Psikiyatrik Hastalýklar ve Göz: Optik Koherens Tomografinin Psikiyatride Yeri

Psikiyatrik Hastalýklar ve Göz: Optik Koherens Tomografinin Psikiyatride Yeri DERLEME Psychiatric Disorders And Eye: Optical Coherent Tomography In Psychiatry Aspect Ayþe Sevgi Karadað 1, Aysun Kalenderoðlu 2 1 Yard.Doç. Dr., Adýyaman Üniversitesi Eðitim Araþtýrma Hastanesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý A.D, Adýyaman 2 Yard. Doç.Dr., Adýyaman Üniversitesi Eðitim Araþtýrma Hastanesi Týp Fakültesi Psikiyatri A.D, Adýyaman ÖZET Optik koherens tomografi (OKT); biyolojik doku katmanlarýný, yüksek çözünürlükte tomografik kesitler alarak görüntüleyen, yeni bir týbbi görüntüleme yöntemidir. Dokulara gönderilen ve farklý doku katmanlarýndan geri yansýyan ~800 nm dalga boyundaki infrared ýþýðýn yansýma gecikme zamanýný ve þiddetini ölçerek, dokularýn ve patolojilerinin ultasonografiye benzer bir þekilde ama ondan çok daha yüksek çözünürlükte (1-15 mikron (µm)) kesit görüntülerinin alýnmasýna olanak tanýr. OKT tekniði ilk olarak, Massachusettes Teknoloji Enstitüsü nde (MIT) fizik profesörü Fujimoto ve ekibi tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Daha sonra oftalmoloji ve nörolojide kullanýmý tanýmlanmýþtýr. Özellikle bugünün OKT teknolojisinde çözünürlüðü artýrýlmýþ ve retinanýn diðer tabakalarýndan, ganglion hücre kompleksini (GHT) (RSLT, GHT,IPT) farklýlaþtýrmak mümkündür. OKT ile ölçülebilen diðer bir yapýda koroid kalýnlýktýr. Koroid insan vücudundaki en çok vaskülarizasyona sahip dokulardan biri olup dýþ retinanýn oksijenizasyon ve beslenmesinde, retinanýn ýsý regülasyonunda, retinanýn pozisyonel durumunda, retinal artýk maddelerin uzaklaþtýrýlmasýnda ve büyüme faktörlerinin salgýlanmasýnda önemli görevler üstlenir. Yani damarsal ya da kan akýmýný etkileyen patolojilerde koroid yapýsýnda incelme gözlenir. Psikiyatride OKT nin kullanýmý nispeten yenidir ve çok az çalýþma yapýlmýþtýr. Bu çalýþmalarda ayný zamanda heterojen sonuçlar vermiþtir. Bu derlemede bizim amacýmýz beynin bir penceresi olarak retinanýn rolunünü OKT yöntemi ile açýða kavuþturmak, ayrýca, psikiyatrik bozukluðu dejeneratif bileþenlerini tanýnmasýný, psikiyatrik bozukluðu olan popülasyonunda OKT nin olasý uygulamalarýný tartýþmaktýr. Anahtar Sözcükler: Þizofreni, Bipolar Bozukluk, Major Depresyon, OKT () DOI: 10.5505/kpd.2017.69077 SUMMARY Optic coherence tomography is a novel imaging method which can demonstrate biological tissue layers by getting high resolution sections. This technique measures delay time and intensity of ~800 nm wavelenght infrared light which is transmitted to and reflected from different tissue layers. It gives cross sectional images of tissues similar to but with much higher resolution (1-15 µm) than ultrasonography. OCT method was first described by Fujimoto et al from Massachusettes Institue of Technology. Then its use in ophthalmology and in neurology were described. Especially with today s OCT technology resolution is enhanced and differentiating ganglion cell komplex (GCC) (RNFL, GCL, IPL) from other parts of retina is now possible. Another parameter that can be measured with OCT is choroidal thickness. Choroid is among the most vascularized tissues in human body and it has important roles in oxygenization and nutrition of outer retina, temperature regulation of the retina, arrangement of the position of retina, disposition of waste products from retina, and release of growth factors. Thus, any vascular pathology can cause choroidal thinning. Psychiatric use of OCT is relatively new, and few studies have been performed. This studies have also yielded heterogeneous results. Our aim this review elucidates the method of OCT and the retina s role as a window to the brain. Furthermore, in delineating the degenerative components of psychiatric disorder, we discuss the possible applications of OCT in the psychiatric disorder population. Key Words: Schizophrenia, Bipolar Disorder, Major Depression, OCT Makalenin geliþ tarihi: 26.04.2017, Yayýna kabul tarihi: 03.07.2017 227

Karadað AS, Kalenderoðlu A. GÝRÝÞ Son yýllarda psikiyatrik hastalýklarýn etyopatogenezini açýklamaya yönelik çalýþmalarda ciddi ilerlemeler olmuþtur. Özellikle nörodejeneratif süreci göstermek için yapýlmýþ çalýþmalar hýz kazanmýþtýr. Bu yönde özellikle nörogörüntüleme yöntemleri ile yapýlan çalýþmalarýn sayýsý giderek artmýþtýr. Psikiyatrik hastalýklarda göz bulgularýna yönelik çalýþmalarýn tarihi çok eskilere dayanmasýna raðmen, Optik Koherens Tomografi (OKT) alanýndaki çalýþmalar son yýllarda yapýlmaya baþlanmýþtýr. Bazý çalýþmalarda nörodejenerasyonun araþtýrýlmasý için ideal bir doku olarak, vizüel yolaklar gösterilmiþtir (1). Özellikle retina, anatomik olarak beyinin bir uzantýsý ve santral sinir sisteminin bir parçasý olarak düþünüldüðünde olasý dejenerasyonu izlemek için önemli bir bölge olduðu düþünülmektedir (2). Çünkü retina ve beyin dokusu nörogeliþimsel olarak ektodermden geliþmekte olup ortak biyolojik kökenlere sahiptir ve