540 Ka rtal E ğ i tim ve Araş tı r ma Klinikleri DOGUŞTAN ÇARPıK AYAKTA POSTEROMEDİAL GEVŞETMENİN SONUÇLARI Ta ş kın TECİMER ı, Cuma KILIÇKAP 2,Haldun ORHUN ı, Erkal BİLGİç 3, Ercüment ZA Y İM 4 Sağ lık B akanlı ğ ı Kartal Eğ itim ve Ara ş tırm a Hastanesi i. Ortopedi ve Travmatoloji Klini ğ i 'nde Ağ u s t os 1989 ile Ocak 1995 tarihleri a rasında doğ u ş ta n çarp ı k ayaklı 16 has ta nın 20 ayağ ın a Turco 'nun tarif e tti ğ i posteromedial gevşe tm e am e li ya tı u yg ul a ndı. Dördü çift t a raflı, l2'si tek tara flı olan o l g ul a rın so nu ç ları ortalama 3 yı l 7 ay lık takip so nr as ın d a retrospektif olarak Simon 's Kriterleri kull a nıl arak de ğ e rl e ndiril d i. Ameliyat tarihinde ortalama ya ş l arı i,6 olan ha s t a l a rımı z ın, 20 ayağ ının i 4 'ünde (%70) elde e tti ğ i mi z tatminkar sonuç günümüzde halen geçerli bir tedavi yöntemi o l duğ u n u gös termi ş tir. THE RESULTS OF POSTEROMEDIAL RELEASE IN TALIPES EQUINOV ARUS In Kartal Researeh and Training Hospital Orthpaedics and Traumatology Clinic l,between August 1989 and January 1995, 20 feet of 16 patients with talipes eqiunovarus had been treated by posteromedial release described by Turco. There were 4 bilateral and 12 unilateral cases. The mean age of the patients at operation time was 1.6 years. These patients were evaluated retrospeetively after a ınean follow up of 3 years and 7 months by using eriteria described by Simon. Satisfaetory results ob tained in 14(70 %) of the feet pointed out that Tureo operation is stili valid in the treatment of talipes equinovarus. Doğuştan ça rpık ayak deformitesi, talokalkaneal, talonaviküler ve kalkaneoküboid eklemlerin in u tero d epla sm a nı ve dizilim h a tas ın a ba ğlı olarak ortaya ç ık a r. Beyaz ırk ta in sid a nsı 1000 d oğumd a 1,2 olan bu deformitenin tedavisi a çı sından ortopedistlerin y a şa dı ğ ı şa n ss ı z lık, deformitenin etiyolojisi, tedavisi, tedavi s onu ç larının d eğe rlendirilmesinde kullanıl a cak kriterlerin ne o l acağı ve hatta deformitenin patolojik anatomisi üzerindeki belir siz li ğ in sürmesidir. D oğu ş ta n ç arpık ayak deformitesinde, topuk inversiyonda, ayağ ın ön ve orta kı s ım ları inversiyon ve addüksiyonda, ayak bileğ i ise ekinus poz isyonund a dır. Normale göre daha küçük olan talusun b aş ve boyun k ısıml a rı, plantara ve mediale d oğ ru yönelirken, talusun ön ucu laterale dönmü ş tür. Talus bir bütün olarak ekinus pozisyonund a dır. Talusun altınd a rotasyona u ğramı ş olan kalkaneus da ekinus p oz i syonund a dır ve ön ucu mediale, arka ucu laterale d önmüş tür. Naviküler ve daha az oranda da küboid mediale deplase olmu ş l a rdır (15,7,12). Deformitenin patolojik anatomisi hakkınd a elde edilen bu bilgiler ış ı ğında, am eliy atın hangi ya ş ta ve hangi teknikle yapılacağı konusunda görüş birliğine vanlam amış olsa da, ameliyatla tedavi edilen hasta sa yısı son kırk yıl içinde hızla artmiş tır (4). Biz de, kliniğimi zd e doğuştan ç arpık ayak deformitesi tanı s ı ile posteromedial gevşetme uy gul a dığımız hast a l a rın sonu ç l a rını retrospektif olarak değerle ndirdik. GEREÇ VE YÖNTEM Sa ğlık B a kanlığ ı İst a nbul Kartal E ğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmataloji Kliniği' nd