TARSAL KOALİSYONLU HASTALARIMIZDA CERRAHİ TEDAVİ SONRASI ORTA DÖNEM SONUÇLARIMIZ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BALTALİMANI METİN SABANCI KEMİK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi Doç. Dr. Vedat ŞAHİN TARSAL KOALİSYONLU HASTALARIMIZDA CERRAHİ TEDAVİ SONRASI ORTA DÖNEM SONUÇLARIMIZ Uzmanlık Tezi Dr. Ertan YILMAZ İstanbul, 2009

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BALTALİMANI METİN SABANCI KEMİK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi Doç. Dr. Vedat ŞAHİN TARSAL KOALİSYONLU HASTALARIMIZDA CERRAHİ TEDAVİ SONRASI ORTA DÖNEM SONUÇLARIMIZ Uzmanlık Tezi Dr. Ertan YILMAZ Tez Danışmanı Doç. Dr. Ayşegül BURSALI İstanbul, 2009

3 ÖNSÖZ Adölesan dönemde bulgu vermeye başlayan, konservatif tedavi yöntemlerine rağmen şikayetleri devam eden tarsal koalisyon hastalarının tedavisi ortopedik cerrahlar için her zaman sıkıntılı bir konu olmuştur. Bu çalışmamızda, konservatif tedaviye rağmen şikayetleri devam eden tarsal koalisyonlu hastalarda uyguladığımız cerrahi tedavilerin etkinliğini fonksiyonel ve klinik olarak değerlendirmeyi amaçladık. Haziran 2004 tarihinde başladığım, beş yıllık zorlu asistanlık eğitimim süresince yardımlarını esirgemeyen, tecrübe ve bilgisinden yararlanmaktan onur duyduğum saygıdeğer hocam Doç. Dr. Vedat ŞAHİN e sonsuz şükranlarımı sunarım. Hastanemiz 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi Prof. Dr. Eyüp Selahaddin KARAKAŞ a ve 3. Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi Doç. Dr. Mehmet Akif KAYGUSUZ a teşekkürlerimi sunarım. Tezimin hazırlanmasında bana büyük destekleri olan, eğitimimiz için gayretlerini esirgemeyen ve Ortopediye bakış açımda farklılık yarattığına inandığım Klinik Şef Yardımcımız Doç. Dr. Ayşegül BURSALI ya teşekkür ederim. Asistanlık hayatım boyunca herbirinden ayrı ayrı pek çok şey öğrendiğim uzman ağabeylerim; Op. Dr. Turgay ER, Op. Dr. Bilal DEMİR, Op. Dr. Mehmet ORDUERİ, Op. Dr. Timur YILDIRIM, Op. Dr. Ramadan ÖKE ve kliniğimizden yetişen genç uzman ağabeylerim, Op. Dr. Kerem AYDIN, Op. Dr. Ahmet Şükrü MERCAN, Op. Dr. Uğur Şafak ERDOST, Op. Dr. Şükrü Sarper GÜRSU ile asistan kardeşlerim; Dr. Ahmet ISSIN, Dr. Batuhan KOBANER, Dr. Mehmet Nuri KONYA, Dr. Nizamettin KOÇKARA, Dr. Hakan SOFU, Dr. Ali KURTULDU, Dr. Serda DUMAN ve Dr. İsmet Yalkın ÇAMURCU ya teşekkürlerimi sunarım. Tüm hayatım boyunca türlü fedakârlıklarla bugüne gelmemi sağlayan babam Halit YILMAZ, annem Fatma YILMAZ ve tüm aileme, her zaman yanımda olan, her an desteğini ve sevgisini esirgemeyen canım eşim Arzu YILMAZ a sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Ertan YILMAZ İstanbul, 2009 i

4 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ....i İÇİNDEKİLER ii ÖZET iv İNGİLİZCE ÖZET..v SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ vi ŞEKİLLER DİZİNİ...vii TABLOLAR (ÇİZELGELER) DİZİNİ...x 1. GENEL BİLGİLER GİRİŞ TARİHÇE ETİYOLOJİ ANATOMİK ÖZELLİKLER SUBTALAR EKLEM TALOKALKANEONAVİKÜLER EKLEM KALKANEOKÜBOİD EKLEM DİĞER TARSAL EKLEMLER AYAĞIN KOLON SİSTEMİ AYAĞIN ARK SİSTEMİ AYAK VE AYAKBİLEĞİ EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ SUBTALAR EKLEM BİYOMEKANİĞİ TRANSVERS TARSAL EKLEM BİYOMEKANİĞİ KLİNİK ÖZELLİKLER RADYOLOJİK ÖZELLİKLER TEDAVİ YAKLAŞIMLARI MATERYAL VE METOD ÇALIŞMA PLANI AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME ii

5 ANAMNEZ ÖZELLİKLERİ KLİNİK DEĞERLENDİRME RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME CERRAHİ TEKNİK AMELİYAT SONRASI TAKİP VE REHABİLİTASYON HAREKET YARA BAKIMI KONTROLLER İSTATİSTİKSEL İNCELEME BULGULAR KLİNİK DEĞERLENDİRME SONUÇLARI RADYOLOJİK SONUÇLAR KOMPLİKASYONLAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖNERİLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ..82 iii

6 ÖZET Adölesan dönemde bulgu vermeye başlayan, konservatif tedavi yöntemlerine rağmen şikayetleri devam eden, tarsal koalisyonlu hastalarda etkili cerrahi tedavi yöntemleri üzerine arayışlar devam etmektedir. Bu çalışmada, talokalkaneal ve kalkaneonaviküler koalisyonu olan hastalarımıza uyguladığımız farklı cerrahi tekniklerin klinik ve radyolojik sonuçları araştırılmıştır tarihleri arasında, cerrahi tedavi uygulanan 15 hastanın 15 ayağı retrospektif olarak incelendi. Bu hastalardan 10 tanesinde talokalkaneal koalisyon mevcut iken, 5 tanesinde kalkaneonaviküler koalisyon mevcuttu. Hastaların yaş ortalaması 17,2 (14 24) yıldı. Ortalama takip süresi 27,7 (5 44) aydı. Tüm hastalara gerekli ameliyat öncesi planlama yapıldı. Talokalkaneal koalisyonu olan hastalara; bar rezeksiyonu ve yağ dokusu interpozisyonu veya subtalar artrodez ameliyatı yapıldı. Kalkaneonaviküler koalisyonu olan hastalara; bar rezeksiyonu ve ekstansör dijitorum brevis (EDB) tendon interpozisyonu ameliyatı yapıldı. Ayak bileği valgus postürü mevcut olan talokalkaneal ve kalkaneonaviküler koalisyon hastalarına bar rezeksiyonu ve interpozisyon ameliyatına ek olarak kalkaneal uzatma osteotomisi ameliyatı yapıldı. Ameliyat öncesi dönemde ortalama 50,86 (38-68) olan Harris skoru, ameliyatlar sonrasında ortalama 84,6 (77-98) e yükseldi. Ameliyat öncesi dönemde var olan subtalar hareket kısıtlılığı, subtalar artrodez ameliyatı yapılan hastalar çıkarıldığında, 3 hastada cerrahi tedavi sonrası devam ettiği görüldü. 15 ayaktan 10 tanesinde ameliyat öncesi dönemde peroneal kas spazm çeşitli derecelerde mevcuttu. Cerrahi tedavi sonrası bu 10 ayağın 4 tanesinde peroneal kas spazmının gerilediği görüldü. Ameliyat sonrasında hastalara geçirdikleri ameliyattan memnun olup olmadıkları sorulduğunda 15 hastadan 13 tanesinin memnun olduğu görüldü. Sonuçta semptomatik tarsal koalisyonlu hastalarda uygulanan farklı cerrahi tekniklerin, ağrının giderilmesinde, eklem hareket açıklığının sağlanmasında ve şekil bozukluğunun düzeltilmesinde oldukça etkin bir tedavi yöntemi olduğu görüldü. Anahtar Kelimeler: Düztaban, bar rezeksiyonu, kalkaneal uzatma osteotomisi, interpozisyon iv

