Santral kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonları

PANEL Bayazıt FN, Erdoğan B. Olgularla Eski Yeni Hastane İnfeksiyonları Tanımlarının Karşılaştırılması: Santral Kateter İlişkili Kan Dolaşımı İnfeksiyonu (Skikdi) Tanımları Dr. F. Nurhayat BAYAZIT 1, Hmş. Belgin ERDOĞAN 2 1 Turgut Özal Ünirsitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara 2 Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Kontrol Komitesi, Ankara Santral kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonları (SKİKDİ) genellikle ciddi olup hastanede kalış süresini uzatmakta maliyet, mortalite riskini artırmaktadır. Bu infeksiyonlar kateterin uygun teknikle yerleştirilmesi bakımla önlenebilir. Süryans payda rilerinin toplanabileceği herhangi bir yataklı tedavi kurumunda uygulanabilir. Örneğin; kritik/yoğun bakım üniteleri (YBÜ), özel dal hastaneleri, yenidoğan yoğun bakım üniteleri de (YD-YBÜ) dahil olmak üzere yenidoğan servisleri, ara yoğun bakım üniteleri, servisler uzun süreli bakım üniteleri. Hasta kurumdan taburcu olduktan sonra SKİKDİ süryansına gerek yoktur. Ancak, eğer infeksiyon tarihi, hastanın taburcu olduğu gün ya da ertesi gün gerçekleşirse bildirilmelidir. Tanımlar Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. F. Nurhayat BAYAZIT Turgut Özal Ünirsitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara Sağlık hizmetiyle ilişkili infeksiyonlar (SHİİ): Eğer bir infeksiyon CDC nin organ-spesifik infeksiyon kriterleri ilk olarak hastanede yatışın üçüncü günü ya da sonrasında biraraya gelirse SHİİ olarak kabul edilir (hastaneye yatırıldığı ilk gün birinci gündür). Bir SHİİ açısından, infeksiyon kriterlerinin elemanları ilk iki hastane günü sırasında var olabileceği gibi, üçüncü gün ya da sonrasında da mevcut olabilir. İnfeksiyon kriterlerini karşılayan tüm elemanlar, elemanlar arasında bir takvim günü aralığını aşmayan bir zaman çerçesi içinde oluşmalıdır. 44 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):44-49

Olgularla Eski Yeni Hastane İnfeksiyonları Tanımlarının Karşılaştırılması: Santral Kateter İlişkili Kan Dolaşımı İnfeksiyonu (Skikdi) Tanımları Primer kan dolaşımı infeksiyonları (KDİ): Vücudun başka bir bölgesindeki infeksiyona sekonder olarak gelişmeyen laboratuvar tarafından doğrulanmış kan dolaşımı infeksiyonlarıdır (KDİ-LAB). İnfeksiyon tarihi: KDİ-LAB kriterlerini oluşturan elemanlardan en sonuncusunun ortaya çıktığı gündür. Santral kateter: İnfüzyon, kan alma ya da hemodinamik izlem amacıyla kullanılan kalpte kalbin yakınında ya da büyük damarlardan birinin içinde sonlanan damar içi kateterdir. NOT: 1. Bir kateterin santral kateter olarak nitelendirilmesinde kateterin yerleştirildiği vücut bölgesi ya da kateterin tipi dikkate alınmaz. Santral kateter olarak değerlendirilmesi için, yukarıda sayılan amaçlardan birisinde kullanılmak üzere, kateterin ucu kalpte, yakınında ya da büyük damarlardan birisinin içinde sonlanmalıdır. 2. İntrodüser de damar içi kateter olarak kabul edilir ucunun bulunduğu yer kullanım şekline bağlı olarak santral kateter sayılabilir. 