merkezi sinir sisteminin dýþarýya açýlan bir parçasýdýr. Bu nedenle beyin yapýsýnda ya da fonksiyonlarýnda oluþabilecek bir deðiþikliðin retinaya yansýyabileceði düþünülmüþtür. Ýlerleyici beyin dokusu kaybýnýn olduðu durumlarda (þizofreni gibi) retinada da bazý deðiþikliklere neden olabileceði öne sürülmüþtür (3,4). Bu nedenle son yýllarda nörodejeneratif hastalýklarda OKT yöntemi ile retinanýn sinir aðlarýndaki deðiþiklikleri izleyen birçok çalýþmalar yapýlmýþtýr. Ýlk çalýþmalar nörolojik hastalýklarda olup; multiple skleroz, alzheimer hastalýðý, parkinson Hastalýðý vs. hastalýðýn kliniðine paralel olarak retinada dejenerasyonu tespit edilmiþtir (5-8). Böylece retina tabakasý dejenerasyonu takip edebileceðimiz önemli bir anatomik yapý haline gelmiþtir. Optik Koherens Tomografi (OKT) OKT tekniði ilk olarak, Massachusettes Teknoloji Enstitüsü'nde fizik profesörü Dr. Fujimoto ve ekibi tarafýndan tanýmlanmýþtýr (9). Oftalmolojide OKT'nin ilk kullanýmý ise Boston Tufts Üniversitesi New England Göz Merkezinde, Dr. Puliafito ve Dr. Schuman tarafýndan ön segment, retina hastalýklarý ve glokomda uygulanmasýyla gerçekleþtirilmiþtir (10). OKT, biyolojik doku katmanlarýný, mikron düzeyinde yüksek çözünürlükte tomografik kesitler alarak görüntüleyen, týbbi görüntüleme-taný yöntemidir. Dokulara gönderilen ve farklý doku katmanlarýndan geri yansýyan ~800 nm dalga boyundaki infrared ýþýðýn yansýma gecikme zamanýný ve þiddetini ölçerek, dokularýn ve patolojilerinin B- scan ultasonografiye benzer bir þekilde herhangi bir radyasyona maruz býrakmayan ama ondan çok daha yüksek çözünürlükte (1-15 mikron (µm))kesit görüntülerinin alýnmasýna olanak tanýr (11). Göze giden ölçüm ýþýðý, gözde ilerlerken geçtiði doku katmanlarýnýn yapýsýna baðlý olarak farklý þiddette ve gecikme zamanýyla dalgalara ayrýlarak geriye döner. Referans aynasýna giden ýþýk ise bilinen bir mesafeden bilinen bir gecikme zamanýyla tek bir dalga olarak dedektöre ulaþýr. Dokulardan gelen ve doku katmanlarýnýn sayýsý kadar yansýma içeren ýþýk sinyali; referans aynasýndan gelen, yansýma mesafesi ve gecikme zamaný bilinen tek referans ýþýk sinyali ile interferometrede birleþtirilir. Yansýyan ýþýðýn OKT'de bir reflektivite oluþturur. Iþýðý geriye güçlü bir biçimde yansýtan dokular OKT'de güçlü ýþýk sinyali verirler ve hiperreflektif olarak deðerlendirilirler (retina pigment epiteli gibi). Iþýðý geriye yansýtma özelliði düþük olan dokular ise hiporeflektif olarak deðerlendirilirler (vitreus gibi). Retina sinir lif tabakasý da hiperreflektiviteye sahip olduðu için OKT'de sýnýrlarý ve kalýnlýðý güvenilir bir þekilde saptanabilmektedir. OKT'de görüntüler B mod ultrasonografide olduðu gibi gri tonlarýnda elde edilebildiði gibi, maviden kýrmýzýya gökkuþaðý tonlarýnda yalancý bir renklendirme yapýlarak da verilebilir. Burada hiperreflektif dokular (RSLT, retina pigment epiteli, fotoreseptör tabakasý gibi) kýrmýzý ile hiporeflektif dokular (vitreus, retina dýþ nükleer tabakasý gibi) veya ýþýðý absorbe eden dokular (kan damarlari, hemoraji gibi) ise mavi-siyah renk tonlarý ile yansýtýlmaktadýr (12). Psikiyatrik Açýdan OKT Ýle Takip Edilen Önemli Parametreler Ganglion Hücre Kompleksi Analizi Retina; Ganglion Hücre Kompleksi (GHK) olarak adlandýrýlan 3 tabakadan oluþur; 228

Psikiyatrik Hastalýklar ve Göz: Optik Koherens Tomografinin Psikiyatride Yeri 1. Ganglion hücre aksonlarýndan oluþan retina sinir lifi tabakasý (RSLT), 2. Ganglion hücre gövdesinden oluþan ganglion hücre tabakasý (GHT), 3. Ganglion hücre dendritlerinden oluþan iç plexiform tabaka (IPT) (13). 1.Retina Sinir Lifi Tabakasý (RSLT): Retina sinir lif tabakasý (RSLT) kalýnlýðý, kullanýcý ya da referans düzlemi ihtiyacý olmaksýzýn otomatik bilgisayar algoritmasý ile belirlenmektedir (14). RSLT tabakasý temporal (T) ve nasal (N) ana segmentlerden oluþmaktadýr. Bunlarda kendi içinde superior kadran ( TS, NS ) ve inferior (TI, NI ) kadran olarak deðerlendirilmektedir. Neticede sað ve sol gözde 6 þar bölgeden (N, NS, NI, T, TS, TI) toplam 12 bölge analiz edilmektedir. Anatomik olarak; RSLT, inferior ve süperiorda kalýn, nazal ve temporalde ise incedir (Þekil-1). Yaþ, aksiyel uzunluk ve optik disk çapý OKT ile ölçülen RSLT kalýnlýðýný etkileyen faktörlerdir. OKT ile yapýlan RSLT kalýnlýk ölçümlerinde; her 10 yýllýk yaþlanma ile ortalama RSLT kalýnlýðýnda yaklaþýk 1-2 µm'lik bir azalma olduðu bildirilmiþtir (14). Farklý spektral OKT'lerle yapýlan normal popülasyon deðerlendirmelerinde ise ortalama RSLT kalýnlýðý yine 90-113 µm aralýðýnda bildirilmiþtir (14). RSLT beyindeki gri cevher dokusu ile benzerlik göstermekte olup RSLT kalýnlýðýndaki deðiþikler retinal sinir dokusundaki aksonal hasara baðlý geliþmektedir. Ancak bu hasarýn göz dibi muayenesi ve fotoðraflarla gösterilebilmesi için, ganglion hücrelerinin %50'sinin hasar görmesi ile mümkün olabilmektedir (15). Yapýlan çalýþmalar; OKT ölçümlerindeki RSLT hasarý ile beyin atrofilerinin þiddeti arasýnda korelasyon olduðunu göstermiþtir (16). 2-3. Ganglion Hücre Tabakasý (GHT) ve Ýç Pleksiform Tabaka (IPT): OKT ile yapýlan ilk çalýþmalarda; Ganglion Hücre Kompleksi (RSLT+GHT+IPT) kalýnlýklarýna total Þekil 1. Retinal nerve fibre layer (RNFL) tabakasýnýn SD- OKT ile ölçümü. A. Peripapiller RNFL ölçümünün OKT ile optik sinir çevresinde silindirik bir tarama B. RNFL'nin demonstrasyonu. C. RNFL'nin alt bileþenlerinin (temporosuperior (TS), temporo-inferior (TI), temporal (T), nasal superior (NS), nasal inferior (NI), nasal (N) and global (G)) kalýnlýklarýnýn çark grafik þeklinde dökümü. D. RNFL'nin kalýnlýk haritasý 229

