Doç Dr Ömür AYDIN Ankara ÜTF Göğüs Hastalıkları ABD İmmunoloji-Allerji BD
Mesleksel astım tedavisinde temel prensipler Mesleksel astımda prognoz Maruziyetin kesilmesi/azaltılmasının sonuçları Mesleksel astımda korunma
Maruziyetin engellenmesi işi bırakma Temasın azaltılması işe devam Farmakolojik tedavi Allerjen spesifik immünoterapi Cowl C. Chest 2011;139 (3): 674-81
Prognoz Maruziyet devam ederse hastalık ilerler Hastalığın progresyon hızı kişiden kişiye farklılık gösterir Bireysel bazda progresyon derecesini öngörmek mümkün değil Cowl C. Chest 2011;139 (3): 674-81
Düşük akciğer volümleri Yüksek non-spesifik BHR HMW ajana maruziyet İleri yaş Uzun süreli maruziyet HEDEF maruziyeti sonlandırmak
Hastalığa neden olan ajana persistan maruziyetin sonuçları nelerdir? Maruziyetin tamamen kesilmesinin etkinliği nedir? İşyerindeki düzenlemelerle maruziyetin azaltılması ve yer değişikliği yapılmasının etkinliği nedir? Kişisel koruyucu ekipmanların kullanılmasının etkinliği nedir? Vanderplas O. Eur Respir Rev 2012;21:124,97-104
Maruziyetin devam ettiği olgularda FEV1 düşüşü artar 26ml/yıl - 100ml/yıl - 12ml/yıl + Annees W et al. Thorax 2006;61:751-755
Neden olan maddenin cinsi ile FEV1 düşüşü arasında ilişki yok Annees W et al. Thorax 2006;61:751-755
Astım ve non-spesifik BHR nin kalıcılığı ve FEV1 de akselere düşüş (orta düzey kanıt) Mesleksel astımın önemli uzun dönem morbiditesi mevcuttur. Mesleksel ajandan tamamen uzaklaşılsa bile hastaların ancak 1/3 ünde semptomlarda azalma (güçlü kanıt) IKS+LABA tedavisinin hastalarda uzun dönemde astımın kötüleşmesini engelemeyebilir (yetersiz kanıt)
Kereste fabrikası işçileri (red-cedar maruziyeti) 280 meslek astımlı erkek işçi (122 sinin maruziyeti -) (158 inin maruziyeti +) 399 işçi kontrol grubu Maruziyeti devam edenler yıllık FEV 1 düşüşü (263 vs 306 ml, p=0,09) Akciğer fonksiyonlarında daha fazla düşüşü engellemek için maruziyetten uzaklaşmak önemlidir Lin FJ. Occup Environ Med 1996; 53:753-6
Maruziyet Devam eden (n:13) <10 yıldır kesilen (n:44) >10 yıldır kesilen (n:30) Semptom %85 %75 %60 sıklığı BHR 0,855 1,045 1,173 (PD 20 metach) Padoan M. Eur Respir J 2003; 21:637-40
15 çalışma 4 HMW, 14 LMW Primer sonlanım: astım semptomları, FEV 1 Sekonder sonlanım: işyeri ve gelir düzeyindeki değişim
Maruziyeti devam edende işten uzaklaşana göre; semptomlar daha fazla (RR: 21,42) FEV 1 düzelmesi daha az (RR: 2,27) Maruziyeti azalanda devam edene göre; semptomlar daha az (RR:5,52) FEV 1 de fark yok 5 yıl sonunda 53/80 (%66) hasta hala işsiz
Vanderplas O. Eur Respir Rev 2012;21:124,97-104
Vanderplas O. Eur Respir Rev 2012;21:124,97-104
n:25, sprey boyacı (TDI) Non-atopik Maruziyet kesildikten sonra 58±7 ay izlem İzlem öncesi ve sonrası BPT (metach. ve TDI ile) n:7 n:8 maruziyet süresi azalır n:10
P2 yüz maskesi ile maruziyet %93-96 azaltılır, fırıncı astımının önlenmesinde yardımcı olabilir. Renstrom A. J Occup Environ Med 2006; 48.948-54 22 otoboyacısı, işyerinde negatif basınçlı havalandırma ile izosiyanat maruziyetinin %99,4 azaltılabilir Dharmarajan V. Appl Occup Environ Hyg 2001; 16.397-404 Hava temizleyiciler, yarım-yüz yada tam- yüz maskesi, P2 yüz maskesi gibi ekipmanların partikül yükünü azalttığı gösterilmiş. Laboratuar hayvanları ile çalışanlar, alüminyum üreten işçiler, izosiyanat ve dezenfektanlara maruz kalan işçilerle yapılan toplam 6 çalışmada bu ekipmanların korunmada etkili olduğu söylenmiş, ama kanıt düzeyi yetersiz Heederik D. Eur Respir Rev 2012;21:112-124. Review
Vanderplas O. Eur Respir Rev 2012;21:124,97-104