e, A ğustos 1989 ile Ocak 1995 tarihleri a-, Ka rlal E ği t i m ve A r aştırma Hastanesi 1, O rı ıı pcd i ve Travmatoloji Klin i ğ i Ba ş a s i s tanı 2 Karlal Eğ i l im ve A r a ş t ırm a HaslanL'Si 1. O rtopedi ve Trav matoloji K li ni ği Şef Ya rd ı mc ı s ı 3 Karta! Eğ ilim ve Araştı r ma Hastanesi 1. Orlopcdi ve Travmatoloji Kliniğ i A r aştı r rn,1 e iirevlisi 4 Kartal Eğ i ti m ve A raş tı r ma H a sta nı..'si 1. O rı opcd i ve Travmaloloji K l i niği U zma nı ra sınd a doğuş ta n ça rpık ayak deformitesi sebebi ile posteromedial gevşetm e uygulanan ve K asım 1995' deki kontrol çağ rıs ın a uyarak gelen 16 hast a nın 20 ayağ ı değe rl end i r meğe a lın dı. H as ta l a rın birinde her iki elde sindaktili, birinde ise Pavlik Band ajı uy gu l amas ın a ya nıt veren bilateral d oğuş ta n kalça ç ıkı ğı mevcuttu. Ameliyat tarihinde hast a l a rın en kü çüğü a ltı aylık, en büyüğü ise 4,5 yaş ınd a idi (ortalama yaş 1.6). Has tal a rın 12'si erkek dördü k ı z idi. Deformite 12 hastada unilateral, dört hastada bilateral idi. Cerrahi girişim öncesi h asta l a rın 12' sine konservatif tedavi uygu l a nmı ş tı. Iki hasta dı ş ınd a tüm hastalarda, konservatif tedavi hastanemiz dışınd a uygul a nmış tı. Kontrol tarihinde h as ta l a rın en kı sa takip süresi 10 ay, en uzun takip süresi 76 ay olmak üzere ortalama 43 ay dı. Hastalar son kontrollerinde ekibin iki üyesi tara fından muayene edildikten sonra, basar pozisyonda anteroposterior ve lateral grafileri çekti ri 1- di. Ayaklar klinik ve radyolojik açıd an Simons Kriterleri kull a nıl a rak d eğe rl e ndirildil er (13). Bu kriterler Tablo i ve II'de gös t e rilm iş tir. Klinik muayeneleri es n a sınd a ayak bile ği plantar fleksiyonunda kısıtlılık saptanan bir hasta dı ş ınd aki hastalara, ayak bileği maksimum dorsifleksiyon ve plantar fleksiyonda lateral grafi çektirilerek tibiotalar ve talokalkaneal a çı ölçümleri y a pıldı. Bu hasta dı ş ında, bu kriter rutin değe rl endirm ed e kull a nılmad ı. Gerek klinik gerekse radyolojik d eğe rl endirm e kriterlerinden birisinin sonucunun tatminkar olmama sı halinde, diğer kriterlerin sonuçlan dikka te alınmadan, global sonuç tatmin edici bıı1 unm am ış tır. BULGULAR Klinik muayenede bir ayakta (%5) saptanan ayak bil eğ inin plantar fleksiyon k ı s ıtlılı ğ ı ve bir ayakta (%5) saptanan pes planus klinik değe r lend i rme kriterleri aç ısınd a n sonucun tatminkar o lm ay ı ş ının sebepleri idi. Ayak bil eğ in in plantar fleksiyonu 70 o lan h as tanın, çekilen plantar fleksiyon z or lama lı grafisinde tibiotalar aç ı 98 ölçüldü..
Cilt YI: 1-4,1995 541 Tablo ı. Klinik değerlendirme Semptom Ayağın arka kısmırun görünüşü Ayağın ön kısmımn addüksiyonu Diz-ayak dizilim bozukluğu Baldırın fonksiyonel güçsüzlüğü Ayak bileğinin hareket sımrları Ek tedavigereksinimi Komplikasyonlar Tatminkar Yok N ormal veya hafif derecede deformite, O ile + 1 O ile +1 O ile +1 O ile + 1 güçsüzlük, ayak parmakları üzerinde Dorsifleksiyon >10, Plantar fleksiyon > 15 Yok, alçı veya ayağın ön kısmına yönelik minör cerrahi Hiç yok veya iki minör Komplikasyon mevcut Tatminkar değil Normal aktivite ile orta derecede veya şiddetli ağrı Orta veya ileri derecede ağır deformite, +2 ile +4 +2 ile +4 +2 ile +4 +2 ile +4, ayak parınakları üzerinde yük taşınamıyor yürünebiliyor Dorsifleksiyon <10, Plantar fleksiyon <15 Sık alçı uygulammı gereksinmesi veya major rekonstrüktif girişim Bir veya daha fazla majör Komplikasyon Radyografik ölçüm Talokalkaneal Açı Talokalkanea! üst üste binme Navikülerin pozisyonu Kemikl eşmiş Kemikleşm emiş Kalkaneus ile 2. metatars arası açı Navikülerin pozisyonu Kemikl eşmiş Kemikl eş memiş Kalkaneus ile ı. metatars Tablo II. Radyolojik değerlendirme Tatminkar APGRAFİ >15 <50 O ile +2-1 ile +2 -lile +1 5 ile 15 20 ile 30 LATERAL GRAFİ Dorsal d eği l veya + 1 O veya +1 Tatminkar değil <15 >50 +3 ile +4-2, -3, -4, +3 veya +4-2, -3, +2 veya +3 +2 veya +3 +2 veya +3 <135 veya >170 arası açı Taloka!kaneal aç ı Ayak dorsifleksiyonda tibiotalar açı Dorsifleksiyon (normal,700-1100) Plantarfleksiyon (normal, 120-180 ) 258 ile 60 >70 veya >20 <110 <110 <25 veya >60 > 70 veya <20 >110 >110
542 Radyolojik değerlendirmede kullanılan kriterler, deformitenin, ayağın hangi bölümünde olduğunu ortaya koydu. Radyolojik değerlendirme kriterleri ile deformitenin yerleşimi arasındaki ilişki Tablo III'de gösterilmiştir. Ameliyat öncesi grafilerde ortalama değeri 8 (2 _14 ) olan anteroposterior talokalkaneal açının kontrol grafilerindeki ortalama değer i 19 (7 _32 ) idi. Bir ayakta (%5) saptanan 7 lik açı, elde edilen bir diğer tatminkar olmayan sonuçtu. Ameliyat öncesi grafisinde talokalkaneal açısı 2 olan bu. ayağın ameliyat öncesi ve kontrol dönemindeki talokalkaneal üst üste binme değer i -3 idi. Anteroposterior grafisinde üç ayak dışında tüm ayaklarda navikülerin yerleşiminin tatminkar olduğu görüldü. Pes planusu olan hastadaki +3'lük, ayağın arka kısmında varus angulasyonun devam ettiği ve navikülerin dorsal sublüksayonun saptandığı hastalardaki -2 'lik değerler tatminkar olmayan sonuçlardı. Pes planus saptanan ayakta lateral grafide kalkaneus ile 1. metatars arasındaki açı 178 idi. Tibialis posterior tendonunun tamirine rağmen gelişen bu deformite tamirdeki yetersizliğe bağlandı. Kalkaneus ile 2. metatars arasındaki açısı 38 ve 41 olan iki ayakta, ayağın ön kısmında addüksiyon deformitesinin sürdüğü saptandı. Navikülometatarsal açıları 104 ve 110 olan bu iki ayaktaki metarsus varus deformitesi, Heyman Operasyonu ile düzeltildi. Lateral grafilerde yine bir ayakta (%5), +2'lik değeri ile dorsal talonaviküler sublüksasyon saptandı. Talonaviküler eklemin dorsal sublüksasyonu, grade 2 olarak değerlendirilen ve medial talonaviküler sublüksasyonu kalçanın dış rotasyonu ile telafi edilen bu hastada fonksiyon bozukluğu veya ağrı şikayeti yoktu. Lateral talokalkaneal açının ameliyat öncesi dönemde ortalama 12 olan değeri, kontrol döneminde ortalama 28 idi. Sonucu tatmin edici bulunmayan altı ayakta da lateral talokalkaneal açı 25 altında idi. Karta! Eği tim ve Araşt ırma Klinik J e ıi Dört ayakta (%20) gelişen yara dudaklarında ayrışma ve nekroz, pansumanlar ve takiben ep i guard uygulaması ile problemsiz olarak iyil eş ti. Bir ayakta görülen yüzeyel enfeksiyondan alınan kültürde, staphylococcus aureus üredi ve uygun antibiyotik tedavisi ile enfeksiyon kontrol altına alındı. Hastaların ameliyat tarihindeki yaşları ile sonuç arasında anlamlı bir ilişki kurulamad!. Hastalarımızın