Karadað AS, Kalenderoðlu A. Þekil 2. OKT ile ganglion cell layer (GCL), inner plexiform layer (IPL), RNFL görüntüsü Þekil 3. OKT ile Koroid tabaka Ölçümü. Koroid kalýnlýðý dik olarak Retina Pigment Epiteli'nin (RPE) hiperreflektivitesinin dýþ kenarý ile koroid-sklera bileþkesinin iç kenarý arasýnda kalan mesafenin manuel olarak ölçülmesi ve fovea ve foveadan nazal ve temporale doðru 500?m aralýklarla 3 farklý noktada ölçüm görüntüsü 230

Psikiyatrik Hastalýklar ve Göz: Optik Koherens Tomografinin Psikiyatride Yeri olarak bakýlabiliyordu. Ancak yeni geliþmiþ OKT cihazlarý ile ganliyon hücre kompleksi (GHK) denilen retinal sinir hücresinin tamamý cihaz tarafýndan otomatik olarak segmente edilerek; RSLT, GHT, IPT þeklinde üç ayrý parametrenin ölçüm sonuçlarýnýn çýkarabilmektedir (Þekil-2). Koroid Kalýnlýk: Koroid insan vücudundaki en çok vaskülarizasyona sahip dokulardan biri olup dýþ retinanýn oksijenizasyon ve beslenmesinde, retinanýn ýsý regülasyonunda, retinanýn pozisyonel durumunda, retinal artýk maddelerin uzaklaþtýrýlmasýnda ve büyüme faktörlerinin salgýlanmasýnda önemli görevler üstlenmektedir. Bu nedenle kan akýmýný etkileyen her türlü sistemik olaydan etkilenmektedir (17). Koroid Ölçümü: Koroid kalýnlýðý dik olarak Retina Pigment Epiteli'nin (RPE) hiperreflektivitesinin dýþ kenarý ile koroid-sklera bileþkesinin iç kenarý arasýnda kalan mesafenin manuel olarak ölçülmesi ile bulunmaktadýr. Ayrýca beyaz üzerine siyah OKT görüntülerinin siyah üzerine beyaz ya da renkli OKT görüntülere tercih edilmesi önerilir. Yapýlan incelemeler sonucunda koroid, fovea altýnda en kalýn ve temporale göre nazal retinada daha ince olarak bulunmuþtur. Foveadan uzaklaþýldýkça koroid kalýnlýðý incelmektedir. Foveanýn altýnda koroidin en kalýn olmasýnýn sebebi foveadaki retina hücrelerinin yüksek oksijen gereksiniminin karþýlanabilmesidir (Þekil-3). Subfoveal koroid kalýnlýðý oldukça deðiþken olup ýrk ve cinsiyet arasýnda farklýlýklar olabilmektedir. Ülkemizde yapýlan çalýþmada erkeklerde 291.3±53.1 µm ve kadýnlarda 252.7±40.9 µm bulunmuþtur (18). OKT ve Psikiyatri OKT'nin psikiyatride fark edilip kullanýlmaya baþlanmasý çok yakýn zamanda yapýlan birkaç çalýþmayla kendini göstermiþtir. Þizofrenin erken döneminde vizuel proçeslerde defisitin tespit edilmiþ olmasý, daha sonraki çalýþmalarda dopaminin retinada modülatör olarak majör rol oynadýðýnýn gösterilmesi, þizofreni hastalarýnda retinal dopaminin azalmýþ olmasý ve fizyopatolojiden sorumlu mekanizmanýn bu þekilde açýklanmasý gibi nedenlerden dolayý psikiyatride OKT'nin ilk kullanýmý þizofreni hastalarýnda olmuþtur (19). Daha sonra diðer psikiyatrik hastalýklarla (Bipolar bozukluk, major depresyon, anksiyete bozukluklarý gibi) ilgili çalýþmalar yapýlmýþtýr (Tablo-1). Þizofrenide OKT Bulgularý Þizofreni progresif seyreden, tekrarlayýcý, genelde tam remisyonu olmayan ve serebral yapýsal anomalilerle seyrettiðine dair oldukça güçlü kanýtlarý olan bir hastalýktýr. Etiyolojisinde; genetik, geliþimsel ya da çevresel faktörler gibi birçok faktörler suçlanmýþ olup halen nörogeliþimsel nedenler mi yoksa nörodejenaratif bir süreç mi tartýþmalarý bulunan bir bozukluktur (20). Nörogörüntüleme yöntemleri ile yapýlan bazý araþtýrmalarda þizofreni olgularýnýn bazý beyin iþlevlerinde ve yapýlarýnda deðiþmeler olduðu gösterilmiþtir (21). Beyinin total volümünde azalmanýn da olmasý hastalýðýn progresif seyrettiðinin bir iþareti sayýlmýþtýr (22). Bu nedenle þizofreni hastalarýnda retinal sinir aðýnda da dejenerasyon olabileceði düþüncesiyle bazý çalýþmalar yapýlmýþtýr. Literatürde bu konu ile ilgili 5 çalýþma bulunmaktadýr. Bu hastalarda OKT'de aksonal dejenerasyonu gösterebilmek için genelde RSLT kalýnlýðýna ve maküler volüm (MV) bakýlmýþtýr (Tablo-1). Bu konuda yapýlmýþ ilk çalýþma 2010 yýlýnda Ascaso ve ark. (23) yapmýþ olduðu çalýþma olup; Þizofreni hastalarýnda RSLT tabakasýnda incelme ve maküler volümde azalma gösterilmiþtir. Ayný çalýþma grubu 2012 yýlýnda benzer çalýþmayý daha geniþ hasta grubu ile tekrarladýðýnda bir önceki çalýþmalarýný destekler nitelikte sonuçlar bulmuþlardýr (24). 2013 yýlýnda Lee ve ark. yüksek çözünürlüðü olan SD-OKT ile þizofreni hastalarýnda yapmýþ olduklarý çalýþmada Hem RSLT hem de MV anlamlý azalmayý göstermiþ olup ayrýca hastalýðýn þiddeti ve süresi ile RSLT ve MV anlamlý korelasyon tespit etmiþlerdir (25). En son yapýlmýþ olan çalýþmada ise; tedaviye dirençli þizofreni ile remisyonda þizofreni hastalarýnýn kontrol grubunu kýyaslanmýþ; bu çalýþmada ganglion hücre tabakasý (GHT) ve iç pleksiform tabakanýn (IPT) hasta grubunda belirgin olarak inceldiði tespit edilmiþtir (20). Ayrýca ganglion hücre tabakasý (GHT ve iç pleksiform tabakanýn (IPT) nörodejenerasyonu göster- 231