3. Pacemaker telleri diğer lümensiz aletler santral kateter olarak kabul edilmez. Çünkü bu tür araçların içinden sıvı rilemez kan alınmaz. İnfüzyon: Bir solüsyonun kateter lümeni aracılığıyla bir kan damarına rilmesidir. Beslenme sıvıları ya da ilaçlarda olduğu gibi sürekli infüzyon şeklinde olabileceği gibi, yıkama solüsyonu, damar içi antimikrobiyal uygulama, kan transfüzyonu ya hemodiyaliz gibi aralıklı olarak uygulanabilir. Kalıcı santral kateter: Şunları kapsar: Bazı diyaliz kateterleri de dahil olmak üzere tünelli kateterler, İmplante kateterler (portlar dahil). SKİKDİ: Kateterin takıldığı gün birinci gün olarak kabul edilir. KDİ-LAB kriterlerinin tüm elemanlarının ilk kez birarada görüldüğü gün, santral ya umblikal kateterin iki günden daha uzun süredir takılı olması İnfeksiyon günü ya bir gün öncesinde SK ya da UK nin takılı durumda olması. Eğer hasta bir kuruma santral kateter takılı olarak kabul edilir ya da sevk edilirse bu, hastanın tek santral kateteriyse, yatan hasta olarak kateterin ilk kullanımı, birinci gün olarak kabul edilir. Kullanım kelimesi ile kastedilen, kateter yerleştirilmesi, kateter aracılığıyla infüzyon yapılması ya da kan alınmasıdır. Hastanın geldiği ilk gün birinci gün olarak kabul edilir. ÖRNEK: Dahili YBÜ deki hastaya 1 Haziran da santral kateter takılmıştır. 3 Haziran da santral kateter hala takılı olup, hastanın kan kültüründe S. aureus üremiştir. Bu bir SKİKDİ dir, çünkü KDİ-LAB tanı kriter elemanlarının tümü birden ilk kez biraraya geldiğinde santral kateter iki günden uzun süredir takılı bulunmaktadır. İnfeksiyonun nerede geliştiği kararı: KDİ kriterlerinin sonuncusunun saptandığı gün hasta hangi serviste yatıyorsa, infeksiyon o servise atfedilir. YATAN HASTADA HEMODİYALİZ Yattığı hastanede hemodiyaliz ünitesi bulunmayan anlaşmalı bir kurumun hemodiyaliz merkezinde santral kateter yoluyla hemodiyalize giren hastalarda SKİKDİ geliştiğinde, bu infeksiyon hastanın yattığı kuruma atfedilir. Hastanın yattığı kurum, anlaşmalı olduğu kurumlardan kaynaklanan tüm sorunları da ele almakla yükümlüdür. ÖRNEKLER: Aşağıdaki hasta örneklerinde gelişen infeksiyonlar A Servisi ne aittir: A Servisi nde yatan dışarıdan anlaşmalı personel tarafından yatak başı diyalize alınan hasta. Hastane bünyesindeki diyaliz personeli tarafından yatakbaşı diyalize alınan hasta. A Servisi nde yatarken, diyaliz için kurum içinde diyaliz ünitesine gidip gelen hasta. Transfer Kuralı: Hastanın aynı kurum içinde başka bir yataklı servise ya da başka bir kuruma naklini takip eden iki gün içinde (yani nakil günü ya ertesi gün) SKİKDİ elemanlarının tümü oluşursa, bu infeksiyon sevk eden servis ya da kuruma atfedilir. Hastayı devralan kurumlar, uygun bildirimin sağlanması için, bu tür hastane infeksiyonlarını sevk eden kurumla paylaşmalıdır. Buna Transfer Kuralı denir. Örnekleri aşağıda gösterilmiştir: Cerrahi YBÜ de santral kateterli bir hasta cerrahi servisine nakledilir. Ertesi gün KDİ-LAB ın tüm elemanları ilk kez birarada saptanır. Bu infeksiyon cerrahi YBÜ ye ait Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):44-49 45