yaş gruplarına göre dağılımı Şekil1 'de gösterilmiştir. Turco posteromedial gevşetme için en uygun yaşın 1 ile 2 yaş arası olduğunu, üst sınırın ise 6 yaş olduğunu belirtmektedir (17). Hasta sayısı LO ŞekiL. Hastaların operasyon tarihinde yaşlara göre dağılımı TARTIŞMA Birçok ortopedist idiyopatik doğuştan çarpık a yak deformitesinin, başlangıçta konservatif yöntemlerle tedavi edilmesi konusunda görüş birliği içindedir (7,8,1). Deformitenin konservatif yöntemlerle d üzel tilmesi için azami gayret sarf edilmelidir. Deformitenin tüm elemanlarının düzeltilememesi halinde operasyon gereklidir. Ameliyat için en uygun zamanın hangi yaş olduğu tartışmalıdu. Bazı ortopedistler cerrahi gevşetmenin yaşamın ilk birkaç haftası, hatta birkaç Tablo III. RADYOLOJİK ÖLÇÜM LOKALİZASYON ANTEROPOSTERİoR GRAFİ Talokalkaneal açı Talokalkaneal üst üste binme Navikülerin yerleşimi Kalkaneus ile 2. metatars arası açı Ayağın arka kısmının va rus veya valgusu Ayağın arka kısmının varus veya valgusu Medial veya lateral talonaviküler sublüksasyon Ayağın ön kısmının addüksiyon veya abdüksiyonu LATERAL GRAFİ Navikülerin yerleşimi Kalkaneus ile 1. metatars arası açı Talokalkaneal açı Ayak dorsifleksiyonda tibiokalkaneal açı Tibiotalar açı Dorsal talonaviküler sublüksasyon Kavus angulasyonu, pes planus Varus veya valgus açılanması Ekin veya kalkaneal angulasyon Ayak bileğinin hareket sınırları
Cilt Vi: 1-4, 1995 günü içinde ya pılmasını önermektedirler. Yağ dokusu açısından çok zengin olan yenidoğan ayağında, küçük kemikleri ve kıkırdaksı yapıları ayırt etmek çok zor olduğundan, bu görüş çok fa zla taraftar toplamamıştır O). Ortopedistlerin çoğu bebek dört ile altı aylık olduğuiıd a cerrahi girişim e b aşv urmaktadırlar 0 3,16). Ayrıca, erken y aşta 0- pere edilen o lguların sonuçlarının daha iyi olduğuna dair de bulgular mevcut d eği ldir. Cerrahi girişim açısından tartı ş malı olan bir di ğe r nokta, uygulanacak cerrahi girişim tekniğinin ne olması gerrektiği konusunda sürmektedir. Tedavinin ba ş lan gıç döneminde, erken yaşlarda yumu şa k dokulara yönelik ameliyatlar tercih edilmektedir. Posterior gevşetm e ameliyatı, altı aydan küçük bebeklerde ayağ ın ön kısmının addüksiyon deformitesi ile topuğun varus deformitesi düzelmişse uygulanmalıdır (5). Yumuşak dokuya yönelik ameliyatlar arasında tartışma posteromedial gevşe tm e ile buna ek olarak talonaviküler ve subtalar ekl emlerin lateral kısımları ile kalkaneofibular ve interossöz talokalkanealligamentin gevşe tildi ği çevresel gevşet me teknikleri a r as ınd a yaşanmaktadır. j, Posteromedial gevşetme ameliyatı 1971 yılında ilk kez Turco tar a fından tarif edildikten sonra hı z la popüler hale ge lmi ş ve bu ameliyat tekniği ile ilgili olarak %42 ile %91 arasında deği şe n b aşa rı oranları bildirilmi ş dir (3,2). Bizim serimizde b aşa rı oranı %70' dir. Posteromedial ge vş e tme so nr as ında hast a l a rın büyük bir kısmında doğuş ta n ça rpık ayak deformitesi k a lıcı olarak düzelmektedir. Posteromedial gevşetme ile ilgili olarak en sık yaşanan problemler, devam eden aya ğın ön kısmının addüksiyon deformitesi ve buna bağlı in-toeing (içe basarak) yürüme, dorsal talonaviküler sublüksasyon ve pes planusdur. Kliniğimizde tedavi edilen