7 ABSTRACT MID-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT AT TARSAL COALITION Research for effective surgical treatment modality for tarsal coalition which is ressistant to conservative treatment still continues. In this study, we have evaluated different surgical techniques as an effective treatment option for talocalcaneal and calcaneonavicular coalition. 15 feet of 15 patients, underwent surgery between 2005 and 2009, were evaluated retrospectively. In 10 of these patients (10 feet) talocalcaneal coalition, in 5 of these patients calcaneonavicular coalition was detected. The mean age of the patients was 17,2 years (14-24 years). The mean follow-up period was 27,7 months (5-44 months). Surgical procedures were performed after necessary preoperative planning for each patient. Bar resection with fat tissue interposition or subtalar arthrodhesis was performed in patients with talocalcaneal coalition. Bar resection with EDB tendon interposition was performed in patients with calcaneonavicular coalition. For those patients who have valgus posture at ankle joint calcaneal lenghthening osteotomy were added to primary surgical procedure. The mean Harris score, that was 50,86 (38-68) preoperatively, increased to 84,6 (77-98) postoperatively. Subtalar movement restriction was detected at 3 patients postoperatively. Preoperatively peroneal muscle spasm was detected at 10 feet of 15 patients in various degrees. At 4 feet of 10 feet there were no peroneal muscle spasm postoperatively. When the patients were asked to answer whether they were satisfied with the operation, 13 of 15 patients answered yes to this question. We concluded that different surgical treatment options are effective for improving pain, range of motion and deformity. Key Words: Pes planus, bar resection, calcaneal lengthening osteotomy, interposition v

8 SİMGELER VE KISALTMALAR AP NSAİ cm K MRG BT EDB mmhg UCBL Anteroposterior Non steroid antiinflamatuar ilaç Santimetre Kirschner Magnetik rezonans görüntüleme Bilgisayarlı tomografi Ekstansör dijitorum brevis Milimetre civa University of California Biomechanics Laboratory vi

9 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil Sayfa 1.1. Fetüs ayağındaki tam medial talokalkaneal köprüleşme Ayak kemiklerinin dorsal görünümü Ayak kemiklerinin plantar görünümü Ayak kemiklerinin lateral görünümü, transvers ve lateral longitudinal arkı oluşturan kemik yapılar Ayak kemiklerinin medial görünümü, transvers ve medial longitudinal arkı oluşturan kemik yapılar Kalkaneusun ve kalkaneus eklem yüzlerinin lateralden görünümü Kalkaneus ve kalkaneus eklem yüzlerinin superiorden görünümü Ayak bileği ve subtalar eklemin bağlarının posterior görünümü Kalkaneus ve kalkaneus eklem yüzlerinin medialden görünümü Kalkaneus ve kalkaneus eklem yüzlerinin posteriorden görünümü Ayak ve ayak bileği bağlarının medialden görünümü Ayak ve ayak bileği bağlarının lateralden görünümü Ayaktaki bağların ve kasların plantardan görünümü Ayağın kolon sistemi Ayak arklarını destekleyen farklı yöntemler Tibia orta hattı ile tibiotalar eklem yüzü arasındaki hareket açıklığı Tibia orta hattı ile ayak transvers orta hattı arasındaki hareket açıklığı Bacak sabitken ayak rotasyonu Ayak sabitken bacağın rotasyonu 20 vii

10 Şekil Sayfa Transvers planda subtalar eklem aksında sapma Horizantal planda subtalar eklem aksında sapma Ayak serbest konumda iken ve yere basarken ayak ve ayak bileği eklemlerindeki fonksiyonel ilişkinin basit mekanizması Normal ve düztaban ayaklarda subtalar eklem hareketi Normal ve düztaban ayaklarda intrinsik kas aktivitesi Transvers tarsal eklem fonksiyonu Talus ile kalkaneus arasındaki ilişkiyi gösteren arka ayağın anatomik modeli Fazla parmak bulgusu Topukta inversiyon kısıtlılığı Yan ayak grafisinde talusta gagalaşma Ayak oblik grafisinde kalkaneonaviküler koalisyon Yan ayak grafisinde karınca yiyen burnu bulgusu Ayak yan grafisinde C bulgusu Kalkaneus aksiyel (Harris) grafisinde osseöz talokalkaneal koalisyon Bilgisayarlı tomografide koronal kesitte talokalkaneal osseöz koalisyon MRG koronal kesitte talokalkaneal fibröz koalisyon Sintigrafide sol ayak eklemlerinde artmış tutulum UCBL tabanlığın çeşitli planlardan görünümü Direkt AP grafide talus-1. metatars (T-1MT) arası açı Direkt lateral grafide açı ölçümleri Ayakta medial insizyon Sustentakulum tali hizasında talokalkaneal osseöz koalisyon Talokalkaneal koalisyonun rezeksiyonu ve subtalar eklemin görülmesi 49 viii

11 Şekil Sayfa 2.6. Ayak lateral insizyonu ve kalkaneonaviküler eklem arasındaki osseöz barın görülmesi Kalkaneonaviküler barın dikdörtgen şeklinde rezeksiyonu Rezeksiyon sonrası kalkaneonaviküler eklemin görünümü Kalkaneal uzatma osteotomisi için lateral insizyon Kalkaneoküboid eklemin proksimalindeki osteotomi sahası Trapezoid şekilli trikortikal iliak kanat grefti Greftin osteotomi sahasına yerleştirilmesi AOFAS skorlamasının ameliyat öncesi ve sonrası durumu Ağrı skalasının ameliyat öncesi ve sonrası durumu Çalışmaya katılan hastaların ameliyat memnuniyetleri Tarsal koalisyon hastalarında tedavi algoritmamız 73 ix

12 TABLOLAR DİZİNİ Tablo Sayfa 1.1. Medial longitudinal ark stabilizasyonunda rol alan bağlar ve kaslar Çalışmaya katılan hastaların dağılımı Amerikan Ortopedi Derneği Ayak Ayak Bileği Skorlaması (AOFAS) Ağrı skalası Amerikan Ortopedi Derneği Ayak Ayak Bileği Skorlamasının (AOFAS) değerlendirilmesi AOFAS skorunun istatistiksel görünümü Çalışmadaki hastaların özellikleri 64 x

13 1. GENEL BİLGİLER 1.1. GİRİŞ Tarsal koalisyon, iki ya da daha fazla tarsal kemik arasında anormal bağlantı oluşması ve ayakta ağrı, ayak eklemlerinde hareket kısıtlılığı, medial longitudinal arkta düzleşme ve ayak bileğinde valgus deformitesine neden olan rijit düztabanlığın en sık nedenlerinden biridir. Tarihçesi çok eskilere dayanan bir hastalık olmasına karşılık tarsal koalisyon hastalığı üzerine yapılan çalışmalar ve tedavi yaklaşımları kısıtlı kalmıştır. Ortopedi ve Travmatoloji bilimindeki gelişmelere bağlı olarak son yirmi yıl içerisinde pes planus ve tarsal koalisyon üzerine yapılan çalışmalarda ve tedavi seçenekleri arayışında bir artış gözlenmektedir. Farklı akımlar tarafından, bu hastalık için geliştirilmiş pek çok tedavi yöntemi olmasına karşın, halen mükemmele ulaşılamamış olması; farklı tedavi seçeneklerinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Tarsal koalisyon, çok uzun yıllardır bilinen; farklı şekillerde ve farklı tekniklerle konservatif ve cerrahi olarak tedavi edilebilen rijit pes planus nedenidir. Hastalığın cerrahi tedavisinde, ana prensip bar rezeksiyonu olmuştur. Farklı akımlar bar rezeksiyonuna ek olarak, rezeksiyon sahasına yağ dokusu veya tendon interpozisyonları, kalkaneal uzatma veya kalkaneal kaydırma osteotomileri gibi yöntemleri de uygulamışlardır. Hastalığın bu uygulanan yöntemlerle iyileşmemesi üzerine veya ileri düzey dejeneratif artrit bulgularının tarsal eklemlerde saptanması durumunda, artrodez ameliyatları uygulanmıştır. Tarsal koalisyon hastalığının tedavisinde alternatif tedavi arayışları devam etmektedir TARİHÇE Tarsal koalisyon etiyolojisi tam olarak bilinmeyen ve nadir görülen bir hastalık olmasına karşılık tanımlanması oldukça eski yıllara dayanmaktadır. Bilinen ilk tarsal koalisyon 1769 yılında Buffon tarafından tanımlanmıştır (1). Cruveilhier 1829 yılında kalkaneonaviküler koalisyonu, 1877 yılında Zuckerkandl talokalkaneal koalisyonu tariflemişlerdir (1).