Bayazıt FN, Erdoğan B. bir SKİKDİ olarak kaydedilir. Santral kateteri olmayan bir hasta dahiliye servisinden dahili YBÜ ye nakledilir. Daha sonra aynı gün hastaya santral kateter takılır. Ertesi gün, KDİ-LAB elemanlarının tümü ilk kez birarada saptanır. Bu infeksiyon bir KDİ olarak düşünülebilir dahiliye servisine atfedilebilir. Ancak bir SKİKDİ değildir, çünkü KDİ-LAB elemanlarının tümü ilk kez birarada saptandığında santral kateter iki günden daha uzun süreli takılı değildir. Santral kateter takılı bir hasta dahiliye servisinden koroner YBÜ ye transfer edilir. Koroner YBÜ de yatışının dördüncü günü, santral kateter hala takılı iken, KDİ-LAB ın tüm elemanları ilk kez birarada saptanır. Bu olgu koroner YBÜ için SKİKDİ olarak bildirilir. A Hastanesi üroloji servisinde yatan bir hastanın santral kateteri çekilir birkaç saat sonra evine taburcu edilir. Ertesi gün B Hastanesinin infeksiyon kontrol personeli A Hastanesini arar hastanın B Hastanesine kabul edildiğini KDİ-LAB elemanlarının tümünün saptandığını bildirir. Bu SKİKDİ olgusu A Hastanesindeki üroloji ünitesine atfedilmelidir. Transfer kuralının istisnası: Hasta yatışı yapılmayan bölümlerde (örn. acil servis ya da ameliyathane) hasta günü ya santral kateter günü gibi payda risi olmayacaktır. O nedenle SKİKDİ bu bölümlere atfedilemez. Onun yerine, SKİKDİ olguları hastanın bu birimlerden ayrıldıktan sonra yatışının yapıldığı bölüme atfedilir. ÖRNEK: Acil polikliniğine geldiği zaman sepsisin klinik semptom bulguları olmayan hastaya, burada santral bir kateter takılır aynı gün dahili YBÜ ye kabul edilir. KDİ- LAB ın tüm elemanları ilk olarak YBÜ de yatışının üçüncü günü birarada saptanır. Bu infeksiyon dahili YBÜ ye ait bir SKİKDİ olarak raporlanır. Çünkü KDİ-LAB ın tüm elemanları ilk olarak hastaneye kabulden iki gün sonra biraraya gelmiştir santral kateter iki günden uzun süredir takılı bulunmaktadır. 46 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):44-49

Olgularla Eski Yeni Hastane İnfeksiyonları Tanımlarının Karşılaştırılması: Santral Kateter İlişkili Kan Dolaşımı İnfeksiyonu (Skikdi) Tanımları Tablo 1. Laboratuvar tarafından doğrulanmış kan dolaşımı infeksiyonu (KDİ-LAB ) tanı kriterleri Kriter Laboratuvar Tarafından Doğrulanmış Kan Dolaşımı İnfeksiyonu (KDİ-LAB) Aşağıdaki kriterlerden bir tanesini karşılamalıdır: KDİ-LAB-1 Hastanın bir ya da daha fazla kan kültüründe patojen olarak kabul edilen bir mikroorganizmanın üremesi Bu mikroorganizmanın vücudun başka bir bölgesindeki infeksiyonla ilişkisinin olmaması KDİ-LAB-2 Hastalarda şu belirti ya bulgulardan en az bir tanesinin olması: ateş (> 38 C), titreme ya hipotansiyon Vücudun başka bölgesindeki bir infeksiyonla ilişkisi olmayan pozitif laboratuvar sonuçları Farklı zamanlarda alınmış iki ya da daha fazla kan kültüründe cilt florası bakterilerinin üremesi [yani difteroidler (C. diphtheriae dışı Corynebacterium spp.), Bacillus spp. (B. anthracis hariç), Propionibacterium spp., koagülaz-negatif stafilokoklar (S. epidermidis dahil), viridans grubu streptokoklar, Aerococcus spp. Micrococcus spp.] Kriterin tüm elemanları 1 günü aşmayan bir süre içinde ortaya çıkmalıdır KDİ-LAB-3 1 yaş hastalarda şu belirti ya bulgulardan en az bir tanesinin olması: ateş (> 38 C), hipotermi (< 36 C), apne ya da bradikardi