Karadað AS, Kalenderoðlu A. Tablo-1: Psikiyatrik Hastalýklarda Yapýlmýþ OKT Çalýþmalarý AMAÇ OLGULAR METOD SONUÇLAR ÞÝZOFRENÝDE OKT Ascaso FJ. ve ark. (2010) Cabezon L. Ve ark (2012) Chu EM. ve ark. (2012) Lee WW. ve ark. (2013) Celik, M. ve ark.(2016) Þizofreni hastalarý (hastalýðý son dönemde aktif olanlar ve olmayanlar) ile kontrol grubu arasýnda RNFL ve maküler thickness (MT), maküler volüm(mv) karþýlaþtýrmak Þizofreni hastal arý ile kontrol grubu arasýnda RNFL ve maküler thickness (MT), maküler volüm(mv) ve optik sinir baþý analizini karþýlaþtýrmak Þizofreni hastalarý, þizoaffektif bozukluðu olan hastalar ile kontrol grubu arasýnda RNFL ve maküler volüm (MV) karþýlaþtýrmak Þizofreni hastalarý ile kontrol grubu arasýnda SD -OCT ile RNFL, MV, MT düzeylerini karþýlaþtýrmak. Direçli þizofreni, dirençli olmayan þizofreni ile kontrol grubu arasýnda RNFL, GCL, IPL karþýlaþtýrmak BÝPOLARDA OKT Mehraban, Bipolar bozukluðu olan A. ve ark hastalarla kontrol grubu.(2016) arasýnda RNFL yi karþýlaþtýrmak Kalenderog lu A. ve ark (2016) Bipolar bozukluðu olan hastalarla kontrol grubu arasýnda RNFL, GCL VE koroid kalýnlýk karþýlaþtýrmak M.DEPRESYONDA OKT Yýldýz M. ve Major Depresyonu olan ark.(2016) hastalarla kontrol grubu arasýnda RNFL, GCL+IPL kompleksinin kalýnlýklarýný karþýlaþtýrmak Kalenderog lu A. ve ark (2016) OKB DA OKT Egilmez O.B. 2015 Direçli depresyon, ilk atak depresyon ile kontrol grubu arasýnda RNFL, GCL, IPL ve koroid kalýnlýklarýný karþýlaþtýrmak OKB olan hastalar il e kontrol grubu arasýnda RNFL, GCL, IPL ve koroid kalýnlýklarýný karþýlaþtýrmak 30 Þizofreni 30 Saðlýklý Gönüllü 30 Þizofreni 30 Saðlýklý Gönüllü 38 þizofreni 11 þizoaffektif 40 saðlýklý gönüllü 30 þizofreni (5 akut hasta, 13 kronik, 12 uzun dönem kronik) 30 kontrol grubu 40 tedaviye dirençli þizofreni, 41 dirençli olmayan þizofreni, 41kontrol grubu 30 bipolar 30 kontrol 43 bipolar 43 kontrol 58.M.Depresy on 57 Kontrol 50 dirençli depresyon 50 ilk atak dep. 50 kontrol 50 OKB 42 Kontrol 1% tropicamide ile pupil dilatasyonu yapýlmýþ hasta kontrol grubuna ; time - domain OCT (TD -OCT) ile (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA) çekim yapýlmýþ 1% tropicamide ile pupil dilatasyonu yapýlmýþ hasta kontrol grubuna ; time - domain OCT (TD -OCT) ile (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA) çekim yapýlmýþ Stratus OCT3 (Carl Zeiss Meditec Inc., California, USA) cihazý ile çekim yapýlmýþ Spectral Domain Cirrus OCT Model 4000 (Carl Zeiss Meditech, Jena, Germany) cihazý çekim yapýlmýþ SD-OCT( SpectralisTM OCT, Version 6.0, Heidelberg Engineering, Germany) cihazý çekim yapýlmýþ. 3D OCT-1000, (Topcon Corporation, Tokyo, Japan) cihazý ile OCT çekilmiþ. SD-OCT( SpectralisTM OCT, Version 6.0, Heidelberg Engineering, Germany) cihazý çekim yapýlmýþ. Cirrus HD -OCT 5000 Software version 6.5 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) cihazý ile OCT çekilmiþ SD-OCT( SpectralisTM OCT, Version 6.0, Heidelberg Engineering, Germany) cihazý çekim yapýlmýþ. SD-OCT( SpectralisTM OCT, Version 6.0, Heidelberg Engineering, Germany) cihazý çekim yapýlmýþ. 1.RNFL tüm katmanalarý kontrol grubuna kýyasla incelme 2.MT ve MV kontrol grubuna göre azalma 3.Kontrol grubu ile hastalýðý son dönem aktif olmayan þizofreni hastalarýnda; Süperior RNFL,nasal RNFL, MT ve MV azalma 1.RNFL tüm katmanalarý kontrol grubuna kýyasla incelme 2.cube/disk alan oranlarý þizofreni hastalarýnda artma 3. MV,MT anlamlýlýk yok 1.Hasta ile kontrol gruplarý arasýnda total RNFL açýsýndan fark yok. 2.Sað nasal kadran þizaffektif hastalarda þizofreni grubuna göre daha ince 3.MV açýsýndan gruplar arasýnda fark yok 1.Hasta grubunda kontrol grubuna oranla RNFL v e MV oranlarý azalmýþ 2.Hastalýðýn süresi ile bu incelme düzeyleri arasýnda korelasyon mevcut. 1.Hastalarda; kontrol grubuna göre RNFL de incelme olsa da anlamlý düzeyde deðil. 2.Hastalarda GCL ve IPL deðerlerinde anlamlý oranda incelme. 3. Dirençli olanlarda dirençli olmayanlara oranla GCL ve IPL daha belirgin incelme 4. Hastalýðýn þiddeti, süresi, yatýþ sayýsý ile GCL veipl de anlamlý korelasyon 1.Bipolar hastalarda kontrol grubuna göre RNFL azalma 2.Hastalýk süresi ile bu incelme arasýnda korelasyon 1.Bipolar hastalarda kontrol grubuna göre RNFL incelme olsada anlamlý düzeyde deðil. Sadece bazý alt segmentlerde (Sol NI, Sol TI, Sol TS, Sol Ort., Sað NI ve Sað Ort.) anlamlý azalma mevcut. 2.Hasta grubunda k ontrole kýyasla GCL de anlamlý düzeyde incelme 3.Hastalýk süresi ile GCL arasýnda korelasyon 4.Koroid kalýnlýk açýsýndan fark yok 1.Hasta ile kontrol grubu arasýnda RNFL ve GCIPL açýsýndan fark yok 2.Son depresyon ataðý nýn süresi ile GCIPL ve nasal RNFL arasýnda korelasyon mevcut. 1.Hastalarla kontrol grubu arasýnda RNFL açýsýndan anlamlý fark yok 2.Hastalarla kontrol grubu arasýnda; Hem GCL hem IPL de anlamlý azalma 3.Dirençli Depresyonda ilk atak depresyon olanlara göre GCL ve IPL de incelme daha belirgin 4.Hasta grubunda kontrole göre Koroid kalýnlýðýnda artma 5.Dirençli olan grupta koroid kalýnlýkta artýþ daha belirgin 1.Hastalarda kontrol grubuna göre RNFL de incelme var ancak anlamlý düzeyde deðil. 2.Hastalarda GCL ve IPL düzeylerinde belirgin azalma 3.Hastalarda Kontrol grubuna göre Koroid tabakada anlamlý kalýnlaþma. 232