14 Sir Robert Jones 1897 yılında ilk olarak peroneal spastik düztabanlık terimini kullanmıştır (1). Peroneal spazmın ve rijit pes planovalgusun kalkaneonaviküler koalisyona bağlı olarak oluştuğu Slooman tarafından 1920 yılında bildirmiş ve tedavisi genel anestezi altında peroneal tendon segmentlerinin çıkarılması ve sonrasında ayağın arka kısmının zorlayıcı manipulasyon ile düzeltilmesi şeklinde tanımlamıştır (1). Badgley in 1927 yılında klinik deneyimleriyle desteklediği kalkaneonaviküler koalisyon ile peroneal spastik düztabanlık arasında ilişki bulunduğunu söylediği çalışması, Slooman ın 1920 yılındaki yayınını desteklemektedir (1) yılında Harris ve Beath, medial talokalkaneal köprüleşme ve peroneal spastik düztabanlık arasındaki ilişkiyi bildirmiştir (2) ETİYOLOJİ Etiyoloji konusunda birçok araştırma mevcuttur. Bu konudaki en değerli araştırma şüphesiz ki; 1965 yılında Harris ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmadır. Bu çalışmada, 27 ila 72 mm arası fetüslere ayak diseksiyonu yapılmış ve koalisyonun, ilkel mezenşimal dokunun bölümlere ayrılmasında yetersizlik nedeniyle oluştuğu gösterilmiştir. Bu dönemde normal talus çevresi eklem kompleksi oluşmaktadır (3). (Şekil 1.1) 1990 yılında Kawashima ve arkadaşları, benzer şekilde 7 ila 20 haftalık 142 fetüs ayağı üzerinde yaptıkları çalışmada 16 ayakta talokalkaneal köprüleşme görmüşlerdir. Bu köprüleşmeler daha büyük fetüslerde görülmemiş ve tespit edilen köprüleşmelerin bir kısmının da kendiliğinden kaybolduğu görülmüştür. Koalisyon doğum sırasında görülse bile semptomlar çocuğun gelişimi sırasında ortaya çıkar (4). Koalisyonların ailesel geçişli olabileceğini bildiren çok sayıda yayın mevcuttur. Boyd, 1944 yılında üç kuşakta çift taraflı talonavikular koalisyon görülen bir aile tanımlamıştır (5). Boyd un yayınına benzeyen ve sonuçlarını destekleyen benzer çalışmalar Bersani ve Rothberg tarafından bildirilmiştir (6, 7). Wray ve Herndon, yine üç kuşakta kalkaneonavikular koalisyon bulunan bir aile tanımlamış ve hastalığın düşük penetranslı otozomal dominant kalıtım gösterdiğini ileri sürmüşlerdir (8). Tarsal koalisyonun görülme sıklığı çeşitli yayınlarda farklılık göstermekle birlikte % olarak verilmiştir (9, 10). Leonard, Harris ve Swiontowski nin yaptıkları 2

15 çalışmalarda talokalkaneal ve kalkaneonavikular koalisyonların hemen hemen eşit sıklıkla görüldüğü ve diğer koalisyon tipleri içinde en sık bu iki tip koalisyonun görüldüğü sonucunu çıkarmışlardır (2, 11). Şekil 1.1: 72,3 mm lik bir fetüsün ayağındaki tam medial talokalkaneal köprüleşme (Harris R.I. 1965) Tarsal koalisyon ve beraberinde görülebilen peroneal spasmın nedeni kesin olarak bilinmemektedir (1). Leonard, tarsal koalisyonlu 31 (27 kalkaneonavikular ve 4 talokalkaneal) hastada ve bunların birinci derece akrabası olan 98 kişide yaptığı genetik geçişle ilgili radyolojik çalışmada biraz daha farklı sonuca ulaşmıştır. Bu 98 birinci derece akrabanın 38 inde (%39) değişik tarsal eklemler arasında koalisyon tespit etmiştir. Bu kişilerin 24 ünde (%25) kalkaneonavikular koalisyon ve 14 ünde (%14) talokalkaneal veya bir tür tarsal füzyon vardı. Bu bulgu eşliğinde; tarsal koalisyonun kalıtımsal olduğu ve hastalığın 3

16 otozomal dominant kalıtımının hemen hemen tam penetrans gösterdiği düşünülmektedir. Bu 98 tarsal koalisyonlu birinci derece yakın akrabanın hiçbirinde peroneal spastik düztabanlık yoktu ve hiçbiri ayaklarında herhangi bir şikayet ile doktora gitmemişti. Bu bulgu tarsal koalisyon görülme sıklığının genelde bildirilen %1 den daha fazla olduğunu fakat pek çok kişi de semptomatik olmadığını göstermektedir (11) ANATOMİK ÖZELLİKLER Ayak 26 kemik ve 55 eklemden oluşan kompleks bir yapıdır (Şekil 1.2 ve Şekil 1.3). Fonksiyonel olarak ayak; ön ayak, orta ayak ve arka ayak-ayak bileği kompleksi olmak üzere üç ana bölümde incelenebilir. Ön ayak 5 metatars ve 14 falankstan meydana gelir. Orta ayak kuneiform, küboid ve naviküler kemikleri içerir. Arka ayak-ayak bileği kompleksi kalkaneus, talus ve tibia-fibula kemiklerinin distal kısımlarından oluşur (Şekil 1.4 ve Şekil 1.5) (12). Şekil 1.2: Ayak kemiklerinin dorsal görünümü (Tank, 2007) 4

17 Şekil 1.3: Ayak kemiklerinin plantar görünümü (Tank, 2007) Kemik yapılar arasında; 1. Tibiotalar eklem 2. Subtalar eklem 3. Transvers tarsal eklemler a. Talonaviküler eklem b. Kalkaneoküboid eklem 4. Küçük intertarsal eklemler (kuneonaviküler eklemler) 5. Tarsometatarsal eklemler 6. İntermetatarsal eklemler 7. Metatarsofalangeal eklemler 8. İnterfalangeal eklemler bulunmaktadır. 5

18 Şekil 1.4: Ayak kemiklerinin lateral görünümü, transvers ve lateral longitudinal arkı oluşturan kemik yapılar (Tank, 2007) Şekil 1.5: Ayak kemiklerinin medial görünümü, transvers ve medial longitudinal arkı oluşturan kemik yapılar (Tank, 2007) 6

19 Tarsal koalisyonda hastalığın sık görüldüğü yer olması ve hastalığın patoanatomisinde rol oynaması dolayısı ile subtalar eklem başta olmak üzere kalkaneoküboid eklem, talokalkaneonaviküler eklemi daha ayrıntılı incelemek faydalı olacaktır SUBTALAR EKLEM Talus ve kalkaneus arasında anterior ve posterior eklemler bulunur. Subtalar veya talokalkaneal eklem talus ve kalkaneus arasındaki posterior eklemdir. Anteriordaki eklem ise talokalkaneonaviküler eklemin talokalkaneal kısmını içerir (Şekil 1.6 ve Şekil 1.7). Sulcus tali ve sulcus kalkanei arasında kuvvetli talokalkaneal bağlar yer almaktadır. Eklem kapsülü talokalkaneal bağlar tarafından desteklenmektedir (12). Şekil 1.6: Kalkaneusun ve kalkaneus eklem yüzlerinin lateralden görünümü (Thompson 2002) Şekil 1.7: Kalkaneus ve kalkaneus eklem yüzlerinin süperiorden görünümü (Thompson 2002) Anterior Talokalkaneal Bağ: Talus boynu lateral yüzeyi anteriorundan, kalkaneus üst yüzeyine uzanmaktadır. Talokalkaneonaviküler eklemi posteriorda sınırlar ve bazen anterior interosseöz bağ olarak da tanımlanır (12). 7