Vücudun başka bölgesindeki bir infeksiyonla ilişkisi olmayan pozitif laboratuvar sonuçları Farklı zamanlarda alınmış iki ya da daha fazla kan kültüründe cilt florası bakterilerinin üremesi [yani difteroidler (C. diphtheriae dışı Corynebacterium spp.), Bacillus spp. (B. anthracis hariç), Propionibacterium spp., koagülaz-negatif stafilokoklar (S. epidermidis dahil), viridans grubu streptokoklar, Aerococcus spp. Micrococcus spp.] Kriterin tüm elemanları 1 günü aşmayan bir süre içinde ortaya çıkmalıdır Kriter Mukozal Bariyer Hasarlı, Laboratuvar Tarafından Doğrulanmış Kan Dolaşımı İnfeksiyonu (MBH-KDİ-LAB) MBH-KDİ-LAB-1 CDC nin ABD ye Önerisi: 2013 yılında, KDİ-LAB bildirimi yapılırken, eğer varsa, mukozal bariyer hasarını da bildirmek, tercihe bağlıdır. Ancak gerek KDİ-LAB, gerekse de MBH-KDİ-LAB olsun tüm SKİKDİ ler bildirilmelidir. Aşağıdaki kriterlerden bir tanesini karşılamalıdır: KDİ-LAB-1 kriterini karşılayan herhangi yaştaki bir hastanın kan kültürlerinden en az 1 tanesinde -başka bir etken üremeksizin- şu intestinal mikroorganizmalar üremelidir: Bacteroides spp., Candida spp., Clostridium spp., Enterococcus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Veillonella spp. ya da Enterobacteriaceae* Hastada aşağıdaki maddelerden en az bir tanesi bulunmalıdır: 1. Son 1 yıl içinde allojenik kemik iliği kök hücre nakli yapılmış olup, aynı yatış sırasında pozitif kan kültürü eşliğinde aşağıdaki durumlardan bir tanesi belgelenmiş olmalı: a. Evre III ya da IV gastrointestinal graft rsus host hastalığı (GI-GVHH) b. Pozitif kan kültürünün alındığı gün ya da kültür öncesi son yedi gün içinde gelişen ishal nedeniyle 24 saat içinde 1 litre sıvı kaybı olması (ya da 18 yaşından küçük olanlarda 24 saatte 20 ml/kg sıvı kaybı) 2. Nötropenik hasta: Pozitif kan kültürünün alındığı (1. gün) tarihin de dahil olduğu -3 gün önce 3 gün sonrası olmak üzere- yedi günlük bir zaman periyodu içinde, en az iki farklı günde hemogramda mutlak nötrofil sayısının ya da toplam beyaz küre sayısının < 500/ mm³ olarak saptanmış olması (Örnek için Tablo 4 e bakınız). *Geçerli Enterobacteriaceae cinslerinin kısmi listesi için Tablo 3 e bakınız. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):44-49 47

Bayazıt FN, Erdoğan B. Tablo 1. Laboratuvar Tarafından Doğrulanmış Kan Dolaşımı İnfeksiyonu (KDİ-LAB ) Tanı Kriterleri (devamı) Kriter MBH-KDİ-LAB-2 MBH-KDİ-LAB-3 KDİ-LAB-2 kriterini karşılayan herhangi yaştaki bir hastanın kan kültürlerinde başka bir mikroorganizma izole edilmeksizin sadece viridans grup streptokoklar üremelidir Hastada aşağıdaki maddelerden en az bir tanesi bulunmalıdır: 1. Son 1 yıl içinde allojenik kemik iliği kök hücre nakli yapılmış olup, aynı yatış sırasında pozitif kan kültürü eşliğinde aşağıdaki durumlardan bir tanesi belgelenmiş olmalı: a. Evre III ya da IV gastrointestinal graft rsus host hastalığı (GI-GVHH) b. Pozitif kan kültürünün alındığı gün ya da kültür öncesi son yedi gün içinde gelişen ishal nedeniyle 24 saat içinde 1 litre sıvı kaybı olması (ya da 18 yaşından küçük olanlarda 24 saatte 20 ml/kg sıvı kaybı) 2. Nötropenik hasta: Pozitif kan kültürünün alındığı (1. gün) tarihin