hastalarda da sonuçların ta tmin edici olmamasının en önemli sebepleri bu komplika syo nl a rdır. Posteromedial gevşetme am e liya tı so nrasında en s ık karşılaşılan komplikasyon olan ayağın ön kısmının addüksiyon deformitesinin sürmesi farklı serilerde %10 ile %33 arasında bildirilmiştir (6,9). Otremski ve ark. (0), ayağın ön kısmının addüksiyon deformitesinin devam ettiği hastalarda, sebebin olguların %48'inde talonaviküler eklemin aşırı düzeltilmesine ra ğmen devam eden metatarsus varus veya izole metatarsus varus, %12'sinde ise talonaviküler sublüksasyon olduğunu bildirmişlerdir. Poret ve ark., OL) posteromedial gevşe tme sonr as ında hastaların %98'ine ekinin, %91'inde topuktaki varusun, %8S'inde cavusun düze ldiğini ; oysa ön ayağın addüksiyonun sadece hastaların %SO'sinde dü zeldiğini bildirmişl e rdir. Ek olarak abdüktör haııucis, kısa plantar kaslar ve plantar fasc i a nın gevşetildiği hastalarda ön ayağın addüksiyonun düzelme oranının %91'e yükseldiğini bildirmi ş lerdir. Bazı otörler ayağın ön kısmının addüksiyon deformitesinin kendiliğind en dü ze leceğini bildirmişl e rse de, orta derecedeki olgularda ön ay ağın addüksiyonu cerrahi olarak düzeltilmelidir. Bizim serimizde de, ayağın ön kısmının addüksiyon deformitesi devam eden iki hastaya Heyman Ameliyatı uygu l anm ı ş tır. 543 Posteromedial gevşetmenin bir diğer sık karşılaşılan komplikasyonu, dorsal talonaviküler subıüksasyondur. Tibionaviküler ligamentin ve talonaviküler eklemin darsal kapsülünün gevşetilm e sindeki ye t e rsi z liğe bağlı olarak ortaya çıkan bu komplikasyonda, sublüksasyon miktarı eklem yüzeyinin üçte ikisini geçmedikce fonksiyon aç ıs ından bir problemle kar ş ıla şı lmamaktadır 05). Turco kendi tecrübeleri ı ş ığınd a doğuştan ça rpık ayak tedavisi sonrasında gelişen pes planusun yaş ın ilerlemesi ile birlikte düzeldi ği ni bildirmektedir (17). Tachdjian ise, pes planusun ağ ır forml a rının erişkin hayatta da devam e tti ğini ve aya kkab ı giyiminde problemlere yol aç tığını söylemektedir OS). Bizim serimizdeki hastada ortez tedavisi ile fonksiyon açısından iyi sonuç elde edilmiştir. Doğuştan ça rpık ayak deformitesinin, kalkaneusun talusun altında, özeııikle horizontal planda olmak üzere sagittal ve frontal rotasyonundan kaynaklandığına inanan Mc Kay (7,8), kalkaneusu tamamen serbestleştirmeğe yönelik çevresel gevşetıne a meli yatı nı tarif e tmi ş tir. Bu rotasyon sonucunda kalkaneusun posterior yüzeyi sadece ekin pozisyonu almakla kalmamakta, ay nı zamanda lateral maııeole 40 ğ ru dönmekte ve laterale deplase o lmaktadır. OLÜ doğmuş bir b ebeğ in doğuştan ça rpık ayak deformitesi üzerinde yap tı ğı disseksiyon so nrasınd a bu rotasyonu teyit eden Simons (13), Mc Kay'a ilave olarak interossöz talokalkaneal ve posterior talofibular ligamentlerin de gevşetilmesi gere ktiğin e inanm ak t a dır. Iki otör a r as ındaki bir diğer farklılık, plantar gevşetm e nin Mc Kay tarafından her hastaya, Simons tarafından ise sad ece ekinovarusu olan, ayağın ön kısmının addüksiyonun devam ettiği ve kalkaneoküboid eklemin redükte edilemediği hastalara uygu l a nmasıdır. Simons ve Staheli (4), çevresel gevşetme ile pos teromedial gevşetmenin sonu ç larını karşıla ş tırmı ş lardır. Bu karşılaştırma