Psikiyatrik Hastalýklar ve Göz: Optik Koherens Tomografinin Psikiyatride Yeri mede, RSLT ve MV den daha spesifik olabileceði iddia edilmiþ olup RSLT (akson) hasarýnýn %50 ganglion hücre hasarý sonrasý mümkün olabileceði (15) düþüncesinden hareketle, dejenerasyonun RSLT'den önce nöronun hücre gövdesinde (GHT) baþlamýþ olabileceðini öne sürmüþlerdir (20). Ayrýca bu çalýþmada RSLT'nin bazý alt segmentlerinde incelme olsa da anlamlý düzeyde olmadýðý ancak koroid kalýnlýðýnda anlamlý olarak azalma tespit edilmiþtir. Sonuç olarak; þizofreni hastalarýnda, hem retinal sinir dejenerasyonu hem de mikrovasküler patoloji geliþmiþ olduðu gösterilmiþtir (20). Bipolar Bozukluk (Ýki Uçlu Bozukluk, Manik Depresif Bozukluk) OKT Bulgularý Bipolar bozukluðun (BB) hem akut hem de remisyon döneminde rastlanabilen yapýsal beyin anormalliklerinin gösterilmiþ olmasý, bu hastalýk için nöropatolojik bir süreç olabileceðini düþündürmüþtür. Hipokampus, fusiform gyrus, serebellum ve temporal lobda gri madde volumunda ilerleyici bir azalmanýn olmasý (26) bipolar bozukluðun ilk ataðýnda beyinde yapýsal anormalliklerinin olmasý (27), beyinin total gri madde volümünde azalma olmasý gibi bulgular ilerleyici bir norodejenersyon sürecinin bir iþareti olabileceðini göstermektedir (28). Bu nedenle son birkaç yýlda retinal sinir aðý üzerine odaklanýlmýþtýr. Bipolar bozukluðun (BB) retina üzerindeki etkileri ile ilgili çok az çalýþma bulunmaktadýr. OKT ile ilgili yakýn zamanda iki çalýþma yapýlmýþtýr. Bipolar bozukluðun retina üzerindeki etkileri ile ilgili ilk çalýþma Mehreban ve ark. tarafýndan yapýlmýþ olup; 30 BB'u olan hastalarýn RSLT tabakasý deðerlendirilmiþ olup RSLT tabakasýnýn sadece belli alt katmanlarýnýn (nasal) incelmiþ olduðu gösterilmiþtir. Ayrýca RSLT incelme hastalýðýn þiddeti ile korele olduðu tespit edilmiþtir (29). Diðer çalýþmada ise; BB'u olan hastalar ile kontrol grubu arasýnda RSLT, GHT ve koroid kalýnlýklarý karþýlaþtýrýldýðýnda; RSLT bazý katmanlarý incelme olsa da tam bir aksonal dejenerasyon tespit edilememiþ olup asýl dejenerasyonun GHT tabakasýnda olduðu gösterilmiþtir. Bu nedenle dejeneasyonun GHT tabakasýnda baþladýðýný, hastalýk progresyon gösterdikçe RSLT tabakasýnýn da bozulabileceði hipotezi üzerinde durulmuþtur. Ayný çalýþmada koroid kalýnlýkta anlamlý bir deðiþiklik gözlenmemiþtir (30). Major Depresyon ve Göz Serotonin, dopamin, nörepinefrinin de içinde bulunduðu monoamin hipotezi ile on yýlllardýr majör depresyon (MD) patogenezi açýklanmaya çalýþýlmýþtýr. Nörotransmitter araþtýrmalarý yoðun þekilde araþtýrma konusu olmasýna raðmen depresyonu patogenezini tek baþýna açýklamakta yetersiz kalmýþtýr (31). Son yýllarda depresyon hastalarýnda inflamatuar faktörler aracýlýðýyla oluþan nörodejenerasyonun geliþimi ile ilgili çalýþmalarýn sayýsý artmaktadýr (32, 33). MD'de Ýnterlökin- 1 beta, IL-6, interferon-gama, tümör nekroz factör-alfa gibi pro-infalamutuar sitokinlerin yer aldýðý inflamatuar proçesin aktive olmasý ve bunlarýn nörotoksik etkiyle beyinde nörodejenerasyona neden olduðuna yönelik çalýþmalar mevcuttur (34). Bu nedenle MD hastalarýnda da nörodejeneratif sürecin varlýðýný tespit etmek amacýyla retinal sinir aðýný OKT yöntemi ile inceleyen iki çalýþma bulunmaktadýr (Tablo-1). Þu ana kadar majör depresyonda yapýlmýþ göz çalýþmalarýnýn ana odak konusu; 1. MD hastalarýnda retinada elektrofizyolojik çalýþmalar: MD hastalarýnda kontrol grubuna göre azalmýþ "görsel uyarýlmýþ potansiyeller (visually evoked potentials (VEP))" ve "pattern electroretinogram" (PERG) tespit edilmiþtir (35). 2. MD hastalarýnda göz hareketleri üzerine yapýlmýþ çalýþmalar: Depresyonda göz hareketlerinde yavaþlama ve reaksiyon zamanýnda uzama hipotezleri ile ilgili yapýlmýþ çalýþmalarda etyopataogenezi prefrontal korteks ve serebellar anomalilerle açýklanýlmýþtýr (36, 37). 3. Makula Dejenerasyonu: Yaþa baðlý makula dejeneresyonu olan hastalarda, depresyon ve anksiyete insidansýna bakýlmýþ ve depresif semptomlarýn þiddetinin makula dejenerasyonu üzerinde olumsuz etkileri tespit edilmiþtir (38). 233

