iki parametre vardır. 1.Sodyum miktarı 2.Sıvı miktarı

Sodyum/Sıvı oranı Kan sodyum konsantrasyonu sodyum/sıvı oranına bağlıdır. Bir kesirdeki pay ve payda gibi düşünülebilir. Bir kesirde pay azalırsa (sodyum azalırsa) veya payda artarsa (sıvı fazlalığı) o kesrin değeri (kan sodyum konsantrasyonu) azalır yani oran düşer (hiponatremi).

Kilit Bilgi Kan sodyum konsantrasyonu ile vücut sodyum miktarı farklı kavramlardır. Bir hastanın vücudunda bulunan sodyum arttığı halde kan sodyum konsantrasyonu azalabilir. Hasta kalp yetmezliği nedeni ile hipervolemiktir ama sıvı arttığı için hiponatremik olabilir. Hasta hiponatremik olduğu halde vücut sodyumu artmış olabilir.

Kilit Bilgi Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle elektrolit konsantrasyon değişikliklerini değerlendirirken sıvı kaybı da göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle her hastada öncelikle sıvı dengesi değerlendirilmelidir.

SIVI TEDAVİSİNDE AMAÇLAR Sıvı dengesi normal bir hastada (övolemik) mevcut dengenin korunması Sıvı dengesi bozulma tehlikesi taşıyan hastalarda gerekli önlemlerin önceden alınması (Çok önemli) Sıvı dengesi bozulmuş hastalarda sıvı dengesinin düzeltilmesi

Hipovolemi Bir insanın susuz kalması için mutlaka bir neden olmalıdır. Hastanın öyküsü bu nedenle çok önemlidir. Böbrekler sağlam olduğu sürece biz farkına bile varmadan denge kurulur. Hipovolemi olması için ya az sıvı alacağız ya fazla sıvı kaybedeceğiz.

Hipovolemi Pratik olarak günde 1-1.5 litre sıvı alan bir insanda hipovolemi olmaz çünkü 500 ml idrar ve 500-1000 ml hissedilemeyen kayıp karşılanmış olur. Sıvısını normal alabilen veya kusmayan birisinde ağızdan sıvı alamamak nedeni ile hipovolemi gelişmesi çok zordur. Hipovoleminin asıl nedeni sıvı kaybıdır.

Hipovolemi nedenleri 1.Gastrointestinal sistem 2.Deri 3.Böbrekler 4.Kanama

Pratik bilgi Vücuttan saf su kaybı olmaz. Kaybedilen sıvının sodyum konsantrasyonu az ise vücutta göreceli olarak sodyum artacağı için hipernatremiye, sodyum konsantrasyonu fazla ise vücutta göreceli olarak sodyum azalacağı için hiponatremiye eğilim olur.

Pratik bilgi Gastrointestinal sıvı kayıpları aynı zamanda potasyum, hidrojen iyonu veya bikarbonattan zengin oldukları için sıvı kaybına sıklıkla potasyum ve asit-baz dengesi bozuklukları da eşlik eder.

Hastanın sıvı dengesinin değerlendirilmesi Anemi tanısı için Hb bakılır, Hipovolemi-hipervolemi tanısı için ne yapalım?

HİPOVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 1 Susuzluk hissi Terlemede azalma Cilt turgor tonusunda azalma Ağız kuruluğu Hastanın burnu tıkalı mı? Halsizlik Kas krampları

HİPOVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 2 Merkezi sinir sistemi fonksiyonlarında azalma Santral venöz basınçta azalma Taşikardi Hipotansiyon Oligüri, konsantre idrar

Belirti ve bulgular Sıvı kaybının miktarına bağlıdır, hafif kayıplarda halsizlik, bulantı, baş dönmesi, şiddetli kayıplarda hipotansiyon ve şok izlenebilir. Bilinç bozuklukları görülebilir. Yetişkinlerde sıvı azalmasının en pratik belirtisi dil ve ağız kuruluğudur. Klinik değerlendirme laboratuvar testlerinden önemlidir. En sık karşılaşılan sıvı elektrolit dengesizliği sıvı kaybıdır.

Hipervolemi Bir insanın hipervolemik olması için mutlaka bir neden olmalıdır. Hastanın öyküsü bu nedenle çok önemlidir. Böbrekler sağlam olduğu sürece biz farkına bile varmadan denge kurulur. Hipervolemi olması için ya çok sıvı alacağız ya az idrar yapacağız.

Böbrekler Her böbrek hastalığında hipervolemi olmaz. Hele hafif böbrek hastalıklarında nerdeyse hiç olmaz. Böbrek yetmezliğinde yani böbreğin süzme fonksiyonlarının azaldığı durumlarda hipervolemi olabilir. Kronik böbrek hastalığında olağan koşullarda (günde 4-5 litre sıvı alınmadığı sürece) son döneme kadar sıvı dengesi korunur.

Böbreğin algısının değişmesi Kan dolaşımında en önemli faktör etkili kan hacmi yani plazmadır. Etkili kan hacmi azalırsa böbrek bu durumu hipovolemi gibi algılar, sıvı ve sodyum tutmaya devam eder. Burada kritik kavram etkili kan hacmidir. Etkili kan hacminin azalması her zaman hipovolemi değildir.

Hastanın sıvı dengesinin değerlendirilmesi Anemi tanısı için Hb bakılır, Hipovolemi-hipervolemi tanısı için ne yapalım?

HİPERVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 1 Nefes darlığı Paroksismal noktürnal dispne Ortopne/dispne Hipertansiyon

HİPERVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 2 Konjestif hepatomegali Gallo ritmi Krepitan raller Venöz dolgunluk

HİPERVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 3 Kardiyotorasik oran artmış Pulmoner konjesyon Ödem Ödem oluşması için en az % 5-6 sıvı artışı olmalı Ödem olmadan 5-6 litre fazla sıvı olabilir

Pratik bilgi Hem hipervolemi hem hipovolemi tanısı klinik belirtilere göre konur. Hastanın sıvı dengesi konusunda emin değilsek hipovolemi gibi davranıp tedavi etmek daha doğru olabilir.

Pratik bilgi Genel olarak bir hastanın böbrek ve kalbi sağlamsa gereğinden fazla sıvı da verilse de böbrekler fazla sıvıyı atar.

Hipo/Hipervolemi Tedavisi Sıvı dengesi bozukluğu riski varsa önlem almak yani koruyucu hekimlik Hipovolemi veya hipervolemiye yol açan hastalığın tedavisi Hipovolemi ve hipervoleminin düzeltilmesi İdame tedavisi yani denge durumunun devam ettirilmesi.

Örnek hasta 70 yaşında, kadın Kolon grafisi çekilecek, aç bırakıldı, laksatif verildi Sıvı politikanız ne olmalı?

Örnek hasta 70 yaşında, kadın Kolon grafisi çekilecek, aç bırakıldı, laksatif verildi Hastanın dehidrate kalma riski yüksek, intravenöz sıvı verilmelidir.

Örnek hasta 70 yaşında, kadın Kolesistektomi yapılacak Sıvı politikanız ne olmalı?

Örnek hasta 70 yaşında, kadın Kolesistektomi yapılacak Hastanın dehidrate kalma riski yüksek, intravenöz sıvı verilmelidir.

HASTA İSTEMLERİ İstem vermeden önce ne kadar süre için verileceği kararlaştırılmalıdır

Örnek hasta 60 yaşında erkek hasta, kalp yetmezliği var, pretibial 2+ ödem var, günlük idrar miktarı 2 litre, ödemini azaltmak istiyorsunuz. Sıvı isteminiz nedir?

Örnek hasta 60 yaşında erkek hasta, kalp yetmezliği var, pretibial 2+ ödem var, günlük idrar miktarı 2 litre, ödemini azaltmak istiyorsunuz. Öncelikle aldığı sıvı kısıtlanmalıdır

Örnek hasta 60 yaşında erkek hasta, bilgisayarlı beyin tomografisi çekilecek, kontrast madde kullanılacak. Sıvı isteminiz nedir?

Örnek hasta 60 yaşında erkek hasta, bilgisayarlı beyin tomografisi çekilecek, kontrast madde kullanılacak. Hastayı kontrast madde nefropatisinden korumak gerekir, yeterli sıvı desteği sağlanmalıdır

Örnek hasta 50 yaşında kadın hasta, yeni kronik böbrek yetmezliği tanısı aldı, bulantı nedeni ile birkaç gündür sıvı alamamış, ödemi yok, kreatinini 12 mg/dl (Evre V). Serviste yatıyor. Bu hasta için sıvı isteminiz nedir?

Örnek hasta (devam) Hastanın hipovolemik olma ihtimali yüksek İlk 8 saatte 1 litre sıvı verdiniz Hasta 8 saatin sonunda hiç idrar çıkarmadı, ödem yok. Yeni sıvı isteminiz nedir?

Örnek hasta (devam) 8 saatte 1 litre daha sıvı verdiniz Hasta ikinci 8 saatin sonunda hiç idrar çıkarmadı, ödem gelişti. Yeni sıvı isteminiz nedir?

Örnek hasta (devam) Bu hastada sıvı dengesini nasıl sağlarsınız? Hipervolemik olabilir Diyaliz gerekebilir

Özet Su ve sodyum dengesi dolaşımın sağlanması için çok kritiktir çünkü dolaşımın bozulması potasyum, asit baz, kalsiyum metabolizmasını doğrudan etkiler, kısır döngüler oluşur. Bu nedenle sıvı elektrolit metabolizması bozukluğunda öncelikle su ve sodyum dengesi değerlendirilmeli, bozuksa düzeltilmelidir.

Özet Hatta birçok potasyum, asit baz, kalsiyum metabolizması bozukluğunun ilk ve belki de tek tedavisi dolaşımın sağlanması ve sıvı desteğidir. Sıvı elektrolit metabolizması bozukluğu tanısı için önce şüphelenmek gerekir. Uygun sıvı tedavisi ile birçok sorun önlenebilir

Glomerül Proksimal tubül Distal tubül Henle kulbu inen kolu Henle kulbu çıkan kolu Toplayıcı kanal

Kaynak: Cogan Su Sodyum Potasyum Bikarbonat Konsantrasyon 140 meq/l 4 meq/l 24 meq/l Molekül ağırlığı 18 23 39 61 Glomerüler filtrat 150 20000 600 4500/gün Proksimal tubül Emilir Emilir Emilir Emilir Henle inen Emilir Emilir +100 Henle çıkan - Emilir Emilir Distal tubül Emilir Emilir Toplayıcı kanal Emilir Emilir Değişken İdrar 0.75 150 100 0

Kaynak: Cogan Su Sodyum Potasyum Bikarbonat Konsantrasyon 140 meq/l 4 meq/l 24 meq/l Molekül ağırlığı 18 23 39 61 Glomerüler filtrat 150 20000 600 4500/gün Proksimal tubül -67.5-9000 -300-4500 Henle inen -60-500 +100 Henle çıkan - -9000-340 Distal tubül -7.5-600 Toplayıcı kanal -14.25-450 Değişken İdrar 0.75 150 100 0

Hastalık yoktur hasta vardır Hasta yoktur insan vardır Empati olmazsa olmaz Hekim hasta ilişkisi insani bir ilişkidir Tek doğru yoktur