sonrasında, çevresel gevşetm e ile daha iyi sonuçların elde edildiğini, yara iyileşmes i ile ilgili komplikasyonlara daha az rastlanıldı ğ ını, klinik ve "radyolojik düzelme o ranlarının daha yüksek olduğu nu, hareket sınırlarının daha geni ş o ldu ğunu ve ikinci bir ameliyata daha nadir b aşvurulmak zorunda kalındığını bildirmişl e rdir. Turco' nun tarif e ttiği posteromedial gevşetm e nin uzun dönemdeki ba şa rılı so nuçları da göz önünde tutulduğunda uygun yaş grubunda, dikkatli bir disseksiyonla yapılan posteromedial gevşetme ile tatminkar sonuçlar elde e dildi ğ in e i nanmaktayız. KAYNAKLAR 1. Cummings RJ, and Lovell WW. Operative Treatment of Congenital Id ıo pathic Club Foot. J Bone and )0- int Surg 70(A):1108-1112,1984.. 2. çetinus E, Hüner H, Cever i, Ertürk H, Korkmaz A. Doğuştan pes ekinovarusda cerrahi tedavi sonu ç l anmız. Acta Orthop Traumatol Turc 26:238-243, 992. 3. De Rosa GP, Stepro D. Results of Posteromedial Release for the Resistent Clubfoot. J Pediat Orthop 6:590-595,1986. 4. Goldner JL, Fitch RO. Id ıopat h ic Congenital Talipes E quinovarus. In: Jahss MH ed. Disorders of the Foot and
544 Ankle. Philadelphia, WB Saunders Company, 1991;771-829. 5. Görgeç M, Kuzgun U, Ka bukçu oğ l u Y. Doğuştan Çarpık Ayak Tedavisinde Posterior Gevşetme Ameliyatının Yeri ve Değeri. Acta Orthop Traumatol Turc 26:7l-73,1992. 6. Green ADL, L1oyd-Roberts Gc. Results of Early Posterior Release in Resistant Club Feet. J Bone and Joint Surg 67(B):58-593,1985. 7. Mc Kay DW. New Concept of & Approach to C1ubfoot Treatment. Section ı. Principles and Morbid Anatomy. J. Pediat Orthop 2:347-356,1982. 8. Mc Kay DW. New Concept of & Approach to C1ubfoot Treatment. Section II. Correction of the C1ubfoot. J Pediat Orthop 3:10-21,1983. 9. Nimityongskul P, Anderson LO, Herbert DE. Surgica! Treatment of C1ub Faaı: A Comparisian of 2 Techniques. Foot & Ankle 13(3): 16-124,1992. 10. Otremski I, Sa!amon R, Khermosh O, Wientroup S. Residuel Adduction of the Forefoot. A Review of the Turcu Procedure for Congenita! C1ub Foot. J Bone and Joint Srg 69 (B):832-834,1987. ll. Porat S, Mi!grom C, Bentley G. The History of Treatment of Congenita! C!ubfoot at the Raya! Liverpool Kartal Eği tim ve A raştırma Klinikleri Children's Hospital: İmprovemen t of Results by Early Extensive Posteromedia! Release. J Pediat Orthop 4(3):331-338,1984. 12. Simons GW, Sarrafian Shahan. The Microsurgica l Dissection of a Stilibom Fetal C!ubfool. Clin Orthop 173:275-283,1983. 13. Simons GW. Comp!ete Subtalar Release in Club Feel. Part ı. A Preliminary Report. J Bone and Joint Surg 67(A):1044-1055,1985. 14. Simons GW. Complete Subtalar Release in C1ub Feel. Part II. Comparisian with Less Extensive Procedures. J Bone and Joint Surg 67(A):1056-1065,1985. 15. Tachdjian MO. Pediatri c Orthopedics, 2nd editian. Phi!adelphia, WB Saunders Company, 1990:2428-2556. 16. Thompson GH, Richardson AB, Westin GW. Sıırgica l Management of Resistant Congenital Talipes Equinovarus Deformities. J Bone and Joint Surg 64(A):652-665,1982. 17. Tu rca VJ. Resistant Congenital C111b Faal. One - Stage Posteromedia! Release with Internal Fixation. A Follaw-up Report of a Fifteen Year Experience. J Bone and Joint Surg 61(A):805-814,1978.