20 Posterior Talokalkaneal Bağ: Talusun lateral tuberkülü ile kalkaneusun medial kısmı arasında uzanan radial liflerden oluşur (Şekil 1.8) (12). Lateral Talokalkaneal Bağ: Talus lateral yüzeyinden, fibular faset altında kalkaneus lateral yüzeyine uzanan kısa ve güçlü bağdır. Bu bağ anteriorde derin yerleşimlidir ve kalkaneofibular bağ liflerine paralel seyreder (12). Medial Talokalkaneal Bağ: Talus medial tüberkülü ile sustentakulum tali posterioru arasındadır. Plantar kalkaneonavikular bağ lifleriyle karışır (12). İnterosseöz Talokalkaneal Bağ: Talus ve kalkaneusu birleştiren ana bağdır. Bir kısmı talokalkaneonavikular eklem ve talokalkaneal eklem kapsülü ile birleşir (12). Şekil 1.8: Ayak bileği ve subtalar eklem bağlarının posterior görünümü (Thompson 2002) TALOKALKANEONAVİKULER EKLEM Talus başı anteroinferior yüzü ile navikular kemik posterior konkavitesi, kalkanesun anterior ve orta talar faseti ile plantar kalkaneonavikular bağın superior fibrokartilajinöz yüzünden oluşan üç yüzlü multiplanar eklemdir. Talonaviküler bağ, plantar kalkaneonaviküler bağ ve kalkaneonaviküler bağ, talokalkaneonaviküler eklemin kemik komponentlerini destekler (12). 8

21 KALKANEOKÜBOİD EKLEM Küboid kemik posterior yüzeyi ile kalkaneus anterioru arasında kendi kapsülü ile ayrılan bir eklemdir (Şekil 1.9 ve Şekil 1.10). Kalkaneoküboid ve talokalkaneonaviküler eklemin talonaviküler kesimi midtarsal eklemi oluşturur. Kalkenoküboid ekleme destek veren uzun plantar bağ; kalkaneus, küboid, üç, dört ve beşinci metatars alt yüzü boyunca plantar bölgede uzanan güçlü bir bağdır. Küboidin plantar yüzeyinde tendon oluğunda, köprü gibi, peroneus longus tendonu için tünel oluşturur. Plantar kalkaneoküboid veya kısa plantar bağ; kalkaneus plantar yüzeyinde tüberkül ile komşu küboid yüzeyi arasında uzanan geniş bir bağdır (12). Şekil 1.9: Kalkaneus ve kalkaneus eklem yüzlerinin medialden görünümü (Thompson 2002) Şekil 1.10: Kalkaneus ve kalkaneus eklem yüzlerinin posteriorden görünümü (Thompson 2002) DİĞER TARSAL EKLEMLER Navikülaküneiform eklem; üç küneiform kemik ile naviküler kemik tarafından oluşturulan sinoviyal eklemdir. Küboidonaviküler eklem; fibröz yapıda bir eklemdir. İnterküneiform eklem küneonaviküler eklem kaidesiyle devamlılık gösteren sinoviyal eklemdir (12). 9

22 Şekil 1.11: Ayak ve ayak bileği bağlarının medialden görünümü (Tank, 2007) Şekil 1.12: Ayak ve ayak bileği bağlarının lateralden görünümü (Tank, 2007) 10

23 Şekil 1.13: Ayaktaki bağların ve kasların plantardan görünümü (Tank, 2007) AYAĞIN KOLON SİSTEMİ Ayak hastalıklarında patoanatomiyi daha iyi tanımlayabilmek ve cerrahi tedavi sırasında kolaylık sağlaması amacı ile ayak iki kolona ayrılmıştır (Şekil 1.14) (13). 1. Medial Kolon: Talus, naviküler kemik, üç adet küneiform kemik, 1., 2., 3. metatarsı içerir. 2. Lateral Kolon: Kalkaneus, küboid, 4. ve 5. metatarsı içerir. 11

24 Şekil 1.14: Ayağın kolon sistemi, mavi boyalı alan; medial kolon, kırmızı boyalı alan; lateral kolon AYAĞIN ARK SİSTEMİ Tüm vücut ağırlığını taşıyan ve zemin yapısına uyum görevi üstlenen ayağın, birinci metatars, 5. metatars ve kalkaneus olmak üzere, zemin ile üç temas noktası vardır. Bu temas noktaları arasında transvers, lateral longitudinal ve medial longitudinal olmak üzere üç ark bulunmaktadır (13,14,15). Transvers Ark: Tarsometatarsal eklemlerden geçen bir çizgidir, metatarsal kemikler ile tarsal kemiklerin distal uçları tarafından oluşturulur. Lateral Longitudinal Ark: Yapısına kalkaneus, küboid kemik, 4. ve 5. metatarsal kemikler katılır. 12

25 Medial Longitudinal Ark: Kalkaneus, talus, naviküler kemik, kuneiform kemikler, 1., 2. ve 3. metatarsal kemikler meydana getirir. Kubbenin tepe noktası naviküler kemiktir (13, 14). Ayağın ark yapısına, kemik yapı dışında bağ ve kas dokusu da destek olmaktadır. Özellikle yürüme esnasında, medial longitudinal arkın bütünlüğünün sağlanmasında bağların ve kasların rolü önemlidir (Tablo 1.1) (12, 16, 17). Tablo 1.1: Medial longitudinal ark stabilizasyonunda rol alan bağlar ve kaslar Bağlar Deltoid bağ Tibionaviküler bağ Tibiokalkaneal bağ Posterior tibiotalar bağ Anterior tibiotalar bağ Uzun plantar bağ Kalkaneonaviküler bağ (Spring bağ) Kısa plantar bağ Plantar aponevroz Küneometatarsal bağ Kaslar Tibialis anterior Tibialis posterior Peroneus longus Fleksör hallusis longus Fleksör hallusis brevis Fleksör digitorum longus Fleksör digitorum brevis Abdüktör hallusis longus Küneonaviküler bağ Talokalkaneal bağ 13

26 Herhangi bir taş kemerin şeklinin incelenmesi sonucunda, ayak kemerlerinin vücut ağırlığını nasıl taşıdığının anlaşılması kolaylaşacaktır. 1. Taşların şekli: Kemeri muhafazanın en etkili yolu, kemeri oluşturan taşların kama şeklinde olmasıdır. Bu taşların ince tarafları aşağı gelecek şekilde yerleştirilmelidir. Bu taşlardan en önemlisi en üst ve ortada olanıdır. Buna kilit taşı denilmektedir (18). 2. U şeklinde metal kullanmak: Komşu iki taşın alt yüzleri U şeklindeki bir metalle birbirine bağlanır. Bu sistem, kemerin yük taşıması esnasında, taşların birbirinden uzaklaşmasını önleyen etkili bir yöntemdir (18). 3. Bağ kirişi (lento) kullanmak: Kemerin temel taşları bir bağ kirişi ile birbirine bağlanır. Bunun sonucu olarak, yük taşıma esnasında kemerin ayaklarının birbirinden uzaklaşması, dolayısıyla çökmesi engellenir (18). 4. Askı kullanmak: Burada kemerin yukarıdan askıya alınmak suretiyle çökmesi engellenir (18). Medial Longitudinal Arkın Korunması 1. Kemiklerin şekli: Sustentakulum tali talusu alttan destekler; naviküler kemiğin konkav arka yüzüne talus başı girer, medial kuneiformun hafif konkav olan arka yüzüne ise naviküler kemik oturur. Kemerin ortasında bulunan talus başı kilit taşı görevi yapar (18). 2. Ayak tabanındaki bağlar: Kemiklerin alt kenarlarını ayak tabanındaki bağlar tutar. Bu bağlar ayak sırtındaki bağlardan daha kalın ve kuvvetlidir. Bu bağlar içinde en önemli olanı kalkaneonaviküler bağdır (Spring bağ). Tibialis posteriorun sonlanma yerindeki tendinöz uzantılar kemerin korunmasını sağlar (18). 3. Arkın her iki ucunu birbirine bağlayanlar: Bunu plantar aponevroz, fleksör digitorum brevisin medial bölümü, abduktör hallusis, fleksör hallusis longus, fleksör digitorum longusun medial bölümü ve fleksör hallusis brevis sağlar (18). 4. Askı kullanmak: Tibialis anterior, tibialis posterior ve ayak bileğinin medialindeki bağlar üst tarafı askıya alır (18). 14