Karadað AS, Kalenderoðlu A. MD'de OKT bulgularý: Literatürde iki çalýþma mevcuttur. Ýlk çalýþma Yýldýz M. ve ark. MD hastalarý ile kontrol grubu arasýnda RSLT ve alt parametreleri, GHT+IPT kalýnlýðýna bakmýþlar. Hasta ile kontrol grubu arasýnda bir farklýlýk tespit edememiþlerdir. Ancak son depresif dönem süresinin IPT ve nasal RSLT kalýnlýðý ile korele olduðunu göstermiþlerdir (39). Diðer çalýþmada ise; tedaviye dirençli depresyon, ilk atak depresyon (henüz tedavi baþlanmamýþ) ve kontrol grubu arasýnda; RSLT, GHT, IPT (her biri ayrý segmente edilerek) ve koroid kalýnlýða bakýlmýþ. Bu çalýþmada ilk olarak; MD'u olan hastalarý saðlýklý grupla karþýlaþtýrdýklarýnda retinal sinir yapýsýnýn somasýný oluþturan GHT ve dendritik yapýdan oluþan IPL kalýnlýðýnýn belirgin bir þekilde azalma tespit edilmiþ (40). Ayrýca kronik depresyon hastalarý ile ilk atak depresyon hastalarýný kendi içinde kýyasladýklarýnda; GHT ve IPT kalýnlýklarýnýn, tekrarlayýcý kronik depresyon hastalarýnda, ilk atak depresyon hastalarýna göre daha fazla düzeyde incelmiþ olduðunu göstermiþler. MD hastalarýnda; GHT ve IPT kalýnlýklarýnýn hem retinal dejenerasyonun bir göstergesi hem de hastalýk þiddeti ve süresi ile iliþkili olduðunu iddia etmiþlerdir (40). Ýkinci bulgu olarak; koroid kalýnlýktaki deðiþikliler tespit edilmiþ. Damar yapýsýný bozacak ya da kan akýmýný etkileyebilecek sistemik hastalýk olmayan depresyon hastalarýnda her iki gözde ölçülen koroid kalýnlýðýnýn, kontrol grubuna göre anlamlý düzeyde artmýþ olduðu tespit edilmiþ. Ayrýca ilk atak depresyon hastalarýndaki koroid kalýnlýðýnýn, dirençli depresyon hastalarýna göre daha da artmýþ olduðu ve koroid kalýnlýðýndaki artýþýn nedeni olarak, depresyonda rol alan inflamatuar proçesin rol alabileceði öne sürülmüþtür. Özellikle ilk atak hastalarda daha artmýþ olmasý, Major depresyonun; ataklarla seyreden diðer otoimmün ya da inflamatuar hastalýklar gibi davranýyor olabileceði tezini öne sürmüþlerdir (40). Bu çalýþmada ayrýca; RSLT tabakasýna bakýldýðýnda; Dirençli depresyon grubunda RSLT tabakasýnýn tüm alt segmentlerinde belirgin incelme olsa da istatistiksel olarak anlamlýlýk bulamamýþlardýr. Ýlk atak depresyon ile kontrol grubu kýyaslandýðýnda RSLT'nin benzer oranlarda olduðu tespit edilmiþ. Bu durumla ilgili olarak; depresyonda aktive olan inflamatuar sürecin retinal kan akýmýnda artýþa neden olup, retinal yapýnýn beslenmesini artýrarak aksonal dejenerasyonun gecikmesine neden olmuþ olabileceði ya da aksonal hasar (RSLT) geliþecek kadar dejenerasyonun ilerlememiþ olabileceði hipotezi sunulmuþtur (40). Anksiyete Bozukluklarý ve Göz Anksiyete bozukluðu olan hastalarda özellikle OKB'u olan hastalarda bazý kognitif deðiþiklikler gösterdiði ve bu durumun göz hareketleri ile baðlantýlý olduðunu gösteren çalýþmalar mevcuttur (41-43). OKB olan hastalarda göz hareketleri ile ilgili yapýlmýþ bir derlemede; OKB hastalarýnda göz hareketlerinin latansýnda bir uzama olduðunu, OKB'nin disfonksiyonal bazý alanlarý ile motor kontrol alanlarý arasýnda güçlü baðlantýlar olduðu öne sürülmüþtür (44). Günümüzde OKB olan hastalarda nörojenerasyonu iþaret eden çeþitli çalýþmalar yapýlmakta olup özellikle MR spektroskopi gibi nöroradyojik yöntemlerle yapýlan çalýþmalarýn sayýsý artmaktadýr. Nöronal yapýyý deðerlendirme N-Asetil Aspartat (NAA), glutamin, Kolin (choline (CHO)),kreatinfosfokreatin gibi kimyasallar ile yapýlan çalýþmalarda; beyinde bu maddelerin oranlarýnda azalma olmasý, OKB hastalarýnda nöron ya da akson kaybý olarak yorumlanmýþ ve netice OKB patogenezinde nöronol bir disfonksiyon geliþmiþ olabileceði gösterilmeye çalýþýlmýþtýr (45) Olasý bir nörodejenerasyonu gösterebilmek adýna OKT yöntemi ile retinal sinir aðýný inceleyen tek çalýþma; Eðilmez ve ark. yapmýþ olduðu çalýþma olup; OKB olan hastalarda kontrol grubuna göre GHT ve IPT tabakasýnda anlamlý düzeyde incelme olduðu, koroid tabakada da anlamlý düzeyde kalýnlaþma olduðunu tespit etmiþler (46). Bu çalýþmada, diðer çalýþmalarý da (20, 30, 40) destekleyerek OKT'nin hem nörodejeneratif süreci göstermede hem de infalamatuar faktörlerin etyopatogenez üzerinde oynadýðý role atýf yapmaktadýr. 234

Psikiyatrik Hastalýklar ve Göz: Optik Koherens Tomografinin Psikiyatride Yeri SONUÇ Psikiyatrik hastalýklarýn patofizyolojisini açýklamak için birçok genetik, biyolojik, nörogörüntüleme gibi çalýþmalar olmakla birlikte, bu hastalýklarýn heterojenitesi uyumlu ve tutarlý sonuçlar elde etmeyi zorlaþtýrmaktadýr. Bu nedenle özellikle nörogörüntüleme yöntemleri ile nöronal yýkýmýn varlýðýný bulma ve etyopatogenezi açýða çýkarma çalýþmalarý artmaktadýr. Kronik psikozlarda olduðu gibi duygudurum bozukluklarýnda da beyinde gri maddede azalma, ya da ventriküler geniþlemeler ile ilgili bulgularýn artmasý, hastalýðýn etyolojisinde genetik faktörlerin, nörotransmitter fonksiyonlarýnýn ve hücre içi sinyal ileti sistemlerinin rolünün etkili olabileceðini düþündürmüþtür (46).Yapýlan çalýþmalarýn geneline baktýðýmýzda; Psikiyatrideki bazý hastalýklarda; Ganglion hücre komleksinin alt parametreleri (RSLT, GHT, IPT) ve Koroid kalýnlýk, hastalýðýn progresyonu izlemede önemli parametreler olabilir. Özellikle dejeneratif süreci izlemede, GHT ve IPT tabakalarý daha önce etkilenmiþ olmasý açýsýndan RSLT'den daha duyarlý gibi görülmektedir. Bir þekilde nöronal dejenerasyon geliþen psikiyatrik hastalýklarda erken dönemde GHT ve IPT incelme ile kendini gösterebileceðini, hastalýða direnç geliþtikçe progresif bir