SÜREKLĠ RENAL REPALSMAN TEDAVĠLERĠNDE YENĠ GELĠġMELER Dr. Aykut SĠFĠL Dokuz Eylül Üniversitesi-Ġzmir
Georg Ganter 1923
MORTALĠTE YB hastalarının %10-23 da ABY % 50-70 de diyaliz %50-80 ölüm JAMA 2003;289:747-51 Int Care Med 2002;28:29-37.
Yüzmek zayıflatıyorsa Balinalar neyi yanlış yapıyorlar?
AKUT BÖBREK YETMEZLĠĞĠ RENAL REPLASMAN TEDAVĠLERĠ
ARALIKLI HEMODĠYALĠZ Bilindik tedavi Hemen yapılabilir Hızlı sıvı çekilmesi Birim zamanda etkili solüt klirensi
ARALIKLI HEMODĠYALĠZ %20-30 hastada ciddi hipotansiyon Sabit solüt konsantrasyonu sağlayamama Kafaiçi basınçta artış Yapılması istenen/yapılan diyaliz arasındaki farklar
PERĠTON DĠYALĠZĠ Yüksek enfeksiyon riski Kötü ve yetersiz solüt temizlenme Diafragma hareketlerini kısıtlayarak akciğer ve kalp fonksiyonlarını bozma Yüksek glukoz varlığı
PERĠTON DĠYALĠZĠ Bilinen tedavi Kolay uygulanabilir Antikoagülasyon gereksiz 24 saat temizleme Yavaş UF-daha az hipotansion OMAM temizlenmesi
Perit Dial Int. 2011 Feb 28. [Epub ahead of print]
UCUZ METABOLĠK PARAMETRELERĠ DÜZELTMEDE ETKĠN ÖLÜM %70-80 Perit Dial Int. 2011 Feb 28. [Epub ahead of print]
NEDEN SDT? Uzun zaman dilimine yayılması nedeniyle böbreğin çalışmasına benzer bir tedavi sunar Hemodinamik olarak kötü olan hastalar tarafından daha iyi tolere edilir Büyük miktarda sıvı çekilmesi mümkün Daha iyi klirens Orta ve büyük moleküler ağırlıklı maddelerin daha iyi uzaklaştırılması
NEDEN SDT? İnflamatuar mediatörlerin uzaklaştırılması Ek böbrek hasarı olasılığının düşük olması Böbrek işlevlerinin geriye dönüşünün daha hızlı olması Diğer destek tedavilerine imkan vermesi (beslenme)
OLUMSUZ YANLAR Sürekli antikoagülasyon/koagülasyon Hastanın yatağa bağlı kalması Yoğun hemşire izlemi Maliyet Hipotermi
CVVH DOZ ÇALIġMASI Grup1 Grup2 Grup3 H.sayısı 146 139 140 Yaş 61 59 63 Sepsis(%) 14 12 11 APACHE II 22 24 22 UF(L/gün) 32 58 72 Ronco C, Lancet 2000 ;356:26-30
CVVH DOZ ÇALIŞMASI ÇALIŞMASI
DĠYALĠZ DOZU GÜN AġIRI HER GÜN p N=80 N=80 MORTALĠTE 37 22 00.1 (%46) (%28) ABY DEN ÇIKIġ 16 6 9 2 0.001 Schiffl H, N Engl J Med. 2002 31;346:305-10
ARALIKLI HEMODİYALİZ-SÜREKLİ RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ HANGİSİ İYİ?
Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 1613 1621
Lancet 2006; 368: 379 85
Lancet 2006; 368: 379 85
THE SHARF STUDY Lins RL, NDT (2009) 24: 512 518
THE SHARF STUDY Lins RL, NDT (2009) 24: 512 518
THE SHARF STUDY Lins RL, NDT (2009) 24: 512 518
Kellum JA, İntensive Care Med 2002; 28: 29-37.
Tonelli M, AJKD 2002;40: 875-885
Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A meta-analysis Bagshaw, Sean M. MD, MSc; Berthiaume, Luc R. MD; Delaney, Anthony MBBS, MSc; Bellomo, Rinaldo MD From the Division of Critical Care Medicine, University of Alberta Hospital, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada (SMB); Department of Intensive Care, Austin Hospital, Melbourne, Victoria, Australia (SMB, RB); Departments of Critical Care Medicine and Community Health Sciences, Calgary Health Region and University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada (LRB); and Intensive Care Unit, Royal North Shore Hospital, and Northern Clinical School, University of Sydney, Sydney, NSW, Australia (AD). Bagshaw et al, Crit Care Med, 36: 610-617; 2008
UZATILMIġ GÜNLÜK DĠYALĠZ (SLED, EDD) IHD ve CRRT karışımı Diyalizat akım hızı: 100-300 ml/dk Kan akım hızı: 100-200 ml/dk İleri derecede saflaştırılmış su 6-8 saat
Lonnemann et al, NDT, 15, 1189-1193, 2000
ORTALAMA ARTER BASINCI 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 P=NS CVVH P=NS P=NS EDD premap midmap endmap Kumar et al, AJKD, 36, 294-300, 2000
% of treatment days ĠNOTROP DESTEĞI 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CVVH EDD 1 Inotrope 2 Inotropes 3+ Inotropes Kumar et al, AJKD, 36, 294-300, 2000
Yoğun vs daha az yoğun tedavi Intermittent hemodiyaliz (hemodinamik stabil) Yoğun : günlük (Pazar hariç) Az yoğun : gün aģırı (Pazar hariç) UzamıĢ günlük diyaliz (hemodinamik stabil değil) Yoğun : günlük (Pazar hariç) Az yoğun : gün aģırı (Pazar hariç) Sürekli renal replasman tedavisi (hemodinamik stabil değil) Yoğun : 35 ml/h/kg yerine koyma sıvısı Az yoğun : 20 ml/h/kg yerine koyma sıvısı
N Engl J Med 2008;359:7-20.
N Engl J Med 2008;359:7-20.
Vin-Cent Wu, The American Journal of Surgery (2009) xx, xxx
YERĠNE KONULAMAYAN BÖBREK ĠġLEVLERĠ Glutathione ve serbest oksijen radilkallerinin temizlenmesi Düşük moleküler ağırlıklı proteinlerin katabolizması Sitokin düzenlemesi Hormon sentez ve aktivasyonu Tubüler geri emilim
YAPAY BÖBREK (Renal Tubule Assist Device) Böbreğin metabolik işlevlerini yerine koyma Böbreğin endokrin işlevlerini yerine koyma
RRT RTA Atık uzaklaģtırma + + Sıvı dengesi + + Ġmmün modülasyon + Hormon üretimi + Vitamin aktivasyonu + Ca fosfor degesi +
J. Tumlin et al, JASN, 19: 1034-1040; 2008
SELECTİVE CYTOPHERETİC DEVİCE (SCD)
TEDAVĠ SEÇENEKLERĠ Basit ABY AHD, PD Elektrolit bzk AHD, SHD Sıvı uzaklaştırmak YSUF, SHD ABY+ÇOY AHD, SHD, SHDF ABY+Sepsis SHD, SHDF ABY+KİBAS SHD, SHDF ABY+Yanık SHD, SHDF Zehirlenmeler Hemoperfüzyon, AHD
Yoğun Bakımda diyalize alınan hasta böbrek yetmezliğinden dolayı ölmez. Öldüğünde böbrek yetmezliği vardır.
HANGĠ DĠYALĠZ? En iyi bilinen diyaliz