27 Lateral Longitudinal Arkın Korunması 1. Kemiklerin şekli: Kalkanesun distal, küboidin proksimal eklem yüzlerinin birbirine uyumu çok iyidir. Burada küboid kemik kilit taşı görevini yapar (18). 2. Ayak tabanındaki bağlar: Ayak tabanındaki uzun ve kısa bağlar ile buradaki kısa kasların başlangıç kısımları birbirine bağlanır (18). 3. Arkın her iki ucunu birbirine bağlayanlar: Palmar aponevroz, abdüktör digiti minimi, fleksör digitorum longus ve brevisin lateral kısımları birbirine bağlar (18). 4. Askı kullanmak: Peroneus longus ve brevis üst tarafı askıya alır (18). Transvers Arkın Korunması: 1. Kemiklerin şekli: Kuneiform ve metatarsal kemiklerin bazisleri kama şeklindedir (18). 2. Ayak tabanındaki bağlar: Transvers yönde uzanan sağlam plantar bağlarla ve özellikle dorsal interosseös kaslar ile abduktor hallusis kasının transvers başı tarafından birbirine sıkıca bağlanmıştır (18). 3. Arkın her iki ucunu birbirine bağlayanlar: Peroneus longusun kirişi birbirine bağlar (18). 4. Askı kullanmak: Peroneus longus ve brevis yukarıdan askıya alır (18). Ayağın arklarını koruyan üç unsur; kemiklerin şekli, kuvvetli bağlar ve kas tonusudur (Şekil 1.15). Hareketsiz pozisyonlarda tibialis anterior kası, m.peroneus longus kası ve ayak tabanındaki küçük kasların, ayak kubbesinin korunmasında statik bir fonksiyonlarının olmadığı elektromiyografik olarak gösterilmiştir. Bu kaslar tamamen inaktiftirler. Ancak yürüme ve koşma esnasında bu kaslar çok aktiftirler. Özellikle kilolu veya ağır yük taşıyan şahısların, uzun süre ayakta hareketsiz durmaları sonucunda, ayak kubbesini oluşuran kemik yapı ve bağlar aşırı zorlanır. Bunun sonucu olarak da bağlarda gevşeme, ayak tabanında çökme ve düztabanlık gelişir (18). 15

28 Şekil 1.15: Ayak arklarını destekleyen farklı yöntemler (Snell, 2004) Tarsal koalisyon hastalarında, diğer pes planus nedenlerinde olduğu gibi esas sorun medial longitudinal arkın çökmesidir. Medial longitudinal arktaki bu çökme, arkı oluşturan talokalkaneal, talonaviküler ve navikuloküneiform eklemlerden biri veya tümünün plantar deviasyonu sonucu oluşur (19). Kemik yapıların dışında arkı destekleyen oluşumlar; tibialis anterior, peroneus longus ve tibialis posterior kaslarıdır. Tibialis anterior ve peroneus longus kasları beraber arkın merkezine destek sağlar. Tibialis posterior ise midtarsal eklemi addükte ederek ve ayrıca plantar kalkaneonaviküler bağ ve fleksör hallusis longusu güçlendirerek talus başını kaldırır ve arka destek olur. Medial longitudinal ark ayrıca plantar kalkaneonaviküler bağ 16

29 tarafından desteklenir. Bu bağ talus başına destek verir. Abduktör hallusis ve fleksör digitorum brevis arkın yapısına katılır (20). Tarsal koalisyon hastalarında topuğun pronasyon veya eversiyonu ile birlikte ön ayağın supinasyonu da mevcuttur (21). Bu hastalarda ilaveten; ayağın medial longitudinal arkında çökme, ön ayakta abduksiyon ve supinasyon deformitesi ile birlikte topukta valgus postürü oluşur (22) AYAK VE AYAK BİLEĞİ EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ Ayak ve ayak bileği eklemi biyomekaniği kompleks ve birbiriyle çok yakın ilgilidir. Ayak yumuşak ve stabil bir yürüme için alt ekstremitenin en önemli mekanik parçasıdır. Ayak bileği ise alt ekstremitenin yükünü ayağa transfer eder ve ayağın yere göre oryantasyonu ile yakından ilgilidir (23). Vücut yükünün kat kat fazlası ağırlıkta tekrarlayıcı yüke maruz kalan ayak-ayak bileği kompleksi, aynı zamanda farklı yeryüzü koşullarına da uyum sağlamaktadır. Ayağın kendine özgü yapısı, gerektiğinde oldukça sert hale gelerek parmak ucunda yükselmeyi sağlarken kimi zaman da oldukça yumuşak hale gelerek şok absorbe edici bir özellik kazanabilir. Şok absorbe edici durumdan, sert konuma değişim aslında yürümenin her adımında meydana gelir (23). Ayağın fleksiyon-ekstansiyon hareketi ayak bileği ekleminin transvers aksında gerçekleşir. Klinik olarak ayak bileği ekleminin vertikal planı ile bacağın sagittal planına göre yaptığı bu harekete tibial torsiyon derecesi denir. Artropometrik çalışmalara göre insan ayağının koronal aksı bacağın vertikal aksına göre derece sapma gösterir (Şekil 1.16 ve Şekil 1.17). Ayak bileğinin aksı her iki malleolun ucundan geçtiği için, muayene sırasında tahmini aksın belirlenmesi için muayene eden kişinin her iki el işaret parmağını malleollerin kemik uç noktasına koyarak ayak bileği pozisyonunun belirlenmesi sağlanabilir (24). 17

30 Şekil 1.16: Tibia orta hattı ile tibiotalar eklem yüzü arasındaki hareket açıklığı (Coughlin 2007) Şekil 1.17: Tibia orta hattı ile ayak transvers orta hattı arasındaki hareket açıklığı (Coughlin 2007) 18

31 Normal horizantal aks, bacağın vertikal aksına göre ayağın sadece içe veya dışa basma miktarını etkileyebilir ancak transvers planda ayak bileği fleksiyon ve ekstansiyonu esnasında herhangi bir rotasyonel etki yaratmaz. Ayrıca ayak bileği aksı oblik olduğu için hareket esnasında horizontal rotasyona izin vermektedir (Şekil 1.18). Ayak bileği aksının oblikliğine bağlı olarak bu rotasyonun derecesi ve ayağın plantar fleksiyon ile dorsifleksiyonu değişkenlik gösterir (24). Şekil 1.18: Bacak sabit iken ayak bileği aksının oblik olması nedeniyle plantar fleksiyon ve dorsifleksiyon esnasında ayağın rotasyonu (Coughlin 2007) Yürüme fazının ortasında vücut yükünün ayak üzerinden aktarılması sırasında ayak bacağa göre göreceli olarak dorsifleksiyon yapar (Şekil 1.19). Bu esnada ayak bileğinin oblik aksı nedeniyle hafif bir iç rotasyon olur. Topuk yerden kalkarken de ayak bileği plantar fleksiyona gelir ve bu esnada fleksiyonla beraber hafif dış rotasyon görülür (24). 19