þekilde bu bölgelerdeki incelmenin giderek belirginleþtiði, aksonal dejenerasyonu gösteren RSLT'nin de hastalýktan etkilendiði, muhtemelen nöronal yýkým arttýkça RSLT tabakasýndaki dejenerasyonun ilerleyebileceðini düþündürmektedir. Ýnflamatuar süreç takibinde ise Koroid kalýnlýk ön plana çýkmaktadýr. Sistemik inflamatuar hastalýklarda Koroid tabakada oluþan deðiþiklikler gibi, bazý psikiyatrik hastalýklarýn (özellikle majör depresyon, anksiyete bozukluðu gibi) aktif döneminde de görülmektedir. Bu açýdan; inflamatuar süreci belirlemede ve takip etmede önemli bir yapý gibi görünmektedir. Bu hipotezlerin doðruluðunu teyit etmek için, psikiyatrik hastalýklarda uzunlamasýna çalýþmalara ve diðer dejeneratif parametrelerle korelasyonuna bakýlmasýna ihtiyaç duyulmaktadýr. Yazýþma adresi: Yard.Doç. Dr. Aysun Kalenderoðlu, Adýyaman Üniversitesi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Psikiyatri A. D., Adýyaman ilhan_aysun@yahoo.com 235

Karadað AS, Kalenderoðlu A. 1. London A, Benhar I, Schwartz M. The retina as a window to the brain from eye research to CNS disorders. Nat Rev Neurol 2013; 9:44-53. 2. Jindahra P, Hedges TR, Mendoza-Santiesteban CE, Plant GT. Optical coherence tomography of the retina: applications in neurology. Curr Opin Neurol 2010; 23:16-23. 3. Lee WW, Tajunisah I, Sharmilla K, Peyman M, Subrayan V. Retinal nerve fiber layer structure abnormalities in schizophrenia and its relationship to disease state: evidence from optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54:7785-7792. 4. Chu EM, Kolappan M, Barnes TR, Joyce EM, Ron MA. A window into the brain: an in vivo study of the retina in schizophrenia using optical coherence tomography. Psychiatry Res 2012; 203:89-94. 5. Kemenyova P, Turcani P, Sutovsky S, Waczulikova I. Optical coherence tomography and its use in optical neuritis and multiple sclerosis. Bratisl Lek Listy 2014; 115:723-729. 6. Almarcegui C, Dolz I, Pueyo V, Garcia E, Fernandez FJ, Martin J, Ara JR, Honrubia F. Correlation between functional and structural assessments of the optic nerve and retina in multiple sclerosis patients. Neurophysiol Clin 2010; 40:129-135. 7. Lu Y, Li Z, Zhang X, Ming B, Jia J, Wang R, Ma D. Retinal nerve fiber layer structure abnormalities in early Alzheimer's disease: evidence in optical coherence tomography. Neurosci Lett 2010; 480:69-72. 8. Inzelberg R, Ramirez JA, Nisipeanu P, Ophir A. Retinal nerve fiber layer thinning in Parkinson disease. Vision Res 2004; 44(24):2793-2797. 9. Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chang W, Hee MR, Flotte T, Gregory K, Puliafito CA, Fujimoto JG. Optical coherence tomography. Science 1991; 254:1178-1181. 10. Schuman JS, Hee MR, Puliafito CA, Wong C, Pedut- Kloizman T, Lin CP, Hertzmark E, Izatt JA, Swanson EA, Fujimoto JG. Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 1995; 113:586-596. 11. Aydýn A, Bilge AH. Optik koherens tomografinin glokomda yeri. Glokom-Katarakt Oftalmoloji Dergisi 2007; 2(2):77-82. 12. Aydýn A. Optik koherens tomografinin glokom taný ve takibinde yeri. J Glaucoma 2011; 6(1):20-26. 13. Guyton AC, Hall JE. Eye. In: Texbook of medical physiology. Saunders WB, Philadelphia, 1996; pp. 632-633. 14. Schuman JS, Pedut-Kloizman T, Hertzmark E, Hee MR, Wilkins JR, Coker JG, Puliafito CA, Fujimoto JG, Swanson EA. Reproducibility of nerve fiber layer thickness measurements using optical coherence tomography. Ophthalmology 1996; 103:1889-1898. 15. Quigley HA, Addicks EM. Quantitative studies of retinal nerve fiber layer defects. Arch Ophthalmol 1982; 100:807-812. 16. Leigh RJ, Wolinsky JS. Keeping eye on MS. Neurology 2001; 57:751-752. KAYNAKLAR 17. Parver LM. Temperature modulating action of choroidal blood flow. Eye (Lond) 1991; 5:181-185. 18. Tuncer I, Karahan E, Zengin MO. Subfoveal choroidal thickness in normal eyes measurement using optical coherence tomography. Retina-J Ret Vit Dis 2014; 22(2):137-139. 19. Yeap S, Kelly SP, Sehatpour P, Maqno E, Garavan H, Thakore JH, Foxe JJ. Visual sensory processing deficits in schizophrenia and their relationship to disease state. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008; 258,305-316. 20. Celik M, Kalenderoglu A, Karadag AS, Egilmez OB, Han- Almis B, Þimþek A. Decreases in ganglion cell layer and inner plexiform layer volumes correlate better with disease severity in schizophrenia patients than retinal nerve fiber layer thickness: Findings from spectral optic coherence tomography. Eur Psychiat 2016; 32: 9-15. 21. Shenton ME, Wible CG, McCarley RW. A review of magnetic resonance imaging studies of brain abnormalities in schizophrenia. In: Krishnan K, Doraiswamy P (eds). Brain Imaging in Clinical Psychiatry. New York: Marcel Dekker Inc. 1997, pp. 297-380. 22. Wright IC, Rabe-Hesketh S, Woodruff PW, David AS, Murray RM, Bullmore ET. Meta-analysis of regional brain volumes in schizophrenia. Psychiatry 2000; 157:16-23. 