Hasta, doktor ve işveren maruziyetin devam etmesi halinde astım semptomlarının devam edeceği konusunda bilgilendirilmelidir Hasta ve doktoru maruziyetten kaçınmanın en iyi düzelmeyi sağlayacağını ancak tam iyileşmenin olmayabileceğinin farkında olmalıdır Ajana maruziyetin azaltılması, tamamen kaçınmanın mümkün olmadığı durumlarda önerilebilir ancak, hiçbir zaman ilk öneri olmamalıdır. Solunumsal koruyucu aletlerin kullanımı güvenli bir seçenek olarak düşünülmemelidir (özellikle ağır astımlı hastalarda) Anti-astım ilaçları çevresel korunmanın bir alternatifi olarak düşünülmemelidir Mesleksel astımın farmakolojik tedavisi normal astım tedavisi ile aynıdır. Vanderplas O. Eur Respir Rev 2012;21:124,97-104
Farmakolojik tedavi ile ilgili özellikler Tedavi mesleksel olmayan astım ile aynıdır Farmakolojik tedavi maruziyet devam ettiği sürece astımın ilerlemesini engellemez Semptomlar baskılanacağı için daha yoğun temasa fırsat vererek prognozu olumsuz etkileyebilir İrritanla oluşan mesleksel astımda özellikle temastan sonraki erken dönemde kuru toz inhalerlerden kaçınmak önerilir Cowl C. Chest 2011;139 (3): 674-81
Lateks allerjisi Fırıncı astımı Deney hayvanı duyarlılığı İlaç ve besin endüstrisinde kullanılan bazı bitkilere duyarlılık
Lateks immünoterapi grup tanı Uygulama şekli 24 sağlık çalışanı 24 mesleki temas süre Solunum sistemi etkisi Araştırıcı - yıl Astım / rinit subkutan 12 ay olumlu Leynadier 2000 Astım/rinit subkutan 6 ay olumsuz Sastre 2003 24 hasta Astım/ deri Sublingual 3 ay olumlu Patriarca 2002 26 hasta Astım/ deri Sublingual 3 ay? Cistero 2004 12 hasta Astım/ deri Sublingual 12 ay olumlu Büyüköztürk 2010
Mesleksel astımda en iyi klinik yanıt, etkenden tamamen uzaklaşıldığında elde edilir. Semptom azalması %14-40 BHR düzelmesi %5-48 Etkene maruziyetin azaltılması hiçbir zaman tam uzaklaşılması kadar iyi sonuç vermez. Her hastanın bu yöntemlere yanıtı farklıdır. Mesleksel ajanların farklılığı farklı yanıtların nedeni olabilir Klinik yanıtı değerlendiren RKÇ ve objektif maruziyet ölçüm yöntemleri mevcut değil.
PRİMER KORUNMA SEKONDER KORUNMA TERSİYER KORUNMA Tarlo S. NEJM 2014;370:640-9.
Yeni duyarlaşıcı ajanlardan uzak dur Bilinen duyarlaştırıcı ajanı güvenli alternatifi ile değiştir Riski azaltmak için bilinen duyarlaştırıcı ajanın fiziksel ve kimyasal formunu değiştir (daha az volatil ürünler, pudra içermeyen eldiven vs) İşyerindeki duyarlaştırıcıların seviyelerini ölç ve takip et İşyerindeki çalışanları eğit
İşyerinde risk altındaki hastaların spirometri ve immunolojik testlerle periyodik takibi, yer değişimlerinin yapılması Hastalara erken tanı konulabilmesi için sağlık görevlilerinin mesleksel astım hakkında bilgi sahibi olduğundan emin ol Çalışanları bilgilendir
Öneri Önerinin gücü Kanıt düzeyi Anket uygulaması kuvvetli yüksek İşe başlarken duyarlanma testi kuvvetli orta İşte çalışırken duyarlanma testi kuvvetli orta Atopik ve önceden astımı olan asemptomatik kişileri işten uzaklaştırma Mesleksel rinitli ve nonsp. BHR kişilerin takibi Semptomların takibi ve tanıyı ekarte etmek için testlerin yapılması zayıf kuvvetli kuvvetli orta orta yüksek
Tanı doğrulandıktan sonra mümkünse hastanın maruziyetini sonlandır Diğer tetikleyicileri kontrol et Hastalığın sosyoekonomik yükünü azaltmak için hastaya yardımcı ol Güvenli iş koşulları sağlandıktan sonra hastanın astımını takip et
Olgu 1 Olgu 2 Maruziyetin sonlandırılması Maruziyetin sonlandırılması Maruziyeti sonlandıramadığı için yüz maskesi ve hava temizleyici kullanımı Tozsuz dumansız ortamda çalışma kararı Gereğinde kısa etkili beta 2 agonist İşyeri değişikliği İnhale steroid +gereğinde kısa etkili beta 2 agonist
*Sağlığa etkisi (tıbbi harcamalarda azalma) *İşsizlik *Gelir düzeyinin azalması