32 Bacağın yatay düzlemde rotasyonları ayrı ayrı incelendiğinde; insan lokomotor aktivitesinin yürüme esnasındaki öne doğru hareketi net biçimde görülür. Yürümenin ilk 1/3 lük periyodunda bacak iç rotasyon yaparken, son 2/3 lük kısmında dış rotasyon yapar. Bu rotasyon aksı ortalama 19 derecedir (13-22 derece arası değişir). Basma esnasında ayağa binen yük kişiden kişiye değişmekle birlikte yaklaşık 7-8 newton metredir (24). Özetle ayak bileğinin oblik aksı şu olaylara sebep olur: Topuk temasından ayak düz şekilde basana kadar bacak plantar fleksiyon durumundadır ve ayak tabanı hafif içe doğru basar. Ayak bileği aksı ne kadar oblik ise içe basma o kadar belli olur. Basmanın orta fazında ayak yere tamamen fiksedir, rölatif dorsifleksiyonla beraber bacak hafif iç rotasyonla birlikte ayak üzerinden kayar. Topuk yerden kalkmaya başladığında ise plantar fleksiyonla beraber bacak hafif dış rotasyon yapar (24). Şekil 1.19: Ayak zeminde sabit iken ayak bileği aksının oblik olması nedeniyle plantar fleksiyon ve dorsifleksiyon esnasında bacağın rotasyonu (Coughlin 2007) 20

33 Yürüme esnasında ayak hareketleri ve bacağın rotasyonu koordine hareket etmektedir. Normal lokomotor harekette ayak bileği ortalama 24 derece (20-36 derece arası) hareketle oynar. Ayak bileği aksının maksimum oblik olduğu ve 36 derecelik maksimum hareket aralığında bile bacağın vertikal rotasyonu sadece 11 derecedir. Ayak bileğinin topuk basma esnasındaki hızlı plantar fleksiyonu ayak tam yere düz bastığında yürüme döngüsünün maksimum %7 lik değerine ulaşır. Bunu takiben ilerleyici dorsifleksiyon başlar ve yürüme döngüsünün %40 ı tamamlanana kadar sürer. Salınım fazı süresince ayak bileğinde dorsifleksiyon mevcuttur. Yürüme esnasında kas hareketlerine bakıldığında, ayak bileği dorsifleksiyonunda ön kompartman kasları çalışır. Eğer bu kas grubu topuk basmayı takiben çalışmıyorsa, plantar fleksiyonu başlatma esnasında ayakta sürtünme olur. Yürüme döngüsünün %55 inden itibaren anterior kas grubu ayağa dorsifleksiyon yaptırır. Dorsifleksiyon sırasında kaslar konsantrik olarak kasılır (24). Posterior kas grubu, tibialis posterior başta olmak üzere yere basma fazının %10 luk kısmında kasılmaya başlar ve döngünün %20 lik kısmına gelindiğinde fonksiyonel hale gelir. Hareketin ilk fazında, ayak bileği döngünün %40 lık kısmına kadar progresif dorsifleksiyona gider. Bu esnada kaslar eksantrik kontrakte olur ve plantar fleksiyon başladıktan sonra konsantrik kasılma görülür. Entresandır ki; bu kaslarda yürüme döngüsünün %50 lik kısmında elektrik aktivite görülürken, plantar fleksiyonun geri kalan kısmı pasif olarak yapılır. Yere basma fazı, posterior baldır kasları fikse ayak üzerinde tibianın öne doğru hareketini kontrol eder. Bu kontrol sayesinde diğer ekstremitenin adım atma mesafesi uzar. Patolojik durumlarda eğer posterior baldır kasları zayıf ve çalışmıyor ise dorsifleksiyon topuk vurmadan sonra başlar (25, 26). Ayak bileği eklemine binen yüklere bakıldığında; yürüme döngüsünün yaklaşık %40 ına gelinip dorsifleksiyondan plantar fleksiyona geçiş esnasında bu kuvvetler maksimumdur. Bu esnada ayağa binen yük vücut ağırlığının yaklaşık 4.5 katıdır (24) SUBTALAR EKLEM BİYOMEKANİĞİ Ayak bileğinin dinamiklerini anlamak için ayak bileği eklemiyle beraber subtalar eklemin mekanizmasının anlaşılması gerekir. Subtalar eklem kalkaneusla talusu birleştiren tek bir aks üzerinde çalışır. Subtalar eklemin aksı medialden laterale yaklaşık 21

34 16 derece ve horizontal planda yaklaşık 42 derece açılanma gösterir (Şekil 1.20 ve Şekil 1.21). Bireysel farklılıklar eklem hareketi ve yürümeyi ciddi anlamda değiştirir. Dahası subtalar eklem ayak bileğinin distal eklemlerle olan hareket dengesini sağlamada ana unsurdur. Bu nedenle subtalar eklemin anatomisi ve fonksiyonu iyi anlaşılmalıdır. Subtalar eklemin anatomik yapısına ve tek aks üzerindeki fonksiyonuna bakıldığında bu eklemin talus ve kalkaneus arasında menteşe tipinde bağlantı oluşturduğu görülür (Şekil 1.22) (24). Şekil 1.20 : Transvers planda subtalar aks ile ayağın uzun aksı arasındaki ortalama 23 derecelik sapma (4-47 derece) (Coughlin 2007) Şekil 1.21 : Subtalar aks ile horizontal plan arasındaki ortalama 41 derecelik sapma(21-69 derece) (Coughlin 2007) 22

35 Şekil 1.22: Ayak serbest konumda iken ve yere basarken ayak ve ayak bileği eklemlerindeki fonksiyonel ilişkinin basit mekanizması (Coughlin 2007) Bacağın dış rotasyonu topukta inversiyona neden olurken, ayağın medial tarafında elevasyona ve lateral tarafa deviasyonuna neden olur. Bacağın iç rotasyonu ayağa bunun tersi etki yaratır (24). Pes planusta subtalar eklemin aksı normale göre daha horizontaldir. Bu yüzden aynı miktardaki bacak rotasyonuyla ayakta daha abartılı pronator ve supinator etki gözlenir. Bu fenomen bize kısmi olarak neden asemptomatik pes planus hastalarında sık ayakkabı değiştirme ve genellikle ayakkabısız gezme ihtiyacı olduğunu açıklar. Dahası asemptomatik pes planusta subtalar eklem aralığının normale göre daha geniş olduğu gözlenmektedir. Bunun tersi pes kavusta da geçerlidir ve bu hastalarda ayakta genel bir rijidite ile birlikte sınırlı subtalar eklem hareketi genellikle görülür (24). Topuk vurma esnasında subtalar eklemde bir miktar eversiyon olur, pes planuslu hastalarda bu eversiyon maksimuma ulaşır. Normal ayakta rotasyon 6 derece iken pes planusta 12 dereceye kadar çıkar. Subtalar eklemin hareketinin karmaşıklığı nedeniyle 23

36 eklem hareket hesaplaması halen çok net olmamasına rağmen bugüne kadar yapılmış çalışmalarda topuk vurmadan ayak tam düz basana kadar eversiyon, ayak tam düz bastıktan parmak ucu kaldırılıncaya kadar inversiyon olduğuna dair görüşler mevcuttur (Şekil 1.23) (27). Ayrıca, intrinsik ayak kaslarının fazik aktiviteleri subtalar eklem rotasyonuyla yakından ilişkilidir. Normal bir ayakta intrinsik kas aktivitesi yürüme fazının %30 undan önce başlarken, pes planuslu hastalarda bu aktivite yürüme fazının %15 inden itibaren görülür (Şekil 1.24) (28). Şekil 1.23: Normal ve düztaban ayaklarda subtalar eklem hareketi (Coughlin2007) Şekil 1.24: Gölgeli alanlar intrinsik kas aktivitesini göstermektedir (Coughlin 2007) 24

37 TRANSVERS TARSAL EKLEM BİYOMEKANİĞİ Kalkaneoküboid ve talonaviküler eklemler transvers tarsal eklem olarak adlandırılır. Bu eklemlerin her birinin bağımsız hareketi vardır ve farklı çalışmalarda ayrı ayrı değerlendirilmişlerdir. Fakat belli bir fonksiyonel noktadan itibaren bu iki eklem beraber hareket ederler. Kalkaneus inverte pozisyondayken bu iki eklem paralel değildir. Fakat kalkaneus everte durumdayken paralel olurlar. Bu iki eklemin aksı paralel olmadığında transvers tarsal eklemde rigidite ortaya çıkar (Şekil 1.25) (29). Şekil 1.25: Transvers tarsal eklem fonksiyonu. Kalkaneus eversiyonda iken talonaviküler (TN) ve kalkaneoküboid (KK) eklemler birbirlerine paraleldir. Subtalar eklem inversiyona alındığında bu eklemler arasındaki paralellik bozulur ve orta ayak stabilitesi artar (Elftman 1960) Transvers tarsal eklem, düz basma esnasında hareketi kalkaneustan ön ayağa iletir. Topuk vurma esnasında, kalkaneus eversiyona gittiğinde, transvers tarsal eklem esnek haldedir. Fakat parmak kaldırma esnasında, kalkaneus inversiyona gittiğinde, transvers tarsal eklem ve ayak longitudinal arkında stabilite meydana gelir (Şekil 1.26) (29,30). 25