23. Ascaso FJ, Cabezón L, Quintanilla MA, Galve LG, Antón RL, Cristóbal JA, Lobo A. Retinal nerve fiber layer thickness measured by optical coherence tomography in patients with schizophrenia: A short report. Eur J Psychiatry 2010; 24:227-235. 24. Cabezon L, Ascaso F, Ramiro P, Quýntanýll M, Gutierrez L, Lobo A, Crýstobal J. Optical coherence tomography: a window into the brain of schizophrenic patients. Acta Ophthalmol 2012; 90:0. 25. Lee WW, Tajunisah I, Sharmilla K, Peyman M, Subrayan V. Retinal nerve fiber layer structure abnormalities in schizophrenia and its relationship to disease state: evidence from optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54:7785-7792. 26. Moorhead TW, McKirdy J, Sussmann JE, Hall J, Lawrie SM, Johnstone EC, McIntosh AM. Progressive gray matter loss in patients with bipolar disorder. Biol Psychiatry 2007; 62(8):894-900 27. Vita A, De Peri L, Sacchetti E. Gray matter, white matter, brain, and intracranial volumes in first-episode bipolar disorder: a meta-analysis of magnetic resonance imaging studies. Bipolar Disord 2009; 11(8):807-814. 28. Frey BN, Zunta-Soares GB, Caetano SC, Nicoletti MA, Hatch JP, Brambilla P, Mallinger AG, Soares JC. Illness duration and total brain gray matter in bipolar disorder: evidence for neurodegeneration? Eur Neuropsychopharmacol 2008; 18(10):717-722. 29. Mehraban A, Samimi SM, Entezari M, Seifi MH, Nazari M, Yaseri M. Peripapillary retinal nerve fiber layer thickness in bipolar disorder. Graefes Arc Clin Exp Ophthalmol 2016; 254 (2):365-371. 236

Psikiyatrik Hastalýklar ve Göz: Optik Koherens Tomografinin Psikiyatride Yeri 30. Kalenderoglu A, Sevgi-Karadag A, Celik M, Egilmez OB, Han-Almis B, Ozen ME. Can the retinal ganglion cell layer (GCL) volume be a new marker to detect neurodegeneration in bipolar disorder?. Compr Psychiat 2016; 67:66-72. 31. Maes M, Meltzer HY. In: Psychopharmacology, The Fourth Generation of Progress, Bloom & Kupfer, eds.; Raven Press: NewYork, 1995, pp. 933-944. 32. Maes M. The cytokine hypothesis of depression: inflammation, oxidative & nitrosative stress (IO&NS) and leaky gut as new targets for adjunctive treatments in depression. Neuro Endocrinol Lett 2008; 29:287-291. 33. Catena-Dell'Osso M, Bellantuono C, Consoli G, Baroni S, Rotella F, Marazziti D. Inflammatory and neurodegenerative pathways in depression: a new avenue for antidepressant development? Curr Med Chem 2011; 18(2):245-55. 34. Maes M, Yirmyia R, Noraberg J, Brene S, Hibbeln J, Perini G, Kubera M, Bob P, Lerer B, Maj M. The inflammatory & neurodegenerative (I&ND) hypothesis of depression: leads for future research and new drug developments in depression. Metab Brain Dis 2009; 24:27-53. 35. Bubl E, Kern E, Ebert D, Riede A, van Elst LT, Bach M. Retinal dysfunction of contrast processing in major depression also apparent in cortical activity. Eur Arch Psy Clin N 2015; 265(4):343-350. 36. Sweeney JA, Strojwas MH, Mann JJ, Thase ME. Prefrontal and cerebellar abnormalities in major depression: evidence from oculomotor studies. Biol Psychiatry 1998; 43(8):584-594. 37. Jivraj J, Jivraj I, Tennant M, Rudnisky C. Prevalence and impact of depressive symptoms in patients with age-related macular degeneration. Can J Ophthalmol 2013; 48 (4):269-273. 38. Slakter JS, Stur M. Quality of life in patients with age-related macular degeneration: impact of the conditionand benefits of treatment. Surv Ophthalmol 2005; 50:263-273. 39. Yildiz M, Alim S, Batmaz S, Demir S, Songur E, Ortak H, Demirci K. Duration of the depressive episode is correlated with ganglion cell inner plexifrom layer and nasal retinal fiber layer thicknesses: Optical coherence tomography findings in major depression. Psychiatry Res 2016; 25:160-166. 40. Kalenderoglu A, Çelik M, Sevgi-Karadag A, Egilmez OB. Optic coherence tomography shows inflammation and degeneration in major depressive disorder patients correlated with disease severity. J Affect Disord 2016; 204:159-165. 41. Berggren N, Richards A, Taylor J, Derakshan N. Affective attention under cognitive load: reduced emotional biases but emergent anxiety-related costs to inhibitory control. Front Hum Neurosci 2013; 7:188. 42. Robinson OJ, Krimsky M, Grillon C. The impact of induced anxiety on response inhibition. Front Hum Neurosci 2013; 7:69. 43. Kloft L, Reuter B, Riesel A, Kathmann N. Impaired volitional saccade control: first evidence for a new candidate endophenotype in obsessive-compulsive disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2013; 263(3):215-222. 44. Atmaca M, Yýldýrým H, Ozdemir H, Koc M, Ozler S, Tezcan E. Neurochemistry of the hippocampus in patients with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Clin Neurosci 2009; 63:486-490. 45. Destefano N, Matthews P, Antel JP, Preul M, Francis G, Arnold DL. Chemical pathology of acute demyelinating lesions and its correlations with disability. Ann Neurol 1995; 8:901-909. 46. Ayhan Y, Sen ZD. Neurobiology of bipolar affective disorder: Recent findings on cell and animal studies. Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics. 2013; 6(2):14-24. 237