de dahil olduğu -3 gün önce 3 gün sonrası olmak üzere- yedi günlük bir zaman periyodu içinde, en az iki farklı günde hemogramda mutlak nötrofil sayısının ya da toplam beyaz küre sayısının < 500/ mm³ olarak saptanmış olması (Örnek için Tablo 4 e bakınız). KDİ-LAB-3 kriterini karşılayan 1 yaş hastada, başka bir mikroorganizma izole edilmeksizin sadece viridans grup streptokoklar üremelidir Hastada aşağıdaki maddelerden en az bir tanesi bulunmalıdır: 1. Son 1 yıl içinde allojenik kemik iliği kök hücre nakli yapılmış olup, aynı yatış sırasında pozitif kan kültürü eşliğinde aşağıdaki durumlardan bir tanesi belgelenmiş olmalı: a. Evre III ya da IV gastrointestinal graft rsus host hastalığı (GI-GVHH) b. Pozitif kan kültürünün alındığı gün ya da kültür öncesi son yedi gün içinde gelişen ishal nedeniyle 24 saat içinde 1 litre sıvı kaybı olması (ya da 18 yaşından küçük olanlarda 24 saatte 20 ml/kg sıvı kaybı) 2. Nötropenik hasta: Pozitif kan kültürünün alındığı (1. gün) tarihin de dahil olduğu -3 gün önce 3 gün sonrası olmak üzere- yedi günlük bir zaman periyodu içinde, en az iki farklı günde hemogramda mutlak nötrofil sayısının ya da toplam beyaz küre sayısının < 500/ mm³ olarak saptanmış olması (Örnek için Tablo 4 e bakınız). Tablo 2. Kan kültüründen izole edilen farklı düzeyde tanımlanan mikroorganizmaların nasıl bildirileceğine dair örnekler Birinci kan kültürü İkinci kan kültürü Bildirim Koagülaz- pozitif stafilokok Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Koagülaz-negatif stafilokok Staphylococcus epidermidis Enterococcus spp. Enterococcus faecium Enterococcus faecium Bacillus spp. (anthracis dışı) Bacillus cereus Bacillus cereus Streptococcus salivarus Streptococcus viridans Streptococcus salivarus Tablo 3. MBH-KDİ-LAB-1 için uygun Enterobacteriaceae cinslerinin kısmi listesi Citrobacter Providencia Enterobacter Salmonella Escherichia Serratia Klebsiella Shigella Proteus Yersinia 48 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):44-49

Olgularla Eski Yeni Hastane İnfeksiyonları Tanımlarının Karşılaştırılması: Santral Kateter İlişkili Kan Dolaşımı İnfeksiyonu (Skikdi) Tanımları Tablo 4. Nötropenik hastalarda MBH-KDİ-LAB kriterlerine örnekler -7-6 -5-4 -3-2 -1 + 1* +2 +3 +4 A hastası Beyaz küre 100 800 400 300 ** ** 320 400 + KK*/Candida spp. x 1 ** 550 600 B hastası Mutlak nötrofil sayısı ** 410 130 ** ** 120 110 ** + KK*/S. viridans x 2 ateş > 38 C 110 300 320 C hastası Beyaz küre 100 800 400 300 ** ** ** 600 + KK*/Candida spp. x 1 230 ** 400 * Pozitif olan kan kültürünün alındığı gün. ** Bakılmamış. KK: Kan kültürü. A Hastası MBH-KDİ-LAB-1 kriterinin 2. alt kriterini karşılamaktadır: Bağırsak mikroorganizması üreyen pozitif kan kültürü (Candida spp.) nötropeni. B Hastası MBH-KDİ-LAB-2 kriterinin 2. alt kriterini karşılamaktadır: En az 2 pozitif kan kültüründe Streptococcus viridans üremesi (bu olguda 2 pozitif) > 38 C ateş nötropeni olması. C Hastası MBH-KDİ-LAB-1 kriterinin 2. alt kriterini karşılamaktadır: İntestinal mikroorganizmanın (Candida spp.) ürediği pozitif kan kültürü nötropeni. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2014;18(1):44-49 49