38 Şekil 1.26: Talus ile kalkaneus arasındaki ilişkiyi gösteren arka ayağın anatomik modeli. Kalkaneus valgusa getirildiğinde abdüksiyon (1), ekstansiyon (2) ve pronasyon (3) hareketi gözlenir ve transvers tarsal eklem mobil hale gelir. Kalkaneus varusa getirildiğinde ise fleksiyon (4), addüksiyon (5) ve supinasyon (6) hareketi gözlenir ve transvers tarsal eklem kilitlenir (Sarrafian 1983) Transvers tarsal eklemin aksı, ayağın vücut ağırlığını taşıdığı basma fazında önem kazanmaktadır. Topuğun eversiyonu ayakta göreceli pronasyon, sagital planda değişen düzeylerde fleksiyon ve ekstansiyon, transvers planda abdüksiyon ve addüksiyon, ayrıca ön ayak ve topuk arasında rotasyon görülmesine neden olur. Bu esnada muayene eden kişi orta ayakta transvers tarsal eklemde maksimum hareket hisseder. Eğer ön ayak bir elle sıkıca tutulup kalkaneus eversiyona getirilirse transvers tarsal eklemin kilitlendiğini hisseder, daha önce hissedilen hareketlerin hepsi azalır ve orta ayağın rigit hale geldiği görülür (24) KLİNİK ÖZELLİKLER Tarsal koalisyon genellikle adölesan dönem kabul ettiğimiz yaşlarında semptomatik hale gelir ve bu yaşlarda hastalar sağlık kurumlarına başvururlar. Hastaların yakınmaları genellikle ağrı, ayakta düztabanlık ve şekil bozukluğudur (1, 24). 26

39 Ağrı koalisyonun yerine göre değişiklik göstermekle birlikte genellikle sinüs tarsi üzerindedir. Ayrıca; medial malleol çevresinde, ayak arkı boyunca, nadiren de ayak dorsalinde olabilir. Ağrı spor aktivite ile özellikle engebeli zeminde yapılan aktiviteler sonucu artış gösterebilir. İstirahatle ağrı azalır (1, 24). Hastaların çoğunda, özellikle ileri seviye tarsal koalisyonlarda, ayağın pronasyonu, arka ayağın sertliği, arka ayak ve ayak bileğinde valgus deformitesiyle birlikte ilerleyici düztabanlık görülebilir (1). Pronasyondaki bir arka ayağın göstergesi olarak, arka ayak ve ayak bileği kompleksinde valgus, talonaviküler eklem ve medial malleolde belirginleşme görülür (31). Ön ayağın, arka ayak-ayak bileği kompleksi ile karşılaştırıldığında abduksiyonu izlenir. Ayak arkadan gözlendiğinde ayak parmakları lateralden görülebilir. Bu bulgu fazla sayıda parmak bulgusu olarak adlandırılır (Şekil 1.27) (31, 32). Şekil 1.27: Tarsal koalisyona bağlı düztabanlıkta fazla parmak bulgusu Kalkaneal valgusa sekonder olarak aşil tendonunda içe kavislenme görülür (Helbing bulgusu). Bununla beraber aşil tendonunda kısalık ve gerginlik beklenen diğer bir bulgudur (32, 33). Subtalar ve transvers tarsal eklem hareketiyle oluşan strese bağlı olarak ağrının arttığı gözlemlenir. Belirgin talar gagalaşması olan hastalarda derin ve yüzeyel peroneal 27

40 sinir inervasyon alanlarında duyu kusuru olabilir. Tarsal tünel sendromu tarsal koalisyona eşlik edebilir (34). Peroneal spastik düztabanlık yanlış bir terim olarak tarsal koalisyon için kullanılmaktadır. Tarsal koalisyon hastalarındaki peroneal spazm; kronik ve rijit arka ayak valgusuna bağlı peroneal tendonların göreceli olarak kısa olmasına bağlıdır. Göreceli peroneal tendon kısalığı özellikle rijit subtalar eklemin neden olduğu ağrıyı azaltmaya yönelik koruyucu bir mekanizmadır (24). Fizik muayenede hasta parmak ucunda yükseldiğinde, topukta inversiyon olmaz. Normalde sağlıklı bir insan ayak parmak ucunda yükseldiğinde topuk inverte olur. Parmak ucu testi en iyi hastanın arkasından gözlenir (Şekil 1.28). Topukta inversiyon gözlenmemesi özellikle talokalkaneal koalisyonlu hastalarda belirginken kalkaneonaviküler koalisyonu olan hastalarda yüzde 70 e kadar subtalar eklem hareketi korunabilir. Kalkaneonaviküler koalisyonu olan hastalarda subtalar eklem hareketi açık olmasına rağmen transvers tarsal eklem hareketi ciddi biçimde kısıtlanmıştır (1, 24). Esnek düztabanlık ile ayrımda klinikte kolay uygulanabilecek bir test başparmak ekstansiyon testidir (Hubscher manevrası, Jack testi). Hasta yere basarken başparmak pasif hiperekstansiyona getirildiğinde, normal cevap medial longitudinal arkın yükselmesidir (31). Erişkin nüfusunun yüzde 23 ünde medial longitudinal arkta çökme bulunduğu tahmin edilmektedir (9). Bu kişilerin yaklaşık 2/3 ünde esnek, hipermobil düztabanlık görülür. Subtalar eklem kompleksinde ve ayak bileğinde normal ya da artmış hareket vardır. Düztabanlık olgularının bir kısmında düztabanlık ile birlikte triceps surae adelesinde kontraktür mevcuttur (9, 35). 28

41 Şekil 1.28: Tarsal koalisyonu olan hastanın sol topuğunda inversiyon kısıtlılığı Subtalar eklem hareketini engelleyen, ayakta rijit düztabanlık ve ayak bileği çevresinde ağrı oluşmasına neden olan diğer hastalıkların da ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Yürüyüşün, koordinasyon yeteneğinin ve reflekslerin incelenmesi klinik muayenede önemlidir. Düztabanlıkla birlikte olabilecek güçsüzlük poliomiyelit veya periferal nöropatiye bağlı olabilir. Aşil tendon kontraktürüne bağlı güçsüzlük Duchenne kas distrofisi, ekinusa bağlı spastisite ise serebral palsi gibi nörolojik ya da miyopatik durumların bulguları olabilir. Juvenil romatoid artritte subtalar eklem tutulumunun olabileceği ve hastalığın subtalar eklemde hareket kısıtlılığı ve ağrı ile ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Sistemik bir artriti ekarte etmek için diğer eklemler de dikkatli muayene edilmelidir. Naviküler kemik üzeri gibi özel ağrı bölgelerinin varlığı aksesuar naviküler ya da osteokondrit belirtisi olabilir (1). Tarsal koalisyonun klasik semptom ve bulguları ile başvuran hastada radyolojik olarak koalisyon bulgularının olmaması durumunda nörolog ya da romatolog ile görüşülmesi faydalı olacaktır (1). Koalisyon hastalarının bir kısmında, kavovarus ve pes ekinovarus gibi ayak deformiteleri de bildirilmiştir (36, 37). Fibular hemimeli hastalarında genellikle asemptomatik tarsal koalisyonlar bulunur. Bu hastalarda tarsal koalisyonlar doğumda 29

42 mevcuttur ve tibiotalar eklemin inversiyon ve eversiyonuna izin veren ball-and-socket ayak bileği eklemi gelişimi ile kompanse edilir. Bu hastalar genellikle asemptomatiktir ve tedavi gerektirmezler (38, 39). Tarsal koalisyonların eşlik ettiği bir diğer sendrom da Nievergelt-Pearlman sendromu olup, masif tarsal ve karpal koalisyonlar ile seyreden nadir görülen bir kalıtsal hastalıktır (40). Apert sendromlu hastalarda da tarsal kemiklerde masif sinostoz görülebilir (1) RADYOLOJİK ÖZELLİKLER Rutin görüntüleme diğer ortopedik hastalıklarda olduğu gibi direkt radyografiler ile başlamalıdır. Direkt radyografiler basarak çekilen ön-arka, yan grafiler, oblik grafi ve Harris (kalkaneus aksiyel) grafileri içermelidir (1,24). Bu rutin görüntülemelerde fibröz ya da osseoz koalisyonun işaretçisi olabilecek normal kemik yapısındaki bozulmalar değerlendirilebilir. Ayrıca yan grafi talusta gagalaşmayı gösterebilir. Talus dorsumundaki bu çıkıntı tarsal koalisyonun sekonder bulgusudur ve dorsifleksiyon esnasında navikülanın talus üzerindeki menteşe hareketi sonucunda oluştuğuna inanılır. Subtalar eklem rijiditesi dorsifleksiyon esnasında kalkaneusun normal öne sublüksasyonunu engelleyerek navikulanın talus üzerinde normal kayma hareketi yerine menteşe hareketi yapmasına sebep olur. Sonuçta talus başı üzerinde periostal aşınmaya bağlı olarak bu spesifik bölgede bir traksiyon spuru oluşur (Şekil 1.29) (24, 41, 42). Hastalık için özellikli bulgular; 45 derece oblik yan grafide kalkaneonaviküler koalisyonun osseöz bir yapı olarak görünmesi (Şekil 1.30) ya da kalkaneus anterior boynundan navikülaya doğru oluşan çıkıntıdır. Bu bulgu karınca yiyen burnu bulgusu (anteater nose sign) olarak adlandırılır (Şekil 1.31) (43). Ayrıca düz grafilerde posterior subtalar eklemde daralma, orta fasetin görülememesi, ayak bileği görüntülerinde talus lateral prosesinde yuvarlaklaşma veya talus boynunun alt yüzeyinde düzleşme veya konkavite görülebilir (24). 30

43 Şekil 1.29: Yan ayak grafisinde talusta gagalaşma Şekil 1.30: Ayak oblik grafisinde kalkaneonaviküler koalisyon 31

44 Şekil 1.31: Yan ayak grafisinde karınca yiyen burnu bulgusu Brown ve arkadaşları tarafından tanımlanan C bulgusu (C sign) ise Yan grafilerde görülen fasülye şekilli dansitedir ve başlarda talokalkaneal koalisyon için tanısal olarak değerlendirilmiştir (44). Bu bulguya göre sustentakulum talinin belirgin inferior kenarının talus kubbesinin medial kenarı ile oluşturduğu süperpozisyon ve talus kubbesi ile sustentakulum tali arasındaki kemik köprü sonucu hiperdens görünüm söz konusudur (Şekil 1.32). Brown a göre bu bulgu genel olarak düztabanlığa özgü olmasına rağmen talokalkaneal koalisyon için duyarlı ve özgül değildir (44). Tarsal koalisyonun uygun biçimde değerlendirmesinde grafilerin tam yan çekilmiş olması önemli rol oynar. Tam yan çekilmiş bir grafide orta ve posterior fasetlerin paralel olarak görünmesi gereklidir. Arka ayaktaki herhangi bir rotasyon ya da grafi çekilmesi esnasında ışınlamanın uygun pozisyonda yapılmaması röntgeni değerlendiren kişinin fasetlerin görünmemesi sebebiyle yanlış tarsal koalisyon tanısı koymasına sebep olabilir (1, 24). 32

45 Şekil 1.32: Ayak yan grafisinde C bulgusu Ayak 10 derece dorsifleksiyonda, hasta röntgen kasetine basarken ayak posteriorundan plantara doğru 45 derece açı ile ışınlama yapılarak çekilen Harris aksiyel grafileri talokalkaneal koalisyon değerlendirmesinde önemlidir. Ayrıca 40 ve 50 derece açılarla çekilen grafilerle de orta ve posterior fasetin paralel görüntüleri elde edilebilir. Eklem yüzlerinde düzensizleşme fibröz bir koalisyonu gösterirken, eklem aralığının kapalı olması osseöz koalisyonun patognomonik bulgusudur (Şekil 1.33) (24). Tanımlanan diğer birçok gelişmiş tanı yöntemine rağmen düz grafiler halen tarsal koalisyon değerlendirmesinde değerlidir. Crim ve Kjeldsberg ortalama hasta yaşının 29 olduğu iki fazlı bir çalışma yapmışlardır. İlk fazda bilgisayarlı tomografi, MRG veya cerrahi ile kanıtlanmış tarsal koalisyonu olan hastaların düz grafilerini retrospektif olarak taramışlardır. Rutin klinik pratiğe uygun olması için araştırmacılar hastaların sadece ön-arka ve yan grafilerini değerlendirmiştir. İkinci faz ise prospektif olarak yürütülmüş ve 150 grafi ile değerlendirilen nontravmatik ayak ayak bileği ağrısı olan hastalardan koalisyon şüphesi olanlar bilgisayarlı tomografi ile takip edilmiştir. Kalkaneonaviküler koalisyon %80 - %100 arası duyarlılık ve %97 - %98 özgüllükle tespit edilebilmiştir. İkinci fazda koalisyon şüphesi olup bilgisayarlı tomografi istenen 33

46 hastalarda %100 doğrulukla tarsal koalisyon saptanmıştır. Bilgisayarlı tomografi, direkt grafilere göre tarsal koalisyonda tanısal doğruluk açısından üstün bulunmuştur (45). Şekil 1.33: Kalkaneus aksiyel (Harris) grafisinde osseöz talokalkaneal koalisyon Hasta sırt üstü pozisyonda yatarken dizler ve kalçalar fleksiyonda, ayak bileği 20 derece kadar plantar fleksiyonda iken çekilen, posterior ve orta fasete dik koronal kesit görüntülerle osseoz talokalkaneal koalisyon saptanabilir (Şekil 1.34). Ayrıca koronal görüntülerde koalisyonun yapısı ve kesitsel anatomisi de ortaya konabilir. Bilgisayarlı tomografi, tedavi seçeneklerini etkileyebilecek komşu eklem yüzlerindeki dejeneratif değişikliklerin erken dönemde saptanmasında da yarar sağlamaktadır (46, 47). 34

47 Şekil 1.34: Bilgisayarlı tomografide koronal kesitte talokalkaneal osseöz koalisyon Geçmişte bilgisayarlı tomografinin kalkaneonaviküler koalisyonların saptanmasındaki yeri sorgulanmıştır. Hochman ve Reed bilgisayarlı tomografinin tanıdaki faydasını araştırmışlar ve aksiyel tomografi kesitlerinin kalkaneonaviküler koalisyonu saptamada en iyi yöntem olduğunu göstermişlerdir. Araştırmacılar ayrıca koronal kesitlerde lateral köprüleşme ve talus başının anormal yuvarlaklaşmasına da dikkat çekmişlerdir. Lateral köprüleşme kanıtlanmış kalkaneonaviküler koalisyonu olan tüm hastalarda kesin bulgu olarak saptanmıştır (1, 24). Bilgisayarlı tomografi, fibröz koalisyonu olan hastaların tanısında yetersiz kalabilmektedir. Fibröz veya kıkırdak koalisyonlar dolaylı olarak fasette anormal açılanma, eklem aralığında düzensizlik, subkondral skleroz, veya eklem mesafesinde daralma ile tanınabilirse de fibröz doku tam manasıyla değerlendirilemez. Bu aşamada MRG koalisyon değerlendirmesinde daha iyi bir yöntemdir (Şekil 